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宛東主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內鏡科 隨訪示意圖（僅作參考）手術后的隨訪建議：隨訪類型和時間取決于腫瘤的大小、分級以及手術治療效果。對于小于10毫米的G1/2級r-NENs，在治愈性切除后，建議僅在內鏡切除后的12個月進行一次內鏡檢查。而對于10至20毫米的G1/2病變，每年進行一次內鏡隨訪，CT或MRI，同時每12至24個月進行一次生長抑素受體成像（SRI）也是建議的。對于大于20毫米的G1/2病變，無論是治療性還是非治療性切除，都需要更密切的隨訪。建議每3至12個月進行一次內鏡檢查，每6至12個月進行一次CT或MRI檢查，以及每12至24個月進行一次SRI檢查。對于NEC/NETs，無論是否進行了治愈性或非治愈性切除，建議進行3個月的隨訪CT或MRI檢查，每6至12個月進行一次內窺鏡檢查是必要的，同時核醫(yī)學成像（包括SRI和FDG-PET）也應每12個月進行一次。對于手術方案不可取或者需要補充治療的病例，其他綜合治療措施還包括：生長抑素類似物、干擾素（INF-α）、靶向藥物（如依維莫司和舒尼替尼）、放療、化療以及這些措施的組合治療等，當然，這些方案都需要經驗豐富的醫(yī)生進行評估制定。2024年05月14日
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馬建華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 今年宣傳周主題是“綜合施策科學防癌”，旨在按照《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）》相關要求，擴大癌癥防控科普宣傳，倡導每個人做自己健康的第一責任人，普及抗癌健康知識，全面提升全社會癌癥防控意識。2024年4月15—21日，第30個全國腫瘤防治宣傳周來臨之際，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科馬建華教授在線科普分享胃腸道腫瘤的防治知識，為大家提供專業(yè)的技術指導、答疑解惑和心理安慰，希望幫助大家能正確地面對疾病，放好心態(tài)，擺脫焦慮，積極配合治療，提高生活質量，樂享健康人生。【大咖科普】身體癌癥能治愈嗎？經常被問及，身體癌癥能治愈嗎？回答是肯定的。關鍵是要早，越早越好。比如胃腸道腫瘤，首先要重視胃腸鏡的檢查，這是診斷胃腸道腫瘤最有效最準確的檢查手段。早期癌癥都是可以治愈的。當然不同種類的癌癥，治療效果是不一樣的。除了與癌癥的特性有關之外，還與就診時的病情早晚和腫瘤的分期密切相關。比如結直腸癌，早期手術切除腫瘤，就可以達到臨床的完全治愈，后期根本不需要再藥物治療。即使合并有肝、肺等其他的轉移，手術切除原發(fā)的腸道腫瘤之后，再積極的配合藥物等輔助治療，也可以爭取到臨床的治愈。所以我們完全沒必要談癌色變，恐懼不安。癌癥不是不治之癥。關鍵是要及早就醫(yī)，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。有些癌癥，被逐漸的認為是一種慢性病，完全可以與我們身體和平相處。手術切除，去除腫瘤，達到一個無瘤的狀態(tài)，然后再配合藥物來控制腫瘤的進一步生長。至于癌癥預防方面，平時我們要養(yǎng)成良好的生活習慣和飲食習慣，盡量避免各種污染，加強身體鍛煉，增強自身免疫力，同時，還要有良好的心理心態(tài)，正確坦然面對人類的生老病死，才能有效防范癌癥的侵襲。在此，需要提醒病患朋友們的是，就醫(yī)時一定要信任醫(yī)生，積極力爭和醫(yī)務人員們建立互利互惠的友好關系。千萬不要道德綁架醫(yī)務人員，他們也是人，不是神！強己不強人，恕人不恕己！道德說教是用來約束自己的，不是用來綁架他人的。道德綁架才是不治之癥，是人類文明的絕癥！【大咖科普】根治腫瘤，腹腔鏡和開腹手術哪個更可靠？當下，使用腹腔鏡Laprascope（包括機器人Robot）開展手術，成為一種流行（VeryPopular）。但是，它不是醫(yī)療萬金油，絕不能泛化。它也有相應的適應癥。它的短板是，視野不開闊，無法環(huán)顧到周圍彼此之間的關系，缺乏全局觀，缺乏直接的手感，操作空間受限制，操作起來費時費力等等，這些也是為什么有時腹腔鏡手術操作過程中會突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開腹方式的主要原因。傳統(tǒng)的開腹手術方式，是直接直視人體，縱觀全局，而不是通過顯示屏管中窺豹；是直接親手接觸器官組織，而不是通過操縱桿，手感最好，操作起來也游刃有余，所以，兼顧了視覺和觸覺兩大優(yōu)勢。良好的手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質。這些都是腹腔鏡包括機器人方式無法取代的。傳統(tǒng)的開腹手術方式需要扎實的外科基本功，不是一天兩天能練成的，需要長期的錘煉，才能成為一名合格的優(yōu)秀的外科醫(yī)生。