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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 部分患者，尤其是中低位直腸癌的患者，為了保證術(shù)后得到及時的治療，一般會做一個小腸造口，這個造口一般在肚子的右側(cè)，造口出來的一般都是液態(tài)或者粘稠的腸液。這個造口一般都是臨時性的，也就是說在合適的時間是可以再接上，放回到肚子里的。那什么時候可以把小腸造口接回去呢？一般來說，（1）對于術(shù)后不需要輔助治療（包括輔助化療或輔助放療）的病人，在術(shù)后3個月，復(fù)查結(jié)果沒問題后，就可以接回去；（2）對于術(shù)后需要輔助治療的病人，需要在完成所有輔助治療之后一個月，復(fù)查結(jié)果沒有問題，就可以接回去；（3）對于本應(yīng)該進行輔助治療，但由于各種原因沒有進行輔助治療的病人，考慮到復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性比較大，可能需要觀察的時間比較長，根據(jù)病情，需要觀察1~2年，才可以行造口還納手術(shù)。2023年10月07日
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 有的患者術(shù)后恢復(fù)排便的時候，發(fā)現(xiàn)有一個或者幾個像訂書器的釘一樣的小金屬釘從肛門排出來，這就是吻合器的釘。得益于這種吻合器的發(fā)明，才能實現(xiàn)腸癌的微創(chuàng)手術(shù)。腸癌的手術(shù)已經(jīng)不像以前一樣，用針線去把腸子的兩端縫在一起，而是靠這種吻合器，將腸子“釘”在一起。這種釘從里到外有三排，其中最里面的一排，可能會隨著腸粘膜的更新和脫落，一起脫落到腸子里，從肛門排出體外，其它的大部分釘，可能就永久的在腸子里了，即使腸子長好了，也不會脫落了。但是有一種情況需要注意：大量的釘突然脫落，伴隨著患者有發(fā)燒、腹痛等癥狀，這時需要及時就醫(yī)。2023年10月04日630
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 部分直腸癌患者，尤其是低位直腸癌患者，術(shù)后會有一個小腸造口，暫時不通過肛門排便了，為什么肛門偶爾還會流出一些黏液呢？因為雖然做了小腸造口，但是腸子自身還是會分泌黏液，這些黏液是潤滑大便的，雖然大便暫時不通過肛門排出，但是腸子還是在分泌黏液，尤其是術(shù)后直腸周圍炎癥的刺激，可能會加重這種黏液的分泌，另外，由于長期沒有糞便通過，腸粘膜就沒辦法跟著大便一起排出體外，但是腸粘膜仍在更新，更新就會脫落，脫落的腸粘膜會隨著黏液一起從肛門流出來。但是有一種情況需要注意，就是流出來的是黏液還是膿。直腸癌術(shù)后，尤其是低位直腸癌術(shù)后，吻合口（腸子的接口）會有一定概率愈合不良，這種愈合不良也會導(dǎo)致肛門流出一些膿。那該如何分辨呢？（1）首先看顏色，如果是像膠水一樣、透明的，或者略帶一些乳白色，那大概率是黏液，如果是渾濁的，可能就是膿；（2）其次聞氣味，如果是無味或者略帶一些臭味，那大概率是黏液，如果是腥臭或者惡臭，可能就是膿；（3）看量，如果少量的，幾天才有一次，那大概率是黏液，如果是每天都有，每次量還不少，可能就是膿；（4）做指診，這需要有經(jīng)驗的醫(yī)生進行操作，如果吻合口完整，那大概率是黏液，如果摸到吻合口不完整，可能是膿。如果是膿，在患者沒有發(fā)燒、腹痛的情況下，可以進行坐浴，具體方法在我其他文章中有詳細(xì)介紹。2023年10月04日619
