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鄭洪途副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官,約有15%~25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移,而另15%~25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,其中絕大多數(shù)(80%~90%)的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除。肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因,未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個(gè)月,無法切除患者的5年生存率低于5%,而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除或達(dá)到“無疾病證據(jù)(noevidenceofdisease,NED)”狀態(tài)患者的中位生存期為35個(gè)月,5年生存率可達(dá)30%~57%。研究表明,有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法根除的患者經(jīng)治療后可以轉(zhuǎn)化為可切除或達(dá)到無疾病狀態(tài)。因此,通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面的評(píng)估,個(gè)性化地制定治療目標(biāo),開展相應(yīng)的綜合治療,以預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和5年生存率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥和腫瘤的分子病理特征等進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)不同的治療目標(biāo),給予患者最合理的檢查和最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案(1a類證據(jù),A級(jí)推薦)。一、患者全身狀況較差,不適合進(jìn)行高強(qiáng)度治療時(shí),建議單藥(或聯(lián)合靶向藥物)、減量的兩藥方案或最佳支持治療,以提高生活質(zhì)量并盡量延長(zhǎng)生存時(shí)間。如全身情況好轉(zhuǎn),可以再進(jìn)行高強(qiáng)度治療。二、適合高強(qiáng)度治療的患者,應(yīng)依據(jù)肝轉(zhuǎn)移的具體情況和是否伴有其他轉(zhuǎn)移等,制定不同的治療目標(biāo),給予個(gè)體化的治療方案。1.肝轉(zhuǎn)移灶初始即可以R0切除,且手術(shù)難度不大、腫瘤生物學(xué)行為良好的患者,其治療目的是獲得治愈。應(yīng)該圍繞手術(shù)治療進(jìn)行相應(yīng)的新輔助和/或輔助治療,以降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。肝轉(zhuǎn)移灶是否可以R0切除的判斷應(yīng)由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯(lián)合進(jìn)行。肝轉(zhuǎn)移灶可以R0切除,但手術(shù)切除難度較大時(shí),也應(yīng)積極聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段[如射頻消融或(和)立體定向放療等],以達(dá)到NED狀態(tài)。2.肝轉(zhuǎn)移初始無法切除,但經(jīng)過一定的治療,有望轉(zhuǎn)為可以NED狀態(tài),且全身情況能夠接受包括轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)在內(nèi)的局部治療手段和高強(qiáng)度治療的患者。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積,應(yīng)采用最積極的綜合治療,即轉(zhuǎn)化治療。2.1結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí),應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療(或加用肝動(dòng)脈灌注化療),并可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向藥物治療(1b類證據(jù),A級(jí)推薦),其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。治療后每6~8周進(jìn)行肝臟超聲檢查和CT增強(qiáng)掃描并依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估。臨床重大決策時(shí),建議MRI平掃及增強(qiáng)掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望NED時(shí),即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段;如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED,則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。2)結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時(shí)可以行系統(tǒng)性化療(或加用肝動(dòng)脈灌注化療),并可聯(lián)用分子靶向治療(1c類證據(jù),B級(jí)推薦),其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。