需要再次強調的是，腹腔鏡包括機器人，只是外科手術的一種操作工具而已，如同手術剪刀血管鉗一樣。它不是一種手術標準化方式。選擇一種什么樣的方式開展手術，是腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹方式，應該由患者的病情來決定，術前的評估就能判斷出來，最重要的目的是要讓患者受益最大化。這才是真正的人文關愛，這才是真正的醫(yī)學人文！就我從醫(yī)三十幾年的臨床經驗和體會來說，對于腫瘤的根治性手術，還是以傳統(tǒng)的開腹方式為最好、最可靠、最安全?！敬罂Э破铡康降缀螢槿宋年P愛？醫(yī)學人文？人文（HumanCulture）就是以人為本，所有的醫(yī)療工作都是為了人這個生命體服務，關愛生命，珍愛生命，根治疾病，保全功能，而不是僅僅停留在疾病本身，更不能像給小白鼠做實驗一樣的開展醫(yī)療工作。古希臘的神醫(yī)希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美國醫(yī)生特魯多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有時治愈，ToRelieveOften常常緩解，ToComfortAlways總是安慰，都體現(xiàn)著人文關愛。直腸癌手術中，盡力保留患者原有肛門，就是人文關愛的具體體現(xiàn)。根治腫瘤的同時，免除患者的痛苦，讓患者能快樂的生活著，這就是醫(yī)學人文！【大咖科普】到底什么才是微創(chuàng)手術？微創(chuàng)手術這個概念是一個外來語，英文全稱是：MinimalInvasiveSurgery簡稱MIS，本來的意思是：以盡可能對人體損傷最小的手術方式來治療疾病。這里的關鍵，就是Minimal（最小化）這個單詞。其對應的單詞是Maximal即最大化。這就是一個相對的概念，而不是絕對的。如何才能做到手術創(chuàng)傷的最小化呢？這里包含了很多的內容，比如外科醫(yī)生的手術操作技巧、熟練程度、手術耗時的長短、麻醉時間的長短以及現(xiàn)代外科的醫(yī)療器械比如吻合器械、超聲刀、腹腔鏡、機器人等的應用熟練程度等等。所以說，微創(chuàng)手術并不能等同于腹腔鏡，而腹腔鏡也不能完全代表微創(chuàng)手術。腹腔鏡Laparscope或機器人Robot只是一種外科手術操作的工具，僅僅是力爭達到手術微創(chuàng)化的一種手段而已。選擇一種什么樣的手段去開展手術治療，應該由患者的具體病情來決定。最關鍵的是手術操作要：快捷、簡便、安全、可靠！【大咖科普】低位直腸癌手術治療，如何保肛？目前公認的腫瘤下界距離肛門7cm以下者稱為低位直腸癌。通俗點說，就是肛門指診能夠摸到的腫瘤。手術治療主要面對的棘手問題是原有肛門能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最關切的問題。手術時，是否能保留原有肛門，與病情早晚及其腫瘤分期密切相關，也與患者主觀上的愿望息息相關。但最主要的還是和手術醫(yī)生客觀上的外科操作技術水平密切相關，這是保肛手術成功與否最關鍵的因素。同時，外科醫(yī)生必須具備一定的擔當和冒險精神。所以，一定要找對醫(yī)生。既要徹底干凈切除腫瘤，力爭好的術后生存期，又要力爭保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高術后的生活質量，免除造口的痛苦，即達到兩全其美的治療效果。這就是我從醫(yī)以來一直倡導的理念：珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活！至于采取什么樣的方式進行這種手術，傳統(tǒng)的開腹方式還是腹腔鏡方式或者機器人？完全取決于外科醫(yī)生的個人擅長。但是，從患者獲益最大化的角度考慮，我的個人臨床經驗和體會是，最好以傳統(tǒng)的開腹方式進行這類腫瘤根治性切除手術，才能真正做到干凈徹底的根治和清掃，才是真正的人文關愛，否則，所謂的微創(chuàng)手術就是純扯淡，不是嗎？！另外，關于術前的放化療等所謂的新輔助治療，以期提高保肛手術的成功率，這種治療方案。我的個人臨床觀察是，患者從中獲益不大。另外，一旦患者對于藥物治療不敏感，反而讓患者更加錯失了最佳的手術時機。這是非常可怕的！【大咖科普】為何不同的醫(yī)生做胃腸道腫瘤手術有差別？對于結直腸腫瘤的根治性手術治療，全世界的外科醫(yī)生都是按照專業(yè)技術的指南要求在開展手術。在完整切除腫瘤的同時，必須保證解剖學上腫瘤所在的全直腸系膜或全結腸系膜的完整切除（EnBloc），目的是盡力做到完全阻斷可能潛在的淋巴轉移和血行轉移。否則，就有可能導致腫瘤殘留和術后的很快復發(fā)和轉移。那么，為什么彼此之間術后療效存在很大的差異呢？這種現(xiàn)象的存在除了與患者的病情差異和個體免疫力差異有關之外（individualization），主要還是與外科醫(yī)生的個體技術水平和外科操作手法存在差異有關（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手術是需要全神貫注、聚精會神的來操作的，必須具備工匠精神，精雕細琢，精益求精。