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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市東麗區(qū)的中年女士在家人的陪伴下過(guò)來(lái)找我看病，幾個(gè)月前，她在家門口的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)陰影。前幾天，她又到其他醫(yī)院復(fù)查了一下。對(duì)比這兩家醫(yī)院的放射科報(bào)告，她越看越糊涂，因?yàn)楦杏X寫的不是一回事兒，也不知道自己肺里的問(wèn)題到底嚴(yán)重不嚴(yán)重，于是過(guò)來(lái)找我，想聽聽我的診療意見。通過(guò)仔細(xì)閱讀她帶過(guò)來(lái)的兩份CT，在她右肺上葉后段，有一個(gè)直徑9mm的磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來(lái)看，首先考慮早期肺癌，建議手術(shù)切除。她很奇怪，她說(shuō)自己肺里邊怎么有磨玻璃結(jié)節(jié)呢？第一份報(bào)告里面寫的是有磨玻璃影，印象寫著高密度。第二份報(bào)告寫的是亞實(shí)性小結(jié)節(jié)。這兩份報(bào)告里面都沒有提自己肺里面有磨玻璃結(jié)節(jié)。但從她的CT來(lái)看，這兩份CT描述的就是肺里的這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，肺磨玻璃結(jié)節(jié)在不同在CT報(bào)告里面，有可能會(huì)用不同的詞語(yǔ)來(lái)描述。04月20日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津的小伙子帶著自己的體檢報(bào)告過(guò)來(lái)找我看病。他參加今年單位組織的體檢，做了人生中第一個(gè)胸部CT，結(jié)果看到報(bào)告里有一個(gè)肺結(jié)節(jié)。他之前難道就沒有做過(guò)體檢嗎？當(dāng)然也做過(guò)，只不過(guò)之前都是做的胸片，之前的胸片沒有發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)。他知道自己肺里有結(jié)節(jié)，內(nèi)心有些緊張。我仔細(xì)閱讀他的電子圖像，他肺里這個(gè)結(jié)節(jié)直徑只有四毫米，繼續(xù)觀察就可以了，目前不需要特殊處理，我安慰他不要緊張，正常生活就可以了?；丶液螅o我留言，問(wèn)自己都需要注意些什么，是不是需要吃藥？發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，您要到網(wǎng)上咨詢那些神醫(yī)，無(wú)論什么樣的肺結(jié)節(jié)，他們都會(huì)告訴您，得堅(jiān)持吃藥，一個(gè)月給您開好幾千甚至上萬(wàn)的藥回家去熬。您要咨詢一下像我這樣正規(guī)醫(yī)院專門治療肺結(jié)節(jié)的醫(yī)生，我會(huì)告訴您，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是不需要吃任何藥的，只需要定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，即使有些肺結(jié)節(jié)需要抗炎，花幾十塊錢就可以了。04月12日30
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張慧君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胸心外科 肺部結(jié)節(jié)根據(jù)其在影像學(xué)上的表現(xiàn)可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，以下是它們的特點(diǎn)：純磨玻璃結(jié)節(jié)?定義：指在胸部CT上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈云霧狀淡薄影，但仍能透過(guò)結(jié)節(jié)看到肺紋理的結(jié)節(jié)。?影像學(xué)特征：像磨砂玻璃一樣，邊界可清晰或不清晰。?臨床意義：多數(shù)純磨玻璃結(jié)節(jié)為良性病變，如炎癥、出血或局灶性纖維化等。但部分也可能是早期肺癌的表現(xiàn)，尤其是直徑較大、形態(tài)不規(guī)則或隨訪過(guò)程中出現(xiàn)增大、實(shí)性成分增加等變化時(shí)，惡性的可能性會(huì)增加?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)?定義：又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)，是指在磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，含有部分實(shí)性成分的結(jié)節(jié)。?影像學(xué)特征：既有磨玻璃樣的低密度影，又有實(shí)性的高密度影。?臨床意義：混合磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率相對(duì)較高。研究表明，在直徑相同的情況下，混合結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。