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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 主動脈瓣狹窄，是常見的心臟瓣膜病。對于重度主動脈瓣狹窄的患者，藥物治療無效，一般需要外科手術(shù)治療。我們單位（上海市胸科醫(yī)院心外科）在主動脈瓣修復(fù)領(lǐng)域，積累了豐富的經(jīng)驗，使眾多患者避免了置換人工瓣膜的并發(fā)癥，但這些患者主要限于主動脈瓣反流的患者。那么，主動脈瓣狹窄患者適合做瓣膜修復(fù)嗎？答案是否定的。我們舉例說明。李女士，55歲，因“活動后胸悶、氣短”入院。心臟彩超提示：主動脈瓣二葉畸形，重度主動脈瓣狹窄。手術(shù)指征明確，需要置換嚴(yán)重狹窄的主動脈瓣。那么問題來了，如果換機械瓣，需要終身華法林抗凝治療；如果換生物瓣，術(shù)后遠(yuǎn)期瓣膜衰敗，可能需要再次手術(shù)。李女士看到同病房有做主動脈瓣修復(fù)的病友，就咨詢她能不能不換瓣膜，而進行瓣膜修復(fù)呢？我跟她解釋，做瓣膜修復(fù)的前提條件是具有良好的瓣葉質(zhì)量和足夠的面積。而狹窄的瓣葉，往往存在攣縮、增厚鈣化等，不管是瓣膜質(zhì)量還是面積，都不符合修復(fù)手術(shù)的條件的。術(shù)中探查，李女士的主動脈瓣為二葉畸形，瓣葉增厚攣縮，局部鈣化，交界融合，最終根據(jù)患者意愿，置換了生物瓣。2023年08月23日
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劉志恒主治醫(yī)師 中國人民解放軍空軍第986醫(yī)院 心血管外科 主動脈瓣狹窄（AS）是一種常見的心臟瓣膜病，是指主動脈瓣葉本身病變導(dǎo)致瓣葉開放受限，瓣口狹窄，引起左心室后負(fù)荷增加，心肌肥厚。老年鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)病率高，危害大，65歲以上人群中發(fā)病率高達2-7%。病?因一、風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄。常與瓣葉關(guān)閉不全同時存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病變。二、鈣化性主動脈瓣狹窄。多發(fā)生于65歲以上老年人，很少合并反流，與糖尿病、高血脂有一定的相關(guān)性。三、二葉式主動脈瓣。二葉畸形占人群1-2%，男:女為3-4:1。二葉瓣患者易在30歲后發(fā)生鈣鹽沉積，加重鈣化從而導(dǎo)致狹窄。?癥?狀瓣口面積下降到正常1/4時可出現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、左心功能不全。一、心絞痛：心肌肥厚、室壁張力增加，心肌氧耗增加，冠脈血流無法相應(yīng)增加導(dǎo)致心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛。二、暈厥：心排量降低引起腦供血不足所致，可伴室顫或癲癇。三、呼吸困難：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不進行手術(shù)，平均壽命2-3年。四、猝死：常由突然的重度體力活動誘發(fā)。?體?征???脈搏細(xì)弱，與強有力的心尖沖動不對稱，心底部可捫及收縮期震顫，聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、高調(diào)的收縮期雜音，當(dāng)發(fā)生左心衰時，雜音可減退或消失，不具特征性。??超聲檢查特點正常人主動脈瓣口面積3-4cm2，平均跨瓣壓差<5mmHg?主動脈瓣狹窄的危害輕度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)20-30年；中度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)10-20年；當(dāng)出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心衰時，病情進展加快。據(jù)統(tǒng)計：心絞痛后平均壽命3-5年，暈厥后為3年，心衰后為1.5-2年；采用內(nèi)科治療的1年、2年、3年生存率分別為：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治?療?2020年ACC/AHA?AS疾病分期一、藥物治療：無法延長生命，效果有限。①心絞痛治療：由于心絞痛機制為心肌需氧量和耗氧量增加，可使用鈣拮抗劑；硝酸甘油雖可緩解心絞痛，但由于SV固定，冠脈血流減少，可誘發(fā)心律失常；β受體阻滯藥可降低后負(fù)荷，在重度AS患者中要慎重，可減少SV，誘發(fā)暈厥。②充血性心力衰竭治療：酌情使用洋地黃類藥物、利尿藥物。因為合適的充盈壓是維持本就不多的SV的前提。二、常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證①重度AS有臨床癥狀②重度AS無癥狀，EF<50%③重度AS患者，需行其他心內(nèi)直視手術(shù)者④無癥狀嚴(yán)重AS，伴運動耐力下降，運動試驗時血壓下降⑤有癥狀A(yù)S，雖EF>50%，但癥狀由AS引起⑥無癥狀進展快的AS外科的主動脈瓣置換術(shù)依然是目前的主流，可通過多種手入路進行，如果為單純AS或AI疾病，且患者無胸膜粘連等問題（操作路徑上無阻礙），可采用經(jīng)肋間小切口瓣膜置換，術(shù)后恢復(fù)較快。??????