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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 最主要的原因是在主動(dòng)脈瓣狹窄的患者當(dāng)中，即使是重度狹窄的患者，往往有一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀代償期。這種無癥狀的代償期時(shí)間可以幾年、十幾年、甚至幾十年，甚至許多人這種代償期會(huì)維持到患者的終生。維持終生的患者呢，不在少數(shù)。在這種無癥狀的代償期當(dāng)中，患者出現(xiàn)惡性的事件的幾率很低，也沒有癥狀。 一旦患者出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，情況會(huì)急轉(zhuǎn)直下。比如說，如果出現(xiàn)了心絞痛患者五年的生存率是50%。如果患者出現(xiàn)了暈厥，患者三年的生存率是50%。如果患者出現(xiàn)了充血性的心力衰竭患者的。兩年生存率是50%。 所以如果患者出現(xiàn)了心絞痛、暈厥、充血性的心力衰竭，或者是出現(xiàn)過猝死事件又搶救過來，這些情況應(yīng)該考慮做手術(shù)治療。這類病人手術(shù)治療會(huì)延長(zhǎng)生存期。當(dāng)然，心衰、暈厥、心絞痛等等一定要經(jīng)過?？漆t(yī)生核定核實(shí)是這種情況，而不是單純我們病人感覺到有點(diǎn)胸悶，有點(diǎn)頭暈等等的情況。 有的病人和家屬問了。如果出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)的這些癥狀做手術(shù)，我們非常理解。但是在主動(dòng)脈瓣重度狹窄的無癥狀期，盡管出現(xiàn)惡性心臟事件的可能性非常小，是不是就一點(diǎn)也沒有呢？回答是仍然有少量的患者會(huì)出現(xiàn)惡性事件，每年的猝死發(fā)生率低于1%。那么，有的患者會(huì)問，既然仍有一定的惡性事件發(fā)生率，那我們可以不可以就這個(gè)時(shí)候做手術(shù)，從而終止這種惡性事件發(fā)展發(fā)生呢？回答是我們手術(shù)本身也不是百分之百安全的，也有一定的事件發(fā)生率，也有一定的死亡率。所以，在沒有出現(xiàn)上述癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者當(dāng)中，如果我們這個(gè)時(shí)候進(jìn)行外科的換瓣等等的手術(shù)，整體算下來，我們的惡性事件死亡率做手術(shù)和不做手術(shù)是非常相近的。既然是做手術(shù)和不做手術(shù)，預(yù)后基本相近，我們多一事不如少一事，我們不做手術(shù)。 所以，在主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者，如果患者沒有相關(guān)的癥狀，沒有其他特殊的情況，我們是不做手術(shù)的，這種情況是沒有達(dá)到手術(shù)指征的。2020年06月01日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 回答是并不是百分之百安全，大約有每年低于1%的患者會(huì)出現(xiàn)猝死事件，部分會(huì)真正的死亡。 目前的指南對(duì)這部分患者仍然是不做手術(shù)，并沒有達(dá)到手術(shù)的指征。 不做手術(shù)的原因主要是手術(shù)降低的猝死風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)本身的死亡風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)是相似的。所以，這部分病人不做手術(shù)。 那么，我們有沒有什么樣的辦法來早期識(shí)別出來無癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者當(dāng)中，哪一些患者容易發(fā)生猝死。我們?nèi)绻馨堰@部分患者提前識(shí)別出來，對(duì)這部分患者進(jìn)行早期的手術(shù)就能夠降低患者的猝死率和死亡率。 近年來，大量的相關(guān)科學(xué)家在識(shí)別哪些患者應(yīng)該早期手術(shù)方面做了不少工作。有的學(xué)者建議，主動(dòng)脈瓣的前向血流峰值流速大于每秒四米的患者應(yīng)該早期手術(shù)。還有的學(xué)者認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣前向血流流速比較快而且進(jìn)展比較快，合并瓣膜的鈣化，這些患者應(yīng)該早期手術(shù)。另有學(xué)者認(rèn)為如果主動(dòng)脈瓣口面積較小，伴有左心室的肥厚也應(yīng)該早期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。還有的醫(yī)生認(rèn)為我們可以用超聲心動(dòng)圖的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來識(shí)別出來高危患者，進(jìn)行早期手術(shù)來降低患者的卒死亡率。 