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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 胸腔積液22%是惡性疾病所致，因惡性腫瘤死亡的患者中15%可發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）。出現(xiàn)MPE提示預(yù)后不良。 胸膜的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤可通過胸腔內(nèi)種植和淋巴阻塞導(dǎo)致MPE。胸水中的腫瘤細(xì)胞阻塞了液體的吸收以及產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，從而增加了胸腔內(nèi)的蛋白和液體。 成人中，MPE 95%為轉(zhuǎn)移所致，其中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤占75%。6%的病例找不到原發(fā)部位。乳腺癌患者大約半數(shù)會(huì)在病程中出現(xiàn)胸腔積液，肺癌為四分之一，淋巴瘤為三分之一。并非所有惡性腫瘤患者發(fā)生的胸腔積液都是MPE。惡性腫瘤患者可以有“副腫瘤”胸腔積液，包括腫瘤的局部效應(yīng)（如：支氣管阻塞導(dǎo)致的肺不張、阻塞性肺炎伴發(fā)副肺炎積液），腫瘤的全身效應(yīng)（如：靜脈血栓栓塞和低蛋白血癥）以及治療的并發(fā)癥（如：放療和化療）。 MPE患者常有導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的癥狀，如呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽和胸悶。胸片常可發(fā)現(xiàn)胸腔積液。如果巨大肺部占位或淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致縱膈固定，則可能不出現(xiàn)縱膈移位。CT中多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)和胸膜結(jié)節(jié)性增厚是提示惡性來源的征象。PET可能發(fā)現(xiàn)早期的胸膜轉(zhuǎn)移。 胸部超聲示胸腔穿刺的理想位置，已經(jīng)作為臨床的標(biāo)準(zhǔn)。它還有助于確定胸腔置管、胸腔鏡以及胸膜活檢的理想入路。超聲特別有助于檢測少量胸水或者合并肺實(shí)變或胸腔分隔時(shí)的胸膜病。診斷 MPE的診斷通過在胸水或胸膜中檢測到惡性細(xì)胞而確定。所有MPE均為滲出液。MPE的其他特點(diǎn)有：糖< 60 mg/dl（3.4 mol/L），pH< 7.20，淀粉酶升高，以及存在肉眼血性胸水（RBC計(jì)數(shù)超過100,000 /mm^3）。細(xì)胞學(xué) 胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查40% - 87%可確定MPE。如果收集三次標(biāo)本，敏感性可達(dá)80%。如果胸水細(xì)胞學(xué)不能診斷，則必須行直視胸膜活檢。非直視胸膜針刺活檢劣于胸腔鏡活檢。胸腔穿刺 胸腔穿刺除了有助于MPE的診斷外，還在MPE的姑息治療中發(fā)揮主要作用。通過大量引流胸水，可以評估患者癥狀是否改善（特別是呼吸困難）以及肺是否復(fù)張。如果癥狀顯著改善，則可計(jì)劃進(jìn)一步的引流措施。如果癥狀不改善，必須尋找呼吸困難的其他原因。如果肺不能復(fù)張至胸壁，必須考慮胸膜黏連或者腫瘤阻止肺完全復(fù)張，或者是腫瘤阻塞氣管導(dǎo)致肺不張。胸腔測壓術(shù) 盡管胸腔測壓術(shù)尚未被廣泛采用，但是它通過發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)負(fù)壓而有助于判斷肺復(fù)張不全的原因。它還有助于預(yù)防胸腔內(nèi)壓力超過-20 cm水柱時(shí)導(dǎo)致的復(fù)張性肺水腫。胸腔鏡 胸腔鏡對MPE的診斷率在80% - 96%之間。胸腔鏡的主要優(yōu)勢是在胸水細(xì)胞學(xué)和閉式針刺胸膜活檢失敗時(shí)早期診斷MPE。它可以直視大約75%的臟層胸膜表面和壁層胸膜表面。提示惡性腫瘤的征象有結(jié)節(jié)、分葉病變、局部占位、胸膜表面增厚以及少血管的斑片狀胸膜炎。 胸腔鏡活檢的并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率低于1%，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。另外，胸腔鏡可以在直視下完全引流積液以及確定理想的胸管位置。