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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 主動脈瓣狹窄，是常見的心臟瓣膜病。對于重度主動脈瓣狹窄的患者，藥物治療無效，一般需要外科手術治療。我們單位（上海市胸科醫(yī)院心外科）在主動脈瓣修復領域，積累了豐富的經驗，使眾多患者避免了置換人工瓣膜的并發(fā)癥，但這些患者主要限于主動脈瓣反流的患者。那么，主動脈瓣狹窄患者適合做瓣膜修復嗎？答案是否定的。我們舉例說明。李女士，55歲，因“活動后胸悶、氣短”入院。心臟彩超提示：主動脈瓣二葉畸形，重度主動脈瓣狹窄。手術指征明確，需要置換嚴重狹窄的主動脈瓣。那么問題來了，如果換機械瓣，需要終身華法林抗凝治療；如果換生物瓣，術后遠期瓣膜衰敗，可能需要再次手術。李女士看到同病房有做主動脈瓣修復的病友，就咨詢她能不能不換瓣膜，而進行瓣膜修復呢？我跟她解釋，做瓣膜修復的前提條件是具有良好的瓣葉質量和足夠的面積。而狹窄的瓣葉，往往存在攣縮、增厚鈣化等，不管是瓣膜質量還是面積，都不符合修復手術的條件的。術中探查，李女士的主動脈瓣為二葉畸形，瓣葉增厚攣縮，局部鈣化，交界融合，最終根據(jù)患者意愿，置換了生物瓣。2023年08月23日255
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劉志恒主治醫(yī)師 中國人民解放軍空軍第986醫(yī)院 心血管外科 主動脈瓣狹窄（AS）是一種常見的心臟瓣膜病，是指主動脈瓣葉本身病變導致瓣葉開放受限，瓣口狹窄，引起左心室后負荷增加，心肌肥厚。老年鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)病率高，危害大，65歲以上人群中發(fā)病率高達2-7%。病?因一、風濕性主動脈瓣狹窄。常與瓣葉關閉不全同時存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病變。二、鈣化性主動脈瓣狹窄。多發(fā)生于65歲以上老年人，很少合并反流，與糖尿病、高血脂有一定的相關性。三、二葉式主動脈瓣。二葉畸形占人群1-2%，男:女為3-4:1。二葉瓣患者易在30歲后發(fā)生鈣鹽沉積，加重鈣化從而導致狹窄。?癥?狀瓣口面積下降到正常1/4時可出現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、左心功能不全。一、心絞痛：心肌肥厚、室壁張力增加，心肌氧耗增加，冠脈血流無法相應增加導致心肌缺血，尤其是心內膜下心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛。二、暈厥：心排量降低引起腦供血不足所致，可伴室顫或癲癇。三、呼吸困難：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不進行手術，平均壽命2-3年。四、猝死：常由突然的重度體力活動誘發(fā)。?體?征???脈搏細弱，與強有力的心尖沖動不對稱，心底部可捫及收縮期震顫，聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、高調的收縮期雜音，當發(fā)生左心衰時，雜音可減退或消失，不具特征性。??超聲檢查特點正常人主動脈瓣口面積3-4cm2，平均跨瓣壓差<5mmHg?主動脈瓣狹窄的危害輕度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)20-30年；中度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)10-20年；當出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心衰時，病情進展加快。