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孫永昌主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1. 抽胸水有哪些方法？可以在門診進(jìn)行嗎？抽胸水在醫(yī)學(xué)上叫做“胸腔穿刺”，是一種專業(yè)性操作技術(shù)，醫(yī)生會根據(jù)病人的具體情況來確定是否要做、在什么地方做、可能存在哪些問題等等。在確定操作之前，醫(yī)生會向患者及其家屬解釋清楚，并獲得知情同意。有的患者一般狀況較好，病情相對簡單的，抽胸水可以在門診治療室進(jìn)行。但如果診斷比較困難，或病情較重的，以住院診治為宜。2. 抽胸水痛不痛？會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？抽胸水一般都是采取局部麻醉，患者不會感覺到明確的疼痛。抽胸水的并發(fā)癥包括氣胸、抽胸水失敗、出血、皮下氣腫、疼痛、感染、暈厥（很少見）等。總體上是比較安全的。3. 胸腔積液穿刺后胸水中帶血正常嗎？抽胸水時難免會有很少量的出血，胸水可呈現(xiàn)淡紅色。當(dāng)然，還有一種胸腔積液本身就伴隨胸腔內(nèi)出血（稱為血性胸水），在腫瘤性積液中比較常見。4. 胸水一次抽多少合適？根據(jù)情況而定。第一次抽胸水是為了明確病因，一般幾百毫升就足夠。如果抽胸水是為了減輕癥狀，一般一次不超過1000毫升；當(dāng)然對于反復(fù)抽胸水的患者也可以根據(jù)病情抽的更多一些。5. 胸腔閉式引流術(shù)適用于哪些患者？這種技術(shù)常用于肺炎引起的胸腔積液（包括膿胸）；因為這種積液僅僅依靠抗菌藥物治療效果不一定好，通過閉式引流可盡快將感染的積液引出來，有利于控制感染。另外，閉式引流術(shù)也可用于腫瘤性胸腔積液的治療，可獲得緩解癥狀的效果。2014年11月15日
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齊科雷主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核性滲出性胸膜炎的表現(xiàn), 結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因, 在肺外結(jié)核中其發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核。結(jié)核性胸腔積液可以分為炎癥滲出期、分隔形成期、致密分隔期、膿胸期、膿胸后期。 結(jié)核性胸腔積液為什么容易形成分膈、包裹呢?這是由于結(jié)核性胸腔積液患者，胸水中含有大量纖維蛋白纖維蛋白原以及他們的降解產(chǎn)物，纖維蛋白原及其分解產(chǎn)物是凝血發(fā)生的主要物質(zhì)之一，具有凝聚作用，這就使胸液黏稠并容易產(chǎn)生蛋白凝塊，若治療不及時或治療不當(dāng)，則使積液呈多房小腔分隔、包裹改變，從而影響胸腔積液的吸收。 結(jié)核性胸腔積液形成分膈后，對胸腔積液的引流造成一定的困難;形成結(jié)核性包裹后，藥物難以直接到達(dá)，并容易反復(fù)出現(xiàn)積液。通俗一些的話來講，形成了包裹后就像有了個小房子，而機(jī)體不會讓小房子空著的，里面會反復(fù)產(chǎn)生胸水。 結(jié)核性胸膜炎長期控制不住，會進(jìn)一步發(fā)展，甚至胸膜粘連肥厚導(dǎo)致臨床胸膜腔穿刺引流失敗，使患者病程延長，使治療變得棘手，最終發(fā)展成為膿胸，形成大量致密分隔，包裹增厚，使局部藥物濃度降低，最終發(fā)展成為膿胸，只能依靠纖維剝脫術(shù)治療，手術(shù)出血多，創(chuàng)傷大。給病人帶來痛苦。 所以一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液，一定要盡快抽出胸水，并配合抗結(jié)核全身治療，胸腔形成分膈、包裹、膿胸等，影響進(jìn)一步的治療。而無論病情發(fā)展到了哪一個時期，都要依據(jù)該時期的特點進(jìn)行治療，有效控制病情。2014年08月05日16228
