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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 昨天晚上有一位來自天津寶坻區(qū)68歲的李先生的兒子，通過網(wǎng)上診室申請我電話問診。在電話里我了解到，李先生現(xiàn)在正在寶坻的一家醫(yī)院住院，胸腔里邊發(fā)現(xiàn)占位，并且有胸腔積液，主管醫(yī)生分析病情，考慮是肺部胸腔轉移，在前幾天給放了一個細管引流，剛開始引出來是紅色的積液，每天差不多一千毫升，最近幾天，胸水引流的見少了，大概每天有兩三百毫升，顏色也不那么紅了，家屬想問，這種情況需不需要做手術控制胸水？ 我并沒有看到這位家屬發(fā)過來的片子，只是從他的描述中分析病情，我也了解到胸水已經送了病理，肺部占位這兩天也做了穿刺，病理也要馬上出結果了。如果胸水引流每天兩三百毫升，我覺得現(xiàn)在沒有必要做胸腔鏡手術，可以采取胸腔打藥的方式控制胸水，同時等病理報告出來后，根據(jù)結果采用藥物治療的手段，如果有效，也可以控制胸水。 胸腔鏡手術是控制胸水的一種手段，如果胸水產生的量很多，常規(guī)內科治療方法效果不好，可以考慮。但胸腔鏡屬于全麻手術，花費大，如果能用簡單的方法控制住胸水就沒有必要做胸腔鏡手術了。2020年10月21日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 《診斷學（第 9 版）》寫到:首次抽液不超過 600 ml，以后每次不超過 1000 ml，若為膿胸，每次盡量抽盡；《內科學（第 9 版）》寫到：首次抽液不要超過 700 ml，以后每次抽液量不應超過 1000 ml，每周抽液 2～3 次；《內科學（八年制第 3 版）》沒有寫到首次不要超過多少，而是指出每次不宜超過 1000 ml；國家衛(wèi)計委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《內學科-呼吸于危重癥醫(yī)學分冊》寫的是首次不超過 600～800 ml，以后每次不超過 1000 ml。面對不同教材的不同胸腔積液抽取量的指標，到底哪一個是正確的？ 首先，控制抽液量的目的主要為了防止抽液過快、過多導致胸腔壓力驟降，發(fā)生復張后肺水腫、循環(huán)衰竭或胸膜反應。然而根據(jù)文獻，國外之所以限制抽液量主要不是為了防止復張性肺水腫，而是避免一次性抽液量過多而導致氣胸的發(fā)生率增加。 我國著名胸膜疾病專家、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院施煥中教授曾在文章中指出：「少數(shù)胸腔積液患者在排液后會出現(xiàn)復張性肺水腫這一比較嚴重的并發(fā)癥，由于其病死率可高達 20%，所以是一個非常重要的臨床問題，但復張性肺水腫的發(fā)生率遠沒有我們想像的那么高，其出現(xiàn)也未必與抽液相關」。 這句話可能顛覆很多人的認識，但絕對是有循證醫(yī)學證據(jù)證明的:經過臨床研究總結，胸穿抽取大量積液后繼發(fā)復張性肺水腫實屬罕見，且認為復張性肺水腫和胸穿抽液量及胸膜壓力等并無相關性。該數(shù)據(jù)研究回顧分析了 185 例連續(xù)入組的胸穿抽液患者，全部患者每次（包括首次）抽液量均>1000 ml，且這 185 例患者中，98 例（54%）首次抽液量在 1000～1500 mL，40 例（22%）1500～2000 mL，38 例（20%）2000～3000 mL，9 例（5%）超過 3000 mL。結果只有 1 例（0.5%）在抽液量 1400 mL 時，出現(xiàn)明確有臨床癥狀的復張性肺水腫，但其他抽液量更多（首次抽液大于 1500 ml）的患者均未出現(xiàn)具有臨床癥狀的復張性肺水腫，只是另有 4 例（2.2%）影像學出現(xiàn)復張性肺水腫而無臨床癥狀，其他病例均未出現(xiàn)張性肺水腫影像或臨床癥狀。也就是說，抽液量過多和復張性肺水腫相關性不但不大，而且很低。 這樣看來，胸水要抽多少才是合適的呢？ 臨床實踐中，考慮到抽液量超過教材、指南、規(guī)范萬一出現(xiàn)并發(fā)癥容易帶來糾紛隱患，而且確實在臨床上也偶有遇到并發(fā)復張性肺水腫的病例。