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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 病例：男性，45歲，國家干部。左側(cè)胸痛1月余，胸部X片檢查提示左側(cè)胸腔積液，在當?shù)蒯t(yī)院住院做了胸腔穿刺，共抽出黃色胸水量約600ml，當?shù)蒯t(yī)院做胸水涂片病理化驗，結(jié)果報告：可見腫瘤細胞，考慮為肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移。結(jié)果一出對患者猶如晴天霹靂，很是難以接受。2010年2月，患者攜當?shù)蒯t(yī)院檢查結(jié)果及胸水涂片來省城就醫(yī)。先后在多家大型綜合醫(yī)院病理科會診當?shù)匦厮科?，得到的結(jié)果雖然不盡相同，但幾乎都認為可以看到疑似腫瘤細胞，不除外肺癌胸膜轉(zhuǎn)移之可能。為求確診患者還接受了全身PET檢查（一項被認為是目前確診癌癥最準確的非手術(shù)方法，但其實在鑒別炎癥和腫瘤這兩種性質(zhì)的病變上結(jié)果很不如人意），結(jié)果仍認為左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移癌可能性較大。為獲得準確的病理學(xué)診斷，3月初，患者來到我院微創(chuàng)外科，住院后第2天安排胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)中看到，患者左側(cè)胸腔內(nèi)廣泛條索狀及膜狀粘連，壁層胸膜彌漫增厚，未見明顯結(jié)節(jié)，肺內(nèi)及肺表面亦無明顯腫塊，手術(shù)于胸膜上多點取材，反復(fù)送病理檢查，均報告為：炎癥性改變，未見腫瘤細胞。手術(shù)在明確診斷的同時，還做了肺表面纖維素膜的剝除，以使肺組織能恢復(fù)病前的膨脹狀態(tài)，改善了患者的臨床癥狀。病人經(jīng)過這一微創(chuàng)手術(shù)，明確了診斷，摘掉了“癌癥”的帽子，一家人生活又恢復(fù)了往常的寧靜與幸福。分析：1.準確的病理學(xué)診斷和分期是指導(dǎo)肺癌治療的最重要依據(jù)，任何在沒有獲得病理學(xué)診斷之前采取的治療都具有不同程度的盲目性，存在著誤診誤治的風(fēng)險；2.電視胸腔鏡等胸部微創(chuàng)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的基于現(xiàn)代科技的新技術(shù)。經(jīng)過近十年的飛速發(fā)展，目前已成為了肺癌診療過程中不可替代的有用技術(shù)2011年01月05日
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 胸水是指內(nèi)部產(chǎn)生的液體積聚在胸膜間隙里。根據(jù)胸水產(chǎn)生機理又分為周圍性胸水、中心性胸水及真性中心性乳糜胸水。其可由許多惡性腫瘤和非惡性腫瘤疾病引起。胸水病人的常見表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽和胸痛。但有23%的病人起病時可無癥狀。由于肺擴張受到機械性限制，致使肺容積減少而易于發(fā)生肺不張和反復(fù)感染。典型的體征可有叩診濁音、呼吸音減低及語顫減低。肺部X線檢查可明確積液的存在與否。應(yīng)仔細檢查有無同時存在的縱隔淋巴結(jié)腫大。如胸膜有不規(guī)則增厚、鈣化或結(jié)節(jié)影，患者并有石棉接觸史，可能提示為胸膜原發(fā)的間皮瘤。 惡性胸水通常為手術(shù)不能治愈的晚期疾病的標志。治療的主要目的是緩解癥狀?？煞譃槿碇委熀途植恐委焹煞N。惡性胸水一般應(yīng)視為全身性疾病，有效的全身治療可根治積液的原因和惡性腫瘤的其他病灶，如乳腺癌和惡性淋巴瘤等。但當有效的全身治療已無可能或原先已反復(fù)全身治療而不再有效的病例，以局部治療達到姑息效果亦為必要。局部治療僅在于控制胸腔積液。穿刺放液750～1000ml每可使癥緩解，但積液易有重聚。一次胸穿后大多于1～3天內(nèi)重聚，97%的病例在1月內(nèi)出現(xiàn)重聚。反復(fù)胸穿易致感染、胸水包裹及低蛋白血癥，后者亦可增加胸水積聚。通過閉式引流胸積液數(shù)天有可能使胸腔閉合，使?jié)B液改善數(shù)周至數(shù)月。但單獨應(yīng)用常不如細胞毒藥物或硬化劑綜合應(yīng)用有效。