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周海榆主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胸外科 原創(chuàng)： 葉建明 金華葉建明主任醫(yī)師 前言隨著胸部CT檢查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中一些是良性的，也有一些是早期肺癌或癌前病變。能不能從肺結(jié)節(jié)的各個方面總結(jié)一下，形成一篇通俗易懂又簡單明了的科普文章呢？我從自己從事胸外科23年來的臨床一線經(jīng)驗(yàn)，特別是近些年肺結(jié)節(jié)增多以來，自己致力于術(shù)前準(zhǔn)確判斷與微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)踐出發(fā)，整理成文，希望對檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)朋友全面準(zhǔn)確認(rèn)識對待它有一定的幫助。當(dāng)然個人的一些觀點(diǎn)并不一定都是合乎目前規(guī)范，也不一定所有觀點(diǎn)都與其他同道完全一致，請朋友們自己斟酌參考。 1、什么是肺結(jié)節(jié)？有哪幾類？肺內(nèi)小于3厘米的占位性病灶叫結(jié)節(jié)，大于3厘米的叫腫塊。肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)以及實(shí)性結(jié)節(jié)。其中以混合磨玻璃結(jié)節(jié)最可能為惡性。 2、做什么檢查來發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)？PET-CT對肺結(jié)節(jié)意義大不大？薄層胸部CT掃描是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的最佳手段。胸片對肺結(jié)節(jié)價值有限。PET-CT對實(shí)性較大結(jié)節(jié)有一定意義，對磨玻璃結(jié)節(jié)無顯著價值，而且還貴！ 3、哪些人應(yīng)該進(jìn)行CT篩查？按指南，高危人群需篩查（長期吸煙、有腫瘤史或腫瘤家族史、有害物質(zhì)接觸或職業(yè)史、慢性肺疾病史等）。但臨床中碰到年齡最小的才18歲也有肺癌，20幾歲的多了去了，所以個人以為成年人都得查一次CT，高危的或40歲以上的每年一次，其他的可以每2年一次。 4、如何判斷結(jié)節(jié)的良惡性？這是非常專業(yè)的知識，請交給?？漆t(yī)生來判斷。但從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，以下幾點(diǎn)比較有普遍性：（1）小而實(shí)的結(jié)節(jié)多數(shù)是良性；（2）持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)基本是惡性，不過惡性度低，進(jìn)展緩慢；（3）磨玻璃結(jié)節(jié)中瘤肺邊界清楚的多為惡性；（4）實(shí)性結(jié)節(jié)邊界光整比較圓形的良性可能更大，而若邊緣有細(xì)毛刺、分葉、胸膜凹陷、空泡或空腔征等則容易是惡性；（5）實(shí)性成分若收縮糾集感比較明顯，則惡性可能更大；（6）多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)容易是多原發(fā)癌；多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)則容易是良性病變。 5、肺結(jié)節(jié)需不需要穿刺活檢？靠中央的不容易穿，靠邊上的沒必要穿。穿刺還有假陰性，影像的判斷在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生看來，已經(jīng)比較準(zhǔn)確。胸腔鏡下微創(chuàng)切除病檢兼有診斷與治療作用，更值得選擇。 6、隨訪時間如何確定？初次發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)建議4-6個月復(fù)查（具體需視結(jié)節(jié)大小）以確定是否持續(xù)存在；混合磨玻璃結(jié)節(jié)與實(shí)性結(jié)節(jié)視良惡性可能性大小確定不同的隨訪間隔時間，惡性可能越大的隨訪間隔越短，比如4-6周或6-8周等。隨訪無變化的可以適當(dāng)逐步延長間隔時間，但仍最長2年需查一次CT。隨訪進(jìn)展均需積極干預(yù)。 7、是否需要抗炎治療？對于純磨玻璃結(jié)節(jié)不需要抗炎；實(shí)性結(jié)節(jié)也作用有限；混合磨玻璃結(jié)節(jié)若不能除外炎癥性，可以試抗炎治療，但抗炎治療后建議4周以后再復(fù)查CT以便等待病灶吸收。 8、手術(shù)治療有哪些不同的術(shù)式？肺結(jié)節(jié)手術(shù)一般均微創(chuàng)胸腔鏡下即可完成。主要術(shù)式包括：肺楔形（局部）切除、肺段切除、肺葉切除。選取何種術(shù)式主要看結(jié)節(jié)大小、密度、位置以及是否多發(fā)等方面綜合考慮。除了部分特定的病例，個人以為肺段切除并不是一個應(yīng)該大力推廣的手術(shù)方式，因?yàn)闆]有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，肺段與楔形切除效果相當(dāng)，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，肺段也不夠，得肺葉切除。 9、胸腔鏡手術(shù)幾個孔到底有沒有什么區(qū)別？胸腔鏡肺手術(shù)有單孔、二孔、三孔或都四孔等不同方式。它們之間手術(shù)治療的效果沒有區(qū)別，術(shù)后切口疼痛略有區(qū)別，醫(yī)生操作難易有所區(qū)別。安全最重要！ 10、手術(shù)指征如何把握？以下情況建議手術(shù)干預(yù)：隨訪進(jìn)展的肺結(jié)節(jié)；肺外周部位持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)大于8毫米（不絕對，再小點(diǎn)的如果方便也可切除）；惡性可能性非常大的混合磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)；多發(fā)結(jié)節(jié)相對要慎重。 11、住院時間及費(fèi)用如何？術(shù)前一般住院2-3天完善必要的術(shù)前檢查，術(shù)后一般住院2-7天（楔切2-3天，肺段與肺葉切除5-7天）?？傎M(fèi)用在本院楔形切除約2.5萬左右，其中自費(fèi)1-1.5萬左右；肺葉切除4-5萬左右，其中自費(fèi)2萬左右。 12、肺結(jié)節(jié)術(shù)后需不需要化療、放療、靶向治療？如果術(shù)后確定沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不是小細(xì)胞癌，一般不需后續(xù)治療。 13、基因檢測是否必需？靶向治療主要用于晚期非小細(xì)胞肺癌，以肺結(jié)節(jié)入院手術(shù)的，絕大部分都是早期肺癌病人，不是靶向治療的適應(yīng)人群，基因檢測個人認(rèn)為并不需要。真若以后有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，再考慮送檢測也來的及。 14、胸腺肽到底需不需打？我發(fā)現(xiàn)許多病人來咨詢打胸腺肽的事，也有許多病人都在打。但我多方咨詢教授、博士及上級醫(yī)生與同道，比較一致的說法是：沒有循證依據(jù)有效，但病人自我感覺有改善（我以為會不會心理作用，畢竟這么貴的藥） 15、術(shù)后飲食有沒有禁忌？