治療 MPE理想的治療受很多因素影響，如患者的癥狀、一般情況以及原發(fā)腫瘤的預(yù)后。因?yàn)榇嬖贛PE通常提示晚期疾病，所以治療目的一般是姑息性的，而非治愈性的?？煞譃閱渭円蕾囈饕约巴瑫r(shí)封閉胸膜腔。 對于無癥狀者應(yīng)該觀察或治療基礎(chǔ)惡性腫瘤，而不需要引流胸腔積液。很多MPE對化療和放療無反應(yīng)，而有些腫瘤可能有效果，如小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌以及前列腺癌。治療性胸腔穿刺術(shù) 對有些病人來說可以間斷胸腔穿刺。這種方法可用于在等待其他治療（如化療）時(shí)，或者預(yù)計(jì)生存期段（<1個(gè)月）以及身體狀況不能耐受其他引流方法時(shí)。它很少是最佳選擇，因?yàn)樾厮菀讖?fù)發(fā)，多次穿刺風(fēng)險(xiǎn)增加，以及因?yàn)轲みB和分隔導(dǎo)致以后的胸腔穿刺引流困難。大多數(shù)病人，下列其他方法通常更佳。胸管引流和胸膜黏連 預(yù)防MPE復(fù)發(fā)的最佳方法是化學(xué)黏連。成功的化學(xué)黏連需要接觸胸膜表面，因此需要胸腔引流后肺復(fù)張。 注入化學(xué)硬化劑前引流胸腔積液的最常用的兩種方法是胸管引流和胸腔鏡引流。小管徑胸管可充分引流，不適感比大管徑胸管少。很多化學(xué)硬化劑可用于胸膜黏連可用于胸膜黏連。最常用的硬化劑是無菌滑石粉、多西環(huán)素和博來霉素。這三種硬化劑都可以通過胸管注入胸膜腔。 滑石粉可以直接注入粉末，也可以注入漿狀的。它可以導(dǎo)致間皮細(xì)胞剝脫，以及滲出性中性粒細(xì)胞性胸腔積液。薈萃分析顯示滑石粉有效率最高，為70% - 100%。 盡管滑石粉被廣泛采用，并且認(rèn)為是安全的，有些患者發(fā)生持續(xù)的炎癥反應(yīng)，以至于導(dǎo)致呼吸衰竭、疼痛和發(fā)熱。較少見的副作用有肺炎、心律失常和膿胸。有急性肺損傷和ARDS的報(bào)道。其發(fā)生似乎與劑量和給藥方法無關(guān)，可能與滑石粉的顆粒大小有關(guān)。應(yīng)用滑石粉胸膜黏連后的患者至少20%胸片顯示一過性間質(zhì)模糊，可能是內(nèi)皮細(xì)胞受損和毛細(xì)血管滲漏綜合征所致。 多西環(huán)素黏連成功率為60% - 81%。用量一般為500 mg多西環(huán)素應(yīng)用生理鹽水100 - 200毫升稀釋。常見副作用有發(fā)熱和疼痛。 博來霉素效果與滑石粉類似。常見副作用有發(fā)熱、胸痛和咳嗽。其應(yīng)用較少，原因是價(jià)格相對貴，而且較滑石粉沒有明確的優(yōu)勢。乳腺癌導(dǎo)致的胸腔積液可能應(yīng)用博來霉素效果較好。胸腔鏡引流和胸膜黏連 胸腔鏡可以充分引流胸腔積液以及直視下注入硬化劑（通常用干滑石粉）從而達(dá)到胸膜黏連。胸腔鏡可以在直視下徹底引流胸水，優(yōu)化胸管位置，以及可將滑石粉完全分布于整個(gè)臟層和壁層胸膜表面。 胸腔鏡滑石粉胸膜黏連術(shù)最常見的副作用是疼痛和發(fā)熱。其安全性和效果取決于慎重的患者選擇。留置胸腔導(dǎo)管 長期留置的隧道胸腔導(dǎo)管（tunneled pleural catheter，TPC）可以在床邊進(jìn)行，僅需要局麻。通常可緩解癥狀，包括在肺復(fù)張受限時(shí)。TPC的主要優(yōu)勢是不需要臥床。而且42% - 58%的患者通過維持胸膜貼合導(dǎo)致炎癥而出現(xiàn)胸膜黏連。有些患者臟層胸膜無法解除壁層胸膜而不可能發(fā)生胸膜黏連，對于這些患者可以間斷引流。TPC的主要風(fēng)險(xiǎn)是感染，形成蜂窩織炎（1.6%）和膿胸（3.2%）。其他可能的并發(fā)癥有液體分隔、導(dǎo)管堵塞、氣胸、腫瘤種植和出血等。 TPC的應(yīng)用指征是癥狀性的MPE患者有證據(jù)表明液體引流可以緩解癥狀時(shí)，患者一般狀況差不能行胸腔鏡時(shí)，或者患者拒絕住院行胸管引流和胸膜黏連時(shí)。預(yù)后 所有MPE治療目的都是姑息性的，目的是緩解呼吸困難。對于一般狀況差以及預(yù)后很差的患者，可能應(yīng)該放棄任何引流方法，而著重于舒適的方法，應(yīng)用止痛劑和抗焦慮藥。 診斷MPE后6個(gè)月生存率低于50%，2年生存率低于6%。本文系劉曉利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月30日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 很多患者朋友在肺癌手術(shù)后復(fù)查的片子報(bào)告上會(huì)看到手術(shù)一側(cè)會(huì)有胸腔積液，非常擔(dān)心，覺得是不是自己手術(shù)恢復(fù)不好啦，憂心忡忡。