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伍小軍主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結直腸科 結直腸癌的預后因素關于生存率，從臨床的、生物學的、組織學的、分子學的各種因素著手，進行了很多研究，希望能確定顯示臨床結果的有用指標，來正確估價其預后，從而有助于擬定與實施綜合治療方案。盡管很多因素與預后相關，但結果并不統(tǒng)一。1932年就提出的Dukes 分期及TNM分期規(guī)范仍然是結直腸癌最理想的預后指標。臨床上還無其它腫瘤如結直腸癌的預后與病理診斷分期如此密切相關。一、影響預后的臨床因素（一）性別結直腸腫瘤患者中，男女性別由于解剖生理上的差異，預后有所不一，多數報告女性患者較男性患者預后好，特別是在直腸癌中[47, 48]。原因可能與男性發(fā)病率高于女性、女性自然生存較男性長和雌激素的保護作用有關[49]；在直腸癌，盆骨解剖生理的不同致使女性的根治手術較男性來講更易做到。中山大學腫瘤醫(yī)院3751例結直腸癌患者，60年代至90年代，女性患者的構成比呈上升趨勢，由38.7％升至42.6％，相對于男性患者，5年生存率也有下降趨勢[1]。浙醫(yī)大腫瘤研究所分析743例結直腸癌，總體5年生存率，男（58％）女（60％）差別不大。但結合年齡和Dukes 分期后，均存在顯著差異[50]。（二）年齡我國結直腸癌發(fā)病率低于歐美，但中位年齡為55歲左右，較歐美提早12～18年，青年人結直腸癌相對高發(fā)，預后較中老年組差。國內報道青年人術后5年生存率為40.1％，老年患者則為51.4％[51]；上海腫瘤醫(yī)院青年組的5年生存率為21.8％，中老年組為53.0％；浙醫(yī)大腫瘤研究所小于30歲者5年生存率為31.9％，大于65歲組為63.8％[50]。一般認為青年人結直腸癌預后差的主要原因可能與診斷偏晚、腫瘤分化較差、印戒細胞癌較多、腫瘤生長快和淋巴結轉移較早等有關[48, 50, 52-55]。國內外也有報道，認為年齡對結直腸癌患者生存率的影響是不確定、有爭議的。Cerottini[56]的研究認為年齡＜50或＞70歲的人腸癌患者預后不良，年齡是影響結直腸癌預后的獨立預后因素。汪建平等[57]分析151例患者認為，青年組和老年組在病理分期和預后方面無差異，年齡不是決定結直腸癌預后的因素。結論的差異可能與對青年人的分組定義、種族、文化環(huán)境和健康教育的普及程度相關。這提請我們注意，在疾病的預防中應加強健康教育的普及。（三）病程和臨床癥狀一般來說，腫瘤患者癥狀持續(xù)時間越長，就診時間越晚，其預后也越差[58]。但也有認為癥狀持續(xù)時間超過6個月的患者接受根治性手術的比率顯著增高、手術后死亡率較低并且5年生存率較高，是因為這些患者體內的腫瘤生長速度較慢，惡性度更低，預后相對較好；而病程時間短而癥狀明顯就診者，腫瘤多發(fā)展較快，病理分化程度差，惡性度高。與有、無癥狀階段的診斷率與預后關系密切。研究報道，有癥狀組的5年生存率為49％，普查時發(fā)現(xiàn)大便隱血陽性而就診的無癥狀組，其5年生存率為71％[59]。國內報道分別為49％、73％，和國外報道相似。英國Nohingham[60, 61]普查資料顯示，普查漏診者和拒檢者的Dukes 分期高于無癥狀階段獲診斷者（表16-3-1）。表16-3-1 普查資料的5年生存率比較組別DukesABCD英國：普查5323195漏診31192822拒檢17341831中國：篩查組36272710住院組20282725（四）并發(fā)癥患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，預后較差，不同的并發(fā)癥其預后也有差異。1．出血腫瘤繼發(fā)感染可出現(xiàn)粘液血便，腫瘤出血則可見果醬樣便或血性便或鮮血便。