西醫(yī)沒有講究，但煙不要抽。所謂“發(fā)物”也找不到科學(xué)的解釋或循證依據(jù)，個體有差異，如果要結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)來輔助調(diào)理，請按中醫(yī)理論對待。 16、機(jī)器人手術(shù)有沒有優(yōu)勢？我們醫(yī)院沒有機(jī)器人，所以實(shí)際經(jīng)驗(yàn)為零。但從請教上級醫(yī)院教授的意見來看，普通手術(shù)沒有特別的優(yōu)勢，但若復(fù)雜手術(shù)醫(yī)生操作更方便。不過費(fèi)用要增加不少喲。 17、術(shù)后多久復(fù)查隨訪？一般術(shù)后2-3周建議復(fù)查一次胸片以確定余肺膨脹良好，沒有明顯積氣積液。因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)絕大多數(shù)即使惡性也是早期肺癌，可以每半年復(fù)查一次。個人的建議是每年全面查一次，中間半年時加一次胸部CT掃描。5年后可改每年查一次。 18、手術(shù)后對身體有多大影響？這是幾乎所有手術(shù)的患者都會問，手術(shù)有什么影響。我想首先，如果考慮是肺癌，再有影響也得開刀！具體影響肺楔形切除對肺功能的損失可以忽略不計；肺段切除影響也較??；肺葉切除有一定影響（我的比喻是術(shù)前能跑1000米，大概切除一葉肺后，等到恢復(fù)好以后，跑到700米左右就與以前跑1000米時差不多累，或者呼吸費(fèi)力）。 19、為什么會得肺癌？肺癌的發(fā)生是綜合因素，主要包括：空氣污染、吸煙、油煙、裝璜材料污染、有害致癌物質(zhì)接觸、心理的陰霾、腫瘤家族史等。 20、如何預(yù)防肺癌？更新廚房油煙機(jī)減少油煙污染；強(qiáng)烈建議戒煙，任何時候開始戒煙都不遲；新房裝修盡量使用環(huán)保材料，入住前請專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測；綠色出行、環(huán)保整治改善空氣質(zhì)量；保持樂觀向上的心態(tài)，參加體育鍛煉，注意飲食健康衛(wèi)生等。2019年05月04日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 肺結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統(tǒng)多器官的肉芽腫性疾病，近來已引起國內(nèi)廣泛注意。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)、眼、皮膚等器官。其胸部受侵率高達(dá)80%～90%。本病呈世界分布，歐、美國家發(fā)病率較高，東方民族少見。多見于20～40歲，女略多于男。目前我國（1987）年已報道560余例。 1.病因：尚不清楚。曾對感染因素（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌類等）進(jìn)行觀察，未獲確切結(jié)論。對遺傳因素也進(jìn)行過研究，未能證實(shí)。近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽性率達(dá)50%，因些提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn)。現(xiàn)多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制。在某種（某些）致結(jié)節(jié)病抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞（Am）和T4細(xì)胞被激活。被激活的Am釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1），IL-1是一種很強(qiáng)的淋巴因子，能激發(fā)淋巴細(xì)胞釋放IL-2，使T4細(xì)胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴細(xì)胞活化，釋放免疫球蛋白，自身抗體的功能亢進(jìn)。被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞移行抑制因子。單核細(xì)胞趨化因子使周圍血中的單核細(xì)胞源源不斷地向肺泡間質(zhì)聚集，結(jié)節(jié)病時其肺泡內(nèi)濃度約為血液的25倍。在許多未知的抗原及介質(zhì)的作用下，T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等浸潤在肺泡內(nèi)，形成結(jié)節(jié)病早期階段---肺泡炎階段。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐漸形成典型的非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫。后期，巨噬細(xì)胞釋放的纖維連結(jié)素（fibronectin，F(xiàn)n)能吸引大量的成纖維細(xì)胞（Fb)，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上巨噬細(xì)胞所分泌的成纖維細(xì)胞生長因子（growth factor of fibroblasts，GFF)，促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此同時，周圍的炎癥和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，而導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。 總之，結(jié)節(jié)病是未知抗原與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。由于個體的差異（年齡、性別、種族、遺傳因素、激素、HLA）和抗體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，視其產(chǎn)生的促進(jìn)因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)，而決定肉芽腫的發(fā)展和消退，表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病不同的病理狀態(tài)和自然緩解的趨勢。 2.病理：結(jié)節(jié)病肉芽腫在組織切片上可見為皮樣細(xì)胞的聚集，其中有多核巨噬細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞，而無干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞的泡漿中可見有包涵體，如卵圓形的舒曼（Schaumann)小體，雙折光的結(jié)晶和星狀小體（asteroid body)。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細(xì)胞膠原化和玻璃樣，成為非特異性的纖維化。肉芽腫的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)并無特性，可見于分支桿菌和真菌感染，或?yàn)楫愇锘蛲鈧慕M織反應(yīng)，亦可見于鈹病、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等，應(yīng)行鑒別。但在多器官中見到同樣的組織病變，結(jié)合臨床資料，可診斷本病。