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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之間，正常情況下含有一層很薄的液體，起著潤(rùn)滑作用。當(dāng)胸腔內(nèi)液體含量增多時(shí)，形成胸腔積液。 當(dāng)胸腔內(nèi)液體滲出超過(guò)吸收時(shí)，胸腔內(nèi)積液增多。在正常情況下，液體從壁層胸膜毛細(xì)血管滲出進(jìn)入胸膜腔，通過(guò)壁層胸膜淋巴管回收。液體也可以從臟層胸膜或是通過(guò)橫膈膜孔從腹腔進(jìn)入胸膜腔。淋巴引流能吸收超過(guò)20倍正常情況下生成的液體。因此，當(dāng)胸腔內(nèi)液體生成增多（來(lái)自于肺間質(zhì)、壁層胸膜或腹腔）或是淋巴引流減少時(shí)，則產(chǎn)生胸腔積液。 診斷方法 當(dāng)患者發(fā)生胸腔積液時(shí)，首先要尋找病因（圖1）。首先要確定是漏出液還是滲出液。當(dāng)影響胸腔積液生成和回收的全身性因素發(fā)生了變化時(shí)，產(chǎn)生漏出性胸腔積液。在美國(guó)，引起漏出性胸腔積液的原因主要是左側(cè)心力衰竭和肝硬化。當(dāng)影響胸腔積液生成和回收的局部因素發(fā)生變化時(shí)，產(chǎn)生滲出性胸腔積液。引起滲出性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因有細(xì)菌性肺炎、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞。做這種區(qū)分的主要原因是診斷滲出性胸腔積液的局部疾病因素需要更多診斷步驟。 圖1 胸腔積液的診斷流程 通過(guò)檢測(cè)積液的乳酸脫氫酶（LDH）和蛋白水平來(lái)區(qū)分胸腔積液是漏出液還是滲出液，診斷滲出性胸腔積液需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中至少一條，而漏出性胸腔積液則不滿足以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)。 （1）腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔積液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔積液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 這些標(biāo)準(zhǔn)會(huì)把約25%的漏出液錯(cuò)誤診斷為滲出液。如果一名患者符合一個(gè)及以上的滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)，而又被臨床考慮患有產(chǎn)生漏出液的疾病，則應(yīng)檢測(cè)血清和胸腔積液蛋白水平，如果兩者差異大于31g/L（3.1g/dl），則可以忽略滲出液的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)閹缀跛械倪@類患者都是漏出性胸腔積液。 如果患者出現(xiàn)滲出性胸腔積液，需要進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：液體外觀、葡萄糖含量、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、微生物研究和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。 引起胸腔積液的病因 胸腔積液是臨床常見(jiàn)的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現(xiàn)，引起胸腔積液最常見(jiàn)的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結(jié)締組織疾病為主。 1. 心力衰竭引起的積液 胸腔積液最常見(jiàn)的病因是左心室衰竭。積液的發(fā)生是因?yàn)榉伍g質(zhì)中增多的液體部分從臟層胸膜滲出；超出壁層胸膜淋巴管回收的容量。對(duì)心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，如果積液不是雙側(cè)，并且胸腔積液含量較多，應(yīng)該行診斷性胸腔穿刺術(shù)，如果患者發(fā)熱或者有胸膜疼痛，也應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)來(lái)鑒別是否有漏出性積液。另一方面，患者的心力衰竭也需要進(jìn)行治療。如果在積極治療心力衰竭后胸腔積液持續(xù)存在，則需要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。胸腔積液N端促腦鈉肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是繼發(fā)于充血性心力衰竭胸腔積液的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 肝性胸腔積液 約5%的肝硬化腹水患者有胸腔積液。