還有許多其他的一些研究，有一些指標(biāo)也是有苗頭的，但是上述這些研究。都沒有達(dá)到統(tǒng)一的結(jié)果，都沒有大規(guī)模臨床研究的證實(shí)。還有許多矛盾的結(jié)果和不統(tǒng)一的結(jié)果。這些研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有得到學(xué)術(shù)界和臨床醫(yī)生的認(rèn)可。他們的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病人量，研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)格程度，可信性等等方面還沒有得到相關(guān)學(xué)會(huì)眾多專家的承認(rèn)。這些研究的指標(biāo)還沒有被納入到我們主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)的指南當(dāng)中，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有成為我們臨床行動(dòng)的規(guī)范。 所以，我們對(duì)于無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者目前仍然是不手術(shù)，沒有達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。但是這個(gè)病人并不是百分之百的安全。對(duì)這部分病人，藥物治療方面我們并沒有任何特效藥，許多藥物還不能使用。所以，對(duì)這部分患者我們只能從生活方式方面進(jìn)行調(diào)整。包括避免做劇烈體力勞動(dòng)，不要吃得過飽，避免嚴(yán)重的精神刺激。對(duì)于已經(jīng)有失眠、焦慮驚、恐等等精神情緒類疾病的患者要給予積極的治療。對(duì)于合并便秘的患者也應(yīng)該給予藥物及生活方式方面調(diào)整。 這就是重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者既不手術(shù)也不用藥，也不是百分之百的安全。幸運(yùn)的是，這類患者每年的猝死率還不算太高。這就是我們目前醫(yī)學(xué)臨床科學(xué)的現(xiàn)實(shí)。2020年06月01日3236
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 主動(dòng)脈瓣狹窄的患者用藥物治療效果很不好。到目前為止，藥物治療方面非常的令人失望。 首先，如果主動(dòng)脈瓣狹窄的患者已經(jīng)出現(xiàn)了充血性的心力衰竭，在這種情況下，我們?nèi)匀皇强梢杂脧?qiáng)心藥和利尿藥的。 第二，主動(dòng)脈瓣狹窄的患者在做手術(shù)或做口腔科牙科操作的時(shí)候，應(yīng)該預(yù)防性的使用抗生素來預(yù)防感染，預(yù)防感染性的心內(nèi)膜炎。 第三，我們經(jīng)常使用的貝塔受體阻滯劑以及血管擴(kuò)張藥物包括硝酸酯類藥物都可能會(huì)導(dǎo)致心肌收縮率下降、低血壓、暈厥、心絞痛，從而盡量避免使用。 第四，我們有沒有什么樣的藥物可以遏制主動(dòng)脈瓣狹窄的進(jìn)展呢？在這方面。近20年以來，我們做了大量的研究工作。因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣老年退行性的鈣化病變與動(dòng)脈粥樣硬化具有相同的危險(xiǎn)，所以我們嘗試用他汀類藥物進(jìn)行預(yù)防。不幸的是，幾個(gè)大規(guī)模的研究甚至進(jìn)行早期的預(yù)防都發(fā)現(xiàn)，結(jié)果是非常令人失望的。沒有任何效果。反而發(fā)現(xiàn)使用他汀類藥物在重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者當(dāng)中出現(xiàn)了可以預(yù)防冠心病發(fā)生的效果，而對(duì)主動(dòng)脈瓣的進(jìn)展毫無作用，沒有意義。 科學(xué)家們又對(duì)遏制鈣鹽沉積的藥物，對(duì)遏制瓣膜纖維化的藥物，對(duì)血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑等等進(jìn)行了研究，都沒有發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性的結(jié)果。 所以，對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄藥物治療方面是非常令人失望的。除了對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)充血性心力衰竭的患者進(jìn)行補(bǔ)救性的強(qiáng)心利尿處理，和對(duì)手術(shù)，牙科操作抗生素預(yù)防性的用藥之外，別的方面，藥物治療，到目前為止毫無建樹。所以，對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，即使是重度的，藥物治療方面的建議是不用任何藥物。認(rèn)真地進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨診觀察。所以，盡管這種病的進(jìn)展是緩慢的，但是藥物治療方面目前還沒有有效遏制的藥物。2020年06月01日2488
