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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位河南的網(wǎng)友在我一篇關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)科普文章的下面發(fā)表評論，說肺磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)踢出肺癌了，和傳統(tǒng)的肺癌不是一回事。這種說法有沒有道理呢？在他評論的那篇文章里，我給大家介紹了一個前段時間在我這里做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，最終的病理是很早期的肺腺癌。如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)最終的病理顯示微浸潤肺腺癌以及浸潤性肺腺癌，按照這位網(wǎng)友的話來說，也不算肺癌嗎？也被踢出肺癌的范圍里面了么？顯然不是的。這兩種肺癌可是貨真價實的肺癌，沒有被踢出去。猜想他說的可能是指原位腺癌，現(xiàn)在已經(jīng)不算肺癌了。問題原位腺癌從多久之前都算是癌前病變，也不算肺癌啊。即便對于同一篇文章，不同的人理解水平是有差異的，可能會得出來相反的結(jié)論，別說在臨床醫(yī)學(xué)方面，就是在現(xiàn)實社會中其他事上，也都是存在的。2024年12月02日
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張瑛主任醫(yī)師 朝陽市四院 胸外科 實性結(jié)節(jié)在觀察過程中變大進展，一定就是不好的結(jié)節(jié)嗎？老鐵們大家好，我是英子。 確實啊，這樣的一個認識啊，在很多結(jié)友中有很深刻的印象，那么跟大家舉一個我們工作中遇到的一個實際的案例，就是最近發(fā)生的，大家看。 這個結(jié)節(jié)啊，這個老血啊，是一個雙肺多發(fā)的實性結(jié)節(jié)，其中最大的在右肺上葉胸膜下。 嗯，最大線上將近2cm，那么確實經(jīng)過了長時間的觀察。 但是最近這一次觀察，我們發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)在明顯的變大，而且報告上明顯提到這個結(jié)節(jié)有短毛刺，有分葉，有胸膜粘連，有血管癥，是不是都是像不好的結(jié)節(jié)，確實影像科診斷也這么認為啊，這沒有問題，確實高度考慮，影像上考慮是不好的結(jié)節(jié)。 我們呢，找我們會診，我們就得拿出治療方案來，在綜合考量之下，我們覺得這個結(jié)節(jié)真的是有變大。 但是其他的結(jié)節(jié)，呃，沒有明顯的變化，而且呢，左肺還有的結(jié)節(jié)似乎是在變小，吸收。 那么這樣我們就非常慎重，呃，在治療方案的時候呢，我們覺得直接手術(shù)好像有點過激，有點太左了，我們我們建議他做右肺上葉這個最大結(jié)節(jié)的一個穿刺活檢啊，明確病理或者是病原穴一個診斷。 那么病人呢，經(jīng)過考量，接受了我們的建議，那么在做穿刺活檢以后2024年11月29日16
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范軍強主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 胸外科 什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)，這個問題太大了，我下次無法這一條，比如說咨詢的時候，把你從頭講到尾，籠統(tǒng)的可以給大家歸納幾條，第一個情況呢，我們肺結(jié)節(jié)，假如說它這個膜玻璃結(jié)節(jié)，或者說是一個混合膜玻璃結(jié)節(jié)，純膜玻璃結(jié)節(jié)在觀察過程當(dāng)中，明顯大小，比如說增大超過這個兩個毫米以上了，那么這個影像學(xué)上的診斷再大起來，或者說它密度明顯高起來，這個時候有可能就要做手術(shù)。第二個假如說它是濕性階級，經(jīng)過觀察啊，它可能一個大起來了，明顯增大了，那有可能要做手術(shù)。再一個呢，或者實性階級，我們哪怕是首次發(fā)現(xiàn)，但是它的形態(tài)學(xué)特征很像肺癌的，那我們也要做出肝炎，這是針對結(jié)節(jié)，當(dāng)然，假如說它檢查出來是個腫塊，檢查出來已經(jīng)是明確是一個肺癌的，那我們可能就要經(jīng)過綜合判斷以后，就要做手術(shù)干預(yù)或者做其他治療了。超過3cm以上的肺部陰影，往往診斷為肺部腫塊，這種惡性的概率就要很高了，它跟結(jié)結(jié)石不一樣。 我們到肺結(jié)節(jié)，肺節(jié)節(jié)是指小于3cm的肺部硬腫塊，跟結(jié)節(jié)它是兩個概念，我們一旦診斷出現(xiàn)腫塊了，那就要小心了，當(dāng)然腫塊也有良性，所以說一個情況要不要手術(shù)，不能籠統(tǒng)的講要不要手術(shù)，我們要通過綜合的判斷，比如說C體的影像，病情發(fā)展的情況，2024年11月28日213