醫(yī)學是一門經驗科學，需要長久的積累和沉淀，急功近利是要不得的。成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要具備深厚的理論基礎和幾十年的臨床手術錘煉之外，還需要有悟性，需要心靈手巧。專業(yè)人士所學的知識和技術，都是為了拯救生命，服務于人類。另外，作為患者要學會建立友好互惠的醫(yī)患關系！只要醫(yī)患互信，就一定能戰(zhàn)勝癌魔?！緦＜覚n案】：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科主任醫(yī)師教授德國海德堡大學醫(yī)學院外科醫(yī)學博士?！緩尼t(yī)理念】珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活?！緦I(yè)擅長】從事普通外科胃腸外科臨床工作三十五年余，在消化系統(tǒng)胃腸道疾病和肛腸疾病的診治方面積累了豐富的臨床實踐經驗和外科手術操作技巧。熟練運用外科手術方式和現(xiàn)代外科微創(chuàng)化理念治療各種胃腸道腫瘤比如直腸癌、結直腸癌、小腸大腸腫瘤、肛管癌和胃腸道腫瘤等。手術操作簡便、快捷、安全、可靠，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化，獨居專業(yè)特色。尤其擅長低位直腸癌根治性切除加保留原有肛門的手術技巧，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化。首創(chuàng)馬氏根治手術方式（Dr.MAPPHplus）治療重度混合痔伴有直腸粘膜脫垂等。2024年04月16日263
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朱驥主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射治療科 患者男69歲主訴：便血2月余。既往史：腦梗病史2年，高血壓病史8年。個人史、家族史：無殊。查體：距肛門1.5cm處觸及右側壁腫塊，質韌，大小約42cm，活動度可，指套未見明顯染血。（2022-9-6）診斷：直腸下段惡性腫瘤（cT2N1M0)?IIIA期現(xiàn)病史：患者于2022.7口服阿司匹林后出現(xiàn)噴射狀便血，量大，伴腹瀉，約10次／天，有下墜感，有里急后重感，于2022-07-30就診于外院行腸鏡示："大腸多發(fā)息肉"。腸鏡病理（2022-07767):"1、（橫結腸、降結腸、乙狀結腸）增生性息肉；2、（直腸）鋸齒性腺瘤"。當時未行進一步治療，后因便血漸增多，2022-08-28就診于外院，肛門指檢示"距肛1.5cm觸及一腫塊，具體不詳"，當時未行進一步治療?，F(xiàn)患者訴便血，解不成型稀便4-5次/天，伴里急后重、肛門墜脹感，夜間肛門口有粘液流出，無腹痛腹脹、嘔吐嘔血、畏寒發(fā)熱、頭暈頭痛等不適，為求進一步診治就診我院，門診擬“直腸惡性腫瘤”收入院。輔助檢查：消化道腫瘤標記物（2022-9-6）：CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml腸鏡：2022-08-30?我院：乙狀結腸肛上20cm見0.8cm寬基息肉，余結直腸散在小息肉，肛門上緣見半周不規(guī)則結節(jié)隆起新生物，活檢；直腸惡性腫瘤；結腸多發(fā)息肉。腸鏡病理（2022-34697):（直腸|直腸）管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變，局部癌變。免疫組化：202234697-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)。影像學檢查：MRI（2022-08-29）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約1.3cm，腹膜反折以下；病變長約4cm。T：腫瘤位于腔內，內括約肌信號連續(xù)。A（肛管）：肛管腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸上段左旁及右側骼內血管區(qū)可見淋巴結，形態(tài)基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。C(CRM)：環(huán)周切緣陰性。E：(EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陰性。診斷：直腸下段癌（T1-2);直腸上段左旁及右側骼內血管區(qū)淋巴結，性質待定，建議復查CRM(-);EMVI(-)。治療依據(jù)：該患者直腸腫瘤下緣距肛緣約1.3cm，屬于低位直腸癌，依據(jù)CSCO指南，術前放化療仍是標準策略，術前放療前后加強全身化療強度是總趨勢，對保肛存在技術難度但保肛意愿強烈的患者，可考慮術前給予更高強度的治療方案以追求高pCR率，如卡培他濱聯(lián)合伊立替康的同步放化療的CinClare研究方案。