主要機(jī)制是腹水由橫膈膜上的小孔進(jìn)入胸腔中。此類型積液常發(fā)生在右側(cè)，且較多而引起呼吸困難。 3. 類肺炎性胸腔積液 在美國(guó)，類肺炎性胸腔積液與細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張一起被認(rèn)為是引起滲出性胸腔積液最常見(jiàn)的原因，膿胸是一種很嚴(yán)重的化膿性胸腔積液。 ?需氧細(xì)菌感染性肺炎和胸腔積液的患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱性疾?。盒赝?、咳痰及白細(xì)胞增多。 ?厭氧菌感染患者表現(xiàn)為亞急性病癥：體重下降、白細(xì)胞輕度升高、輕度貧血和誤吸史。 當(dāng)患者初步診斷為細(xì)菌性肺炎時(shí)，需要考慮到類肺炎性胸腔積液的可能性。游離性胸腔積液可以通過(guò)側(cè)臥位X 線胸片、胸部CT 或是超聲來(lái)診斷。如果游離性積液使肺與胸壁分離超過(guò)10mm，則需要進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)治療。決定比胸腔穿刺術(shù)更侵入性檢查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔積液。 （2）胸腔積液pH2021年03月31日
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 惡性胸水有效控制：改善生活質(zhì)量 增加治療機(jī)會(huì) 延長(zhǎng)患者生命閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科 頑固性惡性胸水是中晚期肺癌患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%。且常呈頑固持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展。最初可能對(duì)生活質(zhì)量影響還不大，但隨著病程進(jìn)展，會(huì)引起程度不同的呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對(duì)病人的危害甚至超過(guò)了肺癌本身，大量反復(fù)的惡性胸水常常難以控制，會(huì)加速病情的發(fā)展，惡化病人的體質(zhì)狀態(tài)而出現(xiàn)惡液質(zhì)。 肺癌胸水癥狀為：病勢(shì)嚴(yán)重，兼見(jiàn)氣粗喘滿，痰唌臃盛，大量粉紅色泡沫樣痰，坐位，不能躺臥，呼吸困難，可見(jiàn)三凹癥，患者極為痛苦，有瀕死感，病情危急，胸水在胸中壓迫肺臟。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的營(yíng)養(yǎng)和免疫物質(zhì)，每天胸水的抽放，會(huì)使患者暫時(shí)緩解呼吸困難癥狀，但是很快胸水又會(huì)漲了上來(lái)。胸水的丟失是患者的免疫狀態(tài)和身體情況急劇下降，體重丟失特別明顯。也給很多后續(xù)治療（如化療、靶向治療）帶來(lái)了困難。 控制住胸水，就等于踩住了“剎車”，修復(fù)了患者的免疫力、改善了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者生命。2021年02月22日1652
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 對(duì)于腫瘤患者而言，活動(dòng)后胸悶氣急，呼吸困難是臨床常見(jiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)以上癥狀，需及時(shí)評(píng)估病情，是否存在肺內(nèi)病灶的進(jìn)展或侵犯胸膜，原發(fā)腫瘤是否伴有肺部轉(zhuǎn)移等情況。及時(shí)確認(rèn)是否伴有胸腔積液的生成。以盡早加強(qiáng)對(duì)癥處理，改善癥狀，提高生存質(zhì)量。腫瘤相關(guān)性乏力是臨床上腫瘤患者最常伴有的癥狀之一，同時(shí)也是最易被忽略的癥狀。目前定義為，與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)的一種痛苦的，持續(xù)的，主觀的乏力感或疲憊感，與活動(dòng)不成比例，并常伴有功能障礙。在腫瘤治療過(guò)程中，疲乏發(fā)生的概率有70-100%，即使在治療的緩解期，仍有17-40%的患者存在乏力癥狀。臨床表現(xiàn)惡性胸腔積液的癥狀與積液的多少及發(fā)展速度均有關(guān)。進(jìn)行性加重的呼吸困難是胸腔積液的主要癥狀?？砂橛行赝?，咳嗽以及原發(fā)腫瘤的相關(guān)癥狀。診斷臨床結(jié)合患者病史，影像學(xué)檢查，胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)，胸水生化等明確惡性胸腔積液的診斷。治療惡性胸腔積液是腫瘤患者晚期的局部癥狀。單純治療胸腔積液以減輕積液壓迫緩解呼吸困難。臨床需結(jié)合患者一般情況，判斷是否仍有進(jìn)行全身抗腫瘤治療的意義以控制病情，同時(shí)控制胸水發(fā)展。改善預(yù)后。一．局部治療1.