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2017年11月28日
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張梅春主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 支氣管鏡檢查作為呼吸系統(tǒng)疾病診療的一種常規(guī)武器，已越來越得到醫(yī)患雙方的認可。其適用范圍大概分為二方面。一方面用于診斷，比如原因不明的長期慢性咳嗽；原因不明的長期反復咯血；胸部影像學有異常者，比如胸片或胸部CT顯示有結(jié)節(jié)或腫瘤占位病變，有彌漫性病變，有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，有氣管支氣管狹窄，有肺不張或阻塞性肺炎，有縱膈明顯增寬等等；呼吸系統(tǒng)感染需明確病原學診斷者；外科手術(shù)前后的常規(guī)檢查；肺癌放化療期間的檢查；以及原因不明的胸腔積液，等等。另一方面用于治療，比如氣道異物的清除；氣道內(nèi)分泌物的吸除；氣管食管瘺的治療，咯血的局部止血治療；氣道狹窄的介入治療及氣道內(nèi)支架的植入；氣道內(nèi)局部注射藥物治療，等等；甚者，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的提高，一些原來只能通過手術(shù)治療的支氣管肺部病變，也可以通過支氣管鏡解決，比如多發(fā)性巨型肺大泡，可通過支氣管鏡下行肺減容術(shù)以消除肺大泡，減緩肺大泡對正常肺組織的壓迫，恢復、改善肺功能，對部分慢性阻塞性肺疾病即所謂慢支炎肺氣腫患者可起到立竿見影的作用；又比如，部分支氣管哮喘患者，如反復長期發(fā)作，對藥物治療反應差，可考慮通過支氣管鏡進行支氣管熱成形術(shù)，以減緩氣道重塑、氣道平滑肌增生對患者喘息遷延不愈的影響。因此，可以說，現(xiàn)代支氣管鏡技術(shù)無論是在診斷方面，還是在治療方面，幾乎“無所不能”。但是，是不是所有患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，或者說，是不是所有有上述指征的患者，都適宜做支氣管鏡檢查呢。其實不然！很多情況是一方面，患者有做支氣管鏡檢查的適應癥，但另一方面，必須要評價患者有無做該檢查的禁忌癥，如存在明顯的禁忌癥，是不適宜做該操作檢查的，否則，極易導致一些無法彌補惡性事件的發(fā)生。需要明確的是，支氣管鏡檢查并不是一項絕對安全的檢查！那么，哪些情況下不適宜做支氣管鏡檢查呢？比如患者心肺功能欠佳，存在嚴重低氧血癥患者，是不適宜做該檢查的，因為即使心肺功能正常者，支氣管鏡一旦進入氣道，會導致被檢查者10-20%通氣下降。對本已存在缺氧患者，則是“雪上加霜”，還有可能誘發(fā)惡性心律失常、心力衰竭等事件的發(fā)生，這是其一。其二，對存在惡性心律失?；蛴性摬∈氛?、有不穩(wěn)定心絞痛者、有新近的心肌梗死者、以及嚴重心功能不全、氣促明顯者，顯然也不適宜做支氣管鏡檢查。其三，有主動脈瘤者，尤其是有可疑夾層極易誘發(fā)主動脈瘤破裂，也列為禁忌。其四，低血壓、或頑固性高血壓致血流動力學不穩(wěn)定者，也不考慮做該檢查。其五，合并上腔靜脈組綜合征者；其六，合并中重度肺動脈高壓者；其七，嚴重貧血者；其八，存在尿毒癥者，此類患者血小板計數(shù)及凝血指標可能均未發(fā)現(xiàn)異常，但因血小板功能存在異常，因此，尿毒癥患者一般是支氣管鏡檢查的禁忌，尤其是活檢、介入操作，應列為絕對禁忌。其九，存在無法糾正的出血傾向和出血素質(zhì)者。其十，全身情況極度衰竭無法耐受檢查者。第十一，麻醉藥物過敏者。第十二種情況是活動性大咯血，一般應在血止后，生命體征平穩(wěn)才考慮完善該操作。最后對于存在二氧化碳潴留及支氣管哮喘急性發(fā)作期也不宜行支氣管鏡檢查。其他如患者對該操作極度恐懼或躁動、無法配合者，也最好不要急著做該項檢查。因此，支氣管鏡檢查作為呼吸內(nèi)科的一項常規(guī)檢查，不是絕對安全的，在考慮做該檢查時，應該考慮到做該檢查的必要性，即支氣管鏡檢查的目的和適應癥；與此同時，必須要考慮其有無行該操作的禁忌癥和風險。作為患者家屬在仔細了解其必要性、適應癥的基礎(chǔ)上，應當考慮目前患者的狀態(tài)有無禁忌癥和其風險如何，在仔細聆聽醫(yī)生講解其必要性和風險性的基礎(chǔ)上做出審慎、明智而又合理的抉擇。需要強調(diào)的是，無論醫(yī)患雙方，一個重要的原則是，以患者安全為第一要務，如果存在禁忌癥，哪怕是相對禁忌癥，而其完成該檢查的風險明顯大于獲益，則寧可放棄、不做支氣管鏡檢查，而不必去勉強。勉強帶來的后果也許是永遠無法彌補的傷痛。本文系張梅春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月26日17519
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 有些人由于出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、氣促等癥狀，去醫(yī)院拍胸片，甚至體檢拍胸片，發(fā)現(xiàn)有胸水（醫(yī)學術(shù)語叫胸腔積液），這是怎么回事？這時候該怎么辦？一、怎么回事？1.正常人是沒有胸水的，所以如果發(fā)現(xiàn)胸水，就說明生病了，不管有沒有癥狀。2.胸水是一種癥狀，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多種，也就是說有很多種不同的病可以出現(xiàn)胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治療這種病。二、怎么辦？1.首先要到醫(yī)院就診，通常是看呼吸科，如果像我們醫(yī)院這樣分科很細的，也可以看結(jié)核科。2.有的醫(yī)院在門診或急診處理，（不過據(jù)我觀察，門診、急診通常處理得不如住院好）。在我們醫(yī)院要住院。3.做胸腔彩超，進行胸水定位。如果胸水超過2厘米，而且沒有包裹、粘連、分隔等，則直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（傳統(tǒng)方法，對懷疑為漏出液的首選該方法）或胸腔留置微管（現(xiàn)在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出來。