聯(lián)合伊立替康需要在UGT1A1基因分型指導下，UGT1A128及UGT1A16與伊立替康導致化療相關性腹瀉及中性粒細胞減少有關。按照CinClare研究方案，實際治療采用放療+同步化療（CAPIRI方案），并在完善基因檢測后調整伊立替康的用藥劑量。1、放療：患者2022-9-6至2022-10-11行盆腔放療，靶區(qū)包括直腸系膜、直腸腫瘤、雙側髂內動脈、前及閉孔淋巴引流區(qū)，予以95%PTV處方劑量50Gy/25F。2、同步化療：2022-9-08行第1次CAPIRI方案同步化療：伊立替康135mgqw?+卡培他濱1.0gBIDd1-14。完善基因檢測后，患者UGT1A1286/6野生型，6GA雜合突變型，調整伊立替康用量，2022-9-15、2022-9-22、2022-9-29、2022-10-7行第2-5次CAPIRI方案同步化療：伊立替康109mgqw+卡培他濱1.0gBIDd1-14不良反應：血象未見骨髓抑制，輕微放射性直腸炎、放射性皮膚改變療效評價（同步放化療結束）：PR查體：左側臥位，距肛門1.5cm處觸及少許占位，指套未見明顯染血（2022-10-25）消化道腫瘤標記物：2022-9-6CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/mlMRI（2022-10-13）直腸癌放療后：直腸下段腸壁稍增厚，T2WI局部稍高信號，局部呈低信號改變，盆腔內未見明顯異常信號灶，直腸上段左旁及右側髂內血管區(qū)可見淋巴結，形志基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。兩側盆壁未見明顯腫大淋巴結；前列腺及精囊腺信號無殊。診斷結果：直腸癌放療后，直腸病灶較前（2022.8.29）退縮；直腸上段左旁及右側髂內血管區(qū)淋巴結，較前相仿，建議復查。治療依據(jù)：根據(jù)CSCO指南，放化療后加入鞏固化療，可以進一步增加腫瘤的退縮，提高pCR率。鞏固化療：按照APRAM研究，患者實際入組FOLFIRINOX組。2022-10-26、2022-11-9、2022-11-23、2022-12-07、2022-12-21予第1-5次FOLFIRINOX方案化療：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奧沙利鉑143mgd1+伊立替康253mgd1。考慮新年期間就診不便，治療調整為2023-01-17卡培他濱單藥口服1程：1.5gBIDd1-14。不良反應：過程順利，無嚴重不良反應療效評估（5次FOLFIRINOX方案+1程卡培他濱單藥結束）：cCR查體：左側臥位，距肛門1.5cm處占位已不明顯，指套未見明顯染血（2023-1-17）消化道腫瘤標記物：2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/ml2022-12-21CEA：2.05ng/mL；CA199：11.5U/mlMRI（2022-12-27）：直腸下段腸壁稍增厚，T2WI局部稍高信號，局部呈低信號改變，盆腔內未見明顯異常信號灶，直腸上段左旁及右側髂內血管區(qū)可見淋巴結，形志基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。兩側盆壁未見明顯腫大淋巴結；前列腺及精囊腺信號無殊。診斷結果：直腸癌放療后，直腸病灶較前（2022.10.13）進一步退縮；直腸上段左旁及右側髂內血管區(qū)淋巴結，較前相仿，建議復查。治療依據(jù)：依據(jù)CSCO指南，對于cT3-4或N+，新輔助放化療后，經直腸指檢、直腸MRI及內鏡評估cCR，無法保肛但保肛意愿強烈的患者，可考慮進行觀察等待?；颊?023-4-25門診復診，肛指-（2023-4-25）后，拒絕復查。后患者拒絕隨訪復診，未在外院檢查、治療，現(xiàn)患者自訴一般情況可。1.分期較早、腫瘤負荷小的患者，有更高的機會獲得CCR；2.CCR后不要掉以輕心，密切隨訪非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤再生需要立即挽救性治療2024年04月10日154