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在經(jīng)常有碰到肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)多年的，當(dāng)都有影像資料的時候，我們對比就能勾勒出病灶發(fā)展變化的過程，看出它們從小到大，從低危到風(fēng)險增加的過程?；仡櫡窒磉@類病灶的發(fā)展過程，非常有利于積累臨床經(jīng)驗，為此后遇到類似表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，預(yù)判它們發(fā)展情提供有用的、可借鑒的價值。今天分享的這位結(jié)友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)7年了，有不同時間段的影像資料，我們一起來瞧瞧他的結(jié)節(jié)七年的成長之路。病史信息：基本信息：男性，49歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)7年?，F(xiàn)病史：該患于7年前體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，年度復(fù)查，檢查結(jié)果詳見病歷資料，目前無其它不適癥狀，為明確診斷及進一步治療前來就診。希望獲得的幫助：有無肺部結(jié)節(jié)手術(shù)指征？或后續(xù)隨診觀察建議。影像展示與分析：先來看既往的影像：2017年初發(fā)現(xiàn)時，右中葉囊腔型病灶，囊壁密度淡但輪廓較清，有貼邊血管，但血管無明顯異常增粗，總體病灶較小，約1厘米光景或稍不到1厘米。整體輪廓是清楚的。2022年11月時，病灶較前范圍有所擴大，表面現(xiàn)分葉征，灶內(nèi)有血管穿行，輪廓與邊界清楚。2023年10月時病灶又有進展，表面有細毛刺、灶內(nèi)血管明顯異常增粗，中間仍有小的空泡征，整體輪廓與邊界清，大小也有所增大。磨玻璃部分的密度也較之前有所增加。上圖是2024年10月的，可惜不是薄層影像，與2023年的可比性差。下面是2023年10月時薄層的連續(xù)層面，更能反映結(jié)節(jié)的真實影像表現(xiàn)：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，有微血管進入。分葉征明顯，灶內(nèi)似有細支氣管擴張，表面不平。胸膜間隙征存在；血管進入與異常增粗，邊緣細毛刺，整體輪廓與邊界清。中間仍有空腔征，表面細毛刺，整體輪廓清。囊壁密度不均，有少許偏實性成分，邊緣細毛刺，有小血管進入。毛刺征明顯且典型，血管進入并增粗，鄰近胸膜似略有牽拉影響。邊緣部分也密度欠均勻，相應(yīng)胸膜稍有牽拉影響。表面不平，輪廓清，有分葉，有胸膜牽拉。邊緣也是磨玻璃成分，邊界與輪廓清楚。我的意見：右肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)，有血管進入并伴有空腔，表面毛糙，隨訪逐漸進展，有淺分葉征，考慮是腫瘤范疇的，目前與微浸潤性腺癌可能性大，也可能是浸潤性腺癌貼壁為主型。由于隨訪進展，而且位置靠肺的外周比較近，能夠局部楔形切除。我的想法還是可以考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除了。報告上標注出來左側(cè)的不像惡性，至少現(xiàn)在還不需要管。意見供參考！感悟：我們一直強調(diào)：磨玻璃密度結(jié)節(jié)若整體輪廓與瘤肺邊界清，再加上隨訪持續(xù)存在基本上就是磨玻璃肺癌。但是肺癌并不等于必馬上要手術(shù)，就如此例隨訪已經(jīng)長達7年之久，全目前仍無顯著實性成分，只有囊壁密度部分稍偏高。病灶總體顯示出越來越多的向侵襲性增加的方向發(fā)展的影像特征，包括：血管進入與增粗、淺分葉征、細毛刺征以及胸膜輕微的牽拉影響。但我們也曾總結(jié)過，空泡征其實并不與惡性程度增加相關(guān)，在磨玻璃結(jié)節(jié)中，伴空泡或囊腔基本上確實是惡性，但不是說惡性程度高一些，個人覺得反而說明侵襲性相對弱一些。許多朋友將這點搞混了，以為含空泡征的惡性程度高。干預(yù)與否的考慮來講，像此例不是說不能再隨訪，再隨訪就必轉(zhuǎn)移或預(yù)后不同，只是已經(jīng)有明顯進展，并伴有血管進入與異常增粗、邊緣毛刺出現(xiàn)，表明其侵襲性在增加，即使再隨訪也在較短時間內(nèi)不得不手術(shù)，那么目前不開刀，仍隨訪半年或1年，即使是再隨訪2年，除了增加風(fēng)險，這么短時間的創(chuàng)傷延遲并沒有很大的意義，反而是以風(fēng)險的增加為代價的。所以我主張權(quán)衡利弊分析，并建議可以考慮手術(shù)干預(yù)了。2024年11月27日366
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者為什么會焦慮？一是因為許多肺磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪仍在的多為腫瘤范疇；二是醫(yī)生對于干預(yù)與否意見不一致，讓結(jié)友們隨訪怕耽誤病情，手術(shù)怕過度治療。但真正的根源在于“這類生物學(xué)行為明顯有別于傳統(tǒng)肺癌的磨玻璃密度結(jié)節(jié)的定性與傳統(tǒng)肺癌混淆不清”！以致于許多醫(yī)生或患者都是理解為“磨玻璃結(jié)節(jié)就是早期肺癌，肺癌就會轉(zhuǎn)移致命”。但在病理上，顯微鏡下看，雖然這些磨玻璃肺癌確實也見到了癌細胞的相應(yīng)特征，但在臨床上其生物學(xué)行為明顯表現(xiàn)為惰性、生長慢、多發(fā)常見、與吸煙關(guān)系不大等不同于傳統(tǒng)肺癌的特性。兩者混淆不清，導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員把握不準，加上醫(yī)院規(guī)模擴張以及學(xué)科發(fā)展的需求，從而隱形卻合規(guī)的過度診療與過度干預(yù)治療盛行，以致大量能隨訪的肺結(jié)節(jié)被手術(shù)、海量的醫(yī)療資源被浪費，極多的多發(fā)結(jié)節(jié)患者被“正確”的遭受過度切除！今天分享的這位結(jié)友的母親，她自己是醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門工作人員，但仍無比焦慮、無所適從，你說讓普通百姓如何辨別與選擇？病史信息：基本信息：?女性，?41歲。疾病描述：2018年ct發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨破璃肺結(jié)節(jié)和實性小結(jié)節(jié)至今大部分仍存在。因18，19，20年ct是厚層這次就不發(fā)了?