當(dāng)混合結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分越多，其惡性程度可能越高。實(shí)性結(jié)節(jié)?定義：在CT圖像上表現(xiàn)為完全密實(shí)的結(jié)節(jié)，密度均勻，無(wú)法透過(guò)結(jié)節(jié)看到肺紋理。?影像學(xué)特征：邊界清楚，密度較高。?臨床意義：實(shí)性結(jié)節(jié)的原因多樣，包括良性的如肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等，也可能是惡性的，如肺癌、轉(zhuǎn)移瘤等。一般來(lái)說(shuō)，較小的實(shí)性結(jié)節(jié)良性可能性大，而較大的實(shí)性結(jié)節(jié)（如直徑大于1cm）或形態(tài)不規(guī)則、有分葉、毛刺等特征的實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。有的人經(jīng)常會(huì)問(wèn)，醫(yī)生我這個(gè)結(jié)節(jié)危險(xiǎn)不危險(xiǎn)，需要怎么處理。從大量臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，一般情況下，這三種類型結(jié)節(jié)肺癌幾率大小依次為：混合磨玻璃結(jié)節(jié)＞純磨玻璃結(jié)節(jié)＞實(shí)性結(jié)節(jié)。也就是說(shuō)混合型磨玻璃結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)，實(shí)性結(jié)節(jié)最安全，這里需要著重強(qiáng)調(diào)一下，此處講的概率大，只是相對(duì)而言，并不是絕對(duì)的。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、變化趨勢(shì)以及患者的年齡、吸煙史、家族史等高危因素進(jìn)行綜合評(píng)估，制定合理的隨訪或治療方案。我的科普里面也有具體結(jié)節(jié)的隨訪建議，大家有空可以看一看。04月11日897
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在肺癌篩查中，磨玻璃結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常常讓人憂心忡忡。很多人會(huì)疑惑，混合磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌是不是由純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展而來(lái)？從醫(yī)學(xué)研究來(lái)看，純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)在病理和發(fā)展進(jìn)程上有一定關(guān)聯(lián)。純磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)密度輕度增高，呈云霧狀，且不掩蓋肺血管和支氣管的病灶。當(dāng)其中出現(xiàn)實(shí)性成分時(shí)，就變成了混合磨玻璃結(jié)節(jié)。部分純磨玻璃結(jié)節(jié)確實(shí)可能隨著時(shí)間推移，內(nèi)部細(xì)胞異常增殖，出現(xiàn)實(shí)性成分，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，最終發(fā)展為肺癌。不過(guò)，不是所有純磨玻璃結(jié)節(jié)都會(huì)如此發(fā)展。一些純磨玻璃結(jié)節(jié)可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，甚至自行消失。而且，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，混合磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌也可能一開始就以混合形態(tài)出現(xiàn)，并非由純磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變而來(lái)。它的形成機(jī)制復(fù)雜，受基因、環(huán)境等多種因素影響。發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)不要恐慌，定期復(fù)查至關(guān)重要。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等綜合判斷，給出科學(xué)的診療建議，把握最佳治療時(shí)機(jī)。04月09日69
