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王龍剛副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 直腸癌病人施行腸造口術(shù)后，排便無規(guī)律是早期常見的情況，病人對(duì)排便無控制的意識(shí)，給生活帶來諸多不便，身心都受到及大的考驗(yàn)。但人工肛門經(jīng)過精心的護(hù)理，加上病人主動(dòng)配合的鍛煉，排便是會(huì)逐漸變得可以控制的。進(jìn)行康復(fù)期護(hù)理，加強(qiáng)造口的管理，可以使病人恢復(fù)正常的工作和生活。1.應(yīng)注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚，造口周圍皮膚由于受糞便及消化液的刺激腐蝕，容易引起皮膚濕疹及糜爛等，若能早期注意，是可避免的。要注意保持造口周圍皮膚清潔干燥，每天用溫水清洗，保持清潔衛(wèi)生。用凡士林紗布或氧化鋅軟膏敷于造口周圍，每次排便后用清水擦洗后再重新更換，防止造口周圍皮膚的炎癥。術(shù)后早期睡眠宜采取左側(cè)臥位，可避免糞便污染傷口而引起感染。若已發(fā)生皮膚濕疹，可用清水沖洗，保持局部清潔干燥，局部糜爛時(shí)，可涂氧化鋅軟膏保護(hù)，也可使用護(hù)膚膏。同時(shí)要尋找大使過稀的原因，如為腹瀉應(yīng)口服止瀉藥物。2.逐步養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。如有幾天沒有排便，可服用導(dǎo)瀉藥或到醫(yī)院進(jìn)行人工肛門灌腸。訓(xùn)練定時(shí)排便的意識(shí)，可使用灌腸的方法，每天二次，以后逐漸減少，以刺激人工肛門和其他腸道黏膜反應(yīng)。每次用500～1000毫升溫生理鹽水灌洗，病人出院前可向主管醫(yī)生和護(hù)士學(xué)習(xí)，逐漸學(xué)會(huì)進(jìn)行自我灌洗，并注意灌腸插入腸管時(shí)用力不可過猛，防止腸穿孔。病人可仔細(xì)體會(huì)，從中找出排便規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。3.部分病人術(shù)后因瘢痕攣縮引起結(jié)腸造口狹窄，術(shù)后應(yīng)酌情擴(kuò)大造口。每天用手指做擴(kuò)張人工肛門的動(dòng)作，以刺激人工肛門黏膜的敏感性，同時(shí)也是防止人工肛門在愈合時(shí)收縮變得狹窄，再次造成梗阻。方法是：用食指戴套涂潤(rùn)滑劑后徐徐挺入造口，在內(nèi)停留五分鐘即可，操作時(shí)要慢，切忌粗暴。若狹窄嚴(yán)重已不能正常排便時(shí)，需就醫(yī)檢查及手術(shù)治療。4.應(yīng)避免做增加腹內(nèi)壓力的動(dòng)作，如遇有排便困難，應(yīng)尋求醫(yī)生的幫助，以免出現(xiàn)腸黏膜脫出或增加腹壓引發(fā)腸疝。要適當(dāng)掌握活動(dòng)度，情緒要穩(wěn)定，劇烈運(yùn)動(dòng)和彎腰活動(dòng)要適當(dāng)節(jié)制，避免過度增加腹壓，站立時(shí)裹一腰帶。當(dāng)脫出的腸管發(fā)生嵌頓，腸壁水腫，甚至淤血壞死時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)處理。5.觀察造口血供，正常的黏膜應(yīng)是紅潤(rùn)富有光澤，若呈紫色或黑色則表示血運(yùn)障礙。注意觀察排泄物的色，氣，味，量有無異常，出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)隨時(shí)應(yīng)診。6.由于造口沒有正常的括約肌而基本喪失了控制糞便的功能，因此，臨床上多用造口袋來防止糞便的外溢。結(jié)腸造瘺口一般會(huì)高出皮膚表面1～2厘米，便于佩戴造口袋，貯存糞便。使用人工肛門袋前清潔造口及周圍皮膚，用軟紙吸干水分。使人工肛門袋的圓口對(duì)準(zhǔn)人工肛門，測(cè)量出大致的內(nèi)徑后，簡(jiǎn)單調(diào)整令內(nèi)口緊帖人工肛門口周圍皮膚，關(guān)夾子，扣上兩側(cè)的腰帶即可。當(dāng)糞便超過1/3袋子時(shí)需清洗并更換新的人工肛門袋。使用造口袋的方法不正確可導(dǎo)致造口磨擦，出血，感染，糞便外溢污染衣褲及產(chǎn)生異味。所以，應(yīng)備二個(gè)或二個(gè)以上的造口袋，交替使用，或選擇一次性造口袋。7.保持大使黏稠與成形非常重要。根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)適當(dāng)使用抑制腸蠕動(dòng)的藥物，如洛哌丁胺，腹方樟腦酊等，延長(zhǎng)腸內(nèi)容物的滯留時(shí)間，增加水分和電解質(zhì)的吸收，來控制排便次數(shù)。如發(fā)生腸道炎癥所致的腹瀉可口服抗生素類藥物。2012年02月12日
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鄭陽(yáng)春主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 大腸外科 直腸癌保肛手術(shù)患者，由于切除了大部分直腸及橫斷了存在于直腸的神經(jīng)，及手術(shù)操作對(duì)肛門括約肌的影響，致肛門括約肌功能短時(shí)期失調(diào)，絕大部分患者的糞便儲(chǔ)存能力、排便反射功能，排便感覺、控便能力均不同程度的受損，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)常有不同程度的腹瀉、便秘、大便失禁、里急后重等情況發(fā)生；部分患者甚至術(shù)后1年都還存在上述問題。該種情況的發(fā)生，不僅大大降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生窘迫、尷尬、抑郁等不良心理。對(duì)于該種情況在配合飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、溫水坐浴的同時(shí)，加強(qiáng)肛門功能的鍛煉是一種簡(jiǎn)便易行的有效的自然療法。1.飲食調(diào)節(jié)：選擇進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化含適量纖維素的清淡軟食。有便秘者可在食物中添加蜂蜜或芝麻油等，多飲水，忌食辛辣刺激、干硬、粗纖維食物及豆類、蒜、乳類等易產(chǎn)氣食物。2.藥物治療：對(duì)于大便次數(shù)每天大于10次以上并且大便不成形的患者可酌情口服復(fù)方苯乙哌啶或洛哌丁胺(易蒙停)至大便成形，或大便控制在每天3次以下即可停用。3.溫水或1/5000高錳酸鉀溶液坐?。好刻?~2次，每次15~20分鐘；可減輕肛門部炎癥與水腫，促進(jìn)肛門收縮功能和排便反射的恢復(fù)。但注意坐浴時(shí)不能采取長(zhǎng)時(shí)間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口張力，增加吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。4.肛門功能鍛煉：不僅有利于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，而且可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少痔靜脈的瘀血和擴(kuò)張，治療和防范痔瘡。需要注意的是，在做肛門功能鍛煉時(shí)，既要持之以恒，又不能急于求成，造成過度疲勞，以感到舒適為宜。