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李正軍副主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 胸外科 一、什么是肺結節(jié)肺結節(jié)，是指在影像檢查中(如CT或胸片)發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常描述為結節(jié)灶，當直徑小于1cm時常被描述為“小結節(jié)”，而直徑小于0.5cm時就被稱為微小或細小結節(jié)。 我們常說的肺結節(jié)大致分為良性、惡性兩種。常見的良性肺結節(jié)包括肺炎、肺內淋巴結等，惡性結節(jié)可分為不典型腺瘤樣增生，有可能是原發(fā)性肺癌或肺內轉移癌。當然部分良性病變一段時間后也可能轉化為我們所說的肺癌。 根據結節(jié)的密度不同，可以分為純磨玻璃結節(jié)、部分實性磨玻璃結節(jié)和純實性結節(jié)。 初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)，80%-90%都是良性病變，但卻要高度重視，因為仍有一定比例的早期肺癌，規(guī)范化的診療不可或缺。 二、為什么一體檢就能查出肺結節(jié)？肺部結節(jié)檢出率越來越高的原因主要在于一是大家體檢意識的提高，二是隨著CT技術的進展，可掃描的層數越來越多，所以肺結節(jié)的檢出率就高了。 同時，由于近年來環(huán)境污染、霧霾的影響，肺結節(jié)的發(fā)生率也有所上升。 三、發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)怎么辦？如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié)，請大家不要恐慌，肺結節(jié)不完全是肺癌；即使是肺癌，絕大多是極其早期的癌癥，只要合理精準的診療，早期肺癌是可以達到痊愈的。 醫(yī)生會根據肺結節(jié)各個方面綜合評估，無論是CT隨診觀察、抗炎后復查胸部CT還是微創(chuàng)手術治療，肺結節(jié)不要過度醫(yī)療，也不能放任不管。 四、微創(chuàng)手術治療肺結節(jié)當醫(yī)生覺得肺結節(jié)惡性可能性大時，應早期進行胸腔鏡下手術治療。經過手術治療的I期患者的10年生存率達到了90%以上。 目前VATS手術是治療肺結節(jié)的主要方法。胸腔鏡微創(chuàng)手術只需1-3個2-3cm操作孔，就可以實現(xiàn)早期肺癌的根治手術，創(chuàng)傷非常小，術后疼痛輕，恢復快，早期的肺癌不需要做任何的后續(xù)治療，也就是老百姓常說的放化療。 五、單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術單孔胸腔鏡不是每個人能做，也不是每個人會做的。 傳統(tǒng)胸腔鏡手術多為三孔法（主操作孔+觀察孔+輔助操作孔）或二孔法（主操作孔+觀察孔）。而隨著單孔胸腔鏡技術的出現(xiàn)及國內外的廣泛應用，無疑為廣大患者帶來更大的福音。因其只有一個小切口而無其他切口，所以和傳統(tǒng)胸腔鏡相比較，他對患者的創(chuàng)傷更小，患者術后恢復也更快，手術效果也更令人滿意。但因其只有一個切口作為操作孔，無疑增加了手術的難度，對術者的技術水平有了更高的要求。沈陽市胸科醫(yī)院胸外科作為省內率先開展單孔胸腔鏡術式的少數科室，我科每年手術量400余例，單孔胸腔鏡術式比例達90%以上。獲得了業(yè)內同仁及廣大患者的無數好評。 沈陽市胸科醫(yī)院普胸外科全體醫(yī)護人員，愿用精湛的技術和優(yōu)質的服務為您的健康保駕護航！2019年09月03日
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趙田副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 隨著一年一度的單位組織體檢。身邊的許多同事、朋友都會去進行胸部CT的檢查。每到出體檢報告時，總會有人驚吼查出了GGN(肺磨玻璃密度結節(jié),Ground Glass Nodule)。我們胸外科的醫(yī)生們也再一次成為“圍堵”的焦點。電話咨詢、微信傳閱報告，更有甚者直接被拉在電腦面前去再次閱讀CT圖像。隨著鼠標的滑動，每一個人都專心地盯著電腦屏幕唯恐遺漏了什么，被檢查者更是緊張地屏住了呼吸，聽到“沒什么，都正?！苯Y論的時候才會長長的松口氣。為什么會出現(xiàn)這樣的情景，因為不少人查出肺上發(fā)現(xiàn)有各種各樣的小結節(jié)，有毛玻璃的，有實性的，還有混合性的。大家在面對這些結節(jié)的時候，會茫然，會聯(lián)想到肺癌，自然地就會感到驚慌，不少人甚至演變成了心理上的結節(jié)，而久久不能釋懷。