腫瘤出血多出現(xiàn)在早期或無癥狀階段，當腫瘤累及腸壁表淺血管時出血和隱血陽性可助患者早就診、早治療，故臨床癥狀以出血為主的患者預后較好。Thoms報道[61]，以出血為主就診的患者，5年生存率為54％，腸梗阻和穿孔為主要癥狀就診者分別為28％和11％。2．腸梗阻和穿孔合并梗阻和穿孔的患者均提示腫瘤發(fā)展到了中晚期，不僅給手術與治療帶來困難，增加手術死亡率，其預后也較差。有報道該類并發(fā)癥者術后院內死亡率分別為39％、53％[62]。NSABP支持腸梗阻對預后有強烈的影響。GITSG[63]分析發(fā)現(xiàn)梗阻是獨立于Dukes分期外影響預后的重要因素。對無病生存期來說腸穿孔與梗阻同樣重要。（五）原發(fā)腫瘤的特點1．原發(fā)腫瘤部位結直腸癌發(fā)生的部位與預后有關，直腸癌的預后較結腸癌為差，右半結腸癌的預后最好[64]。并認為腫瘤部位是結直腸癌的獨立預后因素之一[65]，但也有不同的觀點[66, 67]。中山大學腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計結腸癌術后5年生存率遠高于直腸癌，分別為77％和66％。這可能與直腸癌較易發(fā)生腸周浸潤及轉移而不易徹底切除等的解剖特點有關，Pihl等關于結、直腸癌各Dukes分期的5年無瘤生存率結果也支持，兩部位生存率主要差別在于C期（表16-3-2）。表16-3-2結、直腸癌各Dukes’分期的5年無瘤生存率（％）Dukes分期5年無瘤生存率（％）結腸癌直腸癌A8685B7771C6042D4444就直腸癌而言，位于返折以下的腫瘤，無腹膜包繞，易外侵，根治的機會較少，如果侵犯骨盆、陰道或前列腺，預后明顯差；其淋巴結轉移途徑，不僅隨腸系膜淋巴回流，還可向兩側經髂內動脈旁、坐骨直腸窩淋巴結轉移；且盆底血管網豐富，血道轉移的可能性較返折以上更明顯，故預后差。2．原發(fā)腫瘤的大小一般認為，大小直接關系到腫瘤的浸潤深度及轉移[47, 68, 69]。據全國協(xié)作組資料，瘤體小于2cm者5年生存率高達73.2％，而大于5cm者僅為50％左右。但徐忠法總結[70]認為結直腸癌瘤體的大小并非為判斷預后的重要指標，其惡性程度主要與生長方式密切相關。國外大多數研究都認為，結直腸癌腫瘤的直徑和生存期之間沒有明顯的反比關系。3．原發(fā)腫瘤的形狀和生長方式結直腸癌的形狀和生長方式在某種程度上可以反映腫瘤的生物學特性，向腸腔內凸起的息肉型或外生型腫物，較少侵及及穿透腸壁深層，較少發(fā)生淋巴和血行轉移；而廣基浸潤型生長及潰瘍癌腫則極易發(fā)生淋巴和血行轉移。1939年Grinnell報道外生型、中間型和潰瘍型的5年生存率分別為83％、45％、38％。GITSG結腸輔助性研究比較了外生型和非外生型腫瘤，結果發(fā)現(xiàn)外生型病變對生存期有著非常顯著的積極作用[63]。國內將之分為菜花型、潰瘍型和浸潤型，其10年生存率分別為51％、39％和21％，三型間差異存在統(tǒng)計學意義。（六）輸血對于手術期間輸血與結直腸癌復發(fā)率增高之間的關系尚不清楚，一般認為輸血降低免疫力、增加術后感染性并發(fā)癥而增加術后復發(fā)轉移[68,71]。Mayo醫(yī)院的一項1051例結直腸癌患者的多因素分析顯示，手術期間輸血不會降低無病生存率，但會降低總的生存率[72]。Busch等[73]報道患者在手術前被隨機地安排是否接受手術期間輸注自體或異體血（如果需要），兩組的無病生存無差異。經亞組分析顯示，曾經獻血但從未接受過輸血的患者的無病或癌癥相關生存率高于接受過輸血患者。這提示那些使輸血成為必耍的因素或許比輸血本身更重要。二、病理因素（一）組織學類型和分化程度組織學類型反映了腫瘤的生物性質，是判斷預后的最基本因素，它與分化程度密切相關。Grinnell根據組織腺體排列結構、核極性及核分裂提出的分級法應用最廣。