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)下面這些并發(fā)癥和相關(guān)的事件。 第一、瓣膜的結(jié)構(gòu)性異常。包括瓣葉撕裂、縫線撕脫、瓣周漏、瓣膜尺寸不合適、血管組織的過度增生等等情況造成瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全。 第二、瓣膜的血栓形成。形成的這些血栓影響瓣膜正常的開放與關(guān)閉功能。 第三、血栓栓塞事件。包括一過性腦缺血發(fā)作及腦栓塞等。 第四、出血事件。如果各種部位的出血事件。 第五、感染。特別是瓣膜部位的感染性心內(nèi)膜炎。 第六、麻醉意外，心臟不能復(fù)跳等。 第七、死亡。 手術(shù)的死亡率的定義是指術(shù)中以及術(shù)后30天之內(nèi)所有原因引起的死亡或者是手術(shù)同次住院期間的死亡。這種手術(shù)的死亡率在不同的觀察性研究當(dāng)中，數(shù)據(jù)是不一樣的。1999年，有一項(xiàng)8萬(wàn)多例的研究。發(fā)現(xiàn)手術(shù)的死亡率，單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的死亡率是4.3%。主動(dòng)脈瓣置換加上冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)死亡率是8%。主動(dòng)脈瓣置換加上升主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率是9.7%。在2009年，同一組的研究者又回顧了8萬(wàn)多例單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者，死亡率是3.2%。整體來講，主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)死亡率大多數(shù)的研究范圍區(qū)間在1%至8%之間。不過。我們中國(guó)的研究觀察，死亡率低于上述數(shù)據(jù)。 所以，所有考慮做主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者及家屬要面對(duì)上述各種并發(fā)癥，以及手術(shù)死亡的這種現(xiàn)實(shí)。與汽車修理時(shí)更換配件所造成的傷害和風(fēng)險(xiǎn)是截然不同的。2020年05月27日7089
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 兩例主動(dòng)脈瓣上狹窄的反思－－－淺談手術(shù)時(shí)機(jī) 最近，接連手術(shù)了兩例主動(dòng)脈瓣上狹窄患者，盡管兩者的診斷相同，但由于兩者的年齡、體重以及病情相差較大，因此手術(shù)中采取了不同的手術(shù)策略，導(dǎo)致兩者的恢復(fù)過程迥然不同。 前者為一1歲大的男孩，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，彩超以及心臟增強(qiáng)CT證實(shí)患者主動(dòng)脈瓣上和左、右肺動(dòng)脈存在狹窄，且病變相對(duì)局限；筆者在中低溫體外循環(huán)下，主動(dòng)脈采用一塊淚滴型補(bǔ)片擴(kuò)大，左、右肺動(dòng)脈各用一塊自體心包補(bǔ)片擴(kuò)大，手術(shù)順利，術(shù)后患者沒有出現(xiàn)低心排，很順利的撤除了呼吸機(jī)，并順利出院。 后者為一15歲女孩，3歲時(shí)在外院確診為主動(dòng)脈瓣上狹窄，隨訪3年后失訪，直至最近才來我院就診擬行手術(shù)，術(shù)前彩超以及心臟增強(qiáng)CT證實(shí)患者升主動(dòng)脈彌漫性狹窄，病變甚至累及主動(dòng)脈弓，同時(shí)患者合并二尖瓣中重度反流，詢問病史患者已經(jīng)出現(xiàn)明顯的活動(dòng)耐力下降；由于患者病變嚴(yán)重，筆者不得不采用深低溫停循環(huán)來處理主動(dòng)脈病變，降溫至16℃，以保證患者重要器官功能，患者體重65Kg，因此降溫、復(fù)溫過程均較緩慢，導(dǎo)致體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)，加之術(shù)前心功能已經(jīng)處于失代償狀態(tài)邊緣，術(shù)后患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的低心排，筆者不得不采用ECMO來促使心臟功能恢復(fù)，幸運(yùn)的是患者在3天后順利撤除了ECMO，且無并發(fā)癥出現(xiàn)。 