對于男人來說，陽而不舉、舉而不堅、堅而不久是人生的三大“難言之隱”，如果出現(xiàn)了這些“男”題，可真是難為這些男同胞了。?可是，“陽痿”對于男人的危害可不止于此，一些男性陽痿患者去求治性功能障礙時，醫(yī)生會問及患者是否有“三高”——高血壓、高血糖和高血脂，難道說勃起功能障礙與心臟疾病有密切的聯(lián)系嗎？??一．勃起功能障礙能夠增加心臟疾病的風險?發(fā)表在國際著名醫(yī)學期刊《性醫(yī)學雜志》一篇研究顯示，與沒有勃起功能障礙的男性相比，有勃起功能障礙的男性心血管疾病的風險增加了43%，其中，冠心病的風險增加了59%，中風的風險增加了34%，全因死亡的風險也提高了33%。?數(shù)據(jù)顯示，當患者的勃起功能性障礙癥狀出現(xiàn)以后，患者可能在2~3年間患上冠狀動脈疾病，3~5年后更可能發(fā)生心血管事件，比如中風、心絞痛等。?因此，在陽痿患者就診時，一些臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可能會建議患者同時去做心血管方面的檢查，以防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。?二．找原因陰莖之所以能夠勃起，是因為興奮時有充足的動脈血流入海綿體，海綿體平滑肌正常舒張且白膜功能正常，膨脹的海綿體順勢壓迫了靜脈，血液被保持在竇隙內(nèi)并維持一定壓力。中間任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導致勃起障礙。不難看出，影響勃起最直接的因素就是血管。如果把整個過程比作向一個蓄水池灌水，那么問題就顯而易見了：?1、入口問題。入水管（動脈）變窄，功能變差，導致血供不足。老司機們的問題來了，要裝滿這么小的一個“水池”，需要多少血液？隨便進去一點不就夠用了？殊不知，在疲軟狀態(tài)，陰莖耗氧量很低，只需要很少的血供就足夠了，這時動脈是收縮狀態(tài)。當興奮時，需要動脈舒張，讓血液大量流入。但如果動脈血管出現(xiàn)異常，這種舒張就變得不足，就是“這么一點”血，都湊不齊……那么最常見的就是動脈粥樣硬化。啥？明明在聊JJ的事，怎么又扯到冠心病了？那是因為全身的血管都是相通的，而“動脈粥樣硬化”這個疾病是全身性疾病。當它發(fā)生在心臟的血管，就叫“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，簡稱“冠心病”；當它發(fā)生在腦血管，就會導致腦供血不足；當它發(fā)生在JJ，不好意思，就會出現(xiàn)“不舉”。這里再上一個動脈粥樣硬化的圖：?“動脈尺寸“假說有助于詮釋ED往往早于冠心病發(fā)病。動脈粥樣硬化是一種累及全身動脈的病理生理過程，同等程度的病理改變可使直徑較小的受累血管更易出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。海綿體動脈平均直徑為1～2mm，明顯小于冠狀動脈(如前降支近段平均為3～4mm)和頸動脈(平均為5～7mm)，因此相仿的斑塊負荷或狹窄程度導致的海綿體動脈缺血表現(xiàn)要早于心肌缺血和腦缺血。?老司機們請注意“硬化”一詞，血管不但會如上圖一樣變得狹窄，而且血管彈性喪失，當需要舒張的時候無動于衷。一旦入水量（動脈血供）不足，蓄水池（海綿體）不能快速充滿，就不能靠膨大的海綿體壓迫靜脈（把漏水口堵上），那這個蓄水池即便再小，也永遠充不滿，甚至還會缺血缺氧?？吹竭@里，感覺隱隱有一種擔憂：JJ不行，不行也就不行了，但怎么感覺心血管有問題?。窟@可是大問題。事實上的確如此。在一項長達16.2年的縱向隊列研究中，研究者隨機選取了40-70歲的男性，發(fā)現(xiàn)中度-重度ED（勃起功能障礙）的男性發(fā)生心血管病的概率是17.9每1000患者年，而無ED或輕度ED的人群中發(fā)生心血管病的概率是12.5每1000患者年，兩者有統(tǒng)計學意義。簡單理解就是：如果有中度-重度的ED，就更容易同時伴有心血管病。再通俗一點的理解是：性活動的頻率跟患心血管病的概率呈負相關(guān)；翻譯成白話文：XXOO越多的人越不容易患心血管病——能做到這一點，前提是沒有ED是不是？。另有研究認為，ED是心血管病的“風險標志”（riskmarker），而不是危險因素（riskfactor）。?2、蓄水池（海綿體）的問題。需要調(diào)整一下觀念的是，咱們說的這個蓄水池不是剛性的，而是有彈性的。當血液流入充盈時，會“長大”，這樣才能完成功能。所以，如果這個蓄水池因為某種原因，彈性不好了，那也就長不大了。海綿體內(nèi)的竇隙，本質(zhì)上也是脈管系統(tǒng)，由血管平滑肌細胞、血管內(nèi)皮細胞、血管間質(zhì)細胞組成。其中任何一種成分出現(xiàn)異常，都會導致ED。比如內(nèi)皮功能障礙會影響平滑肌的舒張功能，而很多疾病都可能引起內(nèi)皮功能障礙（糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、抽煙等等）。?3、出口問題（靜脈性ED）靜脈閉合是陰莖勃起的基本過程，其功能正常發(fā)揮需要充足的動脈流入海綿體，海綿體平滑肌正常舒張，白膜功能正常。上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機制就會失效，相當于漏水口無限大，蓄水池永遠都是空的。