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王宇彬主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 心臟內科 主動脈瓣狹窄的病因很多，有先天性畸形引起的，也有風濕熱感染引起的，但老年性的主動脈瓣狹窄大多由退行性病變引起，也就是隨著年齡增大，主動脈瓣葉逐漸發(fā)生黏連和鈣化，導致射血的出口逐漸變小，最終由于全身供血量受限導致的。 這是一個“物理改變”，就好比我們的水龍頭生銹堵住了，單純靠藥物“提高上游水壓”或是“減少用水需求”，所以服藥是不解決問題的?！拔锢韱栴}”就要要接受“物理治療”，必須要更換新的水龍頭，把狹窄徹底解除，才能從根本上解決問題。毫無疑問，主動脈瓣置換，是 治療重度主動脈瓣狹窄的唯一有效手段。 這種疾病非常嚴重，一旦狹窄發(fā)生到重度并誘發(fā)癥狀，如果不接受及時治療，兩年內死亡率為50%，五年內死亡率為80%。2021年01月03日
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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 什么是主動脈瓣二葉化畸形？怎樣治療？正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。心臟收縮時，三個瓣膜同時打開，血液由左心室進入主動脈；心臟舒張時，三個瓣膜同時關閉，防止血液從主動脈返流入左心室。若主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜，稱為主動脈瓣二葉化畸形，這是一種常見的先天性主動脈瓣畸形。近年來研究表明, 主動脈二葉化畸形涉及到基因異常等原因。主動脈二葉化畸形的瓣葉有啟閉功能。 但是，隨著年齡的增長, 易發(fā)生鈣化, 引起瓣膜的狹窄和/或關閉不全,還常伴發(fā)感染性心內膜炎、升主動脈瘤樣擴張、主動脈夾層等。主動脈瓣的感染性心內膜炎中，主動脈瓣二葉化畸形很常見。主動脈二葉化畸形的臨床表現(xiàn)變化多樣, 從嚴重心衰癥狀的新生兒到體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀的成年人, 個體差異非常大。一部分主動脈二葉化畸形患者可終身沒有明顯癥狀,很多患者通過常規(guī)體檢或偶爾因超聲心動圖檢查而被診斷, 但約有三分之一以上的患者臨床癥狀明顯,甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，要避免過度的體力勞動及劇烈運動，預防猝死，預防感染性心內膜炎，必要時手術治療。內科藥物治療的效果不好。外科治療是二葉式主動脈瓣畸形的主要治療方式，二葉式主動脈瓣患者進行主動脈瓣置換后主動脈夾層的發(fā)病率很低，與未行主動脈瓣置換相比降低了主動脈夾層的風險。參考文獻[1]黃文,吳學敏.二葉式主動脈瓣的診療新進展[J].濱州醫(yī)學院學,2018,41(02):149-152.[1]呼宇,劉利,彭勤寶,朱鵬,鄭少憶.二葉式主動脈瓣畸形的循證研究[J].嶺南心血管病雜志,2020,26(02):248-252.2020年09月28日6959
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 5月30日，在第十四屆東方心臟病學會議結構論壇上，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》隆重發(fā)布。主動脈瓣狹窄（AS）是一種很常見的瓣膜性心臟病，然而大眾對AS的診斷、治療、最新指南知之甚少，了解AS相關知識對于患者的及時預防、判斷、就醫(yī)至關重要。我們有幸邀請到了知名心臟重癥專家南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院李軼江教授給大家介紹一下主動脈瓣狹窄相關知識，以及關于《經導管主動脈瓣置換術中國專家（2020更新版）》之適應證的解讀。南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心血管外科李軼江1、什么是主動脈瓣狹窄呢？專家解讀每個人的心臟內都有四個瓣膜，它們均起單向閥門作用,使血液只能從一個方向流向另一個方向而不能倒流。主動脈瓣是連結在左心室和主動脈。如果左室出口狹窄了，我們就叫主動脈瓣狹窄。根據(jù)瓣口面積可以分輕、中、重度。