面對大家對肺結節(jié)的誤解，作為胸外科醫(yī)生我們首先要明確表示：肺結節(jié)并不可怕，即使發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)，也并不就等于肺癌！并不是所有的肺結節(jié)都需要手術治療，只要認真對待 及時診治，大多數都是可以痊愈的。 一、肺結節(jié)是怎樣形成的?近幾年人們健康意識的不斷提高，而CT在胸部體檢也越來越多地被廣泛使用，不少人會在體檢報告上有肺結節(jié)的診斷。聯(lián)想到近幾年肺癌的發(fā)病率和死亡率已經成為全球第一的惡性腫瘤，以及身邊有人得了癌癥給自己和家庭帶來的痛苦，很多人都會看著“肺結節(jié)”的報告，心頭略過一絲不祥的陰影。特別是那些平日里“愛鉆牛角尖”、“心眼小”的人，這份異常的檢查報告更容易變成他們精神上的枷鎖。從醫(yī)學的角度來講，這種認識是不正確的，或者是存在很大偏差的。 “肺結節(jié)”的概念：是指單發(fā)、邊界清楚、直徑不大于3cm、周圍被含氣肺組織包繞的結節(jié)。直徑超過3cm屬于“肺腫塊”的范疇。肺結節(jié)和肺腫塊都有良性、惡性之分。一般來說，孤立性肺結節(jié)惡性腫瘤的概率僅約20%-40%，惡性概率隨年齡增高而逐漸增高。在CT上呈現(xiàn)的肺結節(jié)成因復雜，比如：炎癥、外傷、出血、過敏、腫瘤，甚至是變異的血管，都可以肺結節(jié)為表現(xiàn)。所以發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)并不可怕，很多時候的擔憂是因為結節(jié)的性質不明確。因此問題的關鍵是要鑒別肺結節(jié)的性質，是良性還是惡性，是否需要臨床治療干預。 二、是不是檢查出來肺結節(jié)就很可能轉化成肺癌?對于不大于3cm的肺結節(jié)，小于10mm的又稱小結節(jié)，小于5mm的又稱微小結節(jié)。依據結節(jié)的影像學的通透性又把結節(jié)分為實性結節(jié)和非實性結節(jié)，非實性結節(jié)又分為部分實性結節(jié)和磨玻璃樣結節(jié)。在這三類結節(jié)中，惡性病變分別占7%、18%、63%，而初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)，80%-90%都是良性病變，炎癥、結核、霉菌、亞段肺不張、出血等原因都可形成，包括炎性假瘤、錯構瘤、結核球、真菌感染、硬化性肺細胞瘤等。早期的肺部惡性腫瘤或癌前病變，則包括腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤癌、浸潤性癌等，根據既往的研究和臨床經驗，我們說并非所有的肺部結節(jié)都是或都會發(fā)展為肺癌，大多數肺結節(jié)都是良性的，只是有部分結節(jié)是早期的肺惡性腫瘤或癌前病變。作為普通患者我們沒有足夠的?？浦R。而肺結節(jié)基本上是沒有臨床癥狀的，相當部分都是體檢發(fā)現(xiàn)。如果你發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)，請不要緊張、驚慌，首先應該到醫(yī)院接受放射科、胸外科或呼吸科的醫(yī)生的診斷和評估，在專業(yè)人員的幫助下，根據結節(jié)的大小、形態(tài)、密度、部位及其與周圍組織的關系，結合有無吸煙史、職業(yè)暴露史、家族史等高危因素，從而制定合理的診治策略。俗話說得好，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。防患于未然自然是極好的，那我們在日常生活中有哪些方面需要注意呢？又有哪些高危人群應該進行相應篩查？如果你是下列人群當中的一員，我們稱之為高危人群，應該引起足夠的重視： 1. 長期大量抽煙者，每天大于20支，煙齡大于20年，或有長期被動吸煙史者； 2. 年齡大于40歲，有胸痛、久咳不愈、痰中帶血絲以及近期消瘦和不明原因體重下降者； 3. 有腫瘤家族病史尤其是肺癌家族史； 4. 肺部的結節(jié)大于1cm，檢查報告上明確有明顯毛刺、分葉狀或磨玻璃樣、胸膜凹陷皺縮等描述情形。 三、如果檢查出來自己有肺結節(jié)，需要進行怎樣的治療?一定需要做手術嗎?由于近年來發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)日漸增多，其治療也給我們胸外科臨床帶來很大挑戰(zhàn)，胸外科專業(yè)中針對性的制定了很多實用的指南，并隨研究的深入，這些指南也在不斷的修訂和調整。對于大于1cm的結節(jié)應當盡量通過各種方法確定結節(jié)性質。直徑大于1cm的肺單發(fā)結節(jié)，一半以上都是惡性的;而小于5mm的微小結節(jié)，如果沒有腫瘤病史，90%以上都是良性的，因此臨床上針對不同的結節(jié)，相應的策略也是有很大區(qū)別。這就是我們常見的都是體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，有些人到醫(yī)院醫(yī)生會要求住院手術，而有些人醫(yī)生則說觀察隨訪的主要依據。