每6~8周評(píng)估一次,如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有望NED時(shí),即手術(shù)治療(一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段;如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED,則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,術(shù)后繼續(xù)對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶,繼而進(jìn)一步治療,具體方案同上。2.2結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移:1)采用5-FU+LV(或卡培他濱)聯(lián)合奧沙利鉑或(和)伊立替康的兩藥或三藥方案作為一線化療,并可加用分子靶向治療,或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療(1b類證據(jù),A級(jí)推薦),其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。對(duì)氟尿嘧啶類藥物不耐受的患者可考慮使用雷替曲塞(2b類證據(jù),B級(jí)推薦)。2)在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)使用過奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者,應(yīng)采用FOLFIRI方案;化療結(jié)束后12個(gè)月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案,并可加用分子靶向藥物治療,或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療(3a類證據(jù),B級(jí)推薦),其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、CT增強(qiáng)掃描予以評(píng)估,臨床重大決策時(shí)建議MRI平掃及增強(qiáng)掃描,肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除或可以達(dá)到NED的患者,即應(yīng)接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段,術(shù)后再予以輔助化療;如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED,則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。3)還有一部分患者,其肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無法切除或達(dá)到NED狀態(tài),但全身情況允許接受較高強(qiáng)度的治療。對(duì)于這類患者是以控制疾病進(jìn)展為目的進(jìn)行治療,應(yīng)該采用較為積極的聯(lián)合治療。對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時(shí)合并始終無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移灶的患者是否應(yīng)該切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議。因此,需要MDT綜合考慮腫瘤和患者情況,進(jìn)行個(gè)體化決策,是否切除原發(fā)灶。2024年03月18日
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馬建華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 淺談腹腔鏡與開腹手術(shù)。 各位病患朋友,大家好,我是馬建華醫(yī)生。 今天給大家簡(jiǎn)單的說一說腹腔鏡問題,當(dāng)下使用腹腔鏡neco包括機(jī)器人開展手術(shù)成為一種流行,Very popular,但是它不是醫(yī)療萬金油,絕不能放話。 它也有相應(yīng)的適應(yīng)癥。 他的短板是視野不開闊,無法環(huán)顧到周圍彼此之間的關(guān)系。 缺乏全局觀,缺乏直接的手感。 操作空間受限制,操作起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力等等。 這些也是為什么有時(shí)腹腔鏡手術(shù)操作過程中會(huì)突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開腹方式的主要原因。 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式是直接直視人體,縱觀全局,而不是通過顯示屏管中窺豹,是直接親手接觸器官組織,而不是通過操縱感,手感最好,操作起來也游刃有余。 所以兼顧了視覺和觸覺兩大優(yōu)勢(shì),手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質(zhì)。 這些都是腹腔經(jīng)方式無法取代的。 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式需要扎實(shí)的外科基本功,不是一天兩天能練成的,需要長(zhǎng)期的錘煉才能成為一名合格的老司機(jī)。 需要再次強(qiáng)調(diào)的是,腹腔鏡包括機(jī)器人只是外科手術(shù)的一種操作工具而已,如同手術(shù)剪刀、血管鉗一樣,它不是一種手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方式。 選擇一種什么樣的方式開展手術(shù)?是2024年03月04日