一般將組織類型歸納為三大組：高分化組（高分化腺癌、乳頭狀腺癌），其預后最好；中分化組（中分化腺癌、粘液腺癌），預后次之；低分化組（低分化腺癌、印戒細胞癌、未分化癌），預后最差。其中印戒細胞癌預后最差，類癌預后最好[74, 75]。（二）淋巴結轉移有無淋巴結轉移及淋巴結轉移的數目對預后有很大影響[1]（表 16-3-3）。無淋巴結轉移的患者多可治愈，5年生存率可達70％左右，有淋巴結轉移者則降至30％以下。淋巴結轉移數目與預后成負相關，數目越多，預后越差。但淋巴結陽性檢出率，與手術切除范圍及淋巴結檢查是否仔細有關，條件允許，最好是清除所有脂肪后檢查。表 16-3-3 淋巴結轉移與術后5年生存率（％）的關系作者病例數無轉移有轉移1～2個3～5個>6個鄭樹7436550331.9李揚237368.432.428.218.5徐忠法－>70％－249（三）浸潤深度腫瘤浸潤深度與預后密切相關，浸潤越深，預后越差。腫瘤浸潤未達肌層的5年生存率可達90％以上，未突破肌層者也有70％，但浸潤漿膜或漿膜外浸潤者降至30％～40％?？赡芘c漿膜層的淋巴管和血管豐富，腫瘤一旦穿透肌層進入漿膜下，極易加速淋巴道和血道的播散有關。（四）脈管浸潤有關脈管侵襲的定義、檢測的方法、侵入血管或淋巴管的癌細胞的轉移潛能等諸多方面存在著差異，這造成了觀察結果的差異。1．血管浸潤（BVI）腫瘤組織浸潤血管，預后則更差。其中靜脈最易累及，動脈極少受侵，總的發(fā)生率不超過1％。（1）從部位來講，有：①腸壁內的血管侵襲稱壁內BVI；②腸壁外的血管侵襲（結腸周圍脂肪組織和外膜）稱壁外BVI。通常BVI主要是指靜脈浸潤。BVI的發(fā)生率為25％～81％，并且隨分期和分級的增加而增加[76-78]。Chapuis[76]等認為BVI是一個獨立的預后因素。Krasna[79]和Inoue[77]等應用彈性組織染色和評分的方法對兩組病例的BVI和淋巴管浸潤（LVI）進行鑒別。Krasna報告，BVI陽性患者的3年生存率明顯低于陰性患者（30％ : 62％），BVI陽性患者的壁外淋巴結轉移率明顯高于陰性患者（60％ : 17％），BVI的類型并不影響復發(fā)率和生存率。Inoue等發(fā)現(xiàn)，兩年內死亡的患者，BVI的發(fā)生率較高（61％ : 31％）。（2）從浸潤方式來講，腫瘤浸潤血管有：①癌栓；②癌細胞粘附血管上皮；③癌組織破壞血管壁。Krasna報道，無論那種形式皆可影響預后，無明顯差異；有、無血管浸潤的轉移率分別為60％、17％，3年生存率分別為29.7％、62.2％；即使Dukes 分期相同，有、無血管浸潤患者的復發(fā)率、轉移率及生存期也明顯不同[1]（表 16-3-4）。Talbot[80]報道，在直腸癌患者中有、無血管浸潤的5年生存率分別為13％、43％。表 16-3-4 相同Dukes 分期血管浸潤的3年生存率（％）Dukes 分期血管浸潤轉移率（％）3年生存率（％）B有7534.4無22.787.5C有68.718.5無12.562.62．淋巴管浸潤（LVI）LVI的發(fā)生率從8％～73％不等，隨分期和分級的增加而增加。LVI發(fā)生率的增加與生存率的降低有關，LVI是一個獨立的預后因素[81, 82]。Michelassi等[81]檢查了110例直腸癌患者發(fā)現(xiàn)，73％的患者存在血管或淋巴管的微小浸潤，LVI陽性患者的局部復發(fā)率增加（23％ : 0％）。Minsky等[82]對462例結直腸癌患者分析發(fā)現(xiàn)，與直腸乙狀結腸和直腸腫瘤相比，結腸腫瘤LVI的發(fā)生率增加（15％ : 10％）。與BVI陰性的腫瘤相比，有壁外和壁內BVI的患者發(fā)生LVI的機率最高（52％ : 5％）。LVI陽性患者的淋巴結轉移率相數目明顯高于陰性患者（59％ : 25％）。