據(jù)統(tǒng)計：心絞痛后平均壽命3-5年，暈厥后為3年，心衰后為1.5-2年；采用內科治療的1年、2年、3年生存率分別為：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治?療?2020年ACC/AHA?AS疾病分期一、藥物治療：無法延長生命，效果有限。①心絞痛治療：由于心絞痛機制為心肌需氧量和耗氧量增加，可使用鈣拮抗劑；硝酸甘油雖可緩解心絞痛，但由于SV固定，冠脈血流減少，可誘發(fā)心律失常；β受體阻滯藥可降低后負荷，在重度AS患者中要慎重，可減少SV，誘發(fā)暈厥。②充血性心力衰竭治療：酌情使用洋地黃類藥物、利尿藥物。因為合適的充盈壓是維持本就不多的SV的前提。二、常規(guī)手術適應證①重度AS有臨床癥狀②重度AS無癥狀，EF<50%③重度AS患者，需行其他心內直視手術者④無癥狀嚴重AS，伴運動耐力下降，運動試驗時血壓下降⑤有癥狀AS，雖EF>50%，但癥狀由AS引起⑥無癥狀進展快的AS外科的主動脈瓣置換術依然是目前的主流，可通過多種手入路進行，如果為單純AS或AI疾病，且患者無胸膜粘連等問題（操作路徑上無阻礙），可采用經肋間小切口瓣膜置換，術后恢復較快。??????三、隨著技術的進步，目前AS患者的治療出現(xiàn)了多元化的選擇，患者普遍關注度較高的就是微創(chuàng)經導管主動脈瓣置換術（TAVI手術），那么，手術方式應該如何選擇？這需要多方面的考量。?TAVI瓣膜釋放示意圖我們摘選了“2020ACC瓣膜病指南”供大家學習：（TAVI：經導管主動脈瓣置換術；SAVR：外科主脈瓣置換術。）?同時，隨著TAVR的快速推廣，我國于2020年還提出了《TAVR中國專家共識》目前隨著醫(yī)保的覆蓋，TAVI手術的總費用已下探到10萬內（患者自行負擔），極大的減輕了患者的經濟負擔?？偟脕碚f，對于AS患者，診斷要精準，評估要準確，治療要個體化。治療方案雖然很多，但適合你的可能只有那一款，這需要醫(yī)患之間共同決定。2023年05月28日262
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張良主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 心臟大血管中心 我時常遇到部分患者，帶著各個醫(yī)院的心臟超聲報告結果四處詢問：有的醫(yī)生說我的主動脈瓣病變可以不用手術，有的醫(yī)生又說我的問題需要立即手術了，到底怎么回事？摸不著頭腦了。。。。。。還有一部分患者，焦慮的帶著報告結果問我：醫(yī)生都說我需要手術，但是我真的不想手術，吃藥能不能解決問題？今天，我就簡單易懂的給大家談談這類問題。一旦生病，如果您自己心里有數(shù)，有時候比醫(yī)生苦口婆心的說幾十遍都管用。主動脈瓣的疾病主要有2大類，一個是主動脈瓣狹窄，另一個是主動脈瓣關閉不全。就像水龍頭的閥門，一種是擰不開（狹窄），一種是關不嚴了（關閉不全）。要修好水龍頭，您放了很多不同的藥在自來水里（就好比吃藥，藥有效成分最終會進入血液里），我想，這是修不好的。要么用工具打開它，除除銹或者拿掉卡住的異物，要么干脆換個新的。所以，主動脈瓣出了問題，一般都是需要手術解決的，唯一需要斟酌的是，什么時候該手術，什么手術方式效果最好。心臟疾病什么情況下必須手術，什么程度需要手術，我們的行業(yè)里是有標準的，叫做指南，比如：心臟瓣膜病治療指南；冠心病治療指南；高血壓病治療指南等等。這是行業(yè)的普遍標準，就拿主動脈瓣疾病說吧，現(xiàn)在臨床上沿用的標準就是：成人心臟瓣膜病治療指南。