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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 陳主任你好，曲美他嗪的仿制藥和原研藥差別大嗎？我吃了三個(gè)禮拜的仿制藥，感覺(jué)沒(méi)啥用，反而心臟更難受，外加失眠，曲美他嗪呢，我們認(rèn)為它可以改善心肌的微循環(huán)，它呢是一個(gè)心肌的營(yíng)養(yǎng)藥，在這里插插播一下啊，那么曲美他嗪它是一個(gè)正規(guī)的心血管啊?？频闹委煹乃幬?，同時(shí)它也是一個(gè)體育運(yùn)動(dòng)員的禁藥，為什么呢？因?yàn)樗梢愿纳菩募〉奈⒀h(huán)，增強(qiáng)你的心臟的功能，那我們對(duì)于近肌的運(yùn)動(dòng)員來(lái)講的話，這個(gè)是不能吃的，吃了以后你心臟功能進(jìn)一步增強(qiáng)，那你就不是在一個(gè)公平公正的這個(gè)前提之下進(jìn)行體育比賽，那如果吃美他群的話，他我印象當(dāng)中不太會(huì)單獨(dú)給一個(gè)病人吃曲美他嗪，所以你的難受。 它不一定是跟新呃，曲美他琴是原研還是進(jìn)口藥有直接的關(guān)聯(lián)，我覺(jué)得要綜合的去判斷，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太難懂，講個(gè)故事清。2023年08月31日
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2023年02月06日94
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張鐵城副主任醫(yī)師 寧城縣中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近感染新型冠狀病毒人群擔(dān)心心肌炎化驗(yàn)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)了很多這樣的結(jié)果，下面和大家分析探討交流一下自己的經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)。肌酸激酶同工酶(CKMB)是肌酸激酶(CK)的同工酶之一。CK是由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體，胞漿內(nèi)的同工酶有CKMM、CKBB和CKMB三種。正常人血清中以CKMM為主，CKMB較少并主要來(lái)源于心肌，CKBB含量極微。CKMB的升高常提示心肌損傷，是臨床上應(yīng)用廣泛的心肌損傷標(biāo)志物之一。上世紀(jì)70年代，CK-MB曾經(jīng)被譽(yù)為診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)。CK-MB在AMI發(fā)病4~6小時(shí)內(nèi)時(shí)即可出現(xiàn)增高，于24小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值，48~72小時(shí)后下降至正常水平。CKMB與CK，AST，LDH作為心肌酶譜組合在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)曾經(jīng)發(fā)揮過(guò)重要作用。顯而易見(jiàn)，凡可使CKBB升高或抗M抗體無(wú)法抑制的疾病，均可使CKMB活性結(jié)果假性升高。一般造成CKMB假性增高的原因主要包括以下幾種。1血清中CK-BB升高應(yīng)用免疫抑制法檢測(cè)CK-MB的時(shí)候，抑制了M亞基，保留了B亞基。如果血清中含有大量的CK-BB（如腦損傷、血腦屏障通透性增高時(shí)），會(huì)導(dǎo)致CK-MB活性＞CK活性。這也是新生兒科CKMB＞CK病例出現(xiàn)較多的主要原因。2巨CK的影響巨CK包括巨CK1及巨CK2。巨CK1是CK同工酶與免疫球蛋白聚合的復(fù)合物，多為CK-BB與IgG或IgA形成的復(fù)合物，也有少數(shù)為CK-MM與IgG或IgA形成的復(fù)合物，偶見(jiàn)IgM型。常見(jiàn)于體質(zhì)較差的人群、婦女及老人，也與心血管疾病的并發(fā)癥有關(guān)，多見(jiàn)于風(fēng)濕、心臟病和肌炎患者。巨CK2是一種低聚的線粒體CK，存在于細(xì)胞線粒體膜上。當(dāng)線粒體崩解時(shí)，線粒體膜的小碎片進(jìn)入血液，巨CK2一般不會(huì)在健康人血中出現(xiàn)，可見(jiàn)于惡性腫瘤、成人肝?。ㄈ绺斡不┘皟和募〔〉取＞薹肿用敢蚱浞肿恿看?，在體內(nèi)不易排出也不易被巨噬細(xì)胞吞噬而降解，又因其有較長(zhǎng)的半衰期，故在血中存留時(shí)間較長(zhǎng)，在常規(guī)生化檢測(cè)中往往易引起酶活性假性升高及同工酶的改變。巨CK不可被抗CK-M亞基抗體抑制，因此導(dǎo)致CK-MB活性假性升高。