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移比例腹腔鏡肝切除體位直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除標(biāo)本腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近日我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一例低位直腸癌伴肝VII段轉(zhuǎn)移灶,腹腔鏡肝切除(術(shù)中超聲定位)+腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)(游離結(jié)腸脾曲)的患者,術(shù)中一期切除吻合,無預(yù)防性回腸造瘺,術(shù)后10天患者恢復(fù)順利出院。術(shù)后綜合治療,希望改善預(yù)后!2024年02月25日
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劉濤副主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 普外科 他是6年前因?yàn)橹蹦c癌在其他醫(yī)院做的邁爾斯手術(shù),當(dāng)時(shí)他就沒有保留肛門,6年以后呢,發(fā)現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā),對(duì)于直腸癌復(fù)發(fā)的病人,其實(shí)也現(xiàn)在有很多治療的策略,我們術(shù)前呢對(duì)他進(jìn)行了呃核磁和CT的評(píng)估,從這可以看出這個(gè)病灶。 嗯,大約7~8公分,那么這個(gè)病灶呢,向內(nèi)呢是壓迫膀胱,那么向后呢,可能侵犯骶骨,侵犯骶神經(jīng),還有一部分盆底肌,那么我們對(duì)他進(jìn)行評(píng)估以后,我們認(rèn)為這個(gè)病人其實(shí)可以做一個(gè)右側(cè)盆的切除,以后呢,是可以做到R0切除的,所以說我們就對(duì)這個(gè)病人進(jìn)行了手術(shù)治療,昨天吃了點(diǎn)這個(gè)東西,不難受吧,不難啊,吃糟了口我看一下啊。 啊,這道給拍的挺好的,嗯,好好,那就待后采光強(qiáng)行不用激動(dòng),不用激動(dòng)沒事,所以說如果事故出現(xiàn)復(fù)發(fā),尤其這種局部復(fù)發(fā)的病例,對(duì)于現(xiàn)在這種治療手段,總體評(píng)估下來,它的遠(yuǎn)期生存率還是非趁,所以說大家不必過于悲觀,應(yīng)該積極的進(jìn)行治療。2024年02月19日
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石家堃副主任醫(yī)師 大連市友誼醫(yī)院 胃腸外科 在直腸癌根治術(shù)的實(shí)際操作中,如能結(jié)合患者年齡、全身情況和局部解剖條件(如IMA解剖分型)等因素,個(gè)體化地進(jìn)行LCA的保留,可以做到在不增加手術(shù)難度、不犧牲腫瘤根治性的前提下,改善腸管血供,降低手術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。適合保留左結(jié)腸動(dòng)脈的人群:1、高齡或合并代謝性疾病的患者。2、新輔助治療后的直腸癌患者。3、存在多原發(fā)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的患者。4、降結(jié)腸旋轉(zhuǎn)(persistentdescendingmesocolon,PDM)患者。2023年12月17日
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梁磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 近期連續(xù)遇到兩例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,現(xiàn)將病例分享如下:???病例1:女性,55歲,10月前外院體檢,肛門指診提示距離肛門3cm處可及結(jié)節(jié)10.5cm,質(zhì)地偏硬。腸鏡:距肛緣2cm可見一大小約1.5cm2.0cm粘膜隆起,表面光滑。行ESD術(shù),術(shù)后病理:直腸ESD分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,G2,核分裂象約2個(gè)/10,腫瘤大小約1.2x1.2x1cm,腫瘤位于粘膜肌層至深肌層間,神經(jīng)束見腫瘤累及。局部基底部固有肌層切緣見腫瘤組織累及。免疫組化:CgA(80%+),Ki-67(8%陽(yáng)性),SSTR2(100%+++),SSTR5(-),SYN(100%++)。2023.05.PET雙掃:直腸NETESD術(shù)后,綜合分析本院18F-FDG及68Ga-DOTATATEPET/MR圖像:直腸術(shù)區(qū)局部腫瘤殘留可能;左側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,SSTR表達(dá)陽(yáng)性,F(xiàn)DG代謝增高。2023.06.開始善龍30mg治療至2023.09.,出現(xiàn)腹瀉,2023.10盆腔MRI:直腸下段壁略增厚伴強(qiáng)化,請(qǐng)結(jié)合內(nèi)鏡,左側(cè)盆壁淋巴結(jié)較2023.08稍增大。2023.11:直腸下段壁稍厚。左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大。術(shù)前腸鏡:直腸左前壁距離肛緣3cm見術(shù)后瘢痕。