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文劍波主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 放射科 混合磨玻璃密度肺結節(jié)及其復查指南1.混合磨玻璃結節(jié)（MixedGround-GlassNodules,MGGN）簡介：混合磨玻璃結節(jié)（MGGN）是指在胸部CT影像中，結節(jié)部分呈現(xiàn)為磨玻璃狀影像（Ground-Glass），而另一部分則為實性（solid）部分。與純磨玻璃結節(jié)（GGN）不同，混合磨玻璃結節(jié)有部分區(qū)域顯示出更高的密度，通常為白色，類似固體結節(jié)的外觀。磨玻璃部分：是指結節(jié)的邊緣較為模糊，密度較低的區(qū)域，可能提示結節(jié)尚未完全實質化，仍有可能為良性或早期腫瘤。實性部分：為結節(jié)的密度較高區(qū)域，顯示為類似肺組織的白色或亮白色影像。實性部分通常暗示結節(jié)可能有惡性風險，尤其是當實性部分逐漸增大時。2.混合磨玻璃結節(jié)的臨床意義良性原因：混合磨玻璃結節(jié)可能是慢性炎癥、感染或良性肺病變（如肺結核、肺部纖維化）引起的。惡性原因：混合磨玻璃結節(jié)可能是肺腺癌的早期表現(xiàn)，特別是當實性部分較大或出現(xiàn)快速增長時，惡性可能性增大。3.復查和隨訪指南復查和隨訪對于混合磨玻璃結節(jié)尤為重要，因為其潛在的惡性風險相對較高。復查的頻率和方法通常取決于結節(jié)的大小、形態(tài)變化及患者的風險因素。復查的主要原則：結節(jié)小于5mm：如果是混合磨玻璃結節(jié)，通常建議首次復查間隔為6至12個月，并觀察結節(jié)是否增大或形態(tài)改變。對于直徑小于5mm的結節(jié)，如果未見增大，可以延長隨訪間隔。結節(jié)5mm至10mm：對于此類結節(jié)，建議在3至6個月后進行復查，觀察是否增大，特別是實性部分是否增大或發(fā)生變化。如果結節(jié)無顯著變化，隨訪間隔可以延長至12個月。結節(jié)大于10mm：對于直徑大于10mm的混合磨玻璃結節(jié)，建議3至6個月進行一次復查，特別是如果實性部分較大，建議盡早進行進一步評估。如果結節(jié)增大或出現(xiàn)新的不規(guī)則特征，建議考慮PET-CT或進行穿刺活檢來明確診斷。4.復查時的關注要點結節(jié)大小變化：混合磨玻璃結節(jié)最需要關注的是實性部分的增大。如果實性部分增大，提示結節(jié)惡性可能性增高。結節(jié)密度變化：磨玻璃區(qū)域變得更加實性，或原本的磨玻璃部分變得更加清晰，這可能是腫瘤發(fā)展的一種信號。邊緣變化：不規(guī)則的邊緣、分葉狀、分裂等特征可能是惡性腫瘤的指征。5.檢查手段高分辨率CT（HRCT）：高分辨率CT是評估混合磨玻璃結節(jié)最常用的手段，能夠幫助醫(yī)生更清晰地觀察結節(jié)的形態(tài)、大小及密度變化。PET-CT：當混合磨玻璃結節(jié)有較大實性部分時，PET-CT有助于判斷結節(jié)的代謝活動和是否存在惡性病變。肺穿刺活檢：如果結節(jié)的大小有所增加且形態(tài)發(fā)生變化，建議進行肺穿刺活檢，以進一步確診結節(jié)的性質。6.患者管理與注意事項定期隨訪：根據(jù)醫(yī)生的建議進行定期復查，確保及時發(fā)現(xiàn)結節(jié)的變化。癥狀監(jiān)測：任何胸痛、咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀的出現(xiàn)都應該引起重視，并及時就診。避免吸煙：吸煙是肺部疾病的重要危險因素，戒煙有助于降低肺癌的發(fā)生風險。健康生活方式：保持均衡的飲食、適量運動，增強免疫力，避免污染源。7.結論混合磨玻璃結節(jié)的隨訪是肺部疾病管理中的關鍵環(huán)節(jié)。