您是否經(jīng)歷了以下男性盆腔手術(shù)：?根治性前列腺切除術(shù)（RP）前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)（RP）治療，雖然隨著技術(shù)進步以及對RP術(shù)后性功能保護意識的提高，保留神經(jīng)血管束的根治性前列腺切除術(shù)（NSRP）被推廣應(yīng)用，RP后勃起功能障礙（ED）的發(fā)生率有所降低，發(fā)生率約12%～96%，同時，外觀上伴有術(shù)后陰莖出現(xiàn)漸進性萎縮，尤以拔除尿管時最為明顯，不僅影響患者生活質(zhì)量（排尿滴瀝、無力等），還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定程度的自卑。早期科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化、一體化的診療體系，可有效縮短患者恢復(fù)時間，實現(xiàn)前列腺癌精準手術(shù)+快速功能恢復(fù)的“雙贏”，獲得身心的“雙重”恢復(fù)，減少家庭護理負擔(dān)，使患者盡早重返社會參與工作和社交。問題1：前列腺癌術(shù)后為什么會引起ED？前列腺癌根治術(shù)后保留神經(jīng)以及不保留神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)失用癥如勃起功能障礙等是一個多因素的過程，其機制目前尚未完全明確，可能有以下影響因素：1.1神經(jīng)損傷：盡管術(shù)中盡量保護神經(jīng)以及血管，ED的發(fā)生依然難以避免。陰莖海綿體平滑肌跟其他肌肉組織一樣，當支配該肌肉的神經(jīng)功能喪失或者損傷時，在3～6個月后，這些肌肉就會逐漸失去功能，平滑肌細胞的凋亡和膠原的沉積可能是主要的原因。1.2術(shù)前自身就存在勃起功能障礙：我們接受前列腺癌根治術(shù)（RP）治療的患者都是高齡男性，據(jù)中國性調(diào)查報告統(tǒng)計，中國男人平均43.9歲“退居二線”，47.7歲“下崗”。此外也有調(diào)查顯示40~70歲中老年男性中，接近一半的人有不同程度的ED，術(shù)前就存在ED情況的患者大有人在。1.3自體陰莖康復(fù)機制-夜間勃起的減少或消失：在勃起狀態(tài)時陰莖海綿體的氧含量明顯增高，前列腺癌根治術(shù)后患者夜間勃起消失，正常人夜間勃起在3～5次，夜間勃起的消失，會使陰莖海綿體的血供減少，缺氧導(dǎo)致轉(zhuǎn)化生長因子-β過度表達，從而導(dǎo)致內(nèi)皮素-1的合成增加，內(nèi)皮素-1是陰莖海綿體平滑肌的纖維化催化劑，從而導(dǎo)致勃起功能的降低，同時可能伴有陰莖縮短表現(xiàn)。問題2：ED需要做哪些檢查評估嗎？盆腔手術(shù)后ED患者需要明確勃起相關(guān)的激素、神經(jīng)、血管功能水平，主要涉及以下幾項功能評估：（1）問卷評估問卷是最常見和最簡易的主觀評估工具，自己在家中也可以做。一般采用國際勃起功能量表（IIEF-5）、勃起功能質(zhì)量量表（QEQ）等，IIEF-5見下圖。（2）性激素測定包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、性激素結(jié)合蛋白、游離睪酮；（3）視聽性刺激勃起功能檢測（AVSS）AVSS可用于門診患者檢測，隨做隨走，主要是檢測患者陰莖勃起硬度對音視頻刺激的反應(yīng)，主要評估陰莖勃起的敏感性，常作為ED診斷評估的初篩手段。