-
逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 如果評選近十年來我國公共衛(wèi)生領域的十大重要事件的話，以磨玻璃結節(jié)為表現(xiàn)的肺腺癌發(fā)病率的快速上升十有八九會入選。究其原因，低劑量螺旋CT（LDCT）在居民健康體檢中的普及“功不可沒”。而美國國家肺部篩查研究（一項在重度吸煙者中進行的LDCT篩查研究）結果的發(fā)布，更是進一步推動了CT篩查在世界范圍內的應用（該研究發(fā)現(xiàn)LDCT篩查可以顯著降低重度吸煙者的肺癌相關死亡率）。不可避免地，更多的CT檢查，意味著更多的肺磨玻璃結節(jié)（GGN）。那么，GGN就等于肺癌嗎？…… 臨床上怎么來辨別這一階段，以避免錯過治療時機呢？……2019年02月24日
3560
0
1
-
2019年02月22日11238
0
8
-
逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 在這個談“磨”色變的時代，許多人一旦檢出肺磨玻璃結節(jié)后即焦慮不安，甚至惶惶不可終日?？催^逄醫(yī)生文章的讀者應該已了解到肺磨玻璃結節(jié)一般是早期肺腺癌，或是炎癥、出血等良性病變。那么，假如是肺癌，哪些類型磨玻璃結節(jié)更加危險，更加致命呢？ 大家都知道，根據(jù)CT影像表現(xiàn)，肺磨玻璃結節(jié)可以分為pGGN（純磨玻璃結節(jié)）和mGGN（混合型磨玻璃結節(jié)）。目前的科學研究認為，肺腺癌的進展是一個分步、線性發(fā)展的過程，從AAH（不典型腺瘤樣增生），轉變?yōu)锳IS（原位腺癌），再發(fā)展成MIA（微浸潤腺癌），最后成為最具侵襲性也最具威脅的IAC（浸潤性腺癌）。2019年02月22日4336
0
7
-
2019年02月17日5569
11
20
-
王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 肺結節(jié)（pulmonary nodule, PN）是指肺內直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結節(jié)密度將肺結節(jié)分為三類：實性結節(jié)（solid nodule）、部分實性結節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結節(jié)（ground glass nodule, GGN）。 肺結節(jié)的評估方法主要包括個體或臨床特征、影像學方法1、臨床評估 臨床評估包括患者的病史和體征檢查，包括年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和腫瘤家族史、職業(yè)暴露史等。臨床的信息可為肺部結節(jié)的鑒別診斷提供參考依據(jù)。2、影像學技術 胸部薄層螺旋CT在評估肺小結節(jié)中具有明顯優(yōu)勢，對胸部不定性結節(jié)常需要進行多次隨訪。根據(jù)CT顯示肺結節(jié)的顏值（結節(jié)的分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）、身高（結節(jié)直徑大?。?、動態(tài)觀察，評估肺結節(jié)的良惡性概率，根據(jù)惡性危險程度，決定是否外科干預提供依據(jù)。 肺部結節(jié)的肺癌風險評估處理策略 （一）肺實性結節(jié) （1）肺癌高危結節(jié) 標準：直徑≥15 mm或表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8 mm-15mm之間的肺實性結節(jié)。 處理策略：肺癌高危結節(jié)均應由胸外科、腫瘤內科、呼吸科和影像醫(yī)學科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進行進一步檢查（包括支氣管鏡、CT增強掃描、正電子發(fā)射（positron emission, PET）-CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷，以及采取什么方法進行治療。對于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術治療者，首選外科治療。對肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息1個月后復查，結節(jié)增大或無變化者，由多學科會診，決定是否進入臨床治療；結節(jié)縮小可在2年內進行隨訪 （2）肺癌中危結節(jié) 標準：直徑介于5 mm-15 mm且無明顯惡性CT征象的非實性結節(jié)。 處理策略：應在3個月后進行隨訪觀察其生長特性，發(fā)現(xiàn)結節(jié)生長納入高危結節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪2年。 （3）肺癌低危結節(jié) 標準：直徑<5mm的實性結節(jié) 處理策略：肺癌低危結節(jié)建議1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)生長則納入高危結節(jié)處理，無生長行年度隨訪。 （二）肺部分實性結節(jié)的風險評估及處理策略 鑒于部分實性結節(jié)的惡性概率在三種結節(jié)中最高，因此其肺癌風險度評價標準不同。 （1）直徑>8 mm的部分實性結節(jié)定義為高危結節(jié)，應由胸外科、腫瘤內科、呼吸科和影像醫(yī)學科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進行進一步檢查（結節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷、手術切除或3個月后進行CT復查。若結節(jié)3個月后沒有縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。若結節(jié)縮小，建議6個月、12個月和24個月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復查，隨訪時間不小于3年。 （2）直徑≤8 mm的部分實性結節(jié)定義為中危結節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)薄層CT掃描，并作結節(jié)的薄層三維重建。如果結節(jié)具有生長性建議手術，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。 （三）肺磨玻璃密度結節(jié)的風險評估及處理策略 （1）直徑>5 mm的純磨玻璃密度結節(jié)定義為中危結節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)CT檢測，結節(jié)具有生長性建議手術，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。 （2）直徑<5 mm的純磨玻璃密度結節(jié)定義為低危結節(jié)，通常為不典型腺瘤樣增生（AAH），建議年度CT復查觀察生長性。結節(jié)具有生長性建議手術，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年?？偨Y不典型腺瘤樣增生AAH多為直徑<5 mm的純磨玻璃密度結節(jié)，建議每年CT復查觀察生長隨訪，穩(wěn)定存在的純磨玻璃結節(jié)也有惡性可能。原位腺癌AIS屬浸潤前病變(pre-invasive)。其術前影像學表現(xiàn)通常也為純磨玻璃結節(jié)，有時也可表現(xiàn)為部分實性結節(jié)。推薦AIS可行隨訪，也可以行局部及單段切除，多段切除應慎重，不推薦葉切。純磨玻璃結節(jié)可行亞肺葉切除，無需縱隔淋巴結清掃/采樣。對優(yōu)勢部位原位腺癌AIS采取手術切除的獲益在于：亞肺葉切除(楔形切除或段切)即可將病灶完整切除，且不影響患者預后；術前無需進行PET/CT、頭顱MR、支氣管鏡等，術前檢查簡單； 術中無需進行縱隔淋巴結清掃/采樣，手術時間縮短；可在一定程度上降低患者焦慮水平，改善生活質量。 對可疑微浸潤腺癌MIA病灶，即存在手術切除的指征。肺葉切除和亞肺葉切除均可適用于MIA，手術方式的選擇取決于病灶的位置和患者的身體情況。完全切除后腫瘤學預后良好。浸潤性腺癌IA影像上表現(xiàn)為部分實性或實性結節(jié)，也可為pGGN。病理亞型預后程度不同。一項包含487例IA期腺癌患者經(jīng)完全切除后，5年無病生存率分別為伏壁型99.0%，腺泡型82.4%，乳頭型80.8%，實體型73.6%，微乳頭型33.3%。