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，為惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計24%-50%的滲出性胸腔積液源于惡性病變，50%的癌癥轉(zhuǎn)移患者最終發(fā)生惡性胸腔積液。惡性胸腔積液中占前3位的分別為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。惡性胸腔積液增長迅速，常伴有胸悶、氣急、心悸、不能平臥等癥狀，如不及時治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血、嚴(yán)重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是整個腫瘤多學(xué)科治療中的重要環(huán)節(jié)。 惡性胸腔積液的治療 惡性胸腔積液的治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、病理類型、胸腔積液量、胸腔積液增加的速度以及患者全身狀況選擇最佳方案。對惡性腫瘤診斷明確，伴有少量胸腔積液并且胸腔積液增長速度不快，臨床無明顯呼吸道癥狀的患者，可考慮先采用全身化療方法控制和減少胸腔積液；非小細(xì)胞肺癌和其他轉(zhuǎn)移性中等量以上的惡性胸腔積液，首先考慮胸腔置管引流術(shù)，徹底引流胸腔積液后，通過胸透和超聲來確定胸腔積液引流及肺復(fù)張情況，決定是否局部治療。 （1）胸腔穿刺術(shù) 作為診斷和暫時緩解胸腔積液癥狀的手段，適合于原發(fā)腫瘤尚未明確、胸腔積液檢測作為診斷手段或病情危重難于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔積液纖維分隔并有胸壁種植及侵犯的危險，因此，對已確診的惡性胸腔積液應(yīng)盡可能減少穿刺，以胸腔置管引流為宜。 （2）胸腔內(nèi)置管引流術(shù) 適用于胸腔積液中等量以上患者。胸腔內(nèi)置管引流應(yīng)徹底放盡胸腔積液，使肺膨脹。對年齡70歲以上及體質(zhì)較弱患者，引流速度及每日引流量應(yīng)減少，防止縱隔擺動和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。置管排液的同時要鼓勵患者輕咳、改變體位以及經(jīng)常擠壓引流管，盡可能使胸腔積液全部排出，一般控制在24~48內(nèi)排盡胸腔積液，給予胸腔內(nèi)藥物注射；注藥后立即關(guān)閉硅膠管，患者應(yīng)作各種體位轉(zhuǎn)動，使藥物均勻分布于整個胸腔。夾管24小時后再放管排液，如胸腔積液仍較多，可行再次腔內(nèi)注藥治療，直至胸腔積液基本控制。 胸腔內(nèi)置管引流方式有多種：現(xiàn)臨床常用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管，但對于惡性胸腔積液黏稠度較高者，應(yīng)采用內(nèi)徑較大的硅膠管引流以防阻塞。 （3）胸腔鏡引流術(shù) 可在直視下取得病理診斷、抽吸液體、打斷粘連分隔，吸液較為徹底，并可在直視下注入藥物或噴入滑石粉以封閉胸腔。 （4）胸腔內(nèi)藥物注射 當(dāng)胸腔內(nèi)液體基本排盡時，可進(jìn)行胸腔內(nèi)藥物注射治療，其目的是促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細(xì)胞。目前臨床常用藥物種類有四環(huán)素、博來霉素、順鉑、香菇多糖、白介素-2、干擾素等；藥物控制不佳者，可以在胸腔鏡下噴入粉狀消毒滑石粉，能有效地控制惡性胸腔積液，有效率達(dá)96%。 （5）惡性胸腔積液的放療惡性胸腔積液的放療可采用：(1)縱隔放療，(2)胸膜放療。 （6）胸膜部分切除術(shù) 僅身體狀況良好、病灶局限者適合，如局限性惡性胸膜間皮瘤。惡性胸腔積液的預(yù)后較差，治療應(yīng)全面考慮，既要兼顧局部又要考慮到后續(xù)的全身和局部治療。治療時應(yīng)首先判斷胸腔積液是可治療的、還是姑息性的；對化療敏感者如小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤等應(yīng)積極采取全身化療和放療，使胸腔積液吸收或完全消退；而其他類型的惡性胸腔積液以姑息性療法為主，術(shù)后應(yīng)積極治療原發(fā)病。 （7）靶向治療 靶向治療是近年來肺癌治療領(lǐng)域中最新的治療方法，對于靶向獲益人群如腺癌、非吸煙者的有效率較高，對于合并少量惡性胸腔積液者，已有研究顯示具有較好的效果。 （8）體腔控制技術(shù) 值得欣慰的是，學(xué)科的進(jìn)步對這一問題的認(rèn)識逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，體腔轉(zhuǎn)移癌不再被一概被認(rèn)為是癌廣范轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，而是一種區(qū)域性癌轉(zhuǎn)移；對于經(jīng)謹(jǐn)慎選擇的病人，積極、適宜地治療不但能控制病情進(jìn)展，而且還有可能達(dá)到較好的臨床療效。河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤二科鄧運(yùn)宗主任提出并長期實施了中西醫(yī)結(jié)合“腫瘤體腔控制技術(shù)”，取得良好的臨床效果，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。 經(jīng)過多年的探索與實踐，他們把“腫瘤體腔控制技術(shù)”定義為：以高精度體腔持續(xù)循環(huán)熱灌注治療系統(tǒng)作為主要治療途徑，配合相關(guān)輔助治療設(shè)施與治療手段，將中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合特色治療措施有機(jī)融合，外科治療、放射治療、腔鏡技術(shù)、腔內(nèi)免疫治療、微創(chuàng)介入治療與中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合治療實踐與方法相結(jié)合，形成以體腔內(nèi)治療控制腫瘤侵犯區(qū)域和相關(guān)癥狀，全身治療以提升功能狀態(tài)的腫瘤綜合治療模式。本文系鄧運(yùn)宗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2013年09月13日18044
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 患者：病史：2012年4月份因低燒食欲不振，后確診為結(jié)核性多漿膜腔（心包腔和胸腔）積液，先后在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所、當(dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院治療9個多月，曾反復(fù)抽水。一直感覺胸悶氣短，而且利水藥不能停，一停就發(fā)撐。沒水時和正常人差不多。目前已經(jīng)有心包增厚。胸水一直控制不住、藥一直沒換過，已經(jīng)這么久了，既有滲出又有漏出。該怎么辦??？江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平：1、漿膜腔積液形成的原因有多方面，滲出性積液主要因炎性滲出過多和漿膜腔回流通路被纖維蛋白阻塞兩方面的原因；漏出性積液主要因靜脈和淋巴管壓力升高造成回流障礙（如心衰）和血漿滲透壓降低無法回收組織中的水分（如低蛋白血癥）。2、結(jié)核性多漿膜腔積液，最基本的治療是抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療，這是減少炎性滲出的必要手段；同時要有效降解纖維蛋白疏通積滲的回流通路。3、從你上傳的2012年12月31日胸水檢查報告單，當(dāng)時的炎癥還沒有得到有效控制，你應(yīng)當(dāng)采取加強(qiáng)抗結(jié)核治療同時疏通回流通路的措施。4、疏通回流通路的措施包括置管給予纖維蛋白溶解劑和引流，你的病程已經(jīng)近一年了，估計疏通回流通路的效果不會理想，但使用纖維蛋白溶解劑仍可有利于積液的外引流（可避免引流管被高濃度的蛋白塊阻塞）。5、有效引流可減輕積液對心臟的壓力，緩解心衰，為控制結(jié)核性炎癥爭取時間。6、疏通無效的情況下，如果結(jié)核性炎癥得到有效控制，可進(jìn)行心包松解手術(shù)解除積液對心臟的壓迫。咨詢不能代替就診，以上意見僅供參考。2013年03月12日6799
