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王宇彬主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 心臟內科 箏啊，最近體力下降的厲害，時常覺得頭暈，胸口悶，以前上樓會喘，現(xiàn)在下樓梯的時候也喘的厲害，而且眼前還一片黑，差點暈倒呢，我這是怎么了？安婆婆，應該是心臟的問題，你需要做一個全面的檢查上，呃，超聲報告上寫著主動脈瓣，呃，狹窄是什么意思呀？嗯，心臟是如拳頭大小，分成了四個房間，通過房間的門就是心臟瓣膜，心臟里有四個瓣膜，就像是四個單向閥門，控制著血液在心臟里的流向，保持單向循環(huán)，向人體提供充足的血液。主動脈瓣膜在刺扇門中非常重要，它連接著心臟和身體其他重要器官，如果這動門壞，就會嚴重影響心臟對全身血液的供應，所以您才會出現(xiàn)眩暈，呼吸困難的現(xiàn)象，我怎么會得這種病呢？您聽我說心臟瓣膜疾病。 是一種老年退行性病變，簡單理解就是年紀越大發(fā)病率越高。我國超75歲的老年人瓣膜性心臟病發(fā)病率高達13.3%，其中主動脈瓣狹窄已逐漸成為這一群人最常見的瓣膜性心臟病。那我可以吃藥治療嗎？主動脈瓣狹窄的原因主要是粘連和鈣化，導致瓣膜開放受限，就好像水龍頭生銹堵住了，單純的讓水流壓力更大也并不會有多大的作用，吃藥不能解決問題，只有更換水龍頭進行瓣膜置換手術才是唯一的解決辦法。你現(xiàn)在已經是重度主動脈瓣狹窄，并且2021年01月03日
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王宇彬主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 心臟內科 主動脈瓣狹窄癥狀勞累性呼吸困難：這是主動脈瓣狹窄患者最常見的癥狀，主要與心功能失去代償有關，通常因為主動脈瓣狹窄造成肺靜脈壓力升高，引起肺部淤血，所以患者會出現(xiàn)勞累、運動后的呼吸困難等心臟供血不足的表現(xiàn)。 胸痛、心絞痛：是主動脈瓣狹窄主要的臨床癥狀，而且很容易合并冠心病，主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛以及胸骨后的壓榨感，通常主動脈瓣狹窄服用硝酸甘油并不能緩解癥狀，反而會使癥狀更加嚴重。 一過性暈厥：約有一半以上的主動脈瓣狹窄的患者，出現(xiàn)一過性暈厥，早期表現(xiàn)為頭暈，頭昏，等腦供血不足表現(xiàn)，嚴重的會出現(xiàn)暈厥。 急性猝死：主動脈瓣狹窄的患者如果出現(xiàn)胸痛頻發(fā)，很容易造成猝死。由于心臟突然出現(xiàn)供血不足引起心律失常，更是誘發(fā)猝死的主要原因。 呼吸困難、心絞痛、暈厥也就是我們說的主動脈瓣狹窄的三聯(lián)征 主動脈瓣狹窄的治療方法對于輕度主動脈狹窄或者是沒有臨床癥狀的患者可以采取保守治療的方法，但是要做到定期的復查，關注病情的發(fā)展。 而對于重度主動脈瓣狹窄的患者或者說是已經出現(xiàn)臨床癥狀的是均應考慮手術治療的，也就是主動脈瓣膜置換手術，目前手術治療分為開胸手術和微創(chuàng)介入手術，開胸手術和微創(chuàng)介入手術的區(qū)別如下圖： 微創(chuàng)介入手術vs外科開胸手術 目前微創(chuàng)介入手術中，經股動脈路徑是最多的，也就是我們所說的經導管主動脈瓣置換術（TAVR/TAVI） 該技術是通過股動脈，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣位置，從而完成人工瓣膜植入，恢復瓣膜功能，植入的瓣膜在功能上替代了原先病變的瓣膜。 目前宣武醫(yī)院已經開展了TAVR手術，并且有成熟的TAVR團隊。2020年12月16日1771
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李妍主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 心血管內科 【妍論健康】一圖帶你讀懂，不開刀也能心臟換瓣膜！01心臟好像一套兩室兩廳的房子結構復雜，五臟俱全外部心肌就像是房子的墻壁，心臟的瓣膜就像房子的門窗，心臟的傳導系統(tǒng)就像房子的電路，冠狀動脈就像房子的水管。02今天我們來聊聊心臟的“房門”專業(yè)術語叫做瓣膜這幾扇門，都不普通，有的是兩扇對開的門，有的是三扇門組成的，它們都只能單向活動。03心臟之所以能夠進行永不停止的血液循環(huán)流動瓣膜起著關鍵作用它就像心臟的“房門”，使血液只能從一個方向流向另一個方向而不倒流，起到單向閥門的作用。