因此，無論國內教材、規(guī)范、指南寫的對不對，國外的看法如何，在中國行醫(yī)，按照國內觀點才是最大的保障。 綜上所述，建議首次抽液量不宜超過 700 ml，一般在 600 ml 即可，倘若想抽多一些，可以選擇在后面抽液的次數(shù)中完成，或進行胸腔置管引流。因為這樣即符合國內要求，也不會因為抽的少而影響病情的診治，同時避免不必要的糾紛。 但抽液量應控制在多少范圍不能一概而論，也不應受此禁錮，要結合病人的年齡、基礎疾病、病情狀態(tài)、胸水量等進行綜合分析，如胸水量本身不多或身體狀態(tài)不允許等原因，不需要執(zhí)著抽液量一定要達到多少毫升。若患者胸水量多，且耐受性好，可適當增多抽液量。 另外，雖然目前尚未有關于抽液速度與復張性肺水腫關系的權威報道，但建議除了抽液量的控制外，抽液的速度也非常重要。國內有學者認為只要控制抽液速度不要過快（40 ml/分鐘），單次抽盡胸水患者是可以耐受的。2020年10月11日2427
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 你知道，在空氣中溺水是什么感覺嗎？ 或輕或重的，呼吸困難、胸悶、氣短。超過六成晚期肺癌患者都會出現(xiàn)胸腔積液，也就是我們常說的胸水。他們雖然生活在空氣中，陽光下，他們的肺卻泡在水里，在擁擠的胸腔里。 這種長時間的“窒息感”并不像疼痛那樣靠藥物就能立竿見影地緩解，也無論如何都難以適應。它折磨的絕不只是患者，還有照顧患者的家屬們，心理上的負擔并不弱于身體上的。 患者和家屬配合治療，不就是希望減輕癥狀，延長生命嗎？為什么，錢也花了，藥也吃了，針也打了，自己的家人還是那么難受？為什么沒有更有效的緩解辦法？ 作為肺癌最常見的并發(fā)癥之一，胸水的治療絕不是什么無關緊要的東西。部分醫(yī)生可能對胸水的處理不上心，覺得多點少點沒區(qū)別，但你不能這么想，通過恰當?shù)闹委煼椒?，患者是可以免受呼吸困難癥狀折磨的。 問題一：胸水是如何產生的？ 目前，惡性胸水產生的機制尚未完全明確，通常認為肺癌導致的惡性胸水有以下3個因素： （1）壁層胸膜淋巴管引流障礙： 胸膜是覆蓋在肺和胸壁內面的一種膜狀結構，讓肺和胸壁處于分離的狀態(tài)，并且胸膜之間也存在少量胸水，可以起到潤滑作用，這樣呼吸的時候肺和胸壁之間的摩擦就小了。 可以發(fā)現(xiàn)，胸水并不是沒有作用的，正常胸水從壁層和臟層胸膜的血管滲漏進胸膜的腔隙，再通過壁層胸膜的淋巴途徑吸收回去。有進有出，從而保持胸水的平衡。 但惡性腫瘤卻會導致胸水的吸收發(fā)生障礙。一方面肺癌腫瘤會壓迫吸收的“管道”（淋巴管），另一方面，肺癌細胞能通過淋巴管轉移，進一步堵塞淋巴管，從而引起惡性胸水。 （2）肺癌轉移到胸膜：肺癌細胞轉移至壁層胸膜，對胸膜造成破壞，從血管中滲漏出的胸水增加； （3）血管內皮因子分泌增多：肺癌導致血管內皮因子分泌增加，使得血管內皮細胞縫隙變大，毛細血管通透性增高，從血管滲漏的胸水也就增多了。 問題二：惡性胸水有哪些癥狀？ 大部分惡性胸水患者都有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)。 呼吸困難是最常見的癥狀，原因包括：肺容積減少（肺受到胸水擠壓）、胸壁順應性下降（胸壁活動受限）、膈肌活動受限、縱膈移位。 胸痛不常見，這是因為肺組織是沒有痛覺神經的，但壁層胸膜有。只有當腫瘤侵犯到壁層胸膜、肋骨或其他肋間組織的時候，才會表現(xiàn)出胸痛。 胸痛也會損害呼吸功能，在缺氧的情況下，患者可有發(fā)紺（嘴唇等發(fā)紫）的表現(xiàn)。此外，還包括其他非呼吸系統(tǒng)癥狀。 問題三：胸腔穿刺術有什么用？ 胸腔穿刺是分為兩種：診斷性胸腔穿刺和治療性胸腔穿刺。 在晚期肺癌患者中，有一部分患者最早就是因為胸水的而去醫(yī)院治療的。這個時候，胸腔穿刺就起到了診斷的作用。在胸水中找到惡性腫瘤細胞，醫(yī)生就能確認這是惡性腫瘤引起的胸水，而不是肺結核等其他良性因素引起的。從而減少不必要的活檢，并為之后的治療提供依據(jù)。 除了腫瘤細胞學，對胸水的常規(guī)檢測項目還包括：核細胞技術和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶等。 