2023年12月在全麻下行腹腔鏡下直腸低位前切除+左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查見淋巴結(jié)位于髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端,大小約32cm,包膜完整。病例2:患者女,50歲,2023.9體檢外院腸鏡示直腸下段近肛緣見2.0大小腫物,質(zhì)硬。MR示直腸下段占位;盆腔左側(cè)腫大淋巴結(jié)可能。2023.10行直腸腫瘤經(jīng)肛門切除術(shù),術(shù)后病理:直腸上皮源性腫瘤,考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,腫瘤大小1.71.50.8cm,主要位于黏膜及黏膜下層,小灶累及淺肌層,標(biāo)本側(cè)切緣及基底切緣均未見肯定腫瘤累及。Ki-675%,SSTR2+++,SSTR5++,Syn+,AE1/AE3+。2023.11.13我院petCT:腸NET經(jīng)肛切除術(shù)后,直腸系膜及左側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié),最大者直徑約4.2cm,部分內(nèi)見鈣化灶,放射性攝取均異常增高.1.直腸NET經(jīng)肛切除術(shù)后,直腸系膜及左側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)。2023年12月行腹腔鏡下miles術(shù)+左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃,術(shù)中見淋巴結(jié)大小約55cm,位于左側(cè)髂內(nèi)血管近端內(nèi)側(cè),和髂內(nèi)靜脈關(guān)系緊密,有包膜,膨脹性生長(zhǎng)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NEN)是一組起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及肽能神經(jīng)元的異質(zhì)性腫瘤,可發(fā)生于全身多個(gè)器官和組織,其中胃腸及胰腺是最常見的發(fā)病部位,約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2/3。美國(guó)癌癥研究SEER數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)病率為3.56/10萬,。在我國(guó)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)部位分別是胰腺(35.1%)、直腸(29.6%)和胃(15.4%)。近年來,直腸NEN逐年增加,是所有胃腸道NET病例中最常見的部位。發(fā)生率是1.25-1.8/10萬,占所有直腸腫瘤的1-2%,所有NEN的18%和胃腸道NEN的27%。2019年WHO消化系統(tǒng)腫瘤將NEN分為分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)。NEN依據(jù)增殖活性,進(jìn)一步分級(jí)為G1、G2和G3。??神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組異質(zhì)性腫瘤群體。預(yù)后存在明顯差異,NETG1/G2級(jí)患者預(yù)后明顯優(yōu)于NETG3患者。研究顯示無轉(zhuǎn)移、局部轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸NEN的10年生存率分別為80%、47%及3%。直腸NET大部分為分化好的NET,超過85%的直腸NET在診斷時(shí)為G1級(jí)且T分期為T1期,大多數(shù)無轉(zhuǎn)移且預(yù)后好。腫瘤直徑<1cm的直腸NET的淋巴轉(zhuǎn)移率為1%-4%,而腫瘤直徑>2cm的直腸NET的淋巴轉(zhuǎn)移率明顯升高。1-2cm的腫瘤有30%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。直腸NET患者臨床表現(xiàn)為出血或排便習(xí)慣等癥狀,但將近一半的患者無癥狀,在結(jié)腸鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)并診斷。對(duì)于小腫瘤(<1cm),轉(zhuǎn)移性疾病的風(fēng)險(xiǎn)非常低,2021中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治指南及2021年美國(guó)NCCN指南均推薦,小于1cm直腸NET可選擇內(nèi)鏡下或者經(jīng)肛門局部切除,然而研究證明在小于1cm的直腸NET病灶中,手術(shù)切除的病例中有3%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此評(píng)估切除病灶之前應(yīng)進(jìn)行磁共振分期評(píng)估以排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于1-2cm,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或固有層浸潤(rùn)的直腸NET,也可進(jìn)行內(nèi)鏡或經(jīng)肛切除。而對(duì)于直徑大于2cm的直腸NET,建議對(duì)進(jìn)行根治性切除并淋巴結(jié)清掃。無法切除的晚期直腸NEN的治療選擇包括生長(zhǎng)抑素類似物,靶向藥物治療,化療(卡培他濱和替莫唑胺),PRRT,免疫療法和轉(zhuǎn)移的局部治療。直腸NEC是侵襲性腫瘤,早期可通過手術(shù)進(jìn)行切除,但這部分腫瘤通常在晚期被診斷出來并需要多學(xué)科綜合治療。??本文所列舉患者均為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移患者,該類患者臨床非常少見,兩例患者petCT無盆腔以外轉(zhuǎn)移,腫瘤局限,故行根治性手術(shù)。值得注意的是,術(shù)中所見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為膨脹性生長(zhǎng),腫瘤雖大但是均有包膜,和周圍血管臟器界限較清,易于剝離,這個(gè)明顯有別于直腸癌合并側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的侵潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性,所以該類患者可結(jié)合術(shù)前影像結(jié)果及術(shù)中情況行側(cè)方清掃或淋巴結(jié)的剝離手術(shù)。2023年12月10日
