青年男性不明原因、原發(fā)性性欲喚起障礙最難治。這一類患者睪酮水平，游離睪酮水平正常，糖脂代謝正常，（外周）神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)試，正常NPTr，CDDU，一切正常，視聽(tīng)刺激緩慢，性伴侶刺激緩慢甚至無(wú)反應(yīng)，一般診斷為精神心理性ED，但是實(shí)質(zhì)上什么呢??？勃起實(shí)質(zhì)上是①性欲受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，特別是大腦的控制。性感受器接受性刺激，沖動(dòng)傳入脊髓的初級(jí)中樞，引起性器官興奮的同時(shí)，將沖動(dòng)上傳到下丘腦、邊緣系統(tǒng)等較高級(jí)中樞，最后達(dá)到大腦，直接產(chǎn)生性欲。②中樞神經(jīng)是一個(gè)信號(hào)中（終）轉(zhuǎn)站，外界刺激信號(hào)不能傳遞到支配陰莖血管神經(jīng)末梢而不能產(chǎn)生大量神經(jīng)性一氧化氮合。精神+性激素內(nèi)分泌+神經(jīng)+血管（即精神神經(jīng)內(nèi)分泌血管綜合效應(yīng)），而并不是單純的精神性心理~nNOS+左旋精氨酸～NO～微血管鈣離子流入減少～舒張～勃起（Erection）（性刺激～nNOS～NO）。這一過(guò)程肯定、必定涉及到雄激素效應(yīng)，但是怎么參與這一過(guò)程，從沒(méi)有實(shí)驗(yàn)證據(jù)真正證實(shí)！睪酮水平＆血管內(nèi)皮功能正常的青年男子為何性刺激勃起不能，不能簡(jiǎn)單粗暴解釋為精神心理性陽(yáng)痿，甚至大量應(yīng)用抗抑郁中西藥（抗抑郁藥，坦度螺酮，曲唑酮，烏靈膠囊，舍曲林，度洛西汀，等，臨床上用這些藥的醫(yī)生大有人在，結(jié)果適得其反），這些患者補(bǔ)腎壯陽(yáng)補(bǔ)腎益陰補(bǔ)充外源性睪酮是無(wú)效的?？梢越忉尩脑颌俜N種精神心理創(chuàng)傷與生活工作壓力，性壓力對(duì)大腦皮層下丘腦性性興奮中樞的壓抑，抑制了（？）雄激素效應(yīng)？！抑制了因性刺激信號(hào)的釋放而間接抑制、阻斷了“nNOS+左旋精氨酸～NO～微血管鈣離子流入減少～舒張～勃起（Erection）（性刺激～nNOS～NO”這一過(guò)程的發(fā)生。②沒(méi)有精神心理創(chuàng)傷與工作壓力，過(guò)去一段時(shí)間（如媳婦小產(chǎn)無(wú)法性交）AV（adultvideo）過(guò)度刺激加過(guò)度手淫排精，或AV加性器具排精（如飛機(jī)杯電動(dòng)按摩等自我強(qiáng)迫性性行為），這種情況更多見(jiàn)，伴有性欲減退。特別是發(fā)現(xiàn)勃起緩慢或不能后，焦慮緊張情緒上升，又強(qiáng)迫勃起，強(qiáng)擼，甚至服用大量血管活性藥物，也是勃起緩慢！原因可能與多巴胺與五羥色胺水平失衡，大腦皮層興奮過(guò)度下丘腦性興奮中樞（室旁核，海馬回，內(nèi)側(cè)視前核、紋狀體）過(guò)度興奮甚至萎縮（？?。?，神經(jīng)興奮遞質(zhì)表達(dá)水平損耗，興奮閾值被調(diào)高（與痛閾恰恰相反），大腦皮質(zhì)下丘腦由過(guò)度性刺激興奮轉(zhuǎn)變?yōu)椋ㄉ踔岭y以逆轉(zhuǎn)）興奮抑制（即誘導(dǎo)勃起緩慢，一般AV刺激無(wú)反應(yīng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間前戲與重度性刺激如滿意的口交，才能有較為滿意勃起硬度，一旦能插入是能夠造成抽動(dòng)射精的整個(gè)過(guò)程！且隨著插入后抽動(dòng)力度加大勃起硬度增加）。臨床上看到的這一類患者NPTr，CDDU全部正常。③上述兩種情況造成的精神焦慮緊張抑郁也與不健康精神心理內(nèi)環(huán)境情況下外周腎上腺素維持高水平，而導(dǎo)致外周微動(dòng)脈微血管長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)，久而久之不可逆結(jié)果發(fā)生。