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劉娟主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 放療科 直腸癌放療分為術前放療（也稱為新輔助放療），也有術后放療（輔助放療），都是配合化療藥物一起，起到1+1大于2的效果。放療開始前，需要提前兩周進行放療定位的準備工作，盡量排干凈大便，定位前需要憋小便讓膀胱充盈。定位完成后需要留給放療科醫(yī)生兩周時間制訂詳細精準的放療計劃。放療開始后，周一至周五每天一次放療，上機時間三分鐘左右。共計25次，一周5次，五周完成。放療期間會出現(xiàn)便秘腹瀉交替情況，肛門痔瘡發(fā)作，建議溫淡鹽水坐浴調理，每次大便后用濕巾把肛門里面3公分也要清理干凈。直腸癌放療期間用藥要聽從醫(yī)生安排，常見用藥如下：1.卡培他濱（化療）：早三粒晚三粒，連續(xù)服用14天后停藥。2.維生素b6片：每日一次每次一粒。3.大便干結難解：香油或者橄欖油每日一次，一次一勺。4.鹽酸托烷司瓊：如果想吐的時候就吃一粒。5.奧美拉唑腸溶片（抑制胃酸）：一天1次一次1粒。6.華蟾素膠囊（抗腫瘤）：一天2次一次1粒.7.乳果糖口服液（通便）：一天1次一次15毫升。8.腸道益生菌，一天2次一次1粒。2024年10月10日
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王東升主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 胃腸外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結構的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進程，結直腸腫瘤高發(fā)的問題將越來越突出，值得引起我們的關注。從目前臨床治療上的情況看,城市的大腸癌的發(fā)病率第2-3位，40歲以下的年輕人患結直腸癌的比例約占結直腸癌總人數(shù)的20％，而且又進一步上升的趨勢。有的專家曾預言：結直腸癌有望取代肺癌而成為新的癌癥之王！中國已進入結直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴重地威脅著人們的身心健康。所以，大腸癌防治形勢很嚴峻，需要引起我們大家的關注。一、結直腸癌的預防及高危人群目前醫(yī)學及衛(wèi)生事業(yè)進步，人們對疾病的認識深入，對結直腸腫瘤疾病的防治有了很大的進步，有了一些行之有效的預防手段，如:第一:從病因上我們改善生活方式減少高蛋白高脂肪、精細、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；減少吸煙和過量飲酒；加強運動、減少肥胖，從病因尚預防大腸癌的發(fā)生。第二:積極治療癌前病變如果我們能早期把這些癌前病變處理，治愈，他們就不會發(fā)展稱為大腸癌，減少大腸癌的發(fā)生。積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應早期手術切除，以減少癌變機會。?第三:高危人群，積極健康檢查，哪些是結直腸腫瘤疾病的高危人群呢？二、早發(fā)現(xiàn)早治療至關重要對于已經發(fā)生的大腸癌，我們要爭取盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期惡性腫瘤治療是可以治愈的！而相對中晚期大腸癌，其治療成本，治療難度及治療效果都有非常大的差距，這樣的早期癌很容易就可以達到治愈的標準，單純手術就足夠，不需要其他放化療等，中晚期的腸癌即使醫(yī)學快速發(fā)展，多種手段綜合運用一些病人仍治療效果不滿意。但很遺憾，我們臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)是進展期或是中晚期患者，治療難度大，一部分患者治療效果也不好，主要原因是患者本人對自身的一些異常情況沒有引起足夠的重視，沒有及早就診，早期診斷還要靠人們自己多了解大腸癌的相關知識，了解大腸癌早期都有什么癥狀。三、如何及早發(fā)現(xiàn)大腸癌，重視大腸癌危險信號?1、首先經常察看糞便是否帶血說起便血，很多人都會想到痔瘡，其實便血也可能提示消化道存在其他方面的隱疾，甚至可能是腸道惡性腫瘤的信號。日常生活中遇到大便帶血，一般有兩種態(tài)度：一種是痔瘡患者群體，不以為然，認為又是痔瘡在搗亂；另外一種是很在意健康的群體，非?？只?，懷疑自己得了什么不治之癥。其實，便血是非常常見的一個癥狀，根據(jù)出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的顏色就會不同。糞便出現(xiàn)了鮮紅色，或者是暗紅色，或者是黑色，都是便血。