其實(shí)對于大多數(shù)肺癌患者來說，不管是是肺葉切除術(shù)還是做肺局部切除術(shù)，術(shù)后胸腔內(nèi)存在少量胸腔積液是比較常見的事情，做完肺手術(shù)后的第一次復(fù)查胸部片子，如果是大量胸腔積液，會(huì)進(jìn)行胸腔穿刺或者放置一根很細(xì)的管子把積液放出來，如果是中量或者少量的積液，患者又沒有咳嗽憋氣等臨床癥狀，一般都不建議穿刺抽液，隨著時(shí)間積液會(huì)逐步的吸收。 術(shù)后的飲食也和胸腔積液吸收的速度和殘留的多少有一定的關(guān)系，對于進(jìn)食蛋白含量高食物的患者來說，胸腔積液會(huì)更快的吸收，而素食者或者飲食欠佳的患者，積液會(huì)吸收較慢或者還是滲出有增多的趨勢。 少到中量的積液對肺功能的恢復(fù)影響不大，但積液很多，會(huì)壓迫肺組織的擴(kuò)張，這樣的患者在活動(dòng)后會(huì)更容易乏力憋氣，這也是如果存在大量積液需要抽出來的原因。 我也見過在我們這里做完手術(shù)的患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)一側(cè)有少到中等量的積液，患者狀態(tài)還不錯(cuò)，活動(dòng)后也不憋氣，有的醫(yī)生擔(dān)心積液積存會(huì)造成胸腔感染，說我給你抽抽吧。這種操作可行么？這種操作是不建議進(jìn)行的，擔(dān)心感染不是對少到中量的無癥狀的胸腔積液進(jìn)行穿刺或者引流的指征，如果不存在支氣管胸膜瘺或者肺炎肺部膿腫的情況下，單純的積液很少會(huì)發(fā)生胸腔感染，相反，反復(fù)的穿刺或者置換會(huì)增加胸腔感染的發(fā)生幾率。 對于術(shù)后有大量胸腔積液，并且持續(xù)引流很多的患者，可以送個(gè)病理學(xué)檢查，因?yàn)橐惨娺^在手術(shù)后胸水中找到腫瘤細(xì)胞的病例，這時(shí)需要胸腔里進(jìn)行藥物注射，同時(shí)需不需要全身的治療主管醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況來決定。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月21日14081
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 有些人由于出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、氣促等癥狀，去醫(yī)院拍胸片，甚至體檢拍胸片，發(fā)現(xiàn)有胸水（醫(yī)學(xué)術(shù)語叫胸腔積液），這是怎么回事？這時(shí)候該怎么辦？一、怎么回事？1.正常人是沒有胸水的，所以如果發(fā)現(xiàn)胸水，就說明生病了，不管有沒有癥狀。2.胸水是一種癥狀，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多種，也就是說有很多種不同的病可以出現(xiàn)胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治療這種病。二、怎么辦？1.首先要到醫(yī)院就診，通常是看呼吸科，如果像我們醫(yī)院這樣分科很細(xì)的，也可以看結(jié)核科。2.有的醫(yī)院在門診或急診處理，（不過據(jù)我觀察，門診、急診通常處理得不如住院好）。在我們醫(yī)院要住院。3.做胸腔彩超，進(jìn)行胸水定位。如果胸水超過2厘米，而且沒有包裹、粘連、分隔等，則直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（傳統(tǒng)方法，對懷疑為漏出液的首選該方法）或胸腔留置微管（現(xiàn)在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出來。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘連、分隔等，則需在CT定位下行胸腔留置微管，難度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以過幾天再查，如果胸水長多了，就可以引流。留置微管后引流過程中，胸水通常會(huì)流幾天，多數(shù)有一些分隔，需要胸腔內(nèi)注射尿激酶一次或多次，還需復(fù)查胸腔彩超觀察胸水的情況，判斷什么時(shí)候能拔管。這就是我為什么說最好住院的原因之一，這些操作有些門急診不能做，有些做不到這么好。4.胸水送化驗(yàn)、檢查。通過胸水常規(guī)、生化、ADA、LDH、脫落細(xì)胞、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，初步判定胸水是什么性質(zhì)、什么病。5.詳細(xì)了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原發(fā)病，比如心臟病、肝病、腎病等等。6.