嚴重主動脈瓣狹窄 是指當我們瓣膜的瓣葉無法完全打開，開口變得越來越小，從而迫使心臟做更多的工作來為身體輸送血液；長時間會導致心臟功能逐漸變弱失去功能增加心衰和死亡風險病因：主動脈狹窄是不可預防切不可逆的，常見的病因可能是由于瓣葉鈣化、高膽固醇（蠟狀 的脂肪）以及老齡化和先天出生缺陷導致的。2、重度主動脈瓣狹窄有哪些癥狀呢?專家解讀胸部發(fā)緊疼痛容易感覺疲勞無力頭暈氣短心悸和心臟雜音心梗猝死3、怎么診斷患者為主動脈瓣重度狹窄呢？專家解讀達到下列條件之一，就算是主動脈瓣重度狹窄：第一，是超聲心動圖上，跨主動脈瓣的血流速度大于每秒4米。第二，是跨主動脈瓣的壓力階差大于40毫米汞柱。也就是主動脈瓣之前和主動脈瓣之后的壓力差別達到了40mmHg以上。此處的壓力階差指的是收縮期的平均值，不 是峰值，無論是用介入性導管辦法測定，還是用超聲心動圖辦法測定。第三，是主動脈瓣的瓣膜口面積小于1平方厘米。此值用超聲心動圖的連續(xù)方程原理測定最準確。一般來講，符合上述標準之一即為重度。4、重度的該如何治療呢？患者該如何選擇呢？專家解讀主動脈瓣狹窄患者可以服用藥物、傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換和經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 。用藥物來治療主動脈瓣狹窄心跳不規(guī)律或者血栓等問題。然而，藥物雖然可以一定程度上緩解癥狀，但是，如果不進行主動脈瓣置換手術，主動脈瓣膜疾病還是會不可逆轉的繼續(xù)惡化，威脅患者生命。傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換，醫(yī)生打開患者的胸腔和心臟，使用人工心臟瓣膜替換病變的主動脈瓣，是臨床有效治療嚴重主動脈疾病的方法。但是，臨床統(tǒng)計大約有1/3的嚴重主動脈瓣病變患者由于年齡過高、身體虛弱或其他原因無法接受外科開胸手術治療或手術風險過高。經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 經導管主動脈瓣置換是一種創(chuàng)新的主動脈瓣置換手術方法，臨床最早于2002年在法國進行第一例手術， 具有手術創(chuàng)傷小，身體傷害小，治療效果好，術后恢復快的優(yōu)勢。經導管主動脈瓣置入術”是通過股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入。然而這種介入手術的操作非常復雜，而且需要心臟內科、心臟外科、醫(yī)學影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護等多科室的團結協(xié)作，事先制定周密的診治計劃。近年來TAVI技術發(fā)展突飛猛進，全世界已有超過30多個國家開展了這種手術，近20,000例患者接受了該介入技術治療。介入人工生物心臟瓣膜為無法接受傳統(tǒng)外科開胸手術治療的嚴重主動脈病變患者提供了安全、有效的經導管介入治療方法。介入瓣膜裝置由一個瓣膜介入器和一個特別設計的心臟瓣膜組成，通過微創(chuàng)介入而非打開胸腔和心臟的途徑，將瓣膜植入到病變的主動脈瓣進行置換，達到治療主動脈狹窄，恢復心臟功能的目的。5、經導管介入主動脈瓣置入（TAVI）適應證有哪些？專家解讀在最近的第十四屆東方心臟病學會議結構論壇上，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識第二版》隆重發(fā)布，詳見如下：6、疫情會耽誤主動脈瓣狹窄治療嗎？專家解讀對于無新冠肺炎感染的病患是可以入院治療的。最近我們的團隊為一位來自湖南的患者成功的進行了3D打印導航TAVI手術，該患者因為“胸悶伴氣促3月余，加重半月入院”。入院后超聲和全主動脈CTA都報告出主動脈瓣鈣化的情況，在我們的團隊治療過程中，患者術后的心臟功能就已經恢復不少，心臟的射血分數(shù)將近增加原來的一半?；颊咴诩倚g后六周的電話隨訪中表示，現(xiàn)在“活動后都不會有胸悶氣促的情況發(fā)生了”。7、TAVI給患者帶來哪些福音呢?專家解讀經導管主動脈瓣置入（TAVI）的優(yōu)勢在于低侵入性（較少的身體負擔），因為不需要切開胸部。在日本，TAVI自2013年起開始進入保險，雖然它是治療嚴重主動脈瓣狹窄的一種相對較新的方法，但可以說是一種比較有效的治療方法。TAVI治療有助于減少感染等并發(fā)癥?；颊呖梢栽谛g后住院5-7天內迅速恢復，而傳統(tǒng)方法一般需要7-10天。醫(yī)生通過切口將導管插入患者體內，開始植入人造心臟瓣膜。