相比之下，治療性胸腔穿刺的目的在于較少胸腔內的積液量，從而改善患者的呼吸困難癥狀。治療性胸腔穿刺抽出的胸水并不一定需要進行檢測，兩者需要區(qū)別對待。 問題四：胸腔穿刺（治療性）一次抽多少合適？ 抽完之后容易復發(fā)嗎？ 胸腔穿刺的單次抽液量目前還存在爭議。 出于安全起見，1998年美國胸部疾病學會（ATS）和歐洲呼吸系統(tǒng)疾病學會（ERS）不推薦單次抽液量超過1000~1500 mL，避免對突然的積液減少對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響。 但美國2018版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以單次進行超過1500 mL抽液量，從而盡快明確能否患者呼吸困難，以及萎縮的肺組織能否復張。 治療性胸腔穿刺并不能解除胸水的根本病因，只是“治標不治本”。有研究表明，僅僅靠胸腔穿刺抽液治療，再次產生胸水的平均時間是4.2天，其中大部分患者的胸水復發(fā)時間在1~3天內。 并且，反復胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸（肺部漏氣）、膿胸（感染）等的風險。正因如此，治療性胸腔穿刺目前僅用于：將接受化療的小細胞肺癌患者、不愿接受全身化療的非小細胞肺癌患者、不能耐受其他有創(chuàng)操作的患者、或預計生存時間在30天內的嚴重呼吸困難患者。 治療性胸腔穿刺行不通，別急，還有胸腔置管引流術、胸膜固定術等方法。 問題五：胸腔置管引流效果如何？ 胸腔置管引流術，顧名思義，就是將引流管一端放入胸腔內，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以排出胸腔內的液體。 由于引流管位置、胸水分布等原因，胸腔置管引流很難完全控制胸水，用于液面很高的嚴重胸水效果更好，但并不能將胸水完全排盡。然而，幾乎所有患者都能得到癥狀的改善，且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于絕大部分患者，尤其是合并有壓縮性肺不張的患者（積液非常嚴重了）。 因此，胸腔置管閉式引流術應常規(guī)進行，直至每日產生胸水在150 mL以下（每天新產生的胸水）。 問題六：胸膜固定術和胸腔內給藥值得嘗試嗎？ 胸膜固定術是于排除胸水后，在胸腔內注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產生，從而達到治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸腔內注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應，導致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織，發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達到有效控制胸腔積液產生及增加的目的。常見的胸腔內給藥種類有化學抗腫瘤藥物、生物反應調節(jié)劑、各類型的硬化劑。 相比胸腔置管引流，胸膜固定術和胸腔內注藥的胸水控制率更高，且不用置引流管因而生活質量得以提升。但同時并發(fā)癥發(fā)生率也高得多(12.5% vs 45.6%)，部分患者在手術過程中死亡。 根據(jù)我國的國情，目前持續(xù)胸腔置管引流仍作為惡性胸水的治療方式首選。 少量的胸水對患者的生活質量影響不大，但對于大量胸水，醫(yī)生也只能緩解癥狀，不能根治胸水。其實胸水和腫瘤一樣，如果能夠早發(fā)現(xiàn)，積極進行原發(fā)癥的治療（即腫瘤本身的治療），也不會反反復復，以至于變成大量胸水。對于已經出現(xiàn)了胸水的覓友們，也不要太過擔心，按照正規(guī)的治療途徑，相信一定能克服“兇”水的！2020年09月29日6188