其實，便血不是一種疾病，而是很多疾病都可能出現(xiàn)的一種臨床癥狀。但是，大部分的便血都預示著是肛腸發(fā)生了病變所導致的！比較常見的要數(shù)痔瘡，直腸癌，腸息肉這三種情況。其中屬直腸癌的后果最為嚴重！便血正是直腸癌常見的癥狀之一。更要命的是，90％以上的直腸癌病例在初期會被誤診為痔瘡，耽誤了最佳治療時期！直腸癌誤診為痔瘡后果嚴重，但為啥還有這么多人會被誤診了呢？這其中有一部分是病人的自我誤診，也有部分是醫(yī)務人員的臆測。最主要的原因在于直腸癌與痔瘡的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，如便血、大便次數(shù)增多等，導致直腸癌初期容易被誤診為痔瘡。那么，究竟啥樣的便血是直腸癌？它和痔瘡有怎樣的區(qū)別呢？首先是年齡。痔瘡可能發(fā)生在任何年齡的人身上，而直腸癌的患者多是中年人或老年人。因為直腸癌和其他癌癥一樣，它的形成是需要一定的時間積累，雖然現(xiàn)在有成年輕化的趨勢，但大部分是中年人或者老年人才會發(fā)生！其次是便中的血液特點。痔瘡患者的大便有血，是因排便時擦傷患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴落下來，因此血液不會與糞便混合，它的血液是鮮紅色的，而且不會有黏液存在。而直腸癌患者的大便則?；煊醒?、黏液和濃液，而且一般顏色也要比痔瘡的血液的顏色要深一點！帶膿血、黏液的大便”---小心腸道腫瘤。如果排出的是膿（黏）液血便，就要注意了，即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見于直腸或結腸內的腫瘤及炎癥，你可能患了腸道惡性腫瘤，需要到正規(guī)醫(yī)院進行詳細檢查。對患者進行詳細的專科體檢是非常有必要的：比如?？漆t(yī)生進行的肛門指檢、結腸鏡檢查和診斷。2.另外您的大便習慣是否有所改變比如大便次數(shù)或者是便意增多，直腸癌患者的大便習慣會明顯改變，大便的次數(shù)會增多，而痔瘡并不會有排便習慣的改變。此外，腹瀉的患者，每天都會排便很多次，如果用藥后腹瀉仍不能減輕，也應該特別留意。而且總有排不凈的感覺。由于直腸腫塊及其癌腫潰瘍產生的分泌物，可產生腸道刺激癥狀，導致患者出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感、里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物。3.再就是看大便性狀是否改變；比如大便條形變細或成扁平狀，可出現(xiàn)大便變稀、經常不成形，大便越來越細，大便帶血和黏液等情況。4.其次您是否腹部隱隱作痛或有其他不舒服的感覺，腹部可能有位置不固定的陣發(fā)性脹痛，隱痛伴有明顯的腸鳴音等等，還有就是是否便秘或交替出現(xiàn)便秘、腹瀉的情況，腹部摸到包塊。5.此外出現(xiàn)不明原因的貧血。不明原因的貧血消瘦、乏力、食欲減退，有相當一部分可能是胃腸道除了問題患者一定要及時注意及時到專業(yè)醫(yī)院進行檢查和治療。病人如果說對自己的觀察比較仔細的話，比如說我們說有一些大便的帶血啊，大便習慣的改變等等，出現(xiàn)以上這些癥狀等大腸癌危險信號，都應及早排查原因，如果你能早期抓住這些蛛絲馬跡，你去做一些相關的檢查，找醫(yī)生就診看的話，我想你可能發(fā)現(xiàn)早期腸道疾病的概率會大大的提高。一般除了進行常規(guī)的體格檢查之外，醫(yī)生會對患者進行詳細的?？企w檢，比如做肛門指檢、結腸鏡檢查等，有效避免誤診耽誤病情！四、篩查?1、肛門指檢：不少人在體檢時會放棄直腸指檢。認為又難受又沒用，就不愿意做了，還有些患者因為怕疼痛也放棄做指檢。還有些年輕人認為直腸癌一般都是中老年人，而自身有沒有明顯的不適癥狀，于是也放棄了直腸指檢。直腸指檢真的是“又難受又沒用”嗎？哪些情況下要做直腸指檢？直腸指檢怎么檢？結直腸?？企w檢，非常強調直腸指檢。因為直腸指檢非常簡單，沒有痛苦，費用低廉，而且對于診斷直腸癌又非常敏感，是發(fā)現(xiàn)直腸癌的利器。直腸指檢，也叫肛診，是醫(yī)生用一個手指伸進患者肛門進行觸摸，不需何輔助設備，是檢查疾病的一種簡便易行卻非常重要的臨床檢查方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，超過70%的中國患者的直腸癌都很低位，距離肛門很近，通過直腸指檢就能摸到。2、結腸鏡檢查：結腸鏡檢查是醫(yī)生用來檢查大腸及結腸內部病變的一種診斷方式。結腸鏡通過肛門進入直腸，直到大腸，可讓醫(yī)生觀察到大腸粘膜的微小變化。是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡便、最安全、最有效的方法。但畢竟內鏡檢查是一種侵入性檢查方式，有一定的不適和并發(fā)癥，因此，有不少人畏懼這種檢查，致使一些大腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時機。