3溶血標(biāo)本的影響這應(yīng)該算是一種實(shí)驗(yàn)誤差，但是新生兒科等患者抽血難度大，對(duì)于溶血指數(shù)在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定范圍內(nèi)的標(biāo)本應(yīng)給予讓步檢驗(yàn)，因?yàn)榧t細(xì)胞中含有腺苷酸激酶(AK)，AK可直接參與活性法反應(yīng)，影響測(cè)定結(jié)果。反復(fù)抽血、大量集中藥物治療等容易引起各種不明原因的標(biāo)本溶血，尤其是兒科的心肌炎患者，其標(biāo)本微溶血就可導(dǎo)致CKMB結(jié)果異常增高。4方法學(xué)干擾部分惡性腫瘤或病毒感染患者可能因?yàn)槟[瘤細(xì)胞及病毒感染的細(xì)胞刺激產(chǎn)生的免疫球蛋白等成分作為底物或者輔酶等參與了生化反應(yīng)，導(dǎo)致CKMB水平升高。結(jié)論總結(jié)目前檢驗(yàn)科大多已開(kāi)展化學(xué)發(fā)光法CKMB質(zhì)量測(cè)定，單位ng/mL,原理是采用CK-MB單克隆抗體，測(cè)定CKMB質(zhì)量。除具有抗原抗體反應(yīng)的特異性外，與其同工酶CK-BB及CK-MM無(wú)交叉反應(yīng)，不受CKBB、巨CK及AK的干擾，準(zhǔn)確性大大提高。生化試劑也有了CKMB質(zhì)量檢測(cè)，方法為膠乳免疫比濁法，單位ng/mL。原理為CKMB與超敏化的CKMB抗體膠乳顆粒試劑反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，在一定波長(zhǎng)下測(cè)定復(fù)合物的濁度變化，參照校準(zhǔn)曲線計(jì)算出CKMB質(zhì)量，適合生化儀大批量檢測(cè)。隨著肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，以其特異性好，并且檢測(cè)方法靈敏度不斷提高，檢出限越來(lái)越低，能夠更早為臨床提供診療決策，CKMB的地位已經(jīng)不再象過(guò)去那樣重要，但是CKMB檢測(cè)可以組合進(jìn)生化無(wú)需另外采血，檢測(cè)價(jià)格相對(duì)低廉，在兒科等科室還是有一定需求，是否真的會(huì)退出歷史舞臺(tái)還需拭目以待。日常工作中遇見(jiàn)CKMB＞CK的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，要積極和臨床做好解釋溝通，讓他們知曉檢驗(yàn)方法的局限性，對(duì)于確有必要的患者建議補(bǔ)充CKMB質(zhì)量測(cè)定。對(duì)于溶血等讓步檢驗(yàn)的標(biāo)本在報(bào)告單上做好備注。如果實(shí)驗(yàn)室條件允許的情況下，可進(jìn)一步采用同工酶電泳等方法，判斷導(dǎo)致CK-MB假性升高的具體原因。最好配合肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)同時(shí)參考讓我們擁有一雙火眼金睛，正確判斷CK-MB升高的真假，來(lái)和理處理類似問(wèn)題！2023年01月18日1682
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李小榮主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 2022年最新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于“室性心律失?；颊吖芾砗托呐K性猝死預(yù)防指南”出爐，我們一起來(lái)看看最新國(guó)際大咖們對(duì)ARVC的診治建議吧。1.ARVC，英文全稱ArrhythmogenicRightVentricularCardiomyopathy，取每個(gè)英文單詞的第一個(gè)字母而得簡(jiǎn)稱“ARVC”，中文名為“致心律失常性右心室心肌病”。從其病名就可以看出，ARVC以右心室（心臟有左心室、右心室）心肌病變?yōu)橹饕卣?，而心律失常（?huì)導(dǎo)致暈厥、心臟性猝死）往往是ARVC的主要臨床表現(xiàn)。2.ARVC是一種基因突變引起以心肌進(jìn)行性損害為特征的遺傳性疾病。73%的病人可以有明確的基因突變。因此，對(duì)于疑似或臨床明確診斷為ARVC的患者，應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和檢測(cè)。3.ARVC是一種罕見(jiàn)病，患病率從1:1000到1:5000不等。4.ARVC臨床以男性為主，發(fā)病早，平均年齡在23歲（范圍13-57）左右。5.對(duì)于確診為ARVC的患者，要盡量避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，從而降低猝死和疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。6.ARVC是一種致死性疾病。43%的患者在5.75年的中位隨訪期間發(fā)生了室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)，有10.8%的患者發(fā)生了潛在的危及生命的事件。因此一旦確診，要積極主動(dòng)治療，預(yù)防患者猝死。7.ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器），雖然不能根治疾病，但可以預(yù)防各種心律失常導(dǎo)致的猝死，故而是預(yù)防猝死的神器。