結節(jié)大小、形態(tài)的變化對其惡性風險的判斷至關重要，特別是實性部分的增大可能提示惡性風險的提高。因此，醫(yī)生會根據(jù)影像學特征、患者的健康狀況和風險因素，制定個性化的復查計劃。及時的復查和監(jiān)控有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在的肺癌，及時采取治療措施。01月17日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近這段時間，感冒的朋友不少，有一位家住天津的肺癌患者給我留言，他說自己這兩天感冒了，一到傍晚就發(fā)燒，想來我們醫(yī)院復查個胸部CT。這是一位中年男士，兩年半前因為發(fā)現(xiàn)了左上肺結節(jié)，在我這里住院做的手術。術后的病理顯示是早期肺腺癌，在他的右肺還有一個結節(jié)在定期觀察，目前還不需要手術。如果感冒發(fā)燒想拍片子，看看肺里有沒有炎癥，這是可以的。但我也提醒他，如果在感冒期間拍片子，有可能肺里面會出現(xiàn)磨玻璃結節(jié)或者磨玻璃影，如果不能正確的認識，有可能會增加心理壓力。有些朋友可能會奇怪，感冒也能引起肺磨玻璃結節(jié)么？答案是肯定的，雖然不是所有的感冒拍片子在肺里面都能出現(xiàn)磨玻璃結節(jié)，但有些患者是這樣的。因此，如果大家想復查肺結節(jié)，我自己的體會是把感冒過了之后再來復查CT。01月17日37
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：考慮是肺癌范疇的肺結節(jié)，我為什么許多時候仍不建議馬上手術？因為：1、磨玻璃肺癌很常見，多發(fā)也常見，一考慮是就切除不能預防后續(xù)再長新的；2、磨玻璃肺癌相對惰性，發(fā)展慢，觀察窗口期長，隨訪不至于耽誤病情；3、當遲點開與盡早開效果相當情況下，遲開可推遲機體遭受創(chuàng)傷的時間；4、等待有關肺結節(jié)的新理論新實踐的出現(xiàn)，就如10幾年前原位癌要切肺葉并清掃淋巴結，現(xiàn)在已經(jīng)認為不屬于肺癌，甚至可以不手術了；5、多發(fā)也好，再新發(fā)也好，切除部分結節(jié)無助于減輕焦慮。但我們卻針對有些隨訪后的或只短期觀察后就又建議手術，那是為什么呢？因為：這是基于風險角度考慮，不開存在風險時則不能過度隨訪，從而延誤時機。當隨訪耽誤可能會帶來不一樣的預后，或增加機體的風險（基于目前的認識水平），那么就不能等。今天分享的這位結節(jié)，發(fā)現(xiàn)結節(jié)4年了，找我看時，我認為可以考慮手術了。簡要病史：主?訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影4年余?，F(xiàn)病史：患者4年前于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示右側肺部結節(jié)（具體報告未見），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2024-12-03杭州市腫瘤醫(yī)院復查胸部CT：1.靶結節(jié)：右肺上葉后段，LUNG-RADS4a，傾向于AIS或MIA，建議肺結節(jié)?？崎T診；2.兩肺數(shù)枚微小結節(jié)，建議年度CT復查。現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。?甲狀腺手術史，目前口服優(yōu)甲樂，甲狀腺功能正常。影像展示與分析：非薄層平掃上只有小小的一結節(jié)，但密度不淡，輪廓較清。薄層顯示密度較高，但仍有少許磨玻璃成分在邊緣，整體輪廓與邊界清。靶重建后見混合密度，明顯血管穿行，邊緣毛刺明顯，整體輪廓與邊界清楚。血管進入及穿行，邊緣毛刺，輪廓清。灶內密度不均，邊緣毛刺，血管穿行。灶內細支氣管穿行，密度略顯雜亂不均。混合密度，血管穿行，輪廓清楚。