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姚舒洋副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 胸外科 隨著越來越多的人進行健康體檢，發(fā)現(xiàn)肺占位，尤其是雙肺小結節(jié)的人越來越多。細心的朋友能看到，這里，我沒有說患者， 因為肺小結節(jié)，或者說肺結節(jié)可不一定就是肺癌，可以說，大部分不是肺癌。下面簡單說幾種情況： 雙肺多發(fā)實性小結節(jié)雙肺多發(fā)小結節(jié)，尤其是密度高的，甚至是完全鈣化的病灶，一般為陳舊性結節(jié)。換句話說，以前已知或未知的情況下，肺部感染過，康復后留下的小的"疤痕"。這種陳舊性結節(jié)不會消失不見，最好的結局就是完全鈣化，變得像骨頭一樣堅硬，里面沒有活的細胞，是鈣鹽沉積形成的。 磨玻璃樣肺小結節(jié)還有一種情況是像磨玻璃一樣，有著朦朧的虛虛的影子。它就沒有上面講的結節(jié)那么實在，完全沒有實性成分或者只有一部分實性成分，變得狡猾了。這種磨玻璃的小結節(jié)可能觀察幾年都沒有太大的變化。但是這其中有一部分手術切除后，病理提示是原位癌或者是早期浸潤癌。對于這樣的患者，我們會建議定期隨診，必要時手術切除。有些患者可能會同時發(fā)生好幾處相似的磨玻璃樣病灶，都是原位癌，但并不是轉移而來，是互不干擾，各自生長的。這種情況的病灶切除后，患者的預后非常好，原位癌幾乎可以看作是良性病變。但是出現(xiàn)早期 浸潤的情況的話，還是要多加小心，即使手術切除 后，亦不能放松警惕。 單發(fā)帶毛刺的肺結節(jié)出現(xiàn)這種情況，我們會更為慎重。建議做加強 CT，肺代謝性檢查。但是這些都不是確切的診斷。有一部分患者，我們會建議規(guī)律抗感染治療1個月，再次復查再決定下一步檢查。有一部分，我們會直接建議進行有創(chuàng)的檢查，俗話說就是對身體會造成輕度損傷的檢查。因為這時，醫(yī)生不管是通過CT引導下經皮肺穿刺、氣管鏡、 超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢、胸腔閉式引流、還是胸腔鏡胸膜活檢術，都是要把病灶組織取出來，送病理科檢查，這個結果才真正能告訴 我們，這個 結節(jié)到底是什么東西。 帶著"肺癌"標簽的結節(jié)還有一部分患者的肺部表現(xiàn)帶有更明顯肺癌 的標簽。有原發(fā)灶，多發(fā)縱膈和肺門淋巴結 腫大，或者還有大量胸腔積液并胸膜增厚，肺內多發(fā)類圓形結節(jié)（肺轉移瘤的典型表現(xiàn)）。即使這樣的情況也請一定到醫(yī)院就診，進行進一步的檢查，明確了病理，才能針對性的治療。不是晚期肺癌就沒法治了?，F(xiàn)在越來越多的晚期肺癌患者能五年、七年甚至更長時間的帶瘤存活。 發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，一定及時就診于如胸外科、呼吸科、腫瘤科 等專科。醫(yī)生準確規(guī)范的檢查和講解 ，能解除疑慮，以更好的狀態(tài)投入工作和生活。不要拿連病都算不上的小結節(jié)嚇唬自己，也不要耽誤了通過診斷治療能改善生活質量延長生命的惡性結節(jié)。 本文系姚舒洋醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年12月22日