對(duì)于ARVC患者，如有嚴(yán)重右心室功能障礙（右心室射血分?jǐn)?shù)≤35%）或左心室收縮功能（左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%）障礙，應(yīng)考慮ICD；有心律失常導(dǎo)致的暈厥患者應(yīng)考慮植入ICD；發(fā)生有室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的ARVC患者，均應(yīng)植入ICD。8.對(duì)于ARVC患者，應(yīng)使用β受體阻滯劑（比如美托洛爾緩釋片）治療。如效果差，可以聯(lián)合胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾等藥物治療。9.對(duì)于ARVC患者發(fā)生室速或ICD植入后有電擊（盡管使用了β受體阻滯劑），應(yīng)考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融。10.對(duì)于ARVC患者的一級(jí)親屬，應(yīng)進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。節(jié)選并譯自“2022年ESC室性心律失常患者管理和心臟性猝死預(yù)防指南”2022年11月08日787
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 ?心肌肥大是猝死的主兇????????????????????????????心肌肥大也是一種比較常見(jiàn)的病癥，一旦發(fā)生心肌肥大常常會(huì)使患者出現(xiàn)多種癥狀，使患者的心臟功能沒(méi)有辦法維持正常的運(yùn)行，時(shí)間一長(zhǎng)容易導(dǎo)致慢性心力衰竭，對(duì)于患者的危害是比較大的，甚至?xí)姓T發(fā)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)這種情況一定要及時(shí)進(jìn)行良好的治療，平時(shí)要加強(qiáng)良好的預(yù)防。我們來(lái)了解一下這方面的內(nèi)容。???心肌肥大嚴(yán)重嗎???1.心臟擴(kuò)大???心臟的肌肉沒(méi)有變厚，有時(shí)心肌反而變薄。引起這種狀況通常是心臟肌肉失去原有彈性，因容量及壓力增加，使心臟擴(kuò)大。常見(jiàn)原因?yàn)樾募⊙住⑿陌昴りP(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及維生素B1缺乏等。???2.心臟肥大???心臟肌肉變厚，但心腔沒(méi)有增大，有時(shí)反而會(huì)變小，但整個(gè)心臟外觀比正常大。引起心臟肥大的常見(jiàn)原因?yàn)樾呐K的出口狹窄，如主動(dòng)脈瓣狹窄等;外周血管阻力增加，如高血壓等;心肌病變，如遺傳性肥厚型心肌病等。???現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，落后就要挨打，所以所有的人都不敢不努力，夜以繼日的加班工作，殊不知我們的心臟因?yàn)橐恢遍L(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn)，超負(fù)荷工作，就會(huì)造成心臟室擴(kuò)張還有肥厚，如果還沒(méi)有及時(shí)處理治療，又會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重的疾病產(chǎn)生，甚至于危險(xiǎn)到我們的生命。???心肌肥大是一種強(qiáng)有力的代償形式，然而它不是無(wú)限度的，如果病因歷久而不能被消除，則肥大心肌的功能便不能長(zhǎng)期維持正常而終轉(zhuǎn)向心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代償性肥大的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生發(fā)展的。???什么是導(dǎo)致心肌肥大的原因???心肌肥大包括心室肥厚和擴(kuò)張。高血壓病、主動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心室收縮期負(fù)荷增重，時(shí)間久了，心臟壁（指心室壁）肌肉增厚。而房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等造成心室舒張期負(fù)荷增重，最終造成心室擴(kuò)張（心室內(nèi)腔擴(kuò)張）。臨床上心室肥厚和擴(kuò)張往往同時(shí)存在。???心臟肥大以后，心肌收縮力減弱，影響心臟的射血功能，心肌本身的血液供應(yīng)也不好。容易發(fā)生心肌缺血甚至梗死。???心臟肥大后，不會(huì)再回縮，治療的目標(biāo)是控制再發(fā)展，并維持心臟的射血功能及心肌本身的供血問(wèn)題???心肌病是一種原因不明的心肌疾病,它不包括病因明確的或繼發(fā)于全身疾病的特異性心肌病).心肌病可分為三種.