二、臨床表現(xiàn) 癥狀和體征視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病早期常無明顯癥狀和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥?、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情。如同時結(jié)節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupus pernio)、斑疹、丘疹等。有時發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有30%左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有15%的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜－結(jié)膜炎等?？沙霈F(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和（或）脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害?？v隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大。如累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。約有50%的病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀變化多端。可有腦神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病累及心肌時，可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，約有5%的病例累及心臟。亦可出現(xiàn)心包積液。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。累及腦垂體時可引起尿崩癥，下視丘受累時可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。結(jié)節(jié)病可以累及一個臟器，也可以同時侵犯多個臟器。三、醫(yī)技檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴血液檢查：活動進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血、血沉增快。約有1/2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為17.6～34u/ml），對診斷有參考意義，血清中白介素-2-受體（IL-2R）和可溶性白介素-2-受體（sIL-2R）升高，對結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。也可以a1-抗胰蛋白酶、溶菌酶、?2-微球蛋白（?2-MG）、血清腺苷脫氫酶（ADA）、纖維連結(jié)蛋白（Fn）等升高，在臨床上有一定參考意義。 ⑵結(jié)核菌素試驗(yàn)：約2/3結(jié)節(jié)病人對100u結(jié)核菌素的皮膚試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 ⑶結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：以急性結(jié)節(jié)病人的淋巴結(jié)或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1～0.2ml作皮內(nèi)注射，10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4～6周后擴(kuò)散到3～8mm，形成肉芽腫，為陽性反應(yīng)。切除陽性反應(yīng)的皮膚作組織診斷，陽性率為75%～85%。有2%～5%假陽性反應(yīng)。因無標(biāo)準(zhǔn)抗原，故應(yīng)用受限制，近年逐漸被淘汰。 ⑷活體組織檢查：取皮膚病灶、淋巴結(jié)、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率。 ⑸支氣管肺泡灌洗液檢查：結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞明顯升高，主要是T淋巴細(xì)胞增多，CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高。此外B細(xì)胞的功能亦明顯增強(qiáng)。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報道若淋巴細(xì)胞在整個肺效應(yīng)細(xì)胞中的百分比大于28%時，提示病變活動。 ⑹經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：結(jié)節(jié)病TBLB陽性率可達(dá)63%～97%，0期陽性率很低，Ⅰ期50%以上可獲陽性，Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。 2.X線檢查：異常的胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90%以上患者伴有胸片的改變。目前普通X線片對結(jié)節(jié)病的分期仍未統(tǒng)一。1961年，Scandding將結(jié)節(jié)病分為四期（1～4期），近年又將其分為五期（0，1～4期）。而目前較為常用的仍是Siltzbach分期，國內(nèi)亦采用此分類方法。 0期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。 Ⅰ期 兩側(cè)肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右氣管旁淋巴結(jié)腫大，約占51%。 Ⅱ期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤。肺部病變廣泛對稱地分布于兩側(cè)，呈1～3mm的結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀或絮狀陰影。少數(shù)病例可分布在一側(cè)肺或某些肺段。病灶可在一年逐漸吸收，或發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化，約占25%。 Ⅲ期 僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結(jié)腫大，約占15%。 以上分期的表現(xiàn)并不說明結(jié)節(jié)病的發(fā)展的順序規(guī)律，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來。 3.胸部計算機(jī)體層掃描（CT）：普通X線胸片對結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50%，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結(jié)節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷。能較準(zhǔn)確估計結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大的情況。尤其是高分瓣薄層CT，為肺間質(zhì)病變的診斷更為精確，其層厚為1～2mm。 4.67鎵（67Ga）肺掃描檢查：肉芽腫活性巨噬細(xì)胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結(jié)節(jié)病肉芽腫性病變和肺門淋巴結(jié)可被67Ga所顯示，可協(xié)助診斷，但無特異性。