除了胸水的直接化驗(yàn)，還需要其它一些檢查幫助診斷。比如血常規(guī)、血清蛋白、肝腎功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚體、痰脫落細(xì)胞、痰抗酸桿菌、胸部CT（平掃或血管造影）、支氣管鏡檢查等。這些檢查有些是必選項(xiàng)，有些是可選項(xiàng)，根據(jù)病情來選做。7.診斷出是什么病導(dǎo)致的胸水之后，就針對病因治療。8.友情提示：如果你就診的醫(yī)院不抽胸水（除非實(shí)在無法抽出），而是只給你用抗生素（俗稱消炎藥）的話，那么你需要盡快離開，到水平更高的上級醫(yī)院去看病。再強(qiáng)調(diào)一遍：對于所有有胸水的病人來說，抽胸水或胸水引流幾乎是最重要的、必須的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情況嚴(yán)重到無法抽胸水，而且可以通過病史和其它檢查推斷胸水的原因很明確。三、胸水有哪些??？首先根據(jù)胸水的化驗(yàn)結(jié)果，主要分為滲出液和漏出液（還有一些相對較少，就不講了）。滲出液有以下這些?。?.結(jié)核性胸膜炎：在我國，結(jié)核性胸膜炎大約占胸水原因的一半。占比最高。2.腫瘤性胸腔積液：大約占1/4。癌性胸膜炎、胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等。3.化膿性胸膜炎或肺炎旁胸腔積液4.肺栓塞5.自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等。6.寄生蟲病7.其它各種病原體感染：病毒、真菌、支原體、立克次體8.心肌梗死后綜合征如果胸水是漏出液，則有以下幾種原因：1.充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液2.肝硬化、3.腎病綜合征、4.營養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥5.上腔靜脈綜合征（上腔靜脈受壓導(dǎo)致靜脈回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水腫8.藥物過敏四、治療：1.病因治療：比如結(jié)核性胸膜炎，采用抗結(jié)核治療；癌性胸腔積液，抗癌治療；化膿性胸膜炎，抗感染治療。等等。2. 滲出液需要將胸水引流得盡可能干凈，不然會(huì)有較嚴(yán)重的后遺癥，因?yàn)闈B出液中含有很多纖維蛋白，無法自行吸收，遺留在胸腔中，會(huì)導(dǎo)致胸腔包裹積液、胸膜嚴(yán)重增厚、肺被壓縮，肺活量下降等等。另外，胸腔內(nèi)注射尿激酶一次或多次，能溶解纖維蛋白，把胸水中由纖維蛋白形成的分隔溶解掉，對于充分引流胸水很重要，效果不錯(cuò)。我院已經(jīng)采用了十幾年，但據(jù)我所知，好些醫(yī)院并沒有采取這個(gè)措施，應(yīng)該盡量推廣采用。而漏出液不需要引流干凈，明確診斷以后就可以不引流或只引流少量的。本文講了關(guān)于胸腔積液的主要問題，其實(shí)還沒有全部講完。由于太浩繁復(fù)雜了，就講這些吧，其余的交給專業(yè)的醫(yī)生吧。以免把非醫(yī)學(xué)人士搞昏頭了，反而適得其反。本文系梁莉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月10日30042
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張培澤副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 胸積液的常見原因是什么？ 1、 結(jié)核性胸積液：即是胸膜感染“結(jié)核桿菌”導(dǎo)致的胸膜炎 2、 腫瘤性胸積液：即是胸腔被癌細(xì)胞侵犯導(dǎo)致 3、 風(fēng)濕性胸積液：即是風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致胸積液，通常伴有關(guān)節(jié)痛等風(fēng)濕表現(xiàn)。 4、 其他原因：如腎衰竭，心功能不全、肝硬化等 醫(yī)護(hù)人員會(huì)為您做什么？ 1、 抽取胸腔積液：通常會(huì)在您的胸壁上局部麻醉后置入引流管引流胸積液，該方法操作簡便，一次置管，避免反復(fù)穿刺的痛苦。一方面積液的引流可能減少積液對肺臟的壓迫，另一方面，積液的檢查有助于明確病因。 2、安排內(nèi)科胸腔鏡檢查：部分患者通過積液檢查未能明確病因，或者積液粘連分隔引流不通暢，我們會(huì)安排內(nèi)科胸腔鏡檢查，該技術(shù)能明確大部分積液的原因，是胸膜疾病常用的檢查手段。操作相對簡單，即在胸壁上開1CM左右的小切口，置入胸腔鏡進(jìn)行檢查，一方面可以行胸膜病理學(xué)檢查明確胸積液原因。