三、隨著技術(shù)的進步，目前AS患者的治療出現(xiàn)了多元化的選擇，患者普遍關(guān)注度較高的就是微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI手術(shù)），那么，手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？這需要多方面的考量。?TAVI瓣膜釋放示意圖我們摘選了“2020ACC瓣膜病指南”供大家學(xué)習(xí)：（TAVI：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；SAVR：外科主脈瓣置換術(shù)。）?同時，隨著TAVR的快速推廣，我國于2020年還提出了《TAVR中國專家共識》目前隨著醫(yī)保的覆蓋，TAVI手術(shù)的總費用已下探到10萬內(nèi)（患者自行負(fù)擔(dān)），極大的減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?？偟脕碚f，對于AS患者，診斷要精準(zhǔn)，評估要準(zhǔn)確，治療要個體化。治療方案雖然很多，但適合你的可能只有那一款，這需要醫(yī)患之間共同決定。2023年05月28日243
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張良主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 心臟大血管中心 我時常遇到部分患者，帶著各個醫(yī)院的心臟超聲報告結(jié)果四處詢問：有的醫(yī)生說我的主動脈瓣病變可以不用手術(shù)，有的醫(yī)生又說我的問題需要立即手術(shù)了，到底怎么回事？摸不著頭腦了。。。。。。還有一部分患者，焦慮的帶著報告結(jié)果問我：醫(yī)生都說我需要手術(shù)，但是我真的不想手術(shù)，吃藥能不能解決問題？今天，我就簡單易懂的給大家談?wù)勥@類問題。一旦生病，如果您自己心里有數(shù)，有時候比醫(yī)生苦口婆心的說幾十遍都管用。主動脈瓣的疾病主要有2大類，一個是主動脈瓣狹窄，另一個是主動脈瓣關(guān)閉不全。就像水龍頭的閥門，一種是擰不開（狹窄），一種是關(guān)不嚴(yán)了（關(guān)閉不全）。要修好水龍頭，您放了很多不同的藥在自來水里（就好比吃藥，藥有效成分最終會進入血液里），我想，這是修不好的。要么用工具打開它，除除銹或者拿掉卡住的異物，要么干脆換個新的。所以，主動脈瓣出了問題，一般都是需要手術(shù)解決的，唯一需要斟酌的是，什么時候該手術(shù)，什么手術(shù)方式效果最好。心臟疾病什么情況下必須手術(shù)，什么程度需要手術(shù)，我們的行業(yè)里是有標(biāo)準(zhǔn)的，叫做指南，比如：心臟瓣膜病治療指南；冠心病治療指南；高血壓病治療指南等等。這是行業(yè)的普遍標(biāo)準(zhǔn)，就拿主動脈瓣疾病說吧，現(xiàn)在臨床上沿用的標(biāo)準(zhǔn)就是：成人心臟瓣膜病治療指南。目前國內(nèi)沒有中國人自己的治療指南，所以采用的就是美國和歐洲發(fā)布的指南（全世界的心臟外科醫(yī)生主要依據(jù)的也是這2個指南），這些標(biāo)準(zhǔn)制定主要依據(jù)的是大量患者治療數(shù)據(jù)（比如美國STS的胸心外科數(shù)據(jù)庫，包含了80年代至今的所有患者的治療信息和結(jié)果），以及全球很多著名學(xué)者和研究團隊發(fā)表的研究結(jié)果為依據(jù)，綜合分析并推薦出的一套治療原則和方案。結(jié)合技術(shù)革新和醫(yī)生們的創(chuàng)新，每3年修改一些新的治療方法，每6年會完全更新一次治療指南。有了這些結(jié)果和指南，我們外科醫(yī)生要做的就是把指南和患者的個體情況結(jié)合起來，做出一個最終的判斷。因為不同醫(yī)生理解不一樣，以及每個患者具體情況還存在差異，所以會出現(xiàn)文章開頭患者的迷惑問題。我先講講主動脈瓣狹窄，這個病很常見，特別是在老年人群里，＞65歲的人群里，估計有8%-13%的人患有主動脈瓣狹窄?？隙ú皇敲總€人都需要手術(shù)（2019年統(tǒng)計，中國有1.7億人大于65歲）；2017年數(shù)據(jù)顯示，我國主動脈瓣手術(shù)3萬臺/年左右（美國4.5萬）。在指南里，把主動脈瓣狹窄程度分為4個等級，只有重度狹窄的第3級和第4級需要手術(shù)。同樣是重度狹窄，每個患者的具體情況確實復(fù)雜的：有的沒有癥狀，有的卻明顯胸悶活動困難；有的心功能良好，有的卻重度心衰；有的心臟增厚明顯，有的卻擴張增大；有的人合并冠心病，有的人合并升主動脈擴張；有的人瓣膜是先天畸形，有的確是感染造成的，等等。這些復(fù)雜局面，指南不可能都包含在里面，外科醫(yī)生只能遵循大的原則框架，去決定是否需要手術(shù)。這時候，還需要做部分檢查，去幫助我們做決定，比如心臟超聲，心臟CT甚至心臟核磁檢查，去判斷你的患病的心臟處在何種狀態(tài)，我們還得考慮你的身體和心臟功能是否經(jīng)受的住手術(shù)（即是風(fēng)險系數(shù)：除主動脈瓣疾病以外，評價患者合并其他疾病，其他器官的功能狀態(tài)，然后換算成死亡率，如果死亡率<4%，屬于是低風(fēng)險；>8%?屬于高風(fēng)險手術(shù)）。同樣的心臟疾病，放在不同醫(yī)院或不同醫(yī)生主刀，這個風(fēng)險率又是不同的。醫(yī)生一瞬間做出的決定，那是多種學(xué)科，各種信息和經(jīng)驗的迅速匯總，這是百煉成鋼的精深和智慧，不是簡單的餐廳服務(wù)員工作。總之，只要您有重度的主動脈瓣狹窄，就應(yīng)該手術(shù)治療（吃藥是沒有用的）。難點在，如果您是中度的狹窄呢？