（4）陰莖夜間勃起硬度測定（NPTR）需要患者在醫(yī)院睡1~2晚及以上使用RigiScan儀器檢測超過8h的記錄（睡眠）時間中自身的生理性勃起次數(shù)、時間，以此評估術(shù)后現(xiàn)有的勃起功能狀態(tài)，這是目前評估ED功能性與器質(zhì)性疾病的“金標準”檢查項目。（5）陰莖海綿體彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是目前診斷血管性ED的最有價值的方法之一，被認為是診斷動脈性ED金標準，評估術(shù)后是否存在血管損傷，方法是口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）藥物接受音視頻刺激或海綿體內(nèi)注射血管活性藥物后用多普勒超聲檢測包括收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV），阻力指數(shù)（RI）等指標。（6）選擇性陰部內(nèi)動脈造影（IPA）IPA是臨床診斷動脈性勃起功能障礙的“金標準”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，通常選擇股動脈穿刺，從而將導(dǎo)管送至盆腔的陰部內(nèi)動脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內(nèi)動脈情況，進而有效評價動脈性勃起功能障礙的嚴重程度和范圍，為治療方案的制定提供可靠依據(jù)。（7）陰莖神經(jīng)電生理檢查這個檢查主要是檢測軀體神經(jīng)以及自主神經(jīng)功能，評估術(shù)后是否存在神經(jīng)方面的損傷，如軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）、球海綿體反射潛伏時間（BCR）、交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)（SSR）、陰莖生物閾值測定、海綿體肌電圖（CC-EMG）等。（8）盆底肌評估盆底肌承托膀胱、子宮、直腸等諸多盆腔臟器，支持盆腔臟器在正常的位置，具有支持、括約、性的功能，盆底肌的好壞跟男性性功能息息相關(guān)。方法：選用盆底表面肌電分析及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)儀將電信號探頭置于肛門內(nèi)，進行電生理篩查，檢查時間為6min左右。問題3：ED需要通過哪些治療改善？RP后ED與ED治療有著一些相同的康復(fù)治療方案來促進陰莖勃起功能的康復(fù)，但RP后勃起功能康復(fù)治療不同于單純ED治療，其目的在于改善海綿體組織病理狀態(tài)，增加患者術(shù)后勃起功能恢復(fù)的概率。常見治療方案推薦如下：3.15型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）PDE5i老百姓熟知的就是“偉哥類藥物”，是RP后勃起功能康復(fù)的常用方式，其恢復(fù)勃起功能的機制包括改善海綿體氧供及防止海綿體重塑等，包括西地那非、他達拉非、伐地那非、愛地那非等。在應(yīng)用藥物治療過程中，可能影響PDE5i治療效果的六大因素：l?血管神經(jīng)束是否保留：往往NSRP術(shù)后患者恢復(fù)可能更大；l?患者年齡：＜60歲患者效果較好；l?藥物劑量、用藥方式：他達拉非5mg每天服用規(guī)律使用較他達拉非20mg按需治療對NSRP后ED患者的勃起功能恢復(fù)和減少陰莖短縮更有優(yōu)勢，同時可能配合中成藥治療；l?術(shù)后開始治療時間：早期干預(yù)效果較好，一般術(shù)后1月開始治療；l?