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陳含笑副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內科 惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移到胸膜引起的胸腔積液，肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3。惡性胸腔積液的出現嚴重影響患者的生活質量，主要表現為進行性加重的呼吸困難、胸痛，癥狀的嚴重程度與胸腔積液的多少和速度有關。1.?惡性胸腔積液如何診斷？金標準是胸水中（涂片或沉渣包埋）或是胸膜組織（內科胸腔鏡或胸腔鏡）活檢查見癌細胞，結合腫瘤病史、胸水性質、細胞學或組織學結果可協助診斷。2.?少量胸腔積液可以自己吸收嗎？正常胸膜腔里含有少量積液，約10ml左右，起到潤滑胸膜的作用。如果是因為疾病造成的胸腔積液增多，在控制原發(fā)疾病后，大部分胸腔積液是可以吸收的。3.?何時需要胸腔積液引流？??一般中到大量胸水（B超或胸片、胸CT）以及胸悶、呼吸困難等癥狀明顯的患者需要進行胸水引流，以盡快緩解癥狀。另外，部分患者為了明確胸水性質，需要進行穿刺引流，以助于明確診斷以及指導治療（EGFR、ALK等基因檢測）。4.?是否需要使用藥物治療？首先考慮原發(fā)疾病的治療（化療或靶向治療），若原發(fā)疾病能有效控制，部分患者胸水量會逐漸減少或穩(wěn)定。如果惡性胸腔積液達到中到大量，特別是癥狀明顯的患者，需要通過局部治療控制胸水，常用藥物包括化療（順鉑），生物制劑（干擾素、白介素等）以及貝伐珠單抗/恩度等。5.?胸腔治療有哪些不良反應？腔內進行藥物注射后可能出現發(fā)熱、局部疼痛、消化道反應（順鉑常見）、過敏反應、肝腎功能損害以及骨髓抑制（少見），可預防性止痛、退熱、保肝等，癥狀明顯者對癥治療即可。6.?頑固胸腔積液需要反復穿刺引流嗎？胸水引流后反復出現，提示病情未能控制，如果合并呼吸困難，可以再次引流，或在下一次胸腔治療前進行引流。7.?胸腔積液消失后一段時間，還會復發(fā)嗎？惡性胸腔積液在原發(fā)病控制后，大部分胸水可以自行吸收，但是在病情再次進展時，有可能出現胸水再次增多。2022年03月12日
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 胸水，是許多疾病可以伴隨的臨床表現；其在胸腔內蓄積量達到一定程度時，因為壓迫肺臟，會直接影響呼吸功能，引起呼吸困難?；颊咄虼税Y狀作檢查，從而發(fā)現胸水的存在。大量胸水，因為會直接影響呼吸功能，會嚴重影響生活質量，是在臨床上需要及時校正的問題。一般來講，胸水的成因，多數與胸腔內器官或結構有關，如肺臟，心臟，食道，胸膜，淋巴管等。這些器官或結構的各種良惡性疾病都可能有胸水的臨床表現，專業(yè)術語叫作“胸腔積液”。常見的病因，包括炎癥（如肺炎，胸膜炎）；腫瘤（如肺癌，胸膜腫瘤等）等；也有一些少見原因，如淋巴管瘺等。但是，如果胸水反復出現，量巨大，尤其在右側胸腔時，一種少見病因可能會被忽視。即肝硬化，門脈高壓癥。肝臟，一個腹腔臟器，為什么會“不遠萬里”在胸腔造成積液呢？各種原因導致的肝硬化在臨床上較多見，如慢性肝炎，自身免疫性疾病，藥物性，酒精性等。肝硬化在病情發(fā)展中，必然會出現門靜脈高壓癥，繼而，就可能發(fā)生腹水和/或曲張靜脈破裂出血，這個發(fā)展過程，不僅醫(yī)生，普通公眾，可能也有基本的常識。門脈高壓癥，導致腹水，比較好理解，為什么會產生胸水呢？學術上來講，這個過程并沒有被完全闡明，有些機制還不是特別清楚。臨床觀察到，大約有5%~11%的門脈高壓癥患者會合并胸腔積液，59%~80%發(fā)生在右側，12%~17%發(fā)生在左側，另有不到8%~24%，為雙側胸腔積液者。一般認為，所以發(fā)生胸腔積液，所以，右側更易發(fā)生，與右側胸腔與肝臟的密切關系有關（緊鄰，中間由肌肉分隔）。部分患者，兩者間的分隔可能不是那么完全，中間的分隔結構，存在孔隙可能性較大，由此，門脈高壓癥所致腹腔積液，會經這些孔隙進入胸腔，導致右側胸腔積液；這可能是右側胸水產生的重要病理過程。但這個機制，可能只是眾多成因中的重要一個，因為，在臨床上，能見到左側胸水者，或雙側胸水者；更少見的，還有無腹水，而僅以右側胸腔積液為主要表現者。有些機制，可能還需要在臨床上繼續(xù)進行研究。對于這種“肝性胸水”，若反復出現，若僅以常規(guī)措施進行控制（如嚴格限鹽，利尿；胸腔穿刺抽液，或置管引流），可能難以達到預期效果。因為，病因在腹腔里?！案羯酱蚧ⅰ?，難有好的結果。所以，如附圖患者，為控制右側胸腔積液，因為肝臟功能還未衰竭到需要進行肝移植的程度，以TIPS（經頸內靜脈肝內門腔分流術）手術盡快緩解門脈高壓癥就成為最優(yōu)的治療選擇。得益于介入技術的進步，以頸部及腹股溝各一約3mm小切口，即可完成門靜脈降壓的任務，這與傳統開放手術相比，是“超級微創(chuàng)”治療選擇。術后3個月隨訪，我們看到，右側胸腔積液也已完全吸收。困擾患者近1年的問題，以另一種“隔山打虎”的方式解決了。2022年03月04日1028