，F(xiàn)發(fā)22年5月低劑量和22年9月，23年8月，24年11月薄層高分辮共4次ct。煩請主任細看?①這些結(jié)節(jié)是否有進展變化?②是純磨還是混磨?；炷サ膶嵭猿煞菡急?③目前程度是原，微，還是浸?④好幾個在胸膜上的結(jié)節(jié)是否侵范胸膜?⑤特向主任請教的是肺結(jié)節(jié)大小是依橫斷面大小為標準觀察或是三維層面上最大經(jīng)？因非常糾結(jié)的是本人左肺下葉背段這個結(jié)節(jié)橫斷面只有4亳米而冠狀面和矢狀面長經(jīng)達15毫米以上＜幾年不同＞，這個結(jié)節(jié)大小究竟是多大？這個結(jié)節(jié)長在左肺葉間裂上，醫(yī)院ai報平均ct22年是-485.85，24年是-373.33，增大了112.51并且兩次都是在同一臺c七機上。所以特別擔(dān)心是不是進展變化了，有沒有侵犯胸膜而擴散。?⑥右肺下葉前基底段的一個結(jié)節(jié)有個大空泡是不是囊泡。。讓主任費心了，先謝謝了。希望獲得的幫助：葉主任這是我女兒的c七片子。我本人退休前也是在醫(yī)務(wù)部門工作，在網(wǎng)上看了很多醫(yī)生的文章，相比之后您看片特別認真細致，幫助很多人，我也學(xué)習(xí)了很多這方面知識，在此非常感謝您。我也用小賽看看學(xué)習(xí)看片但隔行隔山?？磶讉€都有點變化尤期是那個主病灶。所以煩請主任細看。影像展示與分析：我們先來看2024年11月最近復(fù)查的影像：病灶1：右上葉胸膜下微小實性結(jié)節(jié)，密度過高，考慮良性增殖灶可能性大。病灶2：即結(jié)友認為的主病灶，位于左下葉，緊靠葉間裂，有個密度偏高的點狀貼著葉裂，附近黃色箭頭這處則密度稍低，像磨玻璃密度，輪廓較清。上圖層面像兩支微小血管分叉似的，本向病灶小，還說不上定是什么性質(zhì)。到了邊緣些的地方反而更像磨玻璃結(jié)節(jié)，而且密度不是非常淡，整體輪廓較清。病灶3：右肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度很淡，中間密度稍低，似空泡征。病灶4：左下葉微小磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶5：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管穿行的樣子，瘤肺邊界稍不清。病灶6：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，有血管進入，但沒有異常增粗。病灶7：右下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼著，但沒有進入或異常增粗。病灶8：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)伴小空泡征，輪廓與邊界較清。病灶9：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，密度低。2024年與2022年時對比圖像：較為明顯的幾處病灶均無明顯進展。我的回復(fù)：現(xiàn)在的人工智能輔助診斷系統(tǒng)太過敏感，非常微小的結(jié)節(jié)都給你找出來，但是對于臨床來說并沒有多大意義。當(dāng)結(jié)節(jié)才幾個毫米的時候，既沒有辦法明確到底是什么，也沒有必要明確到底是什么，按照中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南，8毫米以下純磨玻璃結(jié)節(jié)或5毫米以下實性結(jié)節(jié)（包括混合密度結(jié)節(jié)實性成分不足5毫米）也就是年度復(fù)查就可以。所以其實并不一定要在意到底有多少處結(jié)節(jié)，或者要考慮是什么。主要就關(guān)注最主要的病灶，如果主病灶仍沒有風(fēng)險可以年度體檢復(fù)查，那就可以隨訪，不能也不必有過大的思想顧慮。我看了你的CT，兩肺多發(fā)密度淡的磨玻璃結(jié)節(jié)。綠色的微小結(jié)節(jié)密度過高，考慮是良性的；你所特別在意的左肺斜裂旁的結(jié)節(jié)，我用桔色箭頭標注的這處感覺偏長條，更像血管的樣子，邊上黃色箭頭標注的是微小磨玻璃，兩者之間有的地方?jīng)]有間隙，不是剛好靠著的關(guān)系，或許是少許慢性炎或肺泡上皮增生，但太小了不需要去糾結(jié)，沒辦法確定到底是什么；另外橘色圈起來的考慮肺泡上皮增生可能性大；粉色圈起來的不典型增生可能性大一點，也不能完全除外原位癌。但是總體上目前這些結(jié)節(jié)均風(fēng)險小，可常規(guī)年度體檢復(fù)查。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友非常在意左下斜裂旁結(jié)節(jié)，并找出了2018年的非薄層影像，并十分迫切希望我能對這個病灶予以更深入的分析，我遂又再次逐層看了她這個病灶，并展示分析如下：病灶出現(xiàn)，點狀略高密度，貼著葉間裂。貼著葉裂，輪廓與邊界清，但葉間裂說不上顯著牽拉凹陷。附近出現(xiàn)綠色箭頭所指的磨玻璃微小結(jié)節(jié)，與前面出現(xiàn)的挨得很近（紅色箭頭）。紅色先出現(xiàn)的與綠色后出現(xiàn)的其灶內(nèi)偏高密度又呈條狀的結(jié)構(gòu)像血管分叉似的。再往鄰近層面只顯示出磨玻璃微小結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)怎么又有點血管穿行的樣子？最邊上也是磨玻璃密度，整體輪廓較清。冠狀位顯示病灶稍偏長條，密度稍不均，貼著葉裂，但說不上牽拉。上圖是較為典型的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。密度不是非常純，并見有微細血管走向病灶。見鄰近血管發(fā)出細小分枝，并進入病灶內(nèi)。天藍色箭頭示病灶與葉間裂之間在這個視角看仍有少許間隙。微細血管，但沒有異常增粗，病灶磨玻璃密度，但很淡。矢狀位見病灶也是貼著葉間裂，葉裂這個角度看略有牽拉。