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朱驥主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射治療科 患者女50歲主訴：便血1月余。既往史：有阿莫西林藥物過敏史。個人史、家族史：無殊。查體：距肛門2cm觸及環(huán)周腫物，質地中等，活動度可，指套染血陽性。（2023-1-28）診斷：直腸下段惡性腫瘤（T4N2M0）IIIC期現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，色鮮紅，量少，大便每日三次，伴有肛門墜脹感，排便不盡感，伴有腹痛，程度輕，排便后腹痛減輕，無腹脹，偶有惡心，無嘔吐，2023-1-14至外院行腸鏡檢查提示：進鏡至回盲部，直腸近肛緣3-10cm可見環(huán)腔生長病變，病理為腺癌。胃鏡顯示為慢性萎縮性胃炎?，F(xiàn)為進一步治療前來我院就診，門診以“直腸惡性腫瘤”收住入院。輔助檢查：消化道腫瘤標記物（2023-1-31）：CEA：0.71ng/mlCA199：27.94U/ml腸鏡：2023年01月14日外院腸鏡：進鏡至回盲部，直腸近肛緣3-10cm可見環(huán)腔生長病變。病理：腺癌。2023年02月09日我院病理會診：（直腸）腺癌。免疫組化：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像學檢查CT（2023-1-30）：1.直腸中上段增厚，符合惡性腫瘤，伴外侵；系膜及血管旁見多發(fā)淋巴結，傾向轉移。2.宮頸增大伴強化不均勻；雙側宮旁生理性改變可能；建議復查。3.上腹部CT增強未見明顯占位。4.兩肺散在結節(jié)灶，建議復查。5.兩肺數(shù)個小鈣化灶；左肺底部少許炎癥灶。MRI（2023-2-8）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約2.6cm，腹膜反折以下；病變長約4.5cm。T：腫瘤累及外膜層，局部與右側肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸系膜區(qū)及血管根部、左側閉孔區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結（超過3枚），形態(tài)不規(guī)則，信號及強化不均勻，邊界不清。C（CRM）：環(huán)周切緣陽性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陽性。診斷：直腸下段癌（T4N2)，可疑累及肛管，請結合查體；CRM（+）；EMVI（+）。診斷直腸下段惡性腫瘤（T4N2M0）IIIC期依據(jù)Cinclare研究和CACA指南，對于低位直腸癌cT3,任何N,伴MRF（+)；cT4，任何N的患者，推薦同步放化療+/-間隔期化療+直腸癌根治術+輔助化療。1.放療：2023-02-10~2023-03-15予患者盆腔新輔助放化療，采用VMAT技術，放療劑量：95%PTV50Gy/2Gy/25F。放療靶區(qū)：CTV包括直腸腫瘤、直腸系膜區(qū)、系膜區(qū)及骶前腫大淋巴結、雙側髂內動脈、骶前及閉孔淋巴引流區(qū)，CTV外擴形成PTV。2、同步化療：2023.2.13、2023.2.21行伊立替康同步化療2次：伊立替康90mg/W+卡培他濱2＃bid。因化療后腹痛及腹瀉明顯，遂調整同步伊立替康劑量，2023-03-08、2023-03-15予患者第3、4次伊立替康每周同步化療：伊立替康68mg/W+卡培他濱2＃bid。不良反應1.腹痛腹瀉2.未出現(xiàn)骨髓抑制療效評價：PR查體：距肛2cm前壁1/2圈菜花樣占位。（2023-3-17）消化道腫瘤標記物：CEA：0.8ng/mlCA199：28.03U/mlMRI（2023-3-15）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約2.6cm，腹膜反折以下；病變長約3cm。T：腫瘤累及外膜層，局部纖維化改變，與右側肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸系膜區(qū)及血管根部、左側閉孔區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結（超過3枚），形態(tài)不規(guī)則，信號及強化不均勻，邊界不清。C（CRM）：環(huán)周切緣陽性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陽性。診斷：對照2023.2.8MR：直腸下段癌（T4N2)較前退縮；腸周及左側閉孔淋巴結較前縮??；CRM（+）；EMVI（+）；mr_TRG：3?；颊吣[塊較前退縮，考慮患者局部晚期直腸癌，并且患者保肛意愿強烈，依據(jù)Cinclare研究和CACA指南，有鞏固化療指征，患者入組APRAM研究，F(xiàn)OLFIRINOX組。2023-03-29至2023-6-27起予1-6周期FOLFIRINOX方案化療，具體為：伊立替康200mgd1+奧沙利鉑115mgd1+氟尿嘧啶3200mgcin46h。因患者化療后嘔吐明顯，第7周期開始予減量化療。2023-07-21至2023-8-9予患者第7-8周期FOLFIRINOX方案化療，具體為：伊立替康170mgd1+奧沙利鉑98mgd1+氟尿嘧啶2720mgcin46h，過程順利。不良反應：1.嘔吐明顯2.未出現(xiàn)骨髓抑制療效評估（8次FOLFIRINOX方案結束后）：CCR查體：肛指檢查未及明顯占位。