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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 免疫治療確實(shí)是近年來新興的一種治療手段，也在肺癌等惡性腫瘤中展示了其“神奇”的一面，使好多患者可以免于手術(shù)而治愈腫瘤。但是免疫治療在腸癌中卻表現(xiàn)的不是很理想，主要是因?yàn)槊庖咧委熖疤籼蕖?，只有一小部分腸癌患者有去嘗試免疫治療的機(jī)會(huì)，那么是哪一部分患者呢？每位腫瘤患者的腫瘤基因都不一樣，有一小部分患者的腫瘤基因，專業(yè)的名字叫“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）”型，只有這部分患者可以嘗試免疫治療，但這部分患者在腸癌中總體的比例很低，可能在10%~20%（但在臨床治療中這個(gè)比例更低，可能一整年也遇不到幾例這種類型的患者）。年輕的患者、升結(jié)腸的患者，這個(gè)比例會(huì)稍微高一些，而直腸癌的患者，這部分比例更低。那如何才能找到這部分患者呢？最簡(jiǎn)單的辦法是用腸鏡活檢的標(biāo)本進(jìn)行【免疫組化】檢查，更準(zhǔn)確的可以進(jìn)行基因檢測(cè)。但免疫治療與【以手術(shù)為主的綜合治療】相比，目前并沒有明確的證據(jù)認(rèn)為免疫治療的預(yù)后要優(yōu)于以手術(shù)為主的綜合治療，所以除非有極特殊的情況，目前我國(guó)的腸癌治療，還是以手術(shù)為主的綜合治療。2023年09月16日
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許剛主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科 四、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療1、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）。CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織，一般包括：壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。進(jìn)腹后首先對(duì)腹前壁進(jìn)行全面探查，切除所有肉眼可見的腫瘤。一般CRS的探查及操作順序?yàn)椋焊螆A韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側(cè)壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜。此外為了保證最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅，對(duì)壁層腹膜行區(qū)域性整片剝脫，對(duì)臟層腹膜和腸道器官進(jìn)行病變的腸管切除術(shù)，并積極處理易形成腫瘤種植的膽囊窩、脾窩、直腸子宮陷凹等部位，應(yīng)根據(jù)情況合理進(jìn)行膽囊、脾臟、直腸及子宮附件等器官的切除。CRS手術(shù)切除的徹底性是影響患者預(yù)后的重要因素，常用CC評(píng)分法評(píng)估切除程度：CC-0分：細(xì)胞減滅術(shù)后無腹膜殘余瘤；CC-1分：殘余瘤直徑＜2.5mm；CC-2分：殘余瘤直徑2.5mm~2.5cm；CC-3分：殘余瘤＞2.5cm，或存在無法切除病灶。2、腹腔熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）。由于腹膜血漿屏障的存在，腹腔灌注應(yīng)用化療藥物濃度可以達(dá)到同一時(shí)間血漿藥物濃度的20~1000倍。與此同時(shí)熱療對(duì)于腫瘤細(xì)胞具有一定殺傷作用和化療增敏作用，并能增加化療藥物對(duì)腫瘤組織的穿透力。術(shù)中應(yīng)用灌洗能夠均勻地將熱量和化療藥物傳遞到腹腔的各個(gè)部分，可減少腹腔內(nèi)殘余游離腫瘤細(xì)胞。1）HIPEC適應(yīng)癥。a、結(jié)直腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移，進(jìn)行R0切除或者最大程度地達(dá)到腫瘤細(xì)胞減滅，并且無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移者；b、單純大量惡性腹腔積液的患者；c、同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移，已與原發(fā)灶同時(shí)完全切除；d、原發(fā)灶穿孔；e、T4期或N+期腫瘤；術(shù)中腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性；f、原發(fā)灶非R0切除。2）HIPEC禁忌癥。a、年齡＞80歲或＜18歲的患者，根據(jù)臨床情況具體評(píng)估；b、術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處器官（肝臟、肺、腦或全身骨）多處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；c、小腸系膜中重度攣縮；d、PCI＞20；e、常規(guī)手術(shù)有明確禁忌證。