整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)有偏高密度應(yīng)該是血管。病灶貼葉裂，密度純但不是太均勻，邊緣欠光滑。病灶輪廓清，微血管穿行，貼葉裂近。磨玻璃略偏長條，輪廓較清。影像再考慮：細節(jié)上再分析，這個結(jié)節(jié)還是要考慮惡性范疇的，雖然感覺密度略不純，但說不上有嚴格意義上的實性成分，灶內(nèi)確實像有微小血管穿行。腫瘤本身仍應(yīng)該是磨玻璃密度?？傮w考慮原位癌可能性較大，但影像表現(xiàn)有交叉，若切下來去化驗，不管報微浸潤性腺癌，還是不典型增生，抑或浸潤性腺癌貼壁為主型都不意外。但我一直強調(diào)是否手術(shù)或干預(yù)，不必太在意術(shù)后病理，因為病理也是人看的，不同的病理科醫(yī)生報的也會有一定的出入。風(fēng)險高低關(guān)鍵一是單次影像上看密度純不純，有沒有實性成分，二是看前后對比有無進展，包括密度與大小，但密度更關(guān)鍵。當(dāng)然密度并不一定要精細到CT值到底相差多少，因為細微的差別并不影響臨床決策。兩個因素中，隨訪有無進展較單次影像更要緊。此例主病灶雖然我前面回復(fù)不太確實是什么，后面說考慮原位癌可能性大，但并不影響干預(yù)與否的決定。感悟：在臨床工作與網(wǎng)絡(luò)咨詢中，我越來越覺得現(xiàn)在人們對于肺結(jié)節(jié)的態(tài)度走入了誤區(qū)，或鉆進了死胡同。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就糾結(jié)于到底有沒有微細的差別，就怕隨訪延誤病情，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移或不良的后果。但如此細微的差別，即使有，又有什么關(guān)系呢？總體風(fēng)險仍小，管它是5毫米還是8毫米，抑或1厘米又有什么關(guān)系？CT值負700與負600能有多少區(qū)別？只要沒有影響臨床干預(yù)與否的決策。磨玻璃結(jié)節(jié)與傳統(tǒng)觀念里的肺癌不是一回事！但確實太多科普說肺結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系、磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系，關(guān)鍵是宣傳消融、手術(shù)或一網(wǎng)打盡多結(jié)節(jié)都是早期肺癌，但又不強調(diào)磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌的巨大差別。在我看來，磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)實性肺癌幾乎就是兩個截然不同的疾病，至少在磨玻璃肺癌的某個階段，他們是完全不同的生物學(xué)行為的，只是共用了一個名稱而已。以前的肺癌，即使早期，開了刀，化了療也多兩三年就復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，活過5年的已經(jīng)非常不錯了，但現(xiàn)在的磨玻璃肺癌不管它只隨訪監(jiān)測，五年沒有變化的比比皆是。怎么能說它們是一回事呢？但關(guān)鍵是指南不分、共識不分、臨床處理不細分，雖然也有亞肺葉切除或隨訪的推薦，但命名不改變，焦慮就會變！將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分，從而制定專門針對磨玻璃結(jié)節(jié)的診療指南已經(jīng)刻不容緩，否則太多百姓，即使包括醫(yī)務(wù)人員自己都是焦慮不安、寢食難安，過度診療盛行而卻都是合規(guī)行為。本來長期隨訪可達5年、10年都不影響生活的這類磨玻璃結(jié)節(jié)，在結(jié)友自己焦慮的情況下，大量被切除、被消融、被基因檢測甚至吃靶向藥、也有被化療來所謂控制發(fā)展的！觸目驚心呀！我反復(fù)呼吁，極力推薦為磨玻璃肺癌正名，應(yīng)該給它“肺毛瘤”的名字，寓意“怕它個毛”！將“癌”字去除，但要定義為癌前病變，或交界性病變，有惡化傾向。這樣才能一招解決廣大結(jié)友的焦慮，才能最大可能減少合規(guī)與隱形的過度治療！醫(yī)生的職責(zé)絕不是與疾病本向斗爭，除之而后快，而是維護群眾健康的身體，讓大家健康的生活。如果結(jié)節(jié)無害，暫讓它共存又何妨！但上層對其定義與命名不改，醫(yī)療鑒定依據(jù)不改，誰敢挑戰(zhàn)現(xiàn)有醫(yī)療體系？2024年11月27日252
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士收到了自己的體檢報告，這還是他第一次拍胸部CT，之前從來沒拍過。他看到在肺部有一個六毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，這讓他非常緊張，不知道這種情況是否嚴重，于是在線上問診平臺向我咨詢這個問題。判斷一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是否嚴重，視角不同，得出的結(jié)論也不一樣，不同的醫(yī)生因為經(jīng)驗不同，給出答案也會有差異。就這位男士的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，是第一次發(fā)現(xiàn)，直徑不大，可以繼續(xù)觀察，從這個角度出發(fā)，那看起來就沒那么嚴重。即使觀察持續(xù)存在，將來證實為惡性的，這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，手術(shù)效果很好，可以達到治愈的程度，從這個角度來看，也不嚴重。但從另一個角度來說，正常人肺里沒有結(jié)節(jié)，現(xiàn)在自己發(fā)現(xiàn)了有磨玻璃結(jié)節(jié)。并且聽醫(yī)生說還有肺癌的可能，感覺天都塌了，要從這個角度入手，那就太嚴重了。2024年11月27日49