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 轉自心血管時間 胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內含 3~15 mL 少量漿液，起到潤滑作用。 胸水的產生主要來自壁層胸膜毛細血管的濾過作用，胸水的吸收則依賴壁層胸膜的重吸收（正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較?。?。胸水的產生和吸收正常情況下處于動態(tài)平衡中，當這種平衡由于病理情況被打破后，就形成胸腔積液。 那么，發(fā)現胸腔積液后，如何做好病因診斷工作呢？ 首先，我們要搞清楚胸腔積液是漏出性還是滲出性。美國呼吸病學家 RichardW.Light 教授在 1972 年提出的 Light 標準，至今仍在臨床廣泛應用。 Light 標準在診斷滲出性積液時敏感度﹥95%，但特異度 < 78%。因此，Light 標準對于診斷滲出性胸腔積液具有良好的準確性，但診斷漏出性胸腔積液時就不那么靠譜了。 15%～20% 的充血性心力衰竭和肝硬化的患者僅根據 Light 標準會被誤診為滲出性胸腔積液，特別是如果在做胸腔穿刺術之前曾接受利尿劑治療。對于這部分患者可以參考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液總蛋白梯度，如果前者 ﹥ 12 g/L 或后者 ﹥ 31 g/L，那么胸液極有可能為漏出液。 鑒于相當多的漏出液的病因為充血性心力衰竭，很多時候直接確定心力衰竭的存在尤為重要。當心室壓力和容量有所增加時，氨基末端腦鈉肽前體的產生以及釋放進入血液循環(huán)顯著增多。檢測胸液和血清中的 NT-proBNP 濃度已經被證實為診斷心源性漏出液一個可靠的指標。 除去 Light 標準，這個表格也有助于滲出性胸水和漏出性胸水的鑒別： 可能的病因有哪些？ 確定了漏出性和滲出性胸水，我們還要進一步尋找造成胸腔積液的具體病因。 由于胸腔積液的病因非常多，我們不妨先將思路擴散開來，看看到底有哪些病因會造成胸腔積液。Light 教授列舉了 74 種病因。 雖然很多，但實際上有些病因常見，有些少見，有些非常罕見。 尋找病因時我們要聚焦常見病因，留心少見病因，了解罕見病因。 如何判斷病因？ 1. 根據癥狀、體征、病史判斷病因； 2. 根據影像學特征判斷病因； 3. 根據胸腔積液性質推斷病因； 4. 根據胸水生化推斷病因； 總結 1. 診斷胸腔積液的病因，要綜合分析患者的臨床癥狀、體征、病史、胸水生化、影像學及其可利用的檢查，不可局限于某項檢查、某個臨床特征或某個方法。 2. 胸腔積液病因有可能與肺部疾病不一致——比如肺結核治療期間出現胸腔積液有可能是類赫氏反應；肺癌出現胸腔積液不一定是惡性胸腔積液，可能是腫瘤旁胸腔積液或腫瘤壓迫導致的。 3. 難以診斷的患者確診有賴于穿刺活檢、內科胸腔鏡、外科胸腔鏡，開胸活檢是最后的措施，要慎重選擇。 4. 經過全面而嚴格的診斷程序，包括胸腔穿刺、胸膜活檢、內科胸腔鏡檢查，90% 以上患者都能確定病因，但仍有少數患者即便經過以上嚴格檢查后仍查不到病因，這些病人在以后的隨訪中大多能得以確診。2021年07月04日5406
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古衛(wèi)權主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術，尤其是電視胸腔鏡手術、電視縱隔鏡手術和乳腔鏡手術等微創(chuàng)手術，具有豐富的臨床經驗。很多人做完胸部CT之后會看到一個診斷結果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關的問題都做了個總結分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內存在少量的液體，起到潤滑作用。為了方便大家理解給大家舉個形象的例子，比喻說兩個氣球，第一個氣球放10ml水，把第二個氣球塞到第一個氣球里面，然后同時吹起來，兩個氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內生成的和重新吸收的液體是一種動態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產生可能會打破這種平衡，就會導致胸膜腔內的液體增加，最后就會形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會有所不同，還有一點就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關系，當積液量少于0.3-0.5L時，癥狀不明顯，當胸膜腔內有大量積液時，患者主要會表現呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結核病的表現，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導致的，尤其是老年人，如果肺內感染很容易出現繼發(fā)的胸腔積液，長時間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會引起胸腔積液，青年人可以是肺結核所導致的，出現的結核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會出現胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質對于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導致的胸腔積液，惡性腫瘤導致的胸腔積液，包括結締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會反反復復出現？