當導管被引導并到達主動脈瓣位置時，醫(yī)生將導管內的氣囊充氣，在人造心臟瓣膜上施加壓力并將其固定就位，新的人造心臟瓣膜即可代替原有的主動脈瓣。手術過程通常只需要2-3個小時。不僅僅是手術時間短，TAVI手術的治療效果也是特別的明顯。重度主動脈瓣狹窄患者術后隨訪癥狀有明顯的改善。經導管主動脈瓣置換術（TAVR），自2002年首例成功以來， TAVR已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。我國TAVR發(fā)展起步較晚，但自2017年兩款國產瓣膜上市以來，我國TAVR進入快速、全面發(fā)展階段。我國在2015年底發(fā)布了我國首個TAVR指導性文件《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，其對TAVR在我國的初期推廣起到積極引導作用。自該文件發(fā)布以來，國內外TAVR在器械研發(fā)、臨床研究、應用經驗等方面均取得重大進展。為及時更新對TAVR認識，促進TAVR在我國健康、規(guī)范、快速發(fā)展，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會結構性心臟病專業(yè)委員會組織編寫了《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識第二版》。2020年08月17日6654
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 嚴重的主動脈瓣疾病是最危重的心臟病之一，出現(xiàn)癥狀后，平均生存時間僅為三年左右，在老年患者中進展更快，想要挽救生命，改善生活質量，置換瓣膜是唯一有效的辦法。在本期訪談節(jié)目中有幸邀請到了南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心外科李軼江教授來解答主動脈瓣重度狹窄及治療相關熱點問題。1、什么是主動脈瓣狹窄？專家解讀每個人的心臟內都有四個瓣膜，它們均起單向閥門作用,使血液只能從一個方向流向另一個方向而不能倒流。主動脈瓣是連結在左心室和主動脈。如果左室出口狹窄了，我們就叫主動脈瓣狹窄。根據(jù)瓣口面積可以分輕、中、重度。嚴重主動脈瓣狹窄 是指當我們瓣膜的瓣葉無法完全打開，開口變得越來越小，從而迫使心臟做更多的工作來為身體輸送血液；長時間會導致心臟功能逐漸變弱失去功能增加心衰和死亡風險病因：主動脈狹窄是不可預防且不可逆的，常見的病因可能是由于瓣葉鈣化、高膽固醇（蠟狀的脂肪）以及老齡化和先天出生缺陷導致的。2、重度主動脈瓣狹窄有哪些癥狀呢？專家解讀重度主動脈瓣狹窄會出現(xiàn)以下癥狀：胸部發(fā)緊疼痛容易感覺疲勞無力頭暈氣短心悸和心臟雜音心梗猝死3、怎么診斷患者為主動脈瓣重度狹窄呢？專家解讀達到下列條件之一，就算是主動脈瓣重度狹窄：第1，是超聲心動圖上，跨主動脈瓣的血流速度大于每秒4米。第2，是跨主動脈瓣的壓力階差大于40毫米汞柱。也就是主動脈瓣之前和主動脈瓣之后的壓力差別達到了40mmHg以上。此處的壓力階差指的是收縮期的平均值，不是峰值，無論是用介入性導管辦法測定，還是用超聲心動圖辦法測定。第3，是主動脈瓣的瓣膜口面積小于1平方厘米。 此值用超聲心動圖的連續(xù)方程原理測定最準確。一般來講，符合上述標準之一即為重度。4、重度的該如何治療呢？患者該如何選擇呢？專家解讀主動脈瓣狹窄患者可以服用藥物、傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換和經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 。用藥物來治療主動脈瓣狹窄心跳不規(guī)律或者血栓等問題。然而，藥物雖然可以一定程度上緩解癥狀，但是，如果不進行主動脈瓣置換手術，主動脈瓣膜疾病還是會不可逆轉的繼續(xù)惡化，威脅患者生命。 傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換，醫(yī)生打開患者的胸腔和心臟，使用人工心臟瓣膜替換病變的主動脈瓣，是臨床有效治療嚴重主動脈疾病的方法。但是，臨床統(tǒng)計大約有1/3的嚴重主動脈瓣病變患者由于年齡過高、身體虛弱或其他原因無法接受外科開胸手術治療或手術風險過高。經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 經導管主動脈瓣置換是一種創(chuàng)新的主動脈瓣置換手術方法，臨床最早于2002年在法國進行第一例手術，具有手術創(chuàng)傷小，身體傷害小，治療效果好，術后恢復快的優(yōu)勢。