方法如下：兩腿靠攏兩臀部，向肛門方向緊收，在深呼吸情況下，做提肛及肛門閉鎖(夾肛)練習(xí)；如此反復(fù)練習(xí)20~30次，每3~4小時(shí)鍛煉1次；站立、坐著、平躺練習(xí)均可。體質(zhì)虛弱病人，根據(jù)情況可適當(dāng)減少鍛煉次數(shù)。作者簡(jiǎn)介：鄭陽(yáng)春，胃腸外科主任醫(yī)師/博士/研究生導(dǎo)師，日間外科部主任?！皽厝後t(yī)刀”微信公眾號(hào)創(chuàng)始人兼運(yùn)營(yíng)人；四川省衛(wèi)生計(jì)生委學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人；2015年“四川省青年科技獎(jiǎng)”獲得者；結(jié)直腸癌個(gè)體化治療四川省青年科技創(chuàng)新研究團(tuán)隊(duì)帶頭人；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腹部腫瘤結(jié)直腸癌分會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)MDT專委會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOSES專委會(huì)委員；中國(guó)NOSES聯(lián)盟四川分會(huì)理事長(zhǎng)；四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)日間手術(shù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；四川省抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專委會(huì)委員；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理專業(yè)委員會(huì)委員；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員。專業(yè)介紹：長(zhǎng)期從事結(jié)直腸腫瘤的外科治療、微創(chuàng)手術(shù)，低位直腸癌保肛手術(shù)，及進(jìn)展期、晚期大腸癌綜合治療工作；于西南地區(qū)率先開展低位、極低位置直腸癌的無切口腹腔鏡保肛手術(shù)(NOSES)。專家門診：每周四上午，四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科。長(zhǎng)按下方二維碼，關(guān)注微信公眾號(hào)“溫柔醫(yī)刀”！2011年08月08日23290
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徐凜峰主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我愛人今年六月初發(fā)現(xiàn)大便帶血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查直腸息肉,到北京醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院就診腸鏡查為距肛門3厘米有1.5×1.2厘米寬基息肉，6.16日行腸鏡下切除術(shù)后病理報(bào)告:1.直腸中分線癌T!;2.側(cè)切緣無癌變;3.基底局部有侵潤(rùn)深度無法測(cè)定 7.12日在腫瘤醫(yī)院又進(jìn)行了經(jīng)肛?cái)U(kuò)切術(shù)，病理報(bào)告無癌細(xì)胞，術(shù)后8天出院恢復(fù)良好，外科大夫建議到放療科咨詢是否放療，咨詢了幾位專家說法不一，有說不必要放療定期復(fù)查，有說放療好。 像我愛人這種情況是否一定要放化療？非常想聽聽徐大夫的意見。 致禮！南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科徐凜峰：你好，如果患者年齡在70歲以上，我可以很肯定地告訴你：不用。該患者年齡不大，但腫瘤應(yīng)該屬T0N0M0的原位癌，暫不需放化療，但定期檢查是必須的（3月一次，一年后6月一次，3年后一年一次），供參考?；颊撸盒齑蠓?謝謝您在百忙中給我回復(fù)，我更敬佩的是您“結(jié)直腸癌綜和治療”這篇論文太精辟了“多學(xué)科綜和治療的協(xié)調(diào)和合作會(huì)診；專家牽頭 主任協(xié)調(diào) 共同商議 擬定最佳治療方案；提高治愈率。如果我國(guó)的腫瘤醫(yī)院能做到這一點(diǎn)那就是病人的福音，病人難就難在下一步怎么辦？去找誰？我已經(jīng)難的沒法子了才到網(wǎng)上咨詢徐大夫的南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科徐凜峰：不客氣。2011年07月26日8305
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 直腸癌的護(hù)理。 直腸癌一般首選還是手術(shù)治療，當(dāng)然直腸癌患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理直接影響手術(shù)的效果。那么直腸癌的護(hù)理要點(diǎn)都有哪些呢？這是患者和家屬都應(yīng)該了解的。 1、直腸癌的護(hù)理術(shù)前護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。 充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。 心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時(shí)，會(huì)給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。 術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。 2、直腸癌的護(hù)理術(shù)后護(hù)理 術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)。 觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。 長(zhǎng)期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。 作好人工肛門的護(hù)理。保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。 同時(shí)術(shù)后也要做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人放下心理包袱，積極配合治療。患者和家屬也要學(xué)習(xí)直腸癌術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，尤其是造瘺口的護(hù)理就是家庭護(hù)理中很重要的知識(shí)。良好的護(hù)理能提高手術(shù)的效果。（03）2011年06月18日3295