（關(guān)于狹窄程度，您只需要看心臟超聲報告就可以，結(jié)論里會明確寫上的）。這就是醫(yī)生們發(fā)生分歧的地方，也是患者拿著超聲結(jié)果四處奔走看病結(jié)果不一的地方。其實指南里也非常明確的談到了，如果您是中度的狹窄，只有一條標(biāo)準(zhǔn)：就是合并其他心臟疾病并且需要手術(shù)時，比如冠心病需要搭橋，二尖瓣膜疾病需要做成形手術(shù)，這個時候，即使主動脈瓣狹窄是中度的，也需要同時手術(shù)處理。第二種就是主動脈瓣關(guān)閉不全。治療的原則和主動脈瓣狹窄是一致的，如果患有重度的關(guān)閉不全，都是需要手術(shù)治療的。這個病和主動脈瓣狹窄又有些不同，關(guān)閉不全更容易造成心臟擴張，發(fā)展到心功能不全的狀態(tài)會更快，通常關(guān)閉不全的患者年齡比狹窄的患者年青，時常有急性心衰發(fā)生，更容易出現(xiàn)心律失常等等。因此，對于中度的主動脈瓣關(guān)閉不全，除了在做其他心臟手術(shù)時需要處理，指南還增加了一條，即使關(guān)閉不全是中度，心功能也良好，如果心臟擴張速度快，也需要及時手術(shù)?？傊?，實際情況還更復(fù)雜（不然怎么說，現(xiàn)實生活發(fā)生的各種事情，其實遠(yuǎn)遠(yuǎn)比電視劇，電影里的精彩萬分），有的患者高齡，有的準(zhǔn)備懷孕，有的小患者才十幾歲處于生長期，有的做過腎移植。。。。。種種情況的存在時，希望患者們聽從醫(yī)生的建議，畢竟我們是專業(yè)的。安徽省胸科醫(yī)院院長心臟大血管中心主任醫(yī)師博士教授曾于國家心臟中心暨中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科工作，近20年外科臨床經(jīng)驗。擅長心臟大血管外科疾病的診斷與外科治療。2023年04月20日228
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周浩主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 主動脈瓣狹窄呢，我們比如說這個人是輕度的，中度的病人，我們可以定期隨訪，這是我們定期隨訪，當(dāng)然一個超聲要一定要去看醫(yī)生啊，我們辦理的時候要去做個超聲，看看他的壓力的變化，瓣膜的變化，當(dāng)然很重要的還有結(jié)合他的癥狀，那什么時候我們要去積極去干預(yù)，要積極去治療，這里很重要的就是重度的主動脈瓣狹窄，也就是這個病人，我們有專業(yè)的術(shù)語上，他辦公狹到一定程度的時候，或者說這個病人壓力就差很高了，流速很快了，這是一個還有很重要的一個結(jié)合什么病人有沒有癥狀，如果說剛才我們講到了這個病，一走路就是這個呼吸困難，或者上樓梯一樓也上不去，也晚上要坐起來了，或者出現(xiàn)心絞痛，或者說出現(xiàn)了暈厥，有癥狀的情況下面，那么我們要積極去干預(yù)，還有一個很重要的就是一個就是看才他心功能，如果咽值下降了，這個病人盡管他癥狀，但是e值下降，哎，這個時候我們也要去綜合去評估這個病人是不是要早點去干預(yù)。2023年03月31日60
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 臨床上，患者的病情復(fù)雜多樣，有時候核心問題甚至隱藏在表面現(xiàn)象之后，這就需要我們臨床醫(yī)生仔細(xì)分析，抽絲剝繭，抓住核心問題，這樣治療起來，才能事半功倍。如果相反，遺漏了核心問題，不僅治療效果不佳，還可能產(chǎn)生很高的臨床風(fēng)險。近期，我們接診一例“隱匿”的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者，通過縝密的臨床思維分析，制定周密的治療方案，取得了滿意的臨床效果。李女士，女性，68歲，安徽省人，因“活動后氣短伴胸痛數(shù)月”來診。門診檢查，胸片提示心影大小正常，心電圖提示快心室率房顫（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，輕度主動脈瓣狹窄伴反流。根據(jù)這些檢查，很容易得出“持續(xù)性心房顫動，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的診斷。但這個診斷與患者的臨床表現(xiàn)，明顯不符。在藥物控制患者的房顫心律后，我們再次復(fù)查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主動脈瓣峰值壓差31mmHg，平均19mmHg，屬于輕度狹窄的范圍，但估計瓣口面積只有0.6cm2，屬于重度狹窄。李女士明確診斷后，面臨兩種治療方案，一是開胸體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+二尖瓣修復(fù)或置換+三尖瓣修復(fù)+房顫消融術(shù)，因為合并主動脈瓣小瓣環(huán)，二尖瓣環(huán)鈣化等，以及肺功能、腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險STS評分大于8分，屬于手術(shù)高危病例。二是經(jīng)股動脈植入生物瓣膜，即TAVR，解決核心問題，二尖瓣、三尖瓣、房顫等問題藥物治療隨訪。在與李女士及家屬詳細(xì)溝通后，決定行TAVR，術(shù)中在心超和DSA監(jiān)測下，經(jīng)右股動脈植入23#愛德華Sapien3生物瓣，術(shù)前壓差66mmHg，術(shù)后壓差8mmHg，生物瓣啟閉良好，無瓣周漏。李女士在術(shù)后第1天，即感覺呼吸順暢了很多，恢復(fù)的也很順利。出院前，我特意讓李女士在走一圈試試，她說，別說一圈，現(xiàn)在走五圈都沒問題。2023年03月26日109