目前國內沒有中國人自己的治療指南，所以采用的就是美國和歐洲發(fā)布的指南（全世界的心臟外科醫(yī)生主要依據(jù)的也是這2個指南），這些標準制定主要依據(jù)的是大量患者治療數(shù)據(jù)（比如美國STS的胸心外科數(shù)據(jù)庫，包含了80年代至今的所有患者的治療信息和結果），以及全球很多著名學者和研究團隊發(fā)表的研究結果為依據(jù)，綜合分析并推薦出的一套治療原則和方案。結合技術革新和醫(yī)生們的創(chuàng)新，每3年修改一些新的治療方法，每6年會完全更新一次治療指南。有了這些結果和指南，我們外科醫(yī)生要做的就是把指南和患者的個體情況結合起來，做出一個最終的判斷。因為不同醫(yī)生理解不一樣，以及每個患者具體情況還存在差異，所以會出現(xiàn)文章開頭患者的迷惑問題。我先講講主動脈瓣狹窄，這個病很常見，特別是在老年人群里，＞65歲的人群里，估計有8%-13%的人患有主動脈瓣狹窄?？隙ú皇敲總€人都需要手術（2019年統(tǒng)計，中國有1.7億人大于65歲）；2017年數(shù)據(jù)顯示，我國主動脈瓣手術3萬臺/年左右（美國4.5萬）。在指南里，把主動脈瓣狹窄程度分為4個等級，只有重度狹窄的第3級和第4級需要手術。同樣是重度狹窄，每個患者的具體情況確實復雜的：有的沒有癥狀，有的卻明顯胸悶活動困難；有的心功能良好，有的卻重度心衰；有的心臟增厚明顯，有的卻擴張增大；有的人合并冠心病，有的人合并升主動脈擴張；有的人瓣膜是先天畸形，有的確是感染造成的，等等。這些復雜局面，指南不可能都包含在里面，外科醫(yī)生只能遵循大的原則框架，去決定是否需要手術。這時候，還需要做部分檢查，去幫助我們做決定，比如心臟超聲，心臟CT甚至心臟核磁檢查，去判斷你的患病的心臟處在何種狀態(tài)，我們還得考慮你的身體和心臟功能是否經受的住手術（即是風險系數(shù)：除主動脈瓣疾病以外，評價患者合并其他疾病，其他器官的功能狀態(tài)，然后換算成死亡率，如果死亡率<4%，屬于是低風險；>8%?屬于高風險手術）。同樣的心臟疾病，放在不同醫(yī)院或不同醫(yī)生主刀，這個風險率又是不同的。醫(yī)生一瞬間做出的決定，那是多種學科，各種信息和經驗的迅速匯總，這是百煉成鋼的精深和智慧，不是簡單的餐廳服務員工作?？傊灰兄囟鹊闹鲃用}瓣狹窄，就應該手術治療（吃藥是沒有用的）。難點在，如果您是中度的狹窄呢？（關于狹窄程度，您只需要看心臟超聲報告就可以，結論里會明確寫上的）。這就是醫(yī)生們發(fā)生分歧的地方，也是患者拿著超聲結果四處奔走看病結果不一的地方。其實指南里也非常明確的談到了，如果您是中度的狹窄，只有一條標準：就是合并其他心臟疾病并且需要手術時，比如冠心病需要搭橋，二尖瓣膜疾病需要做成形手術，這個時候，即使主動脈瓣狹窄是中度的，也需要同時手術處理。第二種就是主動脈瓣關閉不全。治療的原則和主動脈瓣狹窄是一致的，如果患有重度的關閉不全，都是需要手術治療的。這個病和主動脈瓣狹窄又有些不同，關閉不全更容易造成心臟擴張，發(fā)展到心功能不全的狀態(tài)會更快，通常關閉不全的患者年齡比狹窄的患者年青，時常有急性心衰發(fā)生，更容易出現(xiàn)心律失常等等。因此，對于中度的主動脈瓣關閉不全，除了在做其他心臟手術時需要處理，指南還增加了一條，即使關閉不全是中度，心功能也良好，如果心臟擴張速度快，也需要及時手術?？傊瑢嶋H情況還更復雜（不然怎么說，現(xiàn)實生活發(fā)生的各種事情，其實遠遠比電視劇，電影里的精彩萬分），有的患者高齡，有的準備懷孕，有的小患者才十幾歲處于生長期，有的做過腎移植。。。。。種種情況的存在時，希望患者們聽從醫(yī)生的建議，畢竟我們是專業(yè)的。安徽省胸科醫(yī)院院長心臟大血管中心主任醫(yī)師博士教授曾于國家心臟中心暨中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院心臟外科工作，近20年外科臨床經驗。擅長心臟大血管外科疾病的診斷與外科治療。2023年04月20日240