④勞累熬夜緊張倒班工作后往往嘗試性交而出現(xiàn)勃起不能好勃起效果不好（長(zhǎng)期下去形成難治性ED），這其中涉及到的問(wèn)題包括，生物節(jié)律紊亂對(duì)性腺軸的影響，褪黑素表達(dá)水平異常對(duì)性腺軸壓抑多巴胺遞質(zhì)釋放的影響，性興奮中樞的疲勞～性疲勞，色欲傷（不同于《傷寒》之所謂色欲傷），持續(xù)倒班也括外周腎上腺素高水平對(duì)外周微血管的影響。⑤患者可能存在既往性刺激過(guò)程中留下的創(chuàng)傷性記憶（驚嚇，性伴侶語(yǔ)言刺激，某一次因?yàn)閯诶矍闆r下勃起嘗試失?。?，即有一次強(qiáng)刺激勃起困難，后面受此影響而出現(xiàn)勃起功能障礙，謂之創(chuàng)傷性記憶。⑥遺傳性取向問(wèn)題，從小性角色培養(yǎng)的惡果，傳統(tǒng)家庭性道德嚴(yán)格管制造成的性問(wèn)題等，如受此影響造成接觸性伴侶年齡極晚，一遇到異性性伴侶一片茫然，精神心理緊張無(wú)所適從不知所措，長(zhǎng)期以手淫替代性生活（“葉公好龍“”），也包括所謂的手淫心理原罪感。⑦審美疲勞。情感障礙（女方不入眼，不喜歡）。⑧飛機(jī)杯等被動(dòng)性器具的濫用造成中樞興奮抑制。相關(guān)病史生活史追溯與實(shí)驗(yàn)室檢查：觀看AV（影片類型）與性行為史、應(yīng)用性器具史、精神心理評(píng)估測(cè)試、性腺軸全套、用藥史（尤其是精神科藥物安眠藥、吸毒與服用違禁管制藥品、補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥中成藥、性激素）、糖脂代謝全套（包括HCY）、慢性疾病史、家族心血管疾病、精神科疾病史、情感經(jīng)歷精神心理創(chuàng)傷史、性伴侶關(guān)系、家庭性教育與宗教信仰、體脂量、體質(zhì)指數(shù)、煙酒甜食甜飲料史嗜好品史、NPTr,CDDU,常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖，等?？赡苡行У膶?duì)策與性伴侶性技巧性前戲的溝通；禁欲與充足睡眠有氧運(yùn)動(dòng)，（積極工作以）轉(zhuǎn)移注意力是治療焦慮緊張困惑的重要原因，尤其是沒(méi)有基礎(chǔ)疾病與原發(fā)性勃起功能障礙，猶應(yīng)該如此；遠(yuǎn)離AV與過(guò)度性刺激；中藥：高麗貢參，東革阿里、藏紅花、麝香、士的寧堿等；川芎嗪，國(guó)內(nèi)王丹巧等人發(fā)現(xiàn)川芎嗪能夠降低多巴胺的代謝率，有利于腦內(nèi)多巴胺濃度的穩(wěn)定[《川芎嗪對(duì)左旋多巴處理的PD大鼠紋狀體細(xì)胞外液DA及其代謝產(chǎn)物、羥自由基水平的影響》王丹巧王巍等《中國(guó)藥學(xué)雜志》2007，42（1）：28-32:]；舌下臨時(shí)含化阿撲嗎啡；持續(xù)服用鹽酸育亨賓片一次1片，一日3次，四周為一療程；臨時(shí)服用血管活性藥物；臨時(shí)注射用化學(xué)假體（PGE1,罌粟堿、酚妥拉明）（不可久用，以免造成海綿體炎）禁用抗抑郁藥（性腺軸抑制，其副作用包括泌乳素升高，肥胖，戒斷綜合征，全身精神心理打擊與體能的損害，失眠）；馬斯特斯約翰遜夫婦的性感集中訓(xùn)練、插入嘗試訓(xùn)練；作者相關(guān)參考文獻(xiàn)[勃起功能障礙診療大全專題專輯]過(guò)度性刺激、作息無(wú)規(guī)律對(duì)兩種與性興奮調(diào)節(jié)密切相關(guān)、至關(guān)重要的神經(jīng)通路路徑的損害；[性與前列腺]持續(xù)熬夜加AV過(guò)度視聽(tīng)刺激加狠狠擼等強(qiáng)迫性行為產(chǎn)生的性問(wèn)題之相關(guān)病理反應(yīng)機(jī)制；[過(guò)度手淫縱欲的問(wèn)題專題專輯]單身男性的強(qiáng)烈過(guò)度自慰加成人小電影視頻刺激對(duì)性欲與勃起功能的影響與相關(guān)性問(wèn)題；[精淤癥與精道疾病專輯]典型病例分析：過(guò)度AV視頻刺激加持續(xù)頻繁自慰、所謂ED并慢性前列腺炎病例分析；[神經(jīng)性陰萎專輯]典型病例分析，中樞/外周性神經(jīng)性陽(yáng)痿的病史癥狀特點(diǎn);