經導管主動脈瓣置入術”是通過股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入。然而這種介入手術的操作非常復雜，而且需要心臟內科、心臟外科、醫(yī)學影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護等多科室的團結協(xié)作，事先制定周密的診治計劃。近年來TAVI技術發(fā)展突飛猛進，全世界已有超過30多個國家開展了這種手術，近20,000例患者接受了該介入技術治療。介入人工生物心臟瓣膜為無法接受傳統(tǒng)外科開胸手術治療的嚴重主動脈病變患者提供了安全、有效的經導管介入治療方法。介入瓣膜裝置由一個瓣膜介入器和一個特別設計的心臟瓣膜組成，通過微創(chuàng)介入而非打開胸腔和心臟的途徑，將瓣膜植入到病變的主動脈瓣進行置換，達到治療主動脈狹窄，恢復心臟功能的目的。5、聽聞李主任在這個疫情期間也做了多例重度主動脈瓣狹窄TAVI手術?？梢越榻B一下嗎？專家解讀最近遇到一位來自湖南的患者王先生，因為“胸悶伴氣促3月余，加重半月入院”。入院后超聲和全主動脈CTA都報告出主動脈瓣鈣化的情況，在我們醫(yī)院團隊的治療過程中，患者術后的心臟功能就已經恢復不少，心臟的射血分數(shù)將近增加原來的一半?；颊咴诩倚g后六周的電話隨訪中表示，現(xiàn)在“活動后都不會有胸悶氣促的情況發(fā)生了”。6、TAVI給患者帶來哪些福音呢：專家解讀經導管主動脈瓣置入（TAVI）的優(yōu)勢在于低侵入性（較少的身體負擔），因為不需要切開胸部。在日本，TAVI自2013年起開始進入保險，雖然它是治療嚴重主動脈瓣狹窄的一種相對較新的方法，但可以說是一種比較有效的治療方法。TAVI治療有助于減少感染等并發(fā)癥。患者可以在術后住院5-7天內迅速恢復，而傳統(tǒng)方法一般需要7-10天。醫(yī)生通過切口將導管插入患者體內，開始植入人造心臟瓣膜。當導管被引導并到達主動脈瓣位置時，醫(yī)生將導管內的氣囊充氣，在人造心臟瓣膜上施加壓力并將其固定就位，新的人造心臟瓣膜即可代替原有的主動脈瓣。手術過程通常只需要2-3個小時。不僅僅是手術時間短，TAVI手術的治療效果也是特別的明顯。重度主動脈瓣狹窄患者術后隨訪癥狀有明顯的改善。總結隨著我國老齡化社會的發(fā)展趨勢，瓣膜退行性病變發(fā)病率不斷增加，其中主動脈瓣狹窄已逐漸成為最常見的瓣膜性心臟病。對嚴重主動脈瓣狹窄患者，外科主動脈瓣置換術曾經是唯一可以延長生命的治療手段，但患者常因各種原因而禁忌手術或者害怕手術。對于這些高?；蛴行耐饪剖中g禁忌的患者，現(xiàn)在經導管主動脈瓣置入術則可以作為一種有效的治療手段。新近研究表明，TAVI與藥物治療相比可降低病死率46%，并顯著提高患者的生活質量。新的醫(yī)療方式改善了很多人的生活質量，李軼江教授團隊關于TAVI手術的開展、推廣及質量控制，使“不開刀換瓣膜”的微創(chuàng)技術造福于廣大高危瓣膜患者。在深圳有這樣的醫(yī)療團隊真是深圳市民的福音。2020年08月11日2872
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肖飛副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 原標題：女星因它逝世，主動脈瓣狹窄是什么？盡早手術才能救命！ 粵醫(yī)宣 廣東省人民醫(yī)院 4月23日 有“臺灣國標舞女王”之稱的女星劉真不久前因主動脈瓣狹窄而入院做手術，未料在手術過程中突然心跳停止。醫(yī)院雖盡力搶救,進行了多項救治，但最終在一個多月后病逝，享年44歲。 紅顏薄命讓人惋惜，主動脈瓣狹窄這一疾病也因此被廣為關注。 主動脈瓣狹窄危害大嗎? 治療方法只能做手術嗎? 手術風險很大嗎? 專家表示,當有心絞痛、胸悶甚至暈厥表現(xiàn)時要警惕是否主動脈瓣狹窄，病情有輕有重，重癥應盡早做手術，手術成功率很高。 女星主動脈瓣置換術后心跳驟停 最后死于腦壓過高 劉真入院的臺北榮總不久前對外發(fā)布病情聲明稱，劉真是因為嚴重主動脈瓣狹窄接受了傳統(tǒng)的主動脈瓣膜置換手術，由于心臟功能恢復不良,先后置放葉克膜(ECMO，人工膜肺氧合)和右冠狀動脈支架，后續(xù)因心臟功能遲未恢復，又裝置了心室輔助器。但是這以后，劉真又先后發(fā)生了腦部栓塞和出血，造成腦壓上升，接受了開顱減壓手術，術后雖一度有起色，仍因為腦壓過高不幸辭世。 “首先，劉真的這個疾病是主動脈瓣狹窄，不是主動脈狹窄，有的資料錯寫成主動脈狹窄了，這兩個是完全不同的疾病。”廣東省人民醫(yī)院心外科肖飛主治醫(yī)師指出，主動脈瓣位于左心室與主動脈之間,就像一扇只能從一側開啟的門，既保證循環(huán)系統(tǒng)中血液按照固有的流動路徑流向全身,又保證其不會逆向回流。主動脈瓣狹窄會導致左心室往主動脈射血時阻力增大，左心室射血就需要更大的力量，心腔壓力負荷增大,射血時間延長。若長期得不到糾正,就會導致左心結構的改變及功能異常，甚至發(fā)生心力衰竭。 主動脈瓣狹窄有三大常見病因 肖飛告訴記者，主動脈瓣狹窄在心外科是常見病，常見三大病因：一是因風濕性心臟病引起，這類病人越來越少，通常他們不僅主動脈瓣狹窄，二尖瓣或三尖瓣結構也有異常； 二是先天性的主動脈瓣畸形，不是正常的三葉瓣組成，而是呈現(xiàn)二葉瓣結構，通常到四五十歲時，就出現(xiàn)主動脈瓣的狹窄，這在病人中是很常見的病因； 三是主動脈瓣的退行性變,多發(fā)生在60歲以上的人群中，這是目前越來越常見的一個病因。據(jù)統(tǒng)計，65歲以下人群主動脈瓣狹窄的發(fā)病率約0.2%，75歲以上人群發(fā)病顯著增高,可達3%。 40歲出頭的劉真是哪種原因導致的主動脈瓣狹窄？肖飛稱，由于沒有接觸到劉真的病案資料，所以很難做推斷。如果說發(fā)生在中年青年身上的單純的主動脈瓣狹窄常見原因，以先天性的主動脈瓣畸形為多，另外就是退行性變。雖然退行性變主要發(fā)生在老年人身上，但中青年中也偶有病例。 早期無明顯癥狀 嚴重時會暈厥、心絞痛 主動脈瓣狹窄有一定的隱匿性，早期通常沒有明顯癥狀。肖飛指出，主動脈瓣狹窄，就意味著整個瓣膜的開口面積縮小了。隨著開口面積越縮越小，表現(xiàn)逐漸加重?！霸缙诳赡軙行貝灇獯倩蛐募碌谋憩F(xiàn)，進一步加重可能有心絞痛或出現(xiàn)心律失常，最嚴重時可能發(fā)生猝死，這是心源性猝死一個重要原因?！? 雖然主動脈瓣狹窄早期癥狀隱匿，但多少有一些蛛絲馬跡，當出現(xiàn)不明原因的低血壓、胸悶氣促、心絞痛、暈厥，就要積極尋找原因。有報道稱，劉真早前就有過暈厥、胸悶等癥狀，但都沒有重視?！斑@都是提示她病情的細節(jié)。”肖飛稱，從早期沒有明顯癥狀，到有一定的癥狀，再發(fā)展到暈厥，有一個較長的過程。如果在這個過程中，及早警惕而發(fā)現(xiàn)了病變，就有機會早期干預，越早干預效果越好。 判斷主動脈瓣狹窄的嚴重程度有幾個標準，其中一種是按瓣口的面積評估，另一種是用跨瓣的壓差即從左心室到主動脈的壓力階差來評估。“通常如果壓力階差超過30mmHg就認為是中度的主動脈瓣的狹窄，超過50mmHg就是比較嚴重或重度的主動脈瓣狹窄?！毙わw認為，壓力階差在50mmHg以下就該引起警惕了，包括生活中要注意，還需要定期復查；50mmHg以上尤其合并癥狀的建議盡早手術治療。 重病人可隨時猝死 應盡早接受手術 “臨床上也經常遇到病情很嚴重了才來就診的，有的甚至發(fā)展到超過100mmHg才來。”肖飛稱。 兩年前，肖飛遇到一個40多歲主動脈瓣重度狹窄的病人，因為胸悶、心絞痛等癥狀就診。其實，他在七八年前就已經確診為主動脈瓣狹窄，只是一直不愿意做手術。這回癥狀嚴重他不得不再次就診，就診時主動脈瓣壓力階差已經接近120mmHg，沒想到他在準備手術的時候就發(fā)生了心跳驟停。常規(guī)的心肺復蘇救治對他無效，在緊急裝上了ECMO后心臟得以復跳，贏得了手術機會。術后兩年復查的結果都比較讓人滿意?！斑@個病人如果在早期有手術指征時就接受瓣膜置換手術，整個治療會更順利、更安全，除了不用上ECMO外，也不會發(fā)生其他并發(fā)癥如心肌肥厚等問題，手術的效果也更好?！? 主動脈瓣重度狹窄的病人，其實都是重病人，因為他們隨時都有猝死的可能。所以，一旦發(fā)現(xiàn)主動脈瓣重度狹窄，就要積極手術干預，它是限期手術，介于急診和擇期手術之間，一旦確診，盡快做手術。 主動脈瓣置換是成熟手術方式 發(fā)生意外心跳驟停幾率低 從病因來看，主動脈瓣狹窄很難做到完全預防，但可以做到早發(fā)現(xiàn)早治療。但是，主動脈瓣狹窄的病因是結構上的病變，單純通過藥物無法改變。治療主動脈瓣狹窄主要是做主動脈瓣置換手術，即用人工瓣膜來置換原本的瓣膜，這是最經典也是目前最成熟的一種治療技術。 肖飛稱，臨床上99%以上的主動脈瓣嚴重狹窄都會采取主動脈瓣置換手術。由于主動脈瓣置換手術過程中需要體外循環(huán)，因此那些無法耐受體外循環(huán)心臟手術的病人，可以采取其他手術方式，如球囊擴張、經導管瓣膜植入術等。 