另一方面可以充分引流胸積液分離粘連分隔。 3、治療：盡量明確病因后再對因治療。部分患者在病因未完全明確但臨床考慮結(jié)核病可能性大時(shí)，我們會(huì)給予抗結(jié)核治療，因?yàn)榻Y(jié)核性胸積液是最常見的疾病而且是可治愈性疾病。 常見的問題： 1、 胸腔管放置多長時(shí)間？：結(jié)核性積液的引流通常是1-2周，充分引流積液可減少積液粘連分隔，幫助恢復(fù)肺功能，所以不用著急。 2、 結(jié)核性胸積液引流后會(huì)痛嗎？：會(huì)，積液引流完畢胸膜摩擦部分患者會(huì)覺得痛，但通常不嚴(yán)重，會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。 3、 結(jié)核性胸積液需要外科手術(shù)嗎？：部分患者住院時(shí)積液已有嚴(yán)重的粘連包裹、甚至纖維板形成、引流不暢，在抗結(jié)核治療一段時(shí)間（約2-3月）后可考慮手術(shù)，但術(shù)前術(shù)后必須堅(jiān)持抗結(jié)核治療。 祝病友早日康復(fù)！ 本文系張培澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月12日6787
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 曾輝博士談-癌性胸腔積液的處理武漢市第六醫(yī)院腫瘤科曾輝癌性胸腔積液，又稱惡性胸腔積液、惡性胸水，是腫瘤常見且難以控制的并發(fā)癥，是疾病晚期的標(biāo)志。好大夫工作室腫瘤綜合科曾輝臨床上一旦出現(xiàn)惡性胸腔積液，則意味著疾病已到晚期，患者生活質(zhì)量將顯著下降，中位生存時(shí)間不超3月。因此，治療的目的主要在于有效地控制積液增長，緩解呼吸困難，提高患者生存質(zhì)量治療，延長生存期。1.穿刺引流大部分實(shí)體瘤胸水需要局部治療才能改善癥狀，控制胸水以達(dá)到緩解病情，提高生活質(zhì)量的目的。排液＋胸腔內(nèi)藥物治療：最常用及首選方法。?（1）胸腔穿刺抽液：為緩解癥狀的有效方法，但單純抽液胸水控制率低，大多數(shù)在1～3天內(nèi)復(fù)發(fā)，且反復(fù)抽液致蛋白質(zhì)大量丟失（4g/100mL）。首次抽液量可在密切觀察下適當(dāng)增加，為配合胸腔注藥，應(yīng)盡可能抽盡液體。?（2）內(nèi)置胸腔引流管：既往胸腔粗管引流操作較復(fù)雜，損傷較大，癌性胸水者拔管后傷口難愈合，現(xiàn)已不提倡采用。細(xì)管引流（外徑3～5mm）操作簡便，損傷小，易注藥，現(xiàn)在較廣泛使用，拔管指征：引流量<150mL/天，胸片顯示肺復(fù)張。穿刺或抽液過程中，如患者發(fā)生咳嗽、氣短，除了警惕氣胸外，還應(yīng)注意因胸腔內(nèi)的壓力減低、壓縮肺重新膨脹,功能未恢復(fù)的肺血管充血、通透性增強(qiáng)導(dǎo)致的肺水腫。此時(shí)，應(yīng)停止引流或抽液，上吸氧、用利尿劑，患者癥狀緩解后的第2天再次引流或針刺抽液直至將胸水盡量引流干凈。2.胸腔腔內(nèi)藥物治療由于長期置管引流導(dǎo)致大量蛋白丟失，促進(jìn)全身情況惡化，增加氣胸、胸腔感染和多房積液的危險(xiǎn)，故應(yīng)該配合胸腔用藥。常用硬化劑或化療藥治療惡性胸腔積液，機(jī)制為抗腫瘤及抗胸膜粘連?；熋舾械哪[瘤包括乳腺癌、SCLC、精原細(xì)胞瘤及淋巴瘤的胸腔積液全身化療有效，大量胸水患者可單純抽液后行全身化療。如果患者KPS評分低，用單純內(nèi)置胸腔引流管引流，同時(shí)避免一次引流過多胸水，致縱隔擺動(dòng)和復(fù)張后肺水腫。（1）化療藥：常用博來霉素、多柔比星、米托蒽醌、順鉑、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、絲裂霉素，可配合熱療，毒性小，一般為發(fā)熱、惡心、骨髓抑制。（2）胸膜硬化劑：如四環(huán)素、滑石粉、強(qiáng)力霉素等，有效率高，但副作用大，藥物來源有限。（3）生物制劑：如IL-2、INF、TNF等，副作用小。博來霉素胸腔注射博來霉素是治療惡性胸腔積液最有效的藥物之一，有效率83%左右。其無骨髓抑制和免疫抑制作用，緩解期長，局部刺激性小，對肺組織無毒性，患者耐受性良好，不影響患者同時(shí)接受聯(lián)合化療。用藥方法：30～40mg/m2?IP，用靜脈穿刺置管技術(shù)，首先將靜脈用管置入胸腔內(nèi)引流，盡量將胸水引流干凈，然后將50～60mg博來霉素溶于50～60mL注射用水或生理鹽水注入胸腔內(nèi)，用肝素帽將封閉導(dǎo)管。囑患者每5分鐘變換一次體位，持續(xù)20分鐘以上，以使藥物與胸膜腔均勻接觸。觀察5～7天后如胸水不再產(chǎn)生可拔掉導(dǎo)管，如胸水又產(chǎn)生或增多，可再次抽胸水并注藥1次?。