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馬云龍主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 主動脈瓣狹窄是指由于主動脈瓣發(fā)生先天性、退行性及炎癥性病變，導(dǎo)致主動脈瓣口面積小于正常值，繼而出現(xiàn)左心壓力升高、左心室射血時間延長、冠狀動脈供血減少等一系列病理生理改變的疾病。當(dāng)主動脈瓣口面積＞1.0平方厘米時，血流動力學(xué)無明顯改變，通常無癥狀；若瓣口面積≤1.0平方厘米，可出現(xiàn)暈厥、心絞痛、呼吸困難等癥狀。癥狀出現(xiàn)后主要以手術(shù)治療為主，經(jīng)過成功的手術(shù)治療，1年死亡率能夠從50％下降至30％。主動脈瓣狹窄的分為輕度，中度，重度。1.輕度：最大跨瓣流速2.0～2.9m/s，平均跨瓣壓差＜20mmHg，瓣口面積1.5～2.0cm2，瓣口面積/體表面積＞0.85cm2/m2。2.中度：最大跨瓣流速3.0～3.9m/s，平均跨瓣壓差20～39mmHg，瓣口面積1.0～1.5cm2，瓣口面積/體表面積0.60～0.85cm2/m2。3.重度：最大跨瓣流速≥4.0m/s，平均跨瓣壓差≥40mmHg，瓣口面積≤1.0cm2，瓣口面積/體表面積＜0.6cm2/m2。嚴(yán)重主動脈狹窄是一種衰竭性疾病，心臟主動脈瓣會變窄，心臟必須更加費力來推動血液流過瓣膜，此外，還會導(dǎo)致流向全身富含氧氣血液量不足。多年來，開胸手術(shù)是治療嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的唯一方法，藥物治療效果欠佳。什么是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)？經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，是通過介入導(dǎo)管技術(shù)，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣位置，從而完成人工瓣膜植入，恢復(fù)瓣膜功能。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)適用于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者或主動脈瓣置換體病變患者。如果不治療，病變的主動脈瓣會導(dǎo)致氣短、胸痛或緊張、充血性心力衰竭、心源性猝死。微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù)避免了開胸的創(chuàng)傷，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院3-4天即可出院。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)有哪些好處？經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)能夠通過緩解主動脈瓣狹窄的相關(guān)癥狀改善患者生活質(zhì)量。該微創(chuàng)手術(shù)的其他好處還包括：·麻醉劑量小·住院時間段·恢復(fù)快（較之開胸手術(shù)）經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)適用于哪些人群？·開胸手術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高·嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者·先前開胸手術(shù)中放置的主動脈瓣病變?yōu)楹我鯰AVR主動脈瓣狹窄時，心臟的主動脈瓣增厚和鈣化，導(dǎo)致瓣膜無法完全開放，富氧的血液無法通過心臟順利泵出到身體的其他部位。主動脈瓣狹窄會引起胸口痛、昏厥，嚴(yán)重時會發(fā)生心衰和猝死，必須積極治療。有的患者由于身體情況不佳，做外科瓣膜置換術(shù)的風(fēng)險極大，對于此類病人，TAVR為他們提供了新的手術(shù)選擇。目前TAVR瓣膜的選擇有兩種：球擴瓣和自膨瓣。球擴瓣是國際上應(yīng)用廣泛的瓣膜，在中國大陸地區(qū)，相關(guān)的產(chǎn)品已經(jīng)于2020年正式上市。對于適應(yīng)癥患者，TAVR可以治療其主動脈瓣狹窄的情況，用嶄新的瓣膜替換老化或者損壞的瓣膜。瓣膜一旦通暢，心臟這個水泵的效率就提高了，病人的生活質(zhì)量也就得到了進一步改善。TAVR和SAVR的區(qū)別SAVR（即傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)）有一定創(chuàng)傷。它需要進行胸骨切開，在肉眼直視的情況下，進行心臟瓣膜替換操作。TAVR技術(shù)則損傷相對輕微。它可以通過一個腿部或胸口的微創(chuàng)切口完成。所以，對于主動脈瓣重度狹窄的病人，如果不能開胸或者不愿意開胸的病人，微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換是很好的選擇。2023年03月22日228