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洪清琦主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 今天再跟大家聊一下,這個(gè)晚期的腸癌是不是就沒治了呢?晚期腸癌分好多種情況啊,也不是多就沒治,就很多的晚期腸癌,它經(jīng)過綜合治療,它可以獲得很好的那個(gè)生存的時(shí)間,生活質(zhì)量也很高,而且就甚至有些長(zhǎng)達(dá)四五年的都沒有什么問題,那么它有幾個(gè)特殊類型的腸癌,比如說DMMR啊,也就是說有呃修復(fù)基因蛋白缺陷的這一類病人,用免疫治療它效果非常好,可以控制的很好,但是這一部分病例是占比較小部分,大概是5%左右啊,有一些會(huì)高一些些,那這個(gè)要去做檢測(cè),篩查第二個(gè)病人,你就是可以篩查做個(gè)基因檢測(cè),看他哪有哪一個(gè)基因是突變的,有相應(yīng)的靶向藥,就可以用來用這個(gè)靶向藥去控制,哪怕他全身都發(fā)轉(zhuǎn)移,它也可以口服這個(gè)靶向藥,就能控制到非常好的這么一個(gè)狀態(tài)。就比如說我們個(gè)。 秘,它就是也是啊,結(jié)腸癌有腹腔全的多發(fā)轉(zhuǎn)移的,那我們?nèi)プ隽嘶蚝Y查,其中有一個(gè)AK基因突變,那么它就用來用一個(gè)叫做阿來替尼的這個(gè)藥,那他現(xiàn)在目前控制已經(jīng)很好了,已經(jīng)八九個(gè)月了,也沒有什么特別的情況,腫瘤的標(biāo)志就都很好,所以晚期腸癌不要輕言放棄,它有很多的方法,我們可以去處理它,能夠把它控制在很好的一個(gè)范圍里面。2023年11月28日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 上面的對(duì)話可能有點(diǎn)兒幼稚,但是,達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)過不斷的迭代更新,現(xiàn)在已經(jīng)能擔(dān)起“腫瘤克星”這個(gè)名頭了。接下來,跟我一起看看達(dá)芬奇機(jī)器人在結(jié)直腸癌的治療中有啥厲害之處吧~什么是達(dá)芬奇機(jī)器人?達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是現(xiàn)代手術(shù)機(jī)器人的霸主,代表著最先進(jìn)的水平。它零件很多,但是主要的核心部分有三個(gè),即可自由運(yùn)動(dòng)的手臂腕部、3D高清影像和主控臺(tái)人機(jī)交互設(shè)計(jì),如下圖:術(shù)者控制臺(tái)床旁機(jī)械臂塔視頻系統(tǒng)看圖片應(yīng)該能明白,達(dá)芬奇機(jī)器人是一個(gè)手術(shù)工具,需要技術(shù)精湛的外科醫(yī)生操作控制,我們可以理解為,達(dá)芬奇機(jī)器人是精細(xì)化后醫(yī)生的手和眼,它可以讓醫(yī)生在手術(shù)時(shí)能夠看到更清楚、操作更靈活。達(dá)芬奇機(jī)器人有多“能干“?你可能聽說過達(dá)芬奇機(jī)器人,醫(yī)生都說它很“能干”,那它究竟有啥厲害的呢?往下看:01靈活性高,操作更精細(xì)達(dá)芬奇機(jī)器人有一個(gè)神奇的“手臂”——懸吊式機(jī)械臂,這個(gè)機(jī)械臂非常靈活,可以將手術(shù)器械伸到結(jié)直腸多個(gè)分段部位,我們?nèi)耸帜弥餍档竭_(dá)不了的地方,對(duì)它來說很輕松。尤其是對(duì)患有中低位直腸癌的患者來說,需要在狹小的骨盆內(nèi)進(jìn)行操作,手術(shù)難度大,但是有了達(dá)芬奇機(jī)器人,就可以很好的解決這個(gè)問題。機(jī)械臂還有另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn),那就是“不手抖”,它很穩(wěn)定,可以更好的完成切除、縫合等精細(xì)的操作。02兩提三降:提升手術(shù)成功率,提升保肛率,降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率,降低中轉(zhuǎn)開腹率,減少手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)芬奇機(jī)器人的“眼睛”比我們?nèi)搜鄣囊曇胺秶?,手術(shù)時(shí)有些人眼看不到的死角它都能清楚的“看”到,而且還可以提供放大的高清三維立體圖像,即使把圖像放大數(shù)十倍仍然可以看得很清楚。這樣,醫(yī)生手術(shù)時(shí)就可以更清晰的看到患者身體內(nèi)部情況,從而對(duì)手術(shù)范圍把握的更精準(zhǔn),還能保護(hù)神經(jīng)血管、減少術(shù)中出血、完成淋巴結(jié)地徹底清掃等。