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘連、分隔等，則需在CT定位下行胸腔留置微管，難度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以過幾天再查，如果胸水長多了，就可以引流。留置微管后引流過程中，胸水通常會流幾天，多數(shù)有一些分隔，需要胸腔內(nèi)注射尿激酶一次或多次，還需復查胸腔彩超觀察胸水的情況，判斷什么時候能拔管。這就是我為什么說最好住院的原因之一，這些操作有些門急診不能做，有些做不到這么好。4.胸水送化驗、檢查。通過胸水常規(guī)、生化、ADA、LDH、脫落細胞、腫瘤標志物、細菌培養(yǎng)等檢查，初步判定胸水是什么性質(zhì)、什么病。5.詳細了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原發(fā)病，比如心臟病、肝病、腎病等等。6.除了胸水的直接化驗，還需要其它一些檢查幫助診斷。比如血常規(guī)、血清蛋白、肝腎功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚體、痰脫落細胞、痰抗酸桿菌、胸部CT（平掃或血管造影）、支氣管鏡檢查等。這些檢查有些是必選項，有些是可選項，根據(jù)病情來選做。7.診斷出是什么病導致的胸水之后，就針對病因治療。8.友情提示：如果你就診的醫(yī)院不抽胸水（除非實在無法抽出），而是只給你用抗生素（俗稱消炎藥）的話，那么你需要盡快離開，到水平更高的上級醫(yī)院去看病。再強調(diào)一遍：對于所有有胸水的病人來說，抽胸水或胸水引流幾乎是最重要的、必須的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情況嚴重到無法抽胸水，而且可以通過病史和其它檢查推斷胸水的原因很明確。三、胸水有哪些病？首先根據(jù)胸水的化驗結(jié)果，主要分為滲出液和漏出液（還有一些相對較少，就不講了）。滲出液有以下這些?。?.結(jié)核性胸膜炎：在我國，結(jié)核性胸膜炎大約占胸水原因的一半。占比最高。2.腫瘤性胸腔積液：大約占1/4。癌性胸膜炎、胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等。3.化膿性胸膜炎或肺炎旁胸腔積液4.肺栓塞5.自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱等。6.寄生蟲病7.其它各種病原體感染：病毒、真菌、支原體、立克次體8.心肌梗死后綜合征如果胸水是漏出液，則有以下幾種原因：1.充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液2.肝硬化、3.腎病綜合征、4.營養(yǎng)不良導致低蛋白血癥5.上腔靜脈綜合征（上腔靜脈受壓導致靜脈回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水腫8.藥物過敏四、治療：1.病因治療：比如結(jié)核性胸膜炎，采用抗結(jié)核治療；癌性胸腔積液，抗癌治療；化膿性胸膜炎，抗感染治療。等等。2. 滲出液需要將胸水引流得盡可能干凈，不然會有較嚴重的后遺癥，因為滲出液中含有很多纖維蛋白，無法自行吸收，遺留在胸腔中，會導致胸腔包裹積液、胸膜嚴重增厚、肺被壓縮，肺活量下降等等。另外，胸腔內(nèi)注射尿激酶一次或多次，能溶解纖維蛋白，把胸水中由纖維蛋白形成的分隔溶解掉，對于充分引流胸水很重要，效果不錯。我院已經(jīng)采用了十幾年，但據(jù)我所知，好些醫(yī)院并沒有采取這個措施，應該盡量推廣采用。而漏出液不需要引流干凈，明確診斷以后就可以不引流或只引流少量的。本文講了關(guān)于胸腔積液的主要問題，其實還沒有全部講完。由于太浩繁復雜了，就講這些吧，其余的交給專業(yè)的醫(yī)生吧。以免把非醫(yī)學人士搞昏頭了，反而適得其反。本文系梁莉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月10日30042
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 今天是世界肺癌關(guān)注日。有的朋友說，肺癌關(guān)我什么事？是真的不關(guān)我們的事嗎？中國現(xiàn)在每年新發(fā)肺癌達到80萬人，死亡70萬人，預計到2025年每年新發(fā)的肺癌，達到100萬人，死亡可能超過80萬人，平均三十秒就有一個人死于肺癌，您還覺得肺癌與您無關(guān)嗎？最近的一個病友，工作非常的努力，做生意做得很好，不抽煙不喝酒，但是壓力很大，最近五十多歲，快到了功成身就的時候，總是會覺得胸悶，有時喘不過氣來，拖了幾個月也沒有去看，結(jié)果一檢查有血性胸水，就懷疑是肺癌晚期，跑了多個地方?jīng)]有確診，來到我科住院，我科采用床邊軟式胸腔鏡技術(shù)確診他是晚期肺腺癌，讓他非常的震驚。有人會說：看，不抽煙不是也得肺癌嗎？我們的偉人，毛澤東，鄧小平抽了一輩子煙，也沒有得肺癌。確實是這樣，在臨床中經(jīng)常有病人問我，我抽煙那么多年也沒得肺癌。我的朋友不抽煙，也得了肺癌。也有病人跟我抱怨說，我不抽煙也得肺癌，別人抽煙卻不得肺癌，老天為什么對我這么不公平？這就是肺癌的可怕之處，因為肺癌早期完全是沒有癥狀的，所以往往一旦因為不舒服去檢查都是肺癌的晚期，現(xiàn)在的現(xiàn)狀是80%的肺癌一發(fā)現(xiàn)就是晚期，那意味著平均的壽命可能經(jīng)過治療只有十個月，而平均的花費要超過11萬，但是早期的肺癌經(jīng)過積極的手術(shù)治療，平均的壽命，有92%可以有十年以上，花費也是幾萬塊，所以早期和晚期的差距是巨大的，那么為什么會得肺癌？如何能發(fā)現(xiàn)早期肺癌呢？又具體怎么做呢？下面為您詳細說說！肺癌的病因說到了肺癌的可怕，大家肯定想知道為什么會得肺癌。肺癌的病因應該說尚不十分明確，我們知道這些疾病可能跟哪些因素有關(guān)系，但是具體到一個病人身上還是有很多不明確的地方，只能從生活中盡量避免可能的病因，比如我們剛才提到的60歲的女性并不吸煙，為什么也會得肺癌呢？可能跟長期處于二手煙的環(huán)境有關(guān)系，但是否有必然性還不能明確。多年的臨床研究和調(diào)查表明，肺癌的發(fā)病因素跟吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)、遺傳、原有疾病病變、氡氣等因素有關(guān)。1、吸煙雖然肺癌的發(fā)病原因尚不明確，但是據(jù)大量的數(shù)據(jù)顯示，吸煙是肺癌的高危因素。長期吸煙導致支氣管粘膜上皮細胞增生由此嚴重的影響到人體的肺部健康。