擴(kuò)張型性心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病.其中以擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病較為常見(jiàn).心肌病的發(fā)病原因至今未明.???1、擴(kuò)張型心肌病,擴(kuò)張型心肌病可能和某些因素病毒.細(xì)菌藥物中毒代謝異常所致的心肌損傷有關(guān).其中病毒性心肌炎被認(rèn)為是最主要的原因.???擴(kuò)張型心肌的特征主要以心腔擴(kuò)張為主.心臟擴(kuò)大,充血性心力衰竭及心律失常.各瓣膜的情況運(yùn)動(dòng)正常.有時(shí)會(huì)合并相對(duì)性二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。???2、肥厚性心肌病可能與常染色體顯性遺傳有關(guān).約1/3的有明顯家庭史.兒茶酚胺代謝異常.高血壓,高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為其引發(fā)因素.???并發(fā)癥???心肌病常見(jiàn)的并發(fā)癥有心律失常，心衰，栓塞，感染性心內(nèi)膜炎及猝死：???(1)感染性心內(nèi)膜炎和猝死多發(fā)生于有心肌肥厚者;???(2)栓塞多發(fā)生于心肌纖維化及收縮力下降，合并心房顫動(dòng)，久臥不動(dòng)或用利尿藥的患者中。???(3)猝死是常見(jiàn)的致命性并發(fā)癥。???相關(guān)疾病???病毒性心肌炎白喉性心肌炎淀粉樣變心肌病高血壓性心肌病結(jié)節(jié)病性心肌病擴(kuò)張型心肌病???心肌肥大的防治???心肌肥大患者在生活上應(yīng)注意避免過(guò)勞，防止過(guò)度精神緊張，β受體阻滯劑，心得安可降低心肌收縮力，減輕左心室流出道梗阻改善左心室壁順應(yīng)性及左心室充盈，也具有抗心率失常作用。劑量：10mg口服，每日3次?？芍饾u增加。也可用鈣通道阻滯劑，異搏定40mg口服每日3次，硝苯吡啶10mg，口服，每日3次。能改善心室舒張功能，應(yīng)注意觀察血壓，以防血降得過(guò)低。???心肌肥大的辨證施治分型???1）心氣虛弱癥狀：胸悶或痛，心悸氣急，動(dòng)則加劇，面色蒼白，神疲乏力。舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細(xì)結(jié)代。本型見(jiàn)于心肌病早期。???證候分析：心主血脈，心氣不足，不能鼓動(dòng)血液正常運(yùn)行，心脈瘀阻測(cè)胸悶或痛；心失所養(yǎng)，則心悸氣急，動(dòng)則加??；氣虛日久，累及心陽(yáng)，耗傷心血，血行遲緩，則面色蒼白，神疲乏力；舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細(xì)結(jié)代，均為心氣不足，瘀血內(nèi)阻之征。???心氣虛弱治則：補(bǔ)益心氣，活血通脈。???補(bǔ)氣活血湯：黨參30克，白術(shù)12克，茯苓15克，山藥30克，黃精15克，黃芪30克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，熟地20克，澤蘭12克，甘松12克，桃仁12克，紅花12克，甘草6克，水煎服。參茯丸、活血丸口服。???2）氣陰兩虛癥狀：胸悶氣短，神疲乏力，動(dòng)則尤劇，心悸怔忡，眠少多夢(mèng)，口干少飲，或伴眩暈耳嗚。舌黯紅，苔薄或紅光無(wú)苔，脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。本型見(jiàn)于心肌病的相對(duì)穩(wěn)定期。???證候分析：氣陰兩虧，心氣不足，鼓脈無(wú)力，心血瘀阻測(cè)胸悶氣短；血行遲緩，則神疲乏力；動(dòng)則耗氣，故尤感癥情加??；心陰衰少，神失潛藏，則心悸怔忡；虛煩擾神，則眠少多夢(mèng)；陰虛血瘀，則口干少飲；肝腎精虧，清竅失充則眩暈耳鳴；舌黯紅，苔薄或紅光無(wú)苔，脈細(xì)澀，均為氣陰兩虛，心脈瘀滯之征；脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之征。???氣陰兩虛治則：益氣滋陰，活血養(yǎng)心。???益氣滋陰湯：黃芪30克，黨參30克，白術(shù)12克，山藥30克，百合12克，沙參12克，麥冬12克，元參12克，當(dāng)歸12克，川芎15克，赤芍12克，熟地20克，澤蘭12克，遠(yuǎn)志12克，棗仁20克，石菖蒲12克，甘草6克，水煎服。補(bǔ)氣丸、珍珠丸口服。???3）氣陽(yáng)兩虛癥狀：胸悶憋氣，或有胸痛，心悸氣喘，不能平臥，夜晚加劇，胸腹脹滿，納谷不下，小便短少，腿足浮腫，畏寒肢冷，面色晦滯，口唇青紫。舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代。本型見(jiàn)于心肌病心衰嚴(yán)重期。???證候分析：心肺氣虛，胸陽(yáng)不振，心血失運(yùn)，心脈痹阻，故見(jiàn)胸悶憋氣，或胸痛，面色晦滯，口唇青紫；心腎陽(yáng)虛，氣化失司，水飲內(nèi)停，上凌心肺測(cè)心悸氣喘，不能平臥，夜晚陽(yáng)微，故氣喘加??