03手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)操作精準(zhǔn)、高效基于上述關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人的介紹,我們知道機(jī)器人在手術(shù)時(shí)操作更精準(zhǔn)、平穩(wěn),這就可以使患者的手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好、手術(shù)時(shí)間短,從而降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)性,提高病人的相對(duì)安全性。例如,以前關(guān)閉盆底腹膜需要超過半小時(shí)以上的時(shí)間,而現(xiàn)在借助手術(shù)機(jī)器人同樣的操作僅需不到5分鐘即可完成,是不是非常棒。達(dá)芬奇機(jī)器人為啥這么“優(yōu)秀”?你可能還看過關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人的介紹,比如它能提高手術(shù)成功率、能減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥、能縮短手術(shù)時(shí)間、能完成高難度的外科手術(shù)等等,它為啥這么“能干”呢?這要?dú)w功于它的三大主要部件:外科醫(yī)生控制臺(tái):控制臺(tái)位于手術(shù)室無菌區(qū)之外,主刀醫(yī)生坐在控制臺(tái)中,用雙手和雙腳來控制機(jī)械和三維高清內(nèi)窺鏡。醫(yī)生在做手術(shù)時(shí)會(huì)有一種身臨其境的感覺,可達(dá)到人機(jī)合一的狀態(tài),從而更好得完成手術(shù)。床旁機(jī)械臂系統(tǒng):床旁機(jī)械臂系統(tǒng)是主力中的主力,它是機(jī)器人的操作部件,相當(dāng)于醫(yī)生手臂的延伸,主要功能是為器械臂和攝像臂提供支撐,并在醫(yī)生的操作下完成靈活、準(zhǔn)確、穩(wěn)定的手術(shù)動(dòng)作。高清成像系統(tǒng):可以稱為手術(shù)機(jī)器人的核心。第4代達(dá)芬奇機(jī)器人的內(nèi)窺鏡為高分辨率三維攝鏡頭,手術(shù)時(shí)可通過對(duì)手術(shù)視野的放大以及建立三維立體結(jié)構(gòu),為主刀醫(yī)生提供更高的三維立體成像,從而提升手術(shù)的精細(xì)度。是不是瞬間覺得達(dá)芬奇機(jī)器人真是太厲害了!其實(shí),它也不是一下變得這么“優(yōu)秀”的,它也是在慢慢長(zhǎng)大~我相信,達(dá)芬奇機(jī)器人會(huì)越來越“聰明“在外科手術(shù)領(lǐng)域,微創(chuàng)理念已經(jīng)深入人心,為了追求更小的創(chuàng)傷、更少的并發(fā)癥以及讓患者能夠更快地恢復(fù),內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并且在不斷地更新進(jìn)化,機(jī)器人手術(shù)則是目前沿襲微創(chuàng)手術(shù)理念最新的技術(shù)。?據(jù)了解,2023/10/11下午,直觀復(fù)星總部及產(chǎn)業(yè)化基地舉行首臺(tái)國(guó)產(chǎn)達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)揭幕儀式,標(biāo)志著全球領(lǐng)先的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人正式實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化。揭幕儀式上也說明將“通過不斷提升的產(chǎn)能來助力更多本土創(chuàng)新、本土制造走出去,惠及全球,真正實(shí)現(xiàn)“中國(guó)制造、共同研發(fā)、全球銷售”,中國(guó)的微創(chuàng)機(jī)器人發(fā)展前途一片光明。”隨著醫(yī)療水平的提升,低位超低位直腸癌成功保肛手術(shù)和更高的5年生存率成為我們追求的方向。目前我院已引進(jìn)第4代達(dá)芬奇機(jī)器人,外科醫(yī)生可熟練操作,達(dá)芬奇機(jī)器人不僅靈活度高、精準(zhǔn)度高、成像清晰,還具有遠(yuǎn)程觀察和指導(dǎo)系統(tǒng),可以遠(yuǎn)程手術(shù)。相信有這樣能干的幫手加持,未來結(jié)直腸癌手術(shù)會(huì)更加微創(chuàng)。而機(jī)器人的國(guó)產(chǎn)化生產(chǎn)有望降低使用機(jī)器人高額費(fèi)用,從而讓手術(shù)機(jī)器人越來越普及,未來的醫(yī)療會(huì)讓人更加期望。王志剛上海六院胃腸外科主任,主任醫(yī)師,博導(dǎo),教授,博士后合作導(dǎo)師學(xué)術(shù)任職:中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)青年委員,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)臟器聯(lián)合切除和質(zhì)控學(xué)組副主委,上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外專委會(huì)結(jié)直腸學(xué)組委員,上海市抗癌協(xié)會(huì)胃腸腫瘤腔鏡學(xué)組常委,上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)加速康復(fù)學(xué)組副主委等。擔(dān)任上海市大腸癌質(zhì)控專家組委員。曾被評(píng)為上海市青年崗位工作能手,入選上海市醫(yī)學(xué)優(yōu)秀青年人才計(jì)劃、上海交通大學(xué)高原高峰計(jì)劃等。主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題兩項(xiàng),上海市科委等課題10余項(xiàng),在國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文50余篇,擁有專利多項(xiàng),帶教博士研究生多位。?