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李光熙主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 呼吸科 我的門診病人當(dāng)中，除了咳痰喘為苦的患者，有相當(dāng)一部分人因?yàn)榕男谻T發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)影，驚慌失措來就診。怕。怎么能不怕呢？人的肺，正常情況下，CT上看起來是非常美麗的，通暢的氣道，清晰的紋理，完好的肺實(shí)質(zhì)，是我們名副其實(shí)的氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)倉。好好的肺上，長了東西，誰能當(dāng)?shù)昧烁忻盎蛘呖谇粷円粯訉Υ兀坎豢赡艿?。仔?xì)想一想，其實(shí)這種時(shí)候，醫(yī)生和患者都是一個(gè)思路，別是不好的東西吧？哎呦，要是癌，可麻煩了！這種恐懼的想法甚至能夠讓我們的患者在等待復(fù)查的每分每秒都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、坐臥不安、難以入眠。這種體驗(yàn)，實(shí)在是稱得上煎熬。作為一名臨床醫(yī)生，我充分地理解患者的思慮與擔(dān)憂。這次與看見這篇文章的每一個(gè)人如此長談，是想告訴大家，肺隨著時(shí)光的流逝，也會變老。就跟我們的其他器官一樣，芳華不在，會歷經(jīng)衰老，直至最終廢用。人的皮膚變老，是最直觀的。嬰兒皮膚吹彈可破，少年人滿滿的膠原蛋白，30歲的女子就怎么也放不下號稱豐富膠原蛋白的護(hù)膚品，即使他們知道皮膚根本吸收不了那么大的分子。老年人長出了老年斑，意味著死去的細(xì)胞被自己消化掉，垃圾無法完全清除，都變作褐色的碎片沉積在細(xì)胞深處，堆積成黑褐色的老年斑，提醒我們老年的到來。人的心臟會老，有一些老年人，心臟跳著跳著，就有一些壞的折疊不好的蛋白質(zhì)不請自來，住進(jìn)了心肌細(xì)胞原本的位置，心臟就老了，跳不好了。人的肝腎會老，小的肝囊腫、腎囊腫，從來激活不了我們的恐懼，因?yàn)槲覀冎肋@是沒有危險(xiǎn)的。這只是實(shí)質(zhì)臟器中一小部分功能不好了，我們還有龐大的儲備可以依賴、肺呢？肺當(dāng)然也會變老。只不過，肺變老的時(shí)候，不光會表現(xiàn)為我們氣管里那些掃臟東西出去的纖毛擺動(dòng)得不再整齊劃一，不光意味著我們成為肺炎的高危人群，不光意味著我們的肺活量逐漸下降，還意味著，我們可能長出結(jié)節(jié)。我不否認(rèn)，結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)，永遠(yuǎn)都包含著是癌的可能。但是也包含許多其他的可能性，比如肺結(jié)節(jié)病，這是一種肉芽腫性疾病，比較少見；比如結(jié)核，我們很熟悉；比如良性的腫瘤，平滑肌瘤、纖維瘤、血管瘤等等。更有可能，僅僅是因?yàn)槲覀兝狭?。接診了大量發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，西醫(yī)除了隨訪無能為力的病人，來尋求中醫(yī)的診治。根據(jù)大數(shù)據(jù)的結(jié)果，規(guī)律隨訪的重要性自不必說，我不讓你照，你自己都會去按時(shí)照的。我想強(qiáng)調(diào)的是，中醫(yī)自有中醫(yī)的辦法。精神上的壓力、焦慮與緊張是很常見的，疏肝解郁、活血通絡(luò)是很容易想到的辦法?；饩o張焦慮，除了藥物，一整套肺康復(fù)的訓(xùn)練辦法也是幫助我們聚焦當(dāng)下，享受每一次呼吸并與自己身心對話的好方案。對于咳嗽、咳痰的患者，宣肺降氣、化痰平喘，中醫(yī)自有強(qiáng)手。對于癥狀嚴(yán)重的病人，我們還有一個(gè)別處沒有的辦法，就是外治法。結(jié)節(jié)，中醫(yī)本沒有這個(gè)病名，但是這實(shí)際上就是氣血不暢，相互搏結(jié)，滯于肺絡(luò)而成，外治法用溫陽通絡(luò)、理氣活血的中藥制成酊劑，透皮吸收，激發(fā)人體自身的陽氣，調(diào)動(dòng)起自愈的軍馬，對抗局部有形實(shí)邪的累聚，并且對咳嗽、咳痰頑固的患者，可以說有奇效。不管是吃中藥、鍛煉、外治法，都是我能夠給予你的幫助。假如擔(dān)心肺癌之虞，戒煙、運(yùn)動(dòng)與安裝新風(fēng)、空氣凈化器及遠(yuǎn)離有毒氣體侵?jǐn)_，自不必說。但是開闊的心胸與規(guī)律的生活調(diào)適、充足的睡眠，對于預(yù)防腫瘤發(fā)生也是必須的。我總結(jié)了針對門診病人的健康心法如下：1、戒煙并遠(yuǎn)離吸煙人群2、注意口腔衛(wèi)生3、警惕睡眠呼吸暫停4、關(guān)注室內(nèi)空氣環(huán)境5、練習(xí)緩慢節(jié)律呼吸是不是看起來非常簡單？確實(shí)不難，但個(gè)中緣由，均是別有洞天，待日后我將細(xì)細(xì)與你分享臨床20余載總結(jié)出的這些健康法門。我和我的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，永遠(yuǎn)在您需要的時(shí)候助您一臂之力。李光熙2018年4月19日于北京本文系李光熙醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月21日
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王波主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺部小結(jié)節(jié)2mm嚴(yán)重嗎答：小于3mm一般稱為微小結(jié)節(jié)，基本都是些良性病變，不需要特殊處理。手術(shù)后多久恢復(fù)答：現(xiàn)在肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)都可以通過1-2個(gè)孔的微創(chuàng)手術(shù)完成，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，順利的話術(shù)后1天即可下床活動(dòng)，3-5天即可拔管出院。手術(shù)適應(yīng)癥有哪些答：如果結(jié)節(jié)大于8mm，隨訪有增大趨勢，或者CT上表現(xiàn)出惡性征象（分葉、毛刺、胸膜牽拉、偏心后壁空洞等），那就建議早期手術(shù)治療。手術(shù)過程要多久答：一般順利的話在1小時(shí)左右，具體要看結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量等。肺部小結(jié)節(jié)吃什么食物好答：肺部小結(jié)節(jié)與飲食關(guān)系不大，保持健康的、營養(yǎng)的飲食就可以了。什么是肺部小結(jié)節(jié)影答：影像檢查（如胸片、CT等）發(fā)現(xiàn)肺部類圓形病灶直徑小于3cm一般稱為“結(jié)節(jié)”，如果小于1cm稱“小結(jié)節(jié)”，而直徑小于0.5cm時(shí)稱為“微小或細(xì)小結(jié)節(jié)”。