該技術(shù)在臨床上使用即簡單又安全，可以較長時(shí)間留置、反復(fù)引流及治療，具有臨床推廣價(jià)值。白介素-2（IL-2）胸腔注射IL-2治療的有效率為21%～95%，與癌腫有關(guān)。非小細(xì)胞肺癌患者惡性胸腔積液控制率約為62%。用法：100～300萬IU/次，每周注射1次，連用2～4周。選用胸腔穿刺或胸腔導(dǎo)管閉式引流盡量抽盡胸水后，將白介素-2溶于10～20mL生理鹽水中，然后將藥物注入胸腔內(nèi)。胸腔內(nèi)給藥前半小時(shí)可給予非那根25mg肌注、解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛25mg口服以減輕胸腔給藥后引起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱不良反應(yīng)。2016年01月20日1976
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 ·什么情況需要內(nèi)科胸腔鏡治療？對于不明原因出現(xiàn)的胸腔積液，特別是反復(fù)胸水檢查不能明確診斷的患者，有必要進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，對于胸膜病變進(jìn)行活檢，以助于診斷。·內(nèi)科胸腔鏡治療有哪些作用？可以解決哪些問題？內(nèi)科胸腔鏡是一種微創(chuàng)的檢查，首先可以用于不明原因的胸腔積液或胸膜病變的診斷，其次對于彌漫性或周圍型局限性肺部病變，在其他檢查方法不能確定其病因時(shí)，亦有助于診斷。對于惡性胸腔積液，藥物治療效果欠佳的患者，可以通過內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)以及急性膿胸粘連的去除與引流和氣胸的治療?！?nèi)科胸腔鏡可以作為胸腔積液的常規(guī)治療方法嗎？大約40%的惡性胸腔積液可以通過胸腔穿刺及胸水引流后送檢細(xì)胞學(xué)而明確診斷，但是有些不能通過胸水細(xì)胞學(xué)明確診斷的胸腔積液可以通過內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢，明確診斷?！つ男┗颊卟贿m合進(jìn)行胸腔鏡的治療？內(nèi)科胸腔鏡禁忌癥：胸膜腔廣泛粘連的患者、凝血功能異常、心肺功能不全、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺靜脈充血以及不能耐受手術(shù)的患者。·常見并發(fā)癥有哪些，怎樣預(yù)防和處理？內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥主要包括：出血、感染、氣胸、空氣栓塞、肺部復(fù)張后肺水腫等。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，規(guī)范的手術(shù)操作以術(shù)后細(xì)心的觀察可以幫助避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。2014年12月10日9120
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 ·少量胸腔積液可以自己吸收嗎？正常胸膜腔里含有少量積液，約10ml左右，起到潤滑胸膜的作用。如果是因?yàn)榧膊≡斐傻男厍环e液增多，在控制原發(fā)疾病后，大部分胸腔積液是可以吸收的?！み_(dá)到多少量時(shí)需要使用藥物幫助吸收？一般都有哪些藥物？如果是惡性胸腔積液，中到大量胸水，特別是有呼吸困難的患者，需要通過局部治療控制胸水。常用的藥物包括化療藥物，生物制劑（干擾素、白介素等），以及可以導(dǎo)致化學(xué)粘連的藥物（四環(huán)素、滑石粉等）?！ば厍环e液達(dá)到多少量的時(shí)候需要抽胸水？一般中到大量胸水以及胸悶、呼吸困難明顯的患者需要進(jìn)行胸水引流，以助于緩解癥狀。但也有些患者為了明確胸水性質(zhì)，需要進(jìn)行胸水引流，其目的為獲取標(biāo)本送檢，以助于明確診斷?！こ樾厮蠓磸?fù)出現(xiàn)胸腔積液，這種情況還需要再抽嗎？胸水引流后反復(fù)出現(xiàn)，提示病情未能控制，如果合并呼吸困難，可以再次引流，或在下一次胸腔治療前進(jìn)行引流。·胸腔積液消失后一段時(shí)間，還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？無論良、惡性胸腔積液，在原發(fā)病控制后，大部分胸水可以自行吸收，但是在病情再次進(jìn)展時(shí)，有可能出現(xiàn)胸水的再次增多。2014年12月10日11357