四、診斷依據(jù) （一）臨床診斷 1.X線胸片：雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱性腫大(偶見單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進(jìn)行分期。 2.活體組織病理檢查：證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。(取材部位可為表淺腫大的淋巴結(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)，肝臟穿刺或肺活檢等)。 3.Kveim試驗(yàn)陽性。 4.血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。 5.STU PPD-S試驗(yàn)或STU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽性反應(yīng)。 6.高血鈣、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果，可作為診斷結(jié)節(jié)病活動性的參考指標(biāo)。有條件時可作67鎵同位素SPECT顯像或γ照像，了解病變侵犯的程度和范圍。 具有1、2或1、3條者可診斷為結(jié)節(jié)病；第4、5、6條為重要的參指標(biāo)，本病應(yīng)綜合診斷、動態(tài)觀察，排除結(jié)核病、淋巴系統(tǒng)腫瘤或其它肉芽腫性疾病。 (二)分型 1.胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。?期：無異常X線所見；Ⅰ期：肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時有肺門淋巴結(jié)腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期：肺纖維化。 2.全身多臟器結(jié)節(jié)?。盒貎?nèi)及胸外均受侵犯。(肺外淋巴結(jié)腫大、眼或皮膚病變多見，神經(jīng)、消化、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)有時也可受累)。 3.結(jié)節(jié)病活動性的判定：①活動性：病情進(jìn)展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件時可做支氣管肺泡灌洗，根據(jù)灌洗液中的淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞的比值，或作67鎵掃描來判定活動性；②無活動性：SACE、免疫球蛋白、T4/T8客觀指標(biāo)基本正常。病情處穩(wěn)定狀態(tài)。五、容易誤診的疾病 1.肺門淋巴結(jié)結(jié)核：患者較年輕、多在20歲以下，常有低度毒性癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陽性，肺門淋巴結(jié)腫大一般為單側(cè)性，有時鈣化。可見肺部原發(fā)病灶。 2.淋巴瘤：常見全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等，胸膜受累，出現(xiàn)胸腔積液，胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結(jié)?？v隔受壓可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征。結(jié)合其他檢查及活組織檢查可作鑒別。 3.肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺癌和肺外癌腫轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)，皆有相應(yīng)的癥狀和體征，對可疑的原發(fā)灶作進(jìn)一步檢查可助鑒別。 4.其他肉芽腫?。喝缤庠葱苑闻菅?、鈹病、矽肺、感染性、化學(xué)性因素所致的肉芽腫，應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)合臨床資料及有關(guān)檢查綜合分析判斷。六、治療原則 因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30～60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為每日15～30mg，維持量為每日5～10mg，用一年或更長。長期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。 凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。七、預(yù)后 與結(jié)節(jié)病的病情有關(guān)。急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好；而慢性進(jìn)行性，侵犯多個器官，引起功能損害，肺廣泛纖維化或急性感染等則預(yù)后較差。死亡原因常為肺原性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報道平均5年隨訪中34%病例完全恢復(fù)，30%改善，20%不變，病情惡化和死亡各占8%。2019年04月28日3319
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董印軍副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高、病死率最高的惡性腫瘤。由于空氣污染、人口老齡化、吸煙者眾多等因素,導(dǎo)致我國肺肺癌發(fā)病率及病死率逐年增加，位居世界首位。肺癌不僅發(fā)病率高,且起病隱匿,當(dāng)出現(xiàn)癥狀時多數(shù)已處于中晚期，治療效果較差。而早期肺癌手術(shù)切除后預(yù)后顯著改善。因此,肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對于提高肺癌患者生存率尤為重要。多個肺癌篩查研究已經(jīng)明確了胸部低劑量CT(low-dose compu-ted tomography.LDCT)篩查對肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性.其避免了胸片漏診率高的嚴(yán)重缺點(diǎn)，使肺癌患者的病死率降低了20%。隨著CT的普及，特別是開展CT篩查肺癌之后，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，每500個胸部體檢的人中就有1個被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這其中90%的人沒有任何表現(xiàn)。 隨著對肺癌篩查的重視及高分辨率計算機(jī)斷層掃描(computed tomo-graphy CT)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)被篩檢出。肺GGN與肺腺癌關(guān)系密切,且存在從良性到惡性病變的生長過渡，并有可能逐漸發(fā)展成浸潤性腺癌，有肺GGN的患者往往存在焦慮心理，但激進(jìn)處理既使患者損失了肺功能，又導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。相反,若消極處置則可能會導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展后失去早期治療機(jī)會，影響患者預(yù)后。因此肺GGN的正確處理顯得尤為重要。 本文就患者朋友關(guān)心的常見問題進(jìn)行解答： 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應(yīng)該怎么辦？ 肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？ 應(yīng)該掛什么科？2019年04月23日9447