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 直腸癌造口的護(hù)理。直腸癌要早期診斷，直腸癌的生存率就會(huì)得到提高。既要充分的利用現(xiàn)在的先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，當(dāng)然也不能忽視最基礎(chǔ)的檢查。科學(xué)的治療還要配合良好的護(hù)理，才能保證直腸癌的預(yù)后。 直腸癌術(shù)后很多都有造口，直腸癌造口的護(hù)理不得當(dāng)，可能會(huì)感染，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生存質(zhì)量。對(duì)直腸肛管惡性腫瘤患者來說，術(shù)后結(jié)腸造口是很常見的情況，術(shù)后做好護(hù)理不但使患者心理上感覺良好，而且可減少傷口感染，便于清潔衛(wèi)生。 現(xiàn)在許多造口都是一期開放，術(shù)后即可排便。為了做好護(hù)理，減少污染，目前使用的一次性造口袋可解決此問題。造口袋使用方法：根據(jù)造口大小裁剪造口袋背面的豬油膏，然后將造口袋貼于造口周圍的腹壁皮膚上，使造口突入造口袋內(nèi)，排出的糞便可通過袋尾部的開口放出，并可進(jìn)行沖洗。一個(gè)造口袋可使用3～5天，術(shù)后使用2～3個(gè)袋即可維持到傷口拆線。 手術(shù)中盡量將造口與切口隔開或增加切口與造口的距離，如Miles手術(shù)時(shí)取右側(cè)旁正中切口等。術(shù)中細(xì)致操作確保造口腸段有良好的血運(yùn)，術(shù)后72h內(nèi)及時(shí)觀察造口黏膜血運(yùn)非常重要。如發(fā)生缺血壞死，宜觀察受損腸管的長(zhǎng)度，在腹壁皮膚平面以上者可暫不作處理，在腹壁皮膚平面以內(nèi)者應(yīng)考慮重新造口。保留適當(dāng)長(zhǎng)度的造口腸段并將造口腸段作妥善固定，提倡做腹膜外隧道式造口，術(shù)后嚴(yán)密觀察造口情況，如發(fā)生腸回縮應(yīng)重新造口;腸管脫垂多與保留的造口腸段太長(zhǎng)有一定關(guān)系，一旦出現(xiàn)可將其回送或?qū)⒚摯沟哪c管切除。預(yù)防的辦法是提倡一次性開放，如造口逐漸變小宜定期擴(kuò)張?jiān)炜凇? 直腸癌造口的護(hù)理已經(jīng)有了介紹，做好術(shù)后的造瘺護(hù)理，改善直腸癌的預(yù)后。直腸癌造口的護(hù)理重點(diǎn)要注意防治感染，一旦造瘺口出現(xiàn)紅腫熱痛，要及時(shí)去醫(yī)院就診，不要自行用藥。（03）2011年06月15日8787
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 直腸癌術(shù)后的護(hù)理。直腸癌一般首選還是手術(shù)治療，當(dāng)然直腸癌患者手術(shù)后的護(hù)理直接影響手術(shù)的效果。 據(jù)悉，在我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位于惡性腫瘤的第3位和第4位，數(shù)據(jù)顯示，全球結(jié)直腸癌新病例接近120萬，死亡63萬，分別比2000年增加27%和28%，平均年增3.9%和4%。并且中國(guó)的結(jié)直腸癌每年發(fā)病遞增速度為世界平均數(shù)的兩倍。 直腸癌患者手術(shù)后的護(hù)理有哪些呢？直腸癌患者手術(shù)麻醉多采用全身麻醉，術(shù)后一般會(huì)給予病人低流量吸氧，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度測(cè)定，醫(yī)護(hù)人員會(huì)注意觀察病人呼吸心率及血氧飽和情況，保持呼吸道通暢，防止呼吸道并發(fā)癥。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)交代患者陪人簡(jiǎn)單的查看上述指標(biāo)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 全麻未清醒時(shí)取平臥位，術(shù)后清醒后給予半臥位，利于滲出液吸收，動(dòng)員患者多翻身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，早期下床活動(dòng)，防止腸粘愈合及術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后注意觀察切口敷料滲出情況，注意保護(hù)腹壁切口并注意觀察有無腹痛，腹脹，腹部增大等腹部情況。 直腸癌術(shù)后的護(hù)理很重要的一方面是腹壁需做永久性人工肛門者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)向病人說明人工肛門對(duì)治療的必要性，使患者有一定的心理準(zhǔn)備面對(duì)現(xiàn)實(shí)接受事實(shí)，并樹立起勇敢生活下去的信心。腹部有造瘺口者瘺口每天用生理鹽水清洗，并在造瘺口周墊上油紗條，清洗時(shí)注意觀察瘺口顏色及周圍皮膚情況；保護(hù)造瘺口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或濕潤(rùn)燒傷膏等予以保護(hù)。同時(shí)及時(shí)更換人工肛袋并清洗，保持清潔，防止瘺口感染?；颊呒凹覍賾?yīng)掌握更換人工肛袋的方法，使患者出院后能自我護(hù)理。并注意有無出現(xiàn)腹脹，腹痛，人工肛門狹窄或排便困難等情況，有異常及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。 同時(shí)觀察引流液的量及性質(zhì)，保持引流管的通暢，避免扭曲受壓，如引流液量多，且為鮮紅色時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。腹部手術(shù)后病人因怕痛或體力較差而不敢咳嗽或咳痰無力，直腸癌患者多是老年患者，較易合并肺部感染。為防止該合并癥的發(fā)生,術(shù)后應(yīng)向患者講述咳嗽的重要性，積極鼓勵(lì)，協(xié)助患者咳嗽排痰，術(shù)后每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次,幫助患者排痰。 直腸癌術(shù)后的護(hù)理已經(jīng)有了介紹?；颊吆图覍僖惨獙W(xué)習(xí)直腸癌術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，尤其是造瘺口的護(hù)理就是家庭護(hù)理中很重要的知識(shí)。良好的護(hù)理能提高手術(shù)的效果。（03）2011年06月15日5357
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 直腸造瘺的護(hù)理。直腸癌一般還是首選手術(shù)治療，術(shù)后造瘺的護(hù)理特別的關(guān)鍵，術(shù)后護(hù)理得當(dāng)可以提高預(yù)后效果以及病人的生存質(zhì)量。直腸造瘺的護(hù)理都有呢些注意點(diǎn)呢？解放軍309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心的專家總結(jié)了一下：。下面我們來看下直腸癌造瘺術(shù)后的一些護(hù)理方法： 直腸癌造瘺術(shù)后，家屬要觀察腸道功能的恢復(fù)，何時(shí)腹脹消失、造口引流出液體的性質(zhì)。進(jìn)食要定時(shí)定量，以幫助控制腸道的活動(dòng)規(guī)律。應(yīng)逐步養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。大便成形及養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣后，病人就可以在每天排便后用棉墊將造瘺口蓋好，用繃帶固定。如有幾天沒有大便，可服用導(dǎo)瀉藥或到醫(yī)院進(jìn)行人工肛門灌腸。為防止腹瀉，要注意飲食衛(wèi)生，并少吃纖維素類食品或生冷、油膩的食物。 