無論是結腸或直腸腫瘤患者，LVI陽性患者的5年生存率明顯低于陰性患者（結腸為57％ : 84％；直腸為38％ : 71％）。（五）系膜擴散程度和周邊（徑向）切緣直腸癌的分期要依據腫瘤浸潤是否穿透腸壁，從邏輯上說也就是要檢查切除標本兩側（徑向）的切緣。直腸癌的系膜擴散程度與周邊（徑向）切緣密切相關，是影響生存率的獨立預后因素。并且發(fā)現(xiàn)，近端和遠端切緣陰性的直腸癌患者中有20％～33％的發(fā)現(xiàn)周邊切緣受累[83, 84]。Dutch研究初步結果表明，術后放療也不能降低切緣陽性直腸癌的復發(fā)率。與遠端切緣相比，周邊切緣在直腸癌中可能是決定局部復發(fā)危險性最重要的一個臨床病理因素。（六）腫瘤間質反應早在1934年，腫瘤間質和邊緣淋巴細胞反應與預后的關系即被人們關注。①不管單因素分析還是多因素分析，多數研究認為者這是一個正相關的預后因素[85-87]；②Jass等[85]證實，淋巴細胞浸潤不僅是分級模型最重要的因素，并且以其作為分級和分期相關參數的“最佳”模型中，它同樣有重要作用。國內將腫瘤間質和邊緣淋巴細胞反應分為3度：0度為無或僅個別淋巴結浸潤；Ⅰ度為淋巴細胞反應明顯，從小量到中量；Ⅱ度為存在大量淋巴細胞，甚至可形成淋巴濾泡。三者間2年、5年、10年生存率差別顯著。（七）神經周圍浸潤神經周圍浸潤的發(fā)生率為14％～32％，它與脈管侵犯有一定聯(lián)系。Seefeld和Bargen指出腫瘤沿神經周圍間隙浸潤生長可以播散到距原發(fā)腫瘤10cm處，神經周圍浸潤的發(fā)生率為30％，并且隨分級和Dukes分期的增加而增加。多數研究認為神經浸潤對生存率來說是一個獨立的預后因素[88-90]。（八）核形態(tài)用核形態(tài)測量的方法來決定結直腸癌患者的生存率是否與核大小及外形的差異有關，結果不盡相同。 Mitmaker等應用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，核外形對結直腸癌患者的生存率是最有效的預后指標。相反，Heimam等報告核形態(tài)與分期或生存率之間沒有相關性。Ambros分析表明，雖然核中間區(qū)與生存率之間沒有關聯(lián)，但它與結直腸癌陽性淋巴結的數目呈顯著的直線相關性。（九）遠處轉移結直腸癌發(fā)生遠處轉移的比例較大，當出現(xiàn)遠處轉移，其預后差。最常見的轉移部位是肝臟，在診斷時已有肝轉移的占10％～25％，行根治術后約16％～22％的患者出現(xiàn)肝轉移。其次是肺，肝轉移較肺轉移的預后更差。若肝轉移為孤立性病灶，手術切除1、3和5年生存率分別為80％、55％和36％；其中同時性和異時性肝轉移切除后的5年生存率分別為27％、31％。若出現(xiàn)骨骼、腦、左鎖骨上淋巴結等其它轉移時，通常無法治愈。腦轉移并非少見，約10％，預后更差。（十）分期結直腸癌在進行根治性手術后，對生存率和復發(fā)率至關重要的獨立病理因素是腫瘤分期。結直腸癌的臨床病理分期綜合了腫瘤組織的腸壁浸潤深度、及淋巴結受累程度和是否存在遠處轉移，反映了腫瘤的生物學行為及腫瘤進展情況。臨床病理分期的目的在于為選擇治療方案提供參考及準確的估計預后。常用的是Dukes 分期和國際通用的TNM腫瘤分期，目前認為這是評價結直腸癌預后最密切的參考指標[1]（表16-3-5）。1987年Jass等提出一種預測預后的“積分法”，應用多因素分析（Cox回歸），發(fā)現(xiàn)獨立的預后因素包括將淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度、生長方式及腫瘤組織周圍有無淋巴細胞反映四項指標（表 16-3-6）。作者認為，這種可判斷預后的分級方法應用簡便，比Dukes 分級更具優(yōu)越'性。