光從大小并不能判斷好壞哦。肺部小結(jié)節(jié)影怎么治療答：如果結(jié)節(jié)小于8mm、邊緣清楚光滑，則良性可能大，不放心的也可以6-12個(gè)月復(fù)查一次。超過8mm的結(jié)節(jié)都應(yīng)該進(jìn)行規(guī)律的隨診，一般要求最開始每3個(gè)月一次。如果結(jié)節(jié)邊緣不光滑、有紅毛丹一樣的毛刺，則要考慮惡性可能。對于部分難以判斷的結(jié)節(jié)，醫(yī)生會根據(jù)情況先予以消炎1-2周后再復(fù)查，如果結(jié)節(jié)明顯縮小或消失，那就不用擔(dān)心。如果結(jié)節(jié)不幸沒有變化，或者隨訪還有增大的趨勢，那就建議盡早手術(shù)治療。肺部小結(jié)節(jié)會引起氣喘嗎 答：小結(jié)節(jié)體積很小，基本不會引起任何體征變化，這也是早期肺癌常常被人忽視的主要原因之一。本文系王波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月20日6095
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 紅線左右分別是兩位患者磨玻璃結(jié)節(jié)，均是徑約1到1.5厘米的純磨玻璃結(jié)節(jié),結(jié)果確截然相反，右圖為肺浸潤腺癌，左圖為機(jī)化肺炎（該患者一個(gè)月復(fù)查吸收不明顯就手術(shù)，復(fù)查時(shí)間太短）。磨玻璃結(jié)節(jié)分混雜磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)絕大部分是惡性，純磨玻璃結(jié)節(jié)大部分是浸潤前病變，包裹不典型增生和原位癌。那么假如純磨玻璃結(jié)節(jié)可以是浸潤或者微浸潤嗎？患者：純磨玻璃結(jié)節(jié)也可以是浸潤性腺癌嗎？惡性程度高不高？傅醫(yī)生：打個(gè)比方，把一座高樓比作肺，房間是肺泡腔，墻是肺泡間隔。墻略增厚則肺密度略最高，表現(xiàn)為磨玻璃密度，若房間被砌滿了墻，為實(shí)性。炎性純磨玻璃結(jié)節(jié)，相當(dāng)于受潮了的墻，墻皮增厚表面流水，房間沒怎么影響，為純磨玻璃；要是滲出多，房間積水，那也可以實(shí)性不典型增生和原位癌相當(dāng)于去除墻的白粉，貼了瓷磚（假設(shè)瓷磚為增生的腫瘤細(xì)胞），墻略增厚，房間沒影響，仍為純磨玻璃；原位癌中看到以下幾種情況代表存在浸潤灶，浸潤范圍5毫米以內(nèi)為微浸潤腺癌，5毫米以上為浸潤腺癌：1，（間質(zhì)里有腫瘤細(xì)胞）瓷磚陷入到墻體里面，不影響房間空間采光，以此類型為主的浸潤性腺癌為純磨玻璃結(jié)節(jié)；2，（乳頭型）瓷磚局部多發(fā)明顯凸起，連同墻體突入房間（乳頭狀），原有墻體結(jié)構(gòu)破壞，房間空間變小，出現(xiàn)實(shí)性充分；3，（腺泡型）瓷磚局部多發(fā)凸起，連同墻體突入房間，并圍成多發(fā)圈圈，墻體結(jié)構(gòu)改變，房間變小，甚至消失，實(shí)性多，也可以磨玻璃密度；4，（微乳頭型）瓷磚非常多的局部微小凸起，一顆 一顆（有密集恐懼的感覺），墻體形態(tài)改變，房間空間變??；5，（實(shí)體型）墻體破壞，瓷磚布滿房間，填充，CT上密度最高的實(shí)性。純磨玻璃結(jié)節(jié)如是浸潤性腺癌，腫瘤細(xì)胞貼壁為主生長為主，惡性程度最低，腫瘤生長緩慢，通常在間質(zhì)中找到腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞局限于菲薄的間質(zhì)，原肺泡結(jié)構(gòu)基本存在，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，其次最常見的純磨微浸潤為腺泡型浸潤性腺癌，中分化，腫瘤很小的時(shí)候，也是基本達(dá)到根治。微乳頭型和實(shí)體型惡性最高，原肺泡破壞最嚴(yán)重，為低分化。血管、淋巴道重塑，腫瘤血管生成，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大。患者：磨玻璃結(jié)節(jié)要不要消炎？傅醫(yī)生：時(shí)間是最好的消炎藥，經(jīng)過三個(gè)月隨訪不變的磨玻璃基本是腫瘤，排除了急性炎癥，除了極少數(shù)可能是纖維增生難吸收。半年、一年持續(xù)存在的磨玻璃就沒必要消炎了。遇到懷疑炎癥又很像肺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)，需足夠時(shí)間（至少3個(gè)月，著急可用消炎藥縮短復(fù)查時(shí)間）排除炎癥后再制定下一步計(jì)劃，隨訪或擇期手術(shù)，純磨玻璃結(jié)節(jié)一時(shí)半會兒不會要人命，按國外的標(biāo)準(zhǔn)，2厘米以上才考慮手術(shù)。2018年04月05日18756
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張雷副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 ?圖1隨著CT的普及和應(yīng)用，很多人在體檢或者偶然檢查中發(fā)現(xiàn)了“肺磨玻璃樣病變”（GGO），特別是不吸煙的女同志尤為多見。這些病變有單個(gè)的有多個(gè)的，從三、四毫米到一、二厘米大小不等，樣子就像咱們以前家中窗戶上裝的磨砂玻璃一樣（圖1-A,B），所以我們大夫就給她起了一個(gè)名字叫做“肺磨玻璃樣病變”。那么“肺磨玻璃樣病變”到底是啥？她對人體有什么樣的危害呢？為了弄清楚這個(gè)問題，我們必須要把她拿到放大鏡下看一看。圖2首先，我們看看圖2-A，好像是一張不太規(guī)則的“漁網(wǎng)”【1】。其實(shí)圖2-A顯示的就是一個(gè)正常的肺泡結(jié)構(gòu)，也就是把肺的組織在顯微鏡下放大幾百倍看到的樣子。你可別小瞧這張破“漁網(wǎng)”，咱們?nèi)说暮粑涂克??！皾O網(wǎng)”的“網(wǎng)格”上有很多的小的血管，而由“網(wǎng)格”包圍形成的“網(wǎng)眼”里面充滿了空氣，人全身的血液都要經(jīng)過這個(gè)“漁網(wǎng)”的“網(wǎng)格”中的血管，然后把“網(wǎng)眼”里面的空氣帶到全身去，這樣人就不會憋氣啦。然后我們看看圖2-B，和圖2-A比較，圖2-B上箭頭顯示肺泡這個(gè)“漁網(wǎng)”的“網(wǎng)格”變厚了，上面好像有不少“臟東西”，這些東西在CT圖樣上就表現(xiàn)為“肺磨玻璃樣病變”（圖3-a,b）。這些“網(wǎng)格”上增厚的“臟東西”究竟是什么東西？它們又是從哪里來的呢？其實(shí)，它們的來源不難理解，原來咱們肺泡這張“漁網(wǎng)”的“網(wǎng)格”上除了進(jìn)行氣體交換的小的血管，還有一些向肺里面分泌粘液的細(xì)胞，這些細(xì)胞如果淘氣不老實(shí)，以后就可能變成癌細(xì)胞。