瘺口皮膚護(hù)理與清潔是直腸癌造瘺術(shù)后護(hù)理重要環(huán)節(jié)， 家屬應(yīng)要觀察病人的情況。如觀察術(shù)后傷口有無出血、保持敷料的清潔和干燥。還要幫助病人護(hù)理瘺口，術(shù)后2-3天開放結(jié)腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏，以防止排出的大便浸漬皮膚而出現(xiàn)皮炎。待糞便成形有規(guī)律時(shí)，可只用清水洗凈皮膚，保持干燥。除沖洗外，每日一次，用手指擴(kuò)肛。由于人工肛門無正常肛門的收縮功能，初期排便無感覺，不能控制，故使用人工肛門袋。換袋時(shí)，宜取坐位，袋內(nèi)積糞要及時(shí)傾倒清洗，避免感染，減少臭氣;取肛袋時(shí)，應(yīng)從上環(huán)輕掀起，防止損傷皮膚。 和所有惡性腫瘤一樣，直腸癌的生長(zhǎng)過程所需要的能量要比機(jī)體正常組織所消耗的多，再加上手術(shù)，放化療對(duì)機(jī)體的損傷，所以每個(gè)患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下保證足夠的熱量和充足的維生素及無機(jī)鹽，特別是維生素C、A和E，另外，直腸癌患者要多食蔬菜和水果。飲食宜定時(shí)定量，少食、多餐，易于吸收消化的食物。 癌癥是一個(gè)需要長(zhǎng)期觀察治療的疾病，應(yīng)長(zhǎng)期與經(jīng)治醫(yī)生保持聯(lián)系，在第一、二年內(nèi)，每三個(gè)月復(fù)查一次;第三至五年內(nèi)，要每半年復(fù)查一次;第五年以后每年復(fù)查一次，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)現(xiàn)異常即使治療。直腸癌患者還要定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。 直腸造瘺的護(hù)理不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者的事情，患者出院后直腸造瘺的護(hù)理知識(shí)也是必須掌握的。直腸癌造瘺術(shù)不同于一般腫瘤切除術(shù)，由于人工肛門無正常肛門的收縮功能，故術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要?；颊吆图覍僖欢ㄒ獙W(xué)習(xí)。（03）2011年06月12日5645
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 直腸癌的心理護(hù)理：解放軍309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心的專家強(qiáng)調(diào)， 直腸癌患者一定要正視現(xiàn)實(shí)，樹立信心。強(qiáng)烈的求生欲望，比任何好的護(hù)理和治療都重要。 不可忽視的是直腸癌患者做好充分的心理準(zhǔn)備，要保持穩(wěn)定的心態(tài)。患了直腸癌是很不幸的，凡是得了癌癥的病人，不管是否意識(shí)到，事實(shí)上從患上癌癥那一刻就已經(jīng)處在和癌癥做斗爭(zhēng)的第一線，恐懼、焦慮、絕望等極其痛苦的心理情緒會(huì)接踵而來。在臨床工作中，我們看到在同樣的醫(yī)療條件下，一些病人“想得開”，正視現(xiàn)實(shí)，往往比那些被癌癥嚇得不知所措的病人治療效果要好得多。要平衡心理，重新調(diào)整生活。 直腸癌患者要認(rèn)識(shí)到康復(fù)包括身體恢復(fù)和精神恢復(fù)兩個(gè)方面。首先做到要精神飽滿、情緒樂觀，生活安排得豐富多彩，就已經(jīng)達(dá)到了精神上的康復(fù)。所以要有準(zhǔn)備振奮精神用頑強(qiáng)的毅力去與它做長(zhǎng)期的有效斗爭(zhēng)。 直腸癌的護(hù)理要求對(duì)生活起居進(jìn)行適當(dāng)?shù)男碌恼{(diào)整。許多癌癥病人習(xí)慣了緊張的上班生活，患病后一下子放慢了生活節(jié)奏，心理上感到無所適從，產(chǎn)生失重感。這時(shí)患者應(yīng)重新安排自己的生活，日常起居，所接受的治療都做到規(guī)律化，還要從多方面培養(yǎng)生活興趣和愛好，尋求新的精神寄托，這樣才有利于體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)與穩(wěn)定，對(duì)病情的康復(fù)也起了積極的作用。 直腸癌的心理護(hù)理很重要。直腸癌患者一樣要注意鍛煉身體，提高免疫力。很多的癌癥患者及家屬，認(rèn)為患上癌癥了，就應(yīng)該休息，其實(shí)直腸癌患者在家養(yǎng)病期間，堅(jiān)持鍛煉是病人康復(fù)的重要措施之一。適當(dāng)參加健身活動(dòng)，不僅增加機(jī)體免疫，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，還可消除抑郁的情緒，松弛緊張的精神。但運(yùn)動(dòng)應(yīng)量力而行，循序漸進(jìn)， 可以延長(zhǎng)生存期 。 直腸癌患者要學(xué)會(huì)深呼吸，還可以讓患者把自己所擔(dān)心的事情都寫在紙上，可以在無人的地方大聲的喊出來。完全的宣泄出來。此外還可以用想象法，想象著面前就是癌細(xì)胞，自己拿著槍對(duì)著癌細(xì)胞一個(gè)個(gè)的消滅掉了。這些都可以緩解病人的緊張。（03）2011年06月12日2985
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伍小軍主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 四、治療方式與預(yù)后的關(guān)系結(jié)直腸癌的預(yù)后受多方面的因素影響，不僅涉及到腫瘤的生物學(xué)特征，也與患者的身體素質(zhì)（身體及心理素質(zhì)）等自身?xiàng)l件有關(guān)。但最重要的仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療措施。結(jié)直腸癌是一種實(shí)體腫瘤，首選的治療方法仍是手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式的決定與多種因素有關(guān)，通常是綜合多因素后選擇術(shù)式，根據(jù)腫瘤大小、分化、侵犯的范圍，按術(shù)前TNM分期或Dukes分期、機(jī)體狀況采取合理的術(shù)式。目前結(jié)、直腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率分別仍在70％、50％左右，單純的外科手術(shù)治療不能令人滿意。多家報(bào)道[50, 69, 146]結(jié)直腸癌各術(shù)式的生存率差別不大（表16-3-7）。表16-3-7 結(jié)直腸癌各種生存率比較（％）作者手術(shù)直腸結(jié)腸MilesDixon右半左半乙狀橫鄭樹等（742例）5年64616960725110年2128413427——王曉娜等（1829例）5年54.863.755.8——6410年38.659.546.2——64萬德森等5年64.675.2——（689例）10年57.869.9——在手術(shù)質(zhì)量方面，雖然手工縫合和吻合器手術(shù)在影響預(yù)后方面無明顯差別，但近年來研究提出手術(shù)醫(yī)生作為結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素。