右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血的全身癥狀，比如腹脹、腹痛、食欲差、惡心、嘔吐、尿量減少、呼吸困難、水腫等。

基本病因

導致右心收縮/舒張功能降低的因素都可導致右心衰竭。根據(jù)起因不同，病因可分為以下兩類。

右心室壓力和（或）容量負荷過重

• 壓力負荷過重：如肺動脈高壓、右心室流出道梗阻（雙腔右心室、漏斗部肥厚、肺動脈瓣狹窄）、肺動脈狹窄等。
• 容量負荷過重：如三尖瓣關閉不全、肺動脈瓣關閉不全、房間隔缺損、肺靜脈異位引流、右心室/右心房瘺或其他疾病引起的右心結構性改變等。
• 一些先心病：如法洛四聯(lián)癥等，可同時存在右心壓力和容量負荷過重。

右心心肌損害

• 右心缺血或梗死。
• 右心心肌疾病，如心肌病和心肌炎。
• 感染，嚴重敗血癥和膿毒性休克患者可累及心臟。

危險因素

以下因素常可誘發(fā)右心衰，或使原有心衰加重：

• 心律失常：快速心律失?？稍黾有募『难趿?，嚴重時可嚴重減少心排血量，部分慢性心律失常也可減少心排血量，引起心衰。
• 妊娠和分娩：妊娠時，循環(huán)血量大大增加，加重心臟的容量負荷，分娩時，心臟壓力負荷增加。如心臟具有基礎疾病，妊娠或分娩常可引起心衰發(fā)作。
• 貧血與出血：貧血可引起心臟反射性增加心排血量，以代償血液攜氧能力的不足，加重心臟負擔，引起心衰；大量出血可引起心排血量降低和反射性心率異常加快，也易引起心衰。
• 其他：包括過量的體力活動、情緒的波動、飽食、鹽攝入過多、輸液過多過快、電解質(zhì)紊亂，也是引起或加重心衰的常見誘因。

右心衰竭主要以體循環(huán)淤血的相關癥狀為主要表現(xiàn)，早期缺乏特異性，主要有氣短、食欲不佳、腹脹等癥狀，當出現(xiàn)頸靜脈怒張以及肝腫大，下肢浮腫和腹水，提示右心衰竭已經(jīng)較為嚴重。

典型癥狀

• 胃腸道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。
• 呼吸困難：單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎上發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，呼吸困難較單純左心衰竭時減輕。
• 腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。
• 心悸：右心衰竭導致的心肌重構等原因，可導致各種心律失常。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 水腫：常出現(xiàn)于中晚期，可見于下肢或全身，還可能出現(xiàn)胸水和腹水等。
• 肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。
• 頸靜脈怒張

本病無特異性的預防措施，但注意以下事項，可能減少右心衰竭發(fā)生的風險：

• 對發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，或心臟瓣膜病的患者及時進行手術治療，對其他心臟器質(zhì)性疾病也要積極治療，以減緩其進展至心衰階段。
• 積極治療呼吸系統(tǒng)慢性病，比如慢性阻塞性肺疾病、哮喘，以避免或延緩其進展至右心衰竭。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學檢查、實驗室檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

影像學檢查

• 超聲心動圖：是心衰最有價值的診斷方法以及篩查心衰病因的重要手段?？闪私庑呐K結構、功能是否異常，是否存在先天性心臟病，并測量肺動脈壓等。
• 心電圖：主要用于提示右心室心肌梗死、右心擴大、肥厚和心律失常等，可用于診斷原發(fā)病。
• X 線檢查：可發(fā)現(xiàn)心臟增大、腔靜脈擴張和胸腔積液等。
• 心臟磁共振：是測量左/右心室容量、質(zhì)量及射血分數(shù)的“金標準”。當超聲心動圖未能作出診斷時，心臟磁共振是最好的替代影像檢查。