最早的研究是在1951-1956年，由英國一組研究人員對在英國注冊的59600醫(yī)生進行一個生存率的分析，后來在5年內(nèi)有39人死于肺癌，這39個病人全部都有吸煙史，這是當時發(fā)布的第一個證明吸煙引起肺癌的一篇論文；第二個研究是在1964年美國針對112.3萬人的10年流行病學的持續(xù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些人群中，死于肺癌的主要都是吸煙的人，這兩個研究證實了吸煙是引起肺癌的其中一個重要因素，因此從1964年開始美國等發(fā)達國家就開始戒煙，到1992年通過多年的戒煙運動，他們的肺癌發(fā)病率開始下降。有一個統(tǒng)計數(shù)據(jù)是當國民人均每天消費10支煙，20年后肺癌的發(fā)病率就會出現(xiàn)一個飛躍性的上升。中國大概在1980年就達到了人均國民每天消費10支煙的記錄，到2000年中國的肺癌就開始突飛猛進地增長，80年代的腫瘤醫(yī)院還很少，病人也不多，但是現(xiàn)在腫瘤醫(yī)院卻是人滿為患。對于“三個20人群”。主要是指吸煙超過20年；每天吸煙超過20支；20歲以前開始吸煙等人罹患肺癌的可能性比普通群體高出很多。另外沒有吸煙不代表不會罹患此病。二手煙、三手煙受害者，長期被動接觸煙霧，對肺部也會造成嚴重的危害。2、大氣污染被動吸煙暴露和被動吸霾暴露在不同程度上都會影響到肺部健康。大氣環(huán)境污染嚴重，空氣中塵埃、顆粒物、或是不良的化學氣體通過呼吸道流入人體內(nèi)部，或多或少會危害到肺部健康，引發(fā)呼吸道疾病或是肺部疾病。所以大氣污染也是導致肺癌的又一大因素，總體來說北方的肺癌發(fā)病率要高于南方，當然這一點也是需要經(jīng)過至少10年的研究才能下結(jié)論，證明肺癌與霧霾是否有相關(guān)性。3、職業(yè)因素據(jù)相關(guān)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，很多的化學物質(zhì)都能夠誘發(fā)這種疾病的發(fā)生。在現(xiàn)實生活中，由于工作性質(zhì)，長期接觸鈾、銅、鉻、瀝青、石棉、砷、石油、鎳、鐵、錫、芥子氣、煤焦油、鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物和致癌性碳氫化合物等物質(zhì)，均易誘發(fā)肺癌，因而，職業(yè)因素也屬于肺癌的引起因素中的一種。4、遺傳因素遺傳因素是導致肺癌的重要自身因素。任何腫瘤都與基因相關(guān)，腫瘤不是別人傳染的，是自己罹患的，是在內(nèi)因和外界因素的刺激下人體發(fā)生的變化。腫瘤的產(chǎn)生有一個二次突變的理論，我們?nèi)梭w本身每天都會有幾百個異常細胞出現(xiàn)，但是正常情況下人體免疫力會殺死這些異常細胞，為什么有那么多自然流產(chǎn)發(fā)生，就是這些胎兒不適合生出來，所以人體的自然選擇就淘汰了，對于腫瘤也是一樣，對于這些異常細胞，免疫系統(tǒng)會殺死它們。這些異常細胞屬于一次突變，如果我們?nèi)梭w的免疫系統(tǒng)不能識別這些異常的腫瘤細胞時，就是二次突變，異常細胞就可以生長，成長為腫瘤細胞，這兩次突變一般都間隔幾十年，所以我們說腫瘤是年齡相關(guān)的疾病，50-60歲是高發(fā)人群。中國曾報道過的肺癌最小年齡是2歲，廣州報道過一個12歲的肺癌患者。家族中有過患癌史的人發(fā)病率比平常人要高，尤其是肺癌，另外癌癥病史的直系親屬患病幾率也比常人高。所以這類人群年齡超過40歲就一定要注意體檢。5、疾病史有慢阻肺或肺結(jié)核等肺部慢性疾病的患者，也是肺癌的高危人群。肺部慢性疾病如果長期不治療，或是不及時治療，導致疾病性質(zhì)的改變，也會有一定的患癌傾向，尤其是治療兩年不能改善的肺結(jié)核病灶，一定要警惕癌變可能，一定要引起重視。6、氡暴露史天然氡氣也會導致肺癌？據(jù)英國《每日電訊報》1989年3月16日報道，目前英國每年2500例肺癌被認為是由氡引起的。經(jīng)研究表明，氡氣的輻射給人體健康帶來一定的危害。美國估計每年有 7000-10000 例肺癌由于是室內(nèi)氡污染所引起的?？偨Y(jié)：對于任何腫瘤，預防都是勝于治療的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為：“上工治未病”，現(xiàn)在我們中醫(yī)院也有治未病科。防治肺癌關(guān)鍵要從日常生活入手，首先是戒煙，戒煙15年以上才能接近一個不吸煙正常人的肺功能。少喝酒、多鍛煉、規(guī)律生活，盡量舒緩心情。對于肺癌，一定要有戰(zhàn)勝它的勇氣，大多數(shù)癌癥病人都是被嚇死的，并不是病死的。同時我們也不要低估肺癌患者的承受能力，在臨床工作中我們了解到很多病人即使不告知病情，自己也會慢慢猜到病情，都有一個心理接受的過程，所以建立起戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，對于我們的治療是非常重要的。目前在中國70-80%的肺癌病人一發(fā)現(xiàn)已是晚期，失去了手術(shù)機會。早期肺癌無任何癥狀，只能靠體檢發(fā)現(xiàn)。肺癌的可疑癥狀包括：干咳，咯血，胸背痛。干咳是肺癌最早期的癥狀，尤其是在沒有感冒和咽炎等情況下干咳超過兩周，必要時要做CT檢查，如果出現(xiàn)咯血和胸背痛等情況，就更加提示肺癌的可能。在日本為40歲以上吸煙者行免費肺癌體檢，他們對控煙非常嚴格，室內(nèi)嚴禁吸煙，就算在室外吸煙，煙灰也不能彈在地上，違反者都需要罰款。他們有60%的早期肺癌發(fā)現(xiàn)率，但中國只有2%-5%，差距非常大，所以我們還需要不斷努力。低劑量胸部CT是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最有效的方法，其敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數(shù)據(jù)顯示，低劑量胸部CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周圍型肺癌，術(shù)后10年預期生存率達92%，可以降低整體肺癌死亡率20%左右。所以有肺癌高危因素的人群建議每年檢查胸部CT。2015年四川大學華西醫(yī)院為本單位四十歲以上職工胸部CT體檢，在1389名員工中共發(fā)現(xiàn)確診了21例肺癌。非常令人震驚，其中男女的發(fā)病率是相近的。胸片、胸透能起到早期篩查肺癌的作用嗎？