3、無痛腸鏡檢查。其實質就是在檢查前經靜脈注射一種起效快、作用確切的麻醉藥物，使患者在數(shù)秒鐘內入睡，完成全部檢查后即能蘇醒，檢查過程中不會有任何的不適和痛苦感覺，因此越來越受到患者的喜愛。五、治療對于確診結直腸腫瘤的病人，目前最有效的治療手段是外科手術切除，目前醫(yī)療技術進步，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術的普及，結直腸外科的微創(chuàng)手術已經普遍開展，大量的患者涌中獲益，手術變得更加微創(chuàng)化，痛苦小，恢復快，但還是有很多患者及家屬疑問，包括以下非結直腸外科專業(yè)的醫(yī)生同行也有困惑：結直腸癌切除手術，到底”微創(chuàng)手術"好還是"開放手術"好，不開腹的腹腔鏡微創(chuàng)手術能切干凈么，遠期效果如何？？1.其實大家所關心的“切干凈”就是我們專業(yè)所強調的“根治性”，而遠期效果就是我們所關系的患者預后。胃腸道惡性腫瘤的要“開干凈”分為兩個部分：病灶切除＋區(qū)域淋巴結清掃（廓清）。2.胃腸道腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)的開腹手術手術切除范圍和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而無本質的差異.3.現(xiàn)在多項國內外臨床研究及實踐已經證實，腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術與傳統(tǒng)開腹手術在在遠期效果：總生存率,無瘤生存率局部與遠處復發(fā)率均無差異，但患者恢復更快，痛苦更小，住院時間明顯縮短，并發(fā)癥少。某種程度上講，腹腔鏡微創(chuàng)手術不僅能“開干凈”，而且許多方面較開放而言能做得更好。4.腹腔鏡手術在“根治性方面”有其獨到的優(yōu)勢：雖然微創(chuàng)手術沒有在病人腹部做很大的切口，但是醫(yī)生是通過腹部一個1厘米的穿刺孔放入腹腔一個高清的攝像頭，通過放大高清的電視屏幕來觀察腹腔，探查全面，減少遺漏（整個肚子可以看一遍，而非靠手摸）。視野放大，如放大鏡下顯微外科手術，手術更加精細，傳統(tǒng)開放手術的部分操作是靠手術者觸覺，非直視下操作，部分步驟略顯盲目和粗糙，而腹腔鏡微創(chuàng)手術全部操作均在直視下操作，精細解剖。出血量少，零失血，手術中血管根部的離斷，淋巴結的清掃更加清晰徹底，所以從淋巴清掃的角度，腹腔鏡微創(chuàng)手術比傳統(tǒng)開放手術根治度更好，由器械代替手的操作，避免觸碰、擠壓腫瘤，更加符合無瘤操作的腫瘤外科手術的基本原則。其實正是由于腹腔鏡技術的出現(xiàn)，胃腸外科進入了精準解剖的時代，胃腸外科進入了微創(chuàng)時代，顯微外科時代。?5.多學科協(xié)作治療模式傳統(tǒng)上來說，結直腸癌治療有三大手段：外科手術、放射治療和化療藥物，目前各個治療方法對結直腸癌疾病的治療都發(fā)揮重要的作用，但也都有局限性，比如臨床上有患者就診，一個復雜結直腸癌患者就診，可能看外科醫(yī)生，可能被建議做手術，如果他首先遇到腫瘤內科醫(yī)生，可能被建議做化療，要是遇到放療醫(yī)生，可能被告知需要做放射治療，這樣可能都存在治療策略不當可能，所以由美國M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀90年代最早提出了多學科治療模式。多學科綜合治療MDT"概念是這是一種建立在循證醫(yī)學基礎上的腫瘤治療新型模式，由來自外科、化療科、放射科、病理科等多個相關學科、相對固定的專家組成工作組，針對某一疾病，通過定期、定時、定址的會議形式，提出適合患者病情的最適當治療方案，繼而由相關學科單獨執(zhí)行或多學科聯(lián)合執(zhí)行治療方案。這種臨床治療模式已經成為目前腫瘤治療的主要趨勢。對患者而言，這一模式不僅縮短了患者從診斷到治療的時間，避免了患者因往返于各科室之間而貽誤最佳治療時機。更通過多學科會診，患者可獲得針對個體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；六、結直腸癌患者的規(guī)范隨訪多個大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術后，80%的復發(fā)轉移是在術后3年內發(fā)生的，95%的復發(fā)轉移是在術后5年內出現(xiàn)。因此，定期規(guī)范的術后隨訪有助于及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉移病灶，為再次手術根治或長期帶瘤生存提供可能。