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，找了當(dāng)?shù)馗綄籴t(yī)院影像科主任以及上海最頂級的幾家醫(yī)院教授看，結(jié)果意見居然并不一致，有考慮炎性只建議隨訪，也有認為90%是惡性！又迷糊了，到底該怎么辦？隨訪還是手術(shù)？今天分享的這位結(jié)友就是碰到了這樣的事。看了上海中山醫(yī)院王群教授、上海復(fù)旦腫瘤陳海泉教授、上海胸科醫(yī)院某教授以及當(dāng)?shù)馗綄籴t(yī)院影像科主任，來咨詢我時仍是不知道該怎么辦。病史信息：基本信息：?女性，?53歲。問診經(jīng)歷：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：4胸外科：8醫(yī)學(xué)影像科：1主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)20余天?，F(xiàn)病史：患者訴2024年9月27日某地瑞慈體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，10月16日于當(dāng)?shù)啬掣綄籴t(yī)院住院復(fù)查，無特殊身體不適，予莫西沙星口服二周，為咨詢來診。希望獲得的幫助：希望看一下兩個醫(yī)院的CT片子，診斷一下結(jié)節(jié)情況。影像展示與分析：先來看2024年10月16日的影像：右上后段混合密度結(jié)節(jié)，瘤肺邊界欠清，有明顯實性成分，邊緣不光滑。右肺很淡的磨玻璃陰影，伴進入的血管異常增粗，整體輪廓尚顯清楚。右下葉背段邊界欠清的磨玻璃影，有血管剛好位于病灶處。左下小片狀模糊影，輪廓與邊界欠清。左下葉混合密度結(jié)節(jié)，邊緣有淡的磨玻璃影，瘤肺邊界欠清，實性成分明顯，略偏散。右下葉以及左下葉實性結(jié)節(jié)，缺乏膨脹性，沒有收縮力，緊貼胸壁或膈肌無牽拉凹陷。再看2024年9月27號體檢時右上后段與左下最明顯兩處以及實性結(jié)節(jié)處的影像：右上與左下混合密度的病灶當(dāng)時都沒有，實性結(jié)節(jié)是有的。我的回復(fù)：藍色的是實性的小結(jié)節(jié)，缺乏膨脹性，兩次檢查都有，沒有變化，考慮是良性的；紅色的這些事10月份檢查新增的，這兩處比較明顯的9月份的時候就是綠色框起來這個區(qū)域，當(dāng)時是沒有的。短時間內(nèi)出現(xiàn)、多發(fā)病灶、邊緣模糊、輪廓欠清，沒有惡性特征，與炎性病變符合。建議查查隱球菌方面的化驗，如此結(jié)果陽性，請呼吸內(nèi)科或感染科處理。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友說隱球菌查過，陰性的。他已經(jīng)到上海多家頂級醫(yī)院看過，意見不一致。9月體檢時是說多個小結(jié)節(jié)，較大的直徑7毫米，在236層面。上圖就是236層面，報告說的結(jié)節(jié)主要的是指左下這處實性的。這是10月復(fù)查后的報告，多發(fā)混雜GGO了。當(dāng)?shù)馗綄籴t(yī)院影像科吳姓主任，是該省影像學(xué)會的副會長有臺十幾萬的分析儀器。結(jié)友沒說吳主任具體意見。上海中山醫(yī)院王群教授意見是考慮炎癥可能性大，建議3個月復(fù)查。上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院陳海泉教授診斷是肺診斷性影像異常，建議半年后復(fù)查。上海胸科醫(yī)院周姓主任堅持兩個結(jié)節(jié)百分之九十惡性，而且在往深處長。再來看周教授認為4B類的右上后段病灶連續(xù)層面影像信息：病灶出現(xiàn)，輪廓不清，瘤肺邊界模糊，有血管穿行，血管有異常增粗。血管壁有異常密度增高，病灶混合密度，輪廓總體在此層較清，但瘤肺邊界不清。病灶偏實性部分不密實，磨玻璃部分過淡且模糊。邊緣有毛刺，但不夠銳利；外周磨玻璃成分密度過淡且界限不清；實性部分也顯得不致密；與葉間裂距離近但沒有任何牽拉影響。實性成分在灶內(nèi)看，也是界限不清，磨玻璃部分淡而糊。整體感覺像病灶中間偏實性些的成分伴外周暈征。邊緣區(qū)域離葉間裂更近，仍無牽拉。幾乎貼著葉間裂了，仍無任何牽拉影響。病灶密度邊緣部分也不均，離葉間裂近而沒有影響。上圖病灶已經(jīng)貼著葉間裂，但仍顯示是平直的，沒有任何牽拉影響。矢狀位上看，病灶雖整體輪廓較清，但瘤肺邊界顯模糊，整體不致密。冠狀位上看病灶有實性成分，實性成分缺乏收縮力，外圍是淡磨玻璃成分，瘤肺邊界欠清，貼著葉裂沒有影響。從連續(xù)層面以及影像細節(jié)上看，這個病灶就不可能是惡性的！短期內(nèi)出現(xiàn)，混合密度而瘤肺邊界不清，整體缺乏收縮力也無膨脹性，灶內(nèi)實性成分不致密且磨玻璃成分過淡，灶內(nèi)血管有異常增粗與密度過高，又是兩肺多發(fā)病灶。這所有的表現(xiàn)與病情發(fā)展都與感染性病變契合，周圍淡磨就是炎癥水腫的關(guān)系，血管異常就是管壁有炎癥的關(guān)系，多發(fā)就是感染（致病因素）影響兩肺的關(guān)系。怎么可能是惡性？感悟：肺結(jié)節(jié)看影像考慮良性還是惡性，從細節(jié)上分析影像特征當(dāng)然是很重要的，但在炎性恢復(fù)期有時表現(xiàn)的與腫瘤性質(zhì)的幾乎沒有區(qū)別，我們自己也在這上面吃過虧，明顯混合磨玻璃結(jié)節(jié)約2厘米，沒有隨訪直接切除后是肺泡上皮增生的，回想或許若術(shù)前復(fù)查一次，病灶大概明顯吸收好轉(zhuǎn)了的。今天分享的這個病例，我認為不可能是惡性的，包括4B這處。原因如下：1、間隔20天，從無到有，并表現(xiàn)為混合磨玻璃密度，若是腫瘤性質(zhì)沒有這么快，不符合磨玻璃肺癌的生物學(xué)行為的；2、多發(fā)病灶短期內(nèi)出現(xiàn)，更用炎癥能夠解釋，而用腫瘤不能解釋；3、所謂主病灶考慮4B的，整體輪廓雖較清，但瘤肺邊界偏模糊，磨玻璃成分密度過低而中間實性成分密度較高，卻又缺乏收縮力。病灶緊貼葉間裂，但沒有任何牽拉，無胸膜凹陷。其實以上這幾點就是炎癥性的最重要依據(jù)。看肺結(jié)節(jié)，判斷良惡性，不能只糾結(jié)于影像表現(xiàn)，要有綜合觀、全局觀，要考慮臨床上是否解釋得通。2024年11月25日274