對(duì)比兩位患者，我們可以發(fā)現(xiàn)后者由于主動(dòng)脈病變長(zhǎng)時(shí)間存在且逐漸加重，加之二尖瓣出現(xiàn)了繼發(fā)性關(guān)閉不全，導(dǎo)致了患者術(shù)前即存在心功能的明顯下降，此外患者體重大，升降溫時(shí)間均較長(zhǎng)，凡此種種因素導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的低心排甚至需要應(yīng)用ECMO，假如患者發(fā)現(xiàn)病變時(shí)即行手術(shù)，筆者相信患者術(shù)后一定不會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的低心排，術(shù)后恢復(fù)一定不會(huì)的如此艱難。 現(xiàn)實(shí)生活中沒有如果，希望廣大先心病患者及其家人在發(fā)現(xiàn)心臟疾病時(shí)能夠到權(quán)威的心臟中心及時(shí)就診，聽取專業(yè)醫(yī)生的建議采取合理的治療策略，不要錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。2020年05月01日1596
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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 去年75歲的滾石樂隊(duì)主唱MickJagger接受了一項(xiàng)針對(duì)主動(dòng)脈瓣膜病變的介入治療，被稱為“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”（TAVR）。TAVR作為不能耐受開刀手術(shù)的主動(dòng)脈瓣膜疾病患者的最后一根救命稻草，目前還只能在為數(shù)不多的醫(yī)院開展。敢為人先、極具開創(chuàng)精神的廣州市第一人民醫(yī)院心臟大血管外科陳海生主任，自2018年至今，已開展十?dāng)?shù)例TAVR手術(shù)，是廣東省少數(shù)幾個(gè)能通同時(shí)開展經(jīng)導(dǎo)管介入TAVR及經(jīng)心尖TAVR的術(shù)者之一。下面我們先從下面動(dòng)畫視頻了解一下TAVR手術(shù)原理和過程吧~2020年04月23日2608
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田海主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 心臟外科 3D動(dòng)畫讓你明明白白——經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）是老年人常見的心臟瓣膜疾病。主動(dòng)脈瓣狹窄的病因是什么？主動(dòng)脈瓣狹窄主要由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)異?；蚶夏晷灾鲃?dòng)脈瓣鈣化所致。簡(jiǎn)單來說，心臟中房與房之間、心室與大動(dòng)脈之間的血液流動(dòng)是一條“單行道”，而瓣膜相當(dāng)于心臟中房與房之間、心室與大動(dòng)脈之間的大門，它們只能沿著血液流動(dòng)的方向開啟，保證血液順著一個(gè)方向通過心臟，防止血液逆流。由于左心室流出道的出口為主動(dòng)脈口，成人主動(dòng)脈瓣口面積≥3.0cm2，主動(dòng)脈瓣狹窄，就是這條原本暢通的單向道路突然變狹窄，三車道變兩車道甚至一車道（主動(dòng)脈瓣口面積縮小至正常的1/3或更多），必然會(huì)對(duì)交通（血流）產(chǎn)生阻塞。前方道路變窄請(qǐng)注意！過去半個(gè)世紀(jì)，外科經(jīng)胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）——全麻下體外循環(huán)下開胸——一直是嚴(yán)重AS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。外科經(jīng)胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)需全麻開胸并體外循環(huán)然而，此項(xiàng)手術(shù)對(duì)患者條件要求極為嚴(yán)苛、高齡伴有合并癥的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)慢，也將很多瓣膜患者拒之門外。因此，醫(yī)學(xué)界一直在探索創(chuàng)傷更小的經(jīng)導(dǎo)管治療技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）就是這些患者新的希望。TAVI是通過股動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)瓣膜功能的一種新型技術(shù)。TAVI手術(shù)3D演示視頻從1965年提出經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的設(shè)想后，醫(yī)學(xué)家經(jīng)過37年的理論建設(shè)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，2002年首次在法國(guó)為1例男性AS患者成功進(jìn)行了TAVI手術(shù)，成為該技術(shù)發(fā)展的一個(gè)重要里程碑。