表16-3-5 相關結直腸癌TNM與Dukes 分期的5年生存率（％）報道比較作者（年）部位總5年生存率（％）各分期的5年生存率（％）A orⅠB or ⅡC or ⅢSt Mark’s醫(yī)院結直腸—1007535Nacopulous（1981）結直腸—705620Wolmark（1986）結直腸—9050～6515～25Koyama（1974～1977）結腸58.985.678.652.4直腸51.8Koyama（1986）結腸6386.879.863.7直腸6285.678.652.4中國腸癌協(xié)作組（1986）結直腸－72.238.125.5上海醫(yī)大腫瘤醫(yī)院（1985）結腸54.693.382.773.6直腸47.294.070.643.4Steele（1994）結腸50～55706346直腸44～54705541表 16-3-6 Jass等的結直腸癌預后 “積分法”指 標積分（分）腫瘤穿透肌層有1無0腫瘤彌漫浸潤生長有1無0癌周淋巴細胞反應有0無1淋巴結轉移有1（超過四個者，計2分）無0根據此計分方式，分析其5年生存率為：0～1組94％，2分組83％，3分組56％，4～5分組27％。NSABP根據R-01研究計劃的臨床資料對Dukes（包括改良的Dukes）和Jass分期系統(tǒng)進行了比較，他們的資料認為Jass分級系統(tǒng)更加合理[91]。然而，Deanss等認為Dukes分期系統(tǒng)較Jass分級系統(tǒng)更有預后價值和預測性[92]。由于改良的Dukes和TNM分期標準比較簡單和客觀，所以Jass分期系統(tǒng)尚未被NSABP和其他重要的臨床機構正式推薦。總之，影響結直腸癌預后的因素是綜合性的。組織類型及分化分化程度可影響腫瘤的生物學行為，包括腫瘤的生長方式、生長速度、是否容易發(fā)生淋巴結轉移等基本因素，但具體對一個患者來說，則就診時腫瘤的臨床病理分期是判斷預后的主要依據。2011年04月23日
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韓鴻彬主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 吻合口瘺是結腸癌術后嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時處理，病死率極高。國外報道吻合口瘺發(fā)生率為4%～25%，國內報道在5%～10%。吻合口瘺發(fā)生與全身狀況、術前腸道準備、手術操作、吻合口血運和張力、吻合質量、盆腔感染及引流不暢等因素有關。常發(fā)生于術后4～9天，左半結腸由于血運較差，糞便中含有較多量細菌，術后吻合口瘺多見，右側結腸切除相對少見。一、吻合口瘺發(fā)生原因 結直腸腫瘤手術后吻合口瘺發(fā)生的原因有：①病人全身營養(yǎng)狀況差。結腸癌多發(fā)于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而腫瘤本身也引起患者的過度消耗。這些都使機體的修復和抗感染能力嚴重下降，從而引起吻合口愈合不良。腸道梗阻和腸功能紊亂也導致全身營養(yǎng)狀況差、消瘦、蛋白質及多種營養(yǎng)物質缺乏，直接影響組織的修復功能和機體的免疫功能。②左半結腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術前腸道準備往往不能達到清潔腸道的目的。需要急診手術時，因為腸腔糞便含菌量高，術中難以徹底減壓。如術后腸腔積糞、積氣，可導致吻合口張力增加，同時吻合口污染也增加了吻合口瘺的發(fā)生機率。③腸吻合口血運欠佳，吻合口張力大，或者縫合欠妥當等原因也可造成吻合口瘺的發(fā)生。良好的血供是保證吻合口正常愈合的重要因素，術中過多游離腸管斷端腸系膜或過多的切除結腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結腸系膜血管，縫合不夠嚴密或過于稀疏，均可影響吻合口的愈合。