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張鵬祥主治醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 PCI術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，主要包括結(jié)構(gòu)和功能性改變。 冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)原因：支架內(nèi)再狹窄；支架內(nèi)血栓；其他節(jié)段的動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)展；不完全冠脈血運(yùn)重建；無局灶性狹窄的彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；心肌橋。 冠狀動(dòng)脈功能原因：心外膜血管痙攣；冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）；支架相關(guān)的動(dòng)脈血管壁的機(jī)械拉伸。 冠脈造影無法顯示微循環(huán)冠脈病變情況！2020年03月01日
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王金鳳醫(yī)師 大連市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠心病是目前發(fā)病率較高的內(nèi)科疾病，影響著國內(nèi)數(shù)百萬人口的生活質(zhì)量，甚至危及生命。在絕大數(shù)病例中，慢性穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的首發(fā)癥狀。慢性穩(wěn)定性心絞痛主要表現(xiàn)為癥狀可完全緩解以及數(shù)月至數(shù)年心絞痛的反復(fù)發(fā)作。心絞痛發(fā)作于冠狀動(dòng)脈灌注不足引起局部心肌缺血或心肌耗氧增加。曲美他嗪緩釋片主要可選擇性抑制脂肪酸β氧化過程中的線粒體酶，部分抑制脂肪酸β氧化，增強(qiáng)葡萄糖氧化提高心肌細(xì)胞氧利用率，從而增加ATP合成，同時(shí)可顯著減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒和鈣離子超載。從而發(fā)揮心肌缺氧作用。 在臨床應(yīng)用過程用，發(fā)現(xiàn)曲美他嗪緩釋片對(duì)心絞痛患者的臨床癥狀緩解及預(yù)后均起到了很好的作用，有患者用藥之后反應(yīng)其心絞痛癥狀較前明顯緩解。而且目前臨床用藥過程中未發(fā)現(xiàn)其副作用，這主要是因?yàn)樗饔糜谛募〖?xì)胞代謝途徑，沒有負(fù)性肌力，負(fù)性傳導(dǎo)作用。也沒有血管活性作用，不會(huì)產(chǎn)生低血壓，乏力，心動(dòng)過緩等副作用。 總而言之，冠心病心肌缺血不僅是血流動(dòng)力學(xué)的問題。更包涵了心肌一把代謝的異常，它很好地解決了心肌細(xì)胞的代謝問題。 以上為我在臨床中給予患者應(yīng)用曲美他嗪緩釋片的心得體會(huì)。2020年02月21日1463
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趙沛纓副主任醫(yī)師 興化市中醫(yī)院 內(nèi)科 一項(xiàng)關(guān)于我國慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療現(xiàn)狀的調(diào)查顯示:在現(xiàn)有血流動(dòng)力 學(xué)藥物治療下，我國83%的穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀未得到充分控制 心絞痛的治療包括緩解期的治療與發(fā)作期的治療： 一、緩解期的治療，包括： 1、藥物治療，要對(duì)患者進(jìn)行抗缺血的治療，使用一些藥物來緩解癥狀，預(yù)防動(dòng)脈硬化進(jìn)展，還需要抗血小板的治療，防止血栓形成； 2、介入治療或外科手術(shù)治療，對(duì)于活動(dòng)嚴(yán)重受限，且藥物無法緩解的心絞痛，如果是簡單、孤立的病變，可使用介入治療，在冠狀動(dòng)脈狹窄部位放置支架進(jìn)行治療，如果病變彌漫、廣泛，則應(yīng)使用外科手術(shù)中的搭橋手術(shù)進(jìn)行治療； 3、改變生活方式，心絞痛患者應(yīng)戒煙，合理運(yùn)動(dòng)，減少壓力，清淡飲食； 二、發(fā)作期的治療，首先要放松、休息，然后含硝酸甘油或速效救心丸來緩解其癥狀；心絞痛的治療目的主要有兩個(gè)：一個(gè)是改善患者的生活質(zhì)量，另一個(gè)是延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展，延長患者壽命。 2019ESC-CCS 推 薦 : 抗 心絞痛藥物的起始治療方 案應(yīng)該個(gè)體化，要基于患 者的合并癥、潛在藥物相 互作用等因素來綜合決定。2020年02月19日1026