；水飲中阻，脾虛失健，則胸腹脹滿，納谷不下；水飲滯下，則小便短少，腿足浮腫；陽(yáng)氣衰微，失于溫煦則畏寒肢冷；舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代，均為氣陽(yáng)兩虛，血瘀飲停之征。???氣陽(yáng)兩虛治則：益氣溫陽(yáng)，化瘀利水。???溫陽(yáng)化瘀湯：人參10克，附子10克，姜黃12克，干姜12克，吳茱萸10克，小茴香10克，黃芪50克，靈芝12克，山藥30克，補(bǔ)骨脂12克，茺蔚子12克，沙苑子12克，桃仁12克，紅花12克，蒲黃10克，冬瓜皮12克，大腹皮12克，桑皮12克，葶藶子12克，甘草6克，水煎服。芪藶丸、蟄蟲(chóng)丸口服。??????????????????????山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師?教授?曹元成?????????????????????????????2022年10月09日393
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 Danon病是一種伴X染色體顯性遺傳的空泡心肌病和肌病，由編碼溶酶體相關(guān)膜蛋白-2的基因LAMP2突變導(dǎo)致。Danon疾病主要累及心肌，也可出現(xiàn)骨骼肌受累和精神發(fā)育遲滯。肌肉中糖原貯積和溶酶體異常導(dǎo)致的Danon病屬于糖原貯積癥Ⅱ型的一個(gè)具有“正常酸性麥芽糖酶”的變種。其后因發(fā)現(xiàn)并非所有Danon病的患者均有糖原貯積，因此不再考慮其屬于糖原貯積癥。2005年Sugie等將Danon病歸為自噬體空泡性肌病。目前仍缺乏確切的流行病學(xué)資料。臨床表現(xiàn)主要有精神發(fā)育遲滯、擴(kuò)張心肌病和近端肌無(wú)力。此病患者可患心源性栓塞性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。受累部位病變匯總基因及致病機(jī)制LAMP2基因.位于X染色體長(zhǎng)臂2區(qū)4帶（Xq24），基因組坐標(biāo)為（GRCh38）：X:120428484-120469169,基因全長(zhǎng)40686bp，包含9個(gè)外顯子，編碼411個(gè)氨基酸。LAMP2基因編碼的蛋白質(zhì)是膜糖蛋白家族成員，為選擇蛋白提供碳水化合物配體，可能在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移中起作用，還作用于溶酶體的保護(hù)、維持和黏附過(guò)程。該基因的可變剪接會(huì)導(dǎo)致編碼不同蛋白的轉(zhuǎn)錄本。案例分享病歷簡(jiǎn)介入院情況：男性患者，17歲，因“活動(dòng)后心悸伴乏力2年”入院，心電圖示左室高電壓伴B型預(yù)激（圖1）；心臟彩超示左房?jī)?nèi)徑26mm，左室內(nèi)徑39/28mm，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）53%，左室壁增厚至28~32mm，不伴流出道梗阻，主動(dòng)脈瓣無(wú)病變（圖2）。遂以“非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）、B型預(yù)激”收入院。?圖1心電圖示竇性心律、顯著左室高電壓伴預(yù)激?圖2心臟彩超示左房、左室內(nèi)徑正常，左室壁顯著增厚，約28~32mm，肥厚心肌回聲不均勻；靜息狀態(tài)下左室整體收縮活動(dòng)稍減弱，左室流出道未見(jiàn)梗阻征象；右房、右室不大，右室壁增厚，右室乳頭肌水平受肥厚室間隔擠壓相對(duì)較小，彩色多普勒示該處多色鑲嵌湍流。既往史：無(wú)高血壓病史，非運(yùn)動(dòng)員，無(wú)類似疾病家族史。父母非近親結(jié)婚，患者為獨(dú)子，智力較同齡人差，學(xué)習(xí)成績(jī)不及格。入院查體：血壓96/60mmHg，頸靜脈充盈，雙肺未及音；心界向左下擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，未及病理性雜音，雙下肢不腫；四肢感覺(jué)正常，肢體近端肌肉萎縮伴肌力下降（Ⅳ-Ⅴ-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶（CK）1163U/L（參考范圍：26~140U/L）、肌酸激酶同工酶肌型（CK-MM）1144U/L（0~164U/L）、肌酸激酶同工酶心型（CK-MB）29U/L（0~23U/L）、乳酸脫氫酶（LDH）1123U/L（109~245U/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L（＜75U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）350U/L（＜75U/L）、肌鈣蛋白T（cTnT）0.23ng/ml（0~0.03ng/ml）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5582pg/ml（0~100pg/ml）。甲狀腺功能正常，抗線粒體抗體陰性。診療思路圖3右下肢脛前肌活檢病理：（a）HE染色可見(jiàn)大小不一的空泡；（b）PAS染色可見(jiàn)空泡含有糖原；（c）肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白染色免疫組化，可見(jiàn)空泡邊緣有染色；（d）層黏蛋白染色免疫組化，可見(jiàn)空泡邊緣染色。