觀察和隨訪并不是放任不管，也是一種治療環(huán)節(jié)，大多經隨訪觀察無變化的結節(jié)都是良性的，而如果在隨訪觀察的過程中病灶發(fā)生了變化，醫(yī)生則會根據情況調整下一步處理意見，因此是動態(tài)的策略。而很多患者在觀察隨訪過程中同樣會面臨巨大的心理壓力，會擔心病變發(fā)生不可挽回的變化。應該強調的是，做出隨訪觀察的處理意見也不是隨心所欲的，是有時間限制的，即使結節(jié)發(fā)生改變，絕大多數仍舊是可控的，而且預后同樣是好的。作為胸外科醫(yī)生，我們認為手術的治療方法是有效的，但對于每個患者來說同樣會帶來治療上的風險和痛苦，傷口的疼痛、肺功能的損失很多都是無法挽回的，甚至會付出生命的代價。因此關于手術，作為胸外科專科醫(yī)生的態(tài)度應該是謹慎的，并不是發(fā)現(xiàn)了結節(jié)都直接就手術的，要去進行充分的評估和判斷，才能做出是否手術的決斷。目前對于可疑惡性的肺部結節(jié)，臨床上有以下檢查手段可以幫助明確診斷： 1. 肺穿刺檢查：CT引導下經皮肺穿刺活檢是臨床上肺結節(jié)和肺腫塊確診良惡性的重要方法。對明確肺結節(jié)的性質斷定有非同尋常的診斷價值。特別是對于一些無法手術，但同時又希望能夠明確病理診斷的患者，更是有決定性的作用。 2. 電磁導航系統(tǒng)CT引導下經皮穿刺肺活檢術：在電磁導航系統(tǒng)下能準確地定位穿刺點、減少穿刺次數，縮短穿刺時間，減低CT輻射劑量。從而能精確定位病灶，獲得病理。 3.纖維支氣管鏡檢查：可以最直觀地了解病人氣道狀況，并對發(fā)現(xiàn)的病情給以活檢、穿刺活檢等。 4.超聲支氣管鏡(EUBS)檢查可對直徑超過5mm的肺結節(jié)或淋巴結穿刺活檢，其引導下的淋巴結活檢(EBUS-TBNA)為肺癌的分期提供更準確的依據。 5、胸腔鏡檢查：既能作為檢查手段，又是治療手段，診斷的準確性幾乎達100%?；颊卟粌H得到明確的病理診斷，還可以通過胸腔鏡切除結節(jié)，達到診斷。 發(fā)現(xiàn)的早晚對于肺癌病人來說，手術的意義大不相同，對于體檢發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)，特別是上述高危人群的可疑小結節(jié)，我們應給予高度重視，因為這類體檢發(fā)現(xiàn)的早期肺癌病人手術后80%以上可以獲得完全治愈而獲長期生存。 四、怎樣識別肺部結節(jié)是惡性還是 良性?對于肺部結節(jié)的良惡性判斷，一直都是困擾臨床醫(yī)生的一大課題，針對此，不少研究團隊制定各種的數學模型、影像學模型，也是試圖增加肺結節(jié)的診斷準確率，但，很可惜，目前還沒有至善至美的識別方法，這也是我們醫(yī)學的局限性和努力方向吧。目前，最好的、最簡單的方法就是聽專業(yè)醫(yī)生的話，“專業(yè)的事由專業(yè)人來做”。 五、降低自己產生肺結節(jié)機率的方法有哪些?1、戒煙！戒煙?。〗錈煟。?！遠離煙草。煙草是目前肺癌最確定的原因，包括被動抽煙。 2、避免二手、三手煙。同時應該勸導身邊的人遠離煙草，創(chuàng)造一個良好的局部空氣環(huán)境。 3、霧霾天減少外出或戴口罩。在惡劣的環(huán)境中應該做好力所能及的防護措施。 4、炒菜時盡量避免油溫過熱爆炒。 5、工作中注意防護，加強石棉等致癌因素的防范隔離。 6、新屋裝修及新車置換后注意加強通風。通風是最有效的改善微環(huán)境的措施。 7、肺部慢性疾病，如肺纖維化等應及時治療。定期到醫(yī)院進行有效的體檢，重視肺部小結節(jié)的篩查。 8、注意休息，保持心情愉悅。過度的精神壓力會造成機體各項功能的紊亂，大大降低我們抵抗疾病的能力。2019年09月01日2958
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楊建濤主治醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射科 純磨玻璃密度結節(jié)，浸潤程度如何判斷，如何指導結節(jié)的安全管理策略，規(guī)范基礎上的個體化決策選擇，對于純磨玻璃密度結節(jié)患者而言，至關重要。 隨著磨玻璃密度結節(jié)在低劑量螺旋CT（low dose computed tomography,LDCT）時代的大量檢出，給早期肺癌帶來了早診早治的可能，與此同時大量結節(jié)的檢查給社會和公眾帶來了心理負擔和經濟負擔，因為并非所有磨玻璃密度結節(jié)都是惡性結節(jié)，也就是不是所有的磨玻璃密度結節(jié)都是肺癌（存在一部分一過性磨玻璃密度結節(jié)，3-6個月會吸收消失），另一方面即便是惡性的磨玻璃密度結節(jié)，其發(fā)展周期也是非常緩慢的，常常表現(xiàn)為惰性生長，少部分會出現(xiàn)增大，進展，但規(guī)律隨訪可及時抓住戰(zhàn)機，處理結節(jié)，得到治愈。筆者接觸到的一例老年患者，5年時間肺內結節(jié)變化也不明顯，但這并不是鼓勵大家都不把肺磨玻璃密度結節(jié)當回事，而是告訴大家對磨玻璃密度結節(jié)，一定要重視，同時理解不是所有的結節(jié)都必須盡快選擇手術切除或如SBRT等積極開始治療，必要的隨訪監(jiān)測，明確磨玻璃密度結節(jié)的生物學行為及生長模式是至關重要的；2019年08月29日2665