胸腔穿刺術(shù)：胸腔積液引流以緩解癥狀，往往需反復(fù)抽取，且復(fù)發(fā)概率高。對(duì)患者的全身情況等均會(huì)產(chǎn)生一定影響。是否具有胸腔穿刺引流適應(yīng)癥，是否適宜進(jìn)行胸腔積液引流，需臨床結(jié)合患者個(gè)體情況予以個(gè)體化評(píng)估。2.局部治療指胸腔內(nèi)給予以藥物治療，臨床目前可酌情考慮予以胸腔灌注抗腫瘤類藥物，生物免疫調(diào)節(jié)劑，中藥提取物。具體用藥選擇及適應(yīng)癥需結(jié)合患者實(shí)際及預(yù)期生存。二．全身治療1.抗腫瘤治療：酌情根據(jù)患者全身情況，針對(duì)原發(fā)疾病的抗腫瘤治療，增加延緩病情發(fā)展的可能，從而控制局部癥狀。2.最佳支持治療，包括臨床利尿劑的使用，糾正低蛋白血癥，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，增加營(yíng)養(yǎng)支持等。以控制胸水的進(jìn)一步增長(zhǎng)。惡性胸腔積液臨床常見(jiàn)于惡性腫瘤晚期。常見(jiàn)于肺癌患者，惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移等。甚至對(duì)于晚期腫瘤患者，胸腔積液與腹腔積液經(jīng)常同時(shí)存在，治療仍以有效控制胸水增長(zhǎng)速度，有效控制呼吸癥狀，改善生存質(zhì)量為主。2021年02月19日1209
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 北京東方醫(yī)院胸外科采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)根治頑固性惡性胸腔積液（附一例）閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科惡性胸水,特別是血性胸水，在晚期肺癌中較為常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)60%，且常呈進(jìn)行性發(fā)展。發(fā)病原因主要是胸膜轉(zhuǎn)移的癌結(jié)節(jié)侵犯和阻塞毛細(xì)血管和淋巴管所致，故血性胸水中含有大量蛋白質(zhì)和血液有形成分，血性胸水約占癌性胸水的75%。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肺部疾病暨肺結(jié)節(jié)診療中心閆天生血性胸水：是指胸水外觀呈明顯血性，大于15%的漏出液和超過(guò)40%的滲出液可為血性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在5000~10萬(wàn)/μl之間，僅需5000~10000/μl的紅細(xì)胞即可使胸水呈紅色，而且僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性，肉眼血性胸水的紅細(xì)胞>10萬(wàn)/μl。血性胸水大多為惡性，涂片細(xì)胞學(xué)檢查?？烧业綈盒阅[瘤細(xì)胞。當(dāng)細(xì)胞檢查學(xué)無(wú)法診斷時(shí)，必要時(shí)可通過(guò)胸腔鏡做胸膜活檢，90%以上患者可得到明確診斷。對(duì)惡性胸水患者做胸部X線攝片是最基礎(chǔ)的檢查，肋膈角變鈍提示有少量積液;大量胸水常伴有肺不張和縱隔向健側(cè)移位，如縱隔因腫瘤固定，則縱隔移位會(huì)不明顯。超聲檢查對(duì)確定胸水的含量、胸水是否包裹、知道穿刺進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針深度等均有重要意義。 頑固性惡性胸水是中晚期肺癌患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%。且常呈頑固持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展。最初可能對(duì)生活質(zhì)量影響還不大，但隨著病程進(jìn)展，會(huì)引起程度不同的呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對(duì)病人的危害甚至超過(guò)了肺癌本身，大量反復(fù)的惡性胸水常常難以控制，會(huì)加速病情的發(fā)展，惡化病人的體質(zhì)狀態(tài)而出現(xiàn)惡液質(zhì)。肺癌胸水癥狀為：病勢(shì)嚴(yán)重，兼見(jiàn)氣粗喘滿，痰唌臃盛，大量粉紅色泡沫樣痰，坐位，不能躺臥，呼吸困難，可見(jiàn)三凹癥，患者極為痛苦，有瀕死感，病情危急，胸水在胸中壓迫肺臟。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的營(yíng)養(yǎng)和免疫物質(zhì)，每天胸水的抽放，會(huì)使患者暫時(shí)緩解呼吸困難癥狀，但是很快胸水又會(huì)漲了上來(lái)。胸水的丟失是患者的免疫狀態(tài)和身體情況急劇下降，體重丟失特別明顯。也給很多后續(xù)治療（如化療、靶向治療）帶來(lái)了困難?？刂谱⌒厮?，就等于踩住了“剎車”，修復(fù)了患者的免疫力、改善了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命，也為后續(xù)的治療打下了好的基礎(chǔ)。癌性胸水患者多有長(zhǎng)期生存者，有一位晚期肺癌惡性胸水患者，控制住胸水后，配合其它治療，已經(jīng)9年了，仍然帶瘤生存，每年還外出去旅游，生活狀態(tài)非常好。（附近期治療的病例資料）詳細(xì)情況見(jiàn)另文：頑固性惡性胸腔積液：北京東方醫(yī)院胸外科有妙招--花錢少、見(jiàn)效快（附一例）（下）2020年12月04日1761