七、結直腸癌術后飲食過渡（院內）結直腸術后早期需禁食，待腸道功能恢復，開始先飲水，隨后逐漸過渡至清流食、流食、半流食、軟食。八、結直腸癌患者院外飲食:?1、多吃些膳食纖維豐富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動，增加排便次數(shù)，從糞便當中帶走致癌及有毒物質。2、給予易消化、細軟的半流食品;如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等，這些食品能夠減少對腸道的刺激，防止腸梗阻的發(fā)生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素等食物:每天都要有谷類、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多。2024年10月08日868
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結直腸、肛門外科 1984年～1998年相繼畢業(yè)于南京醫(yī)學院醫(yī)療專業(yè)、白求恩醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院普外專業(yè)碩士研究生、上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院肛腸外科專業(yè)博士研究生。博士畢業(yè)時，問我的導師周錫庚教授（我國肛腸外科創(chuàng)始人、我國直腸癌保肛手術率先倡導者、1954年于國內外率先發(fā)展出保肛改良Bacon術。）哪里的直腸癌保肛手術做得較好？周錫庚教授說浙江省腫瘤醫(yī)院的保肛手術工作做得不錯，遂來到浙江省腫瘤醫(yī)院大腸癌外科工作。浙江省腫瘤醫(yī)院陳賢貴主任是改良Bacon術的完善者，陳賢貴主任總結出一整套成熟的改良Bacon術的寶貴經驗。工作期間經常向陳賢貴主任請教經驗，陳賢貴主任總是不厭其煩地解答。陳賢貴主任曾主辦第一次全國直腸癌保肛學術會議，陳賢貴主任在開早會時說：“要將保肛事業(yè)進行到底”。對老一輩講過的有關專業(yè)醫(yī)療方面的每一句話，我都能聽進耳朵里，記在心里面。改良Bacon術的特點是標本切除后不用吻合器吻合，直接將結腸經肛門拉出3～5厘米左右；待結腸與肛門愈合牢固后再切除肛門外多余結腸。其優(yōu)點是根治性強，安全性高，可最大限度地避免吻合口瘺發(fā)生率，避免了吻合釘可能產生的永久性吻合口瘢痕（導致排便順應性差）。缺點是手術范圍大和腹部切口大；在整個手術過程中，外科醫(yī)生需要極強的判斷和應變能力。外科醫(yī)生如果對該手術掌握得不透切，可能鑄成大錯；如果深刻地掌握該手術的本質，又使得成為保肛術中最安全的術式。2004年，回到南京工作。本世紀初，國內流行直腸癌雙吻合保肛手術，雙吻合保肛手術快捷方便，但雙吻合術為位置很低的直腸癌做保肛手術仍勉為其難，在不便采用雙吻合術保肛時，采用改良Bacon術倒有保肛的希望。同時腹腔鏡微創(chuàng)技術風起云涌，改良Bacon術由于腹部切口巨大與腹部切口微創(chuàng)觀念不相符合，遭到不少外科專家反對，當時改良Bacon手術在全國已經開展得極少，基本上是偃旗息鼓。深感改良Bacon手術即將失傳，本人有責任有義務將此技術發(fā)揚和傳承下去。本人在堅持首選雙吻合保肛術的基礎上，將改良Bacon術作為保肛手術的補充。但本人開展改良Bacon術，被外科領導嘲諷為淘汰手術。雖然受外科領導排斥，不為所動。為了在不便于采用雙吻合術保肛時，仍可采用改良Bacon術保肛，本人是科室唯一主動請纓獨身一人離開總部到僻遠的新醫(yī)院開展工作的外科醫(yī)生。天高任鳥飛，海闊任魚躍，積極學習和提高腹腔鏡技術，率先將腹腔鏡技術應用到改良Bacon術，讓改良Bacon術起死回生，使得腹腔鏡改良Bacon手術做到既能保留肛門功能，又符合微創(chuàng)、還做到根治性高和安全性高的和諧統(tǒng)一。率先將腹腔鏡改良Bacon術的技術應用到極限保肛ISR術，極大地減低ISR術后吻合口瘺發(fā)生率。率先采用改良Bacon術對直腸癌保肛術后并發(fā)癥的病人行再次保肛術，將既往不可能的事情辦成可能，恢復病人從肛門排氣排便，解決了很多醫(yī)院大醫(yī)院的直腸癌保肛手術并發(fā)癥。率先將改良Bacon術應用到各種難治性盆腔瘺如直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、膀胱陰道直腸瘺等的手術治療，為來自全國各地病人解決了難言之隱。極限保肛ISR術是一種保留肛門外括約肌、切除肛門內括約肌的術式，肛門內括約肌切除后可能發(fā)生術后肛門功能不滿意。針對這個問題，率先開展臀大肌遠心端移植術修補加強肛門括約肌（摒棄了效果不佳的國外發(fā)展出來的臀大肌近心端移植術），取得成功。2024年09月28日1277