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 書接上回。問題5:?相比較主動脈瓣人工瓣膜置換，新的技術(shù)各有什么優(yōu)缺點，我適合哪種手術(shù)呢這個問題最為關(guān)鍵，也很復(fù)雜。下面駱醫(yī)生以各個手術(shù)為主題，分別來闡述一下。5.1主動脈瓣修復(fù)（AorticValveRepair)手術(shù)????指的是通過單純對主動脈瓣的部分結(jié)構(gòu)例如瓣葉或者瓣環(huán)做局部的調(diào)整，例如瓣葉折疊，瓣葉穿孔和瓣葉裂的修補，少量鈣化灶的剔除，瓣葉的修剪，主動脈瓣瓣環(huán)固定等等外科技術(shù)，來恢復(fù)主動脈瓣各個瓣葉之間的對合結(jié)構(gòu)，從而達到消除主動脈瓣狹窄，修復(fù)主動脈瓣關(guān)閉不全的目的。這種手術(shù)僅僅是從主動脈瓣的一個局部結(jié)構(gòu)做了調(diào)整性的修復(fù)，對于機體內(nèi)原來導(dǎo)致瓣膜功能問題的整體結(jié)構(gòu)或是流體力學(xué)特性的調(diào)整效果有限。因此，這樣的技術(shù)目前來說，只在主動脈瓣病變機理局限在主動脈瓣某個局部的患者上具有良好的遠(yuǎn)期效果。2019年的一篇關(guān)于主動脈瓣二葉化主動脈瓣修復(fù)手術(shù)的綜述來看1，這種手術(shù)10年的再次手術(shù)比例在10-20%之間，并且在不同的心臟中心表現(xiàn)出的差距是較大的，提示我們這樣的手術(shù)的長遠(yuǎn)效果需要經(jīng)驗豐富，能準(zhǔn)確分析主動脈瓣病變機理從而選擇正確的病人的主動脈瓣外科醫(yī)生。?????????????主動脈瓣修復(fù)常用的外科技術(shù)5.2保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)手術(shù)???這一組手術(shù)的主要手術(shù)對象是增粗的主動脈根部（AorticRoot），也就是說是一個主動脈根部重建術(shù)。這類患者的主動脈瓣瓣葉本身是正常的，對合關(guān)系是因為主動脈竇部或者主動脈瓣瓣環(huán)的擴大而出現(xiàn)了裂隙造成了關(guān)閉功能障礙。手術(shù)者通過剪除患者病變增粗的主動脈竇部，然后將患者自體的主動脈瓣重新植入到新重建的主動脈根部，修復(fù)主動脈瓣瓣葉互相之間的對合關(guān)系。這類手術(shù)因為針對主動脈瓣關(guān)閉不全的病因--主動脈竇部擴張進行了去因處理，可以獲得良好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果。這一類的手術(shù)主要術(shù)式包括了保留主動脈竇的改良Yacoub（Remodelingtchnique）和消除主動脈竇的TironeDavid(Reimplantationtechnique)手術(shù)。據(jù)各個中心的臨床報告2，盡管兩種術(shù)式各有千秋，適合的人群也略有不同，但整體上這兩種術(shù)式都具有良好的遠(yuǎn)期效果。10年的再次手術(shù)比例低于5%。????????保留主動脈竇的主動脈瓣根部重建（remodeling?technique）???祛除了主動脈竇的主動脈根部重建（reimplantationtechnique)5.3主動脈瓣瓣葉重建(AVneo)手術(shù)????這是日本的Ozaki教授經(jīng)過許多年的潛心鉆研，設(shè)計出的一套利用自體心包或者牛心包組織在手術(shù)臺上外科醫(yī)生在祛除了病變的主動脈瓣后的患者自體主動脈瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)上手工縫制一個瓣膜，又稱作為Ozakiprocedure。外科醫(yī)生利用Ozaki教授創(chuàng)制的特殊標(biāo)尺，在準(zhǔn)確測量尺寸后像裁縫一樣縫制一個新的瓣膜。這種技術(shù)因為使用了容易隨著時間質(zhì)變的心包組織，其遠(yuǎn)期效果過去一直受到歐美學(xué)者的質(zhì)疑和詬病。然而，功夫不負(fù)有心人，Ozaki教授一直堅持這樣的手術(shù)方式，并于2019年發(fā)表了1100例患者術(shù)后12年的隨訪報告3，其術(shù)后12年再次手術(shù)的比例不到5%。用事實回應(yīng)了質(zhì)疑。在承認(rèn)了其手術(shù)的效果后，近幾年歐美和亞洲的心臟中心陸續(xù)開展了這項技術(shù)。它的特點是技術(shù)相對簡單，使用材料易得，價格不高，手術(shù)近期效果好。有一些歐美中心也給出了各自小宗的臨床報告，其2年的再手術(shù)率都控制良好，小于4%。但值得指出的是，目前世界上除了Ozaki教授本人一家，并沒有其他中心給出大宗的臨床遠(yuǎn)期隨訪報告。另外，這種技術(shù)本質(zhì)上是袪除了自體瓣，用心包重建了一個瓣，除了開口面積要大于普通人工瓣外，其特性還是一組人工瓣，而且較大的瓣葉設(shè)計不利于可能的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)(TAVR)。???????????????AVNeo技術(shù)5.4自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換(ROSS)手術(shù)????這是一種非常具有創(chuàng)造力的手術(shù)，利用人體解剖學(xué)上自體肺動脈瓣和主動脈瓣的鏡面效應(yīng)，用自體的健康肺動脈瓣來替代自體病變的主動脈瓣的手術(shù)。因為使用的是自體的天然瓣膜，是所有瓣膜置換手術(shù)中唯一一種置換瓣膜是“活著”的瓣膜，因此新植入主動脈瓣位置的自體肺動脈瓣具有能重新塑形，適應(yīng)新的高壓環(huán)境，參與瓣環(huán)運動和抵抗細(xì)菌感染等自體瓣膜的特性，是目前來說最為理想的主動脈瓣置換手術(shù)。但是，ROSS手術(shù)也并非完美，它存在以下幾個缺陷：1.?