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丁鵬緒主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 淋巴瘺系淋巴管的完整性遭到破壞，淋巴液外漏所致的一系列合并癥。臨床上常見的表現(xiàn)形式有乳糜胸、乳糜腹、乳糜性盆腔積液，少見的有乳糜性心包積液、乳糜尿、乳糜痰以及乳糜性腹瀉。乳糜瘺的病因主要是手術、外傷、腫瘤、先天發(fā)育不全、以及胸導管阻塞等。乳糜瘺的診斷并不困難，一般通過乳白色性狀和乳糜試驗即可確診。但是，乳糜瘺的治療卻是一大難題，患者如得不到有效控制可因乳糜液的長期丟失導致營養(yǎng)不良、免疫低下，甚至死亡。文獻報道，外科術后發(fā)生乳糜瘺患者病死率高達40%。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒介入治療首先通過淋巴管造影明確瘺口位置，再對責任淋巴管進行穿刺并給予栓塞，從而達到治愈乳糜瘺的目的。它具有創(chuàng)傷小、治愈率高、費用少、并發(fā)癥低、住院時間短等優(yōu)點。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒教授于2018年在美國加州大學洛杉磯分校訪問學習，系統(tǒng)掌握了淋巴疾病的介入診療。自2019年下半年在國內率先開展該項介入手術以來，已完成乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、盆腔乳糜積液、乳糜性心包積液的介入治療近30例，療效顯著。典型病例（一）：患者，男，54歲，2年前曾行食管癌根治術。術后出現(xiàn)乳糜胸，引流量800-1000ml/天?；颊邩O度消廋，體質虛弱。行“經淋巴結淋巴管造影并胸導管栓塞”，術后胸腔引流停止，順利出院。術后患者1月體重增加30余斤，體質恢復正常。圖1淋巴管造影顯示乳糜池位置 圖2淋巴管造影顯示胸導管破裂位置 圖3胸導管栓塞后圖片典型病例（二）：患者，男，60歲，4月前行左下肺腺癌根治術，2月前因右腎盂癌行右腎、輸尿管、部分膀胱切除術。術后即出現(xiàn)乳糜樣腹腔引流液，量少。行化療后引流量激增至2000mL/天，保守治療無效?；颊邩O度消廋，體質虛弱。行“經淋巴結淋巴管造影并乳糜池栓塞”，術后腹腔引流停止，順利出院。 圖1經淋巴結穿刺淋巴管造影 圖2淋巴管造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖3乳糜池及遠端胸導管栓塞后圖片 圖4術前術后腹腔引流液的變化典型病例（三）：患者，女，51歲，因“宮頸癌”行“手術切除并盆腔淋巴結清掃”，術后出現(xiàn)乳糜性盆腔積液，引流量1300mL/天。行“經淋巴結淋巴管造影并組織膠栓塞”，術后盆腔引流停止，順利出院。 圖1經淋巴結造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖2經淋巴結注射組織膠后顯示淋巴瘺被完全栓塞2020年06月13日5952
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邱立新副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科邱立新作者簡介邱立新，就職于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫(yī)學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學院首屆青年學者論壇二等獎等 。惡性胸腔積液是指在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，如果通過內鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉移性腫瘤，無論是否在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，所有這些均可被診斷為惡性胸腔積液。 惡性胸腔積液嚴重影響患者的生活質量和預后，影響患者的呼吸功能，從而導致患者呼吸困難等臨床 癥狀。 臨床治療方式多樣，依然難以取得較好療效。 如何選擇適合患者的處置方法，需要綜合其所患肺癌的病理 類型、導致惡性胸腔積液的具體原因及患者的一般狀態(tài)等。