在充血、水腫、嚴重感染或者腫瘤殘存的腸管上作腸吻合，術后一般腸壁組織愈合不良，易發(fā)生吻合口瘺。④個別病人術后早期出現(xiàn)排氣，往往導致吻合口瘺的發(fā)生。這類病人早期排氣并非腸道準備不充分，可能是患者個體差異造成的。⑤電凝損傷：電凝主要通過局部加熱使組織結構破壞或凝固的電灼療法和電凝固術，通過連續(xù)正弦波使組織汽化的電切割。電刀在預定靶組織上應用時還可對周圍組織器官引起損傷。主要是密閉體腔內的“趨膚效應”，即電流在人體內流動是沿著電阻最小途徑進行的。這些導體內的電流移向其表面，引起腸管損傷。由于體內高頻電流返回途徑很難預言，所以不容易避免這類損傷。選擇適當的功率可減少周圍組織的灼傷。二、吻合口瘺的預防和治療 引起吻合口瘺的原因多與手術失誤和處理不當有關，預防吻合口瘺的發(fā)生，需術者對病人高度負責，認真對待每一個影響吻合口愈合的因素，就能夠減少吻合口瘺的發(fā)生。 充分腸道準備是預防吻合口瘺最主要的措施。目前國內腸道準備的方法很多，但無論是哪種方法，都應將機械性腸道準備和藥物性腸道準備相結合。手術前要確保腸道空虛，無液體積存，更不允許有糞便的殘留，絕對不在腸道積滿糞便的情況下勉強進行吻合。對于術前有不完全梗阻的病人，應在術前4－5日開始給予少渣流質飲食，并進行腸道外營養(yǎng)支持，或在術前4-5天口服腸內營養(yǎng)制劑。術前1天可進行清潔灌腸。良好腸道準備的情況下，術中如用吻合器吻合，從肛門中退出吻合器時，不應有腸內容物沿吻合器流出。 吻合口瘺一旦確診，應采取積極有效的治療措施盡早治療，防止更為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生而危及病人生命。首先應改善病人全身狀況，加強營養(yǎng)支持療法，提高機體抗感染能力，維持水電解質平衡。因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故提倡聯(lián)合使用抗生素，尤其應使用抗厭氧菌藥物。積極治療各種合并疾病，特別是控制好血糖水平。嚴格禁止使用各種影響病人免疫機能的抗癌藥物。 右半結腸切除即使發(fā)生腸漏，大多也能用非手術治療的方法治愈，尤其是全腸道外營養(yǎng)支持治療的完善和發(fā)展，更使得吻合口瘺的治愈率得到很大提高。 左半結腸切除術后發(fā)生的吻合口瘺，腹腔內污染重，腹膜炎癥突出。因此放置腹腔引流管，密切觀察引流液量、味、色的變化，對術后及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺有非常重要的作用，一般將引流管留置6～7天。一旦發(fā)生吻合口瘺，如抗生素治療后不見好轉，癥狀加重，應及時做近端腸造口術，以雙管造口較好，可使轉流充分并可通過遠端進行沖洗，以清潔漏口促進愈合。如病人情況差，病情不允許同時處理吻合口病變時，待漏口部感染局限后再做二期處理。結腸癌手術中，如果吻合口縫合不完善，病人情況較差估計有漏發(fā)生可能者，就應同時在吻合口上段行腸造口術，予以保護。 直腸前后中線處無吻合支，僅有很少的血管，且吻合口后方缺少支持的組織，故發(fā)生吻合口后壁瘺的可能性大于前壁。因積液易造成感染，從而增加膠原酶的活力，影響吻合口的愈合，這種情況發(fā)生于直腸Dixon手術，因此術中應結扎確實，適當放置引流，在相當程度上可以避免骶前間隙積液、感染引發(fā)的吻合口瘺。2011年01月26日36652
