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楊桂學(xué)主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 術(shù)后復(fù)查胸片或胸部CT提示有胸腔積液，首先不要緊張，通過好大夫在線，聯(lián)系自己的主管醫(yī)生，畢竟你的手術(shù)醫(yī)生最了解你的情況；其次，少量的胸腔積液，不伴有明顯的呼吸費力、喘累的話就暫時觀察，不需要特殊處置。但有下面這些情況的胸腔積液需要引起重視，要到醫(yī)院診治：1、大量胸腔積液，伴有明顯肺不張，導(dǎo)致患者明顯呼吸困難者、喘累；2、患者存在持續(xù)發(fā)熱、胸痛等癥狀，考慮胸腔內(nèi)感染甚至膿胸；3、穿刺引流后引流液顏色為白色，考慮乳糜胸；4、術(shù)后半年后仍存在較多胸腔積液，或者胸腔積液吸收后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)積液再次增多。?2022年11月29日618
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楊桂學(xué)主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 由于11月份疫情隔離在家，閑暇之余在“好大夫在線上”回復(fù)患者的問題，發(fā)現(xiàn)近1年術(shù)后引流管刀口滲液的患者較多，今天就下面這個一個病例來總結(jié)一下，解決患者的顧慮。一位女性患者，67歲，肺結(jié)節(jié)術(shù)后持續(xù)間斷的咳嗽，一直服用甘草口服液對癥治療，同時服用頭孢呋辛酯片，但是咳嗽一直持續(xù)存在，10天左右，患者去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆了線，當(dāng)天晚上因為咳嗽劇烈，胸腔積液就從引流管口猛地涌出，打濕了衣服、褲子，當(dāng)時全家人都很害怕，連夜給我打電話說很擔(dān)心，我了解清楚后，認(rèn)為是術(shù)后正常的現(xiàn)象，我安慰了病人及家屬，讓他們?nèi)ニ幍曩I些紗布，把刀口墊一墊，同時用胸帶包扎，明早再去醫(yī)院換藥。第二天患者換了藥，但是到下午紗布、衣服又被打濕了，但顏色都是淡黃色，給我打電話，我說正常的，建議患者繼續(xù)去醫(yī)院換藥，或者來醫(yī)院找我。最后患者過了幾天來醫(yī)院找我，我給他復(fù)查了胸片，未見明顯的胸腔積液，然后把引流管口在局麻下縫了3針，定期換藥，10天后拆線，拆線后未見異常。我們的胸腔有一個潛在的間隙，胸腔表面的胸膜不斷的有液體分泌到胸腔內(nèi)，同時也不斷從胸腔內(nèi)吸收液體，達(dá)到一種動態(tài)平衡。正常人胸腔也會有少量胸腔積液，在胸腔里起到潤滑的作用，即使胸部CT檢查也是看不到的。但在創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、全身營養(yǎng)狀態(tài)時會出現(xiàn)胸腔積液增多，通過胸部CT、胸片檢查時可以看到。所以每位患者做完手術(shù)后或多或少都會有胸腔積液，有的一天幾十毫升，有的一天幾百毫升，那么這個胸腔積液一方面由于肺表面是有一定創(chuàng)傷或者炎癥引起的，就像我們切菜時手受傷后會有少量的滲出，開始是血性的，慢慢變成淡黃色的，等到切口完全長好需要一定的時間，在沒有完全愈合之前總是會有滲出，肺也是一樣，有創(chuàng)面就會有滲出；另一方面就是由于淋巴結(jié)采樣或者清掃引起的淋巴液，因為做肺結(jié)節(jié)手術(shù)有時候需要清掃淋巴結(jié)，就會對患者的淋巴系統(tǒng)有一定的損傷，術(shù)后除了創(chuàng)面的滲液，還有一部分是淋巴液，如果淋巴液滲出多的，有的患者胸腔積液會呈現(xiàn)乳白色，我們又叫乳糜胸，少量的乳糜胸沒關(guān)系，如果每天乳糜液比較多，我們就會要求患者清淡飲食，甚至禁食來達(dá)到減少滲液的目的，如果禁食等措施仍然解決不了，部分患者甚至需要手術(shù)治療，當(dāng)然這種情況非常少見。術(shù)后患者一定要加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃一些高蛋白食物，比如牛奶、雞蛋、魚蝦之類的食物，促進(jìn)術(shù)后肺創(chuàng)面愈合，加速康復(fù)；其次就是術(shù)后適當(dāng)活動，特別是老年患者，術(shù)后適當(dāng)?shù)幕顒佑兄谖改c道蠕動，增強(qiáng)食欲。最近我們改良了術(shù)后刀口縫線技術(shù)，采用引流管口美容縫合技術(shù)，所以現(xiàn)在我們的病人術(shù)后基本上不需要拆線，引流管拔出后，術(shù)后3-5天換一次藥就可以，不需要拆線，這樣也會避免拆線后刀口裂開出現(xiàn)刀口持續(xù)滲液。如果出現(xiàn)了刀口持續(xù)滲液，以淡黃色為主，不要緊張，這正常的術(shù)后胸腔積液，建議去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次縫合引流管口，或者來我們醫(yī)院進(jìn)行縫合。同時繼續(xù)口服抗生素預(yù)防刀口感染。2022年11月29日770