隨著HRCT用于早期肺癌的篩查，肺部多發(fā)磨玻璃結節(jié)(synchronous multiple ground-glass nodules, SMGN)的診斷日益增多。ACCP指南規(guī)定，若考慮為多原發(fā)肺癌(SMPLC)，應盡量做到根治性切除。對于多發(fā)磨玻璃結節(jié)切除所有病灶時，應盡量保留更多肺組織；亞肺葉切除(楔形切或段切)是可行的手術方式，不推薦行全肺切除術。雙側多原發(fā)肺癌(synchronous bilateral multiple lung cancers, SBMLC)手術可同期或分期進行，主要取決于患者心肺儲備功能，并且與術者及醫(yī)院經(jīng)驗相關。同期手術有利于將病灶盡早切除，防止疾病進展。然而同期手術對患者肺功能影響較大，并且患者常因術后疼痛導致排痰困難，引起嚴重并發(fā)癥。分期手術由于前次手術創(chuàng)傷，往往需間隔6-8周，這對于患者是一種精神消耗，并且具有腫瘤進展的可能。 如果同期手術安全，應先行手術切除范圍較小的一側，確保對側手術安全；如果同期手術存在風險，應先切除主病灶，情況允許下再行對側手術。分期手術時則應先切除主病灶，二期再行對側手術。浸潤性病變需行縱隔淋巴結清掃/采樣；雙側浸潤性病變行雙側縱隔淋巴結清掃/采樣時，注意神經(jīng)保護(膈神經(jīng)和迷走神經(jīng))，以免引起術后雙側膈肌癱瘓或胃癱。2019年02月16日3192
1
3
-
逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 臨床工作中，逄醫(yī)生經(jīng)常會碰到肺磨玻璃結節(jié)患者帶著其他醫(yī)院的檢查報告來診。其中相當一部分患者已經(jīng)進行了血腫瘤標志物的化驗檢查，少數(shù)患者可能還伴有個別腫瘤標志物水平的輕度異常。那么，發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結節(jié)，有沒有必要化驗檢查腫瘤標志物？腫瘤標志物水平升高是不是提示肺磨玻璃結節(jié)是惡性腫瘤呢？肺磨玻璃結節(jié)在隨訪的過程中是否需要復查腫瘤標志物呢？今天，逄醫(yī)生就來談一談這些問題。 首先，我們來厘清幾個相關概念： 一、肺結節(jié)與肺占位 前者是指直徑或最大徑＜3cm的肺部圓形或類圓形病灶，一般包括純磨玻璃結節(jié)（pGGN）、混合型磨玻璃結節(jié)（mGGN）和實質性結節(jié)。（具體影像特征請參考逄醫(yī)生的另外一篇文章《那些年被隨訪過的肺磨玻璃結節(jié)》） 后者是指直徑或最大徑>=3cm的圓形或類圓形病灶，以實質性占位居多，少數(shù)為mGGN或pGGN。 依據(jù)上述定義，我們通常意義上所指的肺磨玻璃結節(jié)，就是指直徑或最大徑小于3cm的pGGN或mGGN。 二、血腫瘤標志物 是指由惡性腫瘤細胞產生的、或人體對惡性腫瘤刺激作出反應而產生的，釋放至血液循環(huán)中的一類物質。在肺癌方面，常見的標志物有癌胚抗原（CEA），CYFRA-211，NSE，CA19-9，CA125，SCC等。 目前在肺癌領域，實際上沒有任何一個血腫瘤標志物能夠可靠而準確地診斷、鑒別肺部病變的良惡性，即使多個腫瘤標志物聯(lián)合檢測，也達不到足夠的診斷效能。也就是說，單純的血腫瘤標志物水平異常，是不能說明肺部病變到底是良性還是惡性的。臨床上，醫(yī)生還需要結合其他診斷手段，尤其是影像學檢查，比如胸部CT、PET-CT等綜合分析、判斷，才能最大程度地準確判斷病灶性質。 另一方面，并不是所有的肺癌病灶都會向血液循環(huán)中釋放腫瘤標志物，人體也不一定會對肺癌病灶作出反應而產生、釋放腫瘤標志物。一般情況下，病灶體積越大，實質性成分越高，即越向實體性肺占位方向進展，血腫瘤標志物異常的可能性也越高（注意：只是可能性）。所以，在pGGN或mGGN階段，腫瘤標志物水平升高的可能性是非常低的，目前也未見科學文獻的報道?？梢岳斫鉃?，在這一早早期肺癌的階段，腫瘤生物學行為非?！岸栊浴?，不具有侵襲性，一方面其自身不會產生這些標志物（懶得生產），另一方面機體也不會作出積極反應（不屑于反應）。 所以，胸部CT檢查出肺磨玻璃結節(jié)后，是沒有必要進一步檢測血腫瘤標志物的。即使檢查發(fā)現(xiàn)其水平升高，也不太可能是因肺磨玻璃結節(jié)引起，不能作為肺磨玻璃結節(jié)惡性診斷的可靠依據(jù)。