手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作規(guī)范程度、熟練程度直接影響手術(shù)的根治程度及復(fù)發(fā)率。這在直腸癌的手術(shù)治療中尤顯重要。McArdle調(diào)查13個(gè)蘇格蘭外科顧問醫(yī)生，他們的手術(shù)病人10年生存率變異在20％和63％之間。德國(guó)結(jié)直腸組（German colorectal cancer group）也報(bào)道結(jié)腸癌和直腸癌手術(shù)結(jié)果有很大的差異。其原因尚不能解釋，但對(duì)直腸癌來說，主要原因似乎是能否根據(jù)直腸系膜層來足夠地清除局部腫瘤。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)的操作，減少術(shù)中所致的播散、轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響，有報(bào)道認(rèn)為無瘤技術(shù)可令5年生存率提高16％。近年來研究熱點(diǎn)在直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）上，TME的應(yīng)用能有效減少低位直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可提高患者的5年生存率。Heald等[147]對(duì)152例直腸癌患者行TME手術(shù)，136例患者隨訪7年后報(bào)道術(shù)后局部復(fù)發(fā)率僅為4％，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)后的局部復(fù)發(fā)率（Miles組高達(dá)47％）。瑞典協(xié)作組報(bào)道，TME至少能降低50％的復(fù)發(fā)率。Enker等[148]報(bào)道246例Dukes B和C期直腸癌患者行TME根治術(shù)，局部復(fù)發(fā)率為7.3％。Dukes B及C期直腸癌患者5年生存率為75％，高于傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率。McCall[149]統(tǒng)計(jì)10465例單純手術(shù)治療的患者資料，得到直腸癌的平均局部復(fù)發(fā)率為18.5％（1936/10465），但其中1033例行TME的平均局部復(fù)發(fā)率為7.1％（73/1033）。通常，認(rèn)為通過理想的TME手術(shù)，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率可降至10％以下。為提高治愈率，獲得最佳治療的預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療仍是提高生存率的關(guān)鍵。對(duì)于結(jié)直腸的癌前病變不容忽視，息肉或腺瘤應(yīng)根據(jù)臨床、病理特征及時(shí)處理。對(duì)術(shù)前、術(shù)后的患者進(jìn)行綜合治療，如輔助放療、化療、免疫治療，目的在于提高手術(shù)的根治機(jī)率，或在術(shù)后進(jìn)一步消滅局部的癌灶或遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移病灶，進(jìn)一步提高生存率。目前術(shù)前放療越來越受重視，但結(jié)腸癌的術(shù)前放療并沒有廣泛開展。在諸多影響預(yù)后的因素中，放療對(duì)于直腸癌的預(yù)后有著密切的關(guān)系。以往認(rèn)為直腸癌對(duì)放射治療僅為輕度敏感性，這可能是因?yàn)檫^去放射治療多數(shù)是用于不能手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)患者的結(jié)果。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，特別是腔內(nèi)接觸放射以及化療和熱療對(duì)放療增敏作用的研究，已證實(shí)早期、可手術(shù)切除的直腸癌對(duì)術(shù)前放射治療有較好的敏感性。有報(bào)道對(duì)25例直腸癌患者術(shù)前經(jīng)40Gy/ 3周光子束照射后，再行根治手術(shù)，該組患者的生存率與局部復(fù)發(fā)率比對(duì)照組有明顯差異。其5年生存率達(dá)到60％～70％，而且局部復(fù)發(fā)率明顯降低。手術(shù)中加用放療和不加用放療的5年生存率與局部復(fù)發(fā)率也有差異[1]（表16-3-8）。術(shù)后放療主要用于已做過根治手術(shù)的T3、T4直腸癌；病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；術(shù)后存有殘留病灶或復(fù)發(fā)患者。對(duì)可手術(shù)切除的直腸癌，術(shù)后放療可起到減少盆腔復(fù)發(fā)的作用，能否提高術(shù)后生存率頗有爭(zhēng)議。術(shù)后放療對(duì)直腸癌復(fù)發(fā)病人不失為一種有效的綜合治療措施。術(shù)后放療可縮小病灶，迅速緩解疼痛，提高生存質(zhì)量。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道采用立體定向放療加熱療、化療可以達(dá)到完全緩解（CR），甚至有長(zhǎng)期存活者。表16-3-8 不同治療方法的5年生存率與局部復(fù)發(fā)率的比較作 者劑量（Gy）局部復(fù)發(fā)（％）5年生存率（％）手 術(shù)手術(shù)+術(shù)中放療手 術(shù)手術(shù)+術(shù)中放療Roswitt2040293447Dedkov301846080Higgins31.58.68.549.650.3Gerard31.535156070手術(shù)術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)術(shù)前放療+手術(shù)Florida大學(xué)———3870EORTC組25——4858歐洲多中心———5969國(guó)內(nèi)—3714——手術(shù)手術(shù)+術(shù)后放療手術(shù)手術(shù)+術(shù)后放療NSABP46～472516——目前，結(jié)直腸癌輔助治療大多數(shù)是術(shù)后全身化療，除了直腸癌術(shù)前行放化療外，極少施行術(shù)前化療，因?yàn)榻Y(jié)直腸癌是對(duì)化療敏感性相對(duì)差的腫瘤，化療效果并不令人滿意。單一用藥的有效率很少超過20％。同時(shí)術(shù)前化療可能會(huì)引起毒性副作用，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。但作為綜合治療的一部分，結(jié)直腸癌術(shù)后輔助性化療可使生存率提高15％～30％，特別是對(duì)Dukes B或C期患者。最近，以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案已被肯定。5-FU加醛氫葉酸（Leucovorin，簡(jiǎn)稱CF）的方案已被確定為Dukes B2和C期病人術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。