根據(jù)在國(guó)際泌尿外科雜志上發(fā)表的文章統(tǒng)計(jì)，20歲以上的人勃起功能發(fā)病率在百分之10到20%之間，其中，大部分的報(bào)告結(jié)果是接近于20%，也就是說(shuō)，全世界有1/5的男性存在勃起功能障礙的可能。勃起功能障礙與年齡有關(guān)，年齡越大發(fā)病率越高。40歲以下男性發(fā)病率在百分之1到10%之間，40到49歲發(fā)病率在15%左右，50到59歲發(fā)病率大概30%，60到69歲發(fā)病率40%70，到80歲發(fā)病率百分之50到100%。由此推算，在1995年的時(shí)候，全世界男性勃起功能障礙的發(fā)病人數(shù)是1.52億，預(yù)計(jì)2025年將達(dá)到3.22億。

?早泄（PE）和勃起功能障礙（ED）是男性最常見(jiàn)的性功能障礙，兩者經(jīng)常共存，且相互影響，這種情況我們一般稱之為PE和ED共病。臨床中，很多患者向男科大夫抱怨，說(shuō)自己在性生活過(guò)程中，為了延時(shí)，總暗示自己不要激動(dòng)，要平靜，以免控制不住就射精，而平靜下來(lái)后，陰莖勃起又變差，很快疲軟，最后變成了一勃起就早泄，想延時(shí)就陽(yáng)痿的惡性循環(huán)，極大影響性生活體驗(yàn)，不得不來(lái)醫(yī)院就診。一．早泄和ED共病發(fā)病率這種情況其實(shí)十分常見(jiàn)，有的患者是先出現(xiàn)早泄，后出現(xiàn)陽(yáng)痿，有的是先陽(yáng)痿后早泄，有的是兩者同時(shí)出現(xiàn)。歐洲：23％ED患者同時(shí)存在PE；亞太：49％中重度ED存在PE中國(guó)：33.7％的ED患者同時(shí)患有PE二．PE與ED的臨床相關(guān)性1.ED嚴(yán)重程度與PE風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)2.PE同樣增加ED患病風(fēng)險(xiǎn)三．PE和ED共病的發(fā)病特點(diǎn)關(guān)于PE和ED共病的臨床特征，現(xiàn)有文獻(xiàn)尚未有準(zhǔn)確的描述。1、先ED后PE初始射精功能和陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）正常，ED發(fā)生后，IELT才逐漸縮短。這類患者的ED發(fā)生多有明確的病因，如血管因素、精神因素等。2、先PE后ED初始患者的勃起功能正常，PE發(fā)生后，勃起功能才逐漸減退。這類患者ED的發(fā)生原因往往不如前者明顯。因此，對(duì)于PE病程較長(zhǎng)的患者，應(yīng)注意評(píng)估其勃起功能。3、PE和ED同時(shí)發(fā)生或分辨不清發(fā)病時(shí)有ED，也存在PE。表現(xiàn)為性生活時(shí)陰莖勃起不佳的情況下進(jìn)入前或進(jìn)入后很快即射精。同時(shí)，在臨床上還存在一部分患者由于認(rèn)知和表達(dá)能力較差，對(duì)PE和ED發(fā)生時(shí)間的先后順序不能清晰表述，也歸為此種類型。四．ED和PE相互繼發(fā)的機(jī)制那么，勃起功能障礙（以下簡(jiǎn)稱ED）和早泄為啥像難兄難弟一樣，常相伴發(fā)生呢？