心臟的房門一共有四個，分別為：主動脈瓣（聯(lián)結左心室和主動脈）肺動脈瓣（聯(lián)結右心室和肺動脈）二尖瓣（聯(lián)結左心房和左心室）三尖瓣（聯(lián)結右心房和右心室）04當這四扇房門長年累月晝夜不停地開關難免會“生銹老化”這會出現(xiàn)主動脈瓣狹窄，就是瓣膜口開放受限，心臟射血的時候就會有很多阻力，會減少重要臟器的供血，引起腦供血不足的情況。05主動脈瓣膜狹窄有哪些危害？當主動脈瓣膜的狹窄程度發(fā)展為重度并出現(xiàn)嚴重癥狀后，如不接受主動脈瓣膜置換患者的兩年存活率僅50%，五年生存率不足20%。主動脈瓣膜狹窄早期為疾病代償期，患者可長期耐受，甚至不表現(xiàn)出臨床癥狀，一旦出現(xiàn)嚴重癥狀，說明疾病進入失代償期，病情進展會急速加快，無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者每年仍有1-2%的猝死風險，有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者每年的死亡風險高達25%。06主動脈瓣膜狹窄有哪些表現(xiàn)？07主動脈狹窄怎么辦？主動脈瓣狹窄（AS）是老年人常見的心臟瓣膜疾病。在2002年以前，外科主動脈瓣置換術是唯一可以延長生命的治療手段。但老年患者常因高齡、體質弱、術后恢復慢、病變重或合并其它疾病而無法耐受常規(guī)開胸手術。幸運的是，經導管主動脈瓣置入術（TAVI）的出現(xiàn)為他們帶來了希望！08心臟換瓣不用開刀啦過程：股動脈穿刺→導絲進入左心室→球囊擴張→釋放瓣膜→血管造影判斷手術效果09TAVR與傳統(tǒng)手術相比有哪些優(yōu)勢？1）無需開胸，只需對股動脈進行微創(chuàng)穿刺；2）手術時間短，通常在1-2個小時即可完成；3）術中出血少，術后恢復快，一般3-5天即可康復出院；4）避免了體外循環(huán)和心臟停跳所帶來的風險，不良事件率更低。10得了瓣膜病如何聯(lián)系我們？唐都醫(yī)院心內科在李妍主任的帶領下?lián)碛袡嗤膶＜?，專業(yè)的工作團隊。讓我們來為您解決主動脈瓣膜狹窄所帶來的困擾！2020年12月07日3372
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 5月30日，在第十四屆東方心臟病學會議結構論壇上，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》隆重發(fā)布。主動脈瓣狹窄（AS）是一種很常見的瓣膜性心臟病，然而大眾對AS的診斷、治療、最新指南知之甚少，了解AS相關知識對于患者的及時預防、判斷、就醫(yī)至關重要。我們有幸邀請到了知名心臟重癥專家南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院李軼江教授給大家介紹一下主動脈瓣狹窄相關知識，以及關于《經導管主動脈瓣置換術中國專家（2020更新版）》之適應證的解讀。南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心血管外科李軼江1、什么是主動脈瓣狹窄呢？專家解讀每個人的心臟內都有四個瓣膜，它們均起單向閥門作用,使血液只能從一個方向流向另一個方向而不能倒流。主動脈瓣是連結在左心室和主動脈。如果左室出口狹窄了，我們就叫主動脈瓣狹窄。根據(jù)瓣口面積可以分輕、中、重度。嚴重主動脈瓣狹窄 是指當我們瓣膜的瓣葉無法完全打開，開口變得越來越小，從而迫使心臟做更多的工作來為身體輸送血液；長時間會導致心臟功能逐漸變弱失去功能增加心衰和死亡風險病因：主動脈狹窄是不可預防切不可逆的，常見的病因可能是由于瓣葉鈣化、高膽固醇（蠟狀 的脂肪）以及老齡化和先天出生缺陷導致的。2、重度主動脈瓣狹窄有哪些癥狀呢?專家解讀胸部發(fā)緊疼痛容易感覺疲勞無力頭暈氣短心悸和心臟雜音心梗猝死3、怎么診斷患者為主動脈瓣重度狹窄呢？專家解讀達到下列條件之一，就算是主動脈瓣重度狹窄：第一，是超聲心動圖上，跨主動脈瓣的血流速度大于每秒4米。第二，是跨主動脈瓣的壓力階差大于40毫米汞柱。也就是主動脈瓣之前和主動脈瓣之后的壓力差別達到了40mmHg以上。此處的壓力階差指的是收縮期的平均值，不 是峰值，無論是用介入性導管辦法測定，還是用超聲心動圖辦法測定。第三，是主動脈瓣的瓣膜口面積小于1平方厘米。此值用超聲心動圖的連續(xù)方程原理測定最準確。一般來講，符合上述標準之一即為重度。4、重度的該如何治療呢？患者該如何選擇呢？專家解讀主動脈瓣狹窄患者可以服用藥物、傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換和經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 。