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些朋友關(guān)心這樣一個問題，那就是有肺結(jié)節(jié)的人多嗎？占比能夠達到多少？有人說這個問題最好回答了，讓所有的人去拍個CT，然后統(tǒng)計一下，就知道具體占比多少了。這樣的解決方案顯然是不現(xiàn)實的，所以我們就用到了一個抽樣統(tǒng)計的方法。但這個方法統(tǒng)計出來的結(jié)果波動的范圍很大，您看數(shù)據(jù)就能體現(xiàn)出來，說肺結(jié)節(jié)檢出率在20~80%之間，這個跨度可不算?。恳f20%，那意味著五個人里邊就有一個人有肺結(jié)節(jié)。要說上限80%，那意味著五個人里，四個人有肺結(jié)節(jié)。那肺磨玻璃結(jié)節(jié)在人群中的占比是多少呢？在我國統(tǒng)計的數(shù)據(jù)是，有20~40%的人會有磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是說五個人里面，有一兩個人肺里面就有磨玻璃結(jié)節(jié)。不知道您是怎么樣看待這個比例的？覺得這屬于占比比較高，還是占比比較低的呢？2024年11月23日153
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 大家好！我是“肺結(jié)節(jié)”。隨著老百姓體檢意識的提高以及胸部CT體檢的普及發(fā)展，“我”越來越頻繁地出現(xiàn)在大眾視野中，甚至成為很多胸部CT報告的“焦點”。每年體檢后，就是“我”刷存在感的熱門時候啦！無數(shù)人拿著體檢報告惶惶恐恐地奔走就醫(yī)，跑醫(yī)院、找醫(yī)生，“醫(yī)生！我的肺長了個結(jié)節(jié)，是不是肺癌呀？”“醫(yī)生，我肺上這個結(jié)節(jié)要不要動手術(shù)切掉？”急匆匆的步伐是內(nèi)心無比慌亂的映射。為啥？因為他們怕我是“肺癌”呀！他們的擔(dān)心也不無道理，確實很多早期的“肺癌”是由“我”發(fā)展而來的。同時“我”也是“百變”的：大小不等、形態(tài)多樣、善惡皆有可能！既然大家都談“我”色變，那么今天“我”就來個詳細的自我介紹，看完這篇文章，下個跟“我”不期而遇的你，就不用憂心忡忡，急病亂投醫(yī)了！01“我”是誰？“我”（肺部結(jié)節(jié)），是在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或者亞實性肺部陰影，可以是孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。按不同性質(zhì)分類可分為不同類型肺結(jié)節(jié)：?1.按數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性肺結(jié)節(jié)，2個或以上病灶定義為多發(fā)肺結(jié)節(jié)。??2.按病灶大小分3類：直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。??3.根據(jù)密度分類：可分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)以及純磨玻璃結(jié)節(jié)。02“我”從哪里來感染、炎癥、肺部原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及其他良性疾病的表現(xiàn)都可能會表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。雖然肺結(jié)節(jié)百變多樣，但也不用過于擔(dān)心。通過體檢或肺癌篩查項目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，文獻報道肺結(jié)節(jié)惡性概率為0.5%-3.5%，也就是說，95%以上的肺部結(jié)節(jié)都是良性的！良性的肺部結(jié)節(jié)不需要臨床干預(yù)，更不需要外科手術(shù)切除。可以這么說，很多的“我”是歲月在你的肺部留下的讓你魂牽夢繞的一點瘢痕，但需要定期隨訪，監(jiān)測發(fā)展動態(tài)。03如何隨訪“我”定期監(jiān)測、隨訪肺結(jié)節(jié)的最常見且重要手段就是胸部CT。目前證據(jù)顯示，胸部低劑量CT（LDCT）是篩查肺癌的有效手段，主要優(yōu)點是輻射劑量小，薄層（≤1mm層厚）CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。對于高危肺結(jié)節(jié)，則需要在專業(yè)醫(yī)生建議下行增強CT或PET/CT。國外一項研究表明，采用胸部LDCT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%。我國推薦肺癌高危人群每年進行LDCT篩查，以早期排查、診斷肺癌。什么是高危人群？中國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：①?吸煙≥400支/年（或20包/年），或曾經(jīng)吸煙≥400支/年（或20包/年），戒煙時間＜15年；②?有環(huán)境或高危職業(yè)性致癌因素（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；③?合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；④?既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史，尤其一級親屬家族。