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 查房是重要的醫(yī)療活動之一。也是醫(yī)生可以最直觀的觀察患者康復(fù)情況的途徑。但是查房，尤其是外科查房，時間都很短，有的患者可能“一眼而過”。這是因為醫(yī)生確實很忙，查房往往只關(guān)注一些重患，那查房的時候，需要和醫(yī)生說些什么呢？如何利用這短暫的幾分鐘向醫(yī)生傳達有效的信息呢？以腸癌為例對于術(shù)前的患者，要向醫(yī)生說：（1）自己得的基礎(chǔ)疾病，包括但不限于高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等；（2）這些疾病是否用藥控制，用的什么藥，控制的怎么樣；（3）是否有手術(shù)史；（4）是否有食物、藥物過敏史；（5）是否在近期得過腦梗、心梗等疾病，近期是否復(fù)查過，是否在服用阿司匹林等抗凝藥；（6）是否在手術(shù)前做過化療或者放療，最后一次放化療的時間是哪天（一定要精確到哪天）。對于術(shù)后的患者，要關(guān)注以下幾點：（1）體溫，是否有高于37.5℃的發(fā)熱，是否用了退燒藥，用藥之后體溫下降到什么程度；（2）是否有持續(xù)幾天的37℃以上的發(fā)熱；（3）是否已經(jīng)排氣、排便；（4）喝了些什么，吃了些什么，吃了喝了之后是否有腹脹、腹痛、發(fā)熱等情況；（5）引流管是否有異常的引流，比如渾濁、鮮紅、乳白色等；（6）尿管拔除之后是否有排尿，排尿的量，是否有尿不盡的感覺；（7）其他覺得不舒服的地方。因為查房的時間確實比較短，患者家屬在陪護的時候可以把問題先寫下來，做到在最短的時間內(nèi)進行最有效的溝通。2023年09月17日508
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 并發(fā)癥，顧名思義，就是在伴隨著治療過程，可能會發(fā)生的一些意外情況。并發(fā)癥的發(fā)生概率只能盡量降低，無法徹底避免，即使世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，也無法100%保證在治療過程中肯定不出現(xiàn)并發(fā)癥。每位醫(yī)生、每位患者、每位患者家屬都不希望發(fā)生并發(fā)癥，但既然并發(fā)癥無法徹底避免，一旦并發(fā)癥發(fā)生，就要醫(yī)生、護士、患者、家屬共同面對，共同戰(zhàn)斗。粘連是腹腔手術(shù)常見的并發(fā)癥。不只是腸癌手術(shù)，幾乎所有的大大小小的腹腔內(nèi)的手術(shù)，小到闌尾炎、大到腸癌手術(shù)，都可能會發(fā)生粘連。1、什么是粘連？粘連是一種身體的自我保護機制，任何本不屬于肚子里的東西進入肚子里后，都會刺激身體分泌一種像膠水一樣的液體，這種液體會把異物包住，最常見的就是闌尾炎，身體把發(fā)炎、甚至是化膿了的闌尾，用這種液體給包裹了起來，防止感染形成的膿播散到滿肚子都是。但是，這種液體也會“不分?jǐn)澄摇钡陌颜５慕M織也都粘到一起，從而形成了粘連。2、粘連有哪些危害？身體產(chǎn)生的這種“膠水”，剛開始還比較滑，時間長了，這些“膠水”干了，就會把一些器官粘到一起。肚子里活動度最大的就是腸子，所以粘連影響最大的也是腸子。當(dāng)小腸形成粘連時，就像把一根吸管從中間對折，就沒辦法吸水了。粘連就是這樣，當(dāng)然，腸子是有彈性的，一開始，腸子里的東西就只能一點兒一點兒的過，就像一條前面正在修路的高速路，車只能一輛一輛的過，后面等待的車就越來越多，把腸子會脹起來，就會形成腸壁水腫，加劇了腸梗阻。