用藥物來治療主動脈瓣狹窄心跳不規(guī)律或者血栓等問題。然而，藥物雖然可以一定程度上緩解癥狀，但是，如果不進行主動脈瓣置換手術，主動脈瓣膜疾病還是會不可逆轉的繼續(xù)惡化，威脅患者生命。傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換，醫(yī)生打開患者的胸腔和心臟，使用人工心臟瓣膜替換病變的主動脈瓣，是臨床有效治療嚴重主動脈疾病的方法。但是，臨床統(tǒng)計大約有1/3的嚴重主動脈瓣病變患者由于年齡過高、身體虛弱或其他原因無法接受外科開胸手術治療或手術風險過高。經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 經導管主動脈瓣置換是一種創(chuàng)新的主動脈瓣置換手術方法，臨床最早于2002年在法國進行第一例手術， 具有手術創(chuàng)傷小，身體傷害小，治療效果好，術后恢復快的優(yōu)勢。經導管主動脈瓣置入術”是通過股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入。然而這種介入手術的操作非常復雜，而且需要心臟內科、心臟外科、醫(yī)學影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護等多科室的團結協(xié)作，事先制定周密的診治計劃。近年來TAVI技術發(fā)展突飛猛進，全世界已有超過30多個國家開展了這種手術，近20,000例患者接受了該介入技術治療。介入人工生物心臟瓣膜為無法接受傳統(tǒng)外科開胸手術治療的嚴重主動脈病變患者提供了安全、有效的經導管介入治療方法。介入瓣膜裝置由一個瓣膜介入器和一個特別設計的心臟瓣膜組成，通過微創(chuàng)介入而非打開胸腔和心臟的途徑，將瓣膜植入到病變的主動脈瓣進行置換，達到治療主動脈狹窄，恢復心臟功能的目的。5、經導管介入主動脈瓣置入（TAVI）適應證有哪些？專家解讀在最近的第十四屆東方心臟病學會議結構論壇上，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識第二版》隆重發(fā)布，詳見如下：6、疫情會耽誤主動脈瓣狹窄治療嗎？專家解讀對于無新冠肺炎感染的病患是可以入院治療的。最近我們的團隊為一位來自湖南的患者成功的進行了3D打印導航TAVI手術，該患者因為“胸悶伴氣促3月余，加重半月入院”。入院后超聲和全主動脈CTA都報告出主動脈瓣鈣化的情況，在我們的團隊治療過程中，患者術后的心臟功能就已經恢復不少，心臟的射血分數(shù)將近增加原來的一半?；颊咴诩倚g后六周的電話隨訪中表示，現(xiàn)在“活動后都不會有胸悶氣促的情況發(fā)生了”。7、TAVI給患者帶來哪些福音呢?專家解讀經導管主動脈瓣置入（TAVI）的優(yōu)勢在于低侵入性（較少的身體負擔），因為不需要切開胸部。在日本，TAVI自2013年起開始進入保險，雖然它是治療嚴重主動脈瓣狹窄的一種相對較新的方法，但可以說是一種比較有效的治療方法。TAVI治療有助于減少感染等并發(fā)癥。患者可以在術后住院5-7天內迅速恢復，而傳統(tǒng)方法一般需要7-10天。醫(yī)生通過切口將導管插入患者體內，開始植入人造心臟瓣膜。當導管被引導并到達主動脈瓣位置時，醫(yī)生將導管內的氣囊充氣，在人造心臟瓣膜上施加壓力并將其固定就位，新的人造心臟瓣膜即可代替原有的主動脈瓣。手術過程通常只需要2-3個小時。不僅僅是手術時間短，TAVI手術的治療效果也是特別的明顯。重度主動脈瓣狹窄患者術后隨訪癥狀有明顯的改善。經導管主動脈瓣置換術（TAVR），自2002年首例成功以來， TAVR已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。我國TAVR發(fā)展起步較晚，但自2017年兩款國產瓣膜上市以來，我國TAVR進入快速、全面發(fā)展階段。我國在2015年底發(fā)布了我國首個TAVR指導性文件《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，其對TAVR在我國的初期推廣起到積極引導作用。自該文件發(fā)布以來，國內外TAVR在器械研發(fā)、臨床研究、應用經驗等方面均取得重大進展。為及時更新對TAVR認識，促進TAVR在我國健康、規(guī)范、快速發(fā)展，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會結構性心臟病專業(yè)委員會組織編寫了《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識第二版》。2020年08月17日6654