除了先天性靜脈異常通道（多長出一根粗大的漏水管），多數(shù)情況下靜脈性ED是因為平滑肌或白膜異常。比如下圖：白膜增厚、彈性降低，海綿體受損，相當于穿了一件超小號皮夾克，怎么“長大、增粗”？總結(jié)一下：沒有健康的血管，就可能發(fā)生ED；一旦發(fā)生ED，要警惕是否存在心腦血管病。?三．改善生活方式和藥物干預(yù)?生活方式的改善和藥物治療可使ED和心血管疾病雙重獲益。對心血管危險因素進行干預(yù)可改善ED，有效提高性功能；綜合防治ED可改善臨床ASCVD患者的預(yù)后。?1．生活方式的改善：?包括規(guī)律的運動鍛煉、控制體重和戒煙，國外大量研究和薈萃分析報道了以富含水果蔬菜、全谷食品、適量葡萄酒、魚類及ω-3脂肪酸等不飽和脂肪酸為特點的地中海飲食對心血管的保護作用。?2．5-PDEI的心血管效應(yīng)：?5-PDEI是器質(zhì)性ED患者的一線治療，由于其有效性和安全性得到證實而被廣泛應(yīng)用。除了和硝酸酯類或其他一氧化氮供體(如尼可地爾)合用可導致嚴重的血管擴張效應(yīng)外，5-PDEI和其他常用的心血管藥物之間的相互作用少見，應(yīng)避免硝酸酯類藥物和5-PDEI合用。3．心血管藥物和ED的關(guān)系：?在常用的心血管藥物中，僅明確噻嗪類利尿劑和一些早期的β受體阻滯劑有潛在導致ED的副作用。事實上，具有血管舒張作用的β受體阻滯劑奈必洛爾甚至可以改善ED。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑對勃起功能沒有影響甚或有益。多數(shù)研究顯示他汀類可改善ED，可能緣于改善內(nèi)皮功能。?4．補充睪酮和心血管疾?。?睪酮治療適用于有癥狀的睪酮不足(ED和性欲下降)、睪酮<8nmol/L(2.3ng/ml)。但睪酮水平在8～12nmol/L(2.3～3.5ng/ml)，可嘗試補充睪酮3～6個月，若有效，維持治療。若補充睪酮無效，可加用5-PDEI。臨床上補充睪酮常應(yīng)用于對5-PDEI無效的ED患者。?

所謂“陽痿”，也就是「勃起功能障礙」，是男性最常見的性功能障礙之一。它是指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活。所以，如果啪啪時經(jīng)常出現(xiàn)無法硬起來或者中途疲軟的情況，這就屬于陽痿的癥狀了。如果沒有發(fā)生實質(zhì)的性行為，伴侶或許很難發(fā)現(xiàn)男方有沒有這種問題。這里主要講解作為男生來說，如何判斷自己是否存在勃起功能障礙。怎樣判斷自己有沒有勃起功能障礙？如果你感覺自己最近三個月到半年經(jīng)常出現(xiàn)性生活勃起困難、硬度不夠無法插入陰道或者中途疲軟的情況，可以先做一下下面這個國際勃起功能評分表(IIEF-5)。如果你做完了這個表發(fā)現(xiàn)自己的得分在22-25分，那么恭喜你沒有陽痿。如果你的得分在22分以下，就可能存在勃起功能障礙了。其中，IIEF-5評分小于7分為重度勃起功能障礙，8-11分為中度，12-21分為輕度。當然，你也可以在勃起的時候自測一下。我們把陰莖勃起的硬度分為四級，有四種食物可以分別代替不同級別：一級硬度像是豆腐，陰莖增大但是不硬；二級硬度像是剝了皮的香蕉，雖然有一定硬度但是還沒發(fā)插入陰道；三級硬度像是帶皮的香蕉；硬度足夠插入陰道，但是不完全堅硬；四級硬度像是堅硬飽滿的黃瓜。如果你覺得對這幾個食物的硬度沒有什么太直觀的感覺，也不方便判斷自己有沒有問題。還有個快點的辦法，那就是——伸出手來，按按你的鼻尖，這個硬度大概就是三級，再按按前額，感受一下，這個硬度就是四級硬度。鼻尖的硬度是可以插入陰道的最低要求，而性生活時追求的就是前額的這種四級硬度。當然，要注意一點，如果是偶爾出現(xiàn)勃起困難或者中途疲軟，并不能診斷為勃起功能障礙，因為一些偶然的因素可能導致丁丁疲軟。各位患友如還有其他問題，您可以通過好大夫：1.申請圖文咨詢或者電話咨詢；2.了解我的出診時間和地點；3.閱讀男科相關(guān)的疾病知識，科普文章等。

導讀勃起功能障礙（ED）是一種常見的性功能障礙，是指男性不能持續(xù)獲得并維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是一種對身心健康產(chǎn)生嚴重影響的慢性疾病，對患者及其伴侶的生活質(zhì)量都有極大的影響；同時，ED也是機體罹患其他慢性疾?。ㄓ绕涫切难芗膊?，CVD）的一個預(yù)警信號。積極的ED診治有助于及早發(fā)現(xiàn)或者預(yù)防CVD、糖尿病等慢性疾病。為了規(guī)范ED的診治流程，為臨床醫(yī)生提供參考，中華醫(yī)學會男科學分會編寫了《勃起功能障礙診斷與治療指南》，醫(yī)脈通將其中治療與管理部分要點整理如下。ED的治療ED的病因與發(fā)病機制復雜，不僅和陰莖局部病變有關(guān)，還與各種慢性疾病密切相關(guān)。ED治療的最終目標是改善陰莖勃起功能，提高性生活滿意度和性伴侶雙方生活質(zhì)量，同時延緩ED進展并防治伴發(fā)疾病的進展。ED治療在側(cè)重控制病因、降低危險因素以及對癥治療的同時，還應(yīng)遵循整體健康管理、貫徹慢性病管理、身心同治和男女同治等原則?！