實驗室檢查

• B 型利尿鈉肽和 N 端 pro-B 型利尿鈉肽：都是利鈉肽生物標志物，已被越來越多地用于確定心衰的存在和嚴重程度，是心衰診斷、患者管理、臨床事件風險評估中的重要指標，未經(jīng)治療者若利鈉肽水平正常可基本排除心衰診斷。
• 肌鈣蛋白：肌鈣蛋白升高同時伴有利鈉肽升高，也是心衰預后的強預測因子。
• 常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等，對于老年及長期服用利尿劑、RAAS 抑制劑類藥物的患者尤為重要。
• 甲狀腺功能檢測不容忽視，因為無論甲狀腺功能亢進或減退均可導致心力衰竭。

特殊檢查

• 右心導管檢查：是確診肺動脈高壓的金標準（在靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導管檢查測得平均肺動脈壓 ≥25 mmHg），對于難治性右心衰竭或通過無創(chuàng)檢查不能明確診斷時，建議行此檢查。

右心衰竭治療的重點在于治療原發(fā)病。

治療目標是降低右心室前負荷和后負荷，增強心肌的收縮力。

本病以藥物治療為主，包括利尿、強心、改善肺動脈高壓等。疾病終末期缺乏有效治療的情況下，進行心臟移植是唯一可延長患者壽命，改善生活質(zhì)量的方法。

一般治療

• 住院治療期間心衰患者及家屬應得到準確的有關疾病知識和管理的指導，內(nèi)容包括健康的生活方式、平穩(wěn)的情緒、適當?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計劃等。
• 日常體重監(jiān)測可以幫助指導調(diào)整治療方案，也可以提示預后。
• 飲食管理：心衰患者血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留，減少鈉鹽攝入有利于減輕上述情況，但在應用強效排鈉利尿劑時過分嚴格限鹽可導致低鈉血癥。
• 休息與活動：急性期或病情不穩(wěn)定者應限制體力活動，臥床休息，以降低心臟負荷，有利于心功能的恢復。根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐步增加有氧運動。

藥物治療

右心衰竭的藥物治療主要目的是減輕右心的負荷，增加心肌收縮力，從而改善患者的血流動力學狀況。常用的藥物如下：

利尿劑

• 作用：可排出循環(huán)中過多的水分，降低心臟的容量負荷，減輕右心負擔，從而迅速改善心衰癥狀，是治療中必不可少的藥物。
• 常用藥：袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。

螺內(nèi)酯

• 作用：為醛固酮受體拮抗劑，可拮抗醛固酮的保鈉排鉀作用。
• 適應證：常用于心力衰竭、高血壓以及各種水腫的治療。
• 禁忌：高鉀血癥者禁用。

洋地黃類

• 作用：可增強心肌收縮力，減慢心室率，改善右心衰竭癥狀。
• 適應證：心輸出量及心臟指數(shù)減低，以及右心衰竭合并房顫伴快速心室率等，都是使用洋地黃類藥物的指證。
• 常用藥：地高辛、西地蘭等。

地高辛

• 有增加心肌收縮力，降低心率的作用。
• 適應證：常用于急、慢性心功能不全，以及多種快速性心律失常的治療。

血管活性藥

• 多巴胺、多巴酚丁胺，是治療重度右心衰竭的首選藥物。當患者主要表現(xiàn)為心衰低血壓，或同時存在肺瘀血和低心排量時，靜脈應用多巴胺和多巴酚丁胺可增強心肌收縮性，從而增加心輸出量，緩解右心功能不全。
• 靜脈應用硝酸酯類（如硝酸甘油）和硝普鈉，能夠迅速擴張靜脈和動脈而減輕心臟的前后負荷，適用于左心功能不全致右心衰竭者。
• 鈣增敏劑是新一代強心劑，可增加心肌收縮時，心肌對鈣離子的敏感性，而提高收縮性，擴張包括肺血管、外周血管、冠狀動脈在內(nèi)的全身血管，不增加心肌耗氧，不影響心肌舒張功能，不增加惡性心律失常的風險。常用的鈣增敏劑有左西孟坦。