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 嚴重的主動脈瓣疾病是最危重的心臟病之一，出現(xiàn)癥狀后，平均生存時間僅為三年左右，在老年患者中進展更快，想要挽救生命，改善生活質量，置換瓣膜是唯一有效的辦法。在本期訪談節(jié)目中有幸邀請到了南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心外科李軼江教授來解答主動脈瓣重度狹窄及治療相關熱點問題。1、什么是主動脈瓣狹窄？專家解讀每個人的心臟內都有四個瓣膜，它們均起單向閥門作用,使血液只能從一個方向流向另一個方向而不能倒流。主動脈瓣是連結在左心室和主動脈。如果左室出口狹窄了，我們就叫主動脈瓣狹窄。根據(jù)瓣口面積可以分輕、中、重度。嚴重主動脈瓣狹窄 是指當我們瓣膜的瓣葉無法完全打開，開口變得越來越小，從而迫使心臟做更多的工作來為身體輸送血液；長時間會導致心臟功能逐漸變弱失去功能增加心衰和死亡風險病因：主動脈狹窄是不可預防且不可逆的，常見的病因可能是由于瓣葉鈣化、高膽固醇（蠟狀的脂肪）以及老齡化和先天出生缺陷導致的。2、重度主動脈瓣狹窄有哪些癥狀呢？專家解讀重度主動脈瓣狹窄會出現(xiàn)以下癥狀：胸部發(fā)緊疼痛容易感覺疲勞無力頭暈氣短心悸和心臟雜音心梗猝死3、怎么診斷患者為主動脈瓣重度狹窄呢？專家解讀達到下列條件之一，就算是主動脈瓣重度狹窄：第1，是超聲心動圖上，跨主動脈瓣的血流速度大于每秒4米。第2，是跨主動脈瓣的壓力階差大于40毫米汞柱。也就是主動脈瓣之前和主動脈瓣之后的壓力差別達到了40mmHg以上。此處的壓力階差指的是收縮期的平均值，不是峰值，無論是用介入性導管辦法測定，還是用超聲心動圖辦法測定。第3，是主動脈瓣的瓣膜口面積小于1平方厘米。 此值用超聲心動圖的連續(xù)方程原理測定最準確。一般來講，符合上述標準之一即為重度。4、重度的該如何治療呢？患者該如何選擇呢？專家解讀主動脈瓣狹窄患者可以服用藥物、傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換和經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 。用藥物來治療主動脈瓣狹窄心跳不規(guī)律或者血栓等問題。然而，藥物雖然可以一定程度上緩解癥狀，但是，如果不進行主動脈瓣置換手術，主動脈瓣膜疾病還是會不可逆轉的繼續(xù)惡化，威脅患者生命。 傳統(tǒng)外科開胸主動脈瓣置換，醫(yī)生打開患者的胸腔和心臟，使用人工心臟瓣膜替換病變的主動脈瓣，是臨床有效治療嚴重主動脈疾病的方法。但是，臨床統(tǒng)計大約有1/3的嚴重主動脈瓣病變患者由于年齡過高、身體虛弱或其他原因無法接受外科開胸手術治療或手術風險過高。經導管介入主動脈瓣置入（TAVI） 經導管主動脈瓣置換是一種創(chuàng)新的主動脈瓣置換手術方法，臨床最早于2002年在法國進行第一例手術，具有手術創(chuàng)傷小，身體傷害小，治療效果好，術后恢復快的優(yōu)勢。經導管主動脈瓣置入術”是通過股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入。然而這種介入手術的操作非常復雜，而且需要心臟內科、心臟外科、醫(yī)學影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護等多科室的團結協(xié)作，事先制定周密的診治計劃。近年來TAVI技術發(fā)展突飛猛進，全世界已有超過30多個國家開展了這種手術，近20,000例患者接受了該介入技術治療。介入人工生物心臟瓣膜為無法接受傳統(tǒng)外科開胸手術治療的嚴重主動脈病變患者提供了安全、有效的經導管介入治療方法。介入瓣膜裝置由一個瓣膜介入器和一個特別設計的心臟瓣膜組成，通過微創(chuàng)介入而非打開胸腔和心臟的途徑，將瓣膜植入到病變的主動脈瓣進行置換，達到治療主動脈狹窄，恢復心臟功能的目的。5、聽聞李主任在這個疫情期間也做了多例重度主動脈瓣狹窄TAVI手術。可以介紹一下嗎？專家解讀最近遇到一位來自湖南的患者王先生，因為“胸悶伴氣促3月余，加重半月入院”。入院后超聲和全主動脈CTA都報告出主動脈瓣鈣化的情況，在我們醫(yī)院團隊的治療過程中，患者術后的心臟功能就已經恢復不少，心臟的射血分數(shù)將近增加原來的一半。患者在家術后六周的電話隨訪中表示，現(xiàn)在“活動后都不會有胸悶氣促的情況發(fā)生了”。6、TAVI給患者帶來哪些福音呢：專家解讀經導管主動脈瓣置入（TAVI）的優(yōu)勢在于低侵入性（較少的身體負擔），因為不需要切開胸部。