TAVI發(fā)展歷程因?yàn)門AVI為高精尖手術(shù)，截止到目前，我國(guó)約有27家醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)，共完成600余例手術(shù)。哈醫(yī)大二院TAVI團(tuán)隊(duì)正是其中之一。哪些患者能夠進(jìn)行TAVI手術(shù)自身?xiàng)l件適合TAVI的患者對(duì)于TAVI的成功與否至關(guān)重要。指南和美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)均建議必須建立一支由多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)，共同對(duì)患者做出評(píng)估。常規(guī)認(rèn)為，癥狀性的嚴(yán)重AS、傳統(tǒng)外科手術(shù)禁忌或者被認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而被拒絕行外科手術(shù)的患者，以及歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（logistic EuroSCORE）估計(jì)外科手術(shù)病死率＞20%，或胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（STSscore）估計(jì)的手術(shù)病死率＞10%者，可選擇TAVI治療。但隨著TAVI技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，臨床指征也在不斷擴(kuò)展。從近兩年大型臨床試驗(yàn)和注冊(cè)研究的結(jié)果來看，目前國(guó)際多數(shù)中心篩選患者的標(biāo)準(zhǔn)如下。篩選TAVI患者的標(biāo)準(zhǔn)而對(duì)于更多適合進(jìn)行TAVI的患者來說，也許更想知道，即將安置在心臟里的瓣膜是什么樣子的？TAVI瓣膜TAVI手術(shù)目前常用瓣膜有球囊膨脹的Edwards瓣膜和自膨脹的CoreValve瓣膜兩種類型。雖然我國(guó)TAVI技術(shù)仍處于起步階段，但在國(guó)家鼓勵(lì)自主創(chuàng)新的方針指導(dǎo)下，目前已有數(shù)款TAVI瓣膜支架系統(tǒng)正在研發(fā)和實(shí)驗(yàn)中。TAVI術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于那些有臨床指征進(jìn)一步行主動(dòng)脈瓣介入治療的患者，術(shù)前需通過主動(dòng)脈根部造影、超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸和經(jīng)食管）、多層螺旋CT或MRI等，評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣復(fù)合體（左心室流出道、主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈球竇交界及升主動(dòng)脈）和周圍動(dòng)脈血管系統(tǒng)（股-髂動(dòng)脈、鎖骨下或腋動(dòng)脈）的內(nèi)徑，粥樣硬化程度，鈣化程度，動(dòng)脈扭曲情況等。其中，準(zhǔn)確評(píng)估瓣環(huán)至關(guān)重要，可以正確選擇瓣膜的大小，避免主動(dòng)脈撕裂以及瓣周漏。一直以來均可采用經(jīng)胸和經(jīng)食道彩超進(jìn)行檢查。然而，由于瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)呈橢圓形，因此常常低估瓣環(huán)的真實(shí)大小。目前，常采用CT血管造影檢查，因?yàn)樗瓤梢郧逦仫@示復(fù)雜的瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)，又可以提供精確的測(cè)量。二尖瓣瓣環(huán)圖手術(shù)路徑股動(dòng)脈逆行途徑穿刺，導(dǎo)絲經(jīng)腹主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓逆行至主動(dòng)脈根部至左心室，不需要房間隔穿刺，避免二尖瓣的損傷，方便快捷，侵入性小，是TAVI目前常用的手術(shù)路徑。TAVI手術(shù)3D演示視頻隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)其他入路也進(jìn)行了探索，包括經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈逆行途徑、經(jīng)主動(dòng)脈、經(jīng)頸動(dòng)脈途徑等其他逆行途徑，以及經(jīng)心尖的順行途徑。并發(fā)癥TAVI術(shù)后常見的并發(fā)癥有卒中、瓣周漏、心律失常、血管并發(fā)癥和出血，較罕見的有冠狀動(dòng)脈阻塞、瓣環(huán)撕裂、亞急性心內(nèi)膜炎等。卒中主要發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)，早期卒中的發(fā)生與術(shù)中操作明確相關(guān)，晚期卒中的發(fā)生主要與患者相關(guān)。瓣周漏是TAVI術(shù)后常見的并發(fā)癥，即使輕度瓣周漏也可使術(shù)后1年的死亡率和再入院率增加。導(dǎo)致術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯/左束支阻滯發(fā)生的機(jī)制包括球囊主動(dòng)脈成形術(shù)以及支架撐開時(shí)所造成的傳導(dǎo)束損傷。血管并發(fā)癥包括腹股溝血腫、血管夾層、導(dǎo)致下肢缺血的血管閉塞、以及血管穿孔導(dǎo)致危及生命的腹膜后出血等。2020年01月12日11276