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韓哲主治醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射科 體檢報(bào)告上出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”三個(gè)字，很多人會(huì)立刻聯(lián)想到肺癌，甚至陷入恐慌。實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)≠肺癌，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，科學(xué)應(yīng)對(duì)才是關(guān)鍵。以下結(jié)合最新權(quán)威指南和專家共識(shí)，為您提供一份通俗易懂的“肺結(jié)節(jié)應(yīng)對(duì)手冊(cè)”。一、肺結(jié)節(jié)到底是什么？肺結(jié)節(jié)是肺部影像學(xué)檢查（如CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤3厘米的類圓形陰影，通俗理解就是肺部的“小疙瘩”。它可能由多種原因引起：良性原因：炎癥（如肺炎、結(jié)核）留下的疤痕、感染、良性腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤）等。惡性可能：少數(shù)可能是早期肺癌或轉(zhuǎn)移癌。二、為什么現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)檢出率越來(lái)越高？技術(shù)進(jìn)步：高分辨率CT普及，能發(fā)現(xiàn)過(guò)去胸片看不到的微小病變。健康意識(shí)提升：更多人主動(dòng)體檢，尤其是肺癌高危人群定期篩查。環(huán)境因素：吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露（如粉塵、石棉）等增加風(fēng)險(xiǎn)。三、肺結(jié)節(jié)=肺癌嗎？數(shù)據(jù)說(shuō)話總體概率：90%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的，僅少數(shù)需要警惕。例如，國(guó)內(nèi)研究顯示，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中僅1.5%最終確診為肺癌。結(jié)節(jié)大小與惡性風(fēng)險(xiǎn)：≤5毫米：惡性概率<1%；5-10毫米：惡性概率6%-28%；≥20毫米：惡性概率64%-82%。四、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，科學(xué)三步走1.初步評(píng)估：醫(yī)生會(huì)看什么？結(jié)節(jié)特征：大小、形狀（邊緣是否光滑）、密度（實(shí)性、部分實(shí)性、磨玻璃樣）。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)：年齡＞40歲、吸煙史、家族肺癌史、職業(yè)暴露等。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：多數(shù)結(jié)節(jié)只需“觀察”低危結(jié)節(jié)：1-2年復(fù)查一次CT。中高危結(jié)節(jié)：3-6個(gè)月復(fù)查，觀察是否增大。特殊提醒：若結(jié)節(jié)短期內(nèi)快速增大或形態(tài)異常（如分葉、毛刺），需進(jìn)一步檢查。3.精準(zhǔn)干預(yù)：必要時(shí)行動(dòng)活檢：懷疑惡性時(shí)，通過(guò)穿刺或支氣管鏡取組織檢測(cè)。手術(shù)：確診惡性或高危結(jié)節(jié)，微創(chuàng)手術(shù)切除即可根治，早期肺癌治愈率接近100%。五、常見誤區(qū)，一次說(shuō)清誤區(qū)：所有結(jié)節(jié)都要手術(shù)。真相：多數(shù)只需隨訪，手術(shù)僅針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)。誤區(qū)：磨玻璃結(jié)節(jié)一定是癌。真相：持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)可能僅是癌前病變，發(fā)展緩慢，定期監(jiān)測(cè)可有效控制。誤區(qū)：頻繁做CT監(jiān)測(cè)肺結(jié)節(jié)更安全。真相：非高危人群頻繁CT可能增加輻射風(fēng)險(xiǎn)，按醫(yī)生建議的間隔復(fù)查更科學(xué)。六、預(yù)防與生活建議戒煙：吸煙是肺癌最大風(fēng)險(xiǎn)因素，戒煙可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。減少污染暴露：霧霾天戴口罩，廚房安裝油煙機(jī)。定期體檢：高危人群（如長(zhǎng)期吸煙者、家族史）建議每年做低劑量CT。保持好心態(tài)：焦慮反而影響健康，科學(xué)隨訪是關(guān)鍵。七、最新權(quán)威指南要點(diǎn)《早期肺癌診斷中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》建議：篩查人群：40歲以上且符合以下任一條件：吸煙≥20包年、肺癌家族史、職業(yè)暴露、慢性肺病等。篩查方法：首選低劑量CT，不推薦X光。診斷技術(shù)：結(jié)合人工智能（AI）輔助分析、液體活檢（如PulmoSeek檢測(cè)）提高準(zhǔn)確性。結(jié)語(yǔ)肺結(jié)節(jié)更像是肺部發(fā)出的“健康提醒”，而非“死亡判決”。科學(xué)認(rèn)知、定期隨訪、理性應(yīng)對(duì)，才能守護(hù)肺部健康。記?。捍蠖鄶?shù)肺結(jié)節(jié)只是人生長(zhǎng)河中的一朵小浪花，無(wú)需讓它成為心結(jié)。04月05日224