如果保守治療沒有辦法緩解，那就只能二次手術(shù)把粘連的腸子給分開，但是二次手術(shù)后，還是會加重粘連。另外，“膠水”干了之后，可能會形成一條纖維帶，這個纖維帶在肚子里就形成了一個“橋洞”，這個橋洞有的時候會很矮、很窄。如果此時有小腸很淘氣，鉆進這個“橋洞”，就像一個小孩淘氣把頭伸進了公園周圍的欄桿，進去可能容易，但是想退出來就難了。這是這個“橋洞”就會卡住小腸，甚至影響了小腸的供血，時間長了會導(dǎo)致小腸壞死，就需要手術(shù)切除了。3、如何預(yù)防粘連？本來是身體的自我保護機制，身體好心辦了壞事，那有沒有辦法預(yù)防粘連呢？手術(shù)之后，一般都會用大量的水去沖洗腹腔，是為了將手術(shù)中身體分泌出來的“膠水”沖走，但是術(shù)后身體仍然在分泌。這就需要患者早期活動，術(shù)后根據(jù)每位患者病情恢復(fù)的情況，醫(yī)生會讓患者適當(dāng)活動，就是為了讓肚子里的腸子來回的動一動，如果等到形成了粘連，那時再活動可能就遲了。就像一盤剛出鍋的餃子，時不時的要晃一晃盤子，就是為了防止餃子之間的粘連。如果等餃子已經(jīng)“粘連”了，再想夾出來一個完整的餃子，就需要小心翼翼，還有破皮的風(fēng)險了。4、粘連會持續(xù)多久？因人而異，術(shù)后在3~6月，仍然有發(fā)生粘連的風(fēng)險。這就要求患者術(shù)后必須每天都適當(dāng)?shù)倪M行活動，不需要【運動】，適量【活動】就可以。有的患者可能認(rèn)為自己做了一個大手術(shù)，需要靜養(yǎng)，出院后一直躺著，還有的患者每天集中活動2個小時，剩下22個小時都在躺著，這些都是不對的。希望每位患者都能順順利利的出院，即使發(fā)生了并發(fā)癥，我們也要站到同一條戰(zhàn)線上去面對、去應(yīng)對它。2023年09月17日420
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 并發(fā)癥，顧名思義，就是在伴隨著治療過程，可能會發(fā)生的一些意外情況。并發(fā)癥的發(fā)生概率只能盡量降低，無法徹底避免，即使世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，也無法100%保證在治療過程中肯定不出現(xiàn)并發(fā)癥。每位醫(yī)生、每位患者、每位患者家屬都不希望發(fā)生并發(fā)癥，但既然并發(fā)癥無法徹底避免，一旦并發(fā)癥發(fā)生，就要醫(yī)生、護士、患者、家屬共同面對，共同戰(zhàn)斗。出血是腸癌術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。1、根據(jù)出血的部位進行區(qū)分，可以分為【吻合口出血】、【腹腔出血】和【切口出血】。（1）吻合口出血。腸癌的手術(shù)，簡單的說就是把長了腫瘤的那段腸子切掉，然后再把兩端接上，這個接口，就叫做【吻合口】。腸壁里也是有血管的，吻合口兩端的腸子，被切斷后可能會出血。（2）腹腔出血。腸子不是像老百姓想象中的那樣，只有一個腸子在肚子里，而是貼在了肚子里的后背側(cè)，做手術(shù)的時候，要把這段腸子從肚子里“掀起來”，這就會形成一個很大的創(chuàng)面，而且肚子里也有血管長到腸子上，這些血管也需要切斷，才能把長腫瘤的腸子切掉，這些都是潛在的出血的風(fēng)險。（3）切口出血。把病變的腸子切掉后，大部分情況下，需要在肚皮上，或者會陰上，切開一個切口，把病變的腸子取出來，再將切口封上。皮膚下面有脂肪，脂肪下面還有肌肉，脂肪和肌肉里面都有血管，這些血管也是潛在的出血風(fēng)險。