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王順民主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 主動(dòng)脈瓣上狹窄是包括整個(gè)主動(dòng)脈根部的復(fù)雜畸形，但左室流出道梗阻部位以主動(dòng)脈瓣上為主，是左室流出道梗阻最少見的類型，發(fā)生率約為5－8％。 一 病理解剖特征 1. 大動(dòng)脈 主動(dòng)脈瓣上狹窄分為迷漫性（23％）和局部性（77％）[100，101]，內(nèi)膜增生或血管中層發(fā)育不良，局部組織增厚、壞死和鈣化，出現(xiàn)沙漏型狹窄。平滑肌細(xì)胞排列無序，彈性蛋白減少和膠原含量上升[102，103]。主動(dòng)脈瓣上隔膜組織不連續(xù)存在十分少見。在迷漫性梗阻的病人中，血管中層發(fā)育不良可延續(xù)到整個(gè)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和分支，程度各不相同。有時(shí)還可以累及肺動(dòng)脈，但一般程度較輕。 2. 冠狀動(dòng)脈 主動(dòng)脈瓣上狹窄常見有冠狀動(dòng)脈異常，左冠狀動(dòng)脈兩根分支和右冠狀動(dòng)脈均可累及[100，101，103]，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生、纖維化、發(fā)育不良、斷裂，彈性蛋白層缺失，造成血管內(nèi)膜和中層不能延續(xù)，中層增厚并且發(fā)育不良，有時(shí)伴有纖維彈性組織增生。嚴(yán)重病例，冠狀動(dòng)脈的顯微鏡結(jié)構(gòu)類似動(dòng)脈導(dǎo)管。冠狀動(dòng)脈近端的病變比遠(yuǎn)端嚴(yán)重，尤其是迷漫性狹窄病例和大年齡患者。冠狀動(dòng)脈可以明顯擴(kuò)張或狹窄。由于近端收縮壓上升，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)擴(kuò)張和扭曲。這些病人冠狀動(dòng)脈開口仍舊在乏氏竇內(nèi)，但離竇管連接部距離較遠(yuǎn)。如果是冠狀動(dòng)脈狹窄，一根或兩根冠狀動(dòng)脈均起源于主動(dòng)脈竇管連接水平或以下。其它冠狀動(dòng)脈合并癥包括高壓引起的動(dòng)脈粥樣硬化等。有時(shí)因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣葉粘附在竇管連接處，造成冠狀動(dòng)脈開口狹窄。 3. 瓣膜異常 手術(shù)或尸體解剖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣上狹窄中合并主動(dòng)脈瓣異常的發(fā)生率約為30％－45％[100，104－106]。主動(dòng)脈瓣畸形表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣增厚，由于竇管連接的近端收縮壓力偏高，引起主動(dòng)脈瓣返流，一般來說這種返流的程度是輕度到中度。即使手術(shù)解除主動(dòng)脈瓣上狹窄，主動(dòng)脈瓣返流問題會(huì)仍然持續(xù)甚至加重[107]。另外，主動(dòng)脈瓣兩瓣畸形比較常見。有報(bào)道顯示，有17％－40％的病人手術(shù)解除主動(dòng)脈瓣上狹窄后，需要再次手術(shù)處理主動(dòng)脈瓣下狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄的問題，尤其是有持續(xù)性主動(dòng)脈瓣上狹窄的病人[106，108]。伴有主動(dòng)脈瓣狹窄是再次手術(shù)或死亡的危險(xiǎn)因素。有些情況下，增厚的主動(dòng)脈瓣與發(fā)育不良的竇管連接部粘連，將冠狀動(dòng)脈開口與乏氏竇和主動(dòng)脈管腔隔開[100，109]。另外，主動(dòng)脈瓣上狹窄可以合并二尖瓣異常，二尖瓣葉、腱索纖維性增厚，并凸向左心房[110－112]。 4. 心肌病理 主動(dòng)脈瓣上狹窄的左心室由于后負(fù)荷增加導(dǎo)致左心室肥厚，另外，心肌缺血性損傷在兒童期早期出現(xiàn)，并隨年齡增加而進(jìn)展。 二 診斷 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄可以出現(xiàn)在個(gè)體病人或遺傳性家族成員[100]。經(jīng)常作為Williams－Beuren綜合癥的主要特征部分之一，該綜合癥還包括外周肺動(dòng)脈狹窄、特殊面容和腦發(fā)育遲緩[113－115]。