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照日格吐主任醫(yī)師 內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 胸外科 近年來，隨著我國人口增長和人口老齡化進程的加劇、城市工業(yè)化等現(xiàn)代化進程的加快、環(huán)境污染和人們不良生活方式等等各種因素的影響，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率仍急速上升。特別是肺癌，已經成為癌癥第一大殺手。隨著檢查技術的進步，體檢中發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)的越來越多。肺部的小結節(jié)等于癌癥嗎？當拿到體檢報告時，很多人都因為報告上的“結節(jié)”和“磨玻璃影”字樣而疑惑不已，不知該怎么辦？有些肺小結節(jié)患者常年求助中醫(yī)，湯藥、成藥不斷，希望“消結散腫”；有些患者則對“肺小結節(jié)”的存在如鯁在喉，常年用抗生素，希望徹底“消炎”治療；更有些患者認為自己是得了肺癌，寢食不安。輾轉多家醫(yī)院，甚至強迫大夫給自己做手術；可以說“肺小結節(jié)”給患者和家屬帶來了無比巨大的心理壓力和經濟負擔。當然也有些患者不當回事，“肺小結節(jié)”最終真長成了肺腫塊、肺癌，失去了早期手術治療的機會，令人遺憾。 那么我們如何認識自己的肺小結節(jié)呢？ 照日格吐：在臨床上，隨著低劑量CT在體檢中的普及，肺部微小結節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。但其病因復雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定難度。肺部小結節(jié)并非一定意味著就是肺癌，很多良性疾病也可以表現(xiàn)為小結節(jié)，比如結核、血管瘤、肉芽腫病變等。文獻報道，小于35歲的人群出現(xiàn)肺內孤立、單個結節(jié)為惡性腫瘤的可能只占1%～3%，40歲以上者良惡性的概率幾乎各占50%，年齡再大惡性腫瘤概率愈高。所以來說，每年一次的體檢是很有必要的，對年齡50歲以上并至少合并以下一項危險因素的高危人群更是如此：第一個是吸煙 ，尤其是吸煙史每天超過20支以上的或者一包以上的這些病人，還有吸煙超過10年以上的病人。還有被動吸煙者，還有一部分有職業(yè)暴露史，像石棉、鈹、鈾、等接觸者。還有有惡性腫瘤病史或肺癌家族史，還有有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史的這部分人，每年要定期做一次肺部CT掃描。 如果體檢中發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)或小結節(jié)，不要過度驚慌，但也不要太過忽視，應及時就醫(yī)，由醫(yī)生對結節(jié)的惡性概率進行評估。一般來說，當肺部結節(jié)惡性可能性較小時，還是建議患者要定期檢查胸部CT。 主持人：那么肺小結節(jié)診斷治療手段都有哪些？怎么選擇診斷及治療方法？ 照日格吐：它的診斷方法現(xiàn)在臨床上很多，CT，PET-CT，CT引導下穿刺，痰查脫落細胞，支氣管鏡活檢，EBUS（氣管鏡腔內超聲檢查），磁導航支氣管鏡，胸腔鏡活檢等等，這些都可以應用于小結節(jié)的診斷。考慮每種病人的特殊性不一樣來選擇哪種方法。 通過這些檢查你發(fā)現(xiàn)了結節(jié)，結節(jié)又分為實性結節(jié)和非實性結節(jié)。 實性結節(jié)大于8毫米應該外科干預，低于8毫米應該定期做一個掃描，一般情況下半年到一年做一次。 非實性結節(jié)分純磨玻璃結節(jié)及部分實性結節(jié)，每一個治療方法不一樣。純磨玻璃結節(jié)小于5毫米不用管，不需要進一步檢查評估。大于5毫米、小于8毫米時應選擇每年進行CT掃描監(jiān)測至少三年。實性結節(jié)大于8毫米的這部分人，CT掃描的間隔縮短了， 3，12，24個月時進行掃描，每年進行一次CT掃描，至少三年。