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 雖然如今肺癌發(fā)病率很高，但也沒必要一看到肺結(jié)節(jié)就聯(lián)想到肺癌。肺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高，并不是說有肺結(jié)節(jié)的人比以前有多么顯著的增多，而是因?yàn)闄z測手段的提高，讓很多小問題被暴露出來。尤其是胸部高分辨率CT，甚至能發(fā)現(xiàn)1-2mm的結(jié)節(jié)。而這些小結(jié)節(jié)中，絕大多數(shù)都是良性的，有可能是炎性增生，也可能是鈣化結(jié)節(jié)、肺結(jié)核愈合的疤痕、肺錯構(gòu)瘤、炎性假瘤，血管瘤等等。2019年04月21日2052
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 檢查時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)是什么樣的時候考慮是惡性的什么樣時考慮肺部的結(jié)節(jié)為良性的呢。 如果出現(xiàn)以下兩種情況時，考慮肺部的結(jié)節(jié)是良性的。 一結(jié)節(jié)的形態(tài)比較圓邊緣是干凈的，光滑的像春天的月亮一樣。 二結(jié)節(jié)是鈣化的，里面有高亮的白點(diǎn)。 如果出現(xiàn)以下五種情況要盡量的找專業(yè)醫(yī)生去看一下是否為惡性的了。 一月亮周圍有一圈圓，暈。 二結(jié)節(jié)周圍有腳伸出刺向毛栗子一樣。 三結(jié)節(jié)里有透亮的小空泡。 四結(jié)節(jié)有血管扯進(jìn)來。 五有胸膜牽拉珍。 這些都是呃。2019年04月17日58430
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 什么樣的肺部結(jié)節(jié)更傾向于惡性呢，首先是看肺部結(jié)節(jié)的大小，一般來說超過一厘米的結(jié)節(jié)是要當(dāng)心的，相對于小的結(jié)節(jié)更傾向于惡性。 另外呢，就看它的密度密度不均勻的里邊有成多個小的結(jié)節(jié)堆積狀態(tài)的那種結(jié)節(jié)也要注意，另外還要看他跟周圍組織的這種關(guān)系，如果跟周圍分界不是特別清楚的這種結(jié)節(jié)需要當(dāng)心還有什么情況呢，就是它是否長有毛刺，有的像獼猴桃一樣，周圍長滿了很多毛毛的這種結(jié)節(jié)也是要當(dāng)心的，這里要特別提出來的就是純毛玻璃結(jié)節(jié)，相對于實(shí)性結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)，更多的傾向于呃，肺部的原位癌。 一定要當(dāng)心有這種情況的話要盡早的處理，有時候需要做手術(shù)。2019年04月17日114539
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 隨著生活水平的提高，人們對自身健康越來越重視，健康體檢成為人們未雨綢繆、指導(dǎo)健康生活的重要手段。在各大體檢中心和機(jī)構(gòu)中，由于胸部CT的應(yīng)用越來越普及，肺部結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯升高。拿到體檢報告時，很多人都會因報告上的“結(jié)節(jié)”和“磨玻璃影”字樣而擔(dān)心，甚至?xí)@慌失措。擔(dān)心主要有兩點(diǎn)，其一是肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)到底是什么??？等同于肺癌嗎？其二是要不要進(jìn)行治療？首先，肺部結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3厘米、邊緣清楚的圓形密度增高影。根據(jù)密度不同，肺部結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。所謂磨玻璃結(jié)節(jié)是指在胸部薄層CT上密度較正常肺組織輕度到中度升高的結(jié)節(jié)，同時其密度又不足以完全遮蓋正常的肺紋理結(jié)構(gòu)，如同一層磨玻璃，透光而又不能完全看清其后的事物。相反，如果結(jié)節(jié)密度較高，完全遮蓋了肺組織的正常紋理結(jié)構(gòu)，則為實(shí)性結(jié)節(jié)?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)是指在磨玻璃結(jié)節(jié)中混合實(shí)性成份。國外有研究顯示，對正常人群進(jìn)行胸部CT檢查，初次檢查肺部結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率超過30%，也就是說接近1/3的常人做胸部CT可能會發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，這說明肺部結(jié)節(jié)對于常人來說是非常常見的。而這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都是良性的，惡性結(jié)節(jié)的比例很低。但這并不意味著發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)可以束之高閣、掉以輕心，而是應(yīng)該提高警惕，及時找胸外科醫(yī)生評估結(jié)節(jié)的情況。對于初次發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)來說，除了個別直徑超過10mm、具有明顯的毛刺、胸膜皺縮、分葉等惡性表征的結(jié)節(jié)外，大多數(shù)結(jié)節(jié)都允許進(jìn)行短時間的觀察再決定下一步治療。對于一些磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是那些直徑接近或超過1.0cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，由于其較高的惡性比例，觀察幾個月后只要沒有消失或變小，絕大多數(shù)為早期肺癌或癌前病變，在無禁忌的情況下建議手術(shù)切除。而對于單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性比例相對磨玻璃結(jié)節(jié)較低，但一旦為惡性，其惡性程度往往較高。因此，對于一些沒有明確良性表征的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)來說，絕不可因?yàn)閹状螐?fù)查變化不大而放棄進(jìn)一步的長期觀察。臨床上經(jīng)常碰到這樣的病人，半年復(fù)查結(jié)節(jié)變化不大就開始掉以輕心，2-3年之后，昔日的結(jié)節(jié)已經(jīng)變成巨大的腫塊并發(fā)生轉(zhuǎn)移。這不能不是件非常遺憾的事情。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科多年來專注于肺部結(jié)節(jié)的診斷和治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，診斷率高。對胸部CT查體發(fā)現(xiàn)的早期肺癌（肺部結(jié)節(jié)）進(jìn)行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療，取得了良好的效果，多數(shù)患者術(shù)后3-5天即可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。2019年04月16日4962