硝普鈉：是一種迅速起效，但作用持續(xù)時間短的血管擴張藥，對動脈和靜脈的平滑肌都有直接擴張作用，因此降低了心臟的壓力和容量負荷，對心力衰竭有益。

抗肺動脈高壓藥物：肺動脈高壓以肺血管阻力進行性增高為特點，病情呈漸進性發(fā)展，是引起右心衰竭的重要的原因，預后較差。對肺動脈高壓的治療可降低肺血管的阻力，提高心排量，達到緩解右心衰的作用?？狗蝿用}高壓的藥物包括三類：

• 前列環(huán)素類似物：如依前列醇、曲前列環(huán)素、伊洛前列環(huán)素、貝前列環(huán)素等。
• 5-磷酸二酯酶抑制劑：如西地那非、伐地那非、他達那非。
• 內(nèi)皮素受體拮抗劑：如波生坦、安立生坦、阿魏酸鈉等。

非藥物治療

• 腎臟替代治療：利尿治療效果不佳者可考慮。
• 吸氧或機械通氣治療：低氧或高碳酸血癥者可考慮。
• 介入治療：射血分數(shù)較低的右心衰竭者，可考慮起搏器、植入心律轉復除顫器、心臟再同步化治療等。
• 姑息治療：經(jīng)皮球囊房間隔造口術可用于嚴重肺動脈高壓所致右心衰竭的姑息治療，通過手術創(chuàng)建 1 個右向左的分流以減輕右心室負荷。
• 機械循環(huán)支持：急性或慢性右心衰竭經(jīng)優(yōu)化藥物治療無效者，可考慮根據(jù)發(fā)病機制選擇合適的機械循環(huán)輔助裝置。
• 心臟移植：晚期難治性右心衰竭，可考慮此法。

• 避免誘因：感染是誘發(fā)心衰的常見原因，所以慢性心衰者無論何種感染，均需早期應用足量的抗生素。
• 合理飲食：其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素、碳水化合物、無機鹽，適量脂肪，禁煙、酒。還應少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰。
• 合理用藥：應嚴格按醫(yī)囑用藥，切忌自作主張更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴重后果。并應熟悉常用藥物的毒副作用，這樣有利于不良反應的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。
• 注意休息：休息是減輕心臟負擔的重要方法，可使機體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時應臥床休息，待心功能好轉后應下床做一些散步、太極拳等活動，但要掌握活動量，當出現(xiàn)脈搏 >110 次/min，或比休息時加快 20 次/min，有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作或異搏感時，應停止活動并休息。
• 心理護理：應保持平和的心態(tài)，各種活動要量力而行，對自己的疾病不能忽視，也不要過分關注，因為過分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。
• 皮膚護理：慢性心衰患者常被迫采取右側臥位，所以應加強右側骨隆突處皮膚的護理，預防壓瘡?？啥〞r按摩、翻身，護理動作應輕柔，防止皮膚擦傷。
• 自我監(jiān)測：學會自我監(jiān)測，以便對出現(xiàn)的各種癥狀和所用藥物的毒副作用及時發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)氣短、乏力、夜間憋醒、咳嗽加重、泡沫狀痰、倦怠、嗜睡、煩躁等，可能為心衰的不典型表現(xiàn)，應及時就醫(yī)。
• 定期復查：應定期抽血復查地高辛濃度和血鉀、鈉、鎂及尿素氮、肌酐等。并定期復查心電圖，心功能測定可每 3 個月檢查 1 次。

• 右心衰竭大多無法治愈，且呈進行性加重，治療僅能控制病情進展。
• 國外研究顯示，心力衰竭住院患者的 30 天、1 年、5 年病死率分別為 10.4%、22%、42.3%。心力衰竭患者 5 年生存率與某些惡性腫瘤相當。住院心力衰竭患者和穩(wěn)定期心力衰竭患者 1 年再住院率分別為 44% 和 32%。
• 對國內(nèi) 10714 例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期間病死率分別為 15.4%、12.3%、6.2%。