當(dāng)然，這個(gè)過程可長可短，最開始表現(xiàn)出來的就是這些分泌粘液細(xì)胞開始不斷的增多，樣子也慢慢變的大小不一，讓肺泡這個(gè)“漁網(wǎng)”的“網(wǎng)格”變厚，這就是一種癌前的病變或者原位癌。接下來，我們來看圖2-C。C圖的話，我們看到肺泡這個(gè)“漁網(wǎng)”的“網(wǎng)格”不僅變厚了，“網(wǎng)眼”也被壞細(xì)胞逐漸占據(jù)了（圖中顯示為SI的區(qū)域），這種情況在CT表現(xiàn)上除了表現(xiàn)為“肺磨玻璃樣病變”，在這些病變內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)一些白色的點(diǎn)或者結(jié)節(jié)樣的東西，在醫(yī)學(xué)上我們稱之為“混合磨玻璃病變”（mGGO）（圖3-c箭頭所示）。在這個(gè)階段，分泌粘液的細(xì)胞不僅僅數(shù)目增多，而且已經(jīng)完全“叛變”成為了臭名昭著的腺癌細(xì)胞，她們開始瘋狂生長，大小不一，占領(lǐng)肺泡這個(gè)“漁網(wǎng)”的每一寸空間。那么如果要是繼續(xù)發(fā)展下去，我們可以很好理解，腺癌細(xì)胞無限制的生長，就會逐步的把肺泡這“漁網(wǎng)”的“網(wǎng)眼”空腔填滿，最后形成一個(gè)實(shí)性的腫塊，也就是我們通常說的“腫瘤”或者肺癌（圖2-D）。接著，她們會繼續(xù)沿著肺里面的血管和淋巴管向周邊延伸擴(kuò)展，在醫(yī)學(xué)上我們的給她一個(gè)專業(yè)的名詞叫“浸潤性腺癌”（圖3-d）。圖3肺腺癌從最初產(chǎn)生肺磨玻璃病變（GGO）到形成實(shí)性腫瘤，會經(jīng)歷不典型瘤樣增生?(AtypicalAdenomatousHyperplasia，AAH)、原位腺癌（AdenocarcinomaInSitu，AIS)、微浸潤性腺癌（MinimallyInvasiveAdenocarcinoma，MIA），最終發(fā)展成為浸潤性腺癌這四個(gè)階段，這是逐漸發(fā)展變化的過程。打個(gè)形象的比方，這就如同家中吃的橙子的變質(zhì)過程。最開始，橙子的變質(zhì)表現(xiàn)為橙子的局部味道有變化，但是質(zhì)地上看不出有問題（不典型瘤樣增生階段）（微觀表現(xiàn)為圖2-B）。隨著變質(zhì)程度的加劇，我們會發(fā)現(xiàn)橙子切開以后，局部的顏色變深，味道也和正常的橙子不一樣（原位腺癌階段）（微觀表現(xiàn)為圖2-B）。再向后發(fā)展，橙子會出現(xiàn)異味，表皮變軟（低侵襲性腺癌階段）（微觀表現(xiàn)為圖2-C），這個(gè)時(shí)候若還吃下去可能會拉肚子了。最后，橙子的表皮出現(xiàn)霉變，產(chǎn)生異味，并且會讓它旁邊放著的橙子也霉變（浸潤性腺癌階段）（微觀表現(xiàn)為圖2-D）。有關(guān)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)詳細(xì)知識的介紹，可以參考我下面的文章：《張雷大夫淺談：“肺磨玻璃樣病變”》（http://wsdscm.cn/neirong/wenzhang/5446975967.html）在CT的表現(xiàn)上，不典型腺瘤樣增生(圖3-a)表現(xiàn)為純磨玻璃樣的結(jié)節(jié)，原位癌(圖3-b)表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)+伴有可能的實(shí)性成分，低侵襲性腺癌(圖3-c)的CT表現(xiàn)是磨玻璃樣結(jié)節(jié)+部分實(shí)性結(jié)節(jié)，浸潤性腺癌(圖3-d)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)。介于純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（pGGO）和實(shí)性病變之間的狀況又叫做亞實(shí)性結(jié)節(jié)，或混合性磨玻璃病變（mGGO）。在結(jié)節(jié)逐漸向惡性腫瘤演變的過程中，通過CT我們可以觀察到肺部結(jié)節(jié)逐漸從磨玻璃樣結(jié)節(jié)變成實(shí)性結(jié)節(jié)。實(shí)性成分的比例越大，提示結(jié)節(jié)的惡性程度可能越高。有關(guān)肺磨玻璃病變的惡性程度的判斷方法，可以參考下面的我的一篇文章：《張雷大夫淺談：哪些磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度高？》（http://wsdscm.cn/neirong/wenzhang/9391532510.html）所以說，肺的“磨玻璃樣病變”，排除了炎癥和其他的可能，其實(shí)很可能就是一種癌前病變或者是早期肺癌的一種表現(xiàn)，是需要我們?nèi)ブ匾暤囊粋€(gè)信號。它其實(shí)外觀就和我們看到的磨砂玻璃一樣，就像一團(tuán)云霧存在在肺中，成為一個(gè)謎團(tuán)。在這種情況下，應(yīng)該及時(shí)帶著所有相關(guān)資料，找相關(guān)專家進(jìn)行就診，避免耽誤病情，延誤治療。PS．肺磨玻璃樣病變或者結(jié)節(jié)的就診：做好哪些準(zhǔn)備，才能不跑冤枉路？（1）建議就診以前通過網(wǎng)上預(yù)約門診加號就診，具體程序點(diǎn)擊下面鏈接：http://wsdscm.cn/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通過好大夫網(wǎng)站進(jìn)行網(wǎng)上問診，具體程序點(diǎn)擊下面鏈接：http://wsdscm.cn/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html（2）如果患者在外院做的CT，建議攜帶薄層CT的光盤或者U盤資料（建議自己帶手提電腦并提前讀取），或者采用自己的手機(jī)提前掃碼讀取云膠片，不能只帶幾張CT片子來，因?yàn)楣獗P的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比較完整的信息才能夠有可能評估肺磨玻璃病變和肺結(jié)節(jié)的良惡性。（3）如果想進(jìn)行詳細(xì)評估，建議在我們天津腫瘤醫(yī)院做一個(gè)CT（每天上午九點(diǎn)前掛肺科便民門診的號，開胸部平掃CT即可），我們可以通過云膠片或者在電腦上查看詳細(xì)CT資料，內(nèi)含約2000張CT圖片，比單純的CT片子信息量高100倍，這樣才有可能對肺磨玻璃樣病變的情況進(jìn)行比較精確的重建，評估和會診，通過詳細(xì)而全面的分析，制定個(gè)性化的治療方案?！駨埨字魅蔚拈T診時(shí)間每周一下午、每周二上午天津市腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科專家門診或網(wǎng)上問診咨詢●好大夫在線個(gè)人網(wǎng)站http://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在線預(yù)約門診http://wsdscm.cn/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●張雷主任的好大夫在線網(wǎng)上問診http://wsdscm.cn/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html參考文獻(xiàn)[1]HoYunLee1,etal.PureGround-GlassOpacityNeoplasticLungNodules:Histopathology,Imaging,andManagement.AJR:202,March2014.本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，喬陽、劉詩琦（按姓氏筆畫排列）協(xié)助編纂，授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，轉(zhuǎn)載請務(wù)必注明出處及作者。2018年03月31日20735