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 隨著生活水平的日益提高和人們對健康體檢的逐漸重視，胸部CT檢查的應(yīng)用也越來越廣。隨之而來，越來越多性質(zhì)不明的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療面臨著極大挑戰(zhàn)。當(dāng)胸部CT報告上寫著“肺小結(jié)節(jié)”或“肺磨玻璃影”，甚至是“不除外、警惕肺癌”，這些字眼無疑會讓很多人聯(lián)想到談之色變的“肺癌”，并出現(xiàn)不同程度的焦慮和恐慌。因此，什么是肺小結(jié)節(jié)、肺磨玻璃影，肺磨玻璃影是否就是肺癌，發(fā)現(xiàn)后該怎么辦？是不是一定要手術(shù)切除？希望這篇科普文章可以對您心中的疑問做出合理的解答。 首先需要向大家介紹一下影像學(xué)關(guān)于“肺結(jié)節(jié)”的概念，凡是發(fā)現(xiàn)檢查者雙側(cè)肺上出現(xiàn)異于正常肺組織的“結(jié)節(jié)影”，診斷報告都會寫上“肺結(jié)節(jié)”或者“肺小結(jié)節(jié)”。通常按照大小區(qū)分，我們醫(yī)生習(xí)慣將大于2厘米的結(jié)節(jié)稱為“腫物”或者“占位”，而小于2厘米的一般稱為“結(jié)節(jié)”。研究統(tǒng)計，超過一半的體檢者會發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，而這其中95%以上的結(jié)節(jié)都是良性的，特別是直徑小于5毫米的結(jié)節(jié)也都是良性的，所以大家先不必恐慌。下面重點(diǎn)來了，只有大于5毫米的結(jié)節(jié)，特別是描述為“肺磨玻璃結(jié)節(jié)”中會存在一定比例的癌性結(jié)節(jié)。一、首先什么是肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO） 具有磨玻璃影特征的肺結(jié)節(jié)稱為“肺磨玻璃結(jié)節(jié)”。肺磨玻璃影（GGO，ground glass opacity）在胸部CT表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影 / 圓形結(jié)節(jié)，密度像磨砂玻璃或者云朵的一樣，所以叫磨玻璃影。（如下圖紅箭頭所示）圖一 肺磨玻璃影 所以，肺磨玻璃影是影像學(xué)上的一類表現(xiàn)的統(tǒng)稱。根據(jù)成分、部位、時間上的不同表現(xiàn)又可以分為：1、單純性與混合性GGO；2、局限性與彌漫性GGO；3、持續(xù)性與一過性GGO。1、單純性與混合性GGO 單純性或者完全性GGO是指病灶內(nèi)無實(shí)性成分的病灶，在影像學(xué)上表現(xiàn)為完全的均勻的云霧狀結(jié)節(jié)。而混合性GGO則是含有部分實(shí)性組織成分的病灶，類似“荷包蛋狀”。圖二 單純性與混合性GGO影像學(xué)表現(xiàn)對比2、局限性與彌漫性GGO 局限性與彌漫性GGO是因病灶范圍大小的不同而劃分。局限性GGO的病灶僅表現(xiàn)為一個或多個結(jié)節(jié)，或大或小，其中部分大于5毫米的局限性GGO是早期肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)。而彌漫性GGO表現(xiàn)為大片狀磨玻璃影。彌漫性GGO多為良性，往往見于如下幾種疾病：肺炎、肺水腫、肺出血、肺泡蛋白沉積癥、肺馬賽克灌注、隱球菌感染、結(jié)締組織病、間質(zhì)性肺疾病等。其GGO的影像特征有別于肺癌，往往為大片多發(fā)，彌漫，形態(tài)變化快等特點(diǎn)。圖三 局限性與彌漫性GGO對比3、持續(xù)性與一過性GGO 一過性GGO指新發(fā)現(xiàn)的病灶絕大部分（40%-70%），患者治不治療，均可自行消失。消失的時間一般在三個月以內(nèi)，極少數(shù)甚至可以半年后才消失。而持續(xù)性GGO表現(xiàn)為持續(xù)存在半年及以上，定期復(fù)查不消失。圖四 間隔3個月復(fù)查后同一位置GGO消失二、GGO與肺癌的關(guān)系 并不是所有的GGO都是肺癌的表現(xiàn)。但是有以下幾點(diǎn)表現(xiàn)的GGO應(yīng)當(dāng)警惕肺癌，需要及時找專業(yè)的胸外科醫(yī)生就診。1、非彌漫性GGO病灶直徑大于8mm。病灶直徑越大其為惡性的可能性也越大，當(dāng)直徑大于8mm時惡性明顯多于良性。2、內(nèi)部成分。含有實(shí)性組織成分的病灶惡性可能性更高，實(shí)性成分越多惡性可能性越大。如上文介紹的“荷包蛋狀”GGO3、病灶形態(tài)?？张菪虶GO、有分葉或毛刺、胸膜凹陷、血管集束及支氣管充氣等征象時惡性可能性大。4、在定期復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大、顏色變實(shí)、實(shí)性成分增多（影像學(xué)表現(xiàn)為密度增加）要高度懷疑肺癌。圖五 惡性病灶影像學(xué)表現(xiàn)三、發(fā)現(xiàn)了GGO怎么辦？ 肺癌的發(fā)展是漸進(jìn)性的，典型的肺癌是有自身的演化邏輯的：先慢后快。首先是不典型腺瘤樣增生（AAH）——然后是原位癌（AIS）——再接著是微浸潤癌（MIA）——最后是浸潤性癌。從AAH發(fā)展到MIA可能需要10年時間，這期間腫瘤的生長是極其緩慢的，理論上是不會有轉(zhuǎn)移的，因此我們將AIS和MIA稱為惰性肺癌。而AIS或者M(jìn)IA的倍增時間（請注意，這里指的倍增是體積倍增，要知道體積倍增是直徑的倍增8倍）一般要超過2年。圖六 由左到右依次為非典型腺瘤樣增生，原位腺癌，微浸潤癌，貼壁生長為主的腺癌。 因此當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)了GGO，若因其形態(tài)太小，無典型惡性表現(xiàn)時，需定期隨訪復(fù)查。一般來說，首次發(fā)現(xiàn)GGO，無論大小，都要3個月后做薄層CT掃描進(jìn)行復(fù)查，而復(fù)查后直徑<8 ggo="" ct="">8 mm ，或隨訪有增大趨勢、實(shí)性成分增多或出現(xiàn)上述的惡性征象時，需及早手術(shù)治療。此外GGO 位置、是否有家族史以及患者的社會和心理因素也是我們外科醫(yī)生術(shù)前需要考慮的重要指標(biāo)。四、發(fā)現(xiàn)GGO如何治療？ 當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)GGO有惡性傾向或者影像學(xué)有進(jìn)展時，首選應(yīng)選擇外科手術(shù)切除。外科手術(shù)既可以明確病灶的良惡性，又可以在確診肺癌時給與患者根治性的治療，確保腫瘤不會復(fù)發(fā)。而目前世界范圍內(nèi)專業(yè)的腫瘤醫(yī)生包括臨床研究結(jié)果均不推薦早期肺癌患者特別是GGO病灶進(jìn)行放療、化療、射頻消融、靶向治療、免疫治療以及中醫(yī)中藥治療，但身體狀況很差不能耐受手術(shù)的患者除外。 