せA(chǔ)治療·ED可能是全身疾病的前驅(qū)癥狀及局部表現(xiàn)，對ED患者伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病、不良生活方式及精神心理因素的有效管理，尤其是基礎(chǔ)治療，必然有利于ED的康復。1.良好的生活方式對改善勃起功能具有重要意義。適量運動、合理膳食、良好睡眠、控制體重等可以改善血管功能和勃起功能，并可增加藥物治療效果，如5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）對勃起功能的改善。2.對于伴有明確基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)該先于ED治療或與ED同時治療，如CVD、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等，還要關(guān)注治療這些基礎(chǔ)疾病的部分降壓藥、降脂藥、抗抑郁藥可能會引起ED。3.ED患者更容易出現(xiàn)幸福感降低、自信心和自尊心下降等心理問題。對患者的性教育、咨詢、心理疏導、治療均有助于其性功能的恢復。4.應(yīng)該讓ED患者理解性生活是生活質(zhì)量的重要組成部分，并和其性伴侶共同面對這一問題。密切性伴侶感情(尤其是激情)是首先要關(guān)注的，適當調(diào)動患者及其伴侶對性生活的興趣，并鼓勵他們在心理或藥物等治療下適當增加性生活頻率，逐步學習性生活的技巧?！た诜幬镏委煛D口服藥物主要以PDE5i為主，口服PDE5i已成為ED治療的首選方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多數(shù)患者接受。PDE5i有按需使用和規(guī)律使用兩種方式?！ば奂に匮a充治療·各種原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性男性性腺功能減退患者往往合并ED，對此類患者給予雄激素治療除可增強性欲，亦可改善勃起功能。對睪酮水平較低的ED患者，雄激素補充治療能改善初次對PDE5i無反應(yīng)者的勃起功能，且與PDE5i合用可能有增強效應(yīng)?！た寡趸瘎┖透纳莆⒀h(huán)的藥物·隨著年齡增長，以及某些代謝性疾病如糖尿病，體內(nèi)多處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，造成NO減少和血管內(nèi)皮素1(ET-1)增加，引起陰莖海綿體平滑肌舒張性減弱和收縮性增強，同時引起小血管的血內(nèi)皮功能性和器質(zhì)性的損害，從而加重ED的程度，這部分患者在單用PDE5i效果欠佳時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗氧化劑和改善微循環(huán)的藥物?！て渌幬铩て渌幬锶绨鋯岱?、曲唑酮等藥物有部分研究證實其對ED，但應(yīng)用較少?！の锢碇委煛の锢碇委?如負壓吸引與微能量等)通常作為ED治療的輔助手段，對于單純使用口服藥物療效欠佳的患者，可選擇或聯(lián)用恰當?shù)奈锢碇委?。常用的物理治療手段包括真空勃起裝置（VED）、低強度體外沖擊波療法（LI-ESWT）、低強度脈沖超聲波（LIPUS）、電生理技術(shù)等?！り幥o海綿體注射（ICI）治療·ICI治療作為ED治療的二線方案，在患者口服藥物無效時可以考慮。常用的藥物有前列腺素E1、罌粟堿、酚妥拉明等，常采用聯(lián)合治療的方法，旨在提高療效的同時降低各藥物的不良反應(yīng)。目前罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明3種藥物聯(lián)合應(yīng)用的有效率最高，可達92%?！そ?jīng)尿道給藥·經(jīng)尿道給予血管活性藥物主要基于減少陰莖創(chuàng)傷的考慮，目前常用藥物為前列地爾。有兩種不同給藥方法:第一種是與促進滲透作用的乳膏制成混合物，涂在尿道外口，以促進前列地爾吸收，其臨床使用數(shù)據(jù)非常有限。第二種給藥方法是將前列地爾制劑置入尿道內(nèi)，30%-65.9%的患者可獲得足夠勃起進行性交。·手術(shù)治療·手術(shù)治療是ED的三線治療方法，用于一、二線治療無效的中至重度ED患者。陰莖血管手術(shù)因遠期療效欠佳，應(yīng)嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證，并進行充分的術(shù)前溝通。在沒有禁忌證的情況下，陰莖假體手術(shù)具有良好的安全性和有效性，但仍應(yīng)注意防范術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?！ぶ嗅t(yī)治療·中醫(yī)學將該病稱為“陰痿”、“筋痿”、“陰器不用”，明末始有“陽痿”病名，一直沿用至今。中醫(yī)藥治療陽痿，強調(diào)整體觀念和辨證論治，根據(jù)不同證型，在增強勃起功能的同時，改善全身癥狀。中藥對于陽痿作用機制的現(xiàn)代研究，主要集中在調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸、改善微循環(huán)、抗衰老、抗氧化等方面。·特殊類型ED的治療·指南共識對特殊類型ED如盆腔手術(shù)后ED、骨盆骨折尿道損傷（PFUI）后ED、脊髓損傷（SCI）后ED、高泌乳素血癥繼發(fā)ED、腦部疾病后ED的治療均提出了細致的治療方案，詳見原文。