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 你知道，在空氣中溺水是什么感覺(jué)嗎？ 或輕或重的，呼吸困難、胸悶、氣短。超過(guò)六成晚期肺癌患者都會(huì)出現(xiàn)胸腔積液，也就是我們常說(shuō)的胸水。他們雖然生活在空氣中，陽(yáng)光下，他們的肺卻泡在水里，在擁擠的胸腔里。 這種長(zhǎng)時(shí)間的“窒息感”并不像疼痛那樣靠藥物就能立竿見(jiàn)影地緩解，也無(wú)論如何都難以適應(yīng)。它折磨的絕不只是患者，還有照顧患者的家屬們，心理上的負(fù)擔(dān)并不弱于身體上的。 患者和家屬配合治療，不就是希望減輕癥狀，延長(zhǎng)生命嗎？為什么，錢也花了，藥也吃了，針也打了，自己的家人還是那么難受？為什么沒(méi)有更有效的緩解辦法？ 作為肺癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，胸水的治療絕不是什么無(wú)關(guān)緊要的東西。部分醫(yī)生可能對(duì)胸水的處理不上心，覺(jué)得多點(diǎn)少點(diǎn)沒(méi)區(qū)別，但你不能這么想，通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ颊呤强梢悦馐芎粑щy癥狀折磨的。 問(wèn)題一：胸水是如何產(chǎn)生的？ 目前，惡性胸水產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸水有以下3個(gè)因素： （1）壁層胸膜淋巴管引流障礙： 胸膜是覆蓋在肺和胸壁內(nèi)面的一種膜狀結(jié)構(gòu)，讓肺和胸壁處于分離的狀態(tài)，并且胸膜之間也存在少量胸水，可以起到潤(rùn)滑作用，這樣呼吸的時(shí)候肺和胸壁之間的摩擦就小了。 可以發(fā)現(xiàn)，胸水并不是沒(méi)有作用的，正常胸水從壁層和臟層胸膜的血管滲漏進(jìn)胸膜的腔隙，再通過(guò)壁層胸膜的淋巴途徑吸收回去。有進(jìn)有出，從而保持胸水的平衡。 但惡性腫瘤卻會(huì)導(dǎo)致胸水的吸收發(fā)生障礙。一方面肺癌腫瘤會(huì)壓迫吸收的“管道”（淋巴管），另一方面，肺癌細(xì)胞能通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步堵塞淋巴管，從而引起惡性胸水。 （2）肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜：肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，對(duì)胸膜造成破壞，從血管中滲漏出的胸水增加； （3）血管內(nèi)皮因子分泌增多：肺癌導(dǎo)致血管內(nèi)皮因子分泌增加，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞縫隙變大，毛細(xì)血管通透性增高，從血管滲漏的胸水也就增多了。 問(wèn)題二：惡性胸水有哪些癥狀？ 大部分惡性胸水患者都有臨床癥狀，但約25%的患者也可無(wú)癥狀，通過(guò)體檢或X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)。 呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，原因包括：肺容積減少（肺受到胸水?dāng)D壓）、胸壁順應(yīng)性下降（胸壁活動(dòng)受限）、膈肌活動(dòng)受限、縱膈移位。 胸痛不常見(jiàn)，這是因?yàn)榉谓M織是沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)的，但壁層胸膜有。只有當(dāng)腫瘤侵犯到壁層胸膜、肋骨或其他肋間組織的時(shí)候，才會(huì)表現(xiàn)出胸痛。 胸痛也會(huì)損害呼吸功能，在缺氧的情況下，患者可有發(fā)紺（嘴唇等發(fā)紫）的表現(xiàn)。此外，還包括其他非呼吸系統(tǒng)癥狀。 問(wèn)題三：胸腔穿刺術(shù)有什么用？ 胸腔穿刺是分為兩種：診斷性胸腔穿刺和治療性胸腔穿刺。 在晚期肺癌患者中，有一部分患者最早就是因?yàn)樾厮亩メt(yī)院治療的。這個(gè)時(shí)候，胸腔穿刺就起到了診斷的作用。在胸水中找到惡性腫瘤細(xì)胞，醫(yī)生就能確認(rèn)這是惡性腫瘤引起的胸水，而不是肺結(jié)核等其他良性因素引起的。從而減少不必要的活檢，并為之后的治療提供依據(jù)。 除了腫瘤細(xì)胞學(xué)，對(duì)胸水的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目還包括：核細(xì)胞技術(shù)和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶等。 