肺癌是惡性胸腔積液產生的主要原因，約占惡性胸腔積液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多見。惡性胸腔積液對患者的呼吸功能影響較大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，大大降低了患者的生活質量。肺癌致惡性胸腔積液產生的機制惡性胸腔積液產生的機制尚未完全統(tǒng)一明確，可能與增加血管通透性的免疫反應因子和調節(jié)因子有關，通常認為肺癌導致的惡性胸腔積液有以下 4 個因素：（1）壁層胸膜淋巴管引流障礙是惡性胸腔積液形成的主要機制，一方面肺癌腫塊壓迫，另一方面肺癌細胞經淋巴道轉移，導致淋巴回流受阻,從而引起惡性胸腔積液；（2）臟壁兩層胸膜被肺癌細胞浸潤；（3）肺癌細胞隨胸膜腔引流系統(tǒng)轉移至壁層胸膜，促使胸腔積液形成及增加；（4）有研究發(fā)現(xiàn)血管內皮生長因子在肺癌所致的惡性胸腔積液有重要作用 ，但未能明確其發(fā)病機制。肺癌致惡性胸腔積液的處理1 胸腔穿刺術治療性胸腔穿刺抽液的目的在于減少胸腔內的積液量，從而改善患者呼吸困難癥狀，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔積液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就發(fā)現(xiàn)僅予以胸腔穿刺抽液治療術后再次產生胸液的平均時間為 4.2 d， 其中大部分患者的胸液復發(fā)時間在 1~3 d 內。 由于反復出現(xiàn)胸液反復 胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸、膿胸及胸水分隔的機率。美國 2018 版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以建議單次進行超過 1500 mL 抽液量，其目的一則可觀察大量抽液后能否緩解患者呼吸困難，二則可明確萎縮肺組織能否重新復張。2 胸腔置管引流術胸腔置管引流術主要目的是排除胸水，使壁層胸膜和臟層胸膜對合好，胸腔置管閉式引流術應常規(guī)進行直至每日產生胸水在 150 mL 以下為止。 此法很難完全控制胸水，其適用于大部分胸腔積液的患者，尤其適用于合并有壓縮性肺不張的患者。據(jù)報道單純胸腔置管閉式引流術控制惡性胸腔積液30 d有效率僅為 11%~40%，但是其安全性較高，有 95.6%癥狀改善率，僅出現(xiàn) 12.5%并發(fā)癥發(fā)生率，遠遠低于 45.6%胸膜腔閉鎖術并發(fā)癥的發(fā)生率。3 胸膜固定術及胸腔內給藥胸膜固定術是于排除胸水后，在胸腔內注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產生，從而達到 治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸 腔內注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。 其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應， 導致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織， 發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達到有效控制胸腔積液產 生及增加的目的。常見的胸腔內給藥種類有化學抗腫瘤藥物、生物反應調節(jié)劑、各類型的硬化劑。（1）化學抗腫瘤藥物：化學抗腫瘤藥物是胸腔積液局部治療中最為常見的類別，種類有有鉑類、依托泊苷、絲裂霉素、阿 霉素、博來霉素等。 有研究發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有較好的安全性及有效性。相關專業(yè)均在研究在全身治療的同時，采取何種藥物進行胸腔內灌注可以提高療效而不增加毒副反應，諸多報道證實，順鉑聯(lián)合熱灌注療法處置肺癌所致胸腔積液達到較高的有效率，并且耐受性及依從性良好。（2）生物反應調節(jié)劑：將生物活性物質進行胸腔內灌注不僅可刺激免疫系統(tǒng)產生 NK 細胞，而且可直接作用于臟壁兩層胸膜產生化學性炎癥而形成胸膜固定。 