由胸膜種植所引起的胸腔積液大多需通過腔內(nèi)用藥產(chǎn)生胸膜粘連，使胸膜腔閉合，然后才有消除胸水再聚留的可能性。因此腔內(nèi)用藥的效果主要取決于藥物產(chǎn)生間皮纖維化和胸膜硬化的能力，而并非其抗腫瘤特性。細胞毒藥物腔內(nèi)化療的用量大致類似于全身用藥。不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐，伴胸痛，發(fā)熱，白細胞計數(shù)低下較少。胸膜增厚劑如阿的平、四環(huán)素、滑石粉也有一定效果。近年，一系列生物效應(yīng)調(diào)節(jié)劑陸續(xù)使用于惡性胸腔積液的治療，如短小棒狀桿菌、厭氧棒狀桿菌、沙培林、胞必佳等。初步臨床印象也均感滿意。 縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大引起的中心性胸水，用放療效果較好，尤其是對放療較敏感的腫瘤如惡性淋巴瘤或中央型肺癌。對化療難治的淋巴瘤所引起的癥狀性胸水亦宜選用放療。放射性核素198Au、32P等也可腔內(nèi)用藥，但需一定技術(shù)條件及妥善作好放射性廢棄物處理，少數(shù)對上述治療無效的患者可作胸膜切除術(shù)，但需嚴格選擇病例。 惡性胸水患者總的預(yù)后不佳。實體瘤病例平均生存約6個月，惡性淋巴瘤者可達16個月。2010年12月13日5976
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 惡性胸腔積液（俗稱惡性胸水）是指在胸液內(nèi)查見惡性腫瘤細胞。胸膜原發(fā)惡性腫瘤和其他部位的惡性腫瘤晚期胸膜轉(zhuǎn)移均可以導(dǎo)致惡性胸腔積液，而最常見的原因為肺癌。惡性胸腔積液的特點是胸液量大，產(chǎn)生速度快，靠一般的穿刺、引流方法難以控制。除了原發(fā)腫瘤造成的病痛外，大量的胸腔積液影響呼吸和循環(huán)，病人可感到胸悶、氣短、喘憋，影響休息和進食，同時伴隨著不斷的穿刺、引流積液，大量的蛋白質(zhì)和其他有效血液成分持續(xù)丟失，導(dǎo)致病人身體消耗、衰竭，直接影響對原發(fā)疾病的治療并縮短病人的生存期。因此惡性胸腔積液的病人均飽受疾病痛苦，生存質(zhì)量差，生存期一般都較短。因此，對于這一類病人的治療除了對原發(fā)疾病的治療外，還應(yīng)針對惡性胸水本身進行有效治療以減輕病人痛苦、提高生活質(zhì)量，并為原發(fā)腫瘤的治療創(chuàng)造條件。在這一方面臨床醫(yī)務(wù)工作者進行了不懈的努力。目前的治療方法包括穿刺、引流、胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物或硬化劑以消除胸水，但有效率均較低，而且多數(shù)胸腔內(nèi)應(yīng)用的化療藥物均可以出現(xiàn)藥物的毒副作用，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、損傷心臟、腎臟功能等，同時還可能出現(xiàn)胸膜刺激導(dǎo)致胸痛、發(fā)熱等，增加病人的痛苦。于上世紀90年代興起的電視胸腔鏡手術(shù)為這一類患者提供了一種有效的選擇。這種手術(shù)創(chuàng)傷較小，病人痛苦輕、恢復(fù)快，術(shù)后第1天即可下床活動。電視胸腔鏡是通過在胸壁上打2-4個“鑰匙孔”，通過 “鑰匙孔”放進帶有攝像頭的胸腔鏡，可以清楚地看到胸膜病變，徹底吸盡胸水，剝離包裹于肺表面的纖維束帶，促使肺完全膨脹，在胸腔鏡下向胸膜表面均勻噴灑滑石粉，可以有效產(chǎn)生胸膜腔粘連，徹底消除胸水，緩解病人癥狀的同時，避免了因反復(fù)胸穿導(dǎo)致的液體、蛋白質(zhì)的丟失，顯著改善病人的生活質(zhì)量，并為進一步的腫瘤治療創(chuàng)造條件。2010年11月23日4699
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李田主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)注體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleural effusion，簡稱胸液）。胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。一、結(jié)核性胸膜炎：包括干性胸膜炎，滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。