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趙啟成副主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 腫瘤康復(fù)科 在門診，有很多的患者帶著疑問找我，詢問胸水是否應(yīng)該抽出來？因為這些患者可能被就診醫(yī)生告知，胸水不用抽，抽了沒有用。其實我知道他們關(guān)心的是，胸水應(yīng)該怎樣治療。 為什么很多醫(yī)生會告知患者抽胸水沒有用？因為癌性胸水是因為癌細(xì)胞破壞了肺部的組織，主要是胸膜，造成胸水不停的滲出，如果單純的抽出胸水，確實沒有用處，2-3天又長出來了，可能還要丟失大量的營養(yǎng)。當(dāng)然，如果置之不管，胸水會越來越多，會造成呼吸困難，甚至威脅生命。所以擱置也不是一個解決的好辦法。以筆者17年的工作經(jīng)驗看，其關(guān)鍵在于進(jìn)行有效治療。 那么什么是有效治療？腫瘤是一個全身性的疾病，所以系統(tǒng)的全身的治療不可少。這些全身治療，有助于減少胸水，但是這些治療效果不夠顯著。局部治療才是控制胸水的關(guān)鍵。 胸水存在于兩層胸膜之間。故以往的局部治療，是胸腔內(nèi)注射化療藥物或者其他藥物，目的是造成胸膜之間粘連，達(dá)到胸水無處可存的目的。為了達(dá)到粘連，甚至有人試用過中成藥，如攬香烯乳等。結(jié)果差強(qiáng)人意。即使治療稍微有些效果的，卻造成肺部組織粘連。結(jié)果是胸水在胸腔內(nèi)形成分隔，分隔內(nèi)胸水再生長，就造成以后治療的困難。最糟糕的是，粘連可以造成難以忍受的疼痛。就算胸水減少了，疼痛也很難熬。 由于這些傳統(tǒng)局部治療措施控制胸水存在的弊端和很差的療效，所以有些醫(yī)生很是失望，干脆告知患者不要抽胸水，不要治療，只做全身治療。然而，胸水不斷的生長，會造成呼吸困難。胸水的進(jìn)展速度要高于腫瘤本身的生長速度。所以不積極作為，就會死于胸水造成的呼吸困難而非腫瘤本身。另外，長期的胸悶氣短也會損害患者自身的抗病能力。 那么有沒有可能既能控制胸水，又不會造成胸膜的粘連的治療方法？從這個思路出發(fā)，通過控制腫瘤細(xì)胞生長，同時有不會造成粘連的治療方法，是控制胸水最理想的辦法。另外，考慮到患者處在胸腔積液的狀態(tài)都是體質(zhì)較弱的時候，選用化療藥物會有大量的副作用，應(yīng)盡量避免。選用無毒副作用的治療方法或者副作用最小的治療方法最佳。 故生物療法成為首選，我們選擇的是基因療法。控制腫瘤細(xì)胞對胸膜的破壞，最關(guān)鍵的因素是藥物能夠到達(dá)腫瘤病灶。通過胸腔內(nèi)直接注射，將基因藥物直接結(jié)合在胸膜上的腫瘤病灶上。這種基因藥物選擇性的破壞腫瘤細(xì)胞，對正常細(xì)胞無影響，所以效果就十分明顯，并且無毒副反應(yīng)。不但立刻緩解了胸悶氣短，有的胸水消失后，隨訪3個月未見胸水再出現(xiàn)。由于無化療引起的毒副反應(yīng)，對于經(jīng)過多次化療無效，身體虛弱的人，也完全可以耐受。一般經(jīng)過兩次治療，四天的時間，即可立竿見影。 所以，有了胸水不可怕，科學(xué)在進(jìn)步，胸水也能逐漸得以控制。2013年03月09日16043
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劉俊剛主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一 胸腔積液的病因胸腔積液的病因很多,有時候經(jīng)檢查仍然診斷不明。診斷不明的胸腔積液和特發(fā)性胸腔積液的含義不同，后者經(jīng)系統(tǒng)的檢查仍然原因不明，而診斷不明的胸腔積液不一定經(jīng)過廣泛系統(tǒng)的檢查。胸腔積液的病因分類一）漏出性胸腔積液1 充血性心力衰竭。 2 縮窄性心包炎。 3 上腔靜脈壓迫綜合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7腎臟疾病。8低蛋白血癥。9粘液性水腫。10 腹膜透析。11 Meigs綜合征。12 尿性胸腔積液。 二）滲出性胸腔積液 1 感染性疾?。