臨床常用的有細胞因子 （IL-2、TNF）及免疫調節(jié)劑(甘露聚糖肽)，IL-2 可通過 增強T細胞活性誘導產生細胞毒 T 細胞， 發(fā)揮抗腫瘤作用，其與化療藥物聯(lián)合使用，具有較好的協(xié)同作 用。（3）硬化劑：首先，硬化劑藥物應讓患者更換體位以使藥物分布于整個胸膜腔，而使用胸腔鏡進行硬化劑噴灑可以均勻分布，且噴灑完畢后可以抽吸出殘余氣體，利于臟壁層胸膜貼合，讓硬化劑較好地附著于兩層胸膜表面；其次，要選擇具有明確產生化學性炎癥特性的硬化劑，常用藥物為四環(huán)素、博來霉素及奎寧。4 胸膜剝離切除術外科切除壁層胸膜和臟層胸膜能完全控制惡性胸腔積液，但是晚期惡性胸腔積液患者身體狀況較差，因此，胸膜切除術并不能被廣泛采用而僅作為姑 息治療手段。惡性胸腔積液的發(fā)病機制非常復雜，隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前肺癌致惡性胸腔積液的治療方法逐年增加， 藥物的更新使臨床對于此類疾病的控制漸趨有利，但 胸腔內的治療只是局部方案，仍應在全身治療的基礎上進行，應綜合其全身因素及病理結果給予最適合患者的個體化全身及局部方案，這樣才有利于提高患者生存期及改善患者生存質量。更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關鍵！EGFR靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MSI相關介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內外治療方案大比拼小細胞肺癌國內外治療方案大比拼2020年05月17日3358
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 乳糜胸的手術治療，經典做法是胸導管結扎術，大概原理為：在被結扎胸導管的功能可以被其他淋巴管代償?shù)那闆r下，結扎胸段胸導管防止或減少胸導管破口向胸腔內漏出乳糜液。因為至今仍沒有可靠的方法（包括淋巴造影）可以在術前明確被結扎胸導管的功能能否被其他淋巴管代償，所以通過胸導管結扎手術來治療乳糜胸是需要運氣的，小概率有效，大概率無效并加重病情。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科龍偉光 除經典結扎術外，還有胸導管疏通術。它可以在術前通過淋巴造影及頸部B超明確胸導管狹窄、梗阻部位，術中可以根據(jù)解剖結果選擇或松解或切斷再吻合或切斷并與附近靜脈吻合。治療結果不得而知，通過關鍵詞搜索未發(fā)現(xiàn)相關論文。本治療中心曾收治多例外院上述手術后乳糜胸未有緩解或加重的患者，僅約占比60%者經綜合治療后治愈或有效緩解，約40%治療無效甚至最后死亡。然而，如果不手術，我們的治愈率遠高于此。 我先是一名心胸專業(yè)的外科醫(yī)生，然后才是治療乳糜胸確有特長的醫(yī)生。在某些時刻，經常會思考，如果我的綜合治療方法也加入胸導管結扎術、胸導管疏通術，是否更加全面，更加有針對性？但是11年的治療經驗及基本的醫(yī)學知識不斷否定這個想法。一是胸導管就算破裂了，根據(jù)人體每天產生的乳糜液總量及胸腔引流的乳糜液總量對比可見，相當大部分乳糜液還是被引流入血，也就是說明它極大可能仍然具有很重要的功能，如果有替代方法，更不應一扎了之。二是在沒有確切方法防止經分離的局部組織術后增生、瘢痕形成等對胸導管形成新的牽拉、環(huán)縮、壓迫導致再度狹窄梗阻的情況下，貿然進行胸導管局部松解、疏通手術，將無法控制治療質量，保證足夠的治療效果。三是在胸導管匯入靜脈的入口處或鄰近區(qū)域大概率天然存在一定數(shù)量的其他無名淋巴管匯入口，胸導管局部手術將幾乎無可避免地損傷到這些可能可以代償已然狹窄、梗阻的胸導管功能的側支循環(huán)。 這些話，思考已經很久，為告慰已然逝去的生命，今天實話實說了。每個人看事物的視角不同，如有錯漏，懇請不吝賜教。2020年05月07日3850