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梁蓉主治醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進(jìn)行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志。 病因 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動(dòng)脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致形成進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 4.冠狀動(dòng)脈痙攣 臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時(shí)可見心尖部抬舉性搏動(dòng)，缺血發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時(shí)以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷，動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評(píng)估和決策是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。 （3）運(yùn)動(dòng)心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對(duì)亦低；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動(dòng)圖檢查 顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者，提示預(yù)后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導(dǎo)管檢查 冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動(dòng)脈病變者居多。冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和（或）血栓形成。 4.實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長。 2.休息時(shí)心絞痛發(fā)作。 3.最近一個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預(yù)后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動(dòng)脈多支病變者，多提示預(yù)后不良。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。2020年02月11日1420
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2020年01月16日2675
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 抗心絞痛首選“洛爾”類藥物，不僅緩解癥狀，更能改善預(yù)后 “洛爾”類藥物，算是β受體阻滯劑比如美托洛爾、比索洛爾等藥物的俗稱別名吧！因?yàn)闃?biāo)題中不能出現(xiàn)外文字母，所以就用了這個(gè)詞代替了。 改善預(yù)后是什么意思？就是可以改變疾病的不良后果和轉(zhuǎn)歸。 對(duì)于冠心病、心絞痛患者來說，“洛爾”類β受體阻滯劑不僅是可以緩解心絞痛癥狀、減少發(fā)作，更是可以改善預(yù)后。在抗心絞痛的三大經(jīng)典藥物（抗心絞痛的三大經(jīng)典藥物，有些其實(shí)您很熟悉！）硝酸酯類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑中，β受體阻滯劑是唯一能改善預(yù)后的藥物。 怎么講？就是說其他兩種抗心絞痛藥物硝酸酯類、鈣拮抗劑只是能夠緩解心絞痛癥狀，減少發(fā)作；而β受體阻滯劑卻不同，既可以緩解心絞痛、減少發(fā)作、改善癥狀，又可以減少心肌梗死、乃至心源性猝死的發(fā)生，減少冠心病患者發(fā)生急性事件的概率和死亡率。也就是說，可以改變疾病的轉(zhuǎn)歸，改變冠心病患者的不良后果。 