占感染性胸腔積液的35%-50%多數(shù)患者抗結(jié)核藥物治療效果滿意，療程一般為一年，初治輕癥可以9個月，療效不好可以延長療程。少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。此種由抽胸液后迅速產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。糖皮質(zhì)激素可減少機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸關(guān)量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。二、膿胸膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸的最常見病原體。大多數(shù)細菌性膿胸與細菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。厭氧菌作為膿胸的常見病原體亦已被廣泛證實。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間開水封瓶閉式引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血。三、惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所致，是晚期惡性腫瘤常見并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1L胸液含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。全身化療對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK細胞）、腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。胸液檢查大至可確定積液性持。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變關(guān)外，亦可能由全身性疾病引起，鑒別診斷應(yīng)注意起病緩急，發(fā)熱、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部癥狀；呼吸困難、能否平臥、有無下肢水腫；有無腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變等，并結(jié)合相應(yīng)血象、X線胸片、B超、胸液、結(jié)核菌素試驗等，以及必要時作胸膜活檢綜合分析。胸腔積液的診斷時，應(yīng)首先鑒別滲出液與漏出液。滲出性胸液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎，以年輕患者為多，結(jié)核菌素試驗陽性，體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細胞為主，胸膜活檢無特殊改變。若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪5年，約有1/3可能出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。漏出性胸液可能與左心衰竭、低蛋白血癥等有關(guān)。結(jié)核性與惡性胸液常需認真鑒別，兩者在臨床上均較常見，但治療與預(yù)后迥然不同。惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液稱為惡性胸液，胸液多呈血性、大量、增長迅速、pH500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致。結(jié)核性胸膜炎多有發(fā)熱，pH多低于7.3，ADA活性明顯高于其他原因所致胸腔積液，CEA及鐵蛋白通常并不增高。若臨床難以鑒別時，可予抗結(jié)核治療，監(jiān)測病情及隨訪化療效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗亦常陰性，應(yīng)予注意。若試驗陰性且抗結(jié)核化療無效，仍應(yīng)考慮由腫瘤所致，結(jié)合胸液脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡及胸腔鏡等，有助于進一步鑒別。