ED的健康管理ED的健康管理是以預(yù)防和控制ED及相關(guān)疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療負擔，提高生命質(zhì)量為目的，針對個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并旨在調(diào)動個人、集體和社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。ED的健康管理首先需要根據(jù)患者的基本資料、生活方式、性生活狀況、精神心理狀況、建康體檢資料、疾病史等建立患者健康檔案。其次，臨床醫(yī)生需要通過收集與跟蹤反映個人身體健康狀況的各種信息，分析建立生活方式、性生活頻率、環(huán)境、遺傳、心理、血清指標、慢性疾病等危險因素與ED之間的量化關(guān)系，利用預(yù)測模型來確定參與者目前的健康狀況及ED的發(fā)展趨勢，使參與者能了解是否有發(fā)生ED及其相關(guān)慢性病的危險性。參考文獻勃起功能障礙診斷與治療指南[J].中華男科學雜志,2022,28(08):722-755.

陳善聞華山醫(yī)院泌尿外科黃柳桓北京和睦家醫(yī)院血管外科?說起動脈性勃起功能障礙的介入治療，大家可能有點害怕，覺得一根長長的導管插入陰莖，肯定很疼。那么動脈性勃起功能障礙的介入治療到底是咋回事呢？?動脈性勃起功能障礙的介入治療是治療動脈性勃起功能障礙的“金標準”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)治療技術(shù)，通常選擇股動脈穿刺，首選將導管送至盆腔的陰部內(nèi)動脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內(nèi)動脈情況，進而有效評價動脈性勃起功能障礙的嚴重程度和范圍，為動脈性勃起功能障礙的介入治療提供可靠依據(jù)。?一．勃起功能障礙勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）是最常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個月以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”。?ＥＤ是男性最常見的性功能障礙之一，ＥＤ的病理生理機制過程主要包括心理性、血管性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性、醫(yī)源性。除了心理性因素，血管性因素在ＥＤ患者中占了很大的比率，陰莖勃起過程從本質(zhì)上說就是一系列的神經(jīng)血管活動，勃起硬度取決于動脈血管的流入量和靜脈血管的流出量之間的平衡。ＥＤ是全身血管性病變的早期臨床表現(xiàn)，是心血管事件的預(yù)警信號。??二．動脈性勃起功能障礙?良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動脈性ED患者陰部-陰莖動脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導致在勃起中需要增加功能性血流時不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED。?動脈性ED涉及內(nèi)皮功能不全、低度的炎癥過程和雄激素不足等諸多因素互相作用的復雜過程。陰莖勃起依賴海綿體血管收縮及舒張而實現(xiàn)。動脈性ED可人為劃分為初期和晚期，初期主要為功能性改變，包括內(nèi)皮功能受損、血栓形成前激活狀態(tài)，可合并海綿體平滑肌舒張功能不全；晚期發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，主要系動脈粥樣硬化引起海綿體動脈狹窄或閉塞；功能性和結(jié)構(gòu)性變化往往同時并存。?"動脈尺寸"假說有助于詮釋ED往往早于冠心病發(fā)病。動脈粥樣硬化是一種累及全身動脈的病理生理過程，同等程度的病理改變可使直徑較小的受累血管更易出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。海綿體動脈平均直徑為1～2mm，明顯小于冠狀動脈(如前降支近段平均為3～4mm)和頸動脈(平均為5～7mm)，因此相仿的斑塊負荷或狹窄程度導致的海綿體動脈缺血表現(xiàn)要早于心肌缺血和腦缺血。?即使是初期以內(nèi)皮功能受損為主的階段，由于豐富的海綿體血管床擁有大面積的內(nèi)皮細胞，勃起時需要血管極度擴張以增加血供、促使血液限制在海綿體竇，同樣程度的內(nèi)皮功能受損對較小直徑的海綿體動脈的影響明顯大于冠狀動脈。動脈僵硬度隨增齡而增加也是ED的發(fā)病基礎(chǔ)。睪酮等雄激素不足可能參與了ED發(fā)病環(huán)節(jié)。?三．勃起功能障礙病患的動脈狹窄部位?陰莖的動脈流入。流入陰莖的動脈是通過雙側(cè)陰部內(nèi)動脈，這是髂內(nèi)動脈的延續(xù)。陰部內(nèi)動脈遠端分支進入海綿體動脈和陰莖背動脈。?有研究報道450位勃起功能障礙病患中，72%的病患有至少一個或以上的動脈狹窄病灶，平均每位病患有2.7個狹窄病灶。??