擅長(zhǎng):大腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療;各類復(fù)雜腸癌如局部晚期腸癌、低位直腸癌、復(fù)發(fā)腸癌的手術(shù)治療。在國(guó)內(nèi)較早開展經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡腸癌手術(shù)、3D/4K/腹腔鏡大腸癌根治術(shù)、各類低位直腸癌保肛手術(shù)。近年來開展四代達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)。開設(shè)并領(lǐng)銜國(guó)內(nèi)首個(gè)復(fù)雜性大腸癌多學(xué)科診治整合門診(近期更名如下),領(lǐng)銜上海六院大腸癌多學(xué)科診治工作。擔(dān)任上海六院胃腸外科主任以來,帶領(lǐng)科室團(tuán)隊(duì)廣泛開展了所有類型的腹腔鏡為代表的腹部微創(chuàng)手術(shù),四代達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù),熟練開展ISR/改良Bacon等各類低位和超低位保肛手術(shù)。在胃腸道腫瘤、腹盆腔肉瘤的外科治療以及胃食管反流、切口疝、便秘、直腸脫垂等良性肛腸等疾病的手術(shù)治療方面都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。專家門診:周一上午,周三上午胃腸腫瘤及腹盆腔肉瘤多學(xué)科整合門診:周一下午文章來源:胃腸外科作者:盛能全2023年11月12日
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 臨床實(shí)踐中不少患者以及家屬咨詢:對(duì)于局部晚期直腸癌患者術(shù)前同步放化療后評(píng)估獲得完全緩解能否“觀望與等待”?臨床完全緩解(cCR):在經(jīng)歷化療放射療法(CRT)或短程術(shù)前放射療法(SCPRT)后,部分直腸癌患者可以實(shí)現(xiàn)臨床完全緩解(cCR)。通常情況下,實(shí)現(xiàn)cCR的患者比例在10%至40%之間。實(shí)現(xiàn)cCR的可能性取決于各種因素,包括癌癥的初始階段,以及在一定程度上取決于未知的分子因素。cCR的定義:cCR的定義可能會(huì)略有不同,但通常包括以下標(biāo)準(zhǔn):直腸指檢(DRE)期間沒有可觸及的腫瘤或異常。直腸鏡檢查時(shí)沒有可見病變,除了扁平瘢痕、毛細(xì)血管擴(kuò)張或直腸粘膜的變白。影像學(xué)檢查,如磁共振成像(MRI)或直腸超聲(ERUS),顯示原發(fā)部位和引流淋巴結(jié)沒有殘留腫瘤。從瘢痕處的活檢結(jié)果為陰性。經(jīng)CRT后癌胚抗原(CEA)水平降至正常水平(通常<5ng/ml),這與實(shí)現(xiàn)cCR和病理學(xué)完全緩解(pCR)的可能性增加相關(guān)?!坝^望與等待”策略:對(duì)于一些實(shí)現(xiàn)cCR的患者,特別是那些經(jīng)受過術(shù)前治療并有明確療效的患者,可以考慮采用“觀望與等待”策略。這意味著推遲手術(shù),而不是立即接受手術(shù),而是對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。腫瘤學(xué)和功能性結(jié)果:一些專業(yè)中心報(bào)道了采用標(biāo)準(zhǔn)CRT和非手術(shù)策略治療的選定患者取得了令人鼓舞的腫瘤學(xué)和功能性結(jié)果。然而,這些患者接受了嚴(yán)格和細(xì)致的隨訪,包括頻繁的MRI監(jiān)測(cè)。需要驗(yàn)證:對(duì)于“觀望與等待”策略仍然是一項(xiàng)正在進(jìn)行的研究和爭(zhēng)論的課題。需要更多的追蹤和在適當(dāng)?shù)目刂菩郧罢靶匝芯恐兄委煹幕颊咭则?yàn)證這種策略的安全性和有效性。大型數(shù)據(jù)庫(kù),如歐洲癌癥護(hù)理注冊(cè)表(EURECCA)國(guó)際觀察與等待數(shù)據(jù)庫(kù),旨在提供更多有關(guān)該策略的結(jié)果的信息,并有助于確定適當(dāng)?shù)幕颊?。患者信息和監(jiān)測(cè):患者應(yīng)該被告知,“觀望與等待”策略仍未得到證實(shí),存在一小部分患者出現(xiàn)未受控制的盆腔和轉(zhuǎn)移性疾病的微小增加風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此,實(shí)現(xiàn)cCR的患者通常即使不接受手術(shù),其預(yù)后也通常很好。建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的強(qiáng)化監(jiān)測(cè)協(xié)議,以密切監(jiān)測(cè)選擇這一策略的患者的進(jìn)展,以確保在需要時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。總之,一些經(jīng)過術(shù)前治療的直腸癌患者可能會(huì)實(shí)現(xiàn)臨床完全緩解(cCR)。對(duì)于選定患者,可以考慮采用“觀望與等待”策略,推遲手術(shù),前提是他們符合特定的標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè),以監(jiān)測(cè)其進(jìn)展,并在需要時(shí)進(jìn)行手術(shù)。這種策略仍在進(jìn)行研究和需要進(jìn)一步驗(yàn)證。