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趙曉剛主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 磨玻璃結(jié)節(jié)會議實(shí)錄點(diǎn)擊左側(cè)紅色鏈接進(jìn)行觀看視頻暗黑城堡，虛無天空，金色王座，光芒四射。一位王者，俯視下方，目光深邃；無數(shù)身影負(fù)手而立，垂首肅穆。王者威嚴(yán)的聲音響起：有事奏來，無事退朝。座下一位身影拱手道：尊敬的王，我們一直生活在人類的肺臟草原，屬下負(fù)責(zé)外界的消息收集，最近有些擔(dān)憂，所以向您稟告如下：人類發(fā)明的薄層CT掃描，可以清晰地揭秘肺部的結(jié)構(gòu)，讓我們的身形無處可遁?！霸旗F狀淡薄的影子、類圓形病灶、邊界清晰可見、小于等于3厘米叫結(jié)節(jié)、大于3厘米叫腫塊、影子內(nèi)密度高的部分叫實(shí)性成份、不含實(shí)性成份者叫純磨玻璃結(jié)節(jié)、含實(shí)性成份者叫部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性成份增加或者>5毫米要處理、影子增大要處理，結(jié)節(jié)>8毫米要警惕……”等都是對我們的描述及對策，我們也被貼上與肺癌相關(guān)的標(biāo)簽，引人側(cè)目。人類越來越了解我們，根據(jù)各自修煉的程度及身材的特點(diǎn)，又賦予我們不同的名稱。人類把我稱為微小浸潤腺癌（MIA），CT顯示：純磨玻璃或部分實(shí)性結(jié)節(jié)。的確，我能力有限，僅對周圍5毫米內(nèi)的區(qū)域有侵犯及管轄權(quán)；我并不能突破人類的血管、淋巴管等系統(tǒng)，但我一直在刻苦修煉，如果能發(fā)展到微乳頭的形態(tài)、伴隨粘液分泌，我相信可能會有極大改觀。人類把另外一些兄弟叫做原位腺癌（AIS），CT顯示：基本上都是純磨玻璃結(jié)節(jié)，武功較差，局限在上皮內(nèi)，僅僅能夠沿著肺泡腔隙生長、發(fā)展，根本無法突破周圍的組織，它們修煉進(jìn)展緩慢，有時(shí)一兩年都沒啥變化。再看看我身邊這位幼小的兄弟，第一次參加會議，懵懵懂懂。人類叫它不典型腺瘤樣增生(AAH)，CT顯示：絕對是純磨玻璃結(jié)節(jié)，且密度低、淡淡云霧狀影；它被列為癌前病變，喜歡睡覺，無心修煉，道路漫漫。當(dāng)然有些兄弟長的像我們，但只是凡體，無法修煉、進(jìn)化，人類把它們叫做炎癥后的瘢痕纖維化、出血、肺內(nèi)淋巴結(jié)等。它們隨著時(shí)間的推移會消失或者縮小，有的長期沒有變化，這些兄弟連參加磨玻璃家族會議的資格都沒有……。金色王座的身影微微前傾，微微弧度的嘴角透露著一絲戲謔：你小子，你這些消息也是陳芝麻爛谷子的事了，有沒有一些新消息呢？MIA面露尷尬說道：我的王，您明察秋毫，屬下佩服。人類有一個(gè)著名的Fleischner協(xié)會，不但建立了對我們磨玻璃結(jié)節(jié)家族的隨訪制度，提到6毫米以上的結(jié)節(jié)，3-6個(gè)月復(fù)查肺部CT，嚴(yán)密觀察我們這些兄弟的修煉程度及身材變化，之后每隔一兩年隨訪CT，堅(jiān)持五年；而且提出建議，每當(dāng)我們身形變化，修為增長的時(shí)候（增大、或?qū)嵭猿煞菰龆啵?，需要手術(shù)切除，完全把我們的成長道路堵死。最新消息對您而言并不好，您成為王者的同時(shí)，龐大的身軀已經(jīng)引起人類的重視，要對付您。您被稱為浸潤性腺癌（IA），具備了淋巴管、血管轉(zhuǎn)移的能力。您的分身子民可以遨游身體的各個(gè)部位，對人類造成致命的危害。雖然分身在遨游的過程中會受到人類免疫系統(tǒng)的打擊，但人類高層不允許出現(xiàn)這樣的威脅。人類已經(jīng)創(chuàng)造了很多種武器來對付您：外科微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)、化療、放療、靶向藥物、免疫藥物、中藥扶持…….。人類還在研究如何恰到好處的分別切除我們（肺段、楔形切除），僅僅把我們侵犯的轄區(qū)切掉，而不過多的切除健康的肺組織，方便保留呼吸功能；在人類薄層CT 對您的描述中，毛刺、空泡、血管聚集、不規(guī)則、分葉、荷包蛋形狀等等，都是對您相貌特征的描繪，您的處境令兄弟們擔(dān)憂，已經(jīng)登上了人類的必殺榜。王者收起戲謔笑容，筆直的身軀似一把直插云霄的長槍，透露著無敵的氣息，沉聲說道：諸位兄弟，這是種族之爭，無論是MIA、AIS、AAH，還是我IA，都要全力以赴；團(tuán)結(jié)就是力量，我們一起生活在人體肺臟，共有數(shù)十位磨玻璃結(jié)節(jié)，人類很難同時(shí)切除我們；如果硬來的話，人類會因無法呼吸而死。王者凌厲的目光掃過大家：我們曾是人類肺臟草原的綠色小草，原屬于人類正常細(xì)胞的一員，但草原環(huán)境日益惡劣，基因突變促進(jìn)了你我的誕生。初期，我們需要人類血液輸送營養(yǎng)，就像襁褓中的嬰兒，小AAH就是這樣；隨著發(fā)展，我們可以自給自足，創(chuàng)造磨玻璃結(jié)節(jié)帝國，人類種族注定要滅亡，磨玻璃家族勢必要壯大，這符合自然規(guī)律。我的個(gè)人安危不是問題，你們是磨玻璃家族的希望、未來，要明白自己肩負(fù)的種族使命！如果有一天，我死于人類的屠刀，你們要接替我的使命，不能讓種族滅絕。MIA及AIS心情復(fù)雜的望著那高高在上的王者，點(diǎn)頭不語， AAH似懂非懂，充滿困惑。王者看向AAH，柔聲道：我知你內(nèi)心感受，人類不斷的破壞環(huán)境，污染地球，這種破壞持續(xù)下去的話，我們都會滅亡。我們修煉境界越高，對氧氣的需求越淡，最終突破的話，我們就是新的種族—磨玻璃癌人，我們創(chuàng)造的文明會更加燦爛！王者起身離去，激昂的聲音久久回蕩在曠野：“諸位，如果我有生之年無法突破，或身招不測，MIA接替我的位置；如果它倒下，AIS頂上，所有磨玻璃結(jié)節(jié)家族成員要為了明天而戰(zhàn)，譜寫我們的傳奇?！苯鹕踝玻G色草原依舊，虛無空間寂靜，AAH、AIS、MIA的內(nèi)心卻翻江倒海，久久難息：原來，“磨”族世界的未來重任，屬于自己…….。城堡之外，翱翔天際的王者俾睨天下，心底里升起執(zhí)著的聲音：你們不知道，我的夢想是成為超越人類的存在…….。2018年03月22日10440