對于肺GGO患者術(shù)前的檢查，我們通常為其選擇薄層（1毫米層厚）胸部CT平掃檢查，而非5毫米層厚的增強(qiáng)掃描，但如病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)影響手術(shù)時可以做CT增強(qiáng)掃描。如果病灶為純GGO，直徑很小，病變分期很早，一般不推薦常規(guī)排除轉(zhuǎn)移性術(shù)前檢查。如PET/CT檢查，GGO病變SUV 攝取值較低，PET/CT 檢查對它的價值有限，一般不推薦；純GGO出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的幾率幾乎為零，因此不推薦術(shù)前的支氣管鏡、骨掃描以及頭部核磁檢查。 現(xiàn)如今，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為肺GGO、早期肺癌的首選治療方式。切口選擇包括單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡、劍突下胸腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)等等。術(shù)式的選擇包括肺葉切除，楔形切除，肺段切除，亞肺段切除等等，主要根據(jù)患者的病灶大小、位置以及結(jié)節(jié)多少來決定需要實(shí)施的手術(shù)方式，但外科醫(yī)生的技術(shù)能力以及經(jīng)驗(yàn)等因素也決定了手術(shù)的切除范圍，目前國內(nèi)外提倡術(shù)前CT三維重建、精準(zhǔn)定位與個體化施治相結(jié)合的治療原則。1、三維重建技術(shù)有助于亞肺葉切除手術(shù) 亞肺葉切除手術(shù)包括肺楔形切除、肺段切除和亞肺段切除，亞肺葉切除的體積僅僅占整個肺葉的1/3至1/5，其優(yōu)點(diǎn)是既可以根治性切除早期肺癌、肺GGO，又可以盡可能多的保留肺功能，目前在世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可與開展，特別適合于年老體弱、肺功能欠佳以及多發(fā)肺結(jié)節(jié)的患者。CT圖像的三維重建技術(shù)是指導(dǎo)我們進(jìn)行微創(chuàng)亞肺葉切除的重要手段，三維重建技術(shù)可以從不同方位及空間立體顯示病變及病變與周圍組織的關(guān)系，對疾病診斷和定位發(fā)揮著重要作用。通過這種無創(chuàng)的顯示技術(shù)，可以使得手術(shù)更加精準(zhǔn)。圖七 三維重建下的肺結(jié)節(jié)與周圍支氣管及動靜脈的關(guān)系2、肺結(jié)節(jié)的術(shù)前術(shù)中定位方式 術(shù)前定位有CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺亞甲藍(lán)注射、放置微彈簧圈、Hook-Wire 定位、放射性示蹤劑注射；經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)注入染色標(biāo)志物或微彈簧圈等（費(fèi)用貴）。術(shù)中定位有術(shù)中胸腔鏡 B 超探頭定位、術(shù)中CT定位。但是術(shù)前定位存在許多缺點(diǎn)如定位不準(zhǔn)確、移位、出現(xiàn)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，需要我們注意并進(jìn)一步研究完善。圖八 CT引導(dǎo)下鉤針（Hookwire）定位圖九 CT引導(dǎo)下彈簧圈（Microcoil）定位3、多個GGO的手術(shù)治療 臨床上還有許多患者會遇到同時發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)多發(fā) GGO 病變。有些患者是一個主病灶，伴有多個小 GGO ，通常我們外科醫(yī)生會建議患者只切除主病灶，而小于5毫米的小 GGO 以觀察隨訪為主。還有些病人是多個主病灶類型，分布在肺葉的不同位置，這種情況下，可以采用同期或分期手術(shù)的方式，也就是根據(jù)患者的身體狀況和主觀意愿選擇一次手術(shù)或者兩次手術(shù)解決所有主病灶。4、術(shù)后復(fù)查問題 GGO的術(shù)后復(fù)查跟常規(guī)肺癌類似，只是不用頻繁做骨掃描及頭部磁共振檢查。五、GGO術(shù)后需要放化療和靶向治療嗎？ 幾乎所有的純GGO 患者病理均為早期肺癌，手術(shù)切除后壽命與常人無異。因此并不需要化療和放療。只有極少數(shù)的混合性 GGO 如果病灶直徑很大，或者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才需要化療。目前研究還沒有證實(shí)靶向治療對于 GGO 患者或者術(shù)后有益，因此不建議多發(fā)或者小GGO患者進(jìn)行靶向藥物治療。 總結(jié)一下，通常彌漫性GGO都是良性病變，只有一部分較大的局限性GGO是早期肺癌的表現(xiàn)。當(dāng)GGO病變較小時，我們只需要觀察定期隨訪。若CT發(fā)現(xiàn)GGO變大變實(shí)或有其他惡性征象時，也不必恐慌，完全可以通過微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)得到根治。所以體檢發(fā)現(xiàn)GGO不要害怕，尋求專業(yè)胸外科醫(yī)生的幫助并積極配合尤為重要。最后祝大家身體健康。2019年04月15日7836
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王小文副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 胸外科/心臟大血管外科 近年來，胸部CT在體檢中的應(yīng)用越來越普遍，很多人在做完CT后被告知：肺上長了結(jié)節(jié)。這個結(jié)果令人們不安，他們甚至覺得肺結(jié)節(jié)就是得了肺癌，緊張、焦慮、四處求醫(yī)。到底什么是肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)又該怎么辦？是不是肺癌，會不會發(fā)展為肺癌？。1、 小結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)怎么區(qū)分？在醫(yī)學(xué)上，“結(jié)節(jié)”是一種對形態(tài)的描述。通常，肺內(nèi)看起來像圓形且直徑小于30毫米的病灶都稱為“結(jié)節(jié)”。按照CT圖像上結(jié)節(jié)密度的不同，結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而亞實(shí)性結(jié)節(jié)又分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。簡單來說，實(shí)性結(jié)節(jié)是指看起來和人體軟組織密度相似的病灶；磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的、半透明的結(jié)節(jié)影；而部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既有模糊的部分又有較高密度部分的病灶。 病灶直徑大于或等于10毫米的稱為大結(jié)節(jié)。肺大結(jié)節(jié)的成因和肺小結(jié)節(jié)的成因基本類似，但在危險度和重視程度上，肺大結(jié)節(jié)普遍比肺小結(jié)節(jié)的程度要高。有的需要根據(jù)結(jié)節(jié)表現(xiàn)的形態(tài)特點(diǎn)，并結(jié)合患者有無癥狀，以及其他的檢驗(yàn)指標(biāo)決定是否進(jìn)行干預(yù)。病灶直徑小于10毫米的稱為小結(jié)節(jié)。