病灶最常位于總陰莖動脈（31%）、其次為陰部內(nèi)動脈遠端（29%）、再來為背陰莖動脈（14%）及陰部內(nèi)動脈近端（14%）。?除了能清楚將狹窄病灶定位外，骨盆腔斷層動脈攝影還能清楚提供血管分支狀態(tài)，對介入手術(shù)時診斷及導引導管的置入、導絲的走向操縱均大有幫助，可縮短介入手術(shù)時間。???除了完整的神經(jīng)血管、激素和結(jié)構(gòu)機制外，勃起的啟動和維持不僅依賴于足夠的動脈流入，而且還取決于靜脈閉塞功能。也就是說，血液應(yīng)該進入海綿體，然后擴大和壓縮發(fā)射靜脈，防止勃起過程中的靜脈滲漏。如果存在靜脈滲漏，即使有足夠的動脈流入，也可能發(fā)生足夠的勃起。??四．陰部內(nèi)動脈造影歷史足夠的動脈流入陰莖對開始和維持勃起的重要性是眾所周知的，1923年由法國外科醫(yī)生ReneLeriche首次描述，他觀察到主動脈髂閉塞導致身體灌注失敗導致陽痿。血管流入陰莖是充分勃起功能所必需的，需要整流相關(guān)動脈的通暢。IPA是最長的命名的流入陰莖的動脈段，從其起源到陰莖基部的長度約為15厘米。?自從1982年Virag首次報道了陰莖海綿體注射平滑肌松弛藥物罌粟堿引起陰莖勃起以來，陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿已成為鑒別血管性ＥＤ與非血管性ＥＤ的有效方法。目前CDDU檢查可以提供陰莖內(nèi)部血流動力學的客觀數(shù)據(jù)，是鑒別動脈性ＥＤ和靜脈性ＥＤ的有效檢查方法，是現(xiàn)階段判斷動脈性ＥＤ血流動力學異常的“金標準”。然而該檢查無法顯示陰莖動脈解剖形態(tài)學上的改變，同時無法對病變部位進行定位，因此難以為后續(xù)血管手術(shù)或其他治療提供強有力的理論依據(jù)。?IPA檢查可以實時動態(tài)觀察到陰莖動脈形態(tài)學的變化，是觀察陰莖供血動脈形態(tài)學變化的“金標準”，因此對后續(xù)可能行血管重建手術(shù)的患者有著極為重要的作用。該技術(shù)１９７８年由捷克斯洛伐克臨床與實驗醫(yī)學研究所心血管研究中心Ｍichal首創(chuàng)，截至目前為止，關(guān)于應(yīng)用IPA評估ＥＤ患者陰莖供血狀況的研究共涉及618例。??五．陰部內(nèi)動脈造影術(shù)(Internal?pudendal?arteriography，IPA）主要適應(yīng)征：1.骨盆外傷后勃起功能障礙(ED)；2.原發(fā)性ED疑陰部動脈血管畸形；3.ED者NPT和1C1試驗反應(yīng)陰性；4.彩色多普勒檢查顯示動脈供血不全并準備行血管重建手術(shù)者。?六．陰部內(nèi)動脈造影如何做放射科ＤＳＡ室行造影檢查，患者平臥位，陰莖根部用橡皮筋扎住，陰莖海綿體內(nèi)注射10μｇ（２ｍＬ）前列地爾注射液，約15ｍｉｎ后松開橡皮筋（此操作增加了靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量）；常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后，置入導絲，沿導絲將Ｆ５導管置入腹主動脈，在ＤＳＡ顯影及導絲引導下緩慢推入導管至陰部內(nèi)動脈開口處，推注造影劑確認位置；囑患者平靜呼吸，平臥勿動，連接高壓注射泵推注造影劑完成造影；同樣方法完成左側(cè)造影。退出導管，股動脈穿刺點壓迫止血，囑患者平臥10ｍｉｎ，患者無任何不良反應(yīng)，檢查結(jié)束，靜臥６ｈ可下床活動。??IPA檢查可在局部麻醉下操作，結(jié)合陰莖海綿體血管活性藥物應(yīng)用后，陰莖動脈主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影劑能更好地充盈小血管，攝片顯示病變部位。而另一可選用的方法是在腰麻下進行操作，因麻醉阻斷了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管阻力降低，小血管充盈。該技術(shù)難點及要點主要為陰部內(nèi)動脈及其屬支細小，因此在造影前可給予陰莖注射血管活性藥物，進而增加靶血管血流，從而改善血管圖形質(zhì)量。?七．陰部內(nèi)動脈造影作用選擇性陰部內(nèi)動脈造影是完整反映陰莖動脈血管解剖的最佳方法，但不能評估動脈功能。只在已經(jīng)確定為動脈性ED、其他治療無效、擬行血管重建術(shù)的病人術(shù)前評估之用，可顯示供應(yīng)陰莖的動脈的解剖形態(tài)學上的變化，對動脈病變部位做出定位，還能判斷陰莖動脈的血流情況，并可以指導此類患者治療方案的選擇，可作為動脈性ED診斷的金標準。???高慶強主任等報道對于臨床上遇到的11例難治性動脈性ＥＤ患者行IPA檢查，發(fā)現(xiàn)血管解剖形態(tài)學上異常者５例。在行IPA檢查前所有患者在口服ＰＤＥ５抑制劑前后門診均至少行２次CDDU檢查，CDDU檢查因具有操作簡便、可重復性、準確性高等優(yōu)點在診斷ＥＤ病因中現(xiàn)已在臨床被廣泛應(yīng)用，可作為IPA檢查前的篩選。?????一例嚴重左中前降支CAD和嚴重右局灶性IPA狹窄患者的代表性血管造影。大多數(shù)IPA狹窄發(fā)生在IPA中遠端，相對局灶性，似乎易于經(jīng)皮血管重建術(shù)。?A:嚴重的左中段冠狀動脈前降支狹窄（箭頭）。