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安福成主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1）什么是肺癌高危人群： 第一：年齡：年齡大于40歲，隨著年齡增長，肺癌發(fā)生率隨之升高。 第二：吸煙：吸煙大于20包年（400支/年），風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙患者的數(shù)倍。 第三：慢性肺部疾病：矽肺，慢阻肺 以上人群包括您嗎？包括的話，您就要注意了！ 2）肺部結(jié)節(jié)一定是肺癌嗎，要知詳情，那就隨我走進(jìn)我的門診吧！ 今天一個(gè)五十多歲的患者，拿著CT報(bào)告說：“我的肺有小結(jié)節(jié)，要不要緊啊，會不會得肺癌??？”” 老安：“讓我仔細(xì)看一下，哦，這個(gè)結(jié)節(jié)很小，直徑可能不到5毫米，位于左下葉，我建議進(jìn)一步觀察就行了。” 患者：“那我這種情況需要手術(shù)嗎？” 老安：“肺部小結(jié)節(jié)的處理，是很復(fù)雜的，肺部小結(jié)節(jié)越來越多，也是由于影像技術(shù)的發(fā)展，我們現(xiàn)在用的是低劑量薄層CT, 相對于胸片，要清晰得多，而且只相當(dāng)于胸片的放射劑量。 患者：怎么判斷肺部結(jié)節(jié)不是肺癌呢？ 老安：胸部CT能提供很多信息，這個(gè)需要多年培訓(xùn)，此外，要結(jié)合你的年齡與吸煙狀況來分析?！? 患者：“我吸煙20年，每天一包?！? 老安：“那你是要戒煙了，不過根據(jù)你這個(gè)病灶形態(tài)來看，良惡性判斷還太早，也就是說，所謂的現(xiàn)在判斷良性，不等于不是肺癌，是指目前這個(gè)結(jié)節(jié)是一種良性過程。一種可能：結(jié)節(jié)可能是炎癥，結(jié)核等良性病變，另一種可能，雖然以后證實(shí)是肺癌，但目前從影像看還難以分辨，只要在規(guī)定的隨訪觀察期間定期隨訪，當(dāng)能確認(rèn)肺癌時(shí)，仍然可以手術(shù)根除，可以完全治愈，這也就避免了不必要的手術(shù)。畢竟能發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)只有2-5%是肺癌。 患者：“那什么樣的病灶惡性可能性大呢？” 老安：“通常＞20毫米，邊緣有毛刺和分葉，內(nèi)部密度不均表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)，以及年齡在55歲以上，吸煙指數(shù)400支年，又有慢性肺部疾病史的患者高度懷疑惡性。” 患者：“什么叫吸煙指數(shù)??？” 老安：“吸煙指數(shù)是一種判斷吸煙嚴(yán)重程度的指標(biāo)，在與吸煙相關(guān)性疾病中都會廣泛使用，它的計(jì)算方法是吸煙的年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)，＞400支年的吸煙患者患肺癌的機(jī)率會明顯增高。所以我建議你要戒煙了?！? 患者：你雖說我這個(gè)病灶不大，良性可能性大，但我還是不放心，需要不需要定期隨訪，多少時(shí)間隨訪一次呢？” 老安：“隨訪當(dāng)然是必要的，根據(jù)目前我國的專家共識，是這樣區(qū)別對待的。首先要看看你有沒有肺癌的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素包括我剛才提到的年齡（55歲以上）、吸煙指數(shù)（＞400年支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、彌漫性肺纖維化）。如果沒有這些因素再根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，如果是小于4毫米的只要每年隨訪一次就可以了，如果是4~8毫米之間的則要在半年到一年內(nèi)復(fù)查一次，再根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定后續(xù)的隨訪時(shí)間；如果8毫米以上的則是先3個(gè)月、半年分別隨訪一次，然后再1年和2年隨訪一次，總共4次?！? 患者：“醫(yī)生，你看按你的說法我是有高危因素，那應(yīng)該怎么辦呢？” 老安：如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，也和前面一樣，只不過又細(xì)分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上，8毫米以上的如果經(jīng)濟(jì)條件允許則是直接進(jìn)行PET/CT檢查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔內(nèi)的就要盡早行纖支鏡檢查。如果PET/CT高度懷疑惡性的，可以直接手術(shù)；如果對手術(shù)有畏懼心理的則要密切隨訪，至少3個(gè)月就要CT隨訪。我這么一講你是不是有點(diǎn)暈了?！? 患者：“是有那么一點(diǎn)。這PET/CT現(xiàn)在越來越多，是不是只要經(jīng)濟(jì)條件允許我都去選擇做呢？它對肺癌的診斷價(jià)值有多大呢?！? 老安：“PET/CT是一個(gè)很好的檢查手段，對于惡性腫瘤的影像診斷及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)上很有幫助，當(dāng)然也要知道這種檢查不是萬能的，它也有它的局限性，由于惡性腫瘤細(xì)胞代謝比正常旺盛，需要攝取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了這一點(diǎn)讓腫瘤細(xì)胞吸收帶有核素的葡萄糖后通過機(jī)器在影像上攝取信號就能發(fā)現(xiàn)病灶。它的局限性在于如果某些腫瘤細(xì)胞代謝不旺盛，或者病灶太小攝取量很少，那么可能就無法獲取信號。所以如果病灶在5毫米以下或者結(jié)節(jié)是磨玻璃影，這類的腫瘤細(xì)胞活性不強(qiáng)，PET/CT的價(jià)值就不大了。所以在這樣的病人我們是不推薦PET/CT的。” 患者：“那如果是你說的磨玻璃影的結(jié)節(jié)如何處理？” 老安：“也是根據(jù)大小，由于這樣的結(jié)節(jié)生長更為緩慢，所以安排的隨訪時(shí)間可以適當(dāng)拉長一些，例如大小在5~10毫米的每6個(gè)月隨訪一次，大于10毫米的每3~6月隨訪，小于5毫米一年隨訪一次即可?！? 患者：“那隨訪后什么情況下需要手術(shù)或者其他方法進(jìn)一步檢查呢？” 