在日本，TAVI自2013年起開始進入保險，雖然它是治療嚴重主動脈瓣狹窄的一種相對較新的方法，但可以說是一種比較有效的治療方法。TAVI治療有助于減少感染等并發(fā)癥?；颊呖梢栽谛g后住院5-7天內迅速恢復，而傳統(tǒng)方法一般需要7-10天。醫(yī)生通過切口將導管插入患者體內，開始植入人造心臟瓣膜。當導管被引導并到達主動脈瓣位置時，醫(yī)生將導管內的氣囊充氣，在人造心臟瓣膜上施加壓力并將其固定就位，新的人造心臟瓣膜即可代替原有的主動脈瓣。手術過程通常只需要2-3個小時。不僅僅是手術時間短，TAVI手術的治療效果也是特別的明顯。重度主動脈瓣狹窄患者術后隨訪癥狀有明顯的改善?？偨Y隨著我國老齡化社會的發(fā)展趨勢，瓣膜退行性病變發(fā)病率不斷增加，其中主動脈瓣狹窄已逐漸成為最常見的瓣膜性心臟病。對嚴重主動脈瓣狹窄患者，外科主動脈瓣置換術曾經是唯一可以延長生命的治療手段，但患者常因各種原因而禁忌手術或者害怕手術。對于這些高?；蛴行耐饪剖中g禁忌的患者，現(xiàn)在經導管主動脈瓣置入術則可以作為一種有效的治療手段。新近研究表明，TAVI與藥物治療相比可降低病死率46%，并顯著提高患者的生活質量。新的醫(yī)療方式改善了很多人的生活質量，李軼江教授團隊關于TAVI手術的開展、推廣及質量控制，使“不開刀換瓣膜”的微創(chuàng)技術造福于廣大高危瓣膜患者。在深圳有這樣的醫(yī)療團隊真是深圳市民的福音。2020年08月11日2872
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認為骨關節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關導聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動態(tài)變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善預后的關鍵措施。 02.主動脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴展。疼痛持續(xù)時間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种用}急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張夾層處主動脈壁假腔形成，是否合并主動脈瓣關閉不全和心臟壓塞。 主動脈 CTA可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至暈厥。 主要體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導R波過渡區(qū)左移和右胸導聯(lián)T波倒置。 超聲心動圖為肺動脈高壓、右心擴大和右心負荷過重的表現(xiàn)。肺動脈CTA對較大分支肺動脈栓塞診斷價值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。 左側氣胸會出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復正常。 查體有氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個月內心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性ST段移位，常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復，有時出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時發(fā)生，無體力勞動或情緒激動等誘因，集中在午夜至上午8點之間。 發(fā)病基礎為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經典發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴重持續(xù)痙攣可導致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運動時出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經平衡失調以及患者痛閾降低有關。 