當非實質結節(jié)增長或發(fā)展至實質結節(jié)通?？紤]惡性可能，考慮進一步評估檢查或者手術切除。直徑大于10毫米非實質結節(jié)，應進行3個月的早期隨訪，若結節(jié)持續(xù)存在，應考慮非手術活檢或者手術治療。直徑大于15毫米的部分實質結節(jié)則直接進行活檢或者非手術治療。 若患者肺部存在不是一個二十多個小結節(jié)的話，單獨評估每個結節(jié)是什么情況，而且后續(xù)治療不能拖延。 在門診時也常有患者問：“讓我過3個月再復查，要是腫瘤、惡變的話，會擴散嗎？” 答案是否定的。體檢首次發(fā)現(xiàn)的肺小結節(jié)如果判斷是惡性可能性大，當然建議盡快手術治療，如果性質一時不好判斷，而臨床上又沒有更好的手段來幫助判斷的時候，醫(yī)生常常建議3個月后復查，來了解結節(jié)增長情況。對于一時診斷不明確的1厘米以下的微小結節(jié)，即使是惡性的體積增長1倍也還屬肺癌早期，根治性手術治療5年生存率接近100%。也就是說3個月后復查并不會影響患者的遠期預后，相反，可以避免一些不必要的手術治療及相關風險。 肺部結節(jié)或者肺癌的變成一種全新的微創(chuàng)胸外科的時代。胸腔鏡技術治療微小結節(jié)肺癌，尤其是小于等于2公分的腫瘤的遠期療效已經被證實等同于開放手術，而手術期優(yōu)勢包括更少的失血量，更快的術后恢復，更多的肺功能保存和更短的住院時間，更輕的手術疼痛。所以已經越來越容易讓患者、醫(yī)生接受這種手術方式。 主持人：那么我們在日常生活當中又該如何預防肺部小結節(jié)的發(fā)生呢？內蒙古人民醫(yī)院心胸血管外科副主任照日格吐告訴我們。 照日格吐：微小結節(jié)肺癌是可以預防的,也是可以控制的?，F(xiàn)有的研究表明：西方發(fā)到國家通過控煙和保護環(huán)境后，近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率已明顯下降。肺癌的預防可分為三級預防，一級預防是病因干預；二級是肺癌的篩查和早期診斷，達到肺癌的早診早治；三級預防為康復預防。 一級預防的第一是禁止和控制吸煙；保護環(huán)境。還有職業(yè)因素的預防，像有的人接觸粉塵煙塵這種情況，所以要遠離這些粉塵污染，還有遠離放射物。還有像科學飲食。增加飲食中蔬菜、水果等可以預防肺癌。經常多吃大蒜、海產品、谷物、蘑菇、芝麻、蛋類等富含硒元素，有防癌、抗癌功效，應適當多吃。盡量少吃或者不吃，腌制熏制食品、燒烤食品、霉變食品、隔夜菜等致癌食物。還有就是保持規(guī)律生活。心情愉快，勞逸結合，堅持鍛煉身體，增加防病抗病能力。 二級預防就在于醫(yī)院早期篩查及早期診斷，主要應用X線檢查透視、CT、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等。美國曾在70-80年代進行過隨機對照的臨床試驗評價篩查的作用。隨著人類基因組計劃的完成和蛋白質組研究的開始，許多相關的新技術和新方法不斷出現(xiàn)，通過尋找理想的腫瘤標志物用于常見腫瘤的篩查，先簡單的抽個血看看有沒有可能性，再進一步篩查。做到患者的早治早診。 三級預防：雖然近年來在肺癌的臨床治療方面有較大進展，但由于目前缺乏簡便實用、行之有效的能為肺癌患者快速作出正確診斷的方法，一等到病理診斷時已經晚了，失去了早診早治的機會，所以肺癌的5年相對生存率一般低于15%，三級預防主要是通過對肺癌患者進行綜合有效的治療，防止復發(fā)和轉移，注重康復、姑息和止痛治療，進行生理、心理、營養(yǎng)和鍛煉指導，盡量提高病人的生存率和生存質量。肺癌是可以預防的，我國人口老齡化和已暴露于吸煙等不良生活方式和環(huán)境的人口基數(shù)特別大，我國的肺癌死亡率將繼續(xù)上升一段時間，但只要我們經過自己的努力改善環(huán)境，好好預防，相信對肺癌的防治會有更好的發(fā)展前景。2017年12月22日4062