反復出現胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質，首先應該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結核。（2）治療措施不到位，沒有針對病因治療，針對病因進行抗結核、抗炎、糾正心力衰竭、手術放化療惡性腫瘤，大多數患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質對于預后至關重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因為胸腔積液主要是由其他疾病引起的，重點在于治療原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病比如肺結核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對急性期出現的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關鍵，還有一點，必須要明確胸腔積液的性質，到底是滲出液還是漏出液，對于明確引起胸腔積液的病因至關重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術、開胸手術、胸腔鏡微創(chuàng)術，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術為主。7. 胸腔鏡手術是否安全有效？胸腔鏡手術是一種安全、高效、微創(chuàng)、無痛苦的一項微創(chuàng)診療技術，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對壁層或臟層胸膜進行精準活檢、治療，對胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應用價值。8. 胸腔積液日常生活中應該注意什么？適當體育鍛煉，加強營養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復。平時要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)補充。注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結核。如果是結核性胸水，應該全程、足量、規(guī)律抗結核藥物，切勿自行停用。2021年05月28日1305
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王嘉主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 其實不是這樣的。我們每個人都有胸水，胸水是由肺表面的胸膜----臟層胸膜產生的，平常起到潤滑肺和胸壁之間的接觸面的作用。當臟層胸膜受到侵犯，不管是炎癥、異物，或者是外傷、腫瘤，臟層胸膜都會分泌大量的胸水，造成胸腔積液，只有腫瘤擴散、轉移了很多小的腫瘤結節(jié)到臟層胸膜這種情況產生的胸腔積液才是肺癌晚期的表現，這種情況在醫(yī)學上叫胸膜播散轉移，而這種情況在肺癌中是非常少見的。所以呢我們要鑒別這個胸水的來源到底是癌癥造成的還是其他原因，比如腫瘤周圍的炎癥造成的，而且即使是肺癌造成的，如果只是由原發(fā)的腫瘤直接侵犯臟層胸膜造成的胸腔積液，也不是肺癌晚期，只能說明肺癌生長的位置比較靠外而已，還是可以通過手術達到治愈的。所以，千萬不要以為有了胸腔積液就是肺癌晚期，一定要到正規(guī)專業(yè)的腫瘤醫(yī)院進行鑒別確診，以免耽誤了手術根治肺癌的機會。2021年05月05日3881
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之間，正常情況下含有一層很薄的液體，起著潤滑作用。當胸腔內液體含量增多時，形成胸腔積液。 當胸腔內液體滲出超過吸收時，胸腔內積液增多。在正常情況下，液體從壁層胸膜毛細血管滲出進入胸膜腔，通過壁層胸膜淋巴管回收。液體也可以從臟層胸膜或是通過橫膈膜孔從腹腔進入胸膜腔。淋巴引流能吸收超過20倍正常情況下生成的液體。因此，當胸腔內液體生成增多（來自于肺間質、壁層胸膜或腹腔）或是淋巴引流減少時，則產生胸腔積液。 診斷方法 當患者發(fā)生胸腔積液時，首先要尋找病因（圖1）。首先要確定是漏出液還是滲出液。當影響胸腔積液生成和回收的全身性因素發(fā)生了變化時，產生漏出性胸腔積液。在美國，引起漏出性胸腔積液的原因主要是左側心力衰竭和肝硬化。當影響胸腔積液生成和回收的局部因素發(fā)生變化時，產生滲出性胸腔積液。