老安：“這個(gè)主要看病灶的生長速度了，如果你原來病灶小于15毫米隨訪后直徑增加了2毫米，或者體積增加15%，又或者出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，以及在原來磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，就需要馬上處理，可以手術(shù)也可先活檢。 后記： 很多人看到肺部結(jié)節(jié)過度緊張，其實(shí) “肺部結(jié)節(jié)影”并不意味著就是肺癌。表現(xiàn)為“肺部結(jié)節(jié)影”的疾病很多，例如：肺炎、肺結(jié)核、肺真菌病、良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、腺瘤以及一些肺部解剖支氣管、血管的變異或者畸形等。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，說了這么多，只要記住一句話，按醫(yī)生要求定期隨訪，確定肺癌及時(shí)手術(shù)，就這么簡單。 本文系安福成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月09日4314
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 這段時(shí)間有位患者的家屬咨詢我肺結(jié)節(jié)手術(shù)的問題，和普通人不同的是，這位患者因?yàn)槟I臟疾病導(dǎo)致腎功能受損，我看他肺部的片子，覺得發(fā)現(xiàn)的這個(gè)結(jié)節(jié)首先考慮是肺癌，需要進(jìn)行手術(shù)切除，肺部手術(shù)的難度并不大，但恢復(fù)的難點(diǎn)在于腎功能受損方面，患者最近的血肌酐是420μmol/L，經(jīng)過透析后可以降到290μmol/L，這樣可以進(jìn)行肺部手術(shù)了么？想到之前也有很多的朋友關(guān)心同樣的問題，因此今天我就來談?wù)勀I功能損害可以做肺結(jié)節(jié)的手術(shù)么？ 大家都知道腎臟是身體內(nèi)的一個(gè)排泄代謝廢物的器官，不管是急性腎功能不全還是慢性腎功能不全，就會造成我們身體內(nèi)代謝的產(chǎn)物無法通過尿液排除體外，這些物質(zhì)的積聚會對身體造成不利的影響進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，腎功能我們可以通過取血化驗(yàn)肌酐和尿素這兩個(gè)指標(biāo)來評價(jià)好壞，一般認(rèn)為，血肌酐在正常值上限到221μmol/L之間，處于腎功能不全的失代償期，如果血肌酐在221-442μmol/L之間，屬于尿毒癥的早期，也叫做腎衰竭早期，如果血肌酐大于442μmol/L，就到了尿毒癥晚期，也稱為終末期腎病。腎衰竭的患者對于身體各個(gè)組織器官都會帶來毒性，包括水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的紊亂，心血管系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)都會造成影響。肺部手術(shù)基本都是全麻手術(shù)，即使對于手術(shù)前腎功能完全正常的患者來說，手術(shù)后也會有腎功能受損的可能性發(fā)生，對于手術(shù)前就已經(jīng)明確為腎功能不全甚至腎衰竭的患者來說，風(fēng)險(xiǎn)是很高的。但不是不能做這個(gè)手術(shù)，如果是急癥手術(shù)，比如車禍開放傷，比如刀刺傷引起大出血，這個(gè)患者本身又是腎衰竭的病人，那急癥手術(shù)該做也得做，如果不緊急手術(shù)，患者一會兒失血就沒命了。但對于限期手術(shù)來說，需要在手術(shù)前盡可能的把全身狀態(tài)調(diào)整好，做好充足的準(zhǔn)備，有患者朋友問我血肌酐到底到了多少可以做手術(shù)，我也和幾位麻醉科專家就此專門交流過，每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是有差異的，有的說，我血肌酐300μmol/L做過，有的麻醉師說我400μmol/L的也給麻過。但大家趨同的觀點(diǎn)是如果限期手術(shù)，檢測數(shù)值越接近正常越安全，可以通過透析的方法使血肌酐降下來，再做手術(shù)。我之前也做過很多腎功能不全患者的肺部手術(shù)，就像剛才說的，難點(diǎn)在于麻醉，不在于外科醫(yī)生，雖然腎功能不全會影響凝血功能，會產(chǎn)生尿毒癥性胸膜炎，但比起麻醉師負(fù)擔(dān)的責(zé)任來說還是小。麻醉時(shí)藥物的選擇，劑量以及使用途徑都會非常的講究，需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師來進(jìn)行麻醉。對于腎功能不全的肺部手術(shù)可以做，但需要精心的準(zhǔn)備，畢竟風(fēng)險(xiǎn)比較高，要和家屬充分的溝通，如果家屬或者患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈并且做到知情同意，手術(shù)是可以爭取到機(jī)會的。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://wsdscm.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月09日4621
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楊連任副主任醫(yī)師 太和縣人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 什么是肺小結(jié)節(jié)孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的定義是指直徑小于3cm的類圓形病變灶，通常它的周圍沒有其它異常肺實(shí)質(zhì)包繞。這句話比較專業(yè)，可能不太容易理解，也就是說在肺部有一個(gè)直徑小于3厘米的病灶，周圍沒有伴隨的病灶。對于這個(gè)有人可能會說，肺里出現(xiàn)了不得厘米的病變，我為什么沒有感覺呢？這是因?yàn)榉蔚奶厥飧杏X造成的，比如在我們的身體表面出現(xiàn)一個(gè)小的結(jié)節(jié)，我們會看見，即使沒有看見也可以用手摸到，或者存在皮膚感覺的痛疼等不適感，從而很早時(shí)就被發(fā)現(xiàn)。但我們的肺臟包括肝臟及腸道是沒有定位確切的神經(jīng)的，而且對針刺等銳器傷害性刺激是沒有反應(yīng)的。所以我們的肺內(nèi)長了一個(gè)股厘米的結(jié)節(jié)是沒有痛覺，而且肺內(nèi)長的結(jié)節(jié)因沒有產(chǎn)生痰液等分泌到氣管的物質(zhì)，所以也不會產(chǎn)生咳嗽癥狀，同時(shí)因肺的儲備功能非常大，更不會出現(xiàn)氣喘癥狀。