必要的檢測評估：通過RigiScan進行NPTR檢測功能與改善療效，及時調(diào)整劑量；l?不能單一只用藥：多項Meta分析認為PDE5i可以治療ED，但不能促進勃起功能的自發(fā)性恢復(fù)，建議配合其他相關(guān)治療。具體的藥物治療方案還是需要根據(jù)個人情況進行臨床決策，請在醫(yī)師指導(dǎo)下完成藥物方案選擇。3.2真空勃起裝置治療（VED）治療負壓勃起裝置是GeddingsD0sbon等于20世紀七十年代發(fā)明，并于1982年通過美國藥監(jiān)局批準用于臨床治療ED。VED作為一項非侵入性的治療方法，可通過負壓吸引導(dǎo)致陰莖充血，再在陰莖根部置壓縮環(huán)阻止血液回流以維持勃起，可單獨或與其他治療方式聯(lián)用，其治療機制包括改善海綿體氧含量和陰莖長度等。據(jù)報道，VED治療NSRP后ED患者70%能夠進行性生活，并且VED治療能夠較好地維持疲軟狀態(tài)陰莖長度，避免陰莖縮短（這個問題肉眼可見）。適用于：血管性、糖尿病、前列腺術(shù)后、骨盆骨折尿道斷裂術(shù)后及脊髓損傷所致的ED患者，也可用于不能耐受PDE-5抑制劑或PDE-5抑制劑治療失敗的患者，老年人群可與普通人群獲得同樣的療效。哪些男性不建議使用：自發(fā)性異常勃起、間歇性異常勃起和陰莖嚴重畸形以及有出血性疾病或正在服用抗凝藥物的患者；常見不良反應(yīng)包括陰莖瘀傷、疼痛、麻木、射精延遲等，發(fā)生率不足30%。注意事項：需要注意的是使用時負壓助勃時間不宜超過30分鐘，否則可能出現(xiàn)陰莖缺血性損傷，同時建議使用期間接受音視頻刺激。3.3陰莖注射治療對于口服藥物效果不佳的RP后ED患者，還可選用陰莖注射治療，包括多種方式：3.3.1陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射治療（ICI）ICI意思就是把血管活性藥物用針管打到陰莖海綿體內(nèi)，可在10min內(nèi)出現(xiàn)堅硬的勃起反應(yīng)，它不僅是評估血管功能的檢查手段，同時它也作為一種侵入性治療，有報道經(jīng)尿道給藥或ICI治療或聯(lián)合治療RP后ED的有效率約為67%。主要適用于對PDE5i有禁忌證，不愿口服藥物或發(fā)現(xiàn)PDE5i效果不足或無效的患者，有其獨特優(yōu)勢。常用藥物注射藥物包括：前列腺素E1約10～20μg、罌粟堿30～60mg或加酚妥拉明1～2mg（任選其一）；ICI是一種安全的方法，但也會有一些并發(fā)癥：①持續(xù)性勃起，多發(fā)生于年輕人；②淤血或血腫，對血小板減少性紫癜、血友病等應(yīng)禁忌；規(guī)范操作可以減少陰莖血腫的發(fā)生；③疼痛，因前列腺素類本身是所謂的“致痛物質(zhì)”；陰莖疼痛多為輕到中度，很少因疼痛而停止使用；④陰莖包皮水腫；⑤陰莖硬結(jié)癥，反復(fù)多次注射易發(fā)生（罌粟堿為偏酸性，可導(dǎo)致注射局部酸中毒引起海綿體纖維化）；⑥過敏癥狀，如血壓下降、頭暈、心慌、惡心、面色蒼白、出冷汗等。注意事項：注射藥物后患者完成性生活后，多飲水排尿，多可短時間內(nèi)疲軟，超過2小時仍不疲軟者，囑中慢跑5~10公里，多可自行疲軟；還是不疲軟者，醫(yī)院就診。3.3.2自體富血小板血漿（PRP）注射治療PRP是自體全血經(jīng)離心后自體血小板的濃集物，其血小板數(shù)目比全血中數(shù)目高3倍以上。PRP就是相當于自體血液里的各類生長因子，將需要的血小板生長因子以及纖維蛋白從血液提取出來，注射到我們需要的部位陰莖，激發(fā)注射部位的自體修復(fù)和再生功能，從而將起到再生及修復(fù)的作用。