相比之下，治療性胸腔穿刺的目的在于較少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者的呼吸困難癥狀。治療性胸腔穿刺抽出的胸水并不一定需要進(jìn)行檢測(cè)，兩者需要區(qū)別對(duì)待。 問(wèn)題四：胸腔穿刺（治療性）一次抽多少合適？ 抽完之后容易復(fù)發(fā)嗎？ 胸腔穿刺的單次抽液量目前還存在爭(zhēng)議。 出于安全起見(jiàn)，1998年美國(guó)胸部疾病學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)會(huì)（ERS）不推薦單次抽液量超過(guò)1000~1500 mL，避免對(duì)突然的積液減少對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響。 但美國(guó)2018版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以單次進(jìn)行超過(guò)1500 mL抽液量，從而盡快明確能否患者呼吸困難，以及萎縮的肺組織能否復(fù)張。 治療性胸腔穿刺并不能解除胸水的根本病因，只是“治標(biāo)不治本”。有研究表明，僅僅靠胸腔穿刺抽液治療，再次產(chǎn)生胸水的平均時(shí)間是4.2天，其中大部分患者的胸水復(fù)發(fā)時(shí)間在1~3天內(nèi)。 并且，反復(fù)胸腔穿刺會(huì)增加患者發(fā)生氣胸（肺部漏氣）、膿胸（感染）等的風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，治療性胸腔穿刺目前僅用于：將接受化療的小細(xì)胞肺癌患者、不愿接受全身化療的非小細(xì)胞肺癌患者、不能耐受其他有創(chuàng)操作的患者、或預(yù)計(jì)生存時(shí)間在30天內(nèi)的嚴(yán)重呼吸困難患者。 治療性胸腔穿刺行不通，別急，還有胸腔置管引流術(shù)、胸膜固定術(shù)等方法。 問(wèn)題五：胸腔置管引流效果如何？ 胸腔置管引流術(shù)，顧名思義，就是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以排出胸腔內(nèi)的液體。 由于引流管位置、胸水分布等原因，胸腔置管引流很難完全控制胸水，用于液面很高的嚴(yán)重胸水效果更好，但并不能將胸水完全排盡。然而，幾乎所有患者都能得到癥狀的改善，且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于絕大部分患者，尤其是合并有壓縮性肺不張的患者（積液非常嚴(yán)重了）。 因此，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，直至每日產(chǎn)生胸水在150 mL以下（每天新產(chǎn)生的胸水）。 問(wèn)題六：胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)給藥值得嘗試嗎？ 胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無(wú)從產(chǎn)生，從而達(dá)到治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織，發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達(dá)到有效控制胸腔積液產(chǎn)生及增加的目的。常見(jiàn)的胸腔內(nèi)給藥種類有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。 相比胸腔置管引流，胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)注藥的胸水控制率更高，且不用置引流管因而生活質(zhì)量得以提升。但同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也高得多(12.5% vs 45.6%)，部分患者在手術(shù)過(guò)程中死亡。 根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，目前持續(xù)胸腔置管引流仍作為惡性胸水的治療方式首選。 少量的胸水對(duì)患者的生活質(zhì)量影響不大，但對(duì)于大量胸水，醫(yī)生也只能緩解癥狀，不能根治胸水。其實(shí)胸水和腫瘤一樣，如果能夠早發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行原發(fā)癥的治療（即腫瘤本身的治療），也不會(huì)反反復(fù)復(fù)，以至于變成大量胸水。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)了胸水的覓友們，也不要太過(guò)擔(dān)心，按照正規(guī)的治療途徑，相信一定能克服“兇”水的！2020年09月29日6188