肖飛指出，目前的絕大部分的心臟手術，術中都需要體外循環(huán)操作，按計劃地讓心臟暫時停下來，然后完成手術，再讓心臟復跳，這是標準的操作流程。他稱，在圍術期發(fā)生超過預期的心臟停跳，一個可能是在術前就發(fā)生了心臟驟停，即還沒來得及手術就發(fā)生了心跳驟停甚至猝死；另一個可能是手術完成、心臟復跳后，又發(fā)生了心臟驟停，這就是意外了。這種可能是存在的，但發(fā)生比例很低?！芭e例來說，一年近6000例的心臟手術中，術后發(fā)生心臟驟停意外的僅有幾例,這個比例還是非常低的?！? 女星案例提示多留意心臟不適 重癥盡早手術 有的主動脈瓣狹窄病人看了劉真的案例之后可能對病情、手術有點擔心。肖飛認為,其實劉真的案例提示病人要正確面對病情,但也沒有必要草木皆兵。 “劉真的病例應該引起大家的重視?！毙わw建議:有不明原因胸悶、氣促癥狀的患者,要積極查找病因;已經確診主動脈瓣狹窄但嚴重程度未達手術標準的,且心率、血壓等生命體征比較穩(wěn)定、沒有明顯臨床癥狀的病人,生活中要注意,如改變體位的時候要慢一些,避免出現(xiàn)嚴重的缺血暈厥,還要最少每年復查一次心臟彩超,判斷病情程度;重度主動脈瓣狹窄的要積極治療接受手術。 而主動脈瓣置換手術是成熟手術。肖飛告訴記者,在廣東省人民醫(yī)院,主動脈瓣狹窄手術一年有六七百例,單純的主動脈瓣置換手術,成功率達98%-99%,死亡率相對很低。但是因為心臟手術是一個團隊工程,包括手術、術前診斷、術中麻醉、體外循環(huán)、ICU等環(huán)節(jié)都非常重要。主動脈瓣鄰近結構很復雜,手術操作要非常精細、準確,對操作手術團隊的技術要求很高。 Tips 主動脈瓣狹窄確診不難，心臟彩超即可 主動脈瓣狹窄的確診的手段中，最重要的就是心臟彩超。 肖飛指出，日常體檢通常沒有心臟彩超，他建議增加心臟彩超這項，除了可以發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄的問題，還可以發(fā)現(xiàn)先心病等其他心臟疾病。 “對沒有做過心臟彩超的人來說，建議安排一次心臟彩超，結果正常就只需要3-5年再復查；若心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟有一定的問題，如主動脈瓣狹窄但程度很輕，就要每年復查心臟彩超來隨訪?！? 此外，普通心電圖可發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心律失常等異常，提示需要進一步尋找病因。心臟聽診簡單但經濟又無創(chuàng)，非常有用，往往能夠很早期就發(fā)現(xiàn)問題。“若能聽到心臟雜音，就說明有一定問題，有多嚴重就需要進一步檢查?！? 來源：新快報 編輯：溫和 審核：藍溪 統(tǒng)籌：郝黎 粵醫(yī)宣全媒體團隊出品2020年08月07日2335
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 在發(fā)達國家當中，主動脈瓣狹窄是最常見的成年人心臟瓣膜疾病。 主動脈瓣鈣化是一種隨著年齡增加而逐漸出現(xiàn)的一種瓣膜老化現(xiàn)象。有研究表明，在年齡大于65歲的人群當中，有29%的人出現(xiàn)了主動脈瓣的鈣化，但是沒有主動脈瓣的狹窄。有2%的人既有主動脈瓣鈣化，也有狹窄。在80歲以上的人群當中，特別是男性，主動脈瓣狹窄更為普遍。 有一項研究表明，在65歲到75歲的人群當中，主動脈瓣的狹窄發(fā)生率為1.3%。在75到85歲的人群當中，主動脈瓣狹窄的發(fā)生率是2.4%。在85歲以上的人群當中，主動脈瓣狹窄的發(fā)生率是4%。 盡管我們國家還沒有拿出大規(guī)模調查的數(shù)據(jù)，但是隨著社會的進步，生活水平的提高，老年人群的增加等等，主動脈狹窄，這種疾病在我們國家也逐漸的流行來，發(fā)生率逐漸增加，已經不屬于一種少見的疾病了。2020年06月01日1326
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王順民主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心胸外科 主動脈瓣上狹窄是包括整個主動脈根部的復雜畸形，但左室流出道梗阻部位以主動脈瓣上為主，是左室流出道梗阻最少見的類型，發(fā)生率約為5－8％。 一 病理解剖特征 1. 大動脈 主動脈瓣上狹窄分為迷漫性（23％）和局部性（77％）[100，101]，內膜增生或血管中層發(fā)育不良，局部組織增厚、壞死和鈣化，出現(xiàn)沙漏型狹窄。平滑肌細胞排列無序，彈性蛋白減少和膠原含量上升[102，103]。