表面分葉，有收縮力的樣子，血管進入明顯。穿行血管有異常增粗，邊緣毛刺明顯。血管進入與穿行，邊緣毛糙。血管穿行，磨玻璃成分仍有。細支氣管通氣，整體輪廓清，邊緣毛糙。臨床考慮：此灶隨訪已經(jīng)4年余，持續(xù)存在的混合磨玻璃結節(jié)，又具備血管進入穿行及異常增粗、邊緣細毛刺、灶內細支氣管通氣、表面分葉有收縮力、整體輪廓與邊界清楚，是非常典型惡性結節(jié)的影像表現(xiàn)。由于密度不純，再隨訪不是說必會轉移，但存在風險，要承擔風險。而手術在此位置仍能楔形切除，創(chuàng)傷不大，恢復快，圍手術期風險小。最后結果：經(jīng)過與患者的充分溝通，患方選擇聽從我們的建議行單孔胸腔鏡下手術，且考慮楔形切除，不考慮肺段或肺葉切除。剖面見灰白，質較硬。病理示微浸潤性腺癌。感悟：許多結友問我經(jīng)常建議先隨訪，到底到什么時候又得手術呢？其實我一直強調看風險，不關注最后病理。風險主要“單次看密度，隨訪看變化”。磨玻璃結節(jié)風險增加的個人經(jīng)驗是：1、密度整體增高偏高實性但沒到實性；2、出現(xiàn)血管進入穿行并有異常增粗或灶內血管壁顯得毛糙不光滑；3、鄰近結構受影響，包括胸膜牽拉、血管彎征、灶內或鄰近細支氣管擴張截斷等；4、磨仍純但范圍明顯擴大也提示進展并風險增加?？傮w上就是：風險仍低就隨訪，風險增加就干預。當然還要結合病灶位置能否楔形切除，若要切肺葉的相對要保守點，能簡單楔切的可以相對寬松點。個體化評估風險、個性化選擇手術方式，綜合評估選用肺段切除、楔形切除以及肺葉切除。把握“最合適的時機、最小的創(chuàng)傷、最安全的術式、最少的花費”，真正以“患者的利益為中心”考慮問題。01月15日116
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 今日收到患者的感謝信。咨詢的患者朋友和我近期在醫(yī)院公眾號的科普文有類似之處，因此我在這里再次強調下多發(fā)磨玻璃結節(jié)影像風險評估的重要性，尤其不能漏掉偽裝成炎癥形態(tài)的大“磨”頭。2024年10月，四川患者朱女士（化名）右肺上葉磨玻璃結節(jié)，影像考慮微浸潤性腺癌，打算行手術切除。患者經(jīng)過好大夫咨詢，右肺下葉斑片影對比評估后我考慮浸潤性腺癌，惡性程度反而高于右肺上葉者，建議同時手術。這個斑片未曾列入手術名單，當?shù)貓蟾婧途紤]炎癥。近日患者反饋了術后病理，右肺下葉病灶確實為浸潤性腺癌，惡性程度高于其他肺內磨玻璃結節(jié)。以下是我發(fā)表在醫(yī)院公眾號的科普：原文鏈接https://mp.weixin.qq.com/s/mC1OvQBeLfAOPqLIBZqSmg隨著胸部CT的普及肺結節(jié)、肺占位、肺腫物、磨玻璃這些與肺癌“密切”關聯(lián)的術語越來越多地被人們見到坊間甚至出現(xiàn)傳說：一旦肺部CT報告出現(xiàn)“磨玻璃”的神秘字樣就離肺癌不遠了.......而倘若，磨玻璃結節(jié)還不單單只這1處，而是出現(xiàn)在肺部多處，成為更令人聞風喪膽的“多發(fā)性磨玻璃結節(jié)”，又該如何應對呢？·肺內多發(fā)結節(jié)要優(yōu)先處理哪個？·要怎么處理？·是堅持檢查、隨訪還是外科手術“一切了之“？這些問題往往讓肺結節(jié)患者心力交瘁......因此進行系統(tǒng)的結節(jié)風險評估成了當務之急！10年前，剛滿50歲的馬女士（化名）在一次常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)“肺內存在多發(fā)磨玻璃結節(jié)”，自此，她覺得自己身體里似乎裝了“不定時炸彈”。10年來，她始終為了身體里這幾處“若有若無”“朦朦朧朧”的磨玻璃結節(jié)而惴惴不安。尤其是針對其中一顆“極為典型”的清晰磨玻璃結節(jié)，馬女士輾轉多個醫(yī)院復診，醫(yī)生給出的處理方案卻有所不同，對于是否要行手術切除結節(jié)所在的大部分肺段甚至肺葉，她也一直猶豫不決......