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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 導讀：“三聯(lián)抑瘤控液療法”是以“腫瘤舒適醫(yī)療”為原則，融合腫瘤整體治療學的新進展，通過高精度體腔持續(xù)循環(huán)熱灌注途徑，適時融入特色生物物理技術，形成以體腔內治療控制腫瘤侵犯區(qū)域和相關癥狀，全身整合腫瘤治療以提升功能狀態(tài)和整體控瘤能力的多學科綜合治療模式，對腫瘤引起的難治性胸水、腹水，獲良好臨床效果。01何謂“難治性胸腹水”人體的體腔主要包括胸腔、腹腔、盆腔、心包腔等。當人體患有疾病時，會在這些部位會積聚過多的液體，產生所謂的“積液”，稱之為：胸水、腹水、心包積液；胸水、腹水更為常見，簡稱為胸腹水。隨著腫瘤疾病的進展，三分之一的癌癥病人終將出現(xiàn)胸膜、腹膜及心包的轉移，引起胸腔、腹腔、心包等部位的積液，也就是我們常說的惡性胸水、惡性腹水，又稱癌性胸腹水。出現(xiàn)體腔轉移的腫瘤患者絕不僅是本身疾病的痛苦，更為巨大的打擊是伴隨負性心理沖擊和龐大的家庭支出，是患者、家庭、醫(yī)護人員、社會都要面對的挑戰(zhàn)。惡性胸腹水經過利尿、限鹽飲食、限制液體攝入等治療措施效果不明顯或病情進展者，是為“難治性胸腹水”。難治性胸腹水患者除了具有原發(fā)腫瘤疾病的臨床癥狀、體征外，胸腹水的迅速生長是其突出表現(xiàn)；體腔內壓力升高引起呼吸困難、疼痛、食欲下降、惡心、嘔吐等，成為降低病人生活質量的主要原因；胸腹水中含有具備侵襲能力的腫瘤細胞，可在體腔內再次種植，形成體腔內腫瘤廣泛播散、生長，進而出現(xiàn)惡病質、呼吸衰竭、腸梗阻等，造成病人更大痛苦。02何種疾病易引起“難治性胸腹水”惡性腹水常見于胃癌、大腸癌、卵巢癌、肝癌、膽囊膽管癌、胰腺癌等盆腹腔惡性腫瘤；惡性胸水常見于肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等疾病。03為何是“老、大、難、差”問題“老”是指該問題由來已久，長期以來對其發(fā)生發(fā)展理論和防止技術均無重大進展；“大”是指該問題影響面廣，受危害的患者群體大；“難”是指針對難治性腹水、頑固性腹痛、快速進展性腸梗阻這三個腫瘤腹膜轉移出現(xiàn)的核心問題，一直缺乏滿意的治療措施；而針對難治性胸水所致的壓迫性肺不張、限制性通氣障礙、呼吸衰竭和回心血量減少，可嚴重影響患者的呼吸循環(huán)功能，直接威脅患者的生命?！安睢笔侵钢委熜Ч?、預后差：作為目前常用的治療方法，如全身化療、放療，對改善病人此種病況下的生存期和生活質量效果有限；而手術也僅能處理肉眼可見病灶，對生存期沒有明顯影響，并且需要病人良好的手術耐受，術后并發(fā)癥多。這樣一來，臨床上傳統(tǒng)解決辦法只有反復抽出積液，以減輕其占位效應，緩解病人出現(xiàn)的危急情況。然而這樣的治療措施反而促使胸、腹水產生更快、更多，最終的結果只會使患者持續(xù)丟失大量的蛋白、電解質等營養(yǎng)物質，進而導致患者病情惡化、死亡。04治療的方向與途徑值得欣慰的是，學科的進步對這一問題的認識逐漸發(fā)生轉變，體腔轉移癌不再被一概被認為是癌廣范轉移的表現(xiàn)，而是一種區(qū)域性癌轉移；對于經謹慎選擇的病人，積極、適宜地治療不但能控制病情進展，而且還有可能達到較好的臨床療效?！叭?lián)抑瘤控液療法”病人臨床獲益顯著主要學科架構為:全身整合腫瘤治療學體腔腫瘤控制技術特色生物物理療法05“三聯(lián)抑瘤控液療法”有哪些內容“三聯(lián)抑瘤控液療法”總原則即“腫瘤舒適醫(yī)療”原則：實施合理、適宜的治療，努力達到為患者提供精準的治療措施、舒適的治療經歷、明確的治療效果、良好的生活質量和更長的生存時間之目標。1.內容之一--全身整合腫瘤治療學：將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，及時融入最新的轉化醫(yī)學、循證醫(yī)學、互補醫(yī)學資料，使之更符合腫瘤患者的全身整體治療，以提升全身腫瘤控制能力、耐受治療能力和免疫能力，為難治性胸腹水的治療提供堅實基礎。中西醫(yī)融合的腫瘤內科學是全身整合腫瘤治療學的基本內容。2.