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梁鵬主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 什么是肺小結節(jié)？首先，肺部結節(jié)并不是一個具體的疾病的名詞，而是一個肺部影像學的表現(xiàn)。當照完胸部CT或者X線片子，發(fā)現(xiàn)肺部有一個亮點或亮團（密度較高的陰影）。僅僅通過片子的提示，醫(yī)生一時不能確定是個什么東西，就暫時用“結節(jié)”來描述。說白了，這個結節(jié)就是肺上長的一個稍硬的小疙瘩。如果這個結節(jié)很小，直徑在2厘米以下就稱作“肺小結節(jié)”。根據這個結節(jié)實性成分的不同通常分為以下三類：A. 純磨玻璃樣結節(jié)（GGO）：這種結節(jié)在CT上的表現(xiàn)像磨砂玻璃一樣，似透非透，跟周圍正常的肺組織對比不是那么明顯（圖A）。說明它的密度和肺的差不太多。B. 部分磨玻璃樣結節(jié)：表現(xiàn)為在磨玻璃的基礎上有部分的對比比較明顯的實性成分或者空泡成分（圖B）。介于A和C之間。C. 實性結節(jié)：與周圍肺組織對比很明顯的致密均勻的實性陰影（圖B）。說明這個“疙瘩”比較實在。02肺小結節(jié)一定是肺癌嗎？有的人體檢發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)會非?？只?，“我是不是得肺癌了？”，然后吃不下飯，睡不著覺，整天想著這事，嚴重影響了正常生活。其實這是完全沒有必要的。肺結節(jié)有良性和惡性之分。良性肺結節(jié)包括炎癥、結核、腫大的淋巴結、肺良性腫瘤等，這些一般很容易治愈，惡性的肺結節(jié)才是肺癌。根據經驗,臨床上發(fā)現(xiàn)的肺小結節(jié)至少有一半是良性的。當然，我們也不應該放松警惕，因為，正常的肺部是不應該有結節(jié)的，出現(xiàn)結節(jié)就有肺癌的可能，而且有些良性結節(jié)在一段時間后也有惡變的可能。03如何能早期發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)？因為肺結節(jié)比較小，通常沒有癥狀，而且普通的X線胸片也很難發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)。肺小結節(jié)的發(fā)現(xiàn)需要低劑量螺旋CT檢查，這種CT分辨率高，能看到更多細節(jié)。臨床上就診的患者肺小結節(jié)大部分是通過體檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)的，還有些是因為其他原因進行胸部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)的。目前，我國肺癌發(fā)病率和死亡率居高不下。對于40歲以上的，尤其有大量吸煙，腫瘤家族史等高危因素的人，我們建議每年進行一次胸部CT的篩查以便早發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，進而早診斷、早治療，這對于提高肺癌的總體治療效果非常重要。04惡性的肺小結節(jié)長什么樣？有些惡性肺小結節(jié)會表現(xiàn)出一些典型的影像學特征，比如：結節(jié)內有空泡或空洞、有支氣管、血管通過、分葉、邊緣有毛刺、牽拉周圍胸膜等。這是因為惡性腫瘤會“瘋長”，很有侵略性，往四周擴散很快，所以出現(xiàn)張牙舞爪的“毛刺”，由于長得太快，腫瘤中間的細胞得不到足夠的養(yǎng)分，就會餓死，從而出現(xiàn)壞死，而出現(xiàn)“空洞”。但是，大部分結節(jié)單從外觀很難去判斷其性質，就算有上述的典型特征也只能是高度懷疑惡性，不能做出明確診斷。說白了，照片子（影像學檢查）是通過射線等手段，在不開膛破肚的前提下去判斷身體內得臟器，即使再清晰，但終究是“隔皮猜瓜”，它能發(fā)現(xiàn)長東西了，但究竟是長了個什么東西？能通過疾病的特點和以往積累的經驗給出最可能的判斷，但終究不能百分之百的確定。05有什么方法能明確肺小結節(jié)的性質？如果想進一步明確肺小結節(jié)的性質，那就要想辦法取到病理。常用的有兩種方法：a 經皮肺穿刺：在CT或彩超引導下，用一根長針從皮膚外面刺入肺結節(jié)中，取出病變組織行病理檢查。b 纖維支氣管鏡：從氣管或鼻腔插入一個很細的管子，從顯示屏上可以看到氣管內部的結構，如果能發(fā)現(xiàn)病變便可取到部分組織進行病理檢查。