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的科普很多，所以不要說(shuō)醫(yī)生，即使是普通群眾也有很多人知道毛刺征、分葉征、胸膜凹陷以及血管征等提示是肺癌。但看病絕非只揪住某個(gè)影像特征就能直接定性質(zhì)，而是要綜合通盤考慮才可能更接近真相。今天分享的這位結(jié)友的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)，雖有明顯惡性的影像特征描述，但我仍認(rèn)為基本不太可能是惡性病變，何以見得？看看我們的剖析是否有道理，歡迎文末留言討論。病史信息：基本信息：患者，男性，1959生。病情詳細(xì)描述：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，請(qǐng)問(wèn)是不是不好？影像展示與分析：先看影像報(bào)告：右中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，有12毫米大，而且描述中可見分葉毛刺以及胸膜凹陷征象。是不是聽著太不舒服了？很可能肺癌呀！再看連續(xù)層面的影像特征：病灶出現(xiàn)的層面，上圖紅色箭頭所指是結(jié)節(jié)處，實(shí)性的，而且與邊上桔色箭頭指的中葉肺血管緊貼著，沒有間隙的樣子。上圖示肺血管已經(jīng)不太明顯了，結(jié)節(jié)仍顯示的樣子，紅色箭頭這處都是結(jié)節(jié)嗎？似乎箭頭這側(cè)密度比心緣側(cè)稍高一點(diǎn)。實(shí)性結(jié)節(jié)有點(diǎn)類三角形的樣子，心緣側(cè)密度略低點(diǎn)，靠外側(cè)的密度高一點(diǎn)，怎么感覺密度高的這部分與密度稍低的有界限似的？藍(lán)色箭頭示葉間裂；紫色箭頭示有很細(xì)的毛刺或細(xì)纖維條索。病灶整體類三角形，靠外側(cè)的部分密度較心緣側(cè)高且有界限，毛刺局部有，不太銳利。為何一直偏外側(cè)部分密度高一點(diǎn)？外側(cè)密度偏高的可能是肺血管吧？紅色箭頭側(cè)才是結(jié)節(jié)，整體密度稍低且灶內(nèi)密度較為均勻。紫色箭頭示毛刺纖細(xì)，缺乏收縮力。桔色箭頭外確實(shí)應(yīng)該是肺血管；紅色箭頭側(cè)是結(jié)節(jié)灶；天藍(lán)色箭頭示肺血管與結(jié)節(jié)之間雖緊貼著，但密度明顯不同，有分界線。桔色箭頭示肺血管，天藍(lán)色箭頭示分界線；黃色箭頭示細(xì)支氣管；紅色箭頭示病灶，葉間胸膜略有牽拉，但牽拉力不強(qiáng)。肺血管以及血管旁高密度軟組織影，兩者之間有明顯密度的不同，存在分界線（天藍(lán)色箭頭），毛刺過(guò)于纖細(xì)不銳利。上圖層面的毛刺稍顯明顯些，但病灶整體的膨脹性不明顯。邊緣區(qū)域肺血管更明顯，結(jié)節(jié)灶已經(jīng)顯得模糊了。邊緣部分輪廓與界限稍顯不清，肺血管是明顯的。病灶邊緣已經(jīng)貼著葉間裂，葉裂略有受牽拉，力不強(qiáng)，肺血管明顯，結(jié)節(jié)顯模糊。冠狀位見肺血管與結(jié)節(jié)貼著，結(jié)節(jié)灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性，也無(wú)收縮力，邊緣有極纖細(xì)毛刺。天藍(lán)色箭頭示肺血管與結(jié)節(jié)之間密度的明顯不同。矢狀位上也是肺血管整體輪廓與形態(tài)正常，其旁結(jié)節(jié)灶密度稍低于血管，缺乏收縮力，毛刺纖細(xì)，兩者之間密度的分界清楚，位置是緊挨著的。增強(qiáng)掃描顯示出結(jié)節(jié)與肺血管的關(guān)系，天藍(lán)色箭頭示兩者之間明顯的分界線。冠狀位增強(qiáng)見結(jié)節(jié)旁的血管管壁光滑，未受侵犯或影響，管腔內(nèi)部的樣子也是基本正常的，結(jié)節(jié)灶密度較低但較均勻，兩者之間分界清楚。矢狀位增強(qiáng)的影像也顯示肺血管與結(jié)節(jié)的關(guān)系，而且結(jié)節(jié)邊緣均較為平直，缺乏膨脹性。我們?cè)賮?lái)看上葉他處也有異常：右上肺尖有一偏長(zhǎng)條的邊緣略顯模糊的實(shí)性結(jié)節(jié)影。在冠狀位上顯示出其明顯的血管進(jìn)入，以及整體輪廓較為清楚的樣子。矢狀位上顯示也是略模糊的邊緣，與邊上的血管挨得較近。上葉靠縱隔側(cè)還有支氣管擴(kuò)張與慢性炎的表現(xiàn)。再看2024年4時(shí)的CT此處并無(wú)異常：因?yàn)?年前沒有異常，1年時(shí)間長(zhǎng)到這么大的實(shí)性結(jié)節(jié)，那若惡性的話，惡性程度并不低，侵襲性應(yīng)該比較強(qiáng)。如果更為典型惡性，應(yīng)該是膨脹性與收縮力均明顯，也應(yīng)該對(duì)鄰近的且血管有侵犯。當(dāng)然如果是鱗癌或小細(xì)胞肺癌，也可以膨脹性與收縮力不強(qiáng)，但鱗癌容易來(lái)源于支氣管粘膜，中央型多見，小細(xì)胞肺癌的話，雖可膨脹感與收縮力不強(qiáng)，但一是侵襲性應(yīng)該明顯點(diǎn)，二是形態(tài)多應(yīng)該是圓形呀類圓形，像本例這樣多邊均較平直的，其實(shí)也不大符合的。我的回復(fù)：右肺中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，有的邊緣顯得毛糙，但是毛刺不銳利，整體缺乏膨脹感，病灶與鄰近肺血管緊貼，但是血管壁光滑未受侵犯，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度均勻。再加上右肺尖有支氣管擴(kuò)張以及慢性炎的改變，說(shuō)明炎癥的因素是存在的。而且2024年4月份同樣地方?jīng)]有任何異常。