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張松林主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 胸心外科 （1）不管有沒有癥狀，重度主動脈瓣狹窄都需要盡快手術(shù)，否則可以發(fā)生遠期左心功能不全、猝死可能；（2）中度主動脈瓣狹窄，伴有臨床癥狀（如胸痛、頭暈、黑蒙、胸悶、心悸等），或者檢查發(fā)現(xiàn)有左室功能受損的情況（如射血分數(shù)減低，左心室明顯肥厚，左心室擴張，靜息狀態(tài)下左心室舒張壓明顯升高等）；或者跨瓣壓差大于50mmHg。這些情況下推薦手術(shù)治療。（3）中度主動脈瓣狹窄，同時需要行二尖瓣手術(shù)或伴有中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全時，不論有無癥狀都需要手術(shù)治療；（4）主動脈瓣輕中度狹窄（跨瓣壓差>20mmHg），但同時需要行冠狀動脈搭橋術(shù)，不論有無癥狀，都需要手術(shù)治療。2011年12月18日
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張紅超副主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 心血管外科 主動脈瓣病變是常見的瓣膜病，目前其治療方法主要為主動脈瓣置換(AVR)。幾十年來，傳統(tǒng)的主動脈瓣置換術(shù)療效確切，安全成熟，在阜外醫(yī)院這樣的心臟中心，手術(shù)死亡率穩(wěn)定在1％左右。但對于高齡，合并其他疾病，手術(shù)風險大的病人，不能耐受常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷與打擊，有相當?shù)牟∪?，不能接受常?guī)手術(shù)。 有數(shù)據(jù)顯示，在歐洲，有相當多比例的高風險的瓣膜病人，醫(yī)生和病人均不建議其接受外科手術(shù)。當然，對于有些病人，出于對體外循環(huán)手術(shù)和傷口的恐懼心理，也是其不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)的原因。 近年來經(jīng)皮心臟瓣膜置換術(shù)(percutaneous heart valve replacement，PHVR)應運而生，風起云涌。個人粗略統(tǒng)計了有關(guān)文獻，截至2007年底，已有超過1000例的病人接受了經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)。目前主要是主動脈瓣狹窄的病人。1992年，Andersen等的開拓性研究證實了經(jīng)導管植入人工主動脈瓣膜的可行性。2002年Cribier等完成了首例經(jīng)皮人體主動脈瓣移植術(shù)。成功植入了一枚經(jīng)球囊支架釋放的牛心包主動脈瓣膜裝置，成功地開啟了經(jīng)皮主動脈瓣膜置換臨床應用的先河。植入路徑：1.順行法：穿刺右股靜脈－右心房－房間隔－左心房，經(jīng)二尖瓣、左室流出道至升主動脈，釋放瓣膜。2.逆行法：穿刺股動脈－腹主動脈－降主動脈－主動脈弓－逆行至主動脈根部－左心室。3.經(jīng)心尖部。胸骨左側(cè)小切口，顯露心尖，左心室心尖部做荷包，穿刺，建立導絲軌道，順行法釋放瓣膜，完成主動脈瓣替換。此法不用傳統(tǒng)的體外循環(huán)，不用開胸，手術(shù)創(chuàng)傷小，目前，經(jīng)皮主動脈瓣置換已經(jīng)進入1期臨床實驗。主流代表產(chǎn)品1. Cribier—Edwards生物瓣，牛心包制成。支架長14 mm，能避開冠狀動脈口和二尖瓣前葉，瓣口面積11．71 cm ，可順行或逆行法置入；2. CoreValve生物瓣，附著于自膨脹鎳鈦支架，21F能應用于升主動脈達45 mm的患者。它只能逆行法經(jīng)動脈途徑置入。TIPS:1. 根據(jù)左心室造影顯示的鈣化主動脈瓣環(huán)為標記，將支架球囊送至該位置，2. 擴張球囊固定支架后抽癟球囊釋放支架瓣膜。3. 千萬注意冠狀動脈的位置。不要 阻擋冠狀動脈。此點為手術(shù)要點。4． 避免牽拉二尖瓣前葉，導致重度二尖瓣反流。5. 目前有23mm，26mm兩種規(guī)格的經(jīng)皮瓣膜，一般置換入比自身主動脈瓣瓣環(huán)略大的瓣膜。 一般， 23 mm的支架瓣膜適用于18～22 mm 的瓣環(huán)；26 mm 的支架瓣膜用于19～24 mm的瓣環(huán)。術(shù)中監(jiān)控：1. 造影。最好在雜交手術(shù)室。2. TEE.3. 實時磁共振。經(jīng)皮主動脈瓣置換的并發(fā)癥(1)與支架瓣膜相關(guān)并發(fā)癥：支架瓣膜脫落、瓣周漏、冠狀動脈口堵塞；(2)介入操作并發(fā)癥：二尖瓣損傷、動脈損傷、腦卒中2010年03月20日4722
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