內容之二--體腔腫瘤控制技術：體腔腫瘤控制技術源自體腔綜合治療措施，其主要途徑是應用高精度體腔持續(xù)循環(huán)熱灌注系統(tǒng)，該技術將大量含抗腫瘤藥物的溫熱灌注液體持續(xù)循環(huán)充盈患者胸、腹腔，預防和治療轉移性胸、腹膜癌及其伴隨的惡性胸腹水。體腔腫瘤控制技術提高了體腔內藥物的藥效學，拓展了現(xiàn)有藥物的應用范圍；另一方面，體腔內惡性積液及腫瘤組織對機體免疫功能有明顯抑制作用，腫瘤體腔控制技術的實施能夠激發(fā)機體與體腔內的免疫功能、實現(xiàn)了該技術腔內治療的高效性和療效持久性。3.內容之三--特色生物物理療法的融入：不同特色技術的融入，為難治性胸腹水的治療提供了更多的治療手段。如經門靜脈途徑自體骨髓活性細胞移植及相關支持技術，可將自體生物活性細胞群輸入體內，使其定植于肝臟，并應用其定向分化能力，實現(xiàn)肝細胞的再生，達到肝臟功能、免疫功能、骨架結構的重建，使患者腹水減少，肝臟體積變大，Child肝功能評分改善，肝臟祖細胞活性增加。同時，外科治療、微創(chuàng)治療、腫瘤三維針療控瘤技術等的參與，將全身治療、區(qū)域舒緩與局部精準治療相結合，從總體上抑制腫瘤、控制體腔積液、提高病人生存質量、延長生存時間。06三聯(lián)抑瘤控液療法”效果如何“三聯(lián)抑瘤控液療法”充分發(fā)揮了多種治療模式的協(xié)同效應，是腫瘤綜合治療理論和技術的模范體現(xiàn)；腫瘤學科的快速發(fā)展為腫瘤體腔轉移治療提供了大量科學依據(jù)和實用工具，如對于結直腸癌、胃癌腹膜轉移的病人，“三聯(lián)新療法”主要治療方法已得到Ⅰ級循證醫(yī)學證據(jù)支持；“三聯(lián)抑瘤控液療法”對于腹膜假黏液瘤、原發(fā)性腹膜癌、腹膜惡性間皮瘤，由于其他治療方法療效甚微，“三聯(lián)新療法”為治療首選；“三聯(lián)抑瘤控液療法”對胃癌、大腸癌、卵巢癌、肝、膽、胰腺癌等盆腹腔惡性腫瘤的腹膜轉移的治療的療效明顯，對肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌、淋巴瘤等引起的惡性胸腹水的治療效果更可達到90-95%以上?！叭?lián)抑瘤控液療法”的治療效果明顯，但并不是每個病人都能夠使用或應用其全部內容，對嚴重的胸腹腔粘連者，嚴重惡液質患者，心肺功能不全、植入心臟起搏器及發(fā)熱者，嚴重出血傾向、肝腎功能嚴重衰竭的患者、電解質紊亂者，伴有胸腹腔嚴重感染的患者，要謹慎、有選擇使用。舒適醫(yī)療承載了中晚期腫瘤病人美好愿望與夢想，讓病人接受合理、適宜、適度、有效的治療，達到身心靈的平衡，獲取治療獲益與治療舒適度的最大化。2020年05月06日1786
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侯國瑜主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 一、為什么要穿刺引流？因為各種原因引起的體內積液，比如腹腔包裹積液、癌性胸腹水、肝膿腫等疾病，患者存在感染乃至發(fā)熱等癥狀。需要將感染的積液引出。二、引流的風險？穿刺造成周圍臟器及血管損傷，引起腹腔出血、腹膜炎、腸管及膀胱破裂等，重者危及生命。穿刺造成氣胸、血胸、胸膜炎，重者危及生命。穿刺引流過程中，病灶破裂至腹腔其他部位，造成彌漫性腹腔感染，需要外科手術處理。病灶與膽道、胰管系統(tǒng)或消化系統(tǒng)相交通，導致膿腔不愈合。術后引流管脫落，造成腹腔器官、血管損傷，引流不徹底等情況，可能需要再次介入治療。膿液或腹水沿引流道滲漏。盡管引流成功，感染仍不能得到有效控制。受病灶數(shù)量、位置及液化程度等復雜因素影響，無法進行介入手術治療或手術不成功，但仍需要支付手術費及已經使用器材的費用。無論術前有無發(fā)熱，均可因感染膿汁入血，發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，嚴重者發(fā)生感染性休克。三、引流的費用？一般放置一根引流管大約4000-6000元不等，醫(yī)保乙類，部分報銷。四、其他問題引流手術局部麻醉進行，需要患者良好的配合。引流管敷料保持干爽，定期更換皮膚敷料及引流袋。2020年05月06日2749
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