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王文憑副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胸外科 怎樣處理胸腔積液？·少量胸腔積液可以自己吸收嗎？在對原發(fā)疾病進(jìn)行有效處理后，沒有新的積液繼續(xù)產(chǎn)生，原有的少量胸腔積液是有希望自行吸收的。但有些特殊情況，仍需要臨床醫(yī)生來綜合決定是否要協(xié)助處理?！み_(dá)到多少量時(shí)需要使用藥物幫助吸收？一般都有哪些藥物？目前臨床上沒有專門針對胸腔積液的藥物，一般使用的藥物主要還是針對原發(fā)疾病的，某些少量積液的情況可以不需特殊處理外，胸腔穿刺抽液和胸腔閉式引流是醫(yī)生處理胸積液的主要手段。·胸腔積液達(dá)到多少量的時(shí)候需要抽胸水？醫(yī)生判斷是否需要抽胸水，沒有一個(gè)絕對的數(shù)量門檻。需要結(jié)合患者的癥狀、病因和輔助檢查等。比如患者是一個(gè)感染性的膿性胸水，即便積液量不太大，醫(yī)生可能也會(huì)比較積極的采用穿刺抽液的治療，因?yàn)橛行У囊魇侵委熂毙阅撔氐幕驹瓌t。·抽胸水后反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，這種情況還需要再抽嗎？多數(shù)情況下，患者有反復(fù)胸水存在，并有癥狀的情況下，除了積極治療原發(fā)病以外，是有需要再次抽液的。需要強(qiáng)調(diào)的是，是否要再次抽液，是需要醫(yī)生根據(jù)患者病情綜合判斷的，此處不能一概而論。·胸腔積液消失后一段時(shí)間，還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？前文我們提到，胸腔積液的產(chǎn)生與原發(fā)疾病密切相關(guān)，因此，隨著疾病的變化，胸腔積液的表現(xiàn)也可能會(huì)存在反復(fù)。抽胸水有哪些注意事項(xiàng)·抽胸水有哪些方法？可以在門診進(jìn)行嗎？通俗講，抽胸水就是醫(yī)生在局部麻醉下，用一根鋼針穿刺進(jìn)入胸腔，將積液抽出來，達(dá)到標(biāo)本取樣和治療的目的，有些患者需要多次反復(fù)抽水，還可以安置一根細(xì)管在胸內(nèi)，平時(shí)關(guān)閉，需要抽的時(shí)候通過注射器抽液，從而避免反復(fù)穿刺的麻煩和一些風(fēng)險(xiǎn)。在條件具備的醫(yī)院，特別是某些醫(yī)院門診還建有專門的穿刺中心，這樣胸腔穿刺抽液的操作是可以在門診進(jìn)行的，一般需要患者穿刺結(jié)束后在門診休息、觀察一小段時(shí)間再離開。·抽胸水痛不痛？會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？在進(jìn)行穿刺操作的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)先進(jìn)行局部麻醉，減少患者在穿刺時(shí)的疼痛感，局麻后，對于大部分患者而言，都不會(huì)有很明顯的疼痛感。雖然是一個(gè)可以在門診進(jìn)行的操作，但胸腔穿刺抽液仍屬于有創(chuàng)的治療手段，伴有它特定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，比如：穿刺部位的出血、氣胸、內(nèi)臟損傷，嚴(yán)重者還有如復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng)等，醫(yī)生在穿刺前，也會(huì)將這些風(fēng)險(xiǎn)告訴患者及家屬。筆者曾協(xié)助呼吸內(nèi)科醫(yī)生搶救一例穿刺過程中，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的患者，此類并發(fā)癥往往很難預(yù)測，也不是醫(yī)生愿意出現(xiàn)的，好在患者搶救后平安無事，但家屬在這個(gè)問題上異常激動(dòng)，多有沖撞。雖是看似小操作的胸腔穿刺，其風(fēng)險(xiǎn)可能性也是需要家屬理解的?！ば厍环e液穿刺后胸水中夾雜血絲正常嗎？如果不是血性的胸腔積液，穿刺后胸水中混有少量的血絲，一般是傷口部位的少量出血引起的，屬于常見的情況，出血若不繼續(xù)出現(xiàn)或增加，則不用過于擔(dān)心?！ば厮淮纬槎嗌俸线m？診斷性抽液每次50-100ml即可，治療性抽液，對于大量積液的患者，首次一般不超過800ml，以后每次不超過1000ml?！ひ淮纬樾匾哼^多會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？怎樣處理？對于較長時(shí)間的胸腔積液患者，一次抽液過多的話，既往被壓迫的肺組織快速復(fù)張，產(chǎn)生復(fù)張性肺水腫，引起不同程度的低氧血癥和低血壓，多發(fā)生于抽液后即刻或1小時(shí)以內(nèi)，主要表現(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、煩躁不安等，繼之咳出大量白色或粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者可引起休克。