3）HIPEC具體操作及常用灌注藥物HIPEC可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療，置管完成后用43℃生理鹽水沖洗腹盆腔，再將化療藥加入2L/m2溫?zé)嵘睇}水或5%葡萄糖，加熱至44-45℃后，開始腹腔灌注，灌注速度為（400~600）mL/min，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持在（43±0.5）℃，持續(xù)（60~90）min，多次HIPEC時(shí)，每次治療間隔24h；預(yù)防性HIPEC：1次，治療性HIPEC：1~3次，視患者情況，可以增加到3~5次。目前結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常用化療藥物包括5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、絲裂霉素、伊立替康、雷替曲塞和洛鉑等。3、全身系統(tǒng)治療行CRS聯(lián)合HIPEC方案后系統(tǒng)的全身治療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對(duì)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。全身系統(tǒng)治療是晚期結(jié)直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療，具體包括以下幾個(gè)方面：系統(tǒng)化療，靶向治療，免疫治療和對(duì)癥治療等（在此不做具體闡述，參考結(jié)直腸癌系統(tǒng)化療）。五、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素結(jié)直腸癌發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括：a、結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔；b、伴發(fā)同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移；c、原發(fā)灶非R0切除；d、TNM分期T4和/或N+；e、術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足12枚。此外也有研究證實(shí)發(fā)病年齡小，分化級(jí)別低，黏液腺癌以及急診手術(shù)也是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。六、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防措施主要措施包括：a、對(duì)于可切除患者，在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無瘤規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴(kuò)散，術(shù)后使用蒸餾水沖洗腹盆腔，腹腔留置化療藥物、緩釋劑、靶向藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子）等；b、術(shù)后通過系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，可能是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段；c、對(duì)于術(shù)前評(píng)估局部晚期或者初始不可切除的患者，術(shù)前新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療可一定程度上實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，在保證外科手術(shù)根治的同時(shí)降低了腫瘤術(shù)中播散的風(fēng)險(xiǎn)，治療方案可在多學(xué)科討論下有選擇地進(jìn)行。（完）2023年09月11日328
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 （1）擬采用吻合器的吻合釘距離肛門的高度不得低于3厘米。如果把吻合釘做到距離肛門3厘米以內(nèi)的在外科肛管中的吻合，不僅病人肛門疼痛明顯，而且吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大。要拒絕把吻合釘做到距離肛門3厘米以內(nèi)的在外科肛管中的吻合。（2）在用吻合器頂起的情況下：吻合器頂起平面以下的游離直腸殘端必須具有1厘米的余地，否則吻合器退出時(shí)吻合口就會(huì)有張力，較易發(fā)生吻合口瘺。（3）超低位吻合采用的吻合器直徑不能過大。吻合器直徑越大，吻合器頂起平面以下游離的直腸殘端就相對(duì)越短，吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增大。