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劉欣欣副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 很多人不知道，我們?nèi)梭w除了各種臟器外，各種臟器之間還有潛在的腔隙，這些腔隙在受到感染、腫瘤或者其他一些因素影響時(shí)就會(huì)產(chǎn)生少則幾十毫升，多則甚至幾千毫升的積液，如果我們的胸腔產(chǎn)生積液，我們的肺就會(huì)淹沒(méi)在水中，胸腔積液積液量較少時(shí)，僅有輕微不適，隨著其持續(xù)增加，痛感會(huì)會(huì)逐漸明顯，當(dāng)積液量過(guò)多時(shí)痛感會(huì)逐漸消退，但是會(huì)壓迫心、肺，導(dǎo)致呼吸困難。 那么這些胸腔積液是什么顏色的呢，是和水一樣是無(wú)色透明的呢，還是和血液一樣是紅色的呢，答案是不同原因的胸腔積液也會(huì)呈現(xiàn)不同的顏色， 清涼透明的胸水：多是由于心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎及低蛋白血癥導(dǎo)致。 草黃色的胸水：多是由于炎癥包括結(jié)核性胸膜炎引起的。 血性胸水：一般和腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)。 乳狀胸水：和牛奶一樣的乳狀胸水是由于胸導(dǎo)管破裂造成的乳糜胸。 巧克力色胸水：這種顏色胸水比較少見(jiàn)，是由于阿米巴肝膿腫破裂所致。 黑色的胸水：曲霉菌感染胸膜腔所致。 黃綠色的胸水：由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起。 除了有顏色的胸水，還可以出現(xiàn)有味道的胸水，大腸桿菌或者厭氧菌引起的膿胸會(huì)使胸水聞起來(lái)像“臭雞蛋”一樣的味道。2020年05月09日3338
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)注體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液本形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床則產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液的癥狀表現(xiàn)多樣化，以下是常見(jiàn)癥狀介紹： 1、咳嗽，胸痛：常為干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇。 2、呼吸困難：少量胸腔積液時(shí)癥狀不明顯，或略感胸悶;大量胸腔積液時(shí)有明顯呼吸困難，而此時(shí)胸痛可趨緩。 3、全身癥狀：取決于胸腔積液的病因。 4、體征：少量積液時(shí)可有胸膜摩擦音，典型的胸腔積液體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失，中量積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音，大量積液氣管向健側(cè)移位。2020年01月01日1888
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 胸腔積液早期癥狀大家了解嗎?很多人對(duì)于胸腔積液的常識(shí)不是很了解，胸腔積液是一種外科胸腔疾病，在日常生活中我們應(yīng)該要引起注意，提前做好預(yù)防胸腔積液工作，積極治療胸腔積液。胸腔積液的治療方法包括藥物、飲食等方法，要想更好的預(yù)防治療胸腔積液，首先我們要了解胸腔積液早期癥狀，那么胸腔積液早期癥狀有哪些?接下來(lái)我們就一起來(lái)了解下胸腔積液早期癥狀吧。 胸腔積液早期癥狀有哪些? 胸腔積液的出現(xiàn)多伴有基礎(chǔ)疾病，可原發(fā)于肺、胸膜，也可為肺外如心血管、腎臟疾病等，故仔細(xì)詢問(wèn)病史和觀察患者癥狀，對(duì)于胸腔積液的病因診斷十分重要。 胸腔積液早期癥狀有哪些?結(jié)核性等感染性胸膜炎多有發(fā)熱，有心力衰竭者多為漏出液。少量胸腔積液可無(wú)臨床異常癥狀或僅有胸痛，積液達(dá)300～500ml 以上時(shí)，感胸悶或輕度氣急，大量胸腔積液時(shí)氣急明顯、心悸，而胸痛緩解或消失。 胸腔積液早期癥狀有哪些?胸腔積液的體征與積液的多少有關(guān)。少量積液時(shí)，可無(wú)明顯體征或僅因胸痛出現(xiàn)患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感。中至大量胸腔積液，患側(cè)呼吸音減弱或消失，患側(cè)叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。大量胸腔積液可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。 溫馨提示：以上是關(guān)于胸腔積液的早期癥狀有哪些的介紹，希望對(duì)大家有所幫助。2019年09月18日1946