直腸癌手術(shù)治療Dukes B或C期病人后，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率在15％～60％之間，如腫瘤已侵及腸壁或附近組織和已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常采用術(shù)后輔助放療或放化療可降低局部復(fù)發(fā)率，為此，直腸癌根治術(shù)后輔助放療、化療已成為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。Thomas及Lindblad（1988）報(bào)告術(shù)后放化療組的生存率明顯高于手術(shù)組，分別為54％與27％。隨著新藥如草酸鉑（Oxaliplatin，簡(jiǎn)稱L-OHP）、伊立替康（Irinotecan，簡(jiǎn)稱CPT-11）、卡培他濱（Capecitabine，簡(jiǎn)稱Xeloda）和羥基喜樹堿（Hydroxyl camptothecine，簡(jiǎn)稱HCPT）等的臨床應(yīng)用，單用效果確實(shí)；與5-FU/CF聯(lián)合應(yīng)用初步結(jié)果顯示，對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量和改善生存率有顯著療效。近期單克隆抗體的分子靶點(diǎn)藥物如C225和Avastin在臨床應(yīng)用觀察對(duì)晚期結(jié)直腸癌患者有效，雖然其療效尚需進(jìn)一步多中心研究證實(shí)，但為患者提供更多、更新的治療手段，期待能進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量和生存率 [150]。2011年04月23日4223
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伍小軍主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 三、生物學(xué)參數(shù)與預(yù)后除了病理、分期等預(yù)后指標(biāo)外，還有許多結(jié)直腸癌相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)、分子和基因等預(yù)后因素。盡管這些參數(shù)有助于提高預(yù)后的估計(jì)，但仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)它們是否具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。（一）常規(guī)血清學(xué)指標(biāo)1．生物化學(xué)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與預(yù)后尚無一致認(rèn)識(shí)。多數(shù)研究認(rèn)為，血紅蛋白、血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能指標(biāo)（如GGTP、SGOT、SGPT、LDH等）、血清總蛋白、鐵蛋白等與預(yù)后無關(guān)。但Hannisdal等發(fā)現(xiàn)，血沉超過30mm/h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L時(shí)，預(yù)后較差、生存時(shí)間短（P＜0.05）。徐芳英報(bào)道[90]尿糖對(duì)預(yù)后有獨(dú)立意義，而血糖無意義。2．血清癌胚抗原血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）具有使腫瘤細(xì)胞免疫逃避和促使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移作用。雖然CEA的檢測(cè)不適合于結(jié)直腸癌的早期診斷，但大量臨床資料證明，結(jié)直腸癌患者術(shù)前血清CEA值升高，表示病變范圍較廣，術(shù)后預(yù)后較差。有研究認(rèn)為CEA可作為獨(dú)立于TNM分期的一負(fù)性預(yù)后因子[93]。美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）更是建議將根據(jù)術(shù)前血清CEA水平將TNM分期修飾為Ⅰ～ⅣCxC0C1，把術(shù)前血清CEA水平歸為Ⅰ類預(yù)后因子[94]。但血清CEA值與預(yù)后是否存在著相關(guān)性是有爭(zhēng)議的。的確，在臨床中，有半數(shù)以上的患者，即使是晚期，并沒觀察到血清CEA水平的升高。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院2002年245例結(jié)直腸癌患者血清CEA以大于正常參考值（≥5ng/ml）為陽(yáng)性，占42.0％。除這些患者外，血中CEA水平就不能客觀地反映體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，在這些CEA高和不高的患者之間生存率是否有差異，還有待進(jìn)一步隨訪。CEA和其它腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)的報(bào)道也較多。一般認(rèn)為，CEA、CA19-9和CA-50的測(cè)定對(duì)預(yù)后的判斷，有一定的意義。但單項(xiàng)檢測(cè)敏感度不高，聯(lián)合檢測(cè)有診斷價(jià)值。近年來，針對(duì)CEA的體液和細(xì)胞免疫在結(jié)直腸癌研究中成為了熱點(diǎn)。國(guó)外對(duì)抗-CEA抗體的研究認(rèn)為，大多數(shù)結(jié)直腸癌患者有血清存在抗-CEA抗體，具有高特異性、高濃度。Albanopoulos等認(rèn)為抗-CEA抗體是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后因素。伍小軍等[95]對(duì)69例結(jié)直腸癌患者檢測(cè)抗-CEA抗體，陽(yáng)性率為63.8％（44/69）；聯(lián)合檢測(cè)CEA和抗-CEA抗體，可將陽(yáng)性率提高至84.1％，與預(yù)后的相關(guān)性正在隨診研究中。3．CA19-9CA19-9是一種糖抗原，是與Lewis血型物質(zhì)有關(guān)的、涎液酸化的乳酸-Ne巖藻戊糖，與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體結(jié)合，其功能與癌細(xì)胞浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移有關(guān)，在腫瘤患者體內(nèi)被釋放入血液中。多數(shù)研究[96, 97]認(rèn)為CA19-9的敏感性比CEA要低，但它診斷疾病復(fù)發(fā)的特異性卻更高。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤CA19-9的表達(dá)占71.0％，術(shù)前血清中CA19-9的陽(yáng)性率（＞37UI/ml）為20.6％，而術(shù)后1月血清中CA19-9陽(yáng)性率僅為6.6％。原發(fā)腫瘤、術(shù)前、術(shù)后血清中CA19-9均為陽(yáng)性者預(yù)示死亡率上升。此3項(xiàng)指標(biāo)均陰性者無復(fù)發(fā)，5年生存率達(dá)97.1％。而3項(xiàng)指標(biāo)均陽(yáng)性者62.5％復(fù)發(fā)，5年生存率僅42.8％。（二）癌細(xì)胞核DNA含量檢測(cè)腫瘤細(xì)胞DNA的倍數(shù)可來判斷患者的預(yù)后。在結(jié)直腸癌患者中，隨細(xì)胞從癌前期發(fā)展為惡性會(huì)出現(xiàn)二倍體丟失的增加。