診治體會(huì)臨床上難以解釋的左室肥厚并不少見(jiàn)，這些患者往往并無(wú)高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或運(yùn)動(dòng)員的經(jīng)歷。HCM是左室肥厚最常見(jiàn)的病因。HCM是指無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心肌肥厚（左室為主），為常染色體顯性遺傳病。HCM是由于編碼心肌肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的基因突變導(dǎo)致，病理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞排列紊亂和心肌纖維化。值得注意的是，尚有其他遺傳性因素引起代謝異常導(dǎo)致心肌肥厚樣改變，只是由于此類心肌病發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對(duì)它們了解少，缺乏足夠的診療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)漏診甚至誤診。該患者區(qū)別于HCM的特點(diǎn)是存在心臟系統(tǒng)以外的異常。心肌細(xì)胞損傷時(shí)主要是肌鈣蛋白、CK升高（CK-MB比例＞5%）；肝細(xì)胞損傷則以ALT升高最為敏感。從一元論出發(fā)，患者進(jìn)行骨骼肌活檢比心肌活檢存在更多優(yōu)點(diǎn)，前者活檢得到陽(yáng)性結(jié)果的概率更高，風(fēng)險(xiǎn)更低。臨床懷疑Danon病時(shí)一定要進(jìn)行肌酶譜檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)升高，應(yīng)進(jìn)一步行心肌或骨骼肌病理活檢。病理結(jié)果中空泡周圍可見(jiàn)肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白和層黏蛋白等肌膜蛋白，這是Danon病區(qū)別于其他空泡性肌病的病理特點(diǎn)（JNeuopatholExpNeurol2005，64:513）。病理顯示心肌細(xì)胞含有空泡（糖類物質(zhì)等）沉積導(dǎo)致心肌肥厚的還有PRKAG2綜合征、Fabry病和Pompe’s病等。但Danon病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是LAMP2抗體免疫組化檢查，可見(jiàn)LAMP2表達(dá)缺失；行LAMP2基因測(cè)序檢查可發(fā)現(xiàn)基因突變。該患者具有典型的Danon病三聯(lián)征，病理結(jié)果也支持該診斷，故筆者并沒(méi)有極力勸說(shuō)患者家屬行基因檢測(cè)。對(duì)于這樣一例尚未到弱冠之年的患者，我們或許能夠緩解他的癥狀，但更多是安慰。我們不能將不可解釋的心肌肥厚一律視為HCM，對(duì)于心肌肥厚的鑒別，分子遺傳學(xué)診斷能夠給我們帶來(lái)很大幫助，而且具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。但分子遺傳學(xué)診斷目前國(guó)內(nèi)尚難廣泛開(kāi)展，主要是由于基因檢測(cè)費(fèi)用昂貴，不少患者可能沒(méi)有能力支付。因此，我們不能一味地首先想到基因診斷，傳統(tǒng)的病理診斷也很有意義。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）HCM指南特別指出，在尋找左室肥厚病因時(shí)，要先評(píng)估有無(wú)提示特定疾病的特征，如果存在可以進(jìn)行特殊檢查或多學(xué)科討論，必要時(shí)進(jìn)行特定的基因檢測(cè)，而不是一開(kāi)始就進(jìn)行多基因檢測(cè)，這樣可以大大降低醫(yī)療費(fèi)用支出和患者負(fù)擔(dān)。查閱文獻(xiàn)（NEnglJMed2005，352：362）后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了對(duì)于左室肥厚的診斷思路（圖4），希望能對(duì)臨床診斷左室肥厚的病因有一定幫助。Danon病是X染色體顯性遺傳病，是由于編碼溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LAMP2）基因突變導(dǎo)致LAMP2功能缺失。LAMP2在自噬體成熟過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其功能缺失引起溶酶體自噬降解功能下降，從而導(dǎo)致心肌和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)自噬性物質(zhì)和糖原沉積形成空泡。Danon病表現(xiàn)為心肌明顯肥厚、近端骨骼肌乏力伴萎縮和智力發(fā)育遲緩三聯(lián)征，可伴有左室預(yù)激的心電圖圖形。