優(yōu)點：效果明顯、安全，作用持久；來源充足；治療范圍廣闊。缺點：只要有創(chuàng)傷就會有風(fēng)險，比如感染、淤青、發(fā)紅、局部腫脹，都是屬于PRP注射可能的風(fēng)險，好像打針、抽血也有這樣的風(fēng)險。3.3.3干細胞注射治療干細胞是具有自我復(fù)制能力的多潛能細胞，它可以分化發(fā)育成多種不同功能的細胞，實現(xiàn)人體組織再生，同時具有主動趨化遷移的功能，輸入體內(nèi)后能夠自動選擇需要修復(fù)的方位，稱為“歸巢”；與人體自然結(jié)合不具有免疫原性，不會出現(xiàn)排異現(xiàn)象，安全無副作用；干細胞足以將受損的勃起功能修復(fù)至一定水平，使原本ED的男性得以自主進行愛愛。作為新興的ED治療，治愈導(dǎo)向，而非治療導(dǎo)向，有望從根本上修復(fù)ED病理損傷；對于一些神經(jīng)性、血管性等引起的器質(zhì)性損傷ED患者，是既往無法醫(yī)治之外，干細胞注射治療是新的科技甘露，ED患者的救命稻草。3.4外用ED噴劑這是一種局部給藥的治療方式，通過一些植物或中草藥提取物復(fù)配成分噴涂陰莖部位，達到擴張陰莖血管，顯著增加海綿體血管血流量，舒張陰莖海綿體平滑肌，從而在性刺激下幫助陰莖勃起，增強勃起硬度，延長勃起時間的目的。3.5低能量體外沖擊波治療（LESWT）近年來LESWT正成為一種治療ED的新療法。EAU已將LESWT作為治療血管性勃起功能障礙的一線治療，該治療有望從根本上修復(fù)陰莖病理損傷，從而治愈ED。3.6低強度脈沖超聲（LIPUS）LIPUS作為一種非侵入性的治療方法近幾年也開始逐漸用于臨床，LIPUS主要是依靠非熱效應(yīng)起到促進血管以及神經(jīng)再生、抑制炎癥反應(yīng)、促進干細胞激活等作用，目前被認為是一種有望使ED患者陰莖獲得自發(fā)性勃起功能的理想治療途徑。3.7盆底康復(fù)治療3.7.1盆底肌訓(xùn)練在臨床中應(yīng)用廣泛，與男科疾病聯(lián)系也越來越密切，通過訓(xùn)練盆底肌功能得到加強，同時，作為一種輔助療法，盆底肌訓(xùn)練幾乎不受時間地點的約束，也不借助任何醫(yī)療器械，患者操作簡便，且不用花費任何費用，臨床醫(yī)從性高，是臨床男科醫(yī)師最常推薦的輔助療法之一。3.7.2生物反饋電刺激療法副交感神經(jīng)興奮引起陰莖海綿體充血，陰莖勃起，球海綿體平滑肌放松，促進血流注入進一步促進勃起。通過肌電生物反饋進一步提高患者收縮肌肉的質(zhì)量，電刺激改善盆底肌群的感覺和幫助患者收縮坐骨海綿體肌及球海綿體肌，發(fā)現(xiàn)可促使盆底肌肉收縮，增加陰莖根部壓力，減少靜脈回流，改善ED癥狀。3.7.3盆底磁刺激療法盆底磁刺激基于法拉第定律，通過盆底肌刺激、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)引起盆底肌肉收縮，從而達到增強盆底肌肉力量的作用。磁場改變（磁通量迅速變化）時，會產(chǎn)生一個感應(yīng)電場，這種感應(yīng)電場生成了一種渦形電流，磁刺激即通過渦形電流使神經(jīng)纖維和肌肉去極化。重復(fù)地活化終端的運動神經(jīng)纖維和運動終板易于強化肌肉的強度和耐力，從而達到改善盆底肌群的功能。對于難以掌握盆底肌訓(xùn)練的患者可以通過借助盆底磁刺激治療儀來進行訓(xùn)練，強度和治療周期比自己做盆底肌訓(xùn)練要更好。