引起滲出性胸腔積液產生的主要原因有細菌性肺炎、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞。做這種區(qū)分的主要原因是診斷滲出性胸腔積液的局部疾病因素需要更多診斷步驟。 圖1 胸腔積液的診斷流程 通過檢測積液的乳酸脫氫酶（LDH）和蛋白水平來區(qū)分胸腔積液是漏出液還是滲出液，診斷滲出性胸腔積液需要滿足以下標準中至少一條，而漏出性胸腔積液則不滿足以下任意一條標準。 （1）腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔積液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔積液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 這些標準會把約25%的漏出液錯誤診斷為滲出液。如果一名患者符合一個及以上的滲出液診斷標準，而又被臨床考慮患有產生漏出液的疾病，則應檢測血清和胸腔積液蛋白水平，如果兩者差異大于31g/L（3.1g/dl），則可以忽略滲出液的診斷標準，因為幾乎所有的這類患者都是漏出性胸腔積液。 如果患者出現滲出性胸腔積液，需要進行以下實驗室檢測：液體外觀、葡萄糖含量、細胞計數及分類、微生物研究和細胞學檢測。 引起胸腔積液的病因 胸腔積液是臨床常見的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現，引起胸腔積液最常見的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結締組織疾病為主。 1. 心力衰竭引起的積液 胸腔積液最常見的病因是左心室衰竭。積液的發(fā)生是因為肺間質中增多的液體部分從臟層胸膜滲出；超出壁層胸膜淋巴管回收的容量。對心力衰竭患者來說，如果積液不是雙側，并且胸腔積液含量較多，應該行診斷性胸腔穿刺術，如果患者發(fā)熱或者有胸膜疼痛，也應行診斷性胸腔穿刺術來鑒別是否有漏出性積液。另一方面，患者的心力衰竭也需要進行治療。如果在積極治療心力衰竭后胸腔積液持續(xù)存在，則需要進行診斷性胸腔穿刺。胸腔積液N端促腦鈉肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是繼發(fā)于充血性心力衰竭胸腔積液的一個診斷標準。 2. 肝性胸腔積液 約5%的肝硬化腹水患者有胸腔積液。主要機制是腹水由橫膈膜上的小孔進入胸腔中。此類型積液常發(fā)生在右側，且較多而引起呼吸困難。 3. 類肺炎性胸腔積液 在美國，類肺炎性胸腔積液與細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張一起被認為是引起滲出性胸腔積液最常見的原因，膿胸是一種很嚴重的化膿性胸腔積液。 ?需氧細菌感染性肺炎和胸腔積液的患者表現為急性發(fā)熱性疾?。盒赝础⒖忍导鞍准毎龆?。 ?厭氧菌感染患者表現為亞急性病癥：體重下降、白細胞輕度升高、輕度貧血和誤吸史。 當患者初步診斷為細菌性肺炎時，需要考慮到類肺炎性胸腔積液的可能性。游離性胸腔積液可以通過側臥位X 線胸片、胸部CT 或是超聲來診斷。如果游離性積液使肺與胸壁分離超過10mm，則需要進行胸腔穿刺術治療。決定比胸腔穿刺術更侵入性檢查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔積液。 （2）胸腔積液pH2021年03月31日3175
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結合肺結節(jié)暨胸部疾病診療中心 惡性胸水有效控制：改善生活質量 增加治療機會 延長患者生命閆天生北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科 頑固性惡性胸水是中晚期肺癌患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達60%。且常呈頑固持續(xù)、進行性發(fā)展。最初可能對生活質量影響還不大，但隨著病程進展，會引起程度不同的呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對病人的危害甚至超過了肺癌本身，大量反復的惡性胸水常常難以控制，會加速病情的發(fā)展，惡化病人的體質狀態(tài)而出現惡液質。 肺癌胸水癥狀為：病勢嚴重，兼見氣粗喘滿，痰唌臃盛，大量粉紅色泡沫樣痰，坐位，不能躺臥，呼吸困難，可見三凹癥，患者極為痛苦，有瀕死感，病情危急，胸水在胸中壓迫肺臟。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的營養(yǎng)和免疫物質，每天胸水的抽放，會使患者暫時緩解呼吸困難癥狀，但是很快胸水又會漲了上來。胸水的丟失是患者的免疫狀態(tài)和身體情況急劇下降，體重丟失特別明顯。也給很多后續(xù)治療（如化療、靶向治療）帶來了困難。 控制住胸水，就等于踩住了“剎車”，修復了患者的免疫力、改善了患者的生活質量，延長了患者生命。2021年02月22日1652
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