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周浩主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內科 主動脈瓣狹窄呢，我們比如說這個人是輕度的，中度的病人，我們可以定期隨訪，這是我們定期隨訪，當然一個超聲要一定要去看醫(yī)生啊，我們辦理的時候要去做個超聲，看看他的壓力的變化，瓣膜的變化，當然很重要的還有結合他的癥狀，那什么時候我們要去積極去干預，要積極去治療，這里很重要的就是重度的主動脈瓣狹窄，也就是這個病人，我們有專業(yè)的術語上，他辦公狹到一定程度的時候，或者說這個病人壓力就差很高了，流速很快了，這是一個還有很重要的一個結合什么病人有沒有癥狀，如果說剛才我們講到了這個病，一走路就是這個呼吸困難，或者上樓梯一樓也上不去，也晚上要坐起來了，或者出現(xiàn)心絞痛，或者說出現(xiàn)了暈厥，有癥狀的情況下面，那么我們要積極去干預，還有一個很重要的就是一個就是看才他心功能，如果咽值下降了，這個病人盡管他癥狀，但是e值下降，哎，這個時候我們也要去綜合去評估這個病人是不是要早點去干預。2023年03月31日60
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 臨床上，患者的病情復雜多樣，有時候核心問題甚至隱藏在表面現(xiàn)象之后，這就需要我們臨床醫(yī)生仔細分析，抽絲剝繭，抓住核心問題，這樣治療起來，才能事半功倍。如果相反，遺漏了核心問題，不僅治療效果不佳，還可能產生很高的臨床風險。近期，我們接診一例“隱匿”的嚴重主動脈瓣狹窄患者，通過縝密的臨床思維分析，制定周密的治療方案，取得了滿意的臨床效果。李女士，女性，68歲，安徽省人，因“活動后氣短伴胸痛數(shù)月”來診。門診檢查，胸片提示心影大小正常，心電圖提示快心室率房顫（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，輕度主動脈瓣狹窄伴反流。根據(jù)這些檢查，很容易得出“持續(xù)性心房顫動，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的診斷。但這個診斷與患者的臨床表現(xiàn)，明顯不符。在藥物控制患者的房顫心律后，我們再次復查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主動脈瓣峰值壓差31mmHg，平均19mmHg，屬于輕度狹窄的范圍，但估計瓣口面積只有0.6cm2，屬于重度狹窄。李女士明確診斷后，面臨兩種治療方案，一是開胸體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+二尖瓣修復或置換+三尖瓣修復+房顫消融術，因為合并主動脈瓣小瓣環(huán)，二尖瓣環(huán)鈣化等，以及肺功能、腎功能不全，手術風險STS評分大于8分，屬于手術高危病例。二是經股動脈植入生物瓣膜，即TAVR，解決核心問題，二尖瓣、三尖瓣、房顫等問題藥物治療隨訪。在與李女士及家屬詳細溝通后，決定行TAVR，術中在心超和DSA監(jiān)測下，經右股動脈植入23#愛德華Sapien3生物瓣，術前壓差66mmHg，術后壓差8mmHg，生物瓣啟閉良好，無瓣周漏。李女士在術后第1天，即感覺呼吸順暢了很多，恢復的也很順利。出院前，我特意讓李女士在走一圈試試，她說，別說一圈，現(xiàn)在走五圈都沒問題。2023年03月26日111