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丁鵬緒主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 簡(jiǎn)介乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使富含甘油三酯和乳糜微粒的淋巴液（乳糜液）漏入胸腔所致。乳糜胸的發(fā)生與胸導(dǎo)管損傷或閉塞有關(guān)。胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30～40cm。它起源于腹腔內(nèi)第1或第2腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔穿越橫膈進(jìn)入縱隔內(nèi)，在食管后脊柱前行走于主動(dòng)脈與奇靜脈之間，在第4或第5胸椎水平轉(zhuǎn)至椎體左側(cè)再向上匯入左頸內(nèi)或左鎖骨下靜脈。這樣的解剖結(jié)構(gòu)可以解釋為何乳糜胸可發(fā)生于任何一側(cè)或雙側(cè)胸腔。圖1胸腹部淋巴系統(tǒng)示意圖。病因造成乳糜液外漏于胸腔內(nèi)的病因：有外傷，如頸、胸部閉合或開(kāi)放性損傷；阻塞，如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、縱隔肉芽腫；先天性胸導(dǎo)管發(fā)育不全或形成瘺管。乳糜樣胸水中，當(dāng)脂肪含量4克/升時(shí)為真性乳糜胸，是與假性乳糜胸區(qū)別要點(diǎn)。發(fā)病機(jī)制當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂，乳糜液反流，溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液，也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張，返流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。臨床表現(xiàn)分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)，一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促，呼吸困難，縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀，可因脂肪，蛋白，電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良，或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。檢查1.胸腔穿刺液檢查液體呈乳白色油狀，堿性，無(wú)臭味，蘇丹Ⅲ染色呈紅色，可見(jiàn)脂肪滴，胸液堿化后再以乙醚提取后變清亮。鏡檢可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞罕見(jiàn)。2.胸部X線漏出的積液較少時(shí)，表現(xiàn)為縱隔包裹性積液征象，上縱隔增寬，明顯的乳糜胸同一般胸腔積液。3.B型超聲檢查幫助乳糜胸定位和定量，指導(dǎo)胸穿。4.淋巴管造影可明確淋巴管和胸導(dǎo)管有無(wú)阻塞、壓迫、畸形、以及損傷的部位。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定，乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管造影、CT檢查、X線淋巴管造影術(shù)，以觀察確定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及確定病因。鑒別診斷本病應(yīng)與結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膿胸、腫瘤等引起的假性乳糜胸液相區(qū)別。在鑒別時(shí)應(yīng)注意以下2點(diǎn)：1.在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀，一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無(wú)異味，比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白>30g/L，細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕見(jiàn)中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，顯微鏡下可見(jiàn)脂肪小滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)>1.1g/L時(shí)可診斷，若<0.5 g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯<1.0。2.乳狀胸水并非都是乳糜胸，而有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液，真性乳糜液加乙醚搖蕩后因脂肪析出而變清澈，脂肪及甘油三酯含量高，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，脂蛋白電泳可見(jiàn)乳糜微粒帶，假性乳糜加乙醚搖蕩不能變清澈，肉眼或鏡下可見(jiàn)析光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細(xì)胞，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多高達(dá)2.5g/L。