CT掃描診斷胸腔積液的準確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉(zhuǎn)移，對惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇方案至關(guān)重要。MRI在胸腔積液診斷方面，尤其在惡性胸腔積液的診斷上，可補充CT掃描的不足，其特征性顯然優(yōu)于CT。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較少的優(yōu)點，陽性診斷率為40％～75％。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70％～100％，為擬定治療方案提供證據(jù)。我院在江蘇第一家開展內(nèi)科胸腔鏡檢查，解決了很多難以診斷的病例。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。2010年10月24日4735
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馮興主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 心胸外科 胸腔積液根據(jù)其發(fā)病原因及積液性質(zhì)特點分為漏出液、滲出液和惡性胸腔積液三類。漏出液多見于全身性疾病，如充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝病、低蛋白血癥等引起。滲出性胸腔積液為胸膜炎癥滲出性液體，依據(jù)發(fā)生原因分為感染性和非感染性，前者為細菌、病毒、真菌的感染波及胸膜腔，造成胸膜炎性滲出所致，以結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎最常見。非感染性滲出性胸膜炎常為肺栓塞、胰腺炎、結(jié)締組織病、藥物反應(yīng)等繼發(fā)的反應(yīng)性炎癥性滲出。惡性胸腔積液絕大部分是由肺內(nèi)或肺外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所致，一小部分由原發(fā)性胸膜間皮瘤所致。胸腔積液在日常生活中經(jīng)常會遇到，當感覺到有胸悶、氣急、胸痛、呼吸困難、乏力、發(fā)熱、體重減輕等不適時，到醫(yī)院一拍片，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)胸腔積液存在。發(fā)現(xiàn)了胸腔積液，先需明確是什么原因引起的，緊接著對癥下藥，選擇正確、及時、有效、微創(chuàng)的治療非常要緊。我們在胸腔積液的診斷及治療上積累了豐富的經(jīng)驗，能盡早查明原因，微創(chuàng)治療，效果可靠，并攻克了極易復(fù)發(fā)、不易控制的惡性胸腔積液這一臨床醫(yī)學(xué)難題，取得了非常滿意的效果，我們的主要治療措施有：1、采用直徑不到“家用電線”粗（約1.5mm）管道留置胸腔內(nèi)，無痛苦、方便，不影響生活起居，隨時都能抽水，直至將水抽完，并將水送去化驗，盡早明確病原，根據(jù)結(jié)果對癥下藥。2、對原因不明的胸水，采用胸腔鏡手術(shù)，胸壁上只需取兩個“鑰匙孔”大小的切口，將胸水一次性清除干凈，并將病灶送去化驗，很快便能明確原因。3、對腫瘤引起的癌性胸水這一醫(yī)學(xué)難題，不需害怕，我們?nèi)杂薪^妙殺手锏。如想簡單、輕松自由，就采用上述第一種方法，水抽完后，通過管道向胸腔內(nèi)打藥，將腫瘤細胞直接殺死一批，并將腫瘤細胞生存空間閉鎖，這樣水就消失了；如想徹底控制、直至不復(fù)發(fā)，我們就通過第二種方法，只需通過兩個“鑰匙孔”向胸腔內(nèi)灌注高溫化療藥，雙管齊下，腫瘤細胞也只能在熱療中徹底滅亡了，胸水就消失了。2010年08月22日7043
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宋言崢主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 摘要 目的 探討不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）手術(shù)適應(yīng)癥選擇 方法 2004年--2007年間所做的不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）20例病人進行回顧性分析；20例病人中左側(cè)胸腔15例，右側(cè)5例，單個包裹6例，多個包裹14例，全麻下手術(shù)17例，局麻3例。