絕經前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質尖銳與呼吸運動相關，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數(shù)小時至數(shù)日后恢復正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復正常，也可長期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時間較長，心臟核磁有釓延遲增強心肌片狀強化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導致、異常Q波，多見于I、aVL、V4-V6導聯(lián)。 超聲心動圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應激性心肌病 是指由于各種應激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學標志物的升高，但冠狀動脈造影多數(shù)正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動圖主動脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，自細胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個小時。食管癌為進行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動加重，局部可有壓痛點。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質性疾病后方可確診。2020年08月05日2327
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心胸外科 這是我兩周前手術的一個病例，患者為一個6歲6個月的男孩，體重29.5kg，在當?shù)蒯t(yī)院診為主動脈瓣輕度狹窄合并輕中度主動脈瓣反流，家長比較緊張，在網上咨詢我是否需要手術，我告訴家長如果診斷準確暫時應該不需要手術，定期隨訪就可以了。家長還是有點擔心，最終決定來我們醫(yī)院復查一個心臟彩超；患者如約而至，問診時筆者了解到患者平素不喜活動，有活動耐力下降，稍微一動就累就喘、汗多，這是心功能下降的表現(xiàn)，患者的診斷與癥狀不并不完全相符，隨后心臟彩超進一步證實了筆者的猜測，彩超證實患者為主動脈瓣重度反流合并輕度狹窄，病情嚴重，目前患者的左室射血分數(shù)尚在正常范圍，因此筆者建議患者家長及時行手術治療。由于事出突然，家長沒有心理準備，故筆者建議家長一周后再入院手術，以便做好心里和經濟上的雙重準備；一周后患者如約而至，在經過積極術前準備后，筆者如期給患者實施了手術。常規(guī)開胸，建立體外后，主動脈根部灌注HTK保護液，心臟停跳后。主動脈縱行切口，探查主動脈瓣，見其瓣葉結構差，無法行成形手術，患者決定行主動脈瓣置換術；進一步探查主動脈瓣環(huán)小，僅20mm，最小的主動脈機械瓣16無法植入，怎么辦呢？筆者決定實施Konno手術，即擴大左室流出道以及主動脈瓣環(huán)，同時實施主動脈瓣換瓣手術。筆者沿著左、右冠瓣交界切開主動脈瓣瓣環(huán)并向下切開右室流出道以及足夠深度的室間隔，采用牛心包補片擴大左室流出道以及主動脈瓣環(huán)、升主動脈，隨后植入16#主動脈機械瓣，用另外一塊心包補片擴大右室流出道。手術順利，盡管手術創(chuàng)傷大，但是術后患者恢復的很順利，并沒有出現(xiàn)低心排等癥狀，術后患者很快地撤除了呼吸機并轉回普通病房，經過抗凝治療的調整，患者于日前出院。通過這個病例的分享，我希望大家能夠認識到幾點：（一）如果發(fā)現(xiàn)心臟有問題，應該及時的到權威的心臟中心就診，并完善檢查、明確診斷，以防漏診或誤診，并聽取專家的意見是采取保守治療還是及時手術。（二）兒童懶動、活動后氣喘、多汗，亦或者晚上不能平臥入睡、必須半躺著才能入睡，都是心功能下降的表現(xiàn)，家長應該引起重視，如果患者有心臟病同時有上述癥狀，家長應該帶著孩子及時就醫(yī)，以防心功能進一步下降。2020年06月27日1636