TOdiscussetheconceptofaclinicalcompleteresponse(cCR)inthecontextofrectalcancertreatmentandthepotentialadoptionofa“watch-and-wait“approach.Herearethekeypoints:ClinicalCompleteResponse(cCR):Followingchemoradiationtherapy(CRT)orshort-coursepreoperativeradiationtherapy(SCPRT),aclinicalcompleteresponse(cCR)canbeachievedinasubsetofrectalcancerpatients.ThepercentageofpatientsachievingcCRtypicallyrangesfrom10%to40%.ThelikelihoodofachievingcCRdependsonvariousfactors,includingtheinitialstageofthecancerand,tosomeextent,unknownmolecularfactors.DefinitionofcCR:ThedefinitionofcCRmayvaryslightly,butitgenerallyincludesthefollowingcriteria:Absenceofanypalpabletumororirregularityduringadigitalrectalexamination(DRE).Novisiblelesionduringrectoscopy,exceptforaflatscar,telangiectasia,orwhiteningoftherectalmucosa.Absenceofanyresidualtumorintheprimarysiteanddraininglymphnodes,asdeterminedbyimagingwithMRIorendorectalultrasound(ERUS).Negativebiopsiesfromthescar.Areductioninthecarcinoembryonicantigen(CEA)leveltonormallevels(usually<5ng/ml)afterCRT,whichisassociatedwithanincreasedlikelihoodofcCRandpathologicalcompleteresponse(pCR).“Watch-and-Wait“Strategy:SomepatientswhoachieveacCR,particularlythosewithawell-documentedresponsetopreoperativetherapy,maybeconsideredfora“watch-and-wait“approach.Thismeansthatsurgeryisdeferred,andthepatientiscloselymonitoredovertimeinsteadofundergoingimmediatesurgery.OncologicalandFunctionalOutcomes:SomespecializedcentershavereportedencouragingoncologicalandfunctionaloutcomesforselectedpatientstreatedwithstandardizedCRTandanon-operativestrategy.However,thesepatientsundergorigorousandmeticulousfollow-up,includingfrequentMRIsurveillance.NeedforValidation:The“watch-and-wait“approachisstillasubjectofongoingresearchanddebate.Moresubstantialfollow-upandlargernumbersofpatientstreatedwithinproperlycontrolledprospectivestudiesareneededtovalidatethesafetyandefficacyofthisapproach.Largedatabases,suchastheEuropeanRegistryofCancerCare(EURECCA)InternationalWatch&WaitDatabase,aimtoprovidemoreinformationontheapproach‘soutcomesandhelpidentifyappropriatepatients.PatientInformationandSurveillance:Patientsshouldbeinformedthatthe“watch-and-wait“strategyremainsunproven,andthereisasmallincreasedoncologicalriskofuncontrolledpelvicandmetastaticdisease.Despitethis,theprognosisforpatientswithcCRisgenerallyexcellentevenwithoutsurgery.Itisrecommendedtohaveastandardizedprotocolforintensivesurveillancetocloselymonitorpatientswhooptforthisapproach.Insummary,aclinicalcompleteresponse(cCR)canbeachievedinasubsetofrectalcancerpatientsafterpreoperativetherapy.Forselectedpatients,a“watch-and-wait“approach,whichdeferssurgery,maybeconsidered,providedtheymeetspecificcriteriaandundergorigoroussurveillancetomonitortheirprogressandensuretimelysurgicalsalvageifneeded.Thisapproachisthesubjectofongoingresearchandrequiresfurthervalidation.2023年11月05日
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