最終，馬女士來到了溫醫(yī)大附一院放射科傅鋼澤副主任醫(yī)師肺結節(jié)專家門診。經(jīng)過多次CT隨訪觀察，傅鋼澤發(fā)現(xiàn)馬女士一直糾結是否手術的右上肺磨玻璃結節(jié)（見下圖），在10年內其實沒有明顯變化，屬于純磨玻璃結節(jié)。進一步對該結節(jié)系統(tǒng)影像評估，考慮其尚處于原位腺癌（AIS）范疇，屬于雖表現(xiàn)突出，但處于隨訪風險可控的良性階段！然而，成功排除了這顆結節(jié)的惡性“嫌疑”后，傅鋼澤并沒有放松警惕。經(jīng)過仔細研判他覺察出另一顆“不典型”“很隱秘”的結節(jié)甚至從沒進入過“惡性結節(jié)”名單卻有可能存在更大危險！只見這顆結節(jié)位于右肺下葉，CT下僅僅呈現(xiàn)“斑片陰影”，緊貼胸膜，常規(guī)橫斷面圖像形態(tài)酷似慢性炎癥（見下圖左，術前圖）。看似悄然無聲，實則暗自發(fā)力！通過縝密追蹤，傅鋼澤發(fā)現(xiàn)這顆結節(jié)多年來呈緩慢發(fā)展趨勢，如今已然形成一定規(guī)模，值得進一步核查！于是，通過肺結節(jié)靶重建，實現(xiàn)各角度、高清晰呈現(xiàn)結節(jié)特點，矢狀位示該病灶具有分葉征、支氣管扭曲、胸膜牽拉等惡性征象，屬于混合磨玻璃結節(jié)（見上圖右）。經(jīng)過綜合風險評估，針對這顆混合磨玻璃結節(jié)，傅鋼澤建議馬女士是時候采取行動，前往我院胸外科進行手術，切除這顆肺內惡性風險程度最高的部分實性結節(jié)。最終經(jīng)由胸外科微創(chuàng)手術，馬女士完整切除了這顆惡性結節(jié)及其所在的部分右肺下葉，術后病理結果果然顯示：右肺下葉浸潤性腺癌（IAC）（見上圖），屬于肺腺癌演變過程中具備較高風險的惡性階段！而之前困擾馬女士長達10年、位于右肺上葉的良性結節(jié)，因為其位置較深、長期穩(wěn)定，加之馬女士年齡偏大，手術切除可能會影響后續(xù)的生活質量，經(jīng)過充分溝通及利弊權衡后，馬女士選擇繼續(xù)隨訪觀察，如有進一步進展，再擇期進行消融處理。知識點！什么是肺磨玻璃結節(jié)？影像學專業(yè)上，肺結節(jié)通常根據(jù)CT影像主要分兩類：實性結節(jié)和亞實性結節(jié)。亞實性結節(jié)我們習慣稱呼為磨玻璃結節(jié)。磨玻璃結節(jié)指胸部CT上顯示為密度輕微增高、云霧狀的淡影，但不會完全遮蓋支氣管和血管結構，直徑小于3厘米，與斑片或索條影不同，結節(jié)相對具有立體感。肺磨玻璃結節(jié)進一步分為純磨玻璃結節(jié)和混合磨玻璃結節(jié)，后者又稱部分實性結節(jié)，通常惡性風險較前者高。多發(fā)磨玻璃結節(jié)是指肺里存在兩個或兩個以上磨玻璃結節(jié)，臨床遇到的磨玻璃結節(jié)患者1/3以上為多發(fā)。長期存在的磨玻璃結節(jié)有80%與肺腺癌密切相關。肺腺癌的演變過程通常經(jīng)過幾個階段：從AAH逐步發(fā)展到IAC，表現(xiàn)為純磨玻璃結節(jié)增大或轉變?yōu)榛旌夏ゲＡЫY節(jié)，或進一步為實性結節(jié)，惡性程度增高。其中，AAH和AIS屬于腺體前驅病變，也叫癌前病變，不具備侵襲性。科普時間！肺磨玻璃結節(jié)影像檢查手段1.高分辨率薄層CT掃描：磨玻璃結節(jié)的精準診斷和隨訪依賴于層厚≤1.5mm的高分辨率薄層CT掃描。肺結節(jié)就像一個水果，只有切到足夠薄的“切片”才能清楚顯示其內部特征。傳統(tǒng)的厚層圖像已經(jīng)無法滿足磨玻璃結節(jié)的精準診斷需求。2.俯臥位CT掃描：俯臥位CT掃描有助于部分患者更清晰顯示結節(jié)。例如，長期臥床的患者常規(guī)仰臥位掃描時，背側胸膜下可能會出現(xiàn)磨玻璃影，干擾磨玻璃結節(jié)的展示效果。3.