3.7.4家庭版盆底康復(fù)治療創(chuàng)新高穿透聚焦的三維NMES盆底修復(fù)科技，作用于會陰、尾椎部位的多點位電極向盆底組織釋放特定頻率的脈沖微電流，在高頻交換組合式低頻電刺激方案刺激下，使盆底肌肌肉內(nèi)神經(jīng)細胞膜的內(nèi)外側(cè)電位逆轉(zhuǎn)從而出現(xiàn)脫分極傳導(dǎo)，盆底肌肉組織進行高效有節(jié)奏的自主收縮/舒張運動，增強支撐、括約機能，提升盆底肌肌力，優(yōu)化盆底血液循環(huán)，強化勃起。3.8電針針灸治療電針作為盆底功能障礙性疾病的補充或替代治療，是盆底診療中不可或缺的一部分。正常的勃起功能離不開盆底肌和陰部神經(jīng)的支配，而電針學(xué)位刺激可刺激骶神經(jīng)傳導(dǎo)，促進陰部神經(jīng)恢復(fù)，增強盆底肌的肌肉（包括球海綿體肌和坐骨海綿體?。┦湛s和舒張能力，使其壓迫陰莖海綿體對抗骨盆骨結(jié)構(gòu)，提高海綿體內(nèi)壓，增加陰莖勃起強度。3.9陰莖假體植入術(shù)對于以上治療效果不佳，或者不能耐受者可選擇陰莖假體植入術(shù)。對于RP前存在ED或者預(yù)測手術(shù)后患者將喪失勃起功能者可考慮根治術(shù)同時行陰莖假體植入術(shù)。陰莖假體植入可分為非膨脹性和可膨脹性2種類型，通過冠狀溝下、恥骨下和陰莖陰囊交界部3種路徑。其優(yōu)缺點也比較明確。優(yōu)點是滿意度較高，不影響性快感、射精以及排尿，且術(shù)后維持效果較血管重建手術(shù)持續(xù)時間更長，因此推薦作為手術(shù)的首選術(shù)式，陰莖靜脈漏、陰莖動脈重建手術(shù)的有效性尚待驗證，因其效果的不確定性，僅作為可選擇的方法之一，并不推薦為首選；缺點主要是可能發(fā)生的并發(fā)癥包括感染、機械故障、三件套假體自發(fā)膨脹、龜頭膨脹感差、勃起短縮、泵體或水囊移位、柱體糜爛穿入尿道等，其中最主要的兩種并發(fā)癥為感染和機械故障，而具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)者可大大提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。3.10陰莖血管手術(shù)治療對于明確的靜脈性ED和動脈性ED可采用陰莖血管手術(shù)治療。（1）靜脈性ED的手術(shù)治療：靜脈性ED指靜脈閉塞功能障礙（靜脈漏）導(dǎo)致的ED，表現(xiàn)為陰莖海綿體的回流靜脈在勃起時閉塞不全，使陰莖無法維持充分的勃起狀態(tài)。靜脈性ED手術(shù)治療的原理就是采用各種方法阻斷或減少海綿體的靜脈回流；綜合目前的研究結(jié)果來看，其遠期療效欠佳。（2）動脈性ED的手術(shù)治療：動脈供血不足也會導(dǎo)致ED，臨床上陰莖動脈供血不足的常見原因為先天性動脈狹窄、外傷后動脈狹窄、動脈粥樣硬化等。對于有局灶性盆腔動脈或陰莖動脈閉塞的年輕ED患者，如無全身血管疾病和靜脈閉塞功能障礙，可進行陰莖動脈重建術(shù)，以增加陰莖海綿體的血供，促進陰莖勃起。雖然目前有多種手術(shù)方式可供選擇，但由于選擇標準、療效評價不統(tǒng)一，其效果也尚存爭議，腹壁下動脈與背深靜脈吻合因操作相對容易而較常用。此外，也有學(xué)者開展了通過介入方法治療動脈性ED的研究，并取得了一定的效果。總結(jié)前列腺癌根治術(shù)（RP）術(shù)后勃起功能障礙的治療對我們患者和醫(yī)生來說都有很多挑戰(zhàn)，把系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的功能評估為基礎(chǔ)，綜合多種方式多梯度的治療配合是我們目前所推薦的，其中低強度脈沖超聲（LIPUS）等微能量治療是目前最重要的手段，希望能夠幫助到你。