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負(fù)壓，正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱膈的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及引流位置適應(yīng)癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術(shù)后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進(jìn)肺復(fù)張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護(hù)理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時更換引流瓶。 ⑤嚴(yán)格無菌操作。 2.體位 ①術(shù)后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運動；利于積液排除，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動范圍。 ②觀察并準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標(biāo)記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復(fù)。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應(yīng)立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應(yīng)及時用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。2021年09月13日3842
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。很多人做完胸部CT之后會看到一個診斷結(jié)果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網(wǎng)上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關(guān)的問題都做了個總結(jié)分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構(gòu)成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內(nèi)存在少量的液體，起到潤滑作用。為了方便大家理解給大家舉個形象的例子，比喻說兩個氣球，第一個氣球放10ml水，把第二個氣球塞到第一個氣球里面，然后同時吹起來，兩個氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內(nèi)生成的和重新吸收的液體是一種動態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產(chǎn)生可能會打破這種平衡，就會導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體增加，最后就會形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會有所不同，還有一點就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關(guān)系，當(dāng)積液量少于0.3-0.5L時，癥狀不明顯，當(dāng)胸膜腔內(nèi)有大量積液時，患者主要會表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結(jié)核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結(jié)核病的表現(xiàn)，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導(dǎo)致的，尤其是老年人，如果肺內(nèi)感染很容易出現(xiàn)繼發(fā)的胸腔積液，長時間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會引起胸腔積液，青年人可以是肺結(jié)核所導(dǎo)致的，出現(xiàn)的結(jié)核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會出現(xiàn)胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質(zhì)對于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關(guān)重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導(dǎo)致的胸腔積液，惡性腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液，包括結(jié)締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)？