B:在同一受試者中，在陰莖基部出現(xiàn)右陰部內(nèi)動脈分支前，嚴重的單側(cè)右陰部內(nèi)動脈（IPA）狹窄。???血管功能不全導致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內(nèi)動脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對的海綿體動脈（箭頭）。IPA，陰部內(nèi)動脈。B:IPA的動脈粥樣硬化性狹窄導致的動脈流入受損，導致海綿體內(nèi)壓力不足和勃起功能障礙。?IPA檢查可實時動態(tài)觀察陰莖動脈解剖部位同時可以對病變部位進行定位，明確病因，為后續(xù)需要行手術(shù)或其他治療方案的制定提供了客觀依據(jù)。然而IPA為有創(chuàng)檢查、有造影劑變異性反應(yīng)、受Ｘ線照射和造影劑對血管內(nèi)皮短暫損害等不利因素，并且IPA檢查所需時問長、費用高。因此認為對于一般性ＥＤ患者應(yīng)首選CDDU?檢查，對于難治性ＥＤ患者考慮需行陰莖動脈重建手術(shù)或其他治療的患者，可進一步行IPA檢查。?八．動脈性勃起功能障礙介入治療適應(yīng)癥?①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關(guān)系≥6個月，或在2次獨立測試中IIEF-5評分≤21分且2次測試相差≤2分；②動脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④海綿體動脈前后徑和橫徑中間段≥0.3mm。?九．介入治療?陰莖供血動脈灌注不足占所有ED患者中20%～70%。介入治療包括血管腔內(nèi)單純球囊擴張術(shù)和支架植入術(shù)，相比外科血管重建術(shù)更加簡便快捷，近期療效令人滿意，為ED患者提供了更多治療選擇。?十．動脈性勃起功能障礙介入治療注意事項1.陰部內(nèi)動脈和陰莖動脈擴張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會阻礙對比劑充盈，因此通過海綿體內(nèi)注射擴血管藥物幫助動脈擴張是必要的，還能減少術(shù)中導絲或?qū)Ч芘鲇|敏感的陰部內(nèi)動脈或陰莖動脈內(nèi)壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動脈并引起動脈內(nèi)徑和血流減??；因靶血管管徑較細，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴張劑，增強靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量。2.采用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。3.造影動脈導管一定要插至陰部內(nèi)動脈開口處。造影劑持續(xù)注射時間一定要達到3s以上。4.髂內(nèi)動脈和陰部內(nèi)動脈選擇性插管后造影觀察需調(diào)整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時同側(cè)前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結(jié)果保持一致。5.盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標志明確IPA位置及走形。6.為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。十一．一些實際的病例：①47歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動脈狹窄閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，本來應(yīng)該是左側(cè)髂內(nèi)動脈，但是我們在術(shù)前造影的時候，卻完全看不到顯影。我使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左髂總動脈，并在這名患者的左髂總動脈的病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術(shù)后左側(cè)的髂總動脈狹窄閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），而左側(cè)髂內(nèi)動脈顯影也變得非常好（綠色箭頭所指）。經(jīng)術(shù)后隨訪，這名患者性生活質(zhì)量經(jīng)過手術(shù)后得到明顯改善。?②46歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于右側(cè)的髂總動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是右側(cè)的髂總動脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，是右側(cè)髂內(nèi)動脈，在術(shù)前造影的時候，完全看不到右側(cè)髂內(nèi)動脈的顯影。