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王建彬主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 目前，早中期的結直腸癌患者在手術以后生存率較以前有了明顯提高，大部分都達到了根治的目的，出現(xiàn)復發(fā)轉移的較少。但是有的患者雖然腫瘤已經摘除，手術后卻會出現(xiàn)排便次數增多，甚至不能自已控制大便，或者腹瀉久治不愈等情況，嚴重影響了患者的生活質量。這究竟是什么原因引起的呢，遇到這種情況又該怎么辦呢？1、原因分析結直腸癌手術腹瀉的常見原因可能有以下幾個方面：1) 手術因素：大腸癌手術需要切除部分腸段，造成腸粘膜吸收面積和腸管內有效容積減少，導致大便含水量增加，排便次數增多。有的中低位直腸癌要求保留肛門，由于腫瘤離肛門較近，位置較低，手術時需要充分暴露手術視野，組織牽拉可能使肛門括約肌或盆底神經損傷，導致術后肛門括約肌功能失調，也可致腹瀉。2) 化、放療因素：大腸癌手術后，大部分需要輔助化療，部分直腸癌患者術后還要放療，目的是提高根治率，減少復發(fā)轉移。但是化療藥物對腸壁可產生直接的毒性作用，引起腸壁細胞壞死，造成吸收障礙，而致腹瀉，放療可引起放射性腸炎，出現(xiàn)腹瀉。3) 腸道內環(huán)境因素：大腸癌手術后腸內環(huán)境發(fā)生了變化，某些有益的定植細菌數目減少，又加上抗生素的使用，使腸道對抗生素敏感的正常菌群受到抑制，某些抗藥菌株及有害菌群得以大量繁殖，原有的平衡被打破了，引起腸內菌群失調，而致腹瀉。4）飲食因素 手術后患者往往身體虛弱，家里人希望患者能早日康復，雞魚肉蛋自不必說，海參、鮑翅也想法送來，各種營養(yǎng)品、保健品更是應有盡有，恨不得讓患者一下子全都吃了，其實，這時候患者的胃腸功能還沒有完全恢復，有的東西吃了沒法吸收，有的東西并沒有其宣傳的功效，吃多了反而會增加胃腸負擔，導致消化不良，出現(xiàn)腹瀉。2、主要對策 1)、飲食調攝：一般手術后三天肛門排氣開始進食流質食物，如米湯，或粥類，逐漸過度到半流質、普食，飲食要清淡、溫和，少食多餐，忌辛辣刺激食物，避免食高滲、過冷、過熱、產氣多的食物，特別是化療期間，更不能吃油膩海鮮等難消化的食物，可以食用富含碳水化合物的食物，以增加水鹽吸收。 2)、藥物治療：化療期間出現(xiàn)的腹瀉可能與化療藥有關，特別是奧沙利鉑引起的腹瀉往往比較嚴重，應引起足夠的重視，可給予易蒙停或恩密達，放療期間或放療后出現(xiàn)的腹瀉要考慮放射性腸炎的可能。除此之外的輕度腹瀉患者，每日排便＜４次者可不予止瀉藥，每日排便次數在4次以上但少于１０次者，可給予復方苯乙哌啶1－2片/次，2－3日/次口服；中度腹瀉患者，排便次數在10次/日以上,給予復方苯乙哌啶2片/次，3日/次口服；一般經服藥兩天腹瀉癥狀可減輕；重度患者，排便次數在10~20次/日，應及時就診，給予靜脈營養(yǎng)治療，注意防止水、電解質平衡失調。 3)菌群失調治療：可做大便菌群分析或大便培養(yǎng)，如果大便中球、桿菌比例失調，診斷明確后應停用原來使用的抗菌藥，必要時可根據藥物敏感試驗，選用合適的抗生素以抑制過度繁殖的細菌，也可選用腸道菌群調劑藥物如雙歧桿菌制劑等。4)中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥在防治腫瘤中的作用日益得到重視，在西醫(yī)治療的同時配合中醫(yī)治療，可以幫助機體恢復動態(tài)平衡，近期減少圍手術期并發(fā)癥，提高放療和化療的敏感性，降低毒副作用，遠期減少復發(fā)和轉移，改善晚期病人的生活質量，延長帶瘤生存期。結直腸癌術后正氣大傷，尚未完全恢復，又受到化療或放療等火熱之毒損傷，正氣不復則無力祛邪，余邪不盡則遷延不愈，除有大便溏瀉次頻之外，還可有排便無力、不能自控，或肛門灼熱、腹痛下痢等癥狀。治療當辨病辨證結合，扶正祛邪兼具，堅持治病求本，抓住先后天之本，定期應診及復查，中藥湯藥以辨證為主線，中成藥以辨病為主線，近期則減輕癥狀，改善生活質量，遠期則有效防治轉移復發(fā)。2011年01月24日7563
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