因此，冠心病患者發(fā)生了心絞痛，抗心絞痛藥物該如何選就很明確了：如果沒有禁忌證，首選β受體阻滯劑（以下簡稱β阻滯劑）。 β阻滯劑為什么可以抗心絞痛？ 因?yàn)棣伦铚┛梢詼p慢心率、抑制心肌收縮力（這個(gè)抗心絞痛藥，得過諾貝爾獎(jiǎng)（1）），從而減少心肌耗氧，進(jìn)而減少心肌對(duì)供血的需求。 大家都經(jīng)歷過緊張、運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。緊張或者運(yùn)動(dòng)的時(shí)候心跳會(huì)加快，也會(huì)跳得重。心臟“砰砰地跳”，有時(shí)候要“跳到嗓子眼了“、”快要跳出來了”。這是為什么？這是緊張、運(yùn)動(dòng)時(shí)，身體里的交感神經(jīng)興奮引起的心跳（率）加快、心肌收縮力增強(qiáng)的表現(xiàn)。心跳增快、心肌收縮力增強(qiáng)是為了滿足身體的需要，但是帶來的問題就是心臟消耗能量增多，因此需要產(chǎn)能增多。而產(chǎn)能的過程中是要消耗氧氣的，這就需要增加供血來實(shí)現(xiàn)。 其實(shí)，正常情況下，交感神經(jīng)興奮時(shí)會(huì)增加心肌供血的（機(jī)制就不說了）。可是對(duì)于冠心病患者來說，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變狹窄已經(jīng)到一定程度，關(guān)鍵的時(shí)候擴(kuò)張不了，也就滿足不了心臟的供血需求；不僅如此，心跳一快，心臟舒張的時(shí)間（舒張期）也縮短了，心臟休息時(shí)間短了，舒張期供血也減少了（冠狀動(dòng)脈主要靠舒張期供血）。這樣兩下一來，心臟就更缺血了。怎么辦？發(fā)心絞痛告訴主人吧！趕緊別活動(dòng)、別緊張、別生氣，趕緊吃藥。 交感神經(jīng)是通過心肌細(xì)胞上的β受體來指使心臟跳得快、跳得重的，那么阻斷β受體，就阻斷了交感神經(jīng)的這些作用。 所以，β受體阻滯劑就這樣發(fā)揮作用了。阻斷β受體，使交感神經(jīng)興奮心肌細(xì)胞的指令無以下傳，心跳就會(huì)減慢，心肌收縮力也會(huì)減弱，心肌耗氧就會(huì)減少，所以供血少一點(diǎn)也沒關(guān)系了（增加了缺氧耐受）；而且心跳慢了舒張期長，心肌供血也會(huì)改善，心絞痛就不發(fā)了。 不僅如此。 β阻滯劑還可以降低血壓。高血壓時(shí)心臟的負(fù)荷也是增加的。 β阻滯劑還可以減少心律失常的發(fā)生。因?yàn)楦纳屏巳毖?，也抑制了心肌?xì)胞異常的電活動(dòng)。這樣，即使心肌有缺血，發(fā)生惡性心律失常的概率也會(huì)減少。因此，β受體阻滯劑還是最基本的抗心律失常藥物，尤其心肌缺血時(shí)的心律失常。像美托洛爾，由于是脂溶性，可以透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，抑制中樞的交感神經(jīng)興奮，所以對(duì)預(yù)防猝死效果更好。 β阻滯劑還可以保護(hù)心功能。β阻滯劑還會(huì)使心肌細(xì)胞上的β受體（數(shù)量和成分）發(fā)生改變，變得對(duì)自身的神經(jīng)內(nèi)分泌激素更敏感，也就是更加聽話了，使心肌處于“給點(diǎn)陽光就燦爛”的狀態(tài)。這樣不僅可以改善心功能，還可以使自家的神經(jīng)內(nèi)分泌激素不用分泌那么多。要知道，心衰時(shí)的心肌β受體就不聽話、不敏感，需要身體分泌很多神經(jīng)內(nèi)分泌激素（那些東西多了是有毒的，有些直接對(duì)心臟有毒）。所以β阻滯劑對(duì)改善心功能特別有好處，是抗心衰治療藥物金三角中的重要一角。缺血性心臟病、心梗、尤其大面積心梗之后容易心衰，是需要服用β阻滯劑的。 所以，“洛爾”類的β受體阻滯劑，不僅可以抗心絞痛改善癥狀，而且重要在可以改善預(yù)后！ 但是，不是所有的β阻滯劑在治療冠心病心絞痛和心衰上的效果都一樣的。 不同的β阻滯劑還是有差別的。冠心病心絞痛的患者，主要選用美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻，博蘇），心衰的病人還有卡維地洛（達(dá)利全，金絡(luò)），急診的情況，還可以用艾司洛爾。 像阿替洛爾（氨酰心安）也是常用的β阻滯劑，雖然抗心律失常比較好，但是缺乏預(yù)防猝死和改善心衰的效果，所以冠心病患者就不太選用。 附帶說一下，哪些情況不能用或者說要慎用β受體阻滯劑（“洛爾”類降壓藥（受體阻滯劑），既降血壓又減心率的降壓藥！這個(gè)得過“諾獎(jiǎng)”的抗心絞痛藥，有一種心絞痛不能用?。? 1.支氣管哮喘的病人不能用。因?yàn)闀?huì)引起哮喘發(fā)作。但是喘息性支氣管炎可以服，要注意劑量不能過大。 2.血壓低不能用。血壓正常偏低時(shí)需要用，可以試著小劑量起始。 3.心跳偏慢時(shí)要慎重，心率低于50次/分以下不能服。 4.