這名患者同樣是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)，開通了右髂總動脈，并在病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術(shù)后右側(cè)的髂總動脈通暢了（紅色箭頭所指），而右側(cè)的髂內(nèi)動脈顯影也非常好（綠色箭頭所指）。復查的時候經(jīng)過評估，這名患者性生活質(zhì)量得到明顯改善。??③52歲的中年男性，也是有勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于左側(cè)髂動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的是左側(cè)髂內(nèi)動脈，術(shù)前造影左側(cè)髂內(nèi)動脈沒有顯影。還是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左髂總動脈，并在病變處植入了一枚支架。通過下面的術(shù)前術(shù)后對照圖可以看到，術(shù)后左側(cè)的髂總動脈閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），左側(cè)粗大的髂內(nèi)動脈顯影出來了（綠色箭頭所指）。術(shù)后隨訪評估，這名患者性生活質(zhì)量也在術(shù)后得到明顯改善。?④45歲的中年男性，有勃起功能障礙，愛人又年輕，對生活質(zhì)量要求較高。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂內(nèi)動脈多發(fā)硬化狹窄導致陰莖的動脈供血不足所致。我們使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左側(cè)髂內(nèi)動脈，通過下面的術(shù)前術(shù)后對照圖可以看到，術(shù)前陰莖動脈未見顯影，術(shù)后陰莖動脈很好的顯影出來了（紅色箭頭所指），陰莖的動脈供血明顯改善。術(shù)后隨訪評估，自己和愛人都很滿意。??

陳善聞華山醫(yī)院泌尿外科黃柳桓北京和睦家醫(yī)院血管外科?說起陰部內(nèi)動脈造影(Internalpudendal?arteriography，IPA）檢查，大家可能有點害怕，覺得一根長長的導管插入陰莖，肯定很疼。那么陰部內(nèi)動脈造影檢查到底是咋回事呢？?陰部內(nèi)動脈造影是臨床診斷動脈性勃起功能障礙的“金標準”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，通常選擇股動脈穿刺，從而將導管送至盆腔的陰部內(nèi)動脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內(nèi)動脈情況，進而有效評價動脈性勃起功能障礙的嚴重程度和范圍，為治療方案的制定提供可靠依據(jù)。?一．勃起功能障礙ＥＤ是男性最常見的性功能障礙之一，ＥＤ的病理生理機制過程主要包括心理性、血管性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性、醫(yī)源性。除了心理性因素，血管性因素在ＥＤ患者中占了很大的比率，陰莖勃起過程從本質(zhì)上說就是一系列的神經(jīng)血管活動，勃起硬度取決于動脈血管的流入量和靜脈血管的流出量之間的平衡。ＥＤ是全身血管性病變的早期臨床表現(xiàn)，是心血管事件的預(yù)警信號。?二．動脈性勃起功能障礙良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動脈性ED患者陰部-陰莖動脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導致在勃起中需要增加功能性血流時不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED。在功能上，血管內(nèi)皮功能障礙被認為是ED主要病理因素———內(nèi)皮細胞合成一氧化氮功能減弱后引起細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）減少，導致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度增高，從而發(fā)生血管和海綿體平滑肌細胞異常收縮，最終導致陰莖充血受限。動脈性ＥＤ就是指勃起時動脈血流灌注減少，最常見的病因是動脈粥樣硬化，其危險因素包括高血脂、高血壓、高血糖及吸煙，其次是骨盆及會陰部的外傷。改善陰莖血流是治療動脈性ＥＤ的關(guān)鍵。?三．勃起功能障礙病患的動脈狹窄部位有研究報道450位勃起功能障礙病患中，72%的病患有至少一個或以上的動脈狹窄病灶，平均每位病患有2.7個狹窄病灶。?病灶最常位于總陰莖動脈（31%）、其次為陰部內(nèi)動脈遠端（29%）、再來為背陰莖動脈（14%）及陰部內(nèi)動脈近端（14%）。?除了能清楚將狹窄病灶定位外，骨盆腔斷層動脈攝影還能清楚提供血管分支狀態(tài)，對介入手術(shù)時診斷及導引導管的置入、導絲的走向操縱均大有幫助，可縮短介入手術(shù)時間。?四．