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 什么是腸造口？腸造口是指因疾病或損傷后治療需要，利用手術方法將腸管拉出腹腔、縫合固定在腹壁，從而使得腸內容物安全地經腹壁腸管的開口排出，從而實現(xiàn)糞便的永久性或暫時性轉流。什么是預防性末端回腸造口？預防性末端回腸造口指的是低位直腸保肛手術后，將末端回腸臨時固定在右下腹位置，將糞便自造口轉流引出的方法。低位直腸癌術后進行預防性小腸造口必要的嗎？是的，非常必要。低位直腸癌標本切除后，需要重新將近端的結腸和遠端的直腸重新連接（醫(yī)學上稱為，結腸直腸吻合）從而重建消化道的連續(xù)性。但低位直腸手術中新建的吻合口都比較低低，一般距離齒狀線（肛管與直腸交界線）都在3-4cm以內，低位直腸吻合口由于局部血運、腸管蠕動和腸管壓力原因，吻合口漏概率較高，約5-10%以上，一旦發(fā)生吻合口漏不但會有嚴重腹腔感染風險，明顯延遲患者手術后康復和出院時間，甚至影響直腸癌患者術后腫瘤治療的正常進程，不僅浪費時間、增加額外痛苦和費用，還存在耽誤疾病治療的風險。另外，盡管已經進行預防性造口的患者仍有出現(xiàn)吻合口愈合不良的風險，但這類患者出現(xiàn)癥狀性吻合口漏及相關并發(fā)癥的概率明顯降低，癥狀嚴重程度明顯減輕。因此，外科醫(yī)師會在經過術中二次評估和嚴格篩選的患者中進行預防性造口。預防性回腸造口一般什么時間進行換納手術？一般低位直腸手術后3個月為回腸造口還納的理想時間，過早進行還納手術可能增加吻合口漏風險。有時，患者因吻合口竇道感染、愈合延遲、治療需要等，可酌情考慮推遲還納時間至6個月或以上時間。造口科普問答預防性末端回腸造口會給日常生活帶來明顯不便嗎？不會，只要護理得當，預防性回腸造口并不會給日常生活帶來明顯的不便，也不會明顯降低生活質量。平時需要關注預防性小腸造口的哪些問題？預防性小腸造口一般為小腸液體和部分消化物組成的水樣、粥狀、糊狀的稀便，不成型，由于含有水分和消化酶較多，同時也具有一定的腐蝕性。平時需關注：1.每天造口是否有排氣排便、排便的量、顏色、性質；2.造口本身的情況：粘膜塌陷、回縮、開口狹窄、皮膚粘膜分離、脫垂、旁疝、出血、縫線脫落等情況；3.造口周圍皮膚情況：潮紅、炎癥、糜爛、潰瘍、出血、增生、瘙癢等情況；4.一般情況：是否有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道不適情況。5.如有不確定問題，可以及時造口門診就診，需求專業(yè)造口醫(yī)師的幫助。我有預防性小腸造口，平時飲食有忌口嗎？小腸造口術后，食物類型方面，沒有特別忌口，但有一些基本原則：優(yōu)選水分多、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物（高熱量、高蛋白的肉類、蛋類和新鮮蔬菜水果等），循序漸進、少量多次飲食、細嚼慢咽，避免避免干燥、粗糙和不好消化的食物類型，避免辛辣及刺激性食物、避免暴飲暴食，適當活動，維護正常胃腸道消化功能，注意預防便秘、梗阻及腹瀉脫水兩種極端情況。一些常見類型的食物可能會引起胃腸道不適或者引起大便形狀發(fā)生明顯改變，需要在日常飲食中注意選擇性食用。1.易產氣引起腹脹食物：蘆筍、豆類、西蘭花、抱子甘藍、卷心菜、花椰菜、洋蔥、豌豆、啤酒、碳酸飲料。2.不能完全消化食物引起造口梗阻食物：各種粗纖維食物，比如蘋果皮、卷心菜、芹菜、豆芽、蘑菇、椰子、玉米、干果、堅果、菠蘿、蔬菜皮等。3.容易引起大便干燥食物：手搟面、包子、饅頭、米飯、土豆、木薯淀粉等。4.容易引起腹瀉食物：油炸食品、高糖食品、西梅汁、辛辣食品等。5.容易引起大便異味的食物：酒精、蘆筍、西蘭花、干豆、蛋類、魚類、大蒜、洋蔥、豌豆等。6.減輕大便異味食物：番茄汁、酸奶、去脂奶等。預防性小腸造口患者，平時穿衣需注意什么問題？平時穿衣應注意寬松、舒適為主，避免緊身衣、緊身褲壓迫造口。舒適為宜預防性小腸造口患者，能洗澡嗎？手術切口愈合后，小腸造口患者可以和正常人一樣沐浴，但建議沐浴前排空造口袋、佩帶造口袋沐浴，另外注意造口袋邊緣最好使用膠帶密封加固，防止漏液。預防性小腸造口患者，能運動嗎？可以正常運動，但應注意避免劇烈運動，根據(jù)體力和愛好合理選擇健身方式，避免舉重、長跑、搏斗、籃球等可能影響造口穩(wěn)定性或誘發(fā)造口旁疝等類型活動。預防性小腸造口患者，能旅游嗎？可以旅游，但需要根據(jù)體力情況、出行時間、方式、內容等方面，制定個體化的方案，適可而止、量力而行。應提前準備好造口相關用品、旅途中注意飲食原則，避免梗阻或脫水。2024年09月27日280