（2023-8-18）消化道腫瘤標記物：腸鏡（2023-8-22）：直腸肛上7-12cm四緣黏膜略顯充血腫脹感，未見明顯腫瘤表現(xiàn)，距門齒10cm充血較明顯部活檢，直腸肛上4cm見一白色疤痕，愈合好，表面光滑，未見明顯腫瘤表現(xiàn)。病理：（直腸肛上10cm）粘膜慢性炎。MRI：（2023-8-21）：影像所見：直腸癌治療后復查：直腸中下段局部腸壁增厚，T2WI呈低信號，與右側肛、肛管提肌分界不清。直腸系膜區(qū)及血管根部、左側閉孔區(qū)見未見明顯腫大淋巴結。直腸系膜筋膜增厚改變，增強后強化不明顯。壁外血管略增粗。診斷：直腸癌放療后末次化療后復查，對照2023.6.5MR：直腸中段下腫瘤治療后改變，局部纖維化改變?yōu)橹?。PET-CT（2023-8-22）?直腸癌放化療后：1、①直腸中下段局部腸壁增厚，F(xiàn)DG代謝輕度增高，治療后改變考慮，建議腸鏡復查。②直腸周圍未見明顯腫大淋巴結及FDG代謝增高灶。2、雙頸多發(fā)炎性小淋巴結。3、左肺多發(fā)小結節(jié)，不伴FDG代謝增高，建議隨診。4、脊柱輕度退行性改變?；颊哒w系統(tǒng)治療已6個月，所有檢查提示CCR，進入觀察等待，但考慮到患者基線腫瘤分期較晚，腫瘤負荷較大，予卡培他濱2周期維持化療，2周期后停藥?，F(xiàn)患者距末次治療6月余，無明顯不適主訴，且期間定期復查腫標、肛指、CT、MRI等，均未見明顯異常。1.即使T4b，經過積極的治療，依然有機會達到CCR后觀察等待；2.密切的每月隨訪監(jiān)測（持續(xù)12個月）對于初始T4b患者更為重要。3.浙腫對于CCR的評估體系包括：肛指、腫標、直腸MR、腸鏡+病理、PET。然后由直腸癌保肛團隊會診進行判定。2024年04月10日138
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 直腸癌術后乳糜漏？直腸癌術后，有時會出現(xiàn)乳糜漏并發(fā)癥，這種并發(fā)癥雖然少見，但是一旦發(fā)生，可能會危及生命。因此，了解直腸癌術后乳糜漏的相關知識，對于患者和家屬來說至關重要。希望這篇科普文章能為您帶來一些幫助，讓我們一起攜手，戰(zhàn)勝病魔，重獲健康。乳糜漏定義乳糜漏是腹腔內淋巴系統(tǒng)中富含甘油三酯的乳糜液異常漏出，導致腹腔內游離乳糜樣腹水積聚。病理生理由于局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷，淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內壓而引起外漏。診斷標準術后腹腔引流液呈乳白色或乳糜狀；引流液中甘油三酯濃度≥110mg/dL（1.2mmol/L）；排除出血、腸瘺、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥。發(fā)生率：1%-17.7%乳糜漏分級A級乳糜漏24h引流量一般小于500ml，無明顯臨床癥狀，僅需低脂飲食即可治愈，不影響住院時間。B級乳糜漏24h引流量大于500ml、小于1000ml，需要實施腸外或者腸內營養(yǎng)治療、置管引流、藥物治療等措施。C級乳糜漏24h引流量常大于1000ml，需要接受淋巴管栓塞、手術結扎淋巴管、腹腔靜脈分流術等手術治療。術后乳糜漏的危險因素1.腹腔鏡手術（電外科、能量平臺，淋巴管閉合不徹底）2.右半結腸腫瘤3.D3淋巴結清掃（損傷腸干和乳糜池）4.淋巴結清掃數(shù)目和范圍、淋巴組織結扎方式?5.低蛋白血癥、貧血6.高齡7.術后過早給予腸內營養(yǎng)預防措施1.術前精準分期和評估病人全身營養(yǎng)狀況。2.術前口服花生油、牛奶等高脂飲食，行術中淋巴管顯影。3.選擇合理的淋巴結清掃范圍和方式。4.手術操作精細化、縫扎徹底；充分顯露并密切觀察手術區(qū)域。5.把握好術后腸內營養(yǎng)應用的時機。保守治療01.以中鏈甘油三酯為基礎的高蛋白低脂飲食治療02.全腸外營養(yǎng)支持03.腹腔通暢引流04.生長抑素及其類似物、依替福林、奧利司他等05.抗生素預防感染手術治療關鍵在于漏口定位（術前高脂飲食，經淋巴結注射吲哚菁綠、納米碳、釓噴酸葡胺等淋巴管造影）腹腔鏡探查（淋巴管顯影、漏口徹底縫扎，或創(chuàng)面電刀灼燒+生物蛋白膠噴灑+大網(wǎng)膜覆蓋）經腹股溝淋巴結穿刺淋巴管造影栓塞術（碘化油、N-丁基氰基丙烯酸酯、納米碳等）經足背皮下淋巴管造影栓塞術腹腔靜脈分流術參考文獻1.SaebeomHur,etal.NovelInterventionalRadiologyfortheTreatmentofVariousLymphaticLeakages:LymphaticInterventionandEmbolization.VascSpecialistInt2023.https://doi.org/10.5758/vsi.230082.2.于翔,等.經皮淋巴管造影術在外科術后乳糜漏診治中的應用.介入放射學雜志.2023,32(10):988-991.3.白旭,等.經腹股溝淋巴結穿刺淋巴管造影診斷和治療乳糜漏6例.介入放射學雜志.2023,32(2):158-161.4.李世昊,等.腹腔鏡結直腸癌術后乳糜漏的臨床診治.