但是，因為結節(jié)很小或者位置原因，要想取到準確的病理往往很困難。但是，即使是取到了結節(jié)的一部分，拿出來化驗，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞當然可以確診了。因為正常的人體內是不應該有成團出現(xiàn)的腫瘤細胞的。但如果沒發(fā)現(xiàn)，也不能說就一定不是腫瘤！為什么？因為你取出來的只是一部分，這里面沒有，不代表剩下的沒取出來的沒有！那怎么樣才能百分之百的確定呢？開刀把結節(jié)整個的切下來，拿到實驗室一片片的切出來化驗！但是，為了個“小結節(jié)”，開胸這么大動干戈合適嗎？06查出肺小結節(jié)應該怎么辦？越來越多的專家認為，查出肺小結節(jié)后不要急于手術，因為有很大一部分肺小結節(jié)是良性病變，就算是惡性的，其進展也很緩慢，我們有足夠的時間去做出更合適的決定。尤其是一些很小的結節(jié)（小于1厘米），初次發(fā)現(xiàn)一般建議隨診觀察。3個月、半年、一年甚至更長時間后看結節(jié)的大小、密度等有沒有變化。如果沒什么變化或者變小了，說明很可能是良性病變，可繼續(xù)隨診。如果變大了，或者密度出現(xiàn)明顯不均勻，說明惡性的可能很大，最好把它處理掉?？偠灾痪湓挘蟛糠智闆r下，發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)，可以暫不處理，“走著瞧”！但是，適用于所有嗎？人體是復雜的，好像沒有哪個病是絕對的，闌尾炎能死人，艾滋病能自愈……很多時候不是醫(yī)生說話饒，是因為，你的身體太復雜！07哪些檢查出肺小結節(jié)的患者需要手術？以下情況的肺小結節(jié)建議盡快手術切除：a.肺結節(jié)比較大，外觀上有毛刺、分葉、血管征等惡性的典型特征（說明結節(jié)長得快）。b.肺小結節(jié)通過活檢病理檢查診斷為惡性（都證實惡性了，不切留著干啥?。.肺小結節(jié)在隨訪過程中出現(xiàn)變化，比如體積變大，實性部分增多等（越長越大，留著肯定是禍害）。d.存在肺癌的高危因素的人，比如長期大量吸煙，腫瘤家族史等（家族史是宿命，吸煙是玩命）。e.有的人查出肺小結節(jié)后始終無法抗拒恐慌，嚴重影響了正常生活，強烈要求手術的（一刀切掉的不僅是“結節(jié)”，還有無邊的恐懼）。08肺小結節(jié)的手術方式有哪些？肺結節(jié)的手術方式總體可分為傳統(tǒng)開胸手術和胸腔鏡微創(chuàng)手術。這兩種手術方式對于肺的切除范圍是一樣的，只是微創(chuàng)手術的切口小，患者痛苦小，恢復快。針對肺小結節(jié)，很多創(chuàng)傷更小的手術方式被廣泛使用，比如單孔胸腔鏡手術，肺段切除術，肺亞段切除術等。這些手術方式使患者痛苦更小，保留了更多的肺組織，手術后生活質量更高。09如果最后診斷是肺癌手術后的治療效果怎么樣？肺小結節(jié)手術之后要經過常規(guī)的病理檢查來明確診斷。如果診斷是肺癌，一般都是很早期的，手術治療的效果是非常好的。據統(tǒng)計早期肺癌手術后的5年生存率可接近100%。甚至有些人手術后終生都不會復發(fā)。一般早期的肺癌不建議術后再化療，只要定期隨診就可以。10肺小結節(jié)診斷是肺癌必須手術治療嗎？一般人談到手術避免不了恐懼，但是如果肺小結節(jié)通過活檢診斷為肺癌，那最好的治療方式還是根治性切除?；?、放療、靶向治療都很難達到手術一樣的治療效果。因此肺小結節(jié)一旦明確是肺癌，應盡早手術治療，除非確實因為身體狀況很差，或者有其他嚴重疾病無法耐受手術。總結一下查出肺小結節(jié)，不要過度恐慌，也不要放松警惕，應該去正規(guī)醫(yī)院求助于專科醫(yī)生，看是否需要馬上手術。對于很多確實難以鑒別的肺小結節(jié)，可遵醫(yī)囑定期復查，發(fā)現(xiàn)惡性苗頭及時處理，治療效果一般會非常好。體檢腫瘤肺癌癌癥手術2019年08月26日3315
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梁鵬主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 一個蘋果從出現(xiàn)斑點，到徹底腐爛，大概會經歷一到兩周的時間。同樣肺癌之于人體的發(fā)生也有一個過程，當發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)“斑點”——肺結節(jié)時，就需要警惕了。蘋果出現(xiàn)斑點，我們可以選擇丟棄或切除壞損部位吃掉。肺結節(jié)出現(xiàn)時，你是會選擇擱置觀察？還是手術“一刀切”？相比于蘋果，人體要復雜太多。肺結節(jié)并不完全意味著肺癌，就像雞蛋與小雞的關系，需要具備特定的孵化條件才能孵化。目前令醫(yī)患雙方感到“兩難”的問題是，我們是不是有足夠的證據鑒別肺結節(jié)的良惡性，將肺癌的隱患降到最低。一、困擾1億中國人的“肺結節(jié)”，是不是癌？要不要切？