做胸透和拍胸片，如果有腫塊擋在心臟、食管、膈肌、肋骨后面，特別是對于小于1cm的小結(jié)節(jié)，醫(yī)生是看不見的。有些人也許會有疑問，為什么肺癌那么可怕，病人自己卻沒有明顯不適？這跟我們肺的結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系，人體有五個肺葉，左肺有兩個肺葉，右肺有三個肺葉，人體只要有兩個肺葉能正常工作就能基本正常地生活，最多出現(xiàn)易疲勞、氣短等表現(xiàn)，所以很多時候當出現(xiàn)癥狀后已經(jīng)是肺癌晚期了，這也是肺癌最恐怖的地方。CT進入中國30多年，目前已經(jīng)有大量證據(jù)表明使用胸部CT做肺癌篩查可以及早發(fā)現(xiàn)早期肺癌，并能夠降低20%的死亡率。目前在很多地方，政府已經(jīng)認識到CT對發(fā)現(xiàn)早期腫瘤的作用，在青島CT的價格從去年開始已經(jīng)降到120元/部位。但是廣州CT的價格還沒有出現(xiàn)明顯下降。目前一個晚期肺癌患者在中國大陸，平均治療花費11萬元，而且治療后生存期是按月計算，并不長。如果可以早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)后一般不需要化療，只需要注意復查，一個微創(chuàng)手術(shù)大概5-6萬，術(shù)后可以達到長期生存目的，10年生存率達到90%。而真正到了晚期，11萬僅僅只是平均數(shù)字，有些甚至達到了幾十萬元，幾百萬。一些人認為國內(nèi)技術(shù)有限，跑到外國去治療，其實國內(nèi)外的治療區(qū)別不大，主要是病情發(fā)展到了一定階段，并不是說去了最好的醫(yī)院就能治好的，因為全世界的醫(yī)學信息是共享的，國內(nèi)外最大的區(qū)別可能在于一些美國上市的藥物中國還沒有上市，但是那些藥都是非常貴的。高危人群多長時間做一次CT比較好？如果有上述的高危因素，年紀超過50歲，有長期吸煙史、家族里有肺癌病史或者既往檢查發(fā)現(xiàn)有肺部結(jié)節(jié)的，建議每年做一次胸部CT。但如果抽煙大于20年的，即使沒到50歲，也建議每年做一次胸部CT。如果篩查時發(fā)現(xiàn)肺里有小結(jié)節(jié)，就要根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的大小來決定隨訪的間隔，一般復查1-2次就能明確疾病性質(zhì)以及是否要做手術(shù)。肺癌篩查用的不是CT的常規(guī)劑量，是低劑量的螺旋CT，這時的射線是正常射線量的1/6，也就是連續(xù)6年，每年做一次CT篩查，輻射劑量跟平時一次CT的劑量一樣。即使是按照常規(guī)劑量計算，幾年做一次胸部CT對于健康也沒有什么影響。肺部小結(jié)節(jié)是肺癌嗎？肺癌早期有相當一部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，但是結(jié)節(jié)也可能是良性病變，惡性結(jié)節(jié)占30%-40%。臨床中一般認為肺部結(jié)節(jié)小于0.8厘米，邊緣清楚光滑的，良性的可能性比較大，但仍然需要定期觀察，如果結(jié)節(jié)在短時間內(nèi)快速增大，則不能排除是惡性的（如果是惡性結(jié)節(jié)，病變增大一倍的時間約為300～400天；如果結(jié)節(jié)倍增時間大于600天，那么說明其惡性概率很低。）大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未觀察到生長，一般可視為良性。如果肺部結(jié)節(jié)大小超過0.8厘米，特別是邊緣不規(guī)則，看上去有又短又細的毛，則認為惡性的可能性比較高。上圖為早期肺癌小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)如何處理？如何復查？有五類人在體檢時發(fā)現(xiàn)肺部小陰影或小結(jié)節(jié)時，千萬不要掉以輕心！包括長期吸煙，煙齡超過20年，每天抽煙超過20支以上者，或有被動吸煙的人群；年齡在40歲以上者；伴隨有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中帶血絲、消瘦、體重下降等癥狀；有家族性的腫瘤史，特別是肺癌遺傳史者；結(jié)節(jié)位于上葉，大小在1厘米以上，伴有毛刺樣、分葉狀或毛玻璃樣改變的。這些人屬于有肺癌危險因素，應積極咨詢專業(yè)胸外科醫(yī)師，并接受正規(guī)的進一步檢查和及時治療。單個實性結(jié)節(jié)直徑小于等于8mm且無肺癌危險因素者，惡性結(jié)節(jié)的風險相對較低，結(jié)節(jié)直徑小于等于6mm者建議每12個月隨訪一次；結(jié)節(jié)直徑在6mm至8mm之間的患者應半年復查胸部CT，如結(jié)節(jié)未發(fā)生變化，之后可每年定期復查。對于存在一項或更多肺癌危險因素直徑小于等于8mm的單個實性結(jié)節(jié)者，隨訪頻率須相對頻繁：1）結(jié)節(jié)直徑小于等于4mm者應每12個月隨訪；2）結(jié)節(jié)直徑在4mm至6mm之間的患者應每隔6個月隨訪，如果兩次隨訪結(jié)節(jié)沒有變化，則每年定期隨訪；3）結(jié)節(jié)直徑在6mm至8mm之間的患者應在最初的3至6個月之間隨訪，隨后在9至12個月隨訪，如果沒有變化，則每年定期隨訪。而對于多個小的實性結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時間應依照最大的結(jié)節(jié)進行。大于8mm的實性結(jié)節(jié)，惡性腫瘤的可能性相對增大?；颊呔驮\時應特別注意攜帶既往影像學資料（如CT或PET-CT等），供醫(yī)師比較評估惡性腫瘤的可能性。?？漆t(yī)師會根據(jù)結(jié)節(jié)的影像學特征、隨訪期間大小形態(tài)變化等特性，判斷惡性結(jié)節(jié)的可能性，必要時會建議患者手術(shù)干預或行CT下經(jīng)皮肺穿刺、氣管鏡檢查等進一步鑒別。世界上有追蹤研究顯示，一個小結(jié)節(jié)經(jīng)過大概10-20年也可發(fā)生惡變，腫瘤是分很多種性質(zhì)的，有些是“勤奮腫瘤”，可以很快長大，侵蝕和轉(zhuǎn)移，殺傷人體，還有一種是“懶惰腫瘤”，長得很慢，有些過了20年以上才轉(zhuǎn)變成肺癌。如何確診肺癌？是穿刺好還是氣管鏡好？兩者有何不同？