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劉泳主治醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 腸癌是一種常見的癌癥，根據(jù)腫瘤的發(fā)展階段不同，治療方法和預后也會有所區(qū)別。對于二期（StageII）和三期（StageIII）的腸癌患者來說（平時我們說的“中期腸癌”），手術通常是首選的治療方法。但是，在手術之后是否需要進行輔助化療，就需要根據(jù)患者的具體情況來決定了。下面我們就來聊聊術后化療在這兩類患者中的重要性和好處。什么是二期和三期腸癌？二期腸癌：這意味著腫瘤已經穿透了腸壁，但還沒有擴散到周圍的淋巴結。也就是說，除了腫瘤本身，其他地方暫時還沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞。三期腸癌：這時候腫瘤不僅穿透了腸壁，而且還擴散到了附近的淋巴結，但還沒有擴散到身體的其他遠端部位。為什么需要術后化療？手術雖然可以切除腫瘤，但有時候會有我們肉眼看不到的微小癌細胞殘留在體內。這些“隱形”的癌細胞可能會導致癌癥復發(fā)。術后化療的主要目的就是殺死這些殘留的癌細胞，減少復發(fā)的風險，幫助患者活得更久。二期腸癌患者術后化療對于二期腸癌患者來說，是否需要術后化療要看是否有“高危因素”。這些高危因素包括：手術切口附近還有癌細胞（切緣陽性）癌細胞侵犯了淋巴管或血管癌細胞侵犯了神經腫瘤穿破了腸壁手術中取樣的淋巴結數(shù)量不夠多（少于12個）如果沒有這些高危因素，患者的復發(fā)風險相對較低，大概在10%到20%之間。這種情況下，化療可能帶來的額外好處不大。但是，如果有高危因素，復發(fā)的風險可能會上升到30%以上，在這種情況下，輔助化療可以將復發(fā)風險降低到更接近于無高危因素患者的水平，即可能將復發(fā)率降低至20%以下。三期腸癌患者術后化療對于三期腸癌患者，化療幾乎是必須的?；煵粌H可以幫助消滅可能殘留的癌細胞，還能提高患者不再復發(fā)的機會。具體而言，三期腸癌患者如果不接受輔助化療，其復發(fā)率可能會超過50%，甚至更高。而那些接受了標準輔助化療方案（比如FOLFOX或CapeOx方案）的三期腸癌患者，其復發(fā)風險可以顯著降低，部分研究表明，三期腸癌患者在做了標準的化療之后，復發(fā)的風險可以降低20%到30%，活得更久的機會也大大增加了?；煹母弊饔眉叭绾螒獙﹄m然化療有很多好處，但它也會有一些副作用，比如惡心、嘔吐、掉頭發(fā)、免疫力下降等。這些副作用可以通過一些支持性治療來緩解，比如使用止吐藥、營養(yǎng)支持等方法，確?；颊吣軌蝽樌赝瓿烧麄€治療過程?？偟膩碚f，對于二期和三期腸癌患者，術后化療非常重要，因為它可以幫助降低癌癥復發(fā)的風險，讓患者有更多的生存機會。但是，是否進行化療還是要根據(jù)每個人的具體情況來定，包括病理報告、整體健康狀況和個人的意愿?；颊邞摳t(yī)生好好溝通，找到最適合自己的治療方案。2024年09月02日129
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結直腸、肛門外科 有一個直腸癌手術后吻合口狹窄、反復腸梗阻病人在南京各地碾轉，慕名到南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院急診入院，入院時腹部高度膨隆，要求行Miles術。多數(shù)醫(yī)院不愿意做再次Miles手術的原因：（1）這種病人吻合口狹窄多是吻合口瘺導致的，常伴盆腔感染。合并腸梗阻病人行再次手術中要排大便減壓，再次手術屬于可能污染手術，再次手術中不能保證盆腔中的大便不外溢。Miles術后會陰傷口如何處理？（2）再次手術盆底腹膜常?？p合不起來，如何處理？南京醫(yī)科大腸附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科立即給予急診Miles術。（1）腹部結腸造口一期縫合，貼造口袋。（2）在盆底腹膜不能縫合的情況下，毫不猶豫行下腹部前腹壁腹膜轉移技術關閉盆底腹膜。（3）對會陰部切除充分，會陰傷口不予以縫合，會陰傷口開放通暢引流，術后不需要對會陰傷口換藥。僅需要將棉巾折疊縫合成板狀的棉巾墊子墊在會陰傷口下面。a.板狀的棉巾墊子，墊在病人會陰傷口下面，有利于吸取滲液。b.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團遮住會陰傷口阻擋空氣進入會陰傷口。c.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團進入會陰傷口之中。d.病人下床活動時，給予病人穿上“蘇格蘭裙子”。手術后外科醫(yī)生給予常規(guī)治療方案，不擔心手術并發(fā)癥。外科醫(yī)生下班后寬心休息。2024年09月01日320