因為，這些腫瘤標志物在機體其他部位發(fā)生炎癥、腫瘤等病變時也可能升高，也就是說這些標志物“特異性”比較差。如果腫瘤標志物水平升高非常明顯，反而要警惕會引起該標志物水平升高的其他器官病變的可能。 那么，腫瘤標志物就“一無是處”了嗎？不是。它們在一些肺部大病灶，即占位性病變的診斷方面還是有一定價值的。影像學檢查（CT等）難以肯定診斷時，腫瘤標志物水平的顯著升高往往就提示病變的惡性可能。另外，腫瘤標志物也可以用在惡性腫瘤復發(fā)、轉移的監(jiān)測方面。在隨訪過程中，腫瘤標志物水平的動態(tài)觀察、監(jiān)測對于及早尋找和判定復發(fā)、轉移病灶很有幫助。但是，對于初診肺磨玻璃結節(jié)的患者，在醫(yī)生安排的定期隨訪過程中，一般是沒有必要監(jiān)測腫瘤標志物水平的。2019年02月14日13725
3
3
-
2019年02月09日25723
8
20
-
劉宏旭主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胸外科 隨著醫(yī)學影像技術的不斷發(fā)展、薄層CT（即計算機斷層掃描）的廣泛應用，同時社會大眾健康理念的不斷提升，人們會定期參加健康體檢。但是越來越多的人們會發(fā)現(xiàn)自己的胸部CT報告上寫著“肺部結節(jié)”。特別是在這個談癌色變的當今社會，肺部上任何一點不正常都有可能會引起受檢者的不安與恐慌。在大家拿到報告的那一刻乃至很長的一段時間內，有很多問題猶如走馬燈似的在腦海里不斷地旋轉：什么是肺部結節(jié)？是肺癌嗎？是不是已經(jīng)晚期了？還有救嗎？需要手術嗎？…… 肺因為含有大量氣體的原因，在CT上呈現(xiàn)為“黑色”的一片，而肺部結節(jié)作為孤立的異常成分常在CT上表現(xiàn)為“白點”的存在。其中肺部結節(jié)根據(jù)實性成分的多寡，可分為純磨玻璃密度樣結節(jié)（圖1）、部分實性結節(jié)（圖2）、實性結節(jié)（圖3）。根據(jù)腫物的大小，30毫米以上的為肺部腫塊，而30毫米以內的為肺部結節(jié)，其中20毫米以內的為小結節(jié)，10毫米以內的為微小結節(jié)。隨著病程的發(fā)展，肺部結節(jié)的實性成分會不斷增多，腫物會不斷增大。 根據(jù)我國國家癌癥中心發(fā)布的2018年最新癌癥數(shù)據(jù)顯示肺癌仍是我國發(fā)病率及死亡率最高的癌癥，肺癌是當之無愧的第一大癌。但是并非所有的肺部結節(jié)都是肺癌，其中很大一部分為良性結節(jié)，因此我們需要以一個正確的心態(tài)去看待肺部結節(jié)。很多肺部結節(jié)可能是因為既往肺部炎癥（例如肺結核等）或者環(huán)境污染（例如PM2.5粉塵顆粒等）給肺留下的“痕跡”。但是也存在一批肺癌高危人群，需要對肺部結節(jié)引起足夠的重視。這些人包括：1.年齡在55至74歲；2.吸煙≥30包年（每天吸煙包數(shù)（20支為1包）×吸煙年數(shù)）；3.戒煙時間＜15年；4.長期石棉或其他致癌物質接觸史；5.惡性腫瘤病史或肺癌家族史；6.有慢性肺部疾病史。對于這些肺癌高危人群，建議定期復查低劑量螺旋CT，根據(jù)每次復查的胸部CT結果，綜合評估肺部結節(jié)的變化情況，從而判斷是繼續(xù)行保守觀察、定期復查，還是進一步行手術等相關治療。臨床當中大多數(shù)純磨玻璃小結節(jié)發(fā)展緩慢，經(jīng)觀察可能幾年、十幾年甚至幾十年都不變化。因此有些10毫米甚至20毫米的純磨玻璃小結節(jié)可以放心大膽去隨診觀察，無需過度緊張焦慮和馬上去做手術。 猶記在《馬大帥1》中，范德彪因為咯血就診于小診所，被庸醫(yī)誤診為肺癌、絕癥，生活曾一度陷入到絕望當中，后就診于大醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)是肺血吸蟲病，才重新振作起來。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，一定要及時就診于正規(guī)醫(yī)院的胸外科，不能因為漏診、誤診而錯過最佳的診療時機。哪怕所發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)真的是肺癌，早期行手術治療，也能得到很好的療效。