1.PE及ED的發(fā)病機(jī)制對(duì)比2.PE繼發(fā)ED的機(jī)制①PE患者的焦慮、抑郁等心理因素與ED風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)②PE患者在對(duì)自己射精時(shí)間不滿意的情況下，為控制射精而有意降低性興奮，從而導(dǎo)致勃起性興奮度不夠，誘發(fā)ED③PE患者的ED風(fēng)險(xiǎn)是非PE人群的4倍左右④老齡、性關(guān)系不穩(wěn)定的PE患者，患ED風(fēng)險(xiǎn)更高3.ED繼發(fā)PE的機(jī)制①輕度ED會(huì)影響對(duì)射精的控制力②操作性焦慮、伴侶關(guān)系惡化導(dǎo)致心理障礙引起PE③ED患者為了維持陰莖的持久硬度，會(huì)增加刺激的強(qiáng)度和頻率，從而誘發(fā)射精過(guò)快④偶爾的勃起不堅(jiān)會(huì)導(dǎo)致患者自信心不佳，如果性伴侶的配合再有問(wèn)題，均會(huì)導(dǎo)致ED和早泄同時(shí)發(fā)生⑤伴有ED的PE癥狀比較嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量的影響也更明顯??4.PE與ED的惡性循環(huán)五．PE與ED藥物治療的目的與機(jī)理1.達(dá)泊西汀治療PE的機(jī)制-提高射精閾值2.PDE5i治療ED的機(jī)理-擴(kuò)張血管六．PE合并ED的治療1.ED合并早泄治療，我們主要遵循三原則。原則一：運(yùn)用綜合藥物療法應(yīng)對(duì)。該方案運(yùn)用PDE-5抑制劑治療勃起功能障礙，用SSRI類藥物延長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)配合中藥對(duì)患者進(jìn)行辨證施治，三管齊下，臨床上已經(jīng)取得了良好效果，我們稱之為“雞尾酒”療法，可以令患者勃起明顯改善，射精時(shí)間延長(zhǎng)，射精快的不良習(xí)慣開(kāi)始發(fā)生變化，堅(jiān)持治療可獲得充足的射精控制力。原則二：堅(jiān)持訓(xùn)練，掌握新的運(yùn)動(dòng)技能。藥物治療能使患者勃起改善，射精控制力增強(qiáng)，在此基礎(chǔ)上，我們推薦患者不斷嘗試性生活，把它當(dāng)作一種射精訓(xùn)練來(lái)完成，通過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練達(dá)到熟練掌握、應(yīng)用，從而鞏固射精控制力。訓(xùn)練過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)該與患者溝通，教會(huì)患者一些具體動(dòng)作，比如動(dòng)——停結(jié)合、牽拉陰囊、陰莖根部擠捏法等行為療法，患者進(jìn)行一定量訓(xùn)練后，可達(dá)到初步射精控制力。之后，不斷練習(xí)、鞏固，直到性行為達(dá)到完全的鍛煉和恢復(fù)。?原則三?：改善整體健康狀況?；颊咭e極控制影響性功能的原發(fā)疾病，如高血壓、糖尿病等，這對(duì)于性功能的恢復(fù)也有重要作用。?2.原發(fā)性PE合并ED①是臨床中較為常見(jiàn)的一種類型②應(yīng)同時(shí)治療PE和ED,以更早達(dá)到滿意性生活③單純ED治療不會(huì)帶來(lái)PE的好轉(zhuǎn)，而同時(shí)治療PE可能是病因治療的一部分?3.明確由ED繼發(fā)PE的治療①在ED有效地得到治療后，這類病人的早泄癥狀可能得以改善或者治愈②對(duì)明確由ED導(dǎo)致的PE，EAU指南建議應(yīng)先治療ED或者二者同時(shí)治療③EAU指南：可同時(shí)治療PE和ED??4.ED合并PE患者的治療路經(jīng)?5.ED與PE共病患者的治療療效???6.ED合并PE患者治療經(jīng)驗(yàn)分析-安全性????

做完手術(shù)后，原有的自發(fā)勃起會(huì)消失，后面需要勃起的話需要手動(dòng)控制。什么意思呢？自發(fā)勃起包括晨勃、受到刺激后的自發(fā)勃起，這些在做完手術(shù)后都會(huì)消失。后面勃起需要自己去按壓開(kāi)關(guān)獲得勃起。原創(chuàng)作者：北醫(yī)三院生殖中心男科林浩成