反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質(zhì)，首先應(yīng)該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結(jié)核。（2）治療措施不到位，沒有針對病因治療，針對病因進(jìn)行抗結(jié)核、抗炎、糾正心力衰竭、手術(shù)放化療惡性腫瘤，大多數(shù)患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質(zhì)對于預(yù)后至關(guān)重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因為胸腔積液主要是由其他疾病引起的，重點在于治療原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病比如肺結(jié)核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結(jié)核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對急性期出現(xiàn)的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關(guān)鍵，還有一點，必須要明確胸腔積液的性質(zhì)，到底是滲出液還是漏出液，對于明確引起胸腔積液的病因至關(guān)重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主。7. 胸腔鏡手術(shù)是否安全有效？胸腔鏡手術(shù)是一種安全、高效、微創(chuàng)、無痛苦的一項微創(chuàng)診療技術(shù)，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對壁層或臟層胸膜進(jìn)行精準(zhǔn)活檢、治療，對胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應(yīng)用價值。8. 胸腔積液日常生活中應(yīng)該注意什么？適當(dāng)體育鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復(fù)。平時要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)補(bǔ)充。注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結(jié)核。如果是結(jié)核性胸水，應(yīng)該全程、足量、規(guī)律抗結(jié)核藥物，切勿自行停用。2021年05月28日1305
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 惡性胸水不可怕 徹底控制并不難閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科 基本概念：人體的胸腔、腹腔、心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常人在生理狀態(tài)下，這些腔隙內(nèi)部都存有少量液體。正常時，在這些腔隙內(nèi)一般采集不到液體；但在病理狀態(tài)下，漿膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收平衡受到破壞，生成了過多的液體積存于這些腔隙，即出現(xiàn)胸水。 頑固性惡性胸水：惡性胸水在晚期肺癌中常見，發(fā)生率高達(dá)60％，常呈進(jìn)行性增多。發(fā)病原因主要是胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)侵犯和阻塞毛細(xì)血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白質(zhì)和血液有形成分，血性胸水約占75％。惡性胸水的患者多喜患側(cè)側(cè)臥位，嚴(yán)重者多取半臥位，不能平臥，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，如動則氣促，張口呼吸，面唇紫紺等。 針對中等量的惡性胸水，主要是補(bǔ)充白蛋白，提高血液中膠體滲透壓，減少滲出，在使用大劑量利尿劑加速排水的同時注意補(bǔ)充電解質(zhì)。當(dāng)惡性胸水增多為大量，患者出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，此時可以適當(dāng)行穿刺放液，一方面可以減輕患者壓迫癥狀，同時胸水引流后可以胸腔給藥，起到治療作用。 患者在日常生活中應(yīng)注重調(diào)理，從起居、飲食、觀察病情等方面入手： 臥床休息、增加蛋白質(zhì)：患者引流胸水期間多臥床休息。胸水中含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)，大量抽取胸水可使大量蛋白質(zhì)和營養(yǎng)成分丟失。此時，應(yīng)給予高蛋白飲食，可提高血漿蛋白含量，如各種魚類、牛奶、蛋類、瘦肉等動物蛋白質(zhì)和豆制品類植物蛋白，新鮮水果和蔬菜等。 