陰部內(nèi)動脈造影歷史自從1982年Virag首次報道了陰莖海綿體注射平滑肌松弛藥物罌粟堿引起陰莖勃起以來，陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿已成為鑒別血管性ＥＤ與非血管性ＥＤ的有效方法。目前CDDU檢查可以提供陰莖內(nèi)部血流動力學的客觀數(shù)據(jù)，是鑒別動脈性ＥＤ和靜脈性ＥＤ的有效檢查方法，是現(xiàn)階段判斷動脈性ＥＤ血流動力學異常的“金標準”。然而該檢查無法顯示陰莖動脈解剖形態(tài)學上的改變，同時無法對病變部位進行定位，因此難以為后續(xù)血管手術(shù)或其他治療提供強有力的理論依據(jù)。?IPA檢查可以實時動態(tài)觀察到陰莖動脈形態(tài)學的變化，是觀察陰莖供血動脈形態(tài)學變化的“金標準”，因此對后續(xù)可能行血管重建手術(shù)的患者有著極為重要的作用。該技術(shù)１９７８年由捷克斯洛伐克臨床與實驗醫(yī)學研究所心血管研究中心Ｍichal首創(chuàng)，截至目前為止，關(guān)于應(yīng)用IPA評估ＥＤ患者陰莖供血狀況的研究共涉及６１８例。??五．陰部內(nèi)動脈造影術(shù)(Internal?pudendal?arteriography，IPA）主要適應(yīng)征：1.骨盆外傷后勃起功能障礙(ED)；2.原發(fā)性ED疑陰部動脈血管畸形；3.ED者NPT和1C1試驗反應(yīng)陰性；4.彩色多普勒檢查顯示動脈供血不全并準備行血管重建手術(shù)者。?六．陰部內(nèi)動脈造影如何做放射科ＤＳＡ室行造影檢查，患者平臥位，陰莖根部用橡皮筋扎住，陰莖海綿體內(nèi)注射10μｇ（２ｍＬ）前列地爾注射液，約15ｍｉｎ后松開橡皮筋（此操作增加了靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量）；常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后，置入導絲，沿導絲將Ｆ５導管置入腹主動脈，在ＤＳＡ顯影及導絲引導下緩慢推入導管至陰部內(nèi)動脈開口處，推注造影劑確認位置；囑患者平靜呼吸，平臥勿動，連接高壓注射泵推注造影劑完成造影；同樣方法完成左側(cè)造影。退出導管，股動脈穿刺點壓迫止血，囑患者平臥１０ｍｉｎ，患者無任何不良反應(yīng)，檢查結(jié)束，靜臥６ｈ可下床活動。??IPA檢查可在局部麻醉下操作，結(jié)合陰莖海綿體血管活性藥物應(yīng)用后，陰莖動脈主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影劑能更好地充盈小血管，攝片顯示病變部位。而另一可選用的方法是在腰麻下進行操作，因麻醉阻斷了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管阻力降低，小血管充盈。該技術(shù)難點及要點主要為陰部內(nèi)動脈及其屬支細小，因此在造影前可給予陰莖注射血管活性藥物，進而增加靶血管血流，從而改善血管圖形質(zhì)量。?七．陰部內(nèi)動脈造影作用選擇性陰部內(nèi)動脈造影是完整反映陰莖動脈血管解剖的最佳方法，但不能評估動脈功能。只在已經(jīng)確定為動脈性ED、其他治療無效、擬行血管重建術(shù)的病人術(shù)前評估之用，可顯示供應(yīng)陰莖的動脈的解剖形態(tài)學上的變化，對動脈病變部位做出定位，還能判斷陰莖動脈的血流情況，并可以指導此類患者治療方案的選擇，可作為動脈性ED診斷的金標準。???高慶強等報道對于臨床上遇到的11例難治性動脈性ＥＤ患者行IPA檢查，發(fā)現(xiàn)血管解剖形態(tài)學上異常者５例。在行IPA檢查前所有患者在口服ＰＤＥ５抑制劑前后門診均至少行２次CDDU檢查，CDDU檢查因具有操作簡便、可重復性、準確性高等優(yōu)點在診斷ＥＤ病因中現(xiàn)已在臨床被廣泛應(yīng)用，可作為IPA檢查前的篩選。??IPA檢查可實時動態(tài)觀察陰莖動脈解剖部位同時可以對病變部位進行定位，明確病因，為后續(xù)需要行手術(shù)或其他治療方案的制定提供了客觀依據(jù)。然而IPA為有創(chuàng)檢查、有造影劑變異性反應(yīng)、受Ｘ線照射和造影劑對血管內(nèi)皮短暫損害等不利因素，并且IPA檢查所需時問長、費用高。因此認為對于一般性ＥＤ患者應(yīng)首選CDDU?檢查，對于難治性ＥＤ患者考慮需行陰莖動脈重建手術(shù)或其他治療的患者，可進一步行IPA檢查。?八．介入治療?陰莖供血動脈灌注不足占所有ED患者中20%～70%。介入治療包括血管腔內(nèi)單純球囊擴張術(shù)和支架植入術(shù)，相比外科血管重建術(shù)更加簡便快捷，近期療效令人滿意，為ED患者提供了更多治療選擇。??整個操作步驟需注意以下3方面:①因靶血管管徑較細，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴張劑，增強靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量.②盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標志明確IPA位置及走形。③為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。