手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，外科醫(yī)生需要經(jīng)過非常專業(yè)的培訓(xùn)，對主動脈瓣和肺動脈瓣以及冠狀動脈解剖有著非常清楚的認(rèn)識和對整個主動脈根部整體結(jié)構(gòu)有充分的理解；2.由于自體肺動脈瓣被征用為主動脈瓣，需要用其他材料來重建自體的肺動脈瓣，目前的經(jīng)驗來講同種異體肺動脈瓣（Homograft)是最好的替代材料。但同種異體瓣膜的獲取受到很多條件的制約；3.?ROSS手術(shù)存在二次手術(shù)的可能，目前大宗的臨床數(shù)據(jù)4，其置換到主動脈瓣位置的自體瓣膜以及肺動脈瓣位置的同種異體瓣膜的總和再手術(shù)率為不到1%/年。也就是說20年的患者再次手術(shù)率不到20%。但依然存在著再次手術(shù)的比例。????????????????????ROSS手術(shù)???????????????本院完成的ROSS，術(shù)后自體肺動脈瓣完美復(fù)原了三葉的主動脈瓣?????簡單小結(jié)一下，各手術(shù)的特點見下表。以上四種手術(shù)方式適用于不同的人群，盡管都可能獲得良好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果，但其基礎(chǔ)是外科醫(yī)生要對病人本身的原發(fā)病進行分析判斷和挑選，沒有挑對病人，沒有挑對手術(shù)方式，就不會獲得良好的手術(shù)效果。這四種手術(shù)除了第三種AVneo技術(shù)以外，都是保留了自體瓣膜，其優(yōu)點是顯而易見的：1.不需要終生抗凝，駱醫(yī)生組里有不少年齡輕的患者甚至可以不用服藥，可以獲得如正常人一般的生活質(zhì)量，對女性患者來說不會影響生育；2.?良好的血流動力學(xué)參數(shù)，讓主動脈瓣充分發(fā)揮其原本在人體內(nèi)的全部功能，其血流動力學(xué)表現(xiàn)明顯優(yōu)于任何一種人工瓣膜；3.?免于人工瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥，例如人工瓣膜感染，瓣周漏，卡瓣，人工瓣膜衰敗等；4.?對外來細(xì)菌侵襲具有自身免疫防御的能力。術(shù)式優(yōu)點缺點適用對象遠(yuǎn)期效果主動脈瓣修復(fù)(AorticValverepair)手術(shù)技術(shù)相對簡單；病人選擇重要只對主動脈瓣整體結(jié)構(gòu)的局部進行修復(fù)二葉式主動脈瓣，三葉式主動脈瓣瓣葉損傷程度輕10年再手術(shù)率10-20%保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)去因根治式手術(shù)；遠(yuǎn)期效果好手術(shù)相對復(fù)雜馬凡氏綜合癥為代表的先天性主動脈病變，主動脈竇瘤樣擴張，主動脈夾層10年再手術(shù)率小于5%主動脈瓣重建(AVNeo)手術(shù)技術(shù)相對簡單；適用范圍廣人工瓣屬性；沒有充分的臨床證據(jù)證明其遠(yuǎn)期效果大多數(shù)主動脈根部正常的主動脈瓣病變患者根據(jù)Ozaki教授本人，12年再手術(shù)率低于5%自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換（ROSS)唯一替代瓣膜是“活著”的瓣膜，具有媲美原裝的天然瓣膜屬性；遠(yuǎn)期效果好手術(shù)復(fù)雜大多數(shù)主動脈根部正常的主動脈瓣病變患者20年再手術(shù)率（自體肺動脈瓣+同種異體肺動脈瓣）小于20%且待下文分解。??????我給駱醫(yī)生留言（提問）已經(jīng)開始了，請積極留言！作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。您可以通過以下方式找到我：1.好大夫在線手機APP：2.專家門診時間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周一周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。參考文獻1.ArnaoutakisGJ,SultanI,SikiM,BavariaJE.Bicuspidaorticvalverepair:systematicreviewonlong-termoutcomes.AnnCardiothoracSurg.2019May;8(3):302-312.?2.DavidTE.Aorticvalvesparingoperations:areview.KoreanJThoracCardiovascSurg.2012Aug;45(4):205-12.?3.OzakiS.OzakiProcedure:1,100patientswithupto12yearsoffollow-up.TurkGogusKalpDamarCerrahisiDerg.2019Oct23;27(4):454.4.El-Hamamsy,I.,Toyoda,N.,Itagaki,S.,Stelzer,P.,Varghese,R.,Williams,E.E.,...&Adams,D.H.(2022).Propensity-matchedcomparisonoftherossprocedureandprostheticaorticvalvereplacementinadults.?JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,?79(8),805-815.2023年03月06日204