此病多發(fā)于男性，青少年發(fā)病，病情重，病程短，多數(shù)男性患者在30歲以前死亡；少數(shù)發(fā)生于女性，但發(fā)病時(shí)間相對(duì)較晚，病情相對(duì)較輕。專家點(diǎn)評(píng)“順藤摸瓜”，診斷直擊要害（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏）該病例的臨床特征主要是心肌肥厚、預(yù)激綜合征和骨骼肌病變?？傮w來(lái)看，本病例的診斷過(guò)程包含3個(gè)方面。首先，抓住了心肌肥厚和骨骼肌病變這一線索，并分別進(jìn)行了進(jìn)一步檢查。在心肌病變方面，伴有預(yù)激綜合征，而肌鈣蛋白沒(méi)有升高。在骨骼肌方面，血生化檢查發(fā)現(xiàn)CK-MM、LDH升高，且AST＞ALT，提示骨骼肌損害；肌電圖發(fā)現(xiàn)近端肌有不規(guī)則波、RT陡，存在肌源性損害；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了右下肢脛前肌肌肉活檢，發(fā)現(xiàn)了部分肌纖維內(nèi)自噬空泡形成，PAS染色可見(jiàn)糖原沉積；，進(jìn)一步免疫組化檢查可見(jiàn)空泡邊緣有肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白和層黏蛋白，提示Danon病。其次，綜合患者的臨床表現(xiàn)，心肌肥厚、預(yù)激綜合征、骨骼肌損害、智力發(fā)育遲緩，均符合Danon病，雖然沒(méi)有進(jìn)行LAMP2基因變異的檢查，診斷可以確立。再次，綜合文獻(xiàn)總結(jié)并提出了心肌肥厚的鑒別診斷思路，并給出了診斷流程圖（圖4）。這對(duì)臨床以心肌肥厚為主要特征的疾病的診斷提供了思路。Danon病是糖原累積病的一種（ⅡB型）。有研究對(duì)13個(gè)家族的38例通過(guò)基因檢測(cè)明確診斷的Danon病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，全部患者均有心肌?。ㄆ渲?4%表現(xiàn)為心肌肥厚型）；90%男性患者和33%女性患者伴有骨骼肌病，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力；70%男性患者和6%女性患者伴有智力障礙。本病男性患者常在20歲以前發(fā)病，而女性大多數(shù)在成年期發(fā)病。本病進(jìn)展迅速，死亡率高，絕大多數(shù)患者在30歲前死亡，死亡原因多為心力衰竭。心臟移植是目前最為有效的治療方法。早期診斷并及時(shí)行心臟移植可改善患者預(yù)后。本病例的另一特征是心肌肥厚合并預(yù)激綜合征。臨床診斷也可從這個(gè)特征出發(fā)并尋找證據(jù)。心肌肥厚合并預(yù)激綜合征的常見(jiàn)原因是腺苷單磷酸活化蛋白激酶（AMPK）的調(diào)節(jié)亞單位PRKAG2基因突變和LAMP2基因突變。有文獻(xiàn)報(bào)告，在24例心肌肥厚合并預(yù)激綜合征的患者中，7例有PRKAG2基因突變，4例有LAMP2基因突變。LAMP2基因突變的發(fā)病年齡低于PRKAG2突變（平均年齡15歲對(duì)31歲）。該病例發(fā)病年齡輕提示Danon病可能性更大，不過(guò)這一思路臨床不易想到，可將心肌肥厚和預(yù)激綜合征兩個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，如此則不難考慮到該病的診斷。Danon?。盒枰b別的少見(jiàn)心肌肥厚疾?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院方全）臨床常見(jiàn)的HCM是一種遺傳性心肌病，以室間隔非對(duì)稱性肥厚為解剖特點(diǎn)。根據(jù)左心室流出道有無(wú)梗阻又可分為梗阻性和非梗阻性HCM，人群患病率約為200/10萬(wàn)。心臟超聲檢查是HCM的主要診斷手段。然而，部分患者心肌肥厚影像學(xué)表現(xiàn)不典型或心肌肥厚程度處在診斷邊緣而造成臨床診斷困惑。近年來(lái)心臟影像技術(shù)質(zhì)量的提高使人們認(rèn)識(shí)到，HCM除了表現(xiàn)為經(jīng)典的室間隔肥厚外，許多患者的肥厚部位和程度存在較大差別，有的表現(xiàn)為心尖肥厚，另一些可能表現(xiàn)為對(duì)稱性肥厚。此外，某些患者心肌肥厚可能只是疾病全身表現(xiàn)中的一部分。HCM的鑒別診斷還需要除外異常物質(zhì)沉積引起的心肌肥厚，包括淀粉樣變、糖原貯積癥等。其他相對(duì)少見(jiàn)的全身疾病如嗜鉻細(xì)胞瘤、Fabry病、血色病、心面綜合征、線粒體肌病、Danon病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)及某些遺傳代謝性疾病也可引起心肌肥厚，患者的其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)有助鑒別。比如，這些患者的心臟超聲可以提示心肌貯積性疾病或浸潤(rùn)性疾病的征象，如心肌呈毛玻璃樣或顆粒狀、房間隔增厚、房室瓣結(jié)節(jié)樣增厚等。Danon病臨床少見(jiàn)，容易誤診為普通HCM，尤其是在臨床癥狀相對(duì)較輕的女性病例。