肺結節(jié)CT靶重建及結構化報告：“肺結節(jié)CT靶重建”采用結構化報告，可更加直觀、詳細提供靶結節(jié)定位（至肺段）、定性診斷及特征描述，同時按Lung-RADS對靶結節(jié)進行分級，明確病灶良惡性，對于不能明確性質的病例，會給到進一步檢查手段及具體隨診建議。該技術主要針對肺內≥8mm可疑惡性結節(jié)或近期準備手術的磨玻璃結節(jié)，已在我科開展兩年，由放射科副主任孫厚長主導，采用影像專家聯(lián)合人工智能的診斷模式，診斷準確性超95%，并且可為外科的精準手術提供術前指導。結節(jié)影像學風險評估表現(xiàn)為磨玻璃密度為主的早期肺腺癌或其腺體前驅病變，通常生長緩慢，有些3至5年內不發(fā)生變化，甚至10年以上不變。這種情況下，結節(jié)的大小和密度是判斷其良惡性的重要參考指。溫馨提示在隨訪過程中，如果結節(jié)出現(xiàn)以下變化，則表明存在進展：直徑增大≥2mm，密度增加并出現(xiàn)實性成分，或者實性部分增大≥2mm，一定要引起警惕！另外，是否具有分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束、胸膜凹陷和實性成分等也是衡量磨玻璃結節(jié)良惡性的形態(tài)學指標。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺內存在多發(fā)磨玻璃結節(jié)，切勿驚慌失措，一定要尋求?？漆t(yī)生進行細致診斷，擬定精準治療方案，防止過度治療或病灶遺漏。專家01月07日331
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 病史信息：患者，男性，33歲。2年余前體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，4.6×4.8mm，考慮增殖灶?；颊邿o咳嗽咳痰，6天前復查肺部CT示:對比2022-11-08CT，現(xiàn)片示：右肺上葉前段（Se7IM95）見混雜密度結節(jié)，大小約為0.7cm×0.5cm，形態(tài)欠規(guī)整，較前稍增大；左肺上葉下舌段、右肺中葉內側段少許條索影；余肺未見異常密度灶，氣管及其支氣管走行通暢，未見阻塞征象，雙側肺門區(qū)未見明顯異常密度影。影像展示：右上病灶偏混合密度，整體輪廓較清，但瘤肺界限感覺不太清。隨訪是持續(xù)存在的。但說不上顯著進展。我的回復意見：右上病灶磨玻璃密度，輪廓較清，邊緣不平，隨訪持續(xù)存在，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，其內未見顯著縱隔窗可見的實性成分，暫時風險仍不算大。個人傾向半年后到1年復查隨訪，再有進展，密度增高再考慮單孔胸腔鏡下局部切除就行。意見供參考！后續(xù)交流：感悟：我當然沒法斷定此灶必不是浸潤，也不能僅憑目前影像認定必是不典型增生，但我的理念一直是從風險角度來考慮，2年來的對比并說不上太明顯的進展，即便醫(yī)生覺得有所進展，大概也是感覺上。這種細微的差別，你想成似乎密度高了點就像高了點，似乎差不多也就看上去覺得差不多。其實這并不要緊，因為過于細微的差別不影響臨床決策。01月06日56
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：隨著臨床經(jīng)驗的積累，外科醫(yī)生能從術后病理對術前影像判斷進行驗證，并不斷修正，從而提高術前診斷的準確性。當然因為存在影像交叉，無法做到百分之百準確，但能力求盡量準確。前段時間有位結友問診，我給了肯定性與確定性的，毫無含糊的診療意見。結友聽從建議進行了手術，術后反饋表明我們的影像判斷與術后病理驚人的一致。那么如何從影像直接看出病理來呢？雖無100%，能否百分之八、九十呢？病史信息：基本信息：?女性，?53歲。第一次問診：2024.11主訴：體檢肺結節(jié)2年。現(xiàn)病史：患者女性，53歲，2022年體檢發(fā)現(xiàn)磨玻璃結節(jié)，2023年5月復查一次，2024年11月復查結果提示：右肺上葉尖段(Se4，Im72)見磨玻璃結節(jié)，大小約為11×9mm。