對于體檢中發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)，很多人憂心忡忡，懷疑自己是不是患了肺癌。據東南大學附屬中大醫(yī)院呼吸內科負責人朱曉莉介紹，目前中國有1億肺結節(jié)患者，其中有8000萬患者都是小于8mm的小結節(jié)，這其中只有2%-3.6%是惡性肺結節(jié)。一位40余歲的公司女高管，年前體檢時發(fā)現(xiàn)了肺部結節(jié)，整個人趨于崩潰，寢食難安，一直擔心是肺癌，甚至都安排好了身后事。醫(yī)生觀察了結節(jié)的位置和形態(tài)后，發(fā)現(xiàn)不是典型的肺癌，標記后讓她回去服用消炎藥消炎，盡管她不太理解此時消炎有什么用，但還是按照醫(yī)囑嚴格執(zhí)行。當1個月后再來拍片子復查，結節(jié)消失得無影無蹤，彼時她深深地舒了一口氣，整個人一下子放松下來，那種激動之情真的無以言表。很多肺部疾病都可能表現(xiàn)為肺部小結節(jié)，常見的有以下多種情況：良性病變：炎癥增生、肺部纖維化、結核、霉菌感染、出血、淋巴結、胸膜改變、血管畸形及寄生蟲等。癌前病變：上皮細胞非典型增生。惡性病變：原發(fā)性肺癌或既往其他部位或臟器的癌癥導致的肺內轉移癌。因此，體檢發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)無需過度緊張，聽從專業(yè)醫(yī)生建議進行隨訪診療，可能就是虛驚一場呢。但也不要因此麻痹大意，出現(xiàn)肺小結節(jié)的原因目前醫(yī)學尚不明確，隨著時間遷延，有些小結節(jié)可能不會安于現(xiàn)狀。浙江一位患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，連續(xù)2年復查無變化后自行懈怠，放諸腦后，三年后因頸椎病常規(guī)檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部存在磨玻璃結節(jié)，再度求醫(yī)后對比之前影像肺結節(jié)有明顯增長，手術切除后確診為右肺上葉浸潤性腺癌。試想，患者若不是因為頸椎病檢查，等出現(xiàn)咳血、胸痛等明顯癥狀時，病灶進展到晚期，悔之晚矣！癌癥的發(fā)生一般包括“癌前病變→原位癌→浸潤癌”三個階段。癌前病變是可逆的，如處理及時可恢復到正常狀態(tài)；原位癌為癌的最早階段，無侵襲和轉移，早期發(fā)現(xiàn)能夠提高癌癥治愈率；浸潤癌即我們常說的癌癥，已不可逆，需要采取較為激進的治療方式，如切除手術和放化療等。并非所有的結節(jié)都是早期原位癌，尤其是 10mm以下的微小結節(jié)，更是擺在醫(yī)生面前的難題。此時需要一個觀察期，醫(yī)生會提供專業(yè)建議，但不會主動誘導患者開刀。天津市胸科醫(yī)院胸外科醫(yī)生李鑫表示：“醫(yī)學還有很多不確定性，并非每個檢查都能給出明確的結果，我們醫(yī)生每天也都在疾病的治療和病人的生存質量之間爭取最大的利益?！比f一錯把肺癌當良性疾病，就會耽誤最佳的治療時間，一旦拖至中晚期療效會大大降低，患者還要承受諸多治療之苦；反之，則令患者白挨一刀，走冤枉路，還會影響肺功能。二、診斷早期原位癌，AI或將帶來“新驚喜”在天津市胸科醫(yī)院影像科辦公室里，呂軍醫(yī)生正專注地查閱每份影像資料并及時作出判斷。面對肺結節(jié)的診斷評估時，他會不時地反復查看兩臺顯示器界面，參閱AI標注的肺結節(jié)病灶，以免遺漏極微小的病灶。與此同時，一份通過AI分析的診斷報告會在電腦桌面上顯示，具體包括結節(jié)的位置、大小、性質、邊緣、CT值、惡性概率、定性診斷等內容。如今，呂軍已經喜歡上了這個“AI助手”，它分析的數據更全面，速度更快，輔助醫(yī)生確保肺結節(jié)診斷的準確性，于患者而言，可以降低多次診斷的麻煩，減輕醫(yī)療負擔。有這樣一個病例，患者在PET-CT檢查后提示肺部3個小結節(jié)均為炎癥，而通過AI系統(tǒng)得出的結論卻為惡性。據接診醫(yī)生介紹，“這位患者的3個結節(jié)，有兩個都靠近左肺中央處，無法進行診析，而切除全肺要十分慎重。所以，我們先通過微創(chuàng)手術對邊緣處的結節(jié)進行活檢，病理診斷為惡性。”因此，天津胸科醫(yī)院的胸外科團隊選擇對患者行一側肺全部摘除手術，在對摘除的病灶進行病理診斷后發(fā)現(xiàn)，3個病灶均為惡性，這也證實了AI檢測在臨床應用的準確性，在某些方面取得了喜人的成績。這樣的“驚喜”并非少數。胸外科主任張遜教授介紹，目前AI標注的惡性結節(jié)，同病理結果一致的現(xiàn)象越來越多（病理結果一般為腫瘤診斷的金標準），這也令臨床團隊為患者制定下一步治療方案時，多了一分自信與從容。要論幕后功臣，當屬2018年開始投入使用的京津冀肺癌AI輔助診療平臺。因為這樣的醫(yī)療AI的輔助，丈量肺結節(jié)的“尺子”相比以往更加精準了。自醫(yī)院采用該平臺以來，原本對AI接受程度不高的醫(yī)生，逐漸認可了AI，輔助診斷病例量逐月遞增?！