結(jié)果：全部病人都臨床治愈，刀口一期愈合，隨訪1-3年，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）是可行的，但需把握好手術(shù)適應(yīng)癥。關(guān)鍵詞：不開胸，局限，包裹性膿胸（積液）結(jié)核性胸膜炎臨床非常常見，大部分患者經(jīng)內(nèi)科正規(guī)抗癆，激素應(yīng)用，胸腔穿刺等方法治療，均可痊愈。但是也有部分患者治療不及時或不正規(guī)，轉(zhuǎn)為慢性膿胸；或者即使治療很規(guī)范，開始時胸腔積液吸收很快，療程結(jié)束時卻形成一個或數(shù)個小的包裹。對這種慢性結(jié)核性膿胸或包裹性積液，傳統(tǒng)的治療方法是開胸行胸膜剝脫術(shù)來清除病灶。但是 ，這種手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，病人不易接受。近幾年，我們采用小切口不開胸行局限包裹性胸腔積液（膿）病灶清除術(shù)，達到了和常規(guī)手術(shù)治療同樣的治療效果。現(xiàn)報告如下：臨床資料20例病人均為局限性包裹性胸腔積液（膿），男6例，女14例，年齡19--40歲，位于左側(cè)胸腔者15例，右側(cè)5例，單個胸腔包裹6例，多個包裹（最多3處）14例，結(jié)核性膿胸6例，包裹性積液14例；術(shù)前抗癆最短6個月，最長1年半；抗癆前表現(xiàn)為大、中等量胸腔積液，抗癆后有效，胸水迅速減少最后形成包裹抗癆無效者14例；一開始就表現(xiàn)為局限性包裹性積液，經(jīng)抗癆治療變化不明顯者6例；包裹的大小一般在3CM左右；全麻下手術(shù)17例，局麻3例。全組局限性包裹性胸膜炎病人術(shù)前均無結(jié)核中毒癥狀，大部分病人自己主動提出手術(shù)治療。手術(shù)切口一般在5CM左右，病人采用一個切口的6例，兩個切口的11例，最多三個切口3例。術(shù)中病變形態(tài)：為包裹性積液者12例，表現(xiàn)為結(jié)核性膿胸者7例，表現(xiàn)為結(jié)核肉芽組織者1例。 手術(shù)方法1.定位：術(shù)前要常規(guī)行B超或CT定位,了解病變部位1，確定切口的范圍。要達到切開即可找到病變。要注意病人的體位，術(shù)中準備采取什么體位，B超或CT定位時就用什么體位，否則體位稍一變動一個肋間，病變就不易找到。2.切口選擇：以定位點為中心，沿肋間方向做切口，以便必要時延長；3.單個病灶清除：局麻時，用稀釋2倍的5%利多卡因進行浸潤麻醉（用原液不超過20ml），要注射至肋骨骨膜及周圍。取5cm左右的切口，直接切口至肋床用手觸摸肋骨走向，順肋骨方向切開胸壁肌肉直至肋骨骨膜外，盡量充分顯露肋骨；在肋骨周圍再次浸潤麻醉，根據(jù)需要決定是否切除肋骨。如切肋骨時，應(yīng)先切開骨膜，用肋骨骨膜剝離子剝離骨膜約3cm，剪斷肋骨約3 cm。包裹的胸膜病變位于剪斷的肋骨下面，用手觸摸時，感覺組織較硬，有時顏色發(fā)暗，正常該部位組織軟，且顏色紅潤。確定病變部位后，再次對所準備切除的病變胸膜進行浸潤麻醉，同時可試抽，觀察有無液體或氣體抽出，并向胸腔內(nèi)注入少量麻醉藥物，以減輕切開胸腔后胸膜對氣體的反應(yīng)，且估計切開深度。用尖刀片切開膿腔，即見膿液或積液流出，用刮匙除病變，勿進入胸腔，留下一層膿腔壁，將多余的膿腔壁剪除。雙氧水，生理鹽水沖洗，置放引流管和抗結(jié)核藥物，依次關(guān)閉切口。全麻時手術(shù)方法同局麻。4.多個病變清除：先清除比較大的包裹，再改變體位，清除另外的包裹。結(jié)果：全部病人都臨床治愈，肺部膨脹好，刀口一期愈合；術(shù)后半月胸片仍表現(xiàn)為病變區(qū)陰影，甚至比術(shù)前還重，但多在一月后逐漸消失。全部病人隨訪1-3年，未見復(fù)發(fā)。 討論結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機制可歸納為:結(jié)核菌感染引起的遲發(fā)超敏反應(yīng)性增加 ,在此基礎(chǔ)上結(jié)核菌和(或)結(jié)核蛋白進入胸膜腔,引起胸膜炎癥反應(yīng),胸膜上毛細血管濾過性增加,靜水壓增加,含有大分子物質(zhì)的液體向胸腔滲出,胸腔液體中的膠體壓增加,使胸腔液體的壓力梯度增加;加以胸膜炎癥,胸膜水腫,胸膜上的淋巴管引流減少,胸腔液體吸收減少,最后形成胸腔積液。文獻報道結(jié)核性滲出性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚的原因有:高齡患者比年輕患者容易發(fā)生胸膜增厚;就診晚者胸膜增厚發(fā)生率高;胸液中細胞數(shù)的多少與胸膜的輕重有關(guān);炎癥明顯時 ,胸膜腔滲出增多。