現(xiàn)階段肺部結節(jié)的手術以胸腔鏡手術為主流術式，患者胸壁上3至4厘米的小切口，胸腔內肺的肺葉、肺段、局部切除，在根治性切除的基礎上，保證了胸壁上的小創(chuàng)傷，胸腔內肺葉量的小損失，做到從內而外的微創(chuàng)切除，讓患者獲得最大的生存效益（圖4）。目前隨著醫(yī)療技術手段的不斷發(fā)展，除手術外，化療、放療、靶向治療、免疫治療等都能很好地用于中晚期肺癌的治療，也使廣大患者獲得越來越好的預后。 對于肺部結節(jié)，我們要平穩(wěn)情緒、以正確的心態(tài)看待它，無需過度擔憂，積極去大醫(yī)院進行診治，同時要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療肺癌。在平時也要保持健康的生活方式，例如戒煙、霧霾天外出佩戴口罩、定期體檢等，從而遠離、減少肺癌的危害。2019年01月29日7880
15
34
-
2019年01月10日2082
2
5
-
李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內科 在門診隨訪肺結節(jié)的患者越來越多，隨訪就必然存在3種情況，不變，縮小和長大。今天說說隨訪后肺結節(jié)長大應該如何處理。 肺結節(jié)長大，一般分為2種，一種就是短期內突然長大，這個短期一般是指2到3個月。這種就要考慮良性可能性大，當然這個應該具體問題具體分析。根據(jù)不同的影像來綜合考慮，比如肺結節(jié)短期內出現(xiàn)衛(wèi)星灶，肺內多發(fā)結節(jié)，這個考慮結核可能性大。又比如結節(jié)長大是周邊出現(xiàn)磨玻璃影，出現(xiàn)暈輪征，這個首先考慮真菌感染可能。 另外一種是緩慢長大。比如有的結節(jié)就是在隨訪的2年時間里，從6mm漸漸長到了9mm，這個時候從臨床上就高度懷疑惡性可能。 那么肺結節(jié)長大后，怎么辦呢？大多數(shù)醫(yī)生都會建議，先抗感染消炎治療2周，復查看是否有變化，如果無變化，就考慮手術切除?？墒沁@里面存在2個問題，第一，抗感染一般都是抗細菌治療，如果結節(jié)是真菌，結核或者肉芽腫，那么抗感染是無效的，因此臨床上并不少見，肺結節(jié)長大后，手術出來病理是良性的。第二，臨床上也碰到一些肺泡細胞癌的患者，抗感染治療后病灶縮小。這個不是由于抗生素的作用，而是腫瘤本身的變化。因此臨床上不能根據(jù)抗感染治療的結果來決定下一步的治療方案，也不能根據(jù)抗感染后病灶是否有縮小而決定是否手術。 可是為什么還是有很多肺結節(jié)的患者接受了抗生素治療呢，因為臨床上大概有10%到30%的初發(fā)結節(jié)是感染性結節(jié)，這部分人群，使用抗生素治療效果非常好?？梢愿巍Ｒ虼朔谓Y節(jié)長大怎么辦，抗感染治療確實需要先行。如果好轉，可以放心，大多數(shù)情況下是炎性的或者說良性的。如果不縮小，也不用擔心，按照醫(yī)生的建議。需要手術就手術，需要射頻消融就射頻消融，需要隨訪就隨訪。 好了，今天我們就聊到這里吧。 傳可靠醫(yī)學知識，遞健康管理理念。我是李明，上海市第十人民醫(yī)院呼吸內科、整合醫(yī)學中心，副主任醫(yī)師。 如果您有肺結節(jié)，磨玻璃結節(jié)，磨玻璃影，GGO，肺腫塊、肺占位、肺癌以及胸腔積液等相關問題需要咨詢的話，瀏覽器打開：dsyylm.HaoDF.com，或者http://wsdscm.cn/，搜索我的名字“李明呼吸內科”，點擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預約加號，還可以在每周三上午我出診時到上海市第十人民醫(yī)院門診5樓，5315診室找我面診。 熟悉我的患者朋友都知道，李醫(yī)生會熱情而耐心地為您提供我最大能力的幫助。2019年01月08日7950
1
5
肺部結節(jié)相關科普號
陳乾坤醫(yī)生的科普號
陳乾坤 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
1.9萬粉絲24.7萬閱讀
乳腺?？茖O建醫(yī)生
孫建 主任醫(yī)師
復旦大學附屬婦產科醫(yī)院
乳腺外科
1.6萬粉絲129.2萬閱讀
郭俊紅醫(yī)生的科普號
郭俊紅 主治醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
病理科
151粉絲5萬閱讀