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 心絞痛是冠心病的常見癥狀，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起的狹窄，相應心肌供血不足所致。大部分的心絞痛患者是由于冠心病出現(xiàn)心肌缺血引起的。 不過，心絞痛的這種臨床表現(xiàn)不只是冠狀動脈粥樣硬化型的心臟病這一種疾病才能引起。臨床工作當中，還有一些其它的疾病導致心絞痛，比如說主動脈瓣狹窄。那么，什么樣的道理、什么樣的機制使主動脈瓣狹窄產生心絞痛？ 主動脈瓣狹窄時，左心室向主動脈的射血阻力增加。向主動脈的射血的阻力增加，從而導致進入主動脈腔內的血流量嚴重的不足。這種情況下，心絞痛的原因一方面是因為主動脈瓣狹窄產生左心室射血費力，需要使用更大的收縮力氣。這就導致左心室心肌做功增加，耗氧增加。所以，導致心室肌的需氧量的增加，需血量的增加。這是問題的1個方面。 第2個方面，因為主動脈瓣狹窄導致射入主動脈的血量減少，主動脈特別是主動脈根部冠狀竇部位血液的壓力降低。從此處冠狀動脈流向心肌的血液量的減少，從而使心室肌的供氧量減少。這是問題的第2個方面。 所以，主動脈瓣狹窄時，心室肌的耗氧量增加，而通過冠狀動脈得到血流量的減少，從而導致心室肌受到兩面夾擊，導致同時心室肌肉的缺血缺氧，產生心絞痛。2019年07月25日3818
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黃云達主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 老年病科 下面這些癥狀有時候容易與心絞痛混淆1、主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄也會出現(xiàn)勞力性胸疼，大夫可通過聽心臟的雜音或做心臟彩超，觀察心臟結構改變來進行鑒別；2、心肌梗死心肌梗死也會出現(xiàn)胸疼的表現(xiàn)，但心肌梗死出現(xiàn)的胸疼持續(xù)時間較長，一般超過半個小時以上，且持續(xù)的不能緩解，心電圖上的改變也與心絞痛不同；3、消化道疾病有些心絞痛患者可能會出現(xiàn)胃不舒服、腹痛等不典型的表現(xiàn)，往往當成消化道疾病就診，在此應注意的是，一旦在消化科檢查發(fā)現(xiàn)無異常時，應做心電圖等檢查來診斷是否有心絞痛的發(fā)生；4、心臟神經官能癥如果患者只是胸部不適，無其他特異性表現(xiàn)，做了心電圖等檢查也未發(fā)現(xiàn)有心肌缺血時，就應考慮是心臟神經官能癥。2019年05月20日1409
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王漣主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 心血管內科 什么是主動脈瓣狹窄？主動脈瓣狹窄是一種常見的老年性退行性心臟瓣膜疾病。隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，75 歲以上老年人群中 AS的發(fā)病率高達 4.6％。在西方發(fā)達國家，鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)生率僅次于高血壓和冠心病。主動脈瓣狹窄的病理改變主要表現(xiàn)為瓣膜的鈣化、增厚，從而導致瓣膜活動受限，心室收縮期有效的瓣口面積逐步減小。簡單地說，就是保證心臟血液正常流動的“閥門”失靈了。重度主動脈瓣狹窄患者常表現(xiàn)為胸痛、氣喘、暈厥等癥狀，如不及時治療，預后不良。嚴重癥狀出現(xiàn)后，兩年后的生存率為50%，五年后僅為20%。什么是經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI手術）？TAVI手術原理類似既往冠心病支架植入術，通常在大腿根部動脈開一個6 mm的切口，沿著動脈將壓縮的人工心臟瓣膜輸送到病變的主動脈瓣位置，通過機械擠壓將原瓣膜擠向周圍，替換病變的主動脈瓣膜。既往重度主動脈瓣膜狹窄的患者只能通過傳統(tǒng)的外科開胸手術治療。傳統(tǒng)的外科手術創(chuàng)傷大、需要體外循環(huán)且手術風險高，1/3的病人沒有得到救治。TAVI手術具有微創(chuàng)、恢復快、痛苦低、安全性高等優(yōu)點，給不適合外科手術的高危重度主動脈瓣狹窄患者帶來了新的治療選擇。2002年，Cribier在法國完成第一例TAVI；至今全球已有30多個國家，超過20萬例病人接受了TAVI手術。在歐美等技術成熟地區(qū)，TAVI 已成為常規(guī)治療手段，適應癥也從高危患者向中?；颊咄茝V，現(xiàn)已成為治療重度 AS 的主要方法之一。目前國內有十余家大醫(yī)院開展了該項技術，多個國產主動脈瓣膜正在積極進行臨床試驗。本文系王漣醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年06月22日22523
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