2、如何發(fā)現(xiàn)出血？術(shù)后患者的身上一般都會有1~3根管子，這些管子叫【引流管】，這些引流管就是醫(yī)生看腹腔里眼睛，如果引流管出現(xiàn)紅色了，那【可能】是腹腔里出血了，對于直腸癌的患者，術(shù)后在肛門里有一根很粗有的管子，叫肛管（注意：是肛門的肛，不是鋼鐵的鋼），如果肛管里引出了一些紅色的液體，那【可能】是吻合口出血了。切口出血可能通過切口輔料看到，每次換藥的時候醫(yī)生都會觀察切口的情況。3、出血如何處理？醫(yī)生會根據(jù)引流管（或肛管、創(chuàng)面輔料）引流的顏色、出血速度進行綜合判斷。（1）如果是暗紅色、甚至是略有些黑色的，那大概率可能是創(chuàng)面出血或者靜脈出血，此時用一些凝血藥、控制患者血壓、讓患者制動（就是躺在床上不要活動）、輸血等措施，大部分情況下身體是可以自己止血的。（2）如果引流的顏色是鮮紅的，而且出血速度很快，甚至有些患者經(jīng)肛門開始便血，那可能就是動脈出血，這種出血一般比較兇險，甚至危及患者生命。①如果是吻合口出血，可能是讓患者做腸鏡，在腸鏡下找到那個出血的血管，然后把這個血管燒一下進行止血，如果仍然止不住，那可能需要再次手術(shù)止血。②如果是腹腔里出血，可以先與介入科合作，嘗試進行血管栓塞止血，如果仍然止不住，那可能需要再次手術(shù)止血。4、為什么會出血？導(dǎo)致術(shù)后出血的原因有很多：（1）血壓波動。術(shù)后患者血壓不穩(wěn)定，偶爾會有血壓突然升高，造成已經(jīng)凝住的血管斷端再次出血；（2）凝血功能較差。創(chuàng)面的細(xì)小血管是無法一個點一個點去止血的，都是靠患者自身的凝血功能自己止血，部分患者凝血功能較差，可能導(dǎo)致術(shù)后再次出血；（3）感染。如果患者存在腹腔里的感染，感染也會腐蝕血管，導(dǎo)致出血。希望每位患者都能順順利利的出院，即使發(fā)生了并發(fā)癥，我們也要站到同一條戰(zhàn)線上去面對、去應(yīng)對它。2023年09月17日463
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 并發(fā)癥，顧名思義，就是在伴隨著治療過程，可能會發(fā)生的一些意外情況。并發(fā)癥的發(fā)生概率只能盡量降低，無法徹底避免，即使世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，也無法100%保證在治療過程中肯定不出現(xiàn)并發(fā)癥。每位醫(yī)生、每位患者、每位患者家屬都不希望發(fā)生并發(fā)癥，但既然并發(fā)癥無法徹底避免，一旦并發(fā)癥發(fā)生，就要醫(yī)生、護士、患者、家屬共同面對，共同戰(zhàn)斗。吻合口漏是腸癌手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，腸癌的手術(shù)，簡單的說就是把長了腫瘤的那段腸子切掉，然后再把兩端接上，這個接口，就叫做【吻合口】。吻合口能否順利長好，是患者術(shù)后恢復(fù)最重要的一環(huán)。如果吻合口沒有長好，就出現(xiàn)了吻合口漏，此時腸子里面的腸液、細(xì)菌、甚至是糞便就可能順著漏口進入腹腔，患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀。1、如何發(fā)現(xiàn)吻合口漏？術(shù)后患者的身上一般都會有1~3根管子，這些管子叫【引流管】，這些引流管就是醫(yī)生的眼睛，每根引流管放的位置不同，有的放在吻合口周圍，有的放在腹腔其他地方，醫(yī)生就是通過引流管里流出液體的顏色和數(shù)量來判斷肚子里發(fā)生了什么情況。