癆I基本不漏診，診斷速度更快，患者回訪遺漏率更低，對于患者早期確診意義重大，”在天津市胸科醫(yī)院胸外科醫(yī)生程世釗看來，AI還方便醫(yī)生復盤總結，提高閱片能力，在醫(yī)患之間都能起到“拐杖”效應。張遜教授同樣對AI在提升醫(yī)生工作效率方面的表現(xiàn)予以肯定，同時，他對肺部癌前病變和原位癌的AI早期診斷，持較高期待，認為“這有利于推動行業(yè)標準化”。肺癌AI輔助診療平臺，就是結合大數據病歷庫通過人工智能比照進行分析，最后出具患者影像診斷信息，輔助醫(yī)生進行臨床診斷。截至目前，肺癌AI輔助診療平臺在天津市胸科醫(yī)院累計使用超過20000例次，其中有病理金標準的數據達數千例，AI肺結節(jié)檢出率從82%提升到99%，良惡性預測準確率從51%提升到90%，等效于PET-CT對肺結節(jié)良惡性預測的準確率，且對小結節(jié)良惡性預測的準確率明顯高于PET-CT。三、AI助力肺癌早篩 還需破局臨床“痛點”從2017年至今，AI技術在醫(yī)學領域拓展的目光，大部分都聚焦在AI輔助診斷肺結節(jié)項目。公開數據多、數據獲取相對便利，以及肺結節(jié)影像直觀、便于觀察診斷的特性，造成AI進入門檻不高。同時，胸部CT放射影像技術是肺癌早期篩查最重要的手段之一，AI輔助診斷肺結節(jié)存在較為迫切的市場需求。復旦大學附屬中山醫(yī)院白春學教授在解讀《肺結節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》時強調，關于不同類型肺結節(jié)的處理原則需“進行AI分析或者請有經驗的專家會診”，也說明AI技術在醫(yī)療領域不斷被接受認可。因此，近年來市場上提供AI識別肺結節(jié)服務的平臺不斷涌現(xiàn)，但據公開數據顯示，各平臺披露出的AI監(jiān)測準確率等數值并無太大差距，從某種意義上講，這反映出領域內很多平臺創(chuàng)新能力不夠，同時受到數據來源、算法和監(jiān)管因素等限制，紛紛選擇了相似的領域，但缺乏落地實踐經驗。在外出參會學習與同行交流時，李鑫感到，目前很多AI產品在比賽、演示中的數據足夠亮眼，但有些“自娛自樂”，在臨床應用場景上欠缺醫(yī)學能力，應用于真實診療似乎有點 “不接地氣”。醫(yī)療AI整體目前還處于初級探索期，未來還需大幅提升?！袄肁I輔助診療平臺更像‘如虎添翼’，但臨床診斷需要邏輯推理能力，AI尚無法模擬臨床上的因果關系，同時在兼容性方面，AI的學習也會出現(xiàn)偏移?！眳诬娬f。作為天津市胸科醫(yī)院AI技術支持方，零氪科技AI團隊產品經理張建華認為，醫(yī)療AI目前像“還沒有做出太多成績的小學生”，涉足醫(yī)學診療的“深水區(qū)”，產品還需要不斷地在真實世界研究的場景下，進行迭代升級。事實上，為了推進AI在醫(yī)療場景中的真正落地，零氪AI團隊與天津市胸科醫(yī)院緊密合作，通過建立微信群，實時與臨床醫(yī)生進行充分交流。“我們十分看重醫(yī)生的臨床使用反饋，這有助于我們不斷打磨產品，讓AI真正融入到醫(yī)生的工作場景中。”據張建華介紹，對于一些小的修改，一般當天就會有技術人員前往醫(yī)院解決；而對于一些較大調整，團隊會依據解決方案，對平臺進行迭代升級。人工智能和大數據就像一枚硬幣的正反面那樣密不可分，零氪基于高質量的數據，使AI產品的設計不盲目追求規(guī)?；?，而是聚焦單病種全流程平臺的研發(fā)，讓AI走出實驗室，讓算法在臨床場景進一步驗證和提升。在不斷對AI進行優(yōu)化升級的同時，團隊也在積極探索一項多中心、前瞻性、隨機對照的臨床試驗研究，希望進一步推動醫(yī)療AI功能落地，為臨床應用提供更多證據。敬畏生命，科技向善。醫(yī)學AI的應用不僅能一定程度上解決肺小結節(jié)原位癌的診斷“難題”，未來在臨床診療、醫(yī)學科研等方面都將發(fā)揮巨大價值。實現(xiàn)這一愿景的關鍵在于醫(yī)療AI的應用，需要始終緊盯臨床落地價值，重點關注實際應用而非停留在技術提升實驗室結果層面，在不斷解鎖生命密碼的過程中，創(chuàng)造務實而有溫度的醫(yī)學人工智能。2019年08月26日2768
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仲寧主任醫(yī)師 昆山市第一人民醫(yī)院 胸外科 嗯，大家好，隨著生活條件的改善大家的肺部的體檢越來越做CT的越來越多，但是做了CT以后，很多人發(fā)現(xiàn)肺部的毛不立即在網上查了一下肺部的磨玻璃機器很很恐慌認為呢，就是說癌癥甚至被人認為是癌癥的晚期緊張，不能夠睡眠其實是不用緊張，很多毛玻璃機器呢，就是說，呃有可能是良性的，一般的發(fā)現(xiàn)毛玻璃機呢，第一次發(fā)行要隨訪，如果是小的毛玻璃機可以等到三個月以后在睡房大的毛玻璃積一點一個月以后再退房不要的時候呢，可以用點抗菌素來進行治療，一般的抗菌素用兩個星期再等兩個星期以后再復查，如果是炎癥性的絕大部分都可以吸收惡性的，它不會吸收。 即使發(fā)現(xiàn)毛玻璃雞雞呢，就是手上也可以達到根治的效果，很多毛病的機子早期是原位癌。 少不能暴飲危機來極少有競爭性的性愛的，所以說也不用太擔心，及時到正規(guī)的醫(yī)院進行診治，這是最為關鍵的，謝謝大家。2019年08月20日25236