治療治療方案取決于病因。乳糜量的多少及病程持續(xù)的長(zhǎng)短，通常采用綜合治療。1.病因治療惡性腫瘤是乳糜胸的主要原因。其中，又以淋巴瘤最多見(jiàn)，此種患者對(duì)放療及化療反應(yīng)皆較好，有的患者經(jīng)治療后瘤體縮小，上腔靜脈或胸導(dǎo)管壓迫解除，乳糜胸消失。放療對(duì)Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。結(jié)核患者應(yīng)行抗結(jié)核治療。2.對(duì)癥治療減少進(jìn)食量及服用低脂飲食，可減少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃腸減壓及實(shí)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，以阻斷乳糜液形成，有利胸導(dǎo)管損傷的修復(fù)?？墒秤酶缓墟湼视腿サ淖貦坝突蛞佑停煞乐?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因?yàn)橹墟湼视腿ヅc長(zhǎng)鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟。營(yíng)養(yǎng)不良者，加強(qiáng)腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，輸注血漿、白蛋白及氨基酸等。飲食治療的同時(shí)，可同時(shí)使用減少乳糜液產(chǎn)生的藥物。常用藥物為奧曲肽與生長(zhǎng)抑素，其可抑制生長(zhǎng)激素，胰高血糖素、胰島素的分泌及淋巴管排泄。對(duì)于胸腔積液量較大者，應(yīng)行經(jīng)皮穿刺引流，減輕胸部壓迫癥狀。但是大量引流可導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)的丟失，應(yīng)給予全身營(yíng)養(yǎng)支持，盡量少抽液。3.胸腔引流及胸膜粘連術(shù)：穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫癥狀。并可行胸膜粘連術(shù)，閉鎖胸膜腔以阻止乳糜液的積聚。由于胸膜粘連術(shù)根治率不高，副作用較大，故目前多傾向于采用胸科手術(shù)療法。4.外科手術(shù)溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療(包括禁食、胃腸減壓及靜脈高營(yíng)養(yǎng)等)兩周以上無(wú)顯著效果者（每日引流量超過(guò)800毫升），應(yīng)盡早手術(shù)，以防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)方法是開(kāi)胸或通過(guò)胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎。術(shù)前可作淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導(dǎo)管破口或阻塞部位。當(dāng)開(kāi)胸后難以找到破口，或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時(shí)；可在膈上主動(dòng)脈裂孔處結(jié)扎胸導(dǎo)管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。5.介入手術(shù)可用于治療已經(jīng)確認(rèn)乳漏位置的難治性乳糜胸。使用微導(dǎo)管連接胸導(dǎo)管并使用金屬線圈進(jìn)行栓塞治療，雖然在技術(shù)上存在很大難度，但67%的置管成功率和高達(dá)90%的治愈率使其在乳糜胸的治療領(lǐng)域有良好的前景。預(yù)后如果出現(xiàn)乳糜胸癥狀，要及時(shí)進(jìn)行診斷與鑒別診斷。一旦確診乳糜胸，建議及早到專業(yè)的醫(yī)院接受治療，盡早治療可降低患者死亡率。附：介入手術(shù)步驟：1.超聲引導(dǎo)下腹股溝淋巴結(jié)穿刺，行淋巴造影，明確乳糜池及胸導(dǎo)管位置、走形、形態(tài)、以及破口位置。2.在透視引導(dǎo)下，行乳糜池或胸導(dǎo)管穿刺。通常采用22G或者21G穿刺針，經(jīng)右側(cè)前腹壁穿刺以避免腹主動(dòng)脈損傷。3.穿刺成功后經(jīng)穿刺針引入微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管。經(jīng)微導(dǎo)管行胸導(dǎo)管造影，進(jìn)一步明確病變。而后將微導(dǎo)管送至胸導(dǎo)管頭端，首先使用彈簧圈栓塞，然后經(jīng)微導(dǎo)管注入組織膠閉合胸導(dǎo)管，最后退出微導(dǎo)管手術(shù)結(jié)束。2019年09月11日4633
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