航Y(jié)核性感染、細(xì)菌性感染、真菌性感染、寄生蟲感染、病毒性感染。 2 腫瘤性疾病：胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等） 3 結(jié)締組織疾?。篠LE、RF、干燥綜合癥、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病等 4 心血管疾?。悍喂Ｈ⑿募」Ｋ篮缶C合癥、 5 消化系疾?。菏车来┛?、胰腺炎、肝膿腫、隔下膿腫 6 泌尿系疾病：尿毒癥、Meigs綜合癥、尿性胸腔積液 7 藥物性疾?。盒牡冒?、絲裂霉素、藥物性狼瘡等 8 其它：醫(yī)源性胸腔積液、石棉性胸腔積液、肺陷閉綜合癥、黃甲綜合癥 三 ）血性胸腔積液 1 腫瘤性疾病。2 結(jié)核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部創(chuàng)傷性出血 。5 自發(fā)性血?dú)庑?四） 乳糜性胸腔積液 1 胸導(dǎo)管損傷。2 絲蟲病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病 二 診斷不明的胸腔積液的分析 診斷不明的胸腔積液約占胸腔積液病例中的15-20%。在仔細(xì)分析臨床特征和胸液分析后，根據(jù)進(jìn)一步診斷的需要選擇進(jìn)一步的檢查方法。 初步的胸液分析包括胸液外觀，是滲出液或漏出液？ 鑒別滲出液或漏出液通常需要檢查胸液蛋白和LDH。 如果是滲出液還需檢查細(xì)胞分類，細(xì)胞病理，Gram染色，細(xì)菌培養(yǎng)，抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。 根據(jù)初步的胸液分析和臨床印象選擇進(jìn)一步檢查。1 懷疑結(jié)核性胸膜炎，可做ADA測定。2 懷疑肺炎相關(guān)胸膜炎或膿胸，需檢測PH和糖水平。淀粉酶檢測有助胰腺炎和食道穿孔診斷，糖量降低有助細(xì)菌感染、RF、惡性腫瘤診斷。3懷疑肺癌的病人，痰細(xì)胞病理、纖支鏡檢查、胸膜活檢較常用。4 懷疑結(jié)締組織疾病，可做抗核抗體譜等檢查。5 肺栓塞也應(yīng)做為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷，可做螺旋CT肺動脈造影（CTPA）。 通過病史，體檢，胸部影像學(xué)，胸液分析，生化，病理，細(xì)菌學(xué)等檢查，大約70%的胸腔積液可獲得診斷，其余30%基本上可通過針刺胸膜活檢，血管造影，纖支鏡，胸腔鏡，開胸胸膜活檢等檢查來獲得診斷。 三診斷不明的胸腔積液的可能原因 診斷不明的胸腔積液的原因也很多，主要考慮以下幾種 一）結(jié)核病是一個常見的病因。有人建議對診斷不明的胸腔滲出性積液若PPD陽性可抗結(jié)核治療，但PPD陽性不能確定有活動性結(jié)核，有研究提示PPD陽性的特發(fā)性胸腔積液最后證實為結(jié)核是罕見的，我國一般人群PPD陽性比例較高，不能作為抗結(jié)核治療的指證，但對幼兒來說PPD強(qiáng)陽性有較大意義。國外有人提出對診斷不明的胸腔滲出性積液，若以淋巴細(xì)胞為主，ADA增高超過45U/L，PPD陽性，考慮結(jié)核可能性較大。 二）惡性胸腔積液也是常見原因，它與良性胸腔積液區(qū)分非常重要。最常見的是胸膜轉(zhuǎn)移癌（肺癌、乳腺癌等）。大多數(shù)惡性胸腔積液的量比較多，細(xì)胞分類以淋巴為主。淋巴瘤占10%，其中非何杰金氏胸水出現(xiàn)早，與淋巴瘤直接浸潤有關(guān)，何杰金氏胸水出現(xiàn)晚，與淋巴管阻塞有關(guān)。胸膜間皮瘤是胸膜本身腫瘤。 三）肺栓塞是比較容易忽視的診斷，應(yīng)作為診斷不明的胸腔積液的一個必須考慮的鑒別診斷。呼吸困難是最常見的癥狀，胸液是滲漏均可，胸片顯示肺容積縮小及少量胸液。 四）比較困難的診斷是病毒感染引起的胸腔積液，其在特發(fā)性胸腔積液重占很大比例。但它可自行吸收。 五）其它的原因還有結(jié)締組織病、肺炎支原體感染等。 對可能原因是結(jié)核病和癌性的胸腔積液（也是最常見的原因），可能需要更多的有創(chuàng)檢查以獲得診斷。