超低位吻合可以采用直徑為2.6～2.0厘米的吻合器。（4）如果標(biāo)本切除后，直腸殘端距離肛門不足3厘米，可以行結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)的改良Bacon術(shù)比較安全。一般1月后切除肛門外多余結(jié)腸。（5）如果拉出結(jié)腸受肛門壓榨血供不良，可以在肛門后方把肛門括約肌切斷，將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出約3～5厘米。同時(shí)術(shù)中還須做保護(hù)性回腸造口。在切除肛門外多余結(jié)腸的手術(shù)中，將肛門括約肌重新做修補(bǔ)。2023年09月11日371
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 手術(shù)是治療腸癌最主要的手段，先做化療也好、先做放療也罷，都是為腸癌爭(zhēng)取到一個(gè)可以手術(shù)的時(shí)機(jī)，而術(shù)后的化療、放療等一系列治療，也都是為了鞏固手術(shù)的效果。目前還沒有一種藥，無論是西藥還是中藥，能徹底的消滅所有腸癌，如果有誰(shuí)說有靈丹妙藥，可以讓所有腸癌徹底消失，那他要么是騙子，要么是遺落在民間的諾貝爾獎(jiǎng)得主。對(duì)于晚期的腸癌患者，可能無法實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除，只能依靠化療藥、靶向藥維持治療，讓腸癌進(jìn)展的速度變慢，但無法真正的消滅腸癌。但凡事無絕對(duì)，有極少數(shù)的腸癌患者是特殊類型的腸癌，叫“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）”型腸癌，這類腸癌可能通過免疫治療獲得根治，但臨床上見到的極少，而且需要進(jìn)行基因檢測(cè)才能篩選出來。所以，對(duì)于不是“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）”型的腸癌，手術(shù)是目前能根治腸癌的唯一手段。2023年09月10日351
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 保住肛門，是每個(gè)低位直腸癌患者的愿望。那什么時(shí)候能保住肛門呢？對(duì)于中低位直腸癌患者，都有保不住肛門的可能。腸癌的手術(shù)治療，首先要保證腫瘤的根治性切除，也就要求有一個(gè)“安全距離”，也就是不能貼著腫瘤的邊把腫瘤切下來，這樣極容易復(fù)發(fā)，失去了手術(shù)的意義。這個(gè)“安全距離”，對(duì)于中低位直腸癌患者，是腫瘤下邊至少2厘米（公分），但是腸鏡或者直腸磁共振（MRI）通常報(bào)告的是“腫瘤下緣距離肛緣xx厘米”，這個(gè)長(zhǎng)度還包括了肛管的長(zhǎng)度，如果切了部分肛管，那這個(gè)保肛就是單純?yōu)榱擞幸粋€(gè)“肛門”而保肛，因?yàn)楸Ａ舻倪@個(gè)肛門可能已經(jīng)沒有了肛門的功能，可能這個(gè)肛門感受不到大便，分辨不了是大便還是屁，控制不住排氣和排便，這樣的術(shù)后生活質(zhì)量往往更差。更嚴(yán)重的是，這種“保肛”，上下兩端腸子的接口（學(xué)名“吻合口”）長(zhǎng)不好的風(fēng)險(xiǎn)很高，長(zhǎng)的不好就會(huì)漏，糞便就會(huì)通過漏口進(jìn)到盆腔和腹腔，造成感染，不但延誤患者術(shù)后的治療，嚴(yán)重的可能還會(huì)二次手術(shù)，一旦二次手術(shù)，就基本保不住肛門了。而且，保肛是手術(shù)的最后一步，手術(shù)將直腸從上到下進(jìn)行游離，游離到極限的位置，還是不能有一個(gè)“安全距離”，那就需要切掉肛門來保證腫瘤的根治性切除。醫(yī)療活動(dòng)中，唯一能確定的就是每一步都具有不確定性，這需要醫(yī)、護(hù)、患者、家屬、社會(huì)共同去面對(duì)，才能有和疾病對(duì)抗的底氣。2023年09月10日410
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姜爭(zhēng)主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 直腸癌術(shù)后一個(gè)月前列腺睪丸腫脹，是有點(diǎn)感染嗎？那有可能。 有可能，嗯，第一呢，有可能是感染，也有可能是神經(jīng)損傷以后，這個(gè)造成了一些問題，但是我相信可能感染的風(fēng)險(xiǎn)比較大，因?yàn)槟阆肽阕隽酥蹦c癌本身就是啊，前列腺尿道這個(gè)位置，這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)呢，那個(gè)局部盆腔肯定會(huì)有積液，第三點(diǎn)呢，你又是在手術(shù)期間，肯定又長(zhǎng)時(shí)間放置了尿管，這個(gè)尿管就會(huì)造成，只要你放七天以上。 那么100%泌尿系感染，這是百分百的，所以你這種情況下有可能是泌尿系統(tǒng)的一個(gè)感染造成。 六暫腸鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤。2023年09月04日46