我考慮是良性的病變可能性大，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或者慢性炎肉芽腫性炎等均有可能。如果更加穩(wěn)妥，可以再做petCT檢查；但是因?yàn)榭紤]良性可能性大，個(gè)人覺得過(guò)4個(gè)月左右復(fù)查對(duì)比再來(lái)評(píng)估也是可行的。到時(shí)候如果病灶沒有進(jìn)展，或者有所好轉(zhuǎn)，那么在間隔6~9個(gè)月復(fù)查。意見供參考！感悟：實(shí)性結(jié)節(jié)我無(wú)法100%認(rèn)定必定沒有關(guān)系，肯定是良性。但既然如前分析有這么多不符合惡性的特征在，而這個(gè)位置若手術(shù)很可能得直接切中葉。適當(dāng)?shù)碾S訪讓機(jī)體一個(gè)免遭肺葉切除的機(jī)會(huì)有何不可呢？我是認(rèn)為基本上不考慮惡性，只是不能百分之百而已。所以PET-CT有一定價(jià)值與意義，不過(guò)錢貴，如果選擇間隔幾個(gè)月再?gòu)?fù)查，若沒有進(jìn)展再延長(zhǎng)間隙應(yīng)該也是可行的。許多良性小結(jié)節(jié)，或沒有臨床意義的人工智能找出來(lái)的微小結(jié)節(jié)，結(jié)友們往往揪著到底幾毫米、密度到底CT值多少、到底是純磨還是混合磨等不放，真的不必在意的，因?yàn)榭傮w風(fēng)險(xiǎn)仍不高，反正不可能因?yàn)檫@類極微細(xì)的區(qū)別就有手術(shù)與否的不同決策。若是反正沒到要手術(shù)，除了隨訪你還能如何？所以就不必糾結(jié)于細(xì)節(jié)。但如今天這例這種實(shí)性的，若是惡性是要盡量爭(zhēng)取早干預(yù)的，那又必得細(xì)致再細(xì)致，從蛛絲馬跡去分析、去解釋、去解讀，才能無(wú)限接近真相并做出更為合理的干預(yù)或隨訪選擇。期待結(jié)友后續(xù)的反饋！請(qǐng)?jiān)谑謾C(jī)微信登錄投票此病灶考慮良性還是惡性？?單選良性惡性04月05日76
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)這個(gè)詞比較熟悉，那您聽說(shuō)過(guò)肺磨玻璃密度腫塊嗎？如果您沒有聽說(shuō)過(guò)，可以看一下這位患者的CT圖像。一位家住天津四十歲的女士，前段時(shí)間參加單位組織的體檢，之前她從來(lái)沒有拍過(guò)胸部CT。這次體檢，單位把之前給員工安排的胸片改成了CT。結(jié)果她發(fā)現(xiàn)肺里面有一個(gè)占位，報(bào)告里寫著這是一個(gè)磨玻璃密度腫塊。她上網(wǎng)了解了一下，感覺很奇怪，為什么都是在講肺磨玻璃結(jié)節(jié)，很少提磨玻璃密度腫塊呢？原因是她的這個(gè)肺占位直徑已經(jīng)超過(guò)了三厘米，達(dá)到34毫米。如果在三厘米以內(nèi)，那可以稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，但超過(guò)三厘米，就不能叫結(jié)節(jié)了。這個(gè)磨玻璃密度腫塊看起來(lái)首先考慮惡性的，她在我們科室住院做了手術(shù)，最終的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌。如果單位不是這次體檢把胸片改成CT，有些磨玻璃密度肺癌，哪怕直徑很大，在胸片上也不太好看出來(lái)。04月04日31
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高志主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 胸外科 體檢查出肺結(jié)節(jié)，很多人瞬間陷入焦慮，其實(shí)，臨床發(fā)現(xiàn)的90%肺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)，只要定期隨訪即可。但有以下高危特征就需要考慮手術(shù)。大小是判斷的重要依據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，直徑大于8毫米的肺結(jié)節(jié)需要重點(diǎn)關(guān)注。這類結(jié)節(jié)隨著尺寸增加，惡性概率也會(huì)上升。例如直徑10毫米的結(jié)節(jié)，相比5毫米的，更需警惕。因?yàn)檩^大結(jié)節(jié)更有可能是早期肺癌的表現(xiàn)，手術(shù)干預(yù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。?形態(tài)特征也至關(guān)重要。邊緣不規(guī)則，有分葉、毛刺，血管穿行或者內(nèi)部有空泡密度不均勻及伴有實(shí)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，這些都可能是惡性病變的信號(hào)。一旦出現(xiàn)這些特征，醫(yī)生會(huì)考慮手術(shù)切除，進(jìn)行病理診斷，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。動(dòng)態(tài)變化不可忽視。在定期復(fù)查過(guò)程中，如果肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度加快，比如體積在短時(shí)間內(nèi)增大，或者密度發(fā)生改變，原本純磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)實(shí)性成分，這意味著結(jié)節(jié)性質(zhì)可能發(fā)生變化，此時(shí)手術(shù)介入的可能性就會(huì)增大。?除了以上客觀因素，患者自身情況也需考慮。如果患者年齡不大，身體狀況良好，肺功能正常，對(duì)手術(shù)耐受性強(qiáng)，在面對(duì)符合上述高危特征的結(jié)節(jié)時(shí)，更傾向于積極手術(shù)治療。相反，年齡較大、合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)生會(huì)綜合權(quán)衡利弊，采用消融或立體放療等個(gè)性化方案。04月04日359