主動脈瓣上隔膜組織不連續(xù)存在十分少見。在迷漫性梗阻的病人中，血管中層發(fā)育不良可延續(xù)到整個升主動脈、主動脈弓和分支，程度各不相同。有時還可以累及肺動脈，但一般程度較輕。 2. 冠狀動脈 主動脈瓣上狹窄常見有冠狀動脈異常，左冠狀動脈兩根分支和右冠狀動脈均可累及[100，101，103]，冠狀動脈內膜增生、纖維化、發(fā)育不良、斷裂，彈性蛋白層缺失，造成血管內膜和中層不能延續(xù)，中層增厚并且發(fā)育不良，有時伴有纖維彈性組織增生。嚴重病例，冠狀動脈的顯微鏡結構類似動脈導管。冠狀動脈近端的病變比遠端嚴重，尤其是迷漫性狹窄病例和大年齡患者。冠狀動脈可以明顯擴張或狹窄。由于近端收縮壓上升，冠狀動脈出現(xiàn)擴張和扭曲。這些病人冠狀動脈開口仍舊在乏氏竇內，但離竇管連接部距離較遠。如果是冠狀動脈狹窄，一根或兩根冠狀動脈均起源于主動脈竇管連接水平或以下。其它冠狀動脈合并癥包括高壓引起的動脈粥樣硬化等。有時因為主動脈瓣葉粘附在竇管連接處，造成冠狀動脈開口狹窄。 3. 瓣膜異常 手術或尸體解剖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣上狹窄中合并主動脈瓣異常的發(fā)生率約為30％－45％[100，104－106]。主動脈瓣畸形表現(xiàn)為主動脈瓣增厚，由于竇管連接的近端收縮壓力偏高，引起主動脈瓣返流，一般來說這種返流的程度是輕度到中度。即使手術解除主動脈瓣上狹窄，主動脈瓣返流問題會仍然持續(xù)甚至加重[107]。另外，主動脈瓣兩瓣畸形比較常見。有報道顯示，有17％－40％的病人手術解除主動脈瓣上狹窄后，需要再次手術處理主動脈瓣下狹窄或主動脈瓣狹窄的問題，尤其是有持續(xù)性主動脈瓣上狹窄的病人[106，108]。伴有主動脈瓣狹窄是再次手術或死亡的危險因素。有些情況下，增厚的主動脈瓣與發(fā)育不良的竇管連接部粘連，將冠狀動脈開口與乏氏竇和主動脈管腔隔開[100，109]。另外，主動脈瓣上狹窄可以合并二尖瓣異常，二尖瓣葉、腱索纖維性增厚，并凸向左心房[110－112]。 4. 心肌病理 主動脈瓣上狹窄的左心室由于后負荷增加導致左心室肥厚，另外，心肌缺血性損傷在兒童期早期出現(xiàn)，并隨年齡增加而進展。 二 診斷 先天性主動脈瓣上狹窄可以出現(xiàn)在個體病人或遺傳性家族成員[100]。經常作為Williams－Beuren綜合癥的主要特征部分之一，該綜合癥還包括外周肺動脈狹窄、特殊面容和腦發(fā)育遲緩[113－115]。病因學研究顯示可能與7q染色體11.23位點彈性蛋白基因缺損有關[116，117]。男性與女性比例為1.4/1，病人診斷年齡從新生兒到成年，平均年齡小于10歲。新生兒和小嬰兒出現(xiàn)臨床梗阻的表現(xiàn)很少，如果出現(xiàn)梗阻的臨床表現(xiàn)，也是家族性的。臨床癥狀的程度與左室流出道壓力階差進行性加重有關，伴有或不伴有主動脈瓣返流。活動耐力下降、昏厥和心絞痛會隨年齡增大而加重。隨著梗阻程度的加重，心前區(qū)可以聞到收縮期和舒張期的雜音。心電圖和超聲提示左心室肥厚。心肌缺血和心功能不全會隨年齡增加而加重，甚至出現(xiàn)在兒童期。 通過詢問家族史，體格檢查發(fā)現(xiàn)有Williams－Beuren綜合癥的表現(xiàn)，如果有可疑征象，進行心電圖檢查。超聲檢查可以確定左室流出道和主動脈瓣的解剖病變，并測量壓力階差。還可以進行磁共振檢查診斷其解剖畸形程度。心導管檢查通過直接測量左室流出道的壓力階差，以及冠狀動脈和外周肺動脈的解剖異常程度。 三 治療 1. 手術指征 與主動脈瓣下狹窄一樣，如果病人有臨床癥狀，壓力階差大于50mmHg，繼發(fā)主動脈瓣下狹窄或主動脈瓣返流，或冠狀動脈供血不足，任有其一者均應該考慮外科手術。手術年齡越早越好，因為冠狀動脈開口和主動脈瓣暴露在高壓區(qū)域會引起動脈粥樣硬化。 2. 外科手術 主動脈瓣上狹窄最好應該外科手術，雖然有報道可以進行球囊擴張，但手術解除梗阻是最有效的[118]。手術方法根據(jù)病人情況不同而有區(qū)別，手術前應根據(jù)造影顯示的狹窄部位進行精確設計，解除所有的狹窄段，恢復主動脈根部的幾何結構，并考慮到遠期的生長是外科手術的原則。 （1） 局限性主動脈瓣上狹窄 少數(shù)病人主動脈瓣上狹窄是膜性組織或纖維環(huán)形成，切除狹窄段后，延長切口到主動脈瓣竇冠狀動脈開口水平，然后用補片關閉或直接吻合，這種方法手術效果一般較好（圖29－6）[119]。