確診肺癌首選無創(chuàng)檢查如氣管鏡檢查及超聲氣管鏡檢查，次選有創(chuàng)的CT下經(jīng)皮肺穿刺，穿刺不作為首選，風險相對較大，在可以行氣管鏡檢查的前提下一般不選用CT穿刺的方法。由于現(xiàn)在肺部結(jié)節(jié)的切除手術(shù)一般都選用微創(chuàng)的方式進行，所以一旦懷疑小結(jié)節(jié)惡性可能性比較高，醫(yī)生會建議直接進行切除。但是如果患者年齡偏大或基礎(chǔ)疾病較多、小結(jié)節(jié)的位置比較特殊，不適宜手術(shù)或患者不想馬上手術(shù)的，可以考慮先進行病理學診斷。如何為小結(jié)節(jié)做病理學診斷？臨床上可以用穿刺或超聲支氣管鏡的方法來進行病理學診斷。如果小結(jié)節(jié)的位置比較隱蔽或特殊，如鄰接心臟大血管、氣管或大氣道，貿(mào)然穿刺則可能帶來氣胸、血胸，甚至致命出血的風險，這時可以借助于超聲支氣管鏡。和普通的支氣管鏡不同，它的前端有個超聲探頭，進入臨近“可疑小結(jié)節(jié)”的支氣管內(nèi)，超聲探頭就可以分辨氣管外結(jié)構(gòu)，準確區(qū)分腫物、血管、淋巴結(jié)的關(guān)系。在這樣超聲影像的指引下，醫(yī)生好像有了“透視眼”，可以操作支氣管鏡末端的取樣針，準確扎入到肺部可疑腫物內(nèi)進行取樣，進行病理學診斷。胸腔積液是肺癌嗎？有些病人可能首先發(fā)現(xiàn)的是胸腔積液，但這是不是肺癌呢？肺癌可能有胸腔積液，但胸腔積液不一定是肺癌。要明確胸腔積液原因，傳統(tǒng)的方法是胸腔穿刺抽取積液檢查，但很多時候并不能確診，現(xiàn)在發(fā)明了床邊軟式胸腔鏡，可以直接進入胸腔，明確診斷，是目前診斷胸腔積液的最佳手段。如果能早期發(fā)現(xiàn)，肺癌并不是絕癥，甚至術(shù)后可以不接受放化療。但是遺憾的是目前中國僅有5%的早期發(fā)現(xiàn)率。早期肺癌有很多手術(shù)方法，除了胸外科微創(chuàng)手術(shù)，還有微創(chuàng)介入治療，都可以取得相對根治的效果，10年生存率最高可以達到90%。但是總的肺癌包括晚期肺癌5年生存率僅有10%-20%。肺癌，病情復雜，治療難度大。在治療過程中，出現(xiàn)不可控因素也相當高，但這并不意味著就是不治之癥。那么在肺癌的治療方面，現(xiàn)在有哪些方法呢？臨床上肺癌治療，針對不同階段的發(fā)病情況，采取不同的治療手段，但大多采取綜合治療，目前我院強調(diào)的是全程微創(chuàng)治療。比如早期發(fā)現(xiàn)的肺癌，主要是先通過微創(chuàng)診斷后，再微創(chuàng)手術(shù)治療后，微創(chuàng)手術(shù)后加中醫(yī)藥調(diào)理。而中期發(fā)病的肺癌，由于發(fā)病情況相對早期嚴重和復雜，所以一般是采取手術(shù)+化療+放療+中醫(yī)藥調(diào)理+基因靶向治療等一系列治療手段。另外，當肺癌發(fā)展到晚期階段時，首先是進行相關(guān)的介入治療，并進行幾個階段的藥物化療，然后放療，再結(jié)合中醫(yī)藥進行調(diào)理，控制癌細胞的擴散，最后進行相關(guān)的基因靶向治療。原葛洲壩工程總工程師，79歲肺癌老人術(shù)后出院前合影這位阿姨2014年做了左乳腺癌手術(shù)，今年4月又發(fā)現(xiàn)了右上肺癌，雖然經(jīng)歷了內(nèi)心的煎熬，但仍然勇敢的接受了手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)后第二天就可以下床活動了。胸腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)治療效果如何？會不會發(fā)生“切不干凈”的情況？如果醫(yī)生通過學習和系統(tǒng)訓練，有足夠的臨床經(jīng)驗，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)完全可以達到同傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣的治療效果：胸腔鏡切除肺葉和清掃淋巴結(jié)，暴露更清晰，視野更清楚，操作更容易。近年來開始有新的微創(chuàng)手術(shù)方式，比如3D胸腔鏡的手術(shù)，機器人的手術(shù)等等，都可以用于肺癌的治療。晚期肺癌，不是絕癥！勿輕言放棄！延長生命，減輕痛苦是首要目標！目前中國肺癌病人一發(fā)現(xiàn)80%左右都是晚期，所以對于能手術(shù)的肺癌病人要盡量手術(shù)，我們在臨床也經(jīng)常看到病人猶豫不決，從有手術(shù)機會拖到晚期，自己后悔不已，而且晚期肺癌繼續(xù)發(fā)展，病人非常痛苦，往往還是要來醫(yī)院就診，緩解痛苦。對于晚期肺癌，延長生命，減輕痛苦是首要目標，可以采用介入，中醫(yī)藥治療等方法，扶正祛邪，待病人身體條件，生活質(zhì)量改善以后，再采用化療、放療等綜合治療，有些病人還可以手術(shù)治療。作為家人，要多鼓勵，多安慰病人，讓病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。隨著醫(yī)學的進步，目前通過綜合治療，部分晚期肺癌患者的生存期能達到4年以上，這在十幾年前是不可思議的事。肺癌最可怕的是骨轉(zhuǎn)移，對生活質(zhì)量影響很大，病人往往痛不欲生，如果不進行有效干預，其疼痛程度難以忍受，家庭生活也會受到很大影響。這些病人往往還是要到醫(yī)院服用中藥等治療。部分病人還可出現(xiàn)胸腔積液、氣道梗阻而致呼吸困難，這些都可以通過介入手術(shù)予以緩解病情。對于化療，很多病人認為化療很痛苦，不做還好，做了反而死得更快，這其實是一種很不科學的看法，全世界的醫(yī)生都對肺癌的治療進行著努力的研究，所有的醫(yī)學知識都是共享的，有循證醫(yī)學證據(jù)證明化療的有效性。之所以化療效果不明顯，多見于晚期腫瘤病人，理論上晚期肺癌都需要長期化療，但是也并不是持續(xù)不斷進行的，第一個療程結(jié)束后需要評估病人是否能承受再行第二個療程，并不是不間斷進行的。隨著藥物的進步，一些化療藥物已經(jīng)不會掉頭發(fā)了。什么人可以做靶向治療？肺癌的靶向治療是目前醫(yī)學進步的表現(xiàn)，每種腫瘤都是和基因相關(guān)的，即使都是肺癌，它們的基因性質(zhì)也是不同的，對于特定類型的肺癌病人可以做靶向治療，大家要注意它并不能治療所有的腫瘤，這種藥物是專門針對特定類型腫瘤的。如EGFR靶向治療目前對于亞洲、女性、不吸煙的肺腺癌患者，大概超過50%的人可以進行。肺癌的介入治療有哪些？