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：許多結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)，都會(huì)想著考慮多找?guī)讉€(gè)醫(yī)生看看，最后的選擇一般是少數(shù)服從多數(shù)，或下級(jí)醫(yī)院服從上級(jí)醫(yī)院教授的意見。但有沒有可能全部醫(yī)生均錯(cuò)了的呢？還真有！今天分享的這個(gè)病例事后結(jié)友告訴我她找過(guò)10個(gè)大夫，一個(gè)說(shuō)原位癌，一個(gè)說(shuō)浸潤(rùn)性癌，其他都說(shuō)是微浸潤(rùn)性腺癌。網(wǎng)絡(luò)咨詢我，我開始覺得雖然有惡性可能，但因發(fā)現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)，且最早此處及附近有炎癥過(guò)，所以仍有炎性的可能，再隨訪到更確切惡性再手術(shù)也行。不過(guò)后來(lái)再細(xì)看不同層面后，又覺得還是切了放心。結(jié)友最后聽從我的建議在當(dāng)?shù)厥〕钦夷翅t(yī)院做了手術(shù)，結(jié)果反饋來(lái)卻不是肺癌！病史信息：基本信息：?女性，?44歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)7年。現(xiàn)病史：患者7年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)完善胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)后未服用藥物治療，定期復(fù)查隨診，2024-09-29復(fù)查胸部CT提示：右肺下葉（薄234）見混雜密度小結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙，大小約0.8x0.7cm，其內(nèi)見小血管穿行。雙肺可見多發(fā)微小結(jié)節(jié)影，雙肺見索條影，右肺可見小鈣化灶。近期患者無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、心慌、氣急、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾就診醫(yī)院：某A醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，某B醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。希望獲得的幫助：判斷結(jié)節(jié)惡性程度目前繼續(xù)觀察還是積極切除如果觀察多久復(fù)查？影像展示與分析：2018年10月時(shí)右下葉混合密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，有微小血管進(jìn)入，表面有的地方有小的毛刺或棘突征，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度成分。2024年9月時(shí)病灶較前有所增大，實(shí)性成分增大，表面不平，棘突明顯，進(jìn)入血管有異常增粗。我的意見：右下葉混合密度結(jié)節(jié)，隨訪略有進(jìn)展，表面不平、邊緣毛刺，有血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從進(jìn)展緩慢來(lái)講，惡性程度不高，應(yīng)該是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌含貼壁與乳頭型可能性大。由于位置好，能楔切，傾向考慮單孔胸腔鏡下局部切了。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友后來(lái)又上傳了2017年時(shí)的影像：發(fā)現(xiàn)2017年時(shí)右下葉病灶處及附近有炎癥的，紅色是病灶處，綠色是炎癥后來(lái)吸收了的?？戳?017年的影像后，我又覺得病灶與附近炎性的形態(tài)類似，而且7年來(lái)進(jìn)展也不厲害，慢性炎伴纖維增生的可能性也是有的。所以先半年復(fù)查，再有進(jìn)展更像惡性再手術(shù)也可以。我的態(tài)度又出現(xiàn)反復(fù)：逐層看了2024年的影像：病地灶邊緣毛刺明顯，密度混合，整體輪廓較清。進(jìn)入的血管異常增粗、表面不平、灶內(nèi)實(shí)性成分密度顯得較亂、邊緣有小棘突征多處，部分有毛刺。整體輪廓清，灶內(nèi)密度雜亂，實(shí)性成分明顯，見細(xì)支氣管截?cái)嗾?。我又建議其還是切了好。但囑咐她不管病理是什么類型，只做楔形切除，因?yàn)楫吘?年才長(zhǎng)這么點(diǎn)，浸潤(rùn)性癌也不會(huì)是惡性高會(huì)轉(zhuǎn)移的亞型。