因為我國結(jié)核病人較多，未經(jīng)太多診斷措施的胸腔積液是結(jié)核的可能性較大，但檢查越系統(tǒng)和全面，結(jié)核病的可能性與越小，而特發(fā)性胸腔積液可能性越大。 有計劃的隨訪觀察對處理診斷不明的胸腔積液也很重要。 四 胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的診斷價值 胸膜活檢屬于有創(chuàng)檢查，對結(jié)核病、惡性腫瘤具有最大的診斷價值。因為結(jié)核病和惡性腫瘤是診斷不明的胸腔積液的常見原因，故胸膜活檢對診斷不明的胸腔積液的有很大診斷價值。 胸膜活檢的方法有以下幾種： 1針刺胸膜活檢。主要有Abrams和Cope胸膜活檢針法， 與胸液細(xì)胞學(xué)相比，診斷率增加，但采取組織標(biāo)本少，陽性率仍較低。 2TSK胸膜活檢。為提高胸膜活檢的陽性率，我們應(yīng)用TSK活檢針對診斷不明的胸腔積液患者進(jìn)行胸膜活檢，結(jié)果證明采取組織標(biāo)本大，較針刺胸膜活檢陽性率明顯提高，且創(chuàng)傷小，費(fèi)用和創(chuàng)傷低于胸腔鏡檢查，病人受益很大。 3胸腔鏡胸膜活檢。當(dāng)創(chuàng)傷較小的胸膜活檢術(shù)不能明確診斷時，可考慮胸腔鏡檢查，診斷陽性率更高，但創(chuàng)傷性也較大，費(fèi)用較高。 4開胸胸膜活檢。若上述檢查仍不能查明原因，最后可考慮開胸胸膜活檢。但大部分不需要開胸胸膜活檢即可明確診斷，其創(chuàng)傷和費(fèi)用更高。 對以上幾種胸膜活檢方法進(jìn)行比較，從效益、創(chuàng)傷性、費(fèi)用幾方面綜合考慮，TSK胸膜活檢為目前較好的方法。 值得提醒的是，對胸膜本身無特異性病變者，胸膜活檢不能獲得診斷結(jié)果，漏出性胸腔積液一般不需做胸膜活檢，術(shù)前應(yīng)選好適應(yīng)證2012年10月19日16716
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區(qū)頌雷主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 胸外科 正常情況下胸膜腔內(nèi)僅有10-30ml胸水，起潤滑作用。由于惡性腫瘤侵犯胸膜或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜從而導(dǎo)致的胸腔積液稱為惡性胸腔積液或惡性胸水。惡性胸水是臨床常遇到的問題，最常見病因就是肺癌，其它還包括乳腺癌、淋巴癌、卵巢癌等。 肺癌近些年來發(fā)病率不斷增高，由肺癌導(dǎo)致的惡性胸水在臨床上也越來越多見，惡性胸水經(jīng)常生長迅速，難以控制，病人常有胸悶氣短甚至呼吸困難，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。根據(jù)最新的國際肺癌分期，無論肺癌大小只要出現(xiàn)惡性胸水就是V期，即所謂的肺癌晚期，一般認(rèn)為手術(shù)已經(jīng)不能作為主要的治療方法，應(yīng)該采取綜合的治療方法，包括姑息手術(shù)、靶向治療、化療以及免疫治療，以及控制胸水后的放療等。 少量惡胸胸水的治療的首要任務(wù)就是控制腫瘤生長，對于有腫瘤驅(qū)動基因突變的患者優(yōu)選靶向治療，往往在病灶縮小的同時胸水迅速消失，效果顯著。對于無突變的大量惡性胸水的病人，由于胸水嚴(yán)重影響患者的生活治療、干擾治療，所以有效控制并減少胸水是當(dāng)務(wù)之急。反復(fù)抽胸水可能不是好的治療方法，作用不能持久，除給患者帶來痛苦外還會導(dǎo)致大量體液和蛋白的丟失。向胸腔內(nèi)注射或噴灑“粘連劑”讓肺和胸壁廣泛粘連、消滅游離胸腔是臨床上經(jīng)常應(yīng)用的方法，外科醫(yī)生稱之為胸膜固定，對多數(shù)病人能控制胸水但對胸膜的轉(zhuǎn)移癌沒有任何治療作用。通過微創(chuàng)手術(shù)姑息切除肺癌或切除胸膜轉(zhuǎn)移癌理論上能減少腫瘤負(fù)荷，同時結(jié)合其它綜合治療據(jù)報導(dǎo)能提供生存率。 跟據(jù)病人的具體情況，我們可以考慮采取不同的治療策略： ①明確診斷的肺癌合并惡性胸水，優(yōu)先考慮靶向治療。如無靶向治療的機(jī)會，外科胸腔鏡姑息肺癌切除(亞肺葉切除）、胸腔化療或胸膜固定是可選擇的治療方法，內(nèi)科經(jīng)胸腔引流管向胸腔內(nèi)噴灑滑石粉或經(jīng)胸管注射“粘連劑”促進(jìn)胸腔粘連。胸水控制后重新對病人的狀況進(jìn)行評估，然后決定下一步化、放療方案。 ②肺部陰影合并胸水術(shù)前未能明確診斷，可進(jìn)行胸腔鏡探查，胸腔鏡下腫瘤局部切除，胸膜可疑轉(zhuǎn)移灶切除或胸水采集送檢，冰凍快速病理能確證肺癌的術(shù)中行胸膜固定。陰影腫物的病理標(biāo)本或胸水行基因檢測，優(yōu)先靶向治療+其它綜合治療。2012年09月20日11997