左肺上葉(Se4，Im161)、左肺下葉(Se4，Im161、Im187)、右肺上葉(Se4，Im128)見多發(fā)磨玻璃結節(jié)，較大者位于左肺上葉前段(Se4，Im161)，大小約為4×3mm。左肺下葉(Se4，Im192、Im239)、右肺上葉(Se4，Im78)、右肺下葉(Se4，Im161、Im231)、右肺斜裂(Se4，Im189)見多發(fā)實性結節(jié)，較大者位于右肺下葉前基底段(Se4，Im231)，大小約為4×3mm。氣管、支氣管通暢，兩肺門、縱隔未見腫大淋巴結，心臟、大血管形態(tài)如常。兩側胸腔未見明顯異常。提示：2023年較2022年大致相仿?2024年右肺上葉磨玻璃結節(jié)，較2023.05.08圖像，病灶稍增大，建議3個月后隨訪。兩肺微小結節(jié)。附見：甲狀腺右葉未見顯示，甲狀腺左葉結節(jié)無咳嗽咳痰，胸悶氣短，胸痛等癥狀。既往;體健，甲狀腺結節(jié)病史，28年前做過甲狀腺手術，良性，18年前做過子宮肌瘤手術為尋求進一步診治前來問診，請專家主診。希望獲得的幫助：我想問下現(xiàn)在磨玻璃結節(jié)己經(jīng)1公分1大，上次復查到現(xiàn)在一年大了2毫米，是繼續(xù)觀察還是需要手術？看圖是良性嗎？需要穿刺化驗嗎？需要做的話適合消融還是開刀？有藥物可治療嗎？謝謝！影像展示與分析：病灶1：混合密度，伴有灶內支氣管擴張或空泡，表現(xiàn)分葉，磨玻璃部分與周圍正常肺組織瘤肺邊界清，實性成分收縮力不強，不似高危亞型，有小血管走向病灶。病灶2：右下葉背段純磨玻璃結節(jié)，表現(xiàn)不平顯毛糙，緊貼胸膜，沒有實性成分，缺乏收縮力與膨脹性。病灶3：右下葉磨玻璃結節(jié)，整體密度稍顯高，有些傾向混合或偏實性，但較小，邊緣不光滑。病灶4：左肺尖淡而邊緣稍模糊的磨玻璃結節(jié)，無收縮力。病灶5：左下葉背段微小磨玻璃結節(jié)，邊緣不光滑，密度較淡，不是太均勻。離葉間裂近，但沒有牽拉。病灶6：左下葉純磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清。我的意見：紅色的是混合磨玻璃密度，考慮已經(jīng)是浸潤性腺癌，不能夠再隨訪了；粉色的密度也比較高，大概是微浸潤性腺癌或者浸潤性腺癌可能性大；黃色的這處貼著胸膜，密度比較淡，不是必定惡性范疇，但是右側如果手術進去了，也可以考慮局部切掉化驗一下；左側這些綠色的是微小磨玻璃，考慮肺泡上皮增生可能性大，目前風險還小，隨訪沒有關系。由于多發(fā)，右側的手術也宜小不宜大，盡量爭取三處都楔行切除。意見供參考！反饋：第二次問診：2024.12交流反饋：術前您看過，您建議手術，馬上做了，現(xiàn)在想讓您看看大病理，nxmX什么意思，有沒有關系？感悟：從這位結友術后反饋的結果來看，主病灶浸潤性腺癌與下葉次病灶微浸潤性腺癌均與問診時我們的判斷完全一致。只是病灶3當時如果也一并切了更好，是否已經(jīng)切除不得而知。因為此灶也是腫瘤范疇的，又貼著胸膜，如果留在里面，大概在未來幾年內可能會要再處理。那么我們如何能盡量從影像來直接判斷病理類型呢？個人的大致經(jīng)驗是這樣的：1、密度比較淡的純磨玻璃結節(jié)一般是不典型增生可能性大；2、密度仍純但不是很淡，或很淡卻范圍較大（比如2厘米以上）的容易是原位癌；3、在從密度判斷考慮原位癌的基礎上，若有血管進入并異常增粗，或純磨玻璃密度合并存在細毛刺、淺分葉等惡性特征的以微浸潤性腺癌可能性較大。病灶整體密度較高，輪廓與邊界清楚，卻又缺乏毛刺與分葉或胸膜牽拉等惡性特征的也要考慮微浸潤性腺癌；4、密度較原位或微浸潤性顯得高，或毛刺、分葉、胸膜牽拉等惡性特征更為典型的，又沒有實性成分的要考慮浸潤性腺癌貼壁為主型；5、混合密度病灶實性成分縱隔窗可見，磨玻璃成分瘤肺邊界清，整體輪廓清楚，或伴有毛刺、明顯分葉征等表現(xiàn)的要考慮浸潤性腺癌含貼