肺癌的介入治療包括經(jīng)皮介入治療和經(jīng)氣管鏡介入治療兩大類。經(jīng)皮介入治療包括冷凍，射頻，微波治療等，主要的目的是減小腫瘤體積。經(jīng)氣管鏡介入治療包括氬氣刀燒灼，冷凍，氣管支架的置入等等，主要是為了疏通氣道，提高病人生活質(zhì)量及對其他治療的耐受性。介入治療已經(jīng)取得了長足的進展，為很多不能手術(shù)的肺癌患者帶來了福音。肺癌的中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥在肺癌的康復方面有很多方法，但是總體而言中藥還不能作為一個肺癌最主要的治療手段，但可以作為積極的康復手段，無論是對肺癌的治療或針對放化療后康復都有很好的作用。肺癌的早期，積極手術(shù)治療，在手術(shù)后的恢復期，可參加八段錦、太極拳等運動，盡快提高肺功能，恢復正常生活。肺癌患者手術(shù)后或化療期間比較虛弱的時候，可服用參苓白術(shù)散以增強體質(zhì)，白術(shù)15g、茯苓15g、甘草6g、桔梗15g、蓮子30g、人參10g、砂仁10g、山藥30g、薏苡仁30g。肺癌患者放療期間，可參考服用以下中藥生黃芪50g、北沙參30g、山萸肉15g、生白術(shù)20g、女貞子10g、茯苓15g、枸杞15g、麥冬15g、玉竹15g、橘皮15g、焦山楂12g、甘草10g。以減少放療的副作用。對于穩(wěn)定期的肺癌患者，建議到醫(yī)生處就診，辨證用藥。歸納肺癌的綜合治療§ 早期肺癌：手術(shù)+中醫(yī)藥調(diào)理+定期復查§ 中期肺癌：手術(shù)+化療+放療+中醫(yī)藥調(diào)理+基因靶向治療§ 晚期肺癌：中醫(yī)藥調(diào)理+介入治療+化療+放療+基因靶向治療+對癥治療（止痛、平喘、呼吸道通暢等）肺癌的食療方推薦(1)蜂蜜潤肺止咳丸：露蜂房、僵蠶各等份，蜂蜜適量。將3味藥研末，煉蜜為丸。每日2次，每次6克。功效潤肺化痰、散結(jié)消腫。適用于肺癌咳嗽明顯者。(2)甘草雪梨煲豬肺：甘草10克、雪梨2個、豬肺約250克。梨削皮切成塊，豬肺洗凈切成片，擠去泡沫，與甘草同放砂鍋內(nèi)。加冰糖少許，清水適量小火熬者3小時后服用。每日1次，具有潤肺除痰作用，適用于咳嗽不止者。(3)冰糖杏仁糊：甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖適量。將甜杏仁和苦杏仁用清水泡軟去皮，搗爛加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有潤肺祛痰、止咳平喘、潤腸等功效。(4)白果棗粥：白果25克、紅棗20枚、糯米50克。將白果、紅棗、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹溫服，有解毒消腫等作用。(5)白芷燉燕窩：白芷9克，燕窩9克，冰糖適量。將白芷、燕窩隔水燉至極爛，過濾去渣。加冰糖適量調(diào)味后再燉片刻即成，每日1～2次。具有補肺養(yǎng)陰，止咳止血作用。(6)銀杏蒸鴨：白果200克，白鴨1只。白果去殼，開水煮熟后去皮、蕊，再用開水焯后混入殺好去骨的鴨肉中。加清湯，籠蒸2小時至鴨肉熟爛后食用?？山?jīng)常食用，具有補虛平喘，利水退腫。適宜于晚期肺癌喘息無力、全身虛弱、痰多者?？偨Y(jié)：對于任何腫瘤，預防都是勝于治療的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為：“上工治未病”，現(xiàn)在很多中醫(yī)院也有治未病科。防治肺癌關(guān)鍵要從日常生活入手，首先是戒煙，戒煙15年以上才能接近一個不吸煙正常人的肺功能。少喝酒、多鍛煉、規(guī)律生活，盡量舒緩心情。對于肺癌，一定要有戰(zhàn)勝它的勇氣，大多數(shù)癌癥病人都是被嚇死的，并不是病死的。同時我們也不要低估肺癌患者的承受能力，在臨床工作中我們了解到很多病人即使不告知病情，自己也會慢慢猜到病情，都有一個心理接受的過程，所以建立起戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，對于我們的治療是非常重要的。2016年11月17日15727
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李定彪主任醫(yī)師 昆明市延安醫(yī)院 胸外科 在臨床實踐中，胸腔積液經(jīng)穿刺胸水常規(guī)和脫落細胞等檢查多數(shù)都較難獲得明確診斷。而胸腔鏡不僅可以明確診斷，而且同時還能進行胸膜粘連固定術(shù)治療胸腔積液。在胸水的診斷和治療中提供了一種非常好的手段。 具體操作步驟如下： 1.患者全身麻醉，插雙腔氣管插管； 2.選擇第一個切口做腔鏡孔，置入胸腔鏡觀察胸膜腔內(nèi)情況。同時抽取胸水做進一步檢查。 3.根據(jù)腔鏡觀察結(jié)果選擇另一切口做操作孔。電勾充分分解胸腔內(nèi)粘連，打通包裹性積液的腔隙，并做胸膜腔全面探查，根據(jù)情況行胸膜和肺組織的活檢，胸膜活檢處的出血予電凝止血。 4.為了控制胸腔積液，可向胸腔注入諸如無菌滑石粉等制劑以達到胸膜粘連固定，防止積液的進一步產(chǎn)生的目的。其他也可根據(jù)情況注入包括抗腫瘤藥物等。2016年03月16日2471
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 體檢發(fā)現(xiàn)胸腔積液而未能定性者，必須要進行胸腔穿刺抽取積液送檢。患者可能既往無呼吸系統(tǒng)病變，可考慮先常規(guī)檢查胸片，必要時做CT，如果檢查證實積液較多，進一步做B超檢查定位穿刺點，與患者充分溝通并簽署穿刺知情同意書后實施。如抽出的積液為血性，在排除誤傷小血管后，需要考慮腫瘤性病變（特別是年齡在40歲以上、長期吸煙的男性），但有10%左右的結(jié)核性胸膜炎患者也可出現(xiàn)血性積液，鑒別就需通過生化學、細菌培養(yǎng)、檢查積液中的腫瘤標記物等來綜合評判，如果懷疑結(jié)核感染，但又始終無法確診，可做診斷性治療及多次抽液做細菌檢查，由于結(jié)核病菌在胸腔積液存在，因此對痰結(jié)核菌檢查、胸部CT及胸片檢查結(jié)核陰性的患者，必需要抽吸積液檢查才能更好確定病變實質(zhì)。2016年02月17日2973