后續(xù)反饋：病理出來(lái)是慢性炎伴纖維化實(shí)變，局灶碳末沉積，部分肺泡上皮輕度非典型增生。感悟：這個(gè)病例其實(shí)有反思回顧的價(jià)值，我想可以從中得出下面這些感想：1、混合磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪持續(xù)存在且沒有鈣化或吸收好轉(zhuǎn)，即使整體輪廓清，有血管征、有細(xì)支氣管截?cái)嗾?、有毛刺與棘突征，且灶內(nèi)密度雜亂，集齊許多惡性影像特征，仍不能下定論必為惡性；2、回頭看病灶最終之所以不是惡性，而是慢性炎伴纖維增生與碳末沉積，最為關(guān)鍵的一是進(jìn)展太慢，不符合混合密度結(jié)節(jié)含高密度實(shí)性成分的肺癌的生物學(xué)行為；二是實(shí)性部分密度過(guò)高而磨玻璃成分顯得略偏模糊，看上去像有點(diǎn)暈征的味道。我反復(fù)總結(jié)過(guò)“混合密度實(shí)性成分過(guò)高而磨玻璃成分密度過(guò)低的容易是慢性炎或肉芽腫性炎伴纖維增生”。但臨床的應(yīng)用中仍不太敢下定論；3、多看幾位醫(yī)生也不能就100%明確。就如此例10位醫(yī)生均考慮惡性范疇，雖有一位考慮原位癌，但其實(shí)也算是癌的范疇，但其實(shí)真正的影像上之所以判斷的病灶部分不是肺癌，若牽強(qiáng)認(rèn)為非典型增生與原位癌類似也可算浸潤(rùn)性病變，那也是碰巧而已，而不是從影像判斷上看出有不典型增生，而密度高的卻認(rèn)定是良性成分；4、手術(shù)切除與否對(duì)于此例來(lái)說(shuō)，仍是值得的，因?yàn)閱?wèn)了10位醫(yī)生都說(shuō)是肺癌，即使隨訪也壓力巨大，而且密度不純。從結(jié)果來(lái)看，已經(jīng)存在非典型增生，繼續(xù)隨訪，多年后也可能還是會(huì)發(fā)展成微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性癌的可能性。而且楔切創(chuàng)傷不大，既明確診斷，也去除了病灶，是利大于弊的。當(dāng)然這再次印證我一直堅(jiān)持的原則：從風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)考慮手術(shù)與否以及干預(yù)的時(shí)機(jī)，而不要過(guò)于在意最后的病理結(jié)果。04月03日75
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 很多人在做體檢的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)肺部長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，于是各種擔(dān)心焦慮，甚至因此睡不著覺。其實(shí)大可不必，大多數(shù)的這種肺小結(jié)節(jié)是良性的。但這個(gè)意思當(dāng)然不是讓你不管不顧，咱不能走極端：要么嚇得不行，焦慮擔(dān)心得睡不著覺，要么完全不管。這當(dāng)然不行！不焦慮，但要重視。有的肺結(jié)節(jié)也可能是惡性的，要看具體情況。有人問(wèn)，哪種肺部結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)？先來(lái)了解到底什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指在肺部發(fā)現(xiàn)的小于3厘米的圓形或橢圓形病變。一說(shuō)到肺結(jié)節(jié)，大家第一個(gè)想到的就是大小。事實(shí)上，大小確實(shí)是判斷肺結(jié)節(jié)良惡性的一個(gè)重要“依據(jù)”。直徑在3毫米以下的結(jié)節(jié)是微小結(jié)節(jié)，這類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較低，可能性通常不超過(guò)5%。估計(jì)有的人一聽：啊，那還是有可能呀，怎么辦？！要這樣的話，那你得每天為各種事焦慮，坐車開車等生活中很多事出意外的可能性也有，那你每天會(huì)為此焦慮擔(dān)心嗎？我想不會(huì)，因?yàn)楦怕实?，不必要為低概率事件過(guò)度擔(dān)心焦慮。直徑在3毫米至10毫米之間的結(jié)節(jié)是肺小結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但良性可能性仍然很大。而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑超過(guò)1厘米，其惡性風(fēng)險(xiǎn)就明顯增加了。概率上，結(jié)節(jié)越大，惡性概率越大，但咱們不能只根據(jù)大小，還得看其他要素，比如質(zhì)地密度，外觀形態(tài)，生長(zhǎng)速度等。比如，根據(jù)結(jié)節(jié)密度的不同，肺結(jié)節(jié)有純磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率18%左右，可能是普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)性癌等）、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率最大，可達(dá)63%左右，特別是實(shí)性成分大于50%的結(jié)節(jié)，肺癌的可能性極大）、純實(shí)性結(jié)節(jié)（惡性概率7%左右，惡性概率相對(duì)較低）。