與二倍體腫瘤相比，非整倍體腫瘤組織中CEA水平的升高是十分明顯的。通常非整倍體會(huì)隨分期的增加而增加，非整倍體腫瘤比二倍體腫瘤具有更為不利的和更高的生長(zhǎng)率。非整倍體腫瘤通常與其他提示預(yù)后不良的病理因素有關(guān)[98-100]。但細(xì)胞核DNA含量對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后判斷的價(jià)值仍有爭(zhēng)論。有學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸癌細(xì)胞核DNA倍體系是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、預(yù)后最有意義的指標(biāo)。Bauer等雖未證實(shí)結(jié)直腸癌細(xì)胞核DNA含量與預(yù)后的關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)在Dukes A、B期細(xì)胞核分裂增殖周期中，S-期細(xì)胞百分?jǐn)?shù)超過20％時(shí)，其預(yù)后差。Witzig報(bào)道[99]DNA序列較DNA倍體更能提供最為有用的預(yù)后信息。DNA序列可作為淋巴結(jié)陰性患者高危險(xiǎn)性的決定因素。（三）癌基因和抑癌基因1．癌基因1982年P(guān)ulciani發(fā)現(xiàn)活化細(xì)胞癌基因能夠轉(zhuǎn)化NIH3T3鼠細(xì)胞后，也開始從分子水平探討結(jié)直腸癌基因與其生物學(xué)行為的關(guān)系。結(jié)直腸癌細(xì)胞中存在著基因的突變與擴(kuò)增已得到證實(shí)，如細(xì)胞核第12Ki-ras密碼子突變，c-Ki-ras、c-Ha-ras、N-ras、c-Myc、c-fos等基因的擴(kuò)增。但基因與預(yù)后的關(guān)系并不明確。（1）rasras癌基因族包括H-ras， K-ras和N-ras。它的突變是結(jié)直腸癌中一個(gè)重要的基因改變。突變大多發(fā)生于K-ras基因，N-ras突變很少，H-ras突變幾乎沒有。ras突變預(yù)后意義結(jié)果不一。4組總計(jì)498例患者的研究發(fā)現(xiàn)ras密碼子12或13的突變與預(yù)后有關(guān)。聯(lián)合檢測(cè)ras和p53，兼有兩者突變則預(yù)后較差。Elnatan等報(bào)道左半結(jié)腸癌如有則腫瘤更具侵襲性、預(yù)后較差，而右半結(jié)腸沒有這種現(xiàn)象。Andreyev等認(rèn)為在Dukes C期的患者ras突變更有意義。另有7組總共610例病人的研究發(fā)現(xiàn)ras突變與預(yù)后沒有關(guān)系。上述兩大類研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和病人選擇上沒有本質(zhì)的區(qū)別。仔細(xì)分析提示，報(bào)告沒有預(yù)后意義的大多局限于某一期的腫瘤。而報(bào)道有意義的大多為從Dukes A/D的混合病例?？赡苁怯衦as突變的結(jié)直腸癌具較強(qiáng)的浸潤(rùn)能力而與Dukes 分期無關(guān)[101-103]。（2）c-Mycc-Myc癌基因的改變包括過度表達(dá)和基因放大。半數(shù)以上結(jié)直腸癌有Myc基因的過度表達(dá)，范圍在3～40倍。少數(shù)腫瘤有Myc基因3～4倍的放大?；虻倪^度表達(dá)與放大沒有相關(guān)性。大多數(shù)腫瘤僅有過度表達(dá)而沒有基因放大。大約30％的病人有c-Myc低水平放大，其程度與化療敏感性有關(guān)。RNA分析多數(shù)研究認(rèn)為c-Myc基因拷貝數(shù)或RNA表達(dá)與預(yù)后無關(guān)。但有報(bào)告c-Myc過度表達(dá)的病人預(yù)后較沒有過度表達(dá)病人好，這種作用僅限于腫瘤的p53原有突變的病人。c-Myc蛋白免疫組化研究也有多組報(bào)告（Miller等，1992，118例；Bhatavdekar等，1997，48例）c-Myc蛋白染色陽(yáng)性的預(yù)后意義不大[103-105]。（3）TGFa和TGFβTGFa通過與EGFR作用引起細(xì)胞增殖，體外證明促進(jìn)結(jié)腸癌細(xì)胞生長(zhǎng)。Younes等[106]研究105例病人，提示TGFa低表達(dá)病人（＜25％陽(yáng)性細(xì)胞）預(yù)后要比高表達(dá)（＞25％陽(yáng)性細(xì)胞）差。TGFβ能抑制上皮生長(zhǎng)和促進(jìn)分化，刺激間質(zhì)細(xì)胞增殖和細(xì)胞遷移。腫瘤細(xì)胞喪失對(duì)TGFβ的抑制作用是腫瘤細(xì)胞的一大特征。Matsushita等證實(shí)TGFβ mRNA和蛋白在腫瘤中的表達(dá)明顯高于正常大腸黏膜，提示腫瘤間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞有結(jié)合結(jié)直腸癌細(xì)胞所分泌的TGFβ的能力。TGFβ間接通過間質(zhì)成分的旁分泌作用而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。潘元青等[107]認(rèn)為TGFβ1對(duì)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)最大。（4）c-erbB-2c-erbB-2，也稱Her-2/neu是一種具有酪氨酸激酶活性的分子量為185 kD的糖蛋白。Kapitanovic等[108]（1997）研究151例結(jié)直腸腺癌，c-erbB-2表達(dá)于該組所有病例，強(qiáng)陽(yáng)性的43％，其免疫組化染色與生存期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，中等強(qiáng)度染色陽(yáng)性病例平均生存期120周，強(qiáng)陽(yáng)性者僅28周，弱陽(yáng)性者275周。Koy等研究164例Dukes B期結(jié)直腸癌，33.5％的腫瘤胞漿染色陽(yáng)性，陽(yáng)性組5年生存率47％，而陰性組達(dá)77％，和Kapitanovic均認(rèn)為c-erbB-2高表達(dá)的預(yù)后差[108, 109]。與上述3組報(bào)告不同，有報(bào)道異倍體結(jié)直腸癌如c-erbB-2過度表達(dá)則預(yù)后好。因此c-erbB-2表達(dá)與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系也應(yīng)在組織大病例、嚴(yán)格控制比較條件的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究才能得出可靠結(jié)論[110]。（5）Bcl-2Bcl-2是一種癌基因，有編碼25 kD蛋白，抑制細(xì)胞凋亡的作用。許多結(jié)直腸癌的研究表明Bcl-2過度表達(dá)和復(fù)發(fā)或生存率間無關(guān)系，Bcl-2陽(yáng)性與陰性的腫瘤病人對(duì)5-FU治療反應(yīng)也無差異。有些研究提示，Bcl-2陽(yáng)性患者預(yù)后較好。也有報(bào)道bcl-2陽(yáng)性/p53陰性腫瘤預(yù)后較其他染色類型的腫瘤好[111]。2．抑癌基因（1）p53p53是一個(gè)非常重要的抗癌基因，50％左右的癌有p53基因的突變。突變是P53功能活性喪失的最主要形式。文獻(xiàn)報(bào)道75％以上結(jié)直腸癌有染色體17p的丟失，說明p53改變有重要作用。