另外，對于不吸煙的女性，還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。重點來了！對于不同大小、性狀的肺結(jié)節(jié)，該怎么隨訪和處理呢？醫(yī)生會根據(jù)不同的結(jié)節(jié)類型、大小、形態(tài)、密度，有無毛刺、分葉、胸膜牽拉，是否有引流支氣管等綜合判斷結(jié)節(jié)危險程度是低危還是高危，結(jié)合有無高危因素等，決定不同的間隔時間復(fù)查隨訪。需要提醒大家，一定要在醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)下進行密切隨訪，避免盲目過度診治或放任結(jié)節(jié)不管！實性肺結(jié)節(jié)的隨訪實性肺結(jié)節(jié)≥8mm的患者需根據(jù)惡性腫瘤危險因素、惡性腫瘤概率（高、中、低）、手術(shù)風(fēng)險、PET-CT代謝等決定是否需要活檢或手術(shù)切除，具體需要在?？漆t(yī)師專業(yè)指導(dǎo)下進行（見圖一）。建議該類患者應(yīng)該盡早到正規(guī)醫(yī)院診治。如果不能確診，需進行肺結(jié)節(jié)多學(xué)科會診（MDT）。??圖一：直徑8-30mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程肺結(jié)節(jié)≤8mm，進一步根據(jù)結(jié)節(jié)大小、惡性腫瘤危險因素決定后續(xù)隨訪時間。≤4mm、4-6mm、6-8mm三個不同大小級別的結(jié)節(jié)，其初始胸部低劑量CT隨訪周期不同（見圖二），按期隨訪直至穩(wěn)定后長期年度常規(guī)檢查。圖二：直徑＜8mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程孤立亞實性肺結(jié)節(jié)的隨訪孤立亞實性肺結(jié)節(jié)包括部分實性結(jié)節(jié)（mGGN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。?部分實性肺結(jié)節(jié)的隨訪：≤8mm者，建議在3、12、24個月進行CT復(fù)查，無變化者轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；＞8mm者，建議3個月影像隨訪，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議PET-CT、活檢或手術(shù)切除。需要重視的是，如果部分實性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮手術(shù)切除。??純磨玻璃肺結(jié)節(jié)的隨訪：一般以5mm大小為界進行分類觀察。直徑≤5mm者，6個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪；直徑＞5mm者，3個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪。若純磨玻璃肺結(jié)節(jié)＞10mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。如定期隨訪中純磨玻璃結(jié)節(jié)增大（尤其是＞10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，要引起我們高度警惕，常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進行非手術(shù)活檢或切除。圖三：亞實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的隨訪多發(fā)性肺結(jié)節(jié)分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型，處理方法差異較大。?評估中發(fā)現(xiàn)1個占主導(dǎo)地位的肺結(jié)節(jié)和多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個肺結(jié)節(jié)，參照單發(fā)結(jié)節(jié)處理原則。目前對于多發(fā)結(jié)節(jié)處理遵循最大結(jié)節(jié)隨訪（槍打出頭鳥）的原則，就是根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，因為其決定患者的預(yù)后。但有的患者往往會有多個威脅性病灶，且分布在不同肺葉，尤其是患者高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差等，此時需要權(quán)衡利弊并進行個體化處理。此時專業(yè)的肺結(jié)節(jié)MDT團隊就發(fā)揮出了非常重要的作用，除了常規(guī)手術(shù)切除外，還需要利用其他多種手段如立體定向放射治療、肺部局部介入治療（射頻消融、粒子植入等）以及化療、靶向治療等進行綜合性管理。04如何識別“我”善惡？可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步評估肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化?？傮w來講，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，其次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。2024年11月21日309