治療措施包括糾正低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，必要時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、使用激素等，嚴(yán)重者可能需要呼吸機(jī)機(jī)械通氣?！ば厍婚]式引流術(shù)適用于哪些患者？胸腔閉式引流術(shù)是胸外科醫(yī)生需要熟練掌握的手術(shù)操作，通過安置引流管，將胸膜腔內(nèi)的氣體、液體（常見的積液以及血性、膿性積液等）引流出來，達(dá)到治療目的。是否需要安置引流管，需要胸外科醫(yī)生根據(jù)患者情況具體判斷，一般的指征包括：中大量氣胸、外傷性中-大量血胸、持續(xù)產(chǎn)生的胸腔積液、膿胸、開胸或胸腔鏡手術(shù)后等情況?！ゎA(yù)防感染有哪些注意事項(xiàng)？嚴(yán)格的無菌操作是主要的預(yù)防手段，一般情況下，患者還會(huì)輔以抗生素來預(yù)防感染。但對于胸水已經(jīng)是感染性質(zhì)的情況，比如膿胸，這類患者傷口感染的幾率往往較高?！み€可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，怎樣預(yù)防？胸腔閉式引流術(shù)已屬于外科手術(shù)的范疇，相比較于穿刺，具有更大的創(chuàng)傷，患者在術(shù)中和術(shù)后引流過程中，也往往需要承受更大的不適。常見的胸腔閉式引流術(shù)并發(fā)癥包括：氣胸、血胸、鄰近臟器損傷、引流欠通暢、感染（切口、胸腔）等。胸腔閉式引流是一個(gè)封閉的系統(tǒng)，如果傷口-管道系統(tǒng)完整性被破壞，有漏氣進(jìn)入胸腔，就會(huì)引起氣胸，曾遇見過患者半夜睡覺翻身，不小心將引流管扯脫，導(dǎo)致氣胸，需要再次安置引流管；傷口或胸內(nèi)的出血可能會(huì)引起血胸，因此，密切觀察引流液體顏色、形狀很重要，發(fā)現(xiàn)出血情況及時(shí)處理，有些外傷患者或自發(fā)性血胸患者，其胸腔積液本身就是積血，需要注意辨別；有些患者胸腔積液情況復(fù)雜（如包裹性積液、積液粘稠），或者引流管安置位置欠佳，可能會(huì)導(dǎo)致最終的引流效果受影響，往往需要調(diào)整引流管或再次安置；感染是外科手術(shù)均會(huì)遇到的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能，嚴(yán)格的無菌操作是主要的預(yù)防手段，一般情況下，患者還會(huì)輔以抗生素來預(yù)防感染。但對于胸水已經(jīng)是感染性質(zhì)的情況，比如膿胸，這類患者傷口感染的幾率往往較高。2014年11月28日21213
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唐神結(jié)主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 1、少量胸腔積液可以自己吸收嗎？少量胸腔積液一般是可以自己吸收的。2、達(dá)到多少量時(shí)需要使用藥物幫助吸收？一般都有哪些藥物？一般中、大量積液500~1000毫升以上時(shí)要使用藥物，具體使用的藥物首先要根據(jù)其病因是什么，如由結(jié)核病引起的及結(jié)核性胸膜炎需要給予規(guī)范的抗結(jié)核治療；其次，還可以給予糖皮質(zhì)激素治療。3、胸腔積液達(dá)到多少量的時(shí)候需要抽胸水？一般中、大量積液都需要抽水，一是診斷是什么病，二是起治療作用。4、抽胸水后反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，這種情況還需要再抽嗎？抽胸水后反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，一般需要再抽的，關(guān)鍵是要弄清楚是什么原因引起的？為什么抽胸水后還反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液？5、胸腔積液消失后一段時(shí)間，還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？大多數(shù)病人胸腔積液消失后一段時(shí)間不會(huì)復(fù)發(fā)。一般來說，其復(fù)發(fā)都是有原因的，要么原來的治療不規(guī)范，要么沒有良好健康的生活方式等等。2014年11月19日18343
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