病因?qū)W研究顯示可能與7q染色體11.23位點(diǎn)彈性蛋白基因缺損有關(guān)[116，117]。男性與女性比例為1.4/1，病人診斷年齡從新生兒到成年，平均年齡小于10歲。新生兒和小嬰兒出現(xiàn)臨床梗阻的表現(xiàn)很少，如果出現(xiàn)梗阻的臨床表現(xiàn)，也是家族性的。臨床癥狀的程度與左室流出道壓力階差進(jìn)行性加重有關(guān)，伴有或不伴有主動(dòng)脈瓣返流?；顒?dòng)耐力下降、昏厥和心絞痛會(huì)隨年齡增大而加重。隨著梗阻程度的加重，心前區(qū)可以聞到收縮期和舒張期的雜音。心電圖和超聲提示左心室肥厚。心肌缺血和心功能不全會(huì)隨年齡增加而加重，甚至出現(xiàn)在兒童期。 通過詢問家族史，體格檢查發(fā)現(xiàn)有Williams－Beuren綜合癥的表現(xiàn)，如果有可疑征象，進(jìn)行心電圖檢查。超聲檢查可以確定左室流出道和主動(dòng)脈瓣的解剖病變，并測(cè)量壓力階差。還可以進(jìn)行磁共振檢查診斷其解剖畸形程度。心導(dǎo)管檢查通過直接測(cè)量左室流出道的壓力階差，以及冠狀動(dòng)脈和外周肺動(dòng)脈的解剖異常程度。 三 治療 1. 手術(shù)指征 與主動(dòng)脈瓣下狹窄一樣，如果病人有臨床癥狀，壓力階差大于50mmHg，繼發(fā)主動(dòng)脈瓣下狹窄或主動(dòng)脈瓣返流，或冠狀動(dòng)脈供血不足，任有其一者均應(yīng)該考慮外科手術(shù)。手術(shù)年齡越早越好，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈開口和主動(dòng)脈瓣暴露在高壓區(qū)域會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化。 2. 外科手術(shù) 主動(dòng)脈瓣上狹窄最好應(yīng)該外科手術(shù)，雖然有報(bào)道可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張，但手術(shù)解除梗阻是最有效的[118]。手術(shù)方法根據(jù)病人情況不同而有區(qū)別，手術(shù)前應(yīng)根據(jù)造影顯示的狹窄部位進(jìn)行精確設(shè)計(jì)，解除所有的狹窄段，恢復(fù)主動(dòng)脈根部的幾何結(jié)構(gòu)，并考慮到遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)是外科手術(shù)的原則。 （1） 局限性主動(dòng)脈瓣上狹窄 少數(shù)病人主動(dòng)脈瓣上狹窄是膜性組織或纖維環(huán)形成，切除狹窄段后，延長(zhǎng)切口到主動(dòng)脈瓣竇冠狀動(dòng)脈開口水平，然后用補(bǔ)片關(guān)閉或直接吻合，這種方法手術(shù)效果一般較好（圖29－6）[119]。大多數(shù)局限性主動(dòng)脈瓣上狹窄病人，升主動(dòng)脈過度增厚，不能直接切除和吻合，應(yīng)該在狹窄部位縱行切開升主動(dòng)脈，切口向無冠瓣竇延伸，用淚滴型滌綸或膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片作主動(dòng)脈成形，補(bǔ)片要包括整個(gè)狹窄段并盡量延伸到主動(dòng)脈弓[106，107]。另外應(yīng)該切除增生的動(dòng)脈內(nèi)膜[120]。用一塊補(bǔ)片擴(kuò)大技術(shù)有較好的遠(yuǎn)期血流動(dòng)力學(xué)效果，但還沒有完全去除主動(dòng)脈瓣上狹窄的病理解剖異常，也沒有對(duì)主動(dòng)脈根部的幾何形態(tài)和主動(dòng)脈瓣葉的正常對(duì)合進(jìn)行塑型[121]。 （2）對(duì)于特別嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣上狹窄病人，Brom認(rèn)為需要采取更加激進(jìn)的手術(shù)方法（圖29－8）[123]。這項(xiàng)技術(shù)有效地解除了狹窄段，并且恢復(fù)了主動(dòng)脈根部的正常解剖。手術(shù)方法是在主動(dòng)脈竇管連接處橫斷升主動(dòng)脈，然后縱向切開無冠瓣竇、左冠瓣竇和右冠瓣竇，切口在右冠狀動(dòng)脈開口的左側(cè)和左冠狀動(dòng)脈開口的右側(cè)。用三塊三角形補(bǔ)片擴(kuò)大瓣竇，這樣主動(dòng)脈瓣對(duì)合較好而且恢復(fù)了主動(dòng)脈根部的幾何形態(tài)，竇管連接處的直徑與主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑一致。然后將整型好的竇管連接部與升主動(dòng)脈做端端吻合。1993年Myers[123]等[124]對(duì)上述技術(shù)進(jìn)行了改良（圖29－9），同樣是縱向切開三個(gè)主動(dòng)脈瓣竇，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端裁剪成三個(gè)三角形的懸垂片，分別與三個(gè)瓣竇縫合，這樣恢復(fù)了主動(dòng)脈根部的結(jié)構(gòu)，優(yōu)點(diǎn)是采用自體組織修補(bǔ)，有生長(zhǎng)潛能，手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2019年12月22日2898