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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 正常人的胸膜腔內(nèi)有少量液體，在呼吸運動中起潤滑作用，當胸膜腔內(nèi)液體大量增加時，稱為胸腔積液。胸腔積液根據(jù)性質(zhì)可分為漏出液與滲出液，良性與惡性，也有血性、膿性、乳糜性等。目前較為常見的多是感染（特別是結(jié)核性胸膜炎最為多見）和惡性腫瘤導致的胸腔積液。良性胸水大多為淡黃色清亮胸水，類似啤酒樣。惡性胸水大多為血性胸水。少量積液（＜300ml）,一般無癥狀。當積液量>500ml時X線檢查可見肋膈角模糊、變鈍。中量以上，患者可能感到胸悶、呼吸困難，x線可見弧形陰影。超聲檢查對于胸腔積液定位及確定胸穿時進針深度較為可靠。胸腔積液的鑒別診斷，主要是抽取胸水進行檢查，以及胸腔及肺部的原發(fā)病灶檢查。除了對原發(fā)病進行積極治療外，對于胸腔積液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔閉式引流，胸腔鏡活檢及胸膜固定術(shù)等措施，對于慢性遷延，形成包裹性膿胸的患者，還需要行胸膜剝脫術(shù)。以下就一些常見問題，簡單說明?！こ樾厮心男┓椒?？可以在門診進行嗎？抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，門診可以進行，但相對來講，在住院情況下操作更安全。對于膿胸、惡性胸水以及合并氣胸的患者，可能需要行胸腔閉式引流術(shù)。對于診斷不清，需要胸膜活檢的患者，可以在行胸腔鏡檢查的同時，吸凈胸水，減少胸膜粘連甚至包裹性膿胸的發(fā)生。·抽胸水痛不痛？會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？胸腔穿刺抽液，為局部麻醉，一般沒有明顯疼痛，對胸科醫(yī)師來講是最普通的小操作，相對比較安全。并發(fā)癥主要有：1、周圍組織損傷：氣胸、出血、橫隔及腹腔臟器損傷；2、胸膜反應性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丟失；5、電解質(zhì)紊亂；6、肺復張性肺水腫；7、胸水栓塞·胸水一次抽多少合適？第一次抽胸水不超過600-800ml，以后每次不超過1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用緩慢放液設(shè)備，可以適當增加。如果是胸腔鏡手術(shù)，因為胸腔開放，氣體可以迅速進入，避免肺復張過快，基本不受液量限制，可以將胸腔積液大部吸凈?！こ樾匾哼^程中會出現(xiàn)什么癥狀？怎樣處理？胸腔穿刺抽液過程中，要密切觀察患者，如果出現(xiàn)頭暈，心慌，冷汗，面色蒼白，胸悶，胸痛，劇烈咳嗽，呼吸困難等情況，要立即停止操作。讓患者平躺，吸氧，并根據(jù)情況給與進一步搶救治療?！ば厍环e液穿刺后胸水中夾雜血絲正常嗎？在穿刺過程中，可能損傷胸壁，胸水中稍有血絲是正?，F(xiàn)象，一般不需要特殊處理。穿刺后應注意觀察患者血壓及一般狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理嚴重的出血情況。有時第二次抽胸水時，第一次清亮淡黃的胸水會變成淡血性胸水?！ば厍婚]式引流術(shù)適用于哪些患者？有哪些禁忌癥？適用于：自發(fā)性、創(chuàng)傷性、繼發(fā)性氣胸，急慢性膿胸、膿氣胸，惡性積液。禁忌癥：1、漏出液；2、一般情況差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔積液導致的心肺功能不全，應根據(jù)具體情況來決定。）·預防感染有哪些注意事項？操作時，嚴格遵照無菌操作原則進行。2014年11月24日11189
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 正常人的胸膜腔內(nèi)有少量液體，在呼吸運動中起潤滑作用，當胸膜腔內(nèi)液體大量增加時，稱為胸腔積液。 胸腔積液根據(jù)性質(zhì)可分為漏出液與滲出液，良性與惡性，也有血性、膿性、乳糜性等。目前較為常見的多是感染（特別是結(jié)核性胸膜炎最為多見）和惡性腫瘤導致的胸腔積液。良性胸水大多為淡黃色清亮胸水，類似啤酒樣。惡性胸水大多為血性胸水。 少量積液（＜300ml）,一般無癥狀。x先檢查可見肋膈角模糊、變鈍。中量以上，患者可能感到胸悶、呼吸困難，x線可見弧形陰影。超聲檢查對于胸腔積液定位及確定胸穿時進針深度較為可靠。 胸腔積液的鑒別診斷，主要是抽取胸水進行檢查，以及胸腔及肺部的原發(fā)病灶檢查。 除了對原發(fā)病進行積極治療外，對于胸腔積液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔閉式引流，胸腔鏡活檢及胸膜固定術(shù)等措施，對于慢性遷延，形成包裹性膿胸的患者，還需要行胸膜剝脫術(shù)。 以下就一些常見問題，簡單說明。 ·抽胸水有哪些方法？可以在門診進行嗎？ 抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，門診可以進行。對于膿胸、惡性胸水以及合并氣胸的患者，可能需要行胸腔閉式引流術(shù)。對于診斷不清，需要胸膜活檢的患者，可以在行胸腔鏡檢查的同時，吸凈胸水，減少胸膜粘連甚至包裹性膿胸的發(fā)生。 ·抽胸水痛不痛？會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 胸腔穿刺抽液，為局部麻醉，一般沒有明顯疼痛。 并發(fā)癥主要有：1、周圍組織損傷：氣胸、出血、橫隔及腹腔臟器損傷；2、胸膜反應性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丟失；5、電解質(zhì)紊亂；6、肺復張性肺水腫；7、胸水栓塞 ·胸水一次抽多少合適？ 第一次抽胸水不超過600-800ml，以后每次不超過1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用緩慢放液設(shè)備，可以適當增加。如果是胸腔鏡手術(shù)，因為胸腔開放，氣體可以迅速進入，避免肺復張過快，基本不受液量限制，可以將胸腔積液大部吸凈。 ·抽胸液過程中會出現(xiàn)什么癥狀？怎樣處理？ 胸腔穿刺抽液過程中，要密切觀察患者，如果出現(xiàn)頭暈，心慌，冷汗，面色蒼白，胸悶，胸痛，劇烈咳嗽，呼吸困難等情況，要立即停止操作。讓患者平躺，吸氧，并根據(jù)情況給與進一步搶救治療。 ·胸腔積液穿刺后胸水中夾雜血絲正常嗎？ 在穿刺過程中，可能損傷胸壁，胸水中稍有血絲是正?，F(xiàn)象，一般不需要特殊處理。穿刺后應注意觀察患者血壓及一般狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理嚴重的出血情況。有時第二次抽胸水時，第一次清亮淡黃的胸水會變成淡血性胸水。 ·胸腔閉式引流術(shù)適用于哪些患者？有哪些禁忌癥？ 適用于：自發(fā)性、創(chuàng)傷性、繼發(fā)性氣胸，急慢性膿胸、膿氣胸，惡性積液。 禁忌癥：1、漏出液；2、一般情況差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔積液導致的心肺功能不全，應根據(jù)具體情況來決定。） ·預防感染有哪些注意事項？ 操作時，嚴格遵照無菌操作原則進行。2014年11月22日11672