如果引流管引出來的液體像膿一樣，比較渾濁，有時還有臭味，那可能是發(fā)生了感染，這個感染【有可能】是吻合口漏造成的，【也有可能】不是，這需要醫(yī)生的經(jīng)驗，并結(jié)合手術(shù)當(dāng)中的情況進行綜合判斷。2、吻合口漏應(yīng)該如何處理？吻合口漏可以大致分為“小漏”和“大漏”?！拘÷靠梢酝ㄟ^用一些高等級的抗生素（俗稱消炎藥），保證引流管的引流通暢，把臟東西及時引出體外，加強患者自身的營養(yǎng)等手段來控制，最后身體自己分泌一些像膠水一樣的東西，把這個漏孔封堵住，但是這個過程可能會比較漫長，數(shù)天到數(shù)月不等，期間患者可能還會發(fā)生發(fā)熱、腹痛等情況?！敬舐烤褪锹┛妆容^大，甚至一些糞便都會順著漏孔從腸子里排出來，排到肚子里，此時可能用治療小漏的方法已經(jīng)不管用了，只能進行二次手術(shù)，將這個吻合口切掉，因為此時吻合口處的腸子已經(jīng)被污染了，接不上了，要切掉這段污染的腸管，選一段沒有污染的腸管接上。3、為什么會發(fā)生吻合口漏？發(fā)生吻合口漏的原因有很多：（1）患者的營養(yǎng)狀態(tài)差。吻合口也是傷口，需要愈合，如果患者營養(yǎng)狀態(tài)差，那么這個傷口長的就會慢；（2）患者本身腸子短。在切掉長腫瘤的腸子后，剩下兩端的腸子接到一起不太夠長，勉強接到一起，就像把兩根皮筋拉倒一起一樣，即使接上了，這個接口也要承擔(dān)上下兩段腸子往兩側(cè)的拉力，有的時候吻合口就會被拉開；（3）腸壁的血管太少。吻合口在愈合的過程中，需要有營養(yǎng)物質(zhì)源源不斷的供應(yīng)才可以，血管就是供應(yīng)這些營養(yǎng)物質(zhì)的通道，血管太少，物資運輸不過去，就容易造成吻合口愈合不佳，形成吻合口漏；（4）吻合口周圍的感染。腸癌的手術(shù)需要將腸管切開，這是腸管的內(nèi)側(cè)就暴露在手術(shù)區(qū)域了，術(shù)前即使喝瀉藥清腸，排便排的再徹底，也不會把腸子里的細(xì)菌都排掉，手術(shù)的時候，腸管一旦切開，這些細(xì)菌可能會掉在肚子里，如果恰好在吻合口周圍，細(xì)菌不斷繁殖，形成了局部感染，形成了膿，那這些細(xì)菌就會影響脆弱的吻合口的愈合，形成吻合口漏。總之，吻合口漏并不是“手術(shù)沒做好”，醫(yī)生是最不愿意看到患者發(fā)生吻合口漏的人，吻合口漏的發(fā)生是一個概率問題，就像即使喝了幾十年的水，也不敢保證下一次喝水一定不嗆到是一樣的。希望每位患者都能順順利利的出院，即使發(fā)生了并發(fā)癥，我們也要站到同一條戰(zhàn)線上去面對、去應(yīng)對它。2023年09月17日411
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 雖然腸癌是以手術(shù)為主的綜合治療，但是手術(shù)需要一個合適的“時機”，這個“時機”就是要保證患者可以最大程度的從手術(shù)治療中獲益，或者說延長生存。有的腸癌患者，發(fā)現(xiàn)的比較及時，手術(shù)可以做到“根治性切除”，這部分患者是可以直接手術(shù)的。但有的患者，可能發(fā)現(xiàn)稍遲了一些，腫瘤本身比較重，無法保證“切干凈”，這時需要先做化療，讓腫瘤縮小一些，保證我們在切的時候可以把腫瘤完整的切下來；有的患者可能已經(jīng)有了肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。