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 正確認識肺結(jié)節(jié)莫讓“結(jié)節(jié)”成心結(jié)相信不少人參加健康體檢都會被醫(yī)生告知肺部發(fā)現(xiàn)一處“陰影〞或“小結(jié)節(jié)〞聽到這樣的消息許多人都驚慌失措頓時感覺心頭被蒙上了一層陰影茶飯不思、夜不能寐?lián)暮ε隆靶〗Y(jié)節(jié)〞長大變成了“大腫塊〞那該怎么正確認識肺結(jié)節(jié)呢？01什么是肺結(jié)節(jié)在影像檢查中(如CT或胸片)發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常描述為結(jié)節(jié)灶，當(dāng)直徑小于1cm時常被描述為“小結(jié)節(jié)〞，而直徑小于0.5cm時就被稱為微小或細小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)分為良性、惡性兩種。常見的肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)包括球形肺炎、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤良性、纖維增生等，癌前病變?yōu)椴坏湫拖倭鰳釉錾?，惡性病變那么有可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)然局部良性病變長時間之后也可能轉(zhuǎn)化為惡性。根據(jù)結(jié)節(jié)的密度不同，可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、局部實性磨玻璃結(jié)節(jié)和純實性結(jié)節(jié)。在這三類結(jié)節(jié)中，惡性病變分別占18%、63%、7%。初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，80%-90%都是良性病變，但卻要高度重視，因為仍有一定比例的早期肺癌，定期檢查必不可少。02為什么有肺結(jié)節(jié)的人會那么多？肺結(jié)節(jié)檢出率越來越高，主要是因為過去肺部體檢“主力”X光片，對小于1厘米的結(jié)節(jié)難以發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)在，越來越多的單位改做低劑量肺部CT，2毫米以上的結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)。同時，由于霧霾等空氣污染的影響，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率也有所上升。03哪些肺部結(jié)節(jié)惡性可能性大？肺內(nèi)結(jié)節(jié)不容忽視，但也不必驚慌。肺部小結(jié)節(jié)并非一定就是肺癌，惡性腫瘤遠少于良性病變。醫(yī)生一般會根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)，同時結(jié)合患者年齡及吸煙狀況綜合分析。通常以下情況肺癌可能性大：1.吸煙≥400支/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間缺乏15年者；2.?被動吸煙者;3.有職業(yè)暴露史〔石棉、鈹、鈾、氡等接觸者〕；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；5.有慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕或彌漫性肺纖維化病史。6.肺部小結(jié)節(jié)直徑＞1厘米；邊緣有毛刺和分葉；內(nèi)部密度不均勻表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)。7.需要注意的是，有吸煙史的人，是肺癌的高危人群，＞400支/年的吸煙患者，患肺癌的幾率會明顯增高。04發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，先不要擔(dān)憂，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因為大多是及其早期的癌癥，只要通過及時恰當(dāng)?shù)闹委煟峭耆梢匀?。醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的生長方式、邊緣形態(tài)、內(nèi)部密度上下、周圍血管結(jié)構(gòu)等方面綜合分析判斷，而“定期復(fù)查〞發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)生長速度、結(jié)構(gòu)或邊緣改變等都是重要的判斷依據(jù)。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性可能性較小時，建議患者要定期檢查胸部CT。5毫米以下的微結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次，5至10毫米的小結(jié)節(jié)每三個月復(fù)查一次，隨訪三至五年。當(dāng)醫(yī)生判斷為惡性可能性較大時，應(yīng)早期進行手術(shù)治療。國內(nèi)外多個研究結(jié)果顯示，經(jīng)過手術(shù)治療的I期患者，10年生存率到達了90%以上。05微創(chuàng)治療肺結(jié)節(jié)目前微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)是治療肺小結(jié)節(jié)、早期肺癌的主要方法。胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用廣泛，只需1個1cm胸腔鏡觀察孔和一個2-3cm操作孔，進行肺葉或肺段切除術(shù)，療效明確，創(chuàng)傷非常小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，不需要做任何的化療和放療。2024年11月21日84
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