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馬云龍主治醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 心血管內科 主動脈瓣狹窄是指由于主動脈瓣發(fā)生先天性、退行性及炎癥性病變，導致主動脈瓣口面積小于正常值，繼而出現(xiàn)左心壓力升高、左心室射血時間延長、冠狀動脈供血減少等一系列病理生理改變的疾病。當主動脈瓣口面積＞1.0平方厘米時，血流動力學無明顯改變，通常無癥狀；若瓣口面積≤1.0平方厘米，可出現(xiàn)暈厥、心絞痛、呼吸困難等癥狀。癥狀出現(xiàn)后主要以手術治療為主，經過成功的手術治療，1年死亡率能夠從50％下降至30％。主動脈瓣狹窄的分為輕度，中度，重度。1.輕度：最大跨瓣流速2.0～2.9m/s，平均跨瓣壓差＜20mmHg，瓣口面積1.5～2.0cm2，瓣口面積/體表面積＞0.85cm2/m2。2.中度：最大跨瓣流速3.0～3.9m/s，平均跨瓣壓差20～39mmHg，瓣口面積1.0～1.5cm2，瓣口面積/體表面積0.60～0.85cm2/m2。3.重度：最大跨瓣流速≥4.0m/s，平均跨瓣壓差≥40mmHg，瓣口面積≤1.0cm2，瓣口面積/體表面積＜0.6cm2/m2。嚴重主動脈狹窄是一種衰竭性疾病，心臟主動脈瓣會變窄，心臟必須更加費力來推動血液流過瓣膜，此外，還會導致流向全身富含氧氣血液量不足。多年來，開胸手術是治療嚴重主動脈瓣狹窄的唯一方法，藥物治療效果欠佳。什么是經導管主動脈瓣置換術？經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術，是通過介入導管技術，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣位置，從而完成人工瓣膜植入，恢復瓣膜功能。經導管主動脈瓣置換術適用于嚴重主動脈瓣狹窄患者或主動脈瓣置換體病變患者。如果不治療，病變的主動脈瓣會導致氣短、胸痛或緊張、充血性心力衰竭、心源性猝死。微創(chuàng)經導管主動脈瓣置換手術避免了開胸的創(chuàng)傷，損傷小，恢復快，術后住院3-4天即可出院。經導管主動脈瓣置換術有哪些好處？經導管主動脈瓣置換術能夠通過緩解主動脈瓣狹窄的相關癥狀改善患者生活質量。該微創(chuàng)手術的其他好處還包括：·麻醉劑量小·住院時間段·恢復快（較之開胸手術）經導管主動脈瓣置換術適用于哪些人群？·開胸手術后其他并發(fā)癥發(fā)生風險高·嚴重主動脈瓣狹窄患者·先前開胸手術中放置的主動脈瓣病變?yōu)楹我鯰AVR主動脈瓣狹窄時，心臟的主動脈瓣增厚和鈣化，導致瓣膜無法完全開放，富氧的血液無法通過心臟順利泵出到身體的其他部位。主動脈瓣狹窄會引起胸口痛、昏厥，嚴重時會發(fā)生心衰和猝死，必須積極治療。有的患者由于身體情況不佳，做外科瓣膜置換術的風險極大，對于此類病人，TAVR為他們提供了新的手術選擇。目前TAVR瓣膜的選擇有兩種：球擴瓣和自膨瓣。球擴瓣是國際上應用廣泛的瓣膜，在中國大陸地區(qū)，相關的產品已經于2020年正式上市。對于適應癥患者，TAVR可以治療其主動脈瓣狹窄的情況，用嶄新的瓣膜替換老化或者損壞的瓣膜。瓣膜一旦通暢，心臟這個水泵的效率就提高了，病人的生活質量也就得到了進一步改善。TAVR和SAVR的區(qū)別SAVR（即傳統(tǒng)外科開胸手術）有一定創(chuàng)傷。它需要進行胸骨切開，在肉眼直視的情況下，進行心臟瓣膜替換操作。TAVR技術則損傷相對輕微。它可以通過一個腿部或胸口的微創(chuàng)切口完成。所以，對于主動脈瓣重度狹窄的病人，如果不能開胸或者不愿意開胸的病人，微創(chuàng)經導管主動脈瓣置換是很好的選擇。2023年03月22日241
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