目前肺小結(jié)節(jié)檢出率的增多，其實(shí)與CT檢查的普及有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，每500個人進(jìn)行胸部體檢有10個被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這其中約90%的人沒有任何臨床表現(xiàn)。2 、小結(jié)節(jié)是什么造成的？我們來重點(diǎn)說說CT檢查中出現(xiàn)最多，危害“難辨”的肺小結(jié)節(jié)。 肺小結(jié)節(jié)在人體內(nèi)出現(xiàn)的原因大致分為三種：炎性疾病、先天性疾病和腫瘤。炎性疾病就是通常所說的“發(fā)炎了”?！鞍l(fā)炎”可以是由灰塵、細(xì)菌、真菌等感染引起，也可以是因?yàn)樽陨砻庖邌栴}引起。炎癥吸收以后就可能遺留一些類似于皮膚瘢痕的肺纖維條索、肺結(jié)節(jié)等。先天性疾病也可呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)樣的表現(xiàn)，比如血管畸形的時候，小血管盤繞、扭曲，一旦被CT掃及，就可能表現(xiàn)為在肺內(nèi)較高密度的結(jié)節(jié)樣病灶。 至于腫瘤，可分為良性腫瘤、癌前病變和肺癌，其中癌前病變是指繼續(xù)發(fā)展下去具有癌變可能的一些病變。從肺小結(jié)節(jié)的成因上來看就能明白：小結(jié)節(jié)與肺癌畫不了等號。肺癌的確診需要病理學(xué)診斷，也就是說要從微觀角度，從小小的細(xì)胞身上看是不是惡性的；而影像檢查只是從形態(tài)上看，是宏觀的角度，并不能確定肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)。3 、結(jié)節(jié)哪些形態(tài)提示癌癥高危征象 ？一般來講，醫(yī)生會結(jié)合CT征象具體分析結(jié)節(jié)危險性的高低。對于實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑小于5毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)為低危結(jié)節(jié)；直徑介于5毫米至15毫米且無明顯惡性CT征象的結(jié)節(jié)為中危結(jié)節(jié)；直徑大于15毫米或直徑在8毫米至15毫米之間，看起來“不乖的”，比如像花朵一樣長了小花瓣（醫(yī)學(xué)上稱之為“分葉”）、周圍有毛刺、與胸膜有牽拉（主要是由于肺癌間質(zhì)中纖維組織收縮作用所致的向心性牽拉）等惡性CT征象的結(jié)節(jié)，為肺癌高危結(jié)節(jié)。注意，良惡性結(jié)節(jié)都可以牽拉胸膜，這需要由影像科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加以區(qū)分。在實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率是最高的，因此其肺癌風(fēng)險度評價標(biāo)準(zhǔn)也不同。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險度評價標(biāo)準(zhǔn)是以直徑8毫米為界，大于者為高危結(jié)節(jié)，小于或等于者為中危結(jié)節(jié)。而肺純磨玻璃密度結(jié)節(jié)直徑大于5毫米者為中危，小于者為低危。 為何部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高？這是與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量息息相關(guān)的。當(dāng)腫瘤細(xì)胞較少時，腫瘤細(xì)胞多沿貼附于肺泡壁生長，肺泡含氣量略減少，表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)；隨著腫瘤細(xì)胞增多，部分腫瘤細(xì)胞脫落于肺泡腔內(nèi)，肺泡的含氣量相應(yīng)減少，表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)。4、 什么樣的結(jié)節(jié)建議手術(shù)？CT檢查發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)后需要綜合分析，最好是多學(xué)科會診（MDT），以決定下一步應(yīng)該采取的處理措施。醫(yī)生不僅需要考慮肺小結(jié)節(jié)的危險評分，還要考慮患者是否具有高危因素。依據(jù)2017年肺癌國際指南，需要把年齡、性別、吸煙史、種族、有肺癌病史和家族史，以及致癌物暴露史等因素綜合考慮。直徑小于6毫米的單個或多個結(jié)節(jié)低風(fēng)險者，無需隨訪復(fù)查。對于高危人群，實(shí)性結(jié)節(jié)12個月后復(fù)查CT，部分實(shí)性結(jié)節(jié)3-6個月復(fù)查，如無變化可每隔2-4年隨訪一次。直徑為6-8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)可6-8個月復(fù)查CT，18-24個月再復(fù)查CT；部分實(shí)性結(jié)節(jié)3-6個月復(fù)查CT；磨玻璃結(jié)節(jié)可6-12個月復(fù)查CT。如結(jié)節(jié)增大、產(chǎn)生實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷龃笄页掷m(xù)存在，建議手術(shù)。有些高危征象評分很高的結(jié)節(jié)，即使無變化或變化不大，可能也需要手術(shù)切除?？傊?，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，要咨詢專業(yè)醫(yī)生，要遵從醫(yī)囑，根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)和危險性及時采取干預(yù)措施，并定期隨訪。2019年04月07日4946
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 病理報告大概是肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）手術(shù)后最讓人摸不著頭腦的檢驗(yàn)報告了，因?yàn)槔锩嬗刑嗌鷿膶I(yè)術(shù)語、名詞。不瞞您說，有些時候一份病理報告擺在面前，非病理科的臨床醫(yī)生也不一定全看得懂呢。今天，逄醫(yī)生就來仔細(xì)講一講怎么看GGN術(shù)后的病理報告。首先，GGN手術(shù)患者一般會有兩份病理報告，一份術(shù)中冰凍病理報告，另一份是術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理報告。前者在手術(shù)過程中即可由病理科醫(yī)生出具，一般耗時20-30分鐘，其檢驗(yàn)?zāi)康耐ǔＪ桥袛嗖≡畹牧紣盒?，為外科醫(yī)生選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。后者則需在手術(shù)數(shù)日后才能出具，因其標(biāo)本處理的方式與冰凍病理不同，但準(zhǔn)確性更高，信息也更加詳細(xì)、全面，患者疾病的精確分期也主要依據(jù)這一報告。（有興趣的朋友請可以參考逄醫(yī)生的另一篇文章《肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）術(shù)中冰凍病理是怎么回事？》）2019年03月31日6871
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