該病由于溶酶體相關(guān)細(xì)胞膜的蛋白合成基因缺陷導(dǎo)致細(xì)胞處理能力下降，形成空泡（圖）。代謝能力活躍的肌肉和神經(jīng)細(xì)胞受累嚴(yán)重，故表現(xiàn)明顯。典型病例表現(xiàn)為心肌肥厚、肌?。ㄓ绕涫墙思。?、智力發(fā)育遲緩三聯(lián)征，男性多幼年發(fā)病，心肌肥厚明顯，伴預(yù)激綜合征多見(jiàn)。女性患者心臟受累也可表現(xiàn)為擴(kuò)張，發(fā)病年齡比男性晚約十幾歲，臨床癥狀相對(duì)較輕。但不論患者性別預(yù)后都很差。若不進(jìn)行心臟移植，患者最終會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重心力衰竭或猝死?；颊呔驮\時(shí)病情輕重不一，可能造成誤診。上海中山醫(yī)院報(bào)告的病例展現(xiàn)了典型Danon病的“臉譜”，值得大家借鑒、分享和討論。2022年07月14日4163
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曾敏副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒內(nèi)科 1，兒童限制性心肌病是少見(jiàn)病，表現(xiàn)為心室舒張受限，心室收縮功能相對(duì)正常。伴心室充盈壓升高，以及肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)。相比于成人限制性心肌病，兒童患者的進(jìn)展快，病情更嚴(yán)重。2，兒童限制性心肌病藥物治療效果好嗎？?jī)和拗菩孕募〔?duì)藥物治療反應(yīng)不佳。因?yàn)樗幬餂](méi)有能夠解決心室舒張功能問(wèn)題。3，心臟移植是治療兒童限制性心肌病的最終手段?兒童限制性心肌病占兒童心肌病的2.5-3%，但是占兒童心臟移植數(shù)量的12%。4，是否一發(fā)現(xiàn)兒童限制性心肌病就馬上心臟移植？?不是的。可以內(nèi)科隨診觀察。文獻(xiàn)報(bào)道，兒童診斷限制性心肌病的存活時(shí)間在幾個(gè)月至7.8年。最重要的是觀察患者的肺動(dòng)脈高壓的變化。5，手術(shù)指征問(wèn)題：目前一般認(rèn)為PVRI大于6W.U/m2是移植手術(shù)排除指征。也有文獻(xiàn)報(bào)道PAP高或PVRI大于6W.U/m2的手術(shù)患者，但是術(shù)后需要ECMO支持。6，PVRI多久會(huì)升高？?不同病因會(huì)有所不同。一般認(rèn)為在診斷后的1-4年就會(huì)逐步升高。2022年06月25日869
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 ?好多人因?yàn)樾貝?、心悸?lái)到醫(yī)院，做了超聲發(fā)現(xiàn)有心肌肥厚，要不要治療呢？?導(dǎo)致心肌變厚的原因眾多，比如高血壓、心臟淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、線粒體心肌病等等。?其中有些人表現(xiàn)以左心室非對(duì)稱性增厚，尤其以室間隔肥厚為特征，我們稱之為肥厚型心肌病。其實(shí)很多檢查都可以發(fā)現(xiàn)這一類疾病，比如超聲心動(dòng)圖、核磁共振、CT等等，一般認(rèn)為心臟左心室某個(gè)節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15mm，如果有一級(jí)親屬，那么這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以放寬，認(rèn)為厚度≥13mm就可以診斷為肥厚型心肌病。這樣的肥厚依據(jù)位置的不同，還可以分為室間隔肥厚、心尖部肥厚、左心室中部肥厚、彌漫型肥厚等等。?另外還依據(jù)有沒(méi)有梗阻，分為非梗阻型肥厚型心肌病、隱匿性梗阻性肥厚型心肌病和梗阻性hcm。其中梗阻性肥厚型心肌病如果梗阻到一定水平，是需要進(jìn)行手術(shù)治療的。所以，建議大家，一旦發(fā)現(xiàn)心肌肥厚應(yīng)及時(shí)就診，讓醫(yī)生幫忙判斷是否需要治療。2022年05月22日581
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心肌病相關(guān)科普號(hào)
孫宏濤醫(yī)生的科普號(hào)
孫宏濤 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
成人心外科七病區(qū)
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鄒長(zhǎng)虹醫(yī)生的科普號(hào)
鄒長(zhǎng)虹 主治醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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朱鵬醫(yī)生的科普號(hào)
朱鵬 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
心血管外科
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