心臟有傳導(dǎo)阻滯的患者，如果是某一束支阻滯的還可以用，或者說一度房室傳導(dǎo)阻滯還可以用，一度房室傳導(dǎo)阻滯再加上一側(cè)的束支阻滯，就要很慎重了，因?yàn)橛锌赡苁莾蓚?cè)都阻滯的表現(xiàn)。二度或以上的房室傳導(dǎo)阻滯就是禁忌。 5.冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛不能用。因?yàn)闀?huì)加重冠脈痙攣( 這個(gè)得過“諾獎(jiǎng)”的抗心絞痛藥，有一種心絞痛不能用！）。 6.心衰時(shí)，嚴(yán)重的水腫不能用，因?yàn)闀?huì)加重水鈉潴留，要先利尿；輕度的水腫可以聯(lián)合利尿劑一起用。 7.糖尿病患者可以用，尤其是合并了冠心病的患者。只是要警惕低血糖，因?yàn)榉甩伦铚┛赡軙?huì)掩蓋癥狀。2020年01月08日2497
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 單硝酸異山梨酯、地爾硫卓、尼可地爾，3種抗心絞痛藥有什么區(qū)別 冠脈造影右冠狀動(dòng)脈狹窄40～50%，慢血流（這是提示心肌灌注不好的表達(dá)），醫(yī)生讓吃單硝酸異山梨酯、地爾硫卓、尼可地爾，可吃了之后血壓很低，全身乏力。讓說說這三種藥物有什么不同，為什么醫(yī)生要讓吃三種藥？ 先說說這三種藥物的抗心絞痛作用有什么不同？ 【單硝酸異山梨酯】 屬于最經(jīng)典的硝酸酯類抗心絞痛藥物。前面在“硝酸酯類，從炸藥原料到心臟急救藥！”一文中介紹過。 單硝酸異山梨酯是從硝酸異山梨酯（消心痛）衍生出來的。硝酸異山梨酯是個(gè)二硝酸的藥物，起效比硝酸甘油要慢些，作用時(shí)間也長一些，一般能維持4～6小時(shí)，所以一天要多次服用。單硝酸異山梨酯就是這個(gè)二硝酸藥物在身體里代謝后的有效成分，作用時(shí)間更長（起效也慢），所以后來就單制成了這種藥。由于起效慢些，不適合急救用，只適合于冠心病、心絞痛比較穩(wěn)定的情況下維持用藥。由于作用時(shí)間長了些，一天吃兩次就行。 單硝酸異山梨酯雖然相比起其他硝酸酯類藥物作用時(shí)間長些，但還是不夠。因此再后來就有了緩釋劑型（依姆多，異樂定，欣康緩釋片等）。緩釋劑型里30%是速釋，余下70%緩慢釋放，所以能夠達(dá)到開始起作用快，又能維持作用時(shí)間長、穩(wěn)定的效果。 硝酸酯類藥物是可以擴(kuò)張血管的?？墒?，可能和大家想象的不同，硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管，主要是擴(kuò)張靜脈的，少部分是擴(kuò)張動(dòng)脈。 擴(kuò)張靜脈為什么可以改善心肌缺血、抗心絞痛呢？因?yàn)閿U(kuò)張了靜脈，就減少了回到心臟的血液?；匦难可倭?，心臟的心室腔內(nèi)壓力就降低了，冠狀動(dòng)脈的血液就比較容易從心臟的外層灌到內(nèi)層。這樣，一是減輕了心臟的負(fù)荷（所以心衰時(shí)也可以用），減少了需求；二是增加了心肌的供血，改善缺血。 當(dāng)然，硝酸酯類藥物還有擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，也就可以降低血壓。因此，有時(shí)還可以用來輔助降壓治療。當(dāng)然也就會(huì)帶來一些副作用，比如腦血管擴(kuò)張了會(huì)出現(xiàn)頭痛，血壓過于降低，并且可以引起反射性地心率增快等。 【地爾硫卓】 地爾硫卓（合心爽，恬爾心）屬于鈣拮抗劑，但和“地平”（二氫吡啶）類的藥有所不同（鈣拮抗劑，既降高血壓，又抗心絞痛）。 地爾硫卓可以抑制血管壁平滑?。∪猓┑氖湛s，因此可以擴(kuò)張血管，對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛效果尤其好。地爾硫卓對(duì)心肌的收縮也有一定的抑制作用，抑制了心肌收縮力，就可以減少心臟做功，也就減低了心肌耗氧，減少了對(duì)供血的需求。此外，地爾硫卓還有減慢心率的作用，減慢心率，也可以減少心肌耗氧。如果病人心率快，還不適合用β受體阻滯劑（比如有哮喘），地爾硫卓還是很合適的選擇。 地爾硫卓一般需要一天三次服用，也有緩釋片，這樣就可以每天一次。對(duì)于老年病人，起始用藥時(shí)劑量要小，觀察病人的反應(yīng)后再做調(diào)整。 地爾硫卓能夠抑制心肌收縮力，因此，對(duì)于已經(jīng)有心臟收縮功能減退的病人就需要慎用，心衰明顯的病人就不適合用，心跳太慢的病人也不適合用。 因?yàn)榈貭柫蜃磕軌驍U(kuò)張動(dòng)脈血管，能夠抑制心肌收縮、減慢心率，所以也有降低血壓的作用（人家本身也歸于降壓藥呢）。 【尼可地爾】 屬于非硝酸酯類的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。 尼可地爾（喜格邁，）不屬于硝酸酯類藥物，但是因?yàn)榛瘜W(xué)結(jié)構(gòu)中有硝酸基，也就有類硝酸酯的作用。