飲食調(diào)理：合理豐富的營養(yǎng)和熱量對于體質(zhì)的恢復(fù)有積極效用，每日保證熱量在2000千卡以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主，要少食多餐。 觀察呼吸情況：家屬要注意患者的呼吸情況，及時給予持續(xù)低流量吸氧，對于年老合并肺部感染患者，家屬協(xié)助患者拍背促進(jìn)痰液排出，有胸痛癥狀者可以服用止痛藥物。 惡性胸水的根治：最好是在胸腔鏡下行胸膜固定術(shù)，可以徹底控制胸水。明顯改善患者的生活質(zhì)量，延長患者壽命，為后續(xù)的其他治療（如靶向治療、化療等）提供機(jī)會。在醫(yī)生的幫助下，通過積極合理的治療，大多數(shù)都能夠在一定時期內(nèi)控制惡性胸水的發(fā)展速度，從源頭上阻斷并徹底根治胸水。 患者或家屬如果有問題可以電話咨詢我，隨時可以解答。2021年02月26日1962
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 惡性胸水有效控制：改善生活質(zhì)量 增加治療機(jī)會 延長患者生命閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科 頑固性惡性胸水是中晚期肺癌患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%。且常呈頑固持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展。最初可能對生活質(zhì)量影響還不大，但隨著病程進(jìn)展，會引起程度不同的呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對病人的危害甚至超過了肺癌本身，大量反復(fù)的惡性胸水常常難以控制，會加速病情的發(fā)展，惡化病人的體質(zhì)狀態(tài)而出現(xiàn)惡液質(zhì)。 肺癌胸水癥狀為：病勢嚴(yán)重，兼見氣粗喘滿，痰唌臃盛，大量粉紅色泡沫樣痰，坐位，不能躺臥，呼吸困難，可見三凹癥，患者極為痛苦，有瀕死感，病情危急，胸水在胸中壓迫肺臟。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的營養(yǎng)和免疫物質(zhì)，每天胸水的抽放，會使患者暫時緩解呼吸困難癥狀，但是很快胸水又會漲了上來。胸水的丟失是患者的免疫狀態(tài)和身體情況急劇下降，體重丟失特別明顯。也給很多后續(xù)治療（如化療、靶向治療）帶來了困難。 控制住胸水，就等于踩住了“剎車”，修復(fù)了患者的免疫力、改善了患者的生活質(zhì)量，延長了患者生命。2021年02月22日1652
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 國內(nèi)乃至國際上，乳糜胸非手術(shù)治療一般包括全胃腸外營養(yǎng)、使用生長抑素、胸腔引流及胸膜粘連等。其中，全胃腸外營養(yǎng)技術(shù)在國內(nèi)各大乳糜胸治療單位中得到廣泛地應(yīng)用,作者所在單位對前16例乳糜胸患者的治療，同樣采用這種方式,但在治療過程中，我們遇到了隨之而來的各種并發(fā)癥，包括：水電解質(zhì)、代謝紊亂、感染以及微量元素缺乏等。 為減少甚至避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步保障和促進(jìn)乳糜胸的有效治療，我根據(jù)乳糜胸患者的疾病特點，在保證適量的靜脈營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，制定了相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)方案并付諸實踐（多年），具體如下：1.水電解質(zhì)：水、氯化鉀、氯化鈉等，按需足量給予；2.能量：5%-10%葡萄糖水，1歲以下 8ml/kg·h 5-10次/日，1歲-12歲 4ml/kg·h 5-10次/日，12歲以上 2ml/kg·h 5-10次/日，靜脈輸注脂肪乳時可暫停服用，也可以同時進(jìn)行；3.乳糜胸臨床治愈后的恢復(fù)階段：以植物性食物為主，逐步添加動物類食物，直至恢復(fù)正常飲食；4.僅能得到有效控制的未愈乳糜胸：在食用植物性食物的基礎(chǔ)上，通過靜脈途經(jīng)按需補(bǔ)充必要的營養(yǎng)要素。后記：該治療策略，為本人10年乳糜胸治療經(jīng)驗的初步總結(jié)，僅供同行、患者及患者家屬參考。如有紕漏或不足之處，望不吝指正。龍偉光 寫于廣東省第二人民醫(yī)院2021年01月07日2244