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 非常報歉由于工作的原因停更了一段時間。一個好消息是在領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，在領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們醫(yī)院的心臟團隊在2023年成功開展了成人自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換(ROSS)手術(shù)。這將是我一生為之奮斗的事業(yè)。????言歸正傳。2023年伊始，我就陸續(xù)接診了許多渴望避免置換人工瓣膜的主動脈瓣病變的患者，他們都很年輕，有活力，善于通過網(wǎng)絡(luò)獲取信息，對自己充滿未來的人生不妥協(xié)。作為主動脈瓣外科醫(yī)生，我希望能夠力所能及地幫助到這些患者。今天我的這篇文章將被一分為三，前兩篇將在未來的一周內(nèi)推出，內(nèi)容是就我在門診遇見的主動脈瓣病變患者最關(guān)心的問題，用我有限的知識給予答復(fù)。然后我會開放留言，對網(wǎng)友提出的更多實際問題在整理后于一月后的第三篇文章中回答。還請各位讀者不吝筆墨，積極留言。????需要說明的一點是，駱醫(yī)生答復(fù)的內(nèi)容，主要是對于年齡小于65歲的年輕主動脈瓣病人，我會在文中穿插一些英文的專業(yè)詞匯和插圖，一來我想對于年輕讀者來講閱讀不會有太大的障礙，二來我想讀者們也可以用這些專業(yè)英語通過網(wǎng)絡(luò)去獲取更多的資訊。在主動脈瓣病變的患者人群中，還有一大類是年齡大于65歲的高齡患者，他們有著相較年輕人不同的臨床特點，駱醫(yī)生的這篇文章不一定完全適用，僅作為有限的參考。問題1:?什么樣的主動脈瓣疾病需要做手術(shù)????主動脈瓣位于心臟左心室的出口和人體內(nèi)最大血管主動脈連接處，生理上的主要功能是開關(guān)的閥門作用，以保證血流朝著一個方向循環(huán)。當(dāng)這個閥門出現(xiàn)了功能障礙--無法打開（狹窄）或是無法關(guān)閉（返流）時，病人體內(nèi)的血液流體力學(xué)就會發(fā)生功能紊亂，繼而引起心臟左心室和主動脈發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)學(xué)上的改變。這樣的患者如果還比較年輕，身體有著較強的代償能力，未必都有典型的臨床癥狀，但長此以往，隨著年齡的增大，會出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的損傷，進而影響其壽命。因此，當(dāng)心臟超聲科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)您的主動脈瓣有問題時，您應(yīng)該第一時間找到一個專業(yè)的主動脈瓣外科醫(yī)生來了解更多的資訊，然后決定是否需要手術(shù)，什么時候進行手術(shù)。問題2:?除了手術(shù)，我還有其他治療方法么????主動脈瓣的解剖位置非常重要，其功能的正常對于穩(wěn)定整個血液循環(huán)系統(tǒng)來說具有核心作用。而主動脈瓣病變引起的功能障礙往往是因為其形態(tài)結(jié)構(gòu)上的異常導(dǎo)致了流體力學(xué)的改變。這樣的形態(tài)學(xué)病變是無法通過藥物治療來徹底改變的。因此，對于病變程度較輕的患者，可以通過一些藥物的治療起到減輕瓣膜壓力，改善患者癥狀的作用，但原則上講，藥物治療是無法解決主動脈瓣的問題的，只有通過手術(shù)治療，才能重建主動脈瓣的形態(tài)和恢復(fù)其功能。問題3:主動脈瓣疾病的病因是哪些，先天性的主動脈瓣疾病會遺傳嗎????年輕的主動脈瓣病變患者的病因有很大一部分是先天性的，其中最為常見的原因是主動脈瓣二葉化。關(guān)于主動脈瓣二葉化，駱醫(yī)生的公眾號有過相關(guān)的科普，鏈接如下--主動脈瓣二葉化畸形。另外一組比較常見的主動脈瓣病變是遺傳性的，例如馬凡氏綜合癥，Loyes-Dietz綜合癥等等?（鏈接如下：馬凡氏綜合癥），?這類疾病大多存在著向后代遺傳的傾向。較為少見的原因還有感染性心內(nèi)膜炎，主動脈夾層，外傷等等，則和基因遺傳的關(guān)系不大。問題4:?主動脈瓣疾病除了換人工瓣，我還有其他選擇嗎????主動脈瓣疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療到今天為止都是人工瓣膜置換。目前市場上主流的人工瓣膜主要是兩種--機械瓣和生物瓣。關(guān)于機械瓣和主動脈瓣的各種特點，網(wǎng)絡(luò)上有大量的科普文章。簡單來說一句話，機械瓣具有較好的耐久性，但需要終生抗凝，而生物瓣對抗凝的要求低但耐久性不足。不管怎么說，人工瓣就是人工瓣，它不是天然的，它相比較人體自身的瓣膜有著非常多的不足。幸運的是，因為有了國內(nèi)外許多主動脈瓣外科醫(yī)生的努力，今天的主動脈瓣年輕患者，在置換人工瓣膜之外有了一些選擇。主要的技術(shù)包括有主動脈瓣修復(fù)（AorticValveRepair)手術(shù)，保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)手術(shù)，主動脈瓣瓣葉重建(AVneo)手術(shù)以及自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換(ROSS)手術(shù)。問題5:?相比較主動脈瓣人工瓣膜置換，新的技術(shù)各有什么優(yōu)缺點，我適合哪種手術(shù)呢這個問題最為關(guān)鍵，也很復(fù)雜。下面駱醫(yī)生以各個手術(shù)為主題，分別來闡述一下。且待下文分解。??????我給駱醫(yī)生留言（提問）已經(jīng)開始了，請積極留言！作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。您可以通過以下方式找到我：1.好大夫在線手機APP2.專家門診時間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周一周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。2023年03月04日145