大多數(shù)局限性主動脈瓣上狹窄病人，升主動脈過度增厚，不能直接切除和吻合，應該在狹窄部位縱行切開升主動脈，切口向無冠瓣竇延伸，用淚滴型滌綸或膨體聚四氟乙烯補片作主動脈成形，補片要包括整個狹窄段并盡量延伸到主動脈弓[106，107]。另外應該切除增生的動脈內膜[120]。用一塊補片擴大技術有較好的遠期血流動力學效果，但還沒有完全去除主動脈瓣上狹窄的病理解剖異常，也沒有對主動脈根部的幾何形態(tài)和主動脈瓣葉的正常對合進行塑型[121]。 （2）對于特別嚴重的主動脈瓣上狹窄病人，Brom認為需要采取更加激進的手術方法（圖29－8）[123]。這項技術有效地解除了狹窄段，并且恢復了主動脈根部的正常解剖。手術方法是在主動脈竇管連接處橫斷升主動脈，然后縱向切開無冠瓣竇、左冠瓣竇和右冠瓣竇，切口在右冠狀動脈開口的左側和左冠狀動脈開口的右側。用三塊三角形補片擴大瓣竇，這樣主動脈瓣對合較好而且恢復了主動脈根部的幾何形態(tài)，竇管連接處的直徑與主動脈瓣環(huán)直徑一致。然后將整型好的竇管連接部與升主動脈做端端吻合。1993年Myers[123]等[124]對上述技術進行了改良（圖29－9），同樣是縱向切開三個主動脈瓣竇，升主動脈遠端裁剪成三個三角形的懸垂片，分別與三個瓣竇縫合，這樣恢復了主動脈根部的結構，優(yōu)點是采用自體組織修補，有生長潛能，手術后血流動力學穩(wěn)定。2019年12月22日2909
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萬繼業(yè)主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內科 我們的心臟有“四扇門”即四個瓣膜。心臟通過它們保證血液始終向一個方向流動，從而使血液有效的供應到全身其他器官。其中有道連接著心臟與全身其他器官的重要“門戶”就是主動脈瓣。這道門一般由三個瓣葉構成，它可以確保從心臟泵出來的血液不會倒流回心臟，從而確保全身其他重要器官的血液供應。若這道門用久了，出問題了，我們就將其稱之為主動脈瓣疾病，這包括“門”關不上了即主動脈瓣反流，“門”打不開了即主動脈瓣狹窄，門一出生就變形了即主動脈瓣畸形（最常見的是二葉式畸形）。這些病變會對心臟這臺發(fā)動機以及外周器官造成損害。 解惑 “主動脈瓣病變”的危害 在主動脈病變的初期，心臟有一定的代償能力，它會增強心臟的收縮能力，用更大的力量將血液從主動脈瓣這道“破門”中推出。而這種代償是有限的，到一定程度心臟這臺發(fā)動機運轉不動了，無法有效的將血液泵出去，這時候患者就會出現(xiàn)心累、運動耐量減弱等癥狀； 與此同時，由于高強度的工作，“發(fā)動機”的“零件”受到損害，即心肌細胞受到損害，部分患者亦會出現(xiàn)胸痛等癥狀； 而最嚴重的情況就是“發(fā)動機”直接罷工造成患者的猝死。 以上三個癥狀是主動脈瓣病變患者的主要癥狀，常見于重度主動脈瓣病變。而要命的是這三個癥狀并沒有一個先來后到，如果猝死是第一個出現(xiàn)的癥狀，患者平時看著好好的，突然人就可能沒了。這也是為什么主動脈瓣病變的患者死亡率居高不下的原因之一，就有癥狀的重度主動脈瓣狹窄的患者而言，兩年的死亡率為50%，五年死亡率約為97%（肺癌的五年死亡率約為70%）。 在疾病后期由于心功能嚴重受損，患者活動能力下降，生活不能自理，將對家庭造成嚴重負擔。 解惑 主動脈瓣疾病的治療措施 對于這類疾病，藥物延緩主動脈瓣病變進展的效果不明確。在瓣膜病變進展至重度之前，定期復查是監(jiān)測瓣膜進展情況進而提高患者意識預防猝死的重要手段。外科開胸手術是傳統(tǒng)的治療重度主動脈瓣病變的方式。而這種治療方式需要切開胸骨，建立體外循環(huán)，同時需要心臟停跳，接受這種治療的患者一般需要較長的恢復期。另外一種治療方式是經導管主動脈瓣置換術（TAVR），這是一種近年來逐步發(fā)展成熟的微創(chuàng)化主動脈瓣治療技術。它的治療過程不需要開胸，創(chuàng)傷小，術中心臟不停跳，不建立體外循環(huán)，恢復時間快，適用于高齡或外科手術中高危的患者。 TAVR手術已是一項成熟的技術，在全球已經開展超過35萬例，在一些發(fā)達的國家比如德國，TAVR的年手術量已經超過傳統(tǒng)的外科手術。在我國，TAVR正處于蓬勃發(fā)展的階段。我院作為首批開展TAVR手術的中心，現(xiàn)TAVR手術量處于全國領先地位，同時我院心瓣膜病介入治療團隊針對中國患者特有的疾病特點，總結了一套TAVR手術經驗。該經驗獲得了國際上廣泛的認可。2019年08月22日1573
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