因此，肺小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)多伴是因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)，或因其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)后怎么辦在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，從既往使用CR篩查到如今使用低劑量螺旋CT篩查，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從過去0．2％上升至如今40％～60％另一項(xiàng)對于八個(gè)大的臨床肺癌篩查試驗(yàn)進(jìn)行回顧性研究的報(bào)告中指出，在大于或等于一個(gè)肺結(jié)節(jié)的患者中肺結(jié)節(jié)發(fā)生惡變的發(fā)生率在1．1％～12％。對于肺結(jié)節(jié)的實(shí)際意義，臨床上首先在于確定其良惡性，大多數(shù)在臨床上意外發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性的肉芽腫(愈合或活動(dòng))(400／o)和血腫(15％)翻。對于肺結(jié)節(jié)的評估依據(jù)首先在于對患者的既往病史及危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合考慮，其次才是形態(tài)學(xué)特征描述。根據(jù)外觀及形態(tài)學(xué)特征，在臨床上可以充分肯定是良性病變的患者，后續(xù)的隨訪并不是必須的。因此診斷一個(gè)肺結(jié)節(jié)的良惡性時(shí)，在排除既往病史及危險(xiǎn)因素后，在影像上可以根據(jù)結(jié)節(jié)的鈣化灶、結(jié)節(jié)中的脂肪粒、結(jié)節(jié)大小、生長速度、以及邊緣侵潤情況等來綜合初步判定。CT是評估肺小結(jié)節(jié)的非常重要的辦法，動(dòng)態(tài)的隨診胸部CT檢查是非常必要的。結(jié)節(jié)的大小肺結(jié)節(jié)直徑大小不同，惡變的發(fā)生率也不盡相同，對于肺結(jié)節(jié)直徑20 mm)結(jié)節(jié)邊界特征邊界特征也同樣可以用來評估肺結(jié)節(jié)的良惡性，邊界不規(guī)則、呈分葉狀分布的肺結(jié)節(jié)，要比邊界光滑的肺結(jié)節(jié)惡變可能性大。同樣的，純磨玻璃影肺結(jié)節(jié)和半實(shí)質(zhì)肺結(jié)節(jié)要比單純的實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)惡變可能性大。結(jié)節(jié)密度結(jié)節(jié)鈣化斑在良性肺結(jié)節(jié)患者中比較常見，有人在1988年通過研究發(fā)現(xiàn)薄層鈣化、中央密集型鈣化、爆米花樣鈣化肺結(jié)節(jié)往往提示結(jié)節(jié)為良性病變，而點(diǎn)狀、圈狀、偏心樣鈣化肺結(jié)節(jié)往往提示有惡變可能。生長速度體積倍增速度是指肺結(jié)節(jié)由原始體積增大至原來兩倍的時(shí)間，對大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)DT一般在30 450 d。DT根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡變發(fā)生的概率不同可以劃分為多類，例如DT<20 dt="">450 d的患者往往提示良性病變的可能，而兩年內(nèi)胸片提示肺結(jié)節(jié)未發(fā)生變化的患者幾乎可以確定為良性病變?？斩窗Y空洞癥在良性及惡性肺結(jié)節(jié)中都可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)空洞癥性惡性肺結(jié)節(jié)的外壁較厚且不規(guī)則磨玻璃樣改變改變的肺小結(jié)節(jié)相對實(shí)體肺小結(jié)節(jié)具有更高的可能性發(fā)展為細(xì)支氣管肺泡癌和早期腺癌。臨床管理的策略目前對于肺小結(jié)節(jié)的管理策略一般分為三部分，即定期觀察、診斷測試和手術(shù)治療，而當(dāng)每一個(gè)策略在應(yīng)用時(shí)臨床醫(yī)師必須必須明白它的應(yīng)用條件、應(yīng)用局限性以及優(yōu)缺點(diǎn)。定期觀察定期觀察一般根據(jù)病灶的大小及密度和邊緣來決定的，可以三個(gè)月到半年，如果病灶小于0.8厘米，且為實(shí)性結(jié)節(jié)，半年隨診后沒有變化，也可以改為一年隨診一次。必要時(shí)可給予肺穿刺活檢。目前就肺穿刺活檢來說，是一種比較成熟的肺部惡性腫瘤的診斷手段，一般來說嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)很小。 2018年02月24日4137
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蔣磊副主任醫(yī)師 華東療養(yǎng)院 放射科 目前很多疾病并不能完全治愈，我們也許終身會與許多病長期的和平共處，比如多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），以及許許多多正在隨訪中的磨玻璃影（GGO），這時(shí)候我們真正需要關(guān)注的，不是它是否治愈或切除，而是我們的身體是否安全。只要身體是安全的，那些統(tǒng)統(tǒng)可以忽略，當(dāng)下心安。 有人說混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）有實(shí)性成分不安全。但如果mGGN邊緣是模糊的，當(dāng)中密度過于增高，則很有可能是感染。有的mGGN內(nèi)的實(shí)性成份是肺泡塌陷、纖維組織增生或炎性細(xì)胞浸潤，而不是腫瘤成份。 有人說GGN大于八毫米不安全。其實(shí)如果是密度均勻的純磨，密度淡薄的GGN（CT值小于-600HU），長期不變的GGN，都是非常安全的。 有人說GGN的CT值大于-400多HU不安全。CT值僅僅是判斷風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)方面，不可唯此而定，否則肯定會上當(dāng)?shù)摹６也煌尼t(yī)生不同的測量區(qū)域，測量值會來去很大。 有人說GGN消炎后不吸收不安全。其實(shí)很多表現(xiàn)為GGN的炎性肉芽腫、結(jié)核增殖灶、慢性炎癥等等，都會長期不變的。 有人說GGN靠近胸膜不安全。其實(shí)如果沒有引起胸膜明顯的增厚、牽拉、皺縮等改變，就根本談不上侵犯和不安全。 有人說GGN有血管穿過不安全。其實(shí)肺內(nèi)布滿了血管，只要不引起明顯的血管增粗、扭曲改變，就不用在意。 有人說GGN有分葉毛刺不安全。其實(shí)有很多肉芽腫性病變，就是因?yàn)檫@樣表現(xiàn)而被誤診和誤手術(shù)。 有人說GGN有小空泡小囊腔不安全。如果能三維的看，這些有的是假象。即使真的存在，單純的這種表現(xiàn)，也僅僅指向原位癌，也是非常安全的。 醫(yī)學(xué)影像診斷需要多因素多征象多權(quán)重綜合分析判斷，絕對不能用單一的一個(gè)征象來決定GGN的風(fēng)險(xiǎn)大小。