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覃杰主任醫(yī)師 中山三院 放射科 有些人知道自己肺內結節(jié)為磨玻璃結節(jié)后就垂頭喪氣地說：“死了，是磨玻璃結節(jié)”；有些人知道自己肺內結節(jié)為實性結節(jié)后松了一口氣說：“幸好是實性結節(jié)”；也有些人問我：“到底是磨玻璃結節(jié)好還是實性結節(jié)好？”，我只能苦笑說：“都不好！沒有結節(jié)最好！”這些問題歸根到底就是磨玻璃結節(jié)還是實性結節(jié)可怕？讓我們從以下兩個角度去解答這個問題。 一.磨玻璃結節(jié)和實性結節(jié)為肺癌的概率 Li等報道在直徑3-20mm的結節(jié)中，磨玻璃結節(jié)為腫瘤的概率為59%，磨玻璃影含有實性成分的混合結節(jié)為48%，實性結節(jié)為11%（圖1）。從為肺癌的概率來看，磨玻璃結節(jié)比實性結節(jié)可怕！因為磨玻璃結節(jié)是肺癌的可能性遠遠大于實性結節(jié)。但一定要注意用薄層（1～3mm）CT來明確結節(jié)為磨玻璃還是實性（詳見 發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)（GGO）怎么辦？）。2017年12月17日261737
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 CT體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)怎么辦 以前胸片作為肺癌的篩選，考試題目都選胸片。那時候錯了，因為胸片發(fā)現(xiàn)的結節(jié)大都是中晚期了，患者存活時間一般只有兩年左右了。而CT能發(fā)現(xiàn)早期肺癌，甚至早早期肺癌。 常規(guī)CT是5~10mm層厚，對于10mm以上的腫塊顯示比較清晰，對于10mm以下的病變的結節(jié)影顯示不佳，不能為醫(yī)生提供足夠的診斷依據(jù)，所以十幾年前認識還不夠，那時候大多不用薄層，需要做薄層1~2mm掃描，一般16排及以上CT都可以做到這一點，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科成立了胸部組，重視薄層CT及診斷查找磨玻璃結節(jié)的重要性，并把這種技術作為常規(guī)，能顯示病灶的細小鈣化點、空泡征、血管集束征、液化壞死、胸膜牽拉征，還可以對圖像進行三維重建以了解立體特征。常規(guī)圖像是JPG格式，影像科醫(yī)生為了對圖像進行后處理，特別需要DICOM格式原始數(shù)據(jù)，這一點所有的CT技術員都明白，一般醫(yī)院沒有這項收費項目，如果診斷疾病特別需要，通過向他們拷貝這些圖像帶來會診。 患者：醫(yī)生，薄層和三維重建一樣嗎？ 醫(yī)生：這個臨床開單子的時候有不一樣。其實最主要的是只要薄層1毫米左右就可以，影像醫(yī)生可以用1毫米左右的DICOM薄層重建二維或者三維。 患者：二維和三維有什么不同？ 醫(yī)生：平時掃描好的是橫斷位，用橫斷位薄層可以得到矢狀位冠狀位甚至任意方位的重建圖，相當于一個水果，你可以從任何方向切開來看，這些就是二維圖。三維就是立體圖，把蘋果的切片重建成了蘋果，一般了解形態(tài)外觀用。影像醫(yī)生看二維就夠了，不僅可以了解形態(tài)，還可以看蘋果里面哪個點有變質。 “肺結節(jié)”可以是肺癌，良性腫瘤、肺結核病、炎癥、免疫疾病、塵肺、血管性、胸膜病變、肺內淋巴結等。 1，良性腫瘤多表現(xiàn)邊緣光整，密度均勻，可見鈣化；良性結節(jié)一般不需要手術，有增大或者長生產生癥狀的要手術。 