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宋書錚主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 結直腸癌術后有一部分病人符合術后化療的指征，需要接受輔助化療，但是總有一些病人會問醫(yī)生，我可不可以不做化療？做與不做到底能獲得多大的收益呢？聽說術后化療的反應特別大，聽說很多病人化著化著就沒有了。在結直腸癌的治療中，手術是主要的治療方式，但術后的化療在某些情況下也非常重要，尤其是對于分期較晚或存在高危因素的患者。以下是術后不做化療與做化療的區(qū)別，以及病人可能獲得的獲益。1.結直腸癌術后不做化療的情況-早期（I期或部分II期）：對于早期結直腸癌，手術可能已經完全切除了癌癥，術后不做化療的風險相對較低。此類患者五年生存率較高，通常可達到80%-90%以上。-高齡或身體狀況較差：有些患者可能因為年齡較大或其他健康問題，無法耐受化療帶來的副作用，因此醫(yī)生可能建議不進行術后化療。-病理因素：某些患者的癌癥病理特征表明復發(fā)風險較低，如腫瘤分化良好，無淋巴結轉移等，這些患者在術后可能不需要化療。2.術后化療的作用-減少復發(fā)風險：對于II期存在高危因素（如T4期、淋巴管浸潤、低分化等）或III期（有淋巴結轉移）的結直腸癌患者，術后化療可以顯著降低復發(fā)風險?；熆梢郧宄中g未能完全清除的微小癌細胞，從而降低腫瘤復發(fā)的幾率。-提高生存率：術后化療已被證實可以提高III期結直腸癌患者的五年生存率。對于這類患者，術后化療能將五年生存率從約60%-70%提高至70%-80%。-個性化治療：隨著基因檢測和生物標志物的應用，有些患者可以根據(jù)其腫瘤的分子特征，接受更為精準的術后治療，從而進一步提高治療的效果。3.不做化療與做化療的區(qū)別與獲益-生存率的差異：對于II期存在高危因素或III期結直腸癌患者，術后不做化療的五年生存率可能比接受化療的患者低10%-15%左右。對于更高風險的患者，化療能進一步提高生存率。-復發(fā)風險：術后不做化療的患者，其腫瘤復發(fā)的風險明顯高于接受化療的患者。接受化療的患者復發(fā)幾率可降低20%-30%，具體數(shù)值取決于患者的病理分期和生物學特征。-生活質量與副作用：不做化療的患者生活質量可能較高，因為避免了化療帶來的副作用，如惡心、嘔吐、乏力、骨髓抑制等?；煹母弊饔糜袝r可能對患者生活產生較大影響，需要權衡利弊。4.患者獲益的考量-個人化因素：對于每個患者，醫(yī)生會根據(jù)病理結果、患者的整體健康狀況、個體化風險等因素來決定是否推薦術后化療。對于高風險的患者，化療的益處可能遠大于副作用。-長期獲益：對于III期患者或高風險II期患者，術后化療可以顯著增加治愈機會和延長無病生存期，從長遠來看，可能會顯著提高患者的生活質量和整體預后?？傮w而言，術后化療在結直腸癌的治療中扮演了重要的角色，尤其是在病情相對較晚或存在高危因素的情況下。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，平衡獲益與風險，來決定是否推薦術后化療。2024年08月26日108
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2024年08月18日60
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李朱斌主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 何為「高級別上皮內瘤變」？根據(jù)WHO腫瘤分類，結直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層及其以下的結直腸惡性上皮性腫瘤，早期的結直腸癌定義為癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，即原發(fā)灶腫瘤限于黏膜下層者。明確界定了未累及黏膜下層者不宜稱之為「癌」1,2。因此，WHO3提出上皮內瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以強調與浸潤性癌變相比，IN不具備轉移的危險性，避免臨床醫(yī)師采用不必要的大手術，二級法將IN分為低級別和高級別，低級別為輕至中度異型增生，將原來的重度異型增生、原位癌及黏膜內癌均歸屬為高級別上皮內瘤變（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）4。臨床遇到該類型病例，如何處理？結直腸癌的發(fā)展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其轉變在臨床比例不低，早期臨床數(shù)據(jù)報道，大約有1/3的高級別上皮內瘤變患者伴有浸潤性癌的存在，有部分患者診斷為高級別上皮內瘤變但是在半年內即發(fā)展成浸潤性癌。通過切除結直腸高級別上皮內瘤變病灶，若能實現(xiàn)治愈性切除，就能有效干預、預防結直腸癌的發(fā)生6。所以遇到這種病例，臨床需要謹慎。