p53參與大腸腺瘤轉(zhuǎn)變成癌的惡變過程，在潰瘍性結(jié)腸炎伴發(fā)的結(jié)直腸癌中，p53改變?cè)谄湓缙谄鹱饔?。p53改變與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系已有很多論文，但用于檢測(cè)的單克隆抗體種類多，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)不同，從1％細(xì)胞核陽(yáng)性到超過10％核陽(yáng)性定為p53陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。其次，陽(yáng)性定位也有爭(zhēng)議。有研究報(bào)道p53胞漿陽(yáng)性的預(yù)后意義比核陽(yáng)性的更大（Sun等，1992；Bosari等，1994）。但這種胞漿染色是一種方法學(xué)的人為現(xiàn)象，還是一種具有生物學(xué)意義的真性結(jié)果還不清楚。胞漿中的p53陽(yáng)性反應(yīng)有時(shí)很難對(duì)其進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。但總的來講p53的突變與預(yù)后是相關(guān)的[112]。（2）DCCSmad 4、Smad 2和DCC三個(gè)結(jié)直腸癌相關(guān)基因位于18號(hào)染色體長(zhǎng)臂，近年來發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的發(fā)生與18q的雜合性丟失（LOH）有關(guān)，Vogeistoin等發(fā)現(xiàn)70％結(jié)直腸癌和50％的后期腺瘤有18q的丟失。DCC（deleted in colon cancer）是最早定位于18q21. 2的一個(gè)抗癌基因，DCC編碼蛋白的功能與粘附分子家族類似，其表達(dá)改變與結(jié)直腸癌病人預(yù)后有關(guān)[103, 113]。Jen等和Qgunbiyi等[114]報(bào)道18q等位基因丟失與Ⅱ期結(jié)直腸癌的預(yù)后有關(guān)，18q丟失的Ⅱ期病人與Ⅲ期病人相似。Shibata等用多克隆抗體（721），微波抗原修復(fù)方法免疫組化研究DCC的表達(dá)。Ⅱ期病人DCC染色陽(yáng)性者5年生存率94.3％，而染色陰性者僅61.6％。Ⅲ期病人DCC陽(yáng)性病例5年生存率59. 3％，陰性者33. 2％。（3）Rb-1Rb基因位于染色體13q14上，至少有12個(gè)外顯子構(gòu)成基因編碼928個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，分子量105kD（p105-Rb），是一類DNA結(jié)合蛋白，可調(diào)節(jié)某些控制增殖基因的轉(zhuǎn)錄，而抑制細(xì)胞的生長(zhǎng)。Gope等研究發(fā)現(xiàn)70％結(jié)直腸癌比正常黏膜有2～5倍的Rb基因放大，其余腫瘤與正常相似，但沒有比正常低。用Southern blot研究表明Rb基因在結(jié)直腸癌并不丟失或轉(zhuǎn)錄失活。核型研究表明48％～55％結(jié)直腸癌有染色體13的非隨機(jī)性獲得（三倍體或四倍體）。在結(jié)直腸癌Rb基因表達(dá)增加，那Rb基因究竟如何發(fā)揮作用仍是一個(gè)還未解開的迷[1]。（4）p27p27基因是一個(gè)重要的細(xì)胞周期抑制因子，作用于細(xì)胞周期的G1期，能夠阻止細(xì)胞周期中G0/S期轉(zhuǎn)化,也是一個(gè)抗癌基因，基因定位于12p13。有研究證實(shí)細(xì)胞核p27基因表達(dá)水平與腫瘤惡性程度呈負(fù)相關(guān)，故可能是一種新的腫瘤標(biāo)記物及腫瘤預(yù)后指標(biāo)[115]。Loda 等應(yīng)用微波修復(fù)免疫組化方法分析149例結(jié)直腸癌，染色陽(yáng)性定位于細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)或核和質(zhì)；p27陽(yáng)性腫瘤（n=134）平均生存期是151個(gè)月，而陰性病例（n=15）只有69個(gè)月。（5）p21p21基因所編碼的蛋白質(zhì)的相對(duì)分子量約21kD。p21蛋白可與各種cyclin-CDK復(fù)合物結(jié)合，抑制CDK激酶的活性，阻止細(xì)胞通過G1-S期關(guān)卡，使細(xì)胞停留在G1期，抑制細(xì)胞增殖，或者使DNA受損細(xì)胞有機(jī)會(huì)修復(fù)，以維持基因組的穩(wěn)定性，防止細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。免疫組化研究總共399例病人得出，p21陽(yáng)性腫瘤54％，陽(yáng)性率從31％～71％不等，這與所用單克隆抗體、陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。其中3組報(bào)告p21陽(yáng)性腫瘤其預(yù)后較差，僅1組報(bào)告認(rèn)為p21陽(yáng)性染色是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因子[111]。Fu等[116]用免疫組織化學(xué)檢測(cè)原發(fā)直腸癌放射前活檢標(biāo)本的p53和p21/WAFl，并觀察p53和p21表達(dá)與放射后組織病理變化以及臨床特征之間的關(guān)系。結(jié)果大多數(shù)的p53+或p21-腫瘤對(duì)放射抗拒，而大多數(shù)p53-或p21+腫瘤對(duì)放射敏感。放射后p53-或p21+腫瘤體積下降比p53+或p21-腫瘤更為明顯。p53+或p21-患者較P53-或P21+患者更易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率更低，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但檢測(cè)p53和p21的表達(dá)對(duì)于放射敏感的患者選擇術(shù)前放療可能是有用的參數(shù)。（6）p16p16是細(xì)胞周期蛋白依賴激酶（cycl in-dependent kinase，CDK）抑制因子，阻礙pRb蛋白磷酸化，將細(xì)胞周期阻斷在G1期，是Rb細(xì)胞周期控制通路（p16-Rb-p21ras）中關(guān)鍵分子之一，在大多數(shù)人類腫瘤細(xì)胞下調(diào)，其調(diào)控失常的機(jī)制多為基因缺失、突變、啟動(dòng)子甲基化、其產(chǎn)物被癌基因蛋白所結(jié)合及轉(zhuǎn)錄后修飾。有文獻(xiàn)報(bào)道p16在結(jié)直腸癌中的缺失頻率在50％～67％之間，其表達(dá)缺失與年齡無明顯相關(guān)，與生存期顯著相關(guān)，p16陰性的結(jié)直腸癌預(yù)后差[117-119]。3．聯(lián)合檢測(cè)腫瘤發(fā)生的過程中，需要多種基因、多步驟改變才能誘導(dǎo)或保持其惡性狀態(tài)，單純應(yīng)用一種或幾種癌基因和抑癌基因作為預(yù)后指標(biāo)可能過于簡(jiǎn)單化，綜合分析各種癌基因和抑癌基因的表達(dá)與突變將進(jìn)一步闡明其生物學(xué)行為及其與臨床預(yù)后的關(guān)系，這仍需要進(jìn)一步的深入研究。2011年04月23日5191
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