尼可地爾主要是通過其他機(jī)制（鉀通道開放）抑制血管壁上平滑肌的收縮，起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。 尼可地爾擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與上面兩種藥不太一樣。上面兩種藥主要是擴(kuò)張大一些的冠狀動(dòng)脈，而尼可地爾可以擴(kuò)張所有的冠狀動(dòng)脈，尤其是可以擴(kuò)張微小的冠狀動(dòng)脈，因而可以改善心肌的微循環(huán)，改善心肌的灌注，所以既適合于有冠狀動(dòng)脈痙攣的心絞痛，也適合冠狀動(dòng)脈微血管病變的患者。 由于尼可地爾不會(huì)像硝酸酯類藥物會(huì)產(chǎn)生耐受性，所以不用像硝酸酯類藥物那樣“偏心給藥”，正常服用即可。 臨床研究還觀察到，尼可地爾對(duì)血壓、心率都沒有明顯的影響。 再來分析（猜猜）醫(yī)生為什么要用三種藥？（不了解具體病情） 這三種抗心絞痛的藥物，都可以改善心肌供血，因而可以抗心絞痛。由于藥物作用的機(jī)制（原理、途徑、靶點(diǎn)）不一樣，可以分別用于不同情況的患者，也可以配合著一起用于單個(gè)藥物不能控制病情的患者。 分析這位患者，有心絞痛發(fā)作，冠狀動(dòng)脈造影沒看到有嚴(yán)重的狹窄，卻看到慢血流。醫(yī)生會(huì)考慮到是不是有冠脈痙攣？有心肌灌注不好，是不是存在微血管病變？所以在用了最常用的硝酸酯類藥物后，又加用了可以抗痙攣的地爾硫卓、改善微血管灌注的尼可地爾。 但是，由于這些藥物都有擴(kuò)張血管的作用，有一定的降低血壓的作用（尤其前兩種），聯(lián)合應(yīng)用對(duì)血壓的影響就更大。而血壓降低，尤其舒張壓水平降得過低，反而會(huì)影響冠狀動(dòng)脈灌注，引起心肌缺血。血壓降低，全身灌注不足，加上藥物本身對(duì)肌肉的作用，是會(huì)感到乏力的。這是聯(lián)合用藥時(shí)要注意的。 怎么辦呢？ 一是可以適當(dāng)調(diào)整劑量。多藥聯(lián)合時(shí)要注意各類藥物的劑量，添加藥物時(shí)最好從小劑量起始，觀察病人的耐受情況再作調(diào)整。 二是可以用緩釋劑型。緩釋劑一般起作用比較緩和，又能維持比較長的時(shí)間，像單硝酸異山梨酯、地爾硫卓都有緩釋劑型。 三是可以考慮改換對(duì)血壓影響小的藥物。比如可以用曲美他嗪（萬爽力）、或者中成藥如通心絡(luò)等（除了三大經(jīng)典，還有哪些藥物抗心絞痛？），這些藥物也可以改善心肌缺血，對(duì)血壓沒有明顯影響，但是起效比較慢。 抗心絞痛的藥物多是改善癥狀的，有些是可以在癥狀控制、病情好轉(zhuǎn)后減量停用的。 捎帶提醒一句，地爾硫卓是藥酶“細(xì)胞色素P450 3A4”的抑制劑，所以和不少藥物有相互作用?？床r(shí)要告訴醫(yī)生服藥的情況，平時(shí)自己也不要隨意吃其他藥物，以免發(fā)生不良反應(yīng)。2020年01月08日6435
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楊進(jìn)剛副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 首先，如果自覺有胸悶、胸痛、胸部緊縮感等不適，懷疑可能是心絞痛，要到正規(guī)醫(yī)院看看，明確一下是否是心絞痛，以便對(duì)癥下藥。 如果是已經(jīng)確診的心絞痛，那么則屬于冠心病的一個(gè)類型。需要考慮三個(gè)方面的內(nèi)容： 首先是基礎(chǔ)用藥，主要包括抗血小板藥物和他汀類藥物。這是能夠明確改善預(yù)后的藥物，改善預(yù)后的意思是預(yù)防心肌梗死、預(yù)防猝死和延長壽命。 關(guān)于他汀類藥物，目前的推薦是無論血脂的高低，都需要服用他汀。中國人特別擔(dān)心肝臟功能受損，但其實(shí)并不是危害最大的副作用。 對(duì)于如果阿司匹林不耐受，可以換用氯吡格雷。 要注意，并不是有心絞痛才需要服用阿司匹林和他汀，所有發(fā)生過心肌梗死、放過支架、做過搭橋的患者都需要用。 其次是改善心絞痛癥狀的藥物，主要包括三大類：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 硝酸酯類藥物大家比較熟悉，主要包括硝酸甘油、消心痛、依姆多和欣康等。關(guān)于硝酸酯類藥物，如果是頻繁發(fā)作的，建議選擇短效的藥物，如消心痛，逐漸加量。 有些人可能會(huì)不耐受硝酸酯類藥物，因?yàn)榉眠@類藥物會(huì)頭痛。 β受體阻滯劑包括倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑能預(yù)防心肌梗死和猝死。 合心爽是常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 第三、如果有高血壓和糖尿病，也需要用藥物控制，因?yàn)榭杉又鼗蛘T發(fā)心絞痛。 如果是微血管性心絞痛，可選擇尼可地爾。 若心絞痛發(fā)作頻繁，或程度加重，建議及時(shí)就診，部分人需要放冠脈支架治療或搭橋手術(shù)。2020年01月05日1477