這時就不能盲目的追求手術(shù)，因為手術(shù)只能解決局部的問題，而現(xiàn)在這個“局部問題”，也就是腸子上的腫瘤，已經(jīng)不是影響患者生存的最主要的問題了，轉(zhuǎn)移灶可能對患者的生存影響更大，而且手術(shù)前后大約有近2個月的時間是不能進行化療的，如果這個時候進行手術(shù)，只把腸子上的腫瘤切掉了，但是肝上、肺上的轉(zhuǎn)移灶仍在進展，而且手術(shù)之后患者免疫力較差，可能這些轉(zhuǎn)移灶進展的更快。這部分患者先化療，主要由兩個目的：（1）控制轉(zhuǎn)移灶，因為患者現(xiàn)在可能還有CT、磁共振（MRI）等檢查發(fā)現(xiàn)不了的轉(zhuǎn)移灶，先化療就是觀察這些轉(zhuǎn)移灶，觀察它有沒有出來新的轉(zhuǎn)移灶，觀察它有沒有變大，只有在轉(zhuǎn)移灶沒有新增、沒有繼續(xù)變大的情況下，手術(shù)才有意義；（2）將原發(fā)灶（腸子上的腫瘤）縮小、降期，因為這個時候的患者，往往腸子上的腫瘤也很重，手術(shù)也有切不干凈的情況，先化療也可以讓腸子上的原發(fā)灶縮小、降期，手術(shù)效果更好。對于發(fā)現(xiàn)較遲的病人，只有以下幾種情況要先做手術(shù)：（1）腫瘤已經(jīng)形成了腸梗阻，患者無法排便；（2）有控制不住的大量的出血；（3）形成了“陰道瘺”、“膀胱瘺”等，影響了化療或者放療。但是在這幾種情況下做的手術(shù)，就是“解除癥狀”的手術(shù)，和“根治性手術(shù)”的目的不一樣。2023年09月16日640
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柳芳副主任藥師 中日醫(yī)院 藥學(xué)部 卡培他濱是治療結(jié)直腸癌、乳腺癌常用的口服化療藥。大多數(shù)患者使用卡培他濱后會出現(xiàn)手足綜合癥，具體癥狀表現(xiàn)為手腳膚色變黑、不伴或伴有脫皮、疼痛，手足感覺遲鈍、有麻刺感，重者不能握物、行走，足底和掌上有紅斑、潰瘍等。雖然手足綜合癥不會威脅患者朋友的生命，但對生活質(zhì)量有一定的影響，嚴(yán)重者不得不停用卡培他濱，導(dǎo)致治療效果不佳。除了卡培他濱，其他化療藥物，如阿霉素脂質(zhì)體、氟尿嘧啶、阿糖胞苷等也會導(dǎo)致手足綜合癥。我們可能要問如何預(yù)防和治療手足綜合癥？首先我們來看看如何預(yù)防：因為摩擦和反復(fù)的創(chuàng)傷可能損壞豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致藥物深入皮膚，從而引起手足綜合癥。因此：u??避免接觸熱水或者日光強烈照射；u??穿寬松的衣服和舒適透氣的鞋襪，避免對皮膚產(chǎn)生不必要的壓迫；u??坐和躺的時候盡可能抬高腳；u??在化療期間口服維生素B6可預(yù)防和避免手足綜合癥加重速度。接下來我們看看如何治療：實際治療手足綜合癥目前最有效的方法是降低劑量，延長給藥周期，甚至停藥。然后，藥物劑量和周期的改變可能影響藥物療效。因此，我們常常需要在做好預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)手足綜合癥可以嘗試采用中醫(yī)藥內(nèi)服和外用泡洗結(jié)合治療。下圖是我們治療的一例卡培他濱引起手足綜合癥患者，從手腳腫脹疼痛不能拿物和走路到最后恢復(fù)正常，同時也順利的完成了結(jié)腸癌術(shù)后半年的化療，取得了滿意效果。2023年09月16日680
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