有人問(wèn)，哪種肺結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)？所謂最危險(xiǎn)，我想應(yīng)該是指惡性概率最高。有以下幾個(gè)特征的肺結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)，也就是惡性可能性最大。1、從上面的分析知道，從結(jié)節(jié)密度角度，部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)來(lái)說(shuō)是最危險(xiǎn)的，部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率明顯高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)。這是因?yàn)樵诓糠謱?shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)中，既包含了磨玻璃密度的成分，又包含了實(shí)性密度的成分，這種混合密度的結(jié)節(jié)往往是由于細(xì)胞浸潤(rùn)、血管生長(zhǎng)、纖維化等多種因素共同作用而形成的，這些病理變化與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。2、結(jié)節(jié)的形態(tài)特征也是判定良惡性傾向的參考依據(jù)，具有以下特征可能更傾向于惡性：毛刺、分葉、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴(kuò)張/僵硬）及囊腔型，以及形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)則，邊界不清等，這些征象提示結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，侵犯周圍組織的可能性較大，進(jìn)一步增加了其危險(xiǎn)性。3、此外，結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度也是重要的參加要素，惡性結(jié)節(jié)通常生長(zhǎng)更快。很顯然，生長(zhǎng)速度需要多次復(fù)查才能知道，所以醫(yī)生經(jīng)常會(huì)讓定期復(fù)查。結(jié)節(jié)在隨訪過(guò)程中，如果進(jìn)行性越來(lái)越大，或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，尤其是實(shí)性成分的增加，更提示惡性程度較高，這在部分實(shí)性結(jié)節(jié)中可能更典型，而相比之下，純磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度通常較慢，而純實(shí)性結(jié)節(jié)雖然也可能生長(zhǎng)，但其惡性程度和進(jìn)展速度通常不如部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)快。4、當(dāng)然還有前面一開始提到的結(jié)節(jié)大小也是重要性參考指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，結(jié)節(jié)越大，危險(xiǎn)性越高。直徑大于1厘米的結(jié)節(jié)，無(wú)論是哪種類型，都需要引起重視。當(dāng)然還要?jiǎng)討B(tài)觀察，不能只看一次大小的絕對(duì)值。5、患者自身的一些個(gè)體危險(xiǎn)因素，比如年齡、吸煙史、家族史和職業(yè)暴露史等也有助于判斷風(fēng)險(xiǎn)。年齡40歲以上者、長(zhǎng)期吸煙者、戒煙未達(dá)到15年者、具有職業(yè)粉塵接觸史者、具有肺癌家族史者等，屬于肺癌高危人群，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時(shí)更要特別警惕。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？不必過(guò)度恐慌，但也不能掉以輕心，建議及時(shí)就醫(yī)，找專業(yè)的胸外科醫(yī)生或呼吸科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行咨詢和評(píng)估。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的具體情況，酌情安排進(jìn)一步檢查，如果懷疑惡性可能性大，可能安排PET/CT檢查、纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下的肺活檢組織檢查等，以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。對(duì)于一些暫時(shí)無(wú)法確定性質(zhì)或尚未達(dá)到手術(shù)指征的結(jié)節(jié)，需要定期進(jìn)行CT復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)的變化情況。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/-z0U-B894cmKenjvfTChyA04月02日118
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