腫瘤.2023,43:389-393.5.ChaoxiangLu,etal.Chylousasciteswithlymphaticleakagelocalizationtechnicalaspectsandclinicalapplications.BMCSurgery.2022,22:158.6.高原,等.淋巴管顯影技術減少腹主動脈旁淋巴結切除術后乳糜漏臨床研究.中國實用婦科與產科雜志.2022,38(3):323-326.7.池畔,等.結直腸癌術后乳糜漏的治療.結直腸肛門外科.2022,28(3):217-219.8.EslamWassalYoussef,etal.LymphaticInterventionsintheCancerPatient.CurrentOncologyReports.2022,24:1351-1361.9.SaebeomHur,etal.Novelinterventionalradiologicalmanagementforlymphaticleakagesaftergynecologicsurgery:lymphangiographyandembolization.GlandSurg.2021,10(3):1260-1267.10.HokutoUshijima,etal.Successfultreatmentofintractablechylousascitesafterlaparoscopiclowanteriorresectionusinglymphangiographyandembolizationwithlipiodol:Acasereport.InternationalJournalofSurgeryCaseReports.2021,84:106064.11.ErnestoSantos,etal.ChylousAscitesandLymphoceles:EvaluationandInterventions.SeminarsinInterventionalRadiology.2020,37(3):274-284.12.GBoraMakal.Lymphaticleakageafterlaparoscopicsleevegastrectomy;presentation,managementandreviewoftheliterature.AnnRCollSurgEngl.2020,102:e115–e117.13.RichaBhardwaj,etal.ChylousAscites:AReviewofPathogenesis,DiagnosisandTreatment.JournalofClinicalandTranslationalHepatology.2018,6:105–113.14.曹暉,等.胃手術后淋巴漏和乳糜漏原因及防治.中國實用外科雜志.2017,37(4):355-358.15.YudaiFukui,etal.Successfullaparoscopicligationformassivechylousascitesafterrectalcancersurgery.AsianJEndoscSurg.2017,10:55–58.16.JnooKim,etal.PercutaneousTreatmentofChylousAscites.TechVascIntervRadiol.2016,19(4):291-298.17.EdwardWolfgangLee,etal.LymphangiographytoTreatPostoperativeLymphaticLeakage:ATechnicalReview.KoreanJRadiol.2014,15(6):724-732.2024年04月09日271
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葉樂馳主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結直腸外科 臨床工作中，經常遇到患者拿著確診大腸癌（結直腸癌）的檢查報告單來門診問：醫(yī)生，這可以直接做手術或開刀嗎？對于這個問題，要從3個角度去考慮第一，看報告單寫著是結腸還是直腸，腫瘤距離肛門的距離是不是低于10cm甚至就在肛門口，如果是，那屬于中低位直腸癌（可通過肛門指診檢查分析），不單純考慮腫瘤根治，還要考慮如何更好保留肛門功能，這需要進一步查直腸磁共振，看是否需要先放療、化療甚至聯(lián)合免疫治療等，從而讓腫瘤縮小再手術，以爭取保肛機會。第二，看報告單提示有無遠處轉移（需要通過檢查腹部盆腔增強CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明確），若存在肝肺轉移，甚至腹腔轉移或局部明顯侵犯周圍組織，那么說明腸癌偏晚期，原則上需要先全身化療、靶向治療等，爭取轉移的腫瘤穩(wěn)住并縮小，從而為根治手術創(chuàng)造機會。第三，看腸鏡報告單有無提示腸腔狹窄，不能繼續(xù)進鏡，同時問患者本人近期有無腹痛腹脹，有無明顯便血，有無發(fā)燒等不適，如果存在，說明腫瘤引起腸梗阻、消化道出血甚至穿孔的風險高，不管有無轉移，需要先手術切除腸癌病灶（包括內鏡放支架或臨時腸造口）等盡早解除癥狀，再進行全身化療。當然，工作中還遇到一類結直腸息肉內鏡切除后報告是腸癌，這種情況要具體分析病理報告（甚至請病理科再會診），看有無存在危險因素等，再判斷是否需要補充行根治手術。?總之，結直腸癌患者初診不能盲目匆忙手術，而是需要充分完善輔助檢查，仔細分析每個腸癌患者的特殊情況，如年齡、有無心腦血管疾病、有無肝腎功能問題、有無其他手術病史等等，做到個體化分析，盡量讓每個腸癌患者獲得最理想的治療方案，最終提高治愈率。2024年04月07日727