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謝遠財主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 胸外科 患者孫某某，女，59歲，1年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液、發(fā)熱，經(jīng)穿刺抽液、抗炎、抗結(jié)核等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液消失，但三個月后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，患者再次抽液、抗炎、抗結(jié)核等治療，效不佳。曾在多家省市經(jīng)醫(yī)院就診，并曾診斷為免疫性疾病而長期應用激素等藥物，但仍效果不佳。在本人接診前，患者仍在口服激素。在本人的勸說下患者接受了胸腔微創(chuàng)手術(shù)活檢，活檢結(jié)果確診為胸膜間皮瘤，患者現(xiàn)停用激素藥，接受培美曲賽化療。本人在臨床上經(jīng)常遇見胸腔積液患者作結(jié)核等治療而延誤診治的，這需要引起注意。通常，如果患者抗炎、抗結(jié)核等治療效果不佳，或癥狀反復，尤其是對于老年人，就應該考慮其它病，特別是要考慮腫瘤的可能，可以多次胸水送檢找腫瘤細胞或抗酸桿菌，必要時可胸腔鏡下活檢。2011年11月28日9314
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 1、 惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，為惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計24%~50%的滲出性胸腔積液源于惡性病變，50%的癌癥轉(zhuǎn)移患者最終發(fā)生惡性胸腔積液。惡性胸腔積液中占前3位的分別為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。惡性胸腔積液增長迅速，常伴有胸悶、氣急、心悸、不能平臥等癥狀，如不及時治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血、嚴重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是整個腫瘤多學科治療中的重要環(huán)節(jié)。2、 惡性胸腔積液的處置惡性胸腔積液的治療應根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、病理類型、胸腔積液量、胸腔積液增加的速度以及患者全身狀況選擇最佳方案。對惡性腫瘤診斷明確，伴有少量胸腔積液并且胸腔積液增長速度不快，臨床無明顯呼吸道癥狀的患者，可考慮先采用全身化療方法控制和減少胸腔積液；非小細胞肺癌和其他轉(zhuǎn)移性中等量以上的惡性胸腔積液，首先考慮胸腔置管引流術(shù)，徹底引流胸腔積液后，通過胸透和超聲來確定胸腔積液引流及肺復張情況，決定是否局部治療。（1） 胸腔穿刺術(shù) 作為診斷和暫時緩解胸腔積液癥狀的手段，適合于原發(fā)腫瘤尚未明確、胸腔積液檢測作為診斷手段或病情危重難于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔積液纖維分隔并有胸壁種植及侵犯的危險，因此，對已確診的惡性胸腔積液應盡可能減少穿刺，以胸腔置管引流為宜。（2） 胸腔內(nèi)置管引流術(shù) 適用于胸腔積液中等量以上患者。胸腔內(nèi)置管引流應徹底放盡胸腔積液，使肺膨脹。對年齡70歲以上及體質(zhì)較弱患者，引流速度及每日引流量應減少，防止縱隔擺動和復張性肺水腫的發(fā)生。置管排液的同時要鼓勵患者輕咳、改變體位以及經(jīng)常擠壓引流管，盡可能使胸腔積液全部排出，一般控制在24~48內(nèi)排盡胸腔積液，給予胸腔內(nèi)藥物注射；注藥后立即關(guān)閉硅膠管，患者應作各種體位轉(zhuǎn)動，使藥物均勻分布于整個胸腔。夾管24小時后再放管排液，如胸腔積液仍較多，可行再次腔內(nèi)注藥治療，直至胸腔積液基本控制。胸腔內(nèi)置管引流方式有多種：現(xiàn)臨床常用微創(chuàng)中心靜脈導管，但對于惡性胸腔積液黏稠度較高者，應采用內(nèi)徑較大的硅膠管引流以防阻塞。（3） 胸腔鏡引流術(shù)可在直視下取得病理診斷、抽吸液體、打斷粘連分隔，吸液較為徹底，并可在直視下注入藥物或噴入滑石粉以封閉胸腔。3、胸腔內(nèi)藥物注射當胸腔內(nèi)液體基本排盡時，可進行胸腔內(nèi)藥物注射治療，其目的是促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細胞。目前臨床常用藥物種類有四環(huán)素、博來霉素、順鉑、香菇多糖、白介素-2、干擾素等；藥物控制不佳者，可以在胸腔鏡下噴入粉狀消毒滑石粉，能有效地控制惡性胸腔積液，有效率達96% 。4、 惡性胸腔積液的放療惡性胸腔積液的放療可采用：(1)縱隔放療，(2)胸膜放療。5、胸膜部分切除術(shù)僅身體狀況良好、病灶局限者適合，如局限性惡性胸膜間皮瘤。惡性胸腔積液的預后較差，治療應全面考慮，既要兼顧局部又要考慮到后續(xù)的全身和局部治療。治療時應首先判斷胸腔積液是可治療的、還是姑息性的；對化療敏感者如小細胞肺癌、惡性淋巴瘤等應積極采取全身化療和放療，使胸腔積液吸收或完全消退；而其他類型的惡性胸腔積液以姑息性療法為主，術(shù)后應積極治療原發(fā)病。6、 靶向治療靶向治療是近3年來肺癌治療領(lǐng)域中最新的治療方法，對于靶向獲益人群如腺癌、非吸煙者的有效率較高，對于合并少量惡性胸腔積液者，已有研究顯示具有較好的效果。2011年03月03日12712
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