2，惡性實性結節(jié)常有毛刺，分葉狀，更像刺猬，混雜磨玻璃結節(jié)基本是惡性，純磨玻璃結節(jié)癌前病變多，對待惡性需要手術，為了防止偽裝者，手術前基本隨訪一次比較妥當，臨床外科醫(yī)生誤切的也有，磨玻璃結節(jié)原位癌需要評價風險，不典型腺瘤樣增生隨訪。 3，診斷困難的結節(jié)，懷疑惡性，應該穿刺、胸腔鏡活檢、開胸活檢可以明確詳細的病理診斷，屬于有創(chuàng)傷的檢查。PET-CT、MRI、增強CT對診斷有幫助，但不一定得做，醫(yī)生需要通過蛛絲馬跡分析良惡性，為患者提供下一步建議。 4，炎性結節(jié)需要隨訪，看到他變小消失，沒有癥狀都可以停止隨訪。隨訪幾年不變的慢性肉芽腫結節(jié)可以不隨訪。 5，部分真菌感染所致肺結節(jié)抗感染無效，有的表現(xiàn)混雜磨玻璃結節(jié)，有時候會嚇到患者，以為是癌癥，這需要影像醫(yī)生尋找蛛絲馬跡，有真菌可能的建議真菌檢測。 6，其他具體原因形成肺結節(jié)治療主要藥物針對病因及對癥治療，治療后復查。 本文系傅鋼澤醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年12月12日7729
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺部檢查出來直徑小于3cm的圓形病灶稱為肺部結節(jié)，超過這個直徑稱為肺部腫塊，國內還沒有明確的數(shù)字，在美國，每年在胸片和胸部CT上發(fā)現(xiàn)的孤立肺結節(jié)超過150000例，其中在胸片上發(fā)現(xiàn)的大部分在1cm以上，直徑小于7mm無鈣化的結節(jié)很少能在胸片上發(fā)現(xiàn)。隨著螺旋CT在體檢中廣泛應用，肺部結節(jié)特別是小結節(jié)的檢出率越來越高。有報道稱，有超過50%的吸煙者在螺旋CT上可檢出肺部結節(jié)，其中7mm以下的大部分為良性。那么檢查出來肺部結節(jié)該怎么辦？ 腫瘤標記物 臨床判斷肺部結節(jié)惡性概率 直徑小于8mm實性結節(jié)的處理措施（磨玻璃結節(jié)不適用此流程） 磨玻璃結節(jié)的措施2017年12月08日6629
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覃杰主任醫(yī)師 中山三院 放射科 越來越多人知道磨玻璃結節(jié)（GGN, Ground Glass Nodule）即磨玻璃影（GGO, Ground Glass Opacity）（我們習慣稱磨玻璃結節(jié)為GGO），也知道早期肺腺癌（不典型腺瘤樣增生 AAH，原位腺癌 AIS， 微浸潤腺癌 MIA）表現(xiàn)為GGO，但很少人知道為何早期肺腺癌表現(xiàn)為GGO（圖1、2，1~3mm薄層CT才能真正顯示GGO，大于3mm的厚層CT顯示的GGO可能是實性結節(jié)，同時最好有橫軸位及冠狀位圖片都顯示結節(jié)為GGO）。熟悉早期肺腺癌表現(xiàn)為GGO的原理有助于提高早期肺腺癌檢出率及鑒別診斷。 圖1 5mm顯示結節(jié)為GGO，但1mm顯示為實性結節(jié) 圖2 1mm層厚橫軸位及冠狀位均顯示右中肺結節(jié)為GGO，病理證實為原位癌1. 正常肺組織顯微鏡及CT表現(xiàn)要了解GGO怎么形成的，首先要了解正常肺組織的顯微鏡及CT表現(xiàn)。正常肺內支氣管經多次逐級分枝成無數(shù)細支氣管，它們末端膨大成囊（肺泡囊），囊的四周有很多突、由單層上皮細胞構成出的小囊泡，即肺泡（圖3）。肺泡大小形狀不一，平均直徑0.2毫米。成人約有3～4億個肺泡，總面積近100平方米，比人的皮膚表面積大好幾倍。肺泡是肺部氣體交換的主要部位，也是肺的功能單位（圖4）。