文獻報道,本組資料提示,年齡 40 g·L 、胸液比重 > 1. 035、每周抽胸水 < 1.02 次者易發(fā)生包裹性胸膜炎。結(jié)核性包裹性胸膜炎的發(fā)生與性別及是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o關(guān)。提示對具備上述因素的結(jié)核性胸膜炎患者 ,要及早采取有效措施避免包裹性胸膜炎發(fā)生。傳統(tǒng)上治療包裹性胸膜炎或膿胸需要開胸行胸膜剝脫手術(shù)，這種手術(shù)雖然可以達到徹底切除病變和促進肺不張的目的2，但是切口大，創(chuàng)傷大，出血多，花費多，一般病人不愿意接受。同時有些局限性包裹性胸腔積液由于對肺組織壓迫不嚴重，沒有損害肺功能，所以即使開胸手術(shù)也只是行病灶切除或清除，由此還增加了對病人的創(chuàng)傷。因此，既不進入胸腔又能直接病灶清除將是對這種病人微創(chuàng)的外科治療方法3。我們在以往局麻開胸行胸膜肺疾病活檢的基礎(chǔ)上，相繼開展了不開胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）。值得注意的是，對于這種局限的膿腫和包裹的大小僅陷于3CM以內(nèi)，太大的病變我們?nèi)越ㄗh開胸行病灶切除或清除。因為這種方式手術(shù)是單純的病灶清除，從某種意義上講和傳統(tǒng)的胸膜剝脫術(shù)比較起來，似乎沒有徹底清除病灶（膿腫壁）。實際上，膿腫壁的存在，由于其是一種纖維瘢痕組織，沒有致病性，因此這種手術(shù)仍是一種徹底的病灶清除術(shù)，和胸壁結(jié)核的外科處理原則類似。術(shù)中是否切除肋骨和局限性胸改，根據(jù)情況而定?？傊?，這種手術(shù)方法需根據(jù)病人病情、意愿和術(shù)中探察決定，對于那些肺功能差的老年病人可能是較好的選擇。 參考文獻：1，苗宏志，B超引導(dǎo)下動脈鞘留置治療包裹性膿胸的體會(附12例報告)，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006（15）：18322，趙金樹，慢性結(jié)核性膿胸的外科治療18例分析，中國誤診學(xué)雜志，2006（22）：4421-44223，馬旭晨，豬尾導(dǎo)管介入治療局限性膿胸，心肺血管病雜志，2006（3）：156-1572010年05月30日10876
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徐建陽主任醫(yī)師 胸膜表面間質(zhì)的液體過多漏出或滲出，大于胸膜腔的吸收，液體積蓄在胸膜腔稱胸腔積液。晚期惡性腫瘤患者，由于胸膜轉(zhuǎn)移造成的胸腔積液稱為惡性胸腔積液（俗稱惡性胸水）。大量惡性胸水壓迫心臟和肺，可引起病人明顯的胸悶、氣促。同時，由于惡性胸水不易控制，反復(fù)抽吸惡性胸水使大量蛋白、體液丟失，造成病人消瘦，最終導(dǎo)致死亡。少許惡性胸水有可能通過腫瘤的放化療得到控制，但當胸水量過多時，影響呼吸、循環(huán)，從而影響放化療的實施，并且也難以經(jīng)放化療得到控制。電視胸腔鏡（VATS）在胸腔積液的診斷與治療中具有重要作用。胸腔鏡手術(shù)在獲得大量胸液標本的同時，直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，檢查整個胸膜腔并對胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位實行活檢，明確胸腔積液的性質(zhì)。在對惡性胸腔積液患者進行胸腔鏡檢查、治療時，可以徹底吸凈胸液、分離粘連、去除肺表面的纖維素包裹，進行滑石粉胸膜固定術(shù)，徹底控制胸水，顯著改善病人的生活質(zhì)量，為病人進一步治療腫瘤創(chuàng)造條件。由于該手術(shù)是經(jīng)胸壁上2~3個“鑰匙孔”進行操作，手術(shù)損傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，成為控制惡性胸水最有效的方法。2009年11月21日4883