而且上面提到的都是影像診斷方面的各種描述，對我們磨友和外行人來說，這些完全可以撇開，只需要關(guān)注醫(yī)生的定性診斷和風(fēng)險(xiǎn)判斷，也就是GGN是什么？該怎么辦？ 安全還是不安全，在對GGN不同的認(rèn)識階段，答案也不同，也會有爭議。多年以前，當(dāng)考慮GGN從不典型增生向原位癌過渡的時(shí)候，就認(rèn)為不安全了，就會積極的建議手術(shù)。 后來認(rèn)為達(dá)到原位癌，或者原位癌完全坐實(shí)了也不要緊，也是非常安全的，因?yàn)樵幌侔﹥H僅是處于良性階段的癌前病變。影像上，我把原位腺癌（AIS）分為前期，中期，后期，一般到了原位癌后期，可以考慮擇期手術(shù)。 再后來可以放寬到微浸潤腺癌，甚至小的浸潤腺癌，都是安全的，不影響壽命的，可以定定心心的擇期處理，或者繼續(xù)短期隨訪。 安全還是不安全，對于不同的手術(shù)方案也有爭議。對于以前要做葉切的GGN，現(xiàn)在只需要局部切除也認(rèn)為是安全的。以前要清掃淋巴結(jié)，現(xiàn)在只需要采樣；有的甚至不做處理也認(rèn)為很安全。 安與不安，前面提到的僅僅是身體的安全，其實(shí)還有比這更重要的，那就是心理的安定。有人說，如果對肺結(jié)節(jié)不能定性，那寧可不要查出來。肺結(jié)節(jié)對某些人心理的威懾，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于結(jié)節(jié)本身的危害。這就對我們醫(yī)生提出了更高的要求：盡量給出對肺結(jié)節(jié)的診斷。同時(shí)，被判定沒有風(fēng)險(xiǎn)的磨友們只需要定期復(fù)查即可，安安心心的生活，根本不用焦慮和害怕，更不要妄想大難臨頭或者定時(shí)炸彈之類的。如果你的GGN能被醫(yī)生診斷為原位癌，那你的身體一定是安全的，你可以足夠心安、絕對定心。 當(dāng)你的內(nèi)心真正是安定的安寧的安祥的，你發(fā)現(xiàn)那些軀體的疾病，那些磨影已經(jīng)被蕩盡了，那些生死雜念也已經(jīng)無從而生了。 心安處，磨不在。本文系蔣磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月19日58726
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 經(jīng)常有患者提問，我的肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)？對于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的定義，其實(shí)有個(gè)重要前提，就是定義的對象是在薄層（0.5毫米到1.5毫米層厚都可以）的CT片子觀察，有磨玻璃且有實(shí)性的結(jié)節(jié)叫做混合磨玻璃結(jié)節(jié)。那么什么是磨玻璃？什么叫做實(shí)性？不同專家有時(shí)為何有分歧？對于磨玻璃磨玻璃指得是密度低于血管支氣管的半透明影，就像磨砂玻璃。5毫米以上層厚CT看上去是磨玻璃的，1毫米薄層CT就可能是實(shí)性，所以厚層看到的磨玻璃不一定是真磨玻璃。我們目前磨玻璃結(jié)節(jié)觀察CT掃描厚度需要在毫米左右(0.5到1.5)。拋開磨玻璃的概念，其實(shí)肺里面按CT密度來分有兩種，一種空氣，一種就是實(shí)性，空氣CT密度最低，CT上全黑的，CT值為-1000HU，實(shí)性包括肺泡壁等肺泡里空氣以外的東西，也包括異常的增生、腫瘤等，他們實(shí)性成份比肺泡壁厚很多，這些實(shí)性的CT值都是正的,0到＋60HU左右。那么哪來的磨玻璃呢，就是實(shí)性和空氣在CT值上的平均化。增生肺泡壁是實(shí)性，和空氣平均后變成磨玻璃，片子上就是比較淡薄的磨玻璃結(jié)節(jié)。為什么小的實(shí)性結(jié)節(jié)在厚的CT掃描上變成磨玻璃？比如5毫米厚度CT掃描的情況下，那么2毫米直徑的結(jié)節(jié)會掃描成什么樣？CT上看到的CT值是2毫米結(jié)節(jié)與剩余3毫米空氣的平均CT值，就成了磨玻璃。醫(yī)學(xué)影像上的專業(yè)術(shù)語就是部分容積效應(yīng)。因此，磨玻璃結(jié)節(jié)的本質(zhì)就是部分容積效應(yīng)所致，實(shí)性組織和空氣的共同作用形成磨玻璃密度。大家都知道混合磨玻璃結(jié)節(jié)大部分都是惡性。那么怎么知道是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)呢？也就是說怎么知道磨玻璃密度里有沒有實(shí)性？這里的實(shí)性指的是CT上定義的實(shí)性密度，就是病灶內(nèi)以實(shí)性組織為主，空氣很少或者沒有。目前有不同方法判斷同一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)有無實(shí)性密度。判斷方法方法一，存在遮擋血管、支氣管的非血管結(jié)構(gòu)密度即為實(shí)性成分。日本學(xué)者的建議方法二，縱隔窗上磨玻璃結(jié)節(jié)仍有組織可見即為實(shí)性成分，一般約-200以上能看到實(shí)性。Fleischner協(xié)會方法三，中間窗技術(shù)，用鼠標(biāo)調(diào)到肺窗縱隔窗之間，磨玻璃部分消失，部分消失，部分殘留，殘留的理解為實(shí)性方法四，采用CT閾值法定量判斷，學(xué)者根據(jù)最有鑒別意義的CT值作為劃分界限。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)采用肺窗判斷有無實(shí)性成分是臨床工作中常用的方法，但部分醫(yī)生會吧一些不均勻的常劃歸到混合磨玻璃結(jié)節(jié)，具有主觀性。采用縱隔窗時(shí)，則部分浸潤實(shí)性病灶會判斷為非實(shí)性，此時(shí)判斷實(shí)性成分的敏感度降低但特異性增高，可能將部分混合磨玻璃結(jié)節(jié)錯(cuò)劃為純磨玻璃結(jié)節(jié)，導(dǎo)致評估不足；以中間窗判斷有無實(shí)性成分，采用的窗位尚無共識性標(biāo)準(zhǔn)。總之，很多結(jié)節(jié)都能明確是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)可能因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)識不同、判斷方法不同或主觀原因判斷結(jié)果不同，但是不是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，只是對結(jié)節(jié)描述不同而已，與診斷結(jié)果的判斷不是一回事，最終影像診斷仍需結(jié)合多個(gè)征象分析。本文系傅鋼澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月14日21182
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