處理辦法：對于高級別上皮內瘤變，需要查看相關的高危因素，或者多次活檢穿刺、術中快速冰凍病理活檢等，以明確是否為浸潤性癌，從而確定是采取根治性治療還是局部切除。實踐中高度懷疑惡變的情形有1,6：?（1）腸鏡下表現(xiàn)為潰瘍性病變或隆起潰瘍性病變；（2）腫瘤無蒂、基底部固定并累及腸管周徑＞1/3；（3）腫瘤直徑＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明顯高于正常值；（5）大便明顯異常且伴有進行性消瘦表現(xiàn)；（6）患者出現(xiàn)腹部包塊或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；（7）絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變；（8）影像學檢查有可疑轉移病灶。關于HGIN術前與術后病理診斷的差異原因分析7：內鏡下取材的數(shù)量、大小、位置、深淺以及完整程度均將直接影響結果。原因可能有：（1）檢查設備；（2）內鏡科醫(yī)生操作的專業(yè)程度；（3）內鏡取材水平。取材數(shù)量越多、越完整、越深，越容易發(fā)現(xiàn)浸潤癌，而盲目增加取材次數(shù)、深度，會增加出血、穿孔的風險；（4）病人的配合程度；（5）病理科醫(yī)生的診斷水平；（6）臨床醫(yī)生對疾病診斷的綜合能力。原則：內鏡下切除和外科手術治療。1、內鏡治療：（1）適應癥：黏膜下淺層浸潤（浸潤深度≤1mm）是內鏡治療的適應證。（2）常用的方法：高頻電圈套息肉切除術、內鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、聯(lián)合治療[EMR+氬離子凝固術（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC等］2、內鏡治療后追加手術治療指征：（1）邊緣或基底陽性；（2）黏膜下深度浸潤、脈管浸潤。（3）淋巴結轉移；（4）病理分化類型較差（如印戒細胞癌、黏液腺癌等）；（5）腫瘤出芽Bd2、3級。3、當病人存在明顯的黏膜下浸潤、淋巴結轉移、脈管浸潤和內鏡下治療禁忌癥時，則須選擇外科手術治療。對于結直腸腹膜腔內部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部腸壁全層的切除，甚至切除D1淋巴結。4、腹膜腔外部分的直腸肛管選用經肛門內鏡顯微手術(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)適應癥1,2：（1）寬基的或無蒂的直腸腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直腸癌；（3）高齡、高危患者的姑息切除或不同意做人工肛門的部分患者；（4）直腸其它良性腫瘤或直腸周圍的良性腫瘤。手術方案多種，此處不再贅述。2024年08月15日106
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張振宇主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 什么是腸造口腸造口是指因疾病或損傷后治療需要，利用手術方法將腸管拉出腹腔、縫合固定在腹壁，從而使得腸內容物安全地經腹壁腸管的開口排出，從而實現(xiàn)糞便的永久性或暫時性轉流。什么是預防性末端回腸造口預防性末端回腸造口指的是低位直腸保肛手術后，將末端回腸臨時固定在右下腹位置，將糞便自造口轉流引出的方法。低位直腸癌手術后進行預防性小腸造口是必要的嗎？是的，非常必要。低位直腸癌標本切除后，需要重新將近端的結腸和遠端的直腸重新連接（醫(yī)學上稱為，結腸直腸吻合）從而重建消化道的連續(xù)性。但低位直腸手術中新建的吻合口都比較低低，一般距離齒狀線（肛管與直腸交界線）都在3-4cm以內，低位直腸吻合口由于局部血運、腸管蠕動和腸管壓力原因，吻合口漏概率較高，約5-10%以上，一旦發(fā)生吻合口漏不但會有嚴重腹腔感染風險，明顯延遲患者手術后康復和出院時間，甚至影響直腸癌患者術后腫瘤治療的正常進程，不僅浪費時間、增加額外痛苦和費用，還存在耽誤疾病治療的風險。另外，盡管已經進行預防性造口的患者仍有出現(xiàn)吻合口愈合不良的風險，但這類患者出現(xiàn)癥狀性吻合口漏及相關并發(fā)癥的概率明顯降低，癥狀嚴重程度明顯減輕。因此，外科醫(yī)師會在經過術中二次評估和嚴格篩選的患者中進行預防性造口。預防性回腸造口一般什么時間進行還納手術？一般低位直腸手術后3個月為回腸造口還納的理想時間，過早進行換納手術可能增加吻合口漏風險。有時，患者因吻合口竇道感染、愈合延遲、治療需要等，可酌情考慮推遲換納時間至6個月或以上時間。2024年08月14日128
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