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 中醫(yī)把惡性積液稱為水，稱惡性胸水、惡性腹水、惡性心包積液等等。水的生成原因教課書指出為脾肺腎臟失調(diào)，治療要么提壺揭蓋、要么培土治水、要么補腎利水，從事腫瘤的中醫(yī)醫(yī)生知道，單純用這些方法效果有限，要提高療效，必須要重溫《內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”從寒論治、用溫陽方法療效會滿意，把水歸為寒是認識上的一大突破。某一部位或多個部位出現(xiàn)積液往往陽氣明顯不足，必須加強溫補陽氣。當然了出現(xiàn)乳糜胸腹水中西醫(yī)效果皆不好，乳糜胸腹水已經(jīng)不“澄澈清冷”，不屬于寒，不是用溫陽就能解決得了。1.心包積液的治療：明朝趙獻可之前中醫(yī)學(xué)一致認為心為大陽、太陽，心腎相交、水火既濟中的火即是心臟，心臟為水所蒙主要為心陽不足、寒水上凌，治療心包積液用桂枝甘草湯加附片水煎服，單純大劑溫陽即可。如為大量心包積液應(yīng)該配合心包穿刺引流，如見血性心包積液要心包注射凝血酶等。外科往往予心包切開引流。2.惡性胸腔積液的治療：大多數(shù)中醫(yī)同仁治療胸水用葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯，也有用瓜蔞椒目湯的。有人會認為十棗湯藥猛力大，對胸水療效會很好，其實不然，大家用過之后就會明白，十棗湯對惡性胸水很難奏效。惡性腫瘤患者胸水很常見，最主要原因為腫瘤侵犯胸膜所致。在臨床中慢慢體會到，外用藥治療胸水效果會更好一些，原因是胸壁外用藥離病灶更近、更直接、更持久，國內(nèi)有專家用補氣溫陽逐水的藥物，如黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)、牽牛子等藥物配合透皮藥物治療胸水取得較好療效，但是要拿它來治療原發(fā)胸膜病變?nèi)缧啬らg皮瘤效果不理想，因為這些藥物抑瘤作用不強，我用川烏、草烏、海浮石、海藻、毛爪草、膽南星、龍葵、絲瓜絡(luò)、川椒目、壁虎、麝香、肉桂等藥，外用治療胸膜間皮瘤不僅瘤體縮小、而且胸水消失，從此我認為治療胸水要大劑重劑溫陽，用干姜、桂枝力量是不夠的，要用川烏、草烏、川椒目大辛大溫之品；要用海浮石、海藻、毛爪草、膽南星、絲瓜絡(luò)、壁虎化痰抗癌，癌瘤被控制胸水容易消失，而且消失的會徹底；加龍葵、川椒目利尿，以助胸水消退；麝香、肉桂透皮幫助藥物吸收。中小量的胸水單純中藥即可，但如出現(xiàn)大量胸水必須配合胸水引流，胸腔注射白細胞介素-Ⅱ、高聚生、化療藥物等。3.惡性腹腔積液的治療：腹水的原因很復(fù)雜，既有腫瘤的原因，也有非腫瘤原因，非腫瘤腹水形成原因又很多，治療效果相對于胸水要差一些。具體腹水而言，卵巢癌的腹水效果很好，中藥治療腹水容易消失。我在治療腹水時開始用健脾補腎宣肺發(fā)汗治療效果不好，之后用黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)、牽牛子等藥物配合透皮藥物，時有效時無效，大概在2002年春天我有一位安徽省安慶市油田鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移患者，出現(xiàn)大量腹水，用盡文獻所有報道的方法皆無效，3月初在深圳開中華中醫(yī)藥學(xué)會外治分會成立大會，聽說臍療治療許多疾病奇效，我咨詢講者臍療是否對惡性腹水有效，講者說沒用過，我返回后馬上用細辛、葫蘆巴、龍葵研粉，醋調(diào)敷臍，外用艾蒿灸治，孰料第二天早晨患者腹水消失大半，再次灸治，5天后腹水消失殆盡。之后我用黃芪、蟾皮、龍葵、川椒目、肉桂、老鸛草、莪術(shù)等藥熬成膏藥，敷臍，外用艾蒿灸治，連續(xù)2小時以上，效果不錯，但操作麻煩，不易普及。之后又用細辛3克、生黃芪10克、龍葵10克、川椒目10克、桂枝10克，研細末，取少許，敷臍，外用艾條灸治2小時以上，同樣效果很好。治療腹水時要注意3點，一是有無門靜脈高壓，如有加用奧曲肽會增強治療腹水效果；二是查有無下肢腫脹，下肢腫脹或伴外陰腫脹、陰囊腫脹說明蛋白比較低，加用補蛋白利尿，腹水消失比較徹底；三是查有無腫瘤引起，如有應(yīng)外用抗腫瘤中藥，如此可幫助消滅腹水。治療腹水大家要重視神闕穴和灸法。我將在部分章節(jié)講述神闕穴、艾灸。4.腦水腫：原發(fā)性腦瘤和轉(zhuǎn)移性腦瘤皆可出現(xiàn)水腫，西醫(yī)用脫水藥、激素，效果不好，中醫(yī)認為腦水腫是寒，陽氣不能充養(yǎng)腦髓出現(xiàn)水腫，治療腦水腫用祛風(fēng)、化痰、清火、潛鎮(zhèn)藥物有一定療效，最好的辦法是用艾蒿灸治百會、關(guān)元，用陽制陰，只要堅持就會取得明顯療效。2009年04月27日31506
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