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胡牧副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 胸外科 胸腔積液是胸膜表面間質(zhì)的液體過多漏出或滲出并積蓄在胸膜腔。胸腔積液不是一種疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一種后果。其癥狀包括胸膜性胸痛和氣促。普通胸片幾乎可以提示所有胸膜腔出現(xiàn)的異常液體。而胸腔穿刺液常規(guī)、生化細(xì)胞學(xué)以及各種酶學(xué)檢查對于明確原發(fā)疾病具有重要意義。胸膜針刺活檢也是常用的診斷方法之一。電視胸腔鏡在胸腔積液的診斷與治療中具有重要作用。電視胸腔鏡手術(shù)在獲得胸液標(biāo)本的同時，可以直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，檢查整個胸膜腔并對胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位進(jìn)行活檢，顯著提高了胸腔積液的診斷率。在對癌性胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查時，可同時施行物理摩擦和滑石粉胸膜粘連術(shù)，這是減少胸膜腔積液形成的最有效方法。 電視胸腔鏡手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，安全性高并且大大縮短了確診時間，提高了確診率和治療成功率，在呼吸內(nèi)外科臨床應(yīng)用中顯示出巨大的優(yōu)越性。一般只需要住院3-5天就可以出院。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科是我國較早引進(jìn)和開展電視胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)療中心之一，應(yīng)用電視胸腔鏡進(jìn)行不明原因胸腔積液的診斷和治療已成為常規(guī)診療手段，取得了非常好的臨床效果。2012年06月08日8916
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李曉光主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)治療中心 胸腔積液（俗稱“胸水”）和心包積液十分常見，常由惡性腫瘤、炎癥、結(jié)核或手術(shù)等引起，也可由于肝硬化、心衰、尿毒癥、低蛋白血癥等導(dǎo)致，積液量大時患者可出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，因此如果積極的藥物治療如利尿、抗炎等不能緩解，進(jìn)行及時的穿刺引流治療十分必要。一方面可以通過引流很快緩解患者的臨床癥狀，另一方面也可以對引流出的液體進(jìn)行各種化驗分析，以明確積液的性質(zhì)，幫助判斷積液的原因，進(jìn)而采取有針對性的治療。胸腔積液或心包積液的經(jīng)皮穿刺引流一般在超聲或CT定位下進(jìn)行操作，置入一根細(xì)的引流管，既可引流，又可向胸腔或心包內(nèi)注射藥物，是一種集診斷與治療于一身的介入治療技術(shù)。此操作比較簡單安全，可在門診或急診進(jìn)行，常見的并發(fā)癥與經(jīng)皮穿刺活檢類似。2012年01月10日7710
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