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劉承主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 前列腺癌和結(jié)直腸癌分別是全球男性第二、第三高發(fā)的惡性腫瘤。結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的前列腺癌的發(fā)病率明顯高于未發(fā)生過結(jié)直腸癌的患者，且前列腺癌位居結(jié)直腸癌術(shù)后男性惡性腫瘤發(fā)病率第一位（見下圖1）。對(duì)于局限性的直腸癌一般行低位前切除術(shù)（LAR手術(shù)，又名Dixon手術(shù)）或腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）。直腸癌術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)前列腺癌，是否可再行前列腺癌根治手術(shù)？可以，但是手術(shù)很困難！因?yàn)榍傲邢俚奈恢镁o貼著直腸，直腸癌手術(shù)打亂了前列腺癌手術(shù)的解剖層次，而且直腸癌術(shù)后造成的粘連術(shù)導(dǎo)致中損傷直腸的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一旦損傷還很難修復(fù)（見下圖2）。直腸癌根治術(shù)對(duì)后繼的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的影響主要包括以下幾個(gè)方面：（1）解剖層面的影響，具體包括①乙狀結(jié)腸的粘連，Douglas陷凹結(jié)構(gòu)不清，②精囊腺輸精管周圍脂肪增厚皂化與粘連，③迪氏筋膜（Denonvilliers筋膜）結(jié)構(gòu)被破壞，④前列腺側(cè)蒂的纖維化，⑤前列腺背側(cè)面與直腸腹側(cè)面的嚴(yán)重粘連；（2）直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃造成的粘連可能影響前列腺癌根治術(shù)左側(cè)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，甚至造成輸尿管損傷的嚴(yán)重后果；（3）直腸術(shù)后放化療造成的粘連水腫對(duì)前列腺癌根治術(shù)造成困難。其中最困難的部分在于大部分直腸癌術(shù)后迪氏筋膜及其周圍的結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，術(shù)者由于擔(dān)心損傷直腸，在游離前列腺背側(cè)面時(shí)經(jīng)常會(huì)誤入到前列腺外周帶與移行帶之間的平面，造成前列腺外周帶殘留并導(dǎo)致術(shù)后PSA持續(xù)偏高，甚至腫瘤殘留。上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科泌尿腫瘤二科主任劉承教授在直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)方面做了大量的積累與總結(jié)，通過一系列的手術(shù)措施在確保直腸安全的前提下取了很好的腫瘤控制效果?？偨Y(jié)起來有以下經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：術(shù)前需要仔細(xì)閱讀患者直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄，特別是：1）直腸癌手術(shù)時(shí)間距離此次前列腺癌根治術(shù)時(shí)間，2）直腸癌手術(shù)的刀口及引流管放置情況，3）直腸癌當(dāng)時(shí)的手術(shù)入路，術(shù)中所見，4）直腸癌術(shù)中是否分離過輸尿管，5）直腸癌術(shù)中的淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后病理，6）直腸縫合位置距離齒狀線的距離。注意直腸癌術(shù)后是否進(jìn)行過放化療。術(shù)前需要特別認(rèn)真的體格檢查和直腸指診，注意：1）是否可觸及直腸癌的吻合口，2）前列腺與直腸的關(guān)系，3）前列腺背側(cè)面的情況，是否有結(jié)節(jié)或纖維化，4）特別注意體表刀口情況。直腸癌術(shù)后的道格拉斯陷凹一般都不會(huì)呈現(xiàn)正常狀態(tài)，從后入路直接分離到前列腺尖部的可能性不大，一般需要前入路進(jìn)行手術(shù)。在分離輸精管和精囊腺的過程中幾乎都會(huì)遇到粘連的情況，而且精囊腺與周圍組織粘連且易碎，需要溫和牽拉仔細(xì)分離，盡量不要使用馬里蘭鉗加持提拉精囊腺。進(jìn)行過放化療的患者粘連更為明顯。如果打開迪氏筋膜后不確定游離平面是否正確，可以改為側(cè)入路，由此尋找解剖平面。另外有些直腸癌根治手術(shù)不打開迪氏筋膜，因此在分離到這一步時(shí)與常規(guī)的前列腺癌根治術(shù)差別不大，術(shù)前需仔細(xì)閱讀直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄。盡量在分離前列腺與直腸之間的間隙時(shí)貼近前列腺游離。直腸癌術(shù)后的患者在筋膜間這個(gè)平面上經(jīng)常有較多的發(fā)自膀胱下動(dòng)脈的細(xì)小動(dòng)脈分支及靜脈，需注意及時(shí)止血。直腸癌術(shù)后的前列腺側(cè)蒂一般粘連較重，有時(shí)候Hem-o-lok夾閉困難?？梢允褂?號(hào)臂的馬里蘭鉗集束夾住后用單極電剪在遠(yuǎn)心端緊貼馬里蘭鉗穿過，再使用Hem-o-lok夾閉，或使用雙咬合鈦夾夾閉。前列腺尖部的處理困難不大，一般這個(gè)位置不受直腸癌Dixon手術(shù)的影響，但給Miles手術(shù)后的患者做機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)游離到此部位時(shí)需特別小心。淋巴結(jié)清掃時(shí)特別注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管，特別是左側(cè)輸尿管可能有較為嚴(yán)重的粘連情況。直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治是很有挑戰(zhàn)困難且需要特別注意保護(hù)直腸的手術(shù)，上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科的前列腺癌專家群在這方面積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，韓邦旻、劉承等教授為為數(shù)不少的直腸癌術(shù)后的患者成功實(shí)施了機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)，至今還未發(fā)生過術(shù)中直腸受損的情況。2023年09月04日204
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 如果一個(gè)患者同時(shí)患有食管癌和結(jié)直腸癌。怎么辦？首先我們要知道，食管癌轉(zhuǎn)移到腸道，可能性非常小。同樣，腸癌轉(zhuǎn)移到食管，可能性也非常小。都屬于罕見病例。所以，本文的食管癌和腸癌均為原發(fā)癌。其次，假設(shè)我們病人的食管癌和結(jié)直腸癌都是中期腫瘤，均有一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩個(gè)癌的術(shù)前TNM分期差不多。怎么辦？我會(huì)先做一個(gè)PET-CT，進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。當(dāng)然，PET有時(shí)會(huì)把正常的淋巴結(jié)誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，出現(xiàn)假陽(yáng)性。然后我會(huì)評(píng)估兩個(gè)腫瘤的危險(xiǎn)性。一般情況下，食管癌生長(zhǎng)較結(jié)直腸癌要快，惡性度高，相對(duì)容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。而且食管的管腔比結(jié)直腸細(xì)的多，所以食管癌增大以后會(huì)很快出現(xiàn)進(jìn)食梗阻。所以，我會(huì)先對(duì)食管癌進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)較好的話，先化療1-2周期，可以同時(shí)對(duì)食管癌和腸癌有效，術(shù)后3-4個(gè)月左右進(jìn)行結(jié)直腸癌的手術(shù)。假設(shè)，結(jié)直腸癌不大，但是出現(xiàn)完全性腸梗阻，那么需要先急診手術(shù)處理腸癌，一個(gè)半月以后再處理食管癌。假設(shè)，結(jié)直腸癌不大，但是出現(xiàn)不完全性腸梗阻，那么先術(shù)前維護(hù)好全身狀況，先手術(shù)處理腸癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理食管癌。假設(shè)，食管癌不大，但是出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難，那么先手術(shù)處理食管癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理腸癌。假設(shè)我們病人的食管癌和結(jié)直腸癌都是中期腫瘤，但是腸癌有3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腸癌的術(shù)前TNM分期較差，那么，先手術(shù)處理腸癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理食管癌。假設(shè)我們病人的食管癌和結(jié)直腸癌都是中期腫瘤，但是食管癌有3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腸癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管癌的術(shù)前TNM分期較差，那么，先手術(shù)處理食管癌，術(shù)后化療，術(shù)后三個(gè)半月以后再處理腸癌。假設(shè)患者身體素質(zhì)特別好，也可以一次住院，同時(shí)手術(shù)兩個(gè)腫瘤。先平臥位，腹腔鏡在上腹部游離胃，準(zhǔn)備給食管吻合用。然后腸癌腹腔鏡手術(shù)可以利用游離胃用的部分腹壁戳孔。根據(jù)腸癌位置不同，加一兩個(gè)腸癌用的腹壁戳孔。然后完成腸癌手術(shù)。變換手術(shù)體位，側(cè)臥位，進(jìn)行食管癌的胸部手術(shù)操作。2023年08月31日213