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孫思慶副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 呼吸科 現(xiàn)在肺結節(jié)是一個熱門的話題了，許多人一看到CT報告上的結節(jié)，第一反應是不是得了肺癌了，已經達到人生終點了。今天我們就來聊聊什么是肺結節(jié)？肺結節(jié)的定義只要影像學表現(xiàn)為直徑≤3 cm的各種肺部陰影都可以稱為肺結節(jié)。所以說肺結節(jié)其實不是一種單一的疾病，而是一個影像學概念，有可能是良性的或也有可能是惡性病變。肺內很多疾病都會形成結節(jié)，在美國國家肺癌篩查研究中，CT篩查組中90%左右的陽性結節(jié)為良性，如良性腫瘤、炎癥、結核、霉菌、亞段肺不張、出血、肺動靜脈畸形、陳舊性病灶等。惡性的則可能是原發(fā)性肺癌或肺內轉移癌，部分的良性病變長時間之后也可能轉化為惡性。惡性的結節(jié)一般隨訪后會有大小、密度變化，并出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。肺結節(jié)有幾種分類方法1．數量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。肺結節(jié)的個數與肺癌可能性沒有相關性，反而如肺多發(fā)微小結節(jié)提示慢性炎癥的可能性更高，但如果是多發(fā)的磨玻璃結節(jié)應該引起重視。2．病灶大小分類：局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大；直徑≤3 cm的各種肺部陰影都可以稱為肺結節(jié)；直徑為5~10 mm者定義為小結節(jié)；直徑<5 mm者定義為微小結節(jié)。一般來說：早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直徑1 cm的結節(jié)內。隨著肺結節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結節(jié)大小的變化對磨玻璃結節(jié)的定性診斷價值有限，還需密切結合形態(tài)及密度的改變。3．密度分類：可分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié)，后者又包含純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)：（1）實性肺結節(jié)（solid nodule）：肺內圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（2）亞實性肺結節(jié)（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺結節(jié)均稱為亞實性肺結節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。（2）亞實性肺結節(jié)中包括純磨玻璃結節(jié)（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也稱部分實性結節(jié)（part solid nodule）。（3）如果磨玻璃病灶內不含有實性成分，稱為pGGN；如含有實性成分，則稱為mGGN。講了這么多，如果肺結節(jié)都是腫瘤，醫(yī)學上也沒有必要去把肺結節(jié)這樣分類，各種分類都是為了更好的區(qū)分出良惡性。肺結節(jié)并不等于早期肺癌肺內很多疾病都會形成結節(jié)90%左右的陽性結節(jié)為良性如炎癥、結核、霉菌、亞段肺不張、出血等點擊了解消失的肺結節(jié)點擊了解又一個消失的肺結節(jié)點擊了解那些隨訪沒有消失的肺結節(jié)會是什么？所以說不是所有的肺結節(jié)都值得你去擔憂的專業(yè)建議CT偶然發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)建議咨詢專業(yè)的醫(yī)生結合結節(jié)大小、數量、質地等綜合進行判斷對于可疑肺癌結節(jié)最好由多學科評估胸外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生和肺科醫(yī)生等共同來確定癌癥診斷的可能性以及最佳的診斷或隨訪建議愿大家再沒有結節(jié)的煩惱2019年07月31日3041
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