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腔積液是肺炎患者的常見表現(xiàn)。超過40%的細(xì)菌性肺炎和60%的肺炎球菌肺炎發(fā)生肺炎旁積液。雖然抗生素治療可使大多數(shù)患者緩解，但一些患者可出現(xiàn)纖維蛋白反應(yīng)，產(chǎn)生膿胸。 根據(jù)積液特征，將肺炎旁胸腔積液分為3大類。可反映胸腔積液的嚴(yán)重程度和自然病史。 單純性肺炎旁胸腔積液：以中性粒細(xì)胞為主，液體可能輕微渾濁，甚至澄清，革蘭氏染色或培養(yǎng)未檢測到任何微生物。適當(dāng)?shù)目股刂委煼窝卓删徑狻? 復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液：中性粒細(xì)胞數(shù)量增加、葡萄糖水平降低、乳酸脫氫酶（LDH）水平升高。積液通常是渾濁，通常引流才能緩解。 膿胸：胸膜腔內(nèi)膿液明顯積聚。膿液見于胸腔穿刺或任何胸膜腔引流操作后，一般表現(xiàn)為濃稠、粘稠、不透明。 幾乎任何類型的肺炎（例如細(xì)菌、病毒、非典型）均可伴有肺炎旁胸腔積液。但肺炎旁胸腔積液的相對發(fā)生率因病原體而異。約20%的病毒性肺炎和支原體肺炎患者可見少量胸腔積液。70%的膿胸患者病因是細(xì)菌性肺炎。既往手術(shù)并發(fā)癥也可引起膿胸，約占30%。 在胸水培養(yǎng)物中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌約占需氧革蘭陽性培養(yǎng)菌的70%。目前，需氧菌分離頻率略高于厭氧菌?？死撞暇?、假單胞菌、嗜血桿菌屬是3種最常見的需氧革蘭氏陰性菌。擬桿菌屬和消化鏈球菌屬是2種最常見的厭氧微生物。目前，膿胸最常與吸入性肺炎（含需氧菌和厭氧菌的混合菌）有關(guān)。既往手術(shù)并發(fā)癥引起的膿胸常見微生物是金黃色葡萄球菌。 肺炎旁胸腔積液的演變包括滲出期、纖維膿性期和機(jī)化期。膿胸的危險因素包括年齡（兒童和老年人），乏力，肺炎需要住院和有合并癥，例如支氣管擴(kuò)張、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，酒精中毒，糖尿病和胃食管反流病。 影像學(xué)檢查 1.胸片檢查：胸部X線片常顯示有大量的胸水。對疑似肺炎旁胸腔積液的患者。 圖1 抗生素治療肺炎球菌性肺炎4天，出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液?；颊甙l(fā)熱、左側(cè)胸痛和呼吸困難加重。胸腔穿刺培養(yǎng)顯示為肺炎鏈球菌。 圖2 側(cè)位胸片顯示，左側(cè)有較多積液。 2. 胸部CT掃描 胸部CT增強(qiáng)掃描可增強(qiáng)胸膜表面，有助于描繪積液位置。 圖3 胸部CT掃描顯示左側(cè)包裹性胸腔積液和臟層胸膜對比增強(qiáng)，表明病因可能是膿胸。 圖4 吸入性肺炎導(dǎo)致米勒鏈球菌和厭氧菌的膿胸患者。對比增強(qiáng)CT顯示胸膜增厚、胸腔積液密度高、分房和分隔。胸腔穿刺出現(xiàn)惡臭膿液。 胸膜增強(qiáng)可見于活動性炎癥和嚴(yán)重胸膜肺感染的患者，可能是復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的一個征象。胸部增強(qiáng)CT示胸膜分裂征，常見于膿胸，被積液分隔的雙側(cè)胸膜增強(qiáng)，如下圖所示。 圖5 胸部對比增強(qiáng)CT 顯示，酗酒男性患者厭氧膿胸，出現(xiàn)胸膜分裂征。 胸部CT也可有助于發(fā)現(xiàn)氣道和實質(zhì)異常，如支氣管內(nèi)阻塞或存在肺膿腫。 2.超聲檢查 超聲檢查可用于胸腔穿刺定位。復(fù)雜性積液（膿性或粘稠）可能有更高的密度，有時可見胸水中漂浮纖維蛋白條索。如果懷疑包裹性胸腔積液，建議行超聲檢查診斷，并標(biāo)記胸腔穿刺區(qū)。 3.其他檢查 雖然對于肺炎旁胸腔積液沒有可用于診斷的實驗室血清學(xué)檢查，但應(yīng)檢測血清總蛋白和乳酸脫氫酶 （LDH）水平，確定胸水是滲出液還是漏出液。 胸腔積液pH值＜7.20提示為復(fù)雜性胸腔積液。提示復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的其他實驗室檢查：包括（1）LDH＞1000 U/L，（2）葡萄糖水平＜40 mg/dL。 肺炎旁胸腔積液的初始治療主要涉及到兩方面：①使用合適的抗生素，以覆蓋可能的病原體。②是否需要引流。 初期治療選擇抗生素時，通常需要考慮患者是社區(qū)獲得性肺炎還是醫(yī)院獲得性肺炎，以及患者疾病嚴(yán)重程度。對于社區(qū)獲得性肺炎患者，除大環(huán)內(nèi)酯類藥物外，推薦第二代或第三代頭孢菌素。對于因重癥社區(qū)獲得性肺炎住院的患者，初始治療應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素。如果明顯或懷疑有誤吸，還應(yīng)覆蓋厭氧菌。 臥位胸片胸水厚度＜10 mm的積液大多可通過適當(dāng)?shù)娜硇钥股鼐徑?。?cè)臥位X線片＞10 mm的胸腔積液應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，除非存在手術(shù)禁忌癥。 如果診斷性胸腔穿刺檢測發(fā)現(xiàn)膿液，說明患者患有膿胸，明確需要引流。如果胸水不是膿液，則應(yīng)結(jié)合胸水革蘭氏染色或培養(yǎng)結(jié)果、pH值和葡萄糖水平以及是否存在包裹性胸腔積液，根據(jù)指南推薦治療指導(dǎo)。 對所有急性細(xì)菌性肺炎患者，應(yīng)考慮是否存在肺炎旁胸腔積液。 肺炎旁胸腔積液患者不良結(jié)局風(fēng)險，可分為以下4個類別： 1 類（風(fēng)險極低）：積液較少（臥位時厚度2020年08月16日5475
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