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 “主任，我是直腸癌5cm低位保肛術(shù)后兩個(gè)月，最近總想排便，一天10來次，每次拉很細(xì)很少，這是怎么回事？”“主任，我現(xiàn)在直腸癌切除術(shù)后3周，感覺大便憋不住，有想大便的感覺就得立刻去廁所，有時(shí)候還會(huì)弄拉在褲子上，這可咋辦呀？”……以上是上海市第六人民醫(yī)院胃腸外科主王志剛主任醫(yī)師在門診時(shí)，一些直腸癌保肛術(shù)后患者在復(fù)查時(shí)經(jīng)常會(huì)提出的問題，為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀？難道是復(fù)發(fā)了嗎？該怎么辦？先別太擔(dān)心，大部分患者直腸癌保肛術(shù)后出現(xiàn)這些癥狀是正常的！直腸癌患者在保肛手術(shù)后，雖然肛門保住了，還能夠控制排便，但是直腸被切除了一部分，相當(dāng)于儲(chǔ)存大便的部分變少了，一定程度上會(huì)影響控制排便的肌肉神經(jīng)系統(tǒng)，從而出現(xiàn)大便失禁、便急、便頻、排空障礙或腸道產(chǎn)氣增多等癥狀，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫低位前切除綜合征（LARS）。出現(xiàn)這些癥狀，還是建議先到胃腸外科門診看一下，是否存在吻合口瘺、吻合口狹窄或者其他問題，如果檢查結(jié)果正常，為了這些癥狀早日消失，請(qǐng)您跟我這樣做！盆底肌肉鍛煉最重要盆底肌肉鍛煉通過收縮和放松盆底肌肉來增強(qiáng)肌肉力量，讓患者更好的控制肛門及周圍的肌肉，以改善排便功能。直腸癌保肛術(shù)后2周左右，患者傷口恢復(fù)的差不多，就可以開始進(jìn)行鍛煉了。具體鍛煉方法如下：找感覺可以在排尿時(shí)嘗試尿到一半收縮肛門把尿憋住，然后再放松繼續(xù)排尿。憋尿所使用的肌肉群就是我們要鍛煉的部分，但是這個(gè)方法不能經(jīng)常用，以免排尿時(shí)膀胱不能把尿液完全排出，從而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)出問題。正式鍛煉臀部肌肉向上收縮提肛，緊閉尿道、陰道、肛門，保持肌肉持續(xù)收縮10秒鐘，再慢慢放松10秒鐘，重復(fù)收縮、放松，每次鍛煉5~10分鐘，每天3~4次，可逐漸延長(zhǎng)肌肉收縮放松的時(shí)間。注意事項(xiàng)——非常重要，一定要認(rèn)真看完！1術(shù)后兩周內(nèi)不可以進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，以免傷口未愈合再次裂開。2鍛煉前必須先排空膀胱。3手術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)，體力還未完全恢復(fù)，最好平躺或者坐著進(jìn)行鍛煉。4剛開始鍛煉，收縮力度不要過大、鍛煉時(shí)間也不要過長(zhǎng)，根據(jù)自己能承受的程度進(jìn)行，體質(zhì)虛弱的患者可以適當(dāng)減少鍛煉時(shí)長(zhǎng)和次數(shù)，以免引起肌肉疲勞反而更控制不住排便。5運(yùn)動(dòng)過程中，正常呼吸，不要憋氣；6鍛煉時(shí)，除盆底肌肉外，全身其余肌肉要保持放松，特別是腹部肌肉，以免影響鍛煉效果；7盆底肌肉鍛煉不是速成的運(yùn)動(dòng)，不會(huì)特別快出現(xiàn)效果，一定要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)才可以。一般3~6個(gè)月以后排便情況可好轉(zhuǎn)，術(shù)后12個(gè)月排便次數(shù)才相對(duì)穩(wěn)定。飲食這樣吃才對(duì)減少高脂、刺激性食物的攝入；多進(jìn)食蔬菜、水果、全谷物和豆類等高纖維食物；少食多餐，有助于減輕胃腸負(fù)擔(dān)。溫水坐浴助恢復(fù)直腸癌保肛術(shù)2周后，患者可使用溫水或1:5000的高錳酸鉀溶液進(jìn)行坐浴，水溫37~38°C即可，每天1~2次，每次15~20分鐘，可減輕肛門炎癥與水腫，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。注意：坐浴時(shí)，最好坐著進(jìn)行，不能長(zhǎng)時(shí)間下蹲，以免增加腹部和傷口處的壓力，不利于傷口愈合。情況嚴(yán)重要用藥如果患者大便次數(shù)≥10次/天且大便不成形、大便失禁較嚴(yán)重或排便持續(xù)不受控制，要盡快到醫(yī)院就診，以免耽誤病情。