從氣管、支氣管到肺泡，這些結構里面都充滿氣體，因此正常肺組織在CT上表現(xiàn)為低密度（肺組織CT值為-800~900Hu，空氣為-1000 Hu）（圖5）。 圖3 正常肺示意圖 圖4 肺泡進行氣體交換 圖5 肺組織CT值為-800~900Hu2. 早期肺腺癌的病理及CT表現(xiàn)接著我們要了解肺腺癌（lung adenocarcinoma）的發(fā)生發(fā)展。肺腺癌起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管粘液腺。早期肺腺癌沒有明顯臨床癥狀。在所有肺癌病理類型（包括腺癌、鱗癌、小細胞肺癌及大細胞肺癌等）中，腺癌發(fā)病率最高，女性患者偏多且與吸煙關系不大，和遺傳關系密切（父母有肺腺癌的孩子發(fā)生肺腺癌的概率比父母沒有肺腺癌的概率高一倍）。早期肺腺癌沿著肺泡壁生長，癌細胞數(shù)量也較少，肺泡壁稍增厚，肺泡沒有明顯狹窄也沒有塌陷，癌細胞所在的肺組織形成的結節(jié)密度比正常肺組織稍高（圖6），但其內尚含有較多氣體（圖7），因此CT上看到的結節(jié)就是比正常肺組織密度稍高的局灶性磨玻璃結節(jié)（GGO）（圖8）。隨著癌細胞沿著肺泡壁生長范圍增大及癌細胞數(shù)量的增多，肺泡壁增厚及肺泡變小、塌陷，結節(jié)增大及密度增高，CT上看到的結節(jié)就表現(xiàn)為GGO增大及不同程度的變實（圖9），部分結節(jié)因為阻塞肺泡管形成結節(jié)內小空泡（圖10），以及長時間刺激纖維母細胞增生形成結節(jié)周圍的毛刺（圖11）。 圖6 正常肺泡 圖7 原位癌 腫瘤細胞附著肺泡壁 圖8 左圖為正常肺泡在CT上表現(xiàn)為均勻低密度影；右圖為腫瘤細胞附壁生長后肺泡壁增厚在CT上表現(xiàn)為磨玻璃結節(jié)（GGO），手術切除該GGO后病理證實為原位癌。 圖9 早期肺腺癌發(fā)展。上排和下排分別為各種GGO變化前、后的表現(xiàn)，第一行顯示純GGO增大，第二行顯示增大的GGO內出現(xiàn)實性成分，第三行顯示混合GGO（含有實性成分的磨玻璃結節(jié)）的磨玻璃成分及實性成分都增大，第四行顯示混合GGO的磨玻璃成分增大而實性成分未增大。 圖10 GGO內有小空泡 圖11 GGO邊緣有毛刺3. 表現(xiàn)為GGO的幾種疾病鑒別與早期肺腺癌形成的GGO原理類似，炎癥（炎性細胞附著在肺泡壁上）、水腫（肺泡充水、壁水腫）、出血（紅細胞在肺泡內及附著在肺泡壁上）亦會引起肺泡壁增厚及肺泡變小、塌陷，從而在CT上看到GGO，它們表現(xiàn)可以一模一樣（圖12）。但水腫和出血會在1~3個月內吸收，大部分炎癥也會在1~3個月內吸收，而早期肺腺癌肯定不會吸收也不會增大（除非粘液腺癌，粘液腺癌可以因為分泌粘液或粘液吸收導致短時間內結節(jié)增大、變實或縮小）！因此，第一次發(fā)現(xiàn)GGO時，要鑒別它們，可以口服拜服樂或可樂必妥1~2周后，停藥1~3個月后胸部CT平掃復查可排除掉水腫、出血及大部分炎癥！極少部分炎癥和全部早期肺腺癌會持續(xù)存在（圖13）！若GGO內部有空泡或周圍有毛刺，則基本上（95%以上概率）可以認為其是早期肺腺癌，盡早手術切除（圖10、11）！若GGO密度均勻、邊緣光滑，消炎后持續(xù)（超過3個月）存在，則75%以上概率是早期肺腺癌！這時有手術指證！至于手術還是定期復查，主要取決于患者本人。 圖12 炎性GGO A顯示右上肺GGO，B為2個月后復查消失 圖13 炎性GGO A為持續(xù)存在的GGO，B為病理證實慢性炎癥本文系覃杰醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年11月20日36996
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