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劉一劍醫(yī)師 長沙市第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科 發(fā)生心絞痛、心梗，硝酸甘油、速效救心丸、阿司匹林急救到底該用哪一種？ 01 速效救心丸：并不速效！ 老百姓中認(rèn)知度很高的“速效救心丸”并非急救最佳用藥。 速效救心丸是中成藥，主要用于行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛，冠心病患者可每日服用，通常一次4-6粒，一日3次； 雖然也可用于心絞痛急救，但這方面更可靠的藥物還是硝酸甘油。 02 硝酸甘油：緩解心絞痛 硝酸甘油是個(gè)短效藥物，可擴(kuò)張冠脈、緩解心肌缺血，通常是于急救臨時(shí)服用。 可于心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服；如果5分鐘后癥狀不緩解，可以再加含服一片。 不過，一定要知道自己是心絞痛才可以這樣服藥，如果是其它原因?qū)е碌男赝?，服用硝酸甘油可能有害無益；休克、血壓低、青光眼等情況不宜服用硝酸甘油。 如何判斷是否心絞痛？ 如果出現(xiàn)經(jīng)典胸痛表現(xiàn)，如爬坡、上樓梯等勞力性活動(dòng)后發(fā)生胸痛胸悶，終止活動(dòng)后幾分鐘緩解，就要警惕心絞痛，尤其是有三高等基礎(chǔ)疾病者。 如果半小時(shí)仍不緩解，高度警惕急性心肌梗死。 03 阿司匹林：心梗急救 如果心絞痛半小時(shí)以上，或累積含服3次硝酸甘油仍未緩解，警惕急性心梗。 此時(shí)一定要保持鎮(zhèn)定，撥打急救電話；哈特瑞姆核心專家、北京同仁醫(yī)院心血管中心王吉云教授指出，如果身邊有阿司匹林，這時(shí)可嚼碎300mg（3片100mg）。 注意，不是口服，而是嚼碎，且越碎越好。通過舌靜脈吸收進(jìn)血液，藥物可極快起效，有可能贏得自溶機(jī)會(huì)，“曾有心梗患者送到醫(yī)院，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)血管已經(jīng)自己溶通”。 這樣一看是不是就很好理解了呢？ 通俗點(diǎn)總結(jié)下： * 速效救心丸一般日常服用； * 心絞痛急救，用硝酸甘油； * 硝酸甘油無法緩解的心絞痛，高度警惕是心梗，此時(shí)應(yīng)服阿司匹林！2020年01月05日1064
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牛新萍副主任醫(yī)師 大連市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 曲美他嗪通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能和透膜鈉-鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。屬于其他類抗心絞痛心血管藥物。曲美他嗪通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能和透膜鈉－鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。臨床適用于冠脈功能不全，心絞痛，血流動(dòng)力學(xué)藥物單獨(dú)治療無效的心絞痛，糖尿病冠心病，陳舊性心肌梗塞等。針劑可用于嚴(yán)重的心肌缺血狀況如：左心室功能不全，CABG手術(shù)，PTCA手術(shù)，嚴(yán)重的缺血性心肌病。對(duì)伴有嚴(yán)重心功能不全者可與洋地黃并用。2019年12月05日2167
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心絞痛相關(guān)科普號(hào)
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羅初凡醫(yī)生的科普號(hào)
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劉春南醫(yī)生的科普號(hào)
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哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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