注意：以上涉及到的任何藥物均須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，切忌自行使用以免耽誤治療！作者簡(jiǎn)介：王志剛上海六院胃腸外科主任，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，教授，博士后合作導(dǎo)師學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)臟器聯(lián)合切除和質(zhì)控學(xué)組副主委，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外專委會(huì)結(jié)直腸學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)胃腸腫瘤腔鏡學(xué)組常委，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)加速康復(fù)學(xué)組副主委等。擔(dān)任上海市大腸癌質(zhì)控專家組委員。曾被評(píng)為上海市青年崗位工作能手，入選上海市醫(yī)學(xué)優(yōu)秀青年人才計(jì)劃、上海交通大學(xué)高原高峰計(jì)劃等。主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題兩項(xiàng)，上海市科委等課題10余項(xiàng)，在國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文50余篇，擁有專利多項(xiàng)，帶教博士研究生多位。擅長(zhǎng)：大腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療；各類復(fù)雜腸癌如局部晚期腸癌、低位直腸癌、復(fù)發(fā)腸癌的手術(shù)治療。在國(guó)內(nèi)較早開展經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡腸癌手術(shù)、3D/4K/腹腔鏡大腸癌根治術(shù)、各類低位直腸癌保肛手術(shù)。近年來開展四代達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)。開設(shè)并領(lǐng)銜國(guó)內(nèi)首個(gè)復(fù)雜性大腸癌多學(xué)科診治整合門診（近期更名如下），領(lǐng)銜上海六院大腸癌多學(xué)科診治工作。擔(dān)任上海六院胃腸外科主任以來，帶領(lǐng)科室團(tuán)隊(duì)廣泛開展了以上所有類型的腹腔鏡為代表的腹部微創(chuàng)手術(shù)，在胃腸道腫瘤、腹盆腔肉瘤的外科治療以及胃食管反流、切口疝、便秘、良性肛腸等疾病的手術(shù)治療方面都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。專家門診：周一上午，周三上午胃腸腫瘤及腹盆腔肉瘤多學(xué)科整合門診：周一下午文章來源：胃腸外科作者：盛能全2023年08月21日129
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 啊好大夫有個(gè)朋友啊，問這個(gè)鄭主任，腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移消融的效果怎么樣啊，啊其實(shí)這樣說啊，就是說腸癌肺轉(zhuǎn)移，面對(duì)腸癌的肺轉(zhuǎn)移來說。 這個(gè)因?yàn)槟c癌很多比例也會(huì)算是肺轉(zhuǎn)啊，所以說包括說我們醫(yī)院，我們醫(yī)院的，呃，腸癌的病人是很多的，所以我們是經(jīng)常處理這個(gè)肺轉(zhuǎn)移的啊，那么針對(duì)肺轉(zhuǎn)移來說啊，局部的治療有兩種，第一種是手術(shù)，第二種是消融啊，消融有消融的好處，消融的什么創(chuàng)傷小啊，你看我們要開刀啊，不管再怎么回創(chuàng)，也是一個(gè)刀口要進(jìn)胸腔，但消融不用啊，一根針進(jìn)去啊，在那削消消消完。 啊，但是消融有消融不好的地方，就消融的局控率是沒有肺癌沒有手術(shù)這么好的。 啊，所以說呢，如果你是身體條件允許，然后整個(gè)呃，腫瘤的控制情況良好啊，那么這種情況下只是一個(gè)肺部的轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移病灶也不多啊，我們通過簡(jiǎn)單的手術(shù)可以徹底給它拿掉，那么肯定是手術(shù)效果會(huì)更好，我是優(yōu)選手術(shù)，但是呢，如果說你的身體情況不好。 啊，腸癌本身控制情況也不太理想啊，轉(zhuǎn)移瘤又很多啊，手術(shù)不一定能切的干凈，那這種情況啊，那么我們只是說啊，做一個(gè)局部治療，只是用來減緩啊這個(gè)肺轉(zhuǎn)移瘤的進(jìn)展啊，這個(gè)這個(gè)延緩腫瘤的進(jìn)展的角度，那這種情況呢，就是做消融2023年08月02日40
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