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陳星權(quán)副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，將會(huì)給患者的心臟健康帶來傷害，且會(huì)累及到患者的心臟功能，誘發(fā)了心絞痛、眩暈以及暈厥等癥狀出現(xiàn)，促使患者的呼吸困難，甚至引發(fā)猝死。 我們手術(shù)組目前針對(duì)這一類患者采取微創(chuàng)治療?？尚杏倚乩唛g胸腔鏡輔助微創(chuàng)行主動(dòng)脈瓣置換。 另外針對(duì)高齡，體質(zhì)差，多個(gè)器官功能不全，或其他有特殊需要的患者我們采取左胸微創(chuàng)心臟跳動(dòng)下置換主動(dòng)脈瓣膜。2019年12月19日3012
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 為方便患者及時(shí)就醫(yī)楊教授團(tuán)隊(duì)為瓣膜病患者開通綠色通道。什么是重度主動(dòng)脈瓣狹窄（重度AS）？重度AS是指因主動(dòng)脈瓣先天性狹窄，風(fēng)濕性瓣膜病，或因年齡增大引起的瓣膜退行性病變致使主動(dòng)脈瓣的有效瓣口面積減小導(dǎo)致全身供血不足。超聲心動(dòng)圖測(cè)量出的血液通過主動(dòng)脈瓣最大流速≥4m/s，主動(dòng)脈瓣面積≤0.8cm2，和/或主動(dòng)脈瓣以上血壓和左心室內(nèi)壓力平均壓差≥40mmHg。重度AS的綜合癥狀包括氣促、胸痛、充血性心力衰竭及暈厥。一般來說，患者出現(xiàn)癥狀后，不經(jīng)治療2年生存率低于50%，并且猝死風(fēng)險(xiǎn)較大。怎樣治療主動(dòng)脈瓣狹窄？主動(dòng)脈瓣狹窄的治療方法有：1.外科手術(shù)開胸?fù)Q瓣。2.藥物治療。3.單純主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張。此類患者最終需要進(jìn)行人工假體或生物假體的瓣膜置換手術(shù)。長(zhǎng)期以來，外科開胸主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（SAVR）一直是癥狀性AS患者的主要治療方式。盡管這種外科手術(shù)是有效的，但是創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要體外循環(huán)支持，并且患者需要承擔(dān)罹患多個(gè)內(nèi)臟器官疾病的巨大風(fēng)險(xiǎn)。約30%~50%的患者，因高齡、左心室功能差、存在嚴(yán)重合并癥、恐懼外科手術(shù)而放棄外科治療。只能依靠藥物治療。而藥物治療僅可緩解心衰癥狀，無法解決瓣膜的機(jī)械性狹窄或關(guān)閉不全，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。微創(chuàng)介入方法換瓣（TAVR/TAVI）的優(yōu)勢(shì)？試驗(yàn)證實(shí)選擇微創(chuàng)介入方法換瓣（TAVR/TAVI）比外科手術(shù)更有利于改善生活質(zhì)量，尤其是在早期。TAVR/TAVI 相對(duì)創(chuàng)傷更小，患者康復(fù)更快，這正是臨床醫(yī)生患者及其家屬希望看到的。經(jīng)股動(dòng)脈路徑（TAVR/TAVI）的優(yōu)勢(shì)有哪些？經(jīng)股動(dòng)脈路徑TAVR創(chuàng)傷更小，無需開胸也無需在心臟上開刀，只需在大腿根部穿刺一個(gè)小口，只需局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短（1-2個(gè)小時(shí)），心臟不用停跳，無需體外循環(huán)，對(duì)其他臟器損傷小，術(shù)后即刻喚醒，無并發(fā)癥情況下第二天即可下地活動(dòng)。并發(fā)癥發(fā)生率低，患者痛苦少，恢復(fù)快顯著縮短住院時(shí)間。由于TAVR主要用于中危、高危、高齡患者，經(jīng)股動(dòng)脈路徑創(chuàng)傷更小，目前經(jīng)股動(dòng)脈仍然是TAVR的首選途徑。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR/TAVI）作為一種全新的微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，已歷經(jīng)十余年發(fā)展。自2002年其應(yīng)用于臨床以來，全球超過40萬(wàn)例的臨床治療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于中危、高危、高齡患者來說，TAVR是一種可行、有效的治療方式，為此類患者的治療帶來了新希望。2019年05月28日7774
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