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2024年03月31日182
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 病痛暫退，隱優(yōu)再起本文的主人公（李先生）是一名直腸癌患者，切除腫瘤后，這本應是他戰(zhàn)勝病魔的重要一步。然而最近復查時被醫(yī)生告知吻合口狹窄，可能導致永久造口，終身攜帶造口袋，這種身體和精神上的雙重困擾讓他飽受折磨。為什么直腸癌術后會導致吻合口狹窄呢？吻合口狹窄是直腸癌術后常見并發(fā)癥之一，其成因復雜。手術操作不當、術后炎癥、放療影響、血液供應不足以及患者個體差異等因素，均可能導致吻合口受損或愈合不良，進而形成狹窄。患者-故事時間倒序至2年前，70歲的李先生排便帶血一月左右未見好轉，去當?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)直腸癌并在當?shù)蒯t(yī)院進行了直腸癌切除手術，掛臨時造口，準備三個月后還納，然而術后復查腸鏡評估發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，暫時無法還鈉，對于不能拆造口袋這事李先生無論如何也無法接受。輾轉找到上海市東方醫(yī)院保肛專家傅傳剛教授門診求助，傅教授通過直腸指診發(fā)現(xiàn)吻合口呈管型狹窄，瘢痕約2-3cm,?擇期擬腸鏡下狹窄切開術，囑出院后于當?shù)蒯t(yī)院定期擴肛。?幾個月后，李先生再次來到我院就診時，傅傳剛教授腸鏡探查發(fā)現(xiàn)李先生內鏡下狹窄切開效果沒有預期理想。這次吻合口管狀狹窄瘢痕已經達到了7-8cm,幾乎完全封閉腸管，呈“鐵餅”狀，堅硬無比，手指和腸鏡都無法通過，并且出現(xiàn)了感染、出血等癥狀，屬于重度狹窄。內鏡下已無操作可能？于是腸鏡下取瘢痕組織活檢后未發(fā)現(xiàn)癌細胞，排除復發(fā)可能。科室就李先生吻合口狹窄問題組織病例討論病例直腸癌術后吻合口狹窄的分型有三類：膜性狹窄：膜型狹窄（多見于低位保肛術后），一般采用手指擴肛治療；管型狹窄對于癥狀較輕的患者，可以適量食用富含纖維素的食物，有助于促進胃腸道蠕動，有利于大便排出。中等程度狹窄中等程度狹窄（狹窄長度在2cm以內），多采用腸鏡下切開。對于李先生這種反復發(fā)作，內鏡下多次切除無效的病例，手術是目前唯一可以根治的方法，也可以為將來還納博得很大希望。而且瘢痕距離齒狀線還有2cm左右，手術切除可以做結肛吻合，保留肛門功能。決定擇期為李先生行手術治療。手術當天，傅教授團隊按照計劃的方案為李先生成功實施了腹腔鏡無切口擴大直腸前切除術（NOSES-經肛門拖出式）。術中發(fā)現(xiàn)直腸吻合口瘢痕組織已經長到骶骨，與骶前致密粘連，無明顯間隙。傅教授團隊精細操作，確保每一步都準確無誤。經過幾個小時的努力，難啃的“鐵餅”終于鏟除，手術順利。術后，李先生恢復良好，順利出院，再等3-6個月，預計可以進行造口還納術，屆時，李先生就再也不用帶著造口袋生活啦。保肛專家傅傳剛教授(寄·語)對于直腸癌手術而言，醫(yī)生的技術水平非常重要，第一刀務必精準無誤，一旦初始手術出現(xiàn)偏差，后續(xù)補救治療難度極大。因此，在決定手術之前，務必慎重考慮，確保選擇到技術精湛、經驗豐富的醫(yī)療團隊。傅教授團隊憑借多年的臨床實踐和深入研究，對吻合口狹窄的發(fā)病機制、診斷方法和治療手段都有深入的了解，在治療方面擁有豐富的經驗和獨到的見解，如果患者遇到比較嚴重的吻合口狹窄問題，不妨考慮來傅教授團隊尋求專業(yè)幫助。健康知識科普針對直腸癌術后吻合口狹窄的問題，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。一般而言，治療方案包括以下幾個方面：飲食調理對于癥狀較輕的患者，可以適量食用富含纖維素的食物，有助于促進胃腸道蠕動，有利于大便排出。藥物治療如果吻合口狹窄并出現(xiàn)排便異常的情況，尋求醫(yī)生開具一些有助于改善胃腸動力的藥物，從而緩解癥狀。擴肛治療對于某些患者，擴肛治療可能是一個有效的選擇。這種治療方法有助于改善狹窄狀況，促進病情恢復。內鏡治療內鏡下評估，根據(jù)不同狹窄程度可內鏡下切除。手術治療對于嚴重的吻合口狹窄患者，必要時可能需要通過手術來解決。2024年03月20日228
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