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 2022年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）發(fā)布了《主動脈疾病診斷和管理指南》，為臨床醫(yī)生在主動脈相關(guān)疾病的診斷、篩查、藥物治療、手術(shù)治療和長期監(jiān)測方面提供了指導(dǎo)意見，我們將目前患友較為關(guān)注的主動脈瓣二瓣化畸形的指南推薦內(nèi)容的要點詳情整理如下，供各位患友參考。一、主動脈瓣二瓣化畸形主動脈瓣二瓣化畸形是指主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜，是最常見的先天性主動脈瓣狹窄畸形，在人群中的發(fā)生率約為1%，男女比例為2～3:1，一般為偶發(fā)性，但也可能是常染色體顯性遺傳。正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。心臟收縮時，三個瓣膜同時打開，血液由左心室進入主動脈；心臟舒張時，三個瓣膜協(xié)同關(guān)閉，防止血液從主動脈返流入左心室。而主動脈瓣二瓣化加上長期受到血流的不斷沖擊可導(dǎo)致瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變，最終導(dǎo)致主動脈瓣功能障礙，存在感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險。另外，主動脈瓣二瓣化畸形患者?？珊喜⒂兄鲃用}擴張或動脈瘤影響到主動脈根部或升主動脈。二、2022年ACC/AHA版本主動脈瓣二瓣化畸形更新要點：（推薦等級：Ⅰ類推薦＞Ⅱa類推薦＞Ⅱb類推薦＞Ⅲ類推薦）要點1、在主動脈瓣二瓣化畸形患者中，要進行心臟彩超檢查，來評估心臟的瓣膜形態(tài)和功能，同時可以測量主動脈根部和升主動脈的直徑，探查是否合并主動脈縮窄及其他相關(guān)心血管先天性畸形。???????????Ⅰ類推薦要點2、在主動脈瓣二瓣化畸形患者中，首選進行心臟彩超，如果心臟彩超不能準(zhǔn)確或完整顯示主動脈根部和/或升主動脈的直徑和形態(tài)時，推薦進一步CT或MRI來檢查胸主動脈情況。????????????????????????????????Ⅰ類推薦要點3、在主動脈瓣二瓣化畸形患者中，若合并Loeys-Dietz綜合征等遺傳相關(guān)疾病典型特征，推薦對患者進行醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的相關(guān)檢查。?????Ⅰ類推薦要點4、對于主動脈瓣二瓣化畸形合并主動脈根部或升主動脈擴張的患者，推薦所有一級親屬進行體檢，幫助明確是否也存在主動脈瓣二瓣化畸形、主動脈根部和升主動脈擴張的病變，如果心臟彩超不能完全評估主動脈根部或升主動脈的直徑和形態(tài)，則需要進一步CT或MRI檢查胸主動脈。?????????Ⅰ類推薦要點5、對主動脈瓣二瓣化畸形患者，但是不合并主動脈根部或升主動脈擴張的患者，一級親屬也建議進行心臟彩超檢查來評估是否存在主動脈瓣二瓣化畸形等異常情況。Ⅱa類推薦要點6、對于接受單純主動脈瓣修復(fù)或置換手術(shù)，手術(shù)時主動脈根部和/或升主動脈直徑未達到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，但是直徑≥4.0cm的患者，推薦術(shù)后根據(jù)主動脈直徑和擴張速率，應(yīng)用心臟彩超、CT或MRI對主動脈根部和升主動脈的情況進行終身影像監(jiān)測。Ⅰ類推薦要點7、對于主動脈根部和/或升主動脈直徑≥4.0cm的主動脈瓣二瓣化畸形患者，推薦根據(jù)主動脈直徑和擴張速率，應(yīng)用心臟彩超、CT或MRI對主動脈根部和升主動脈的情況進行終身影像監(jiān)測。Ⅰ類推薦要點8、對于主動脈根部和/或升主動脈直徑≥5.5cm的主動脈瓣二瓣化畸形患者，推薦直接進行主動脈根部和/或升主動脈置換外科手術(shù)。?Ⅰ類推薦要點9、對于主動脈根部或升主動脈橫截面積(cm2)/患者身高(m)比例≥10cm2/m，患者的主動脈擴張已經(jīng)比較嚴(yán)重，由經(jīng)驗豐富的多學(xué)科主動脈團隊的外科醫(yī)生進行主動脈根部和/或升主動脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點10、對于主動脈根部或升主動脈直徑介于5.0-5.4cm的主動脈瓣二瓣化畸形患者，若有主動脈夾層危險因素，由經(jīng)驗豐富的多學(xué)科主動脈團隊的外科醫(yī)生進行主動脈根部和/或升主動脈置換手術(shù)是合理的。?Ⅱa類推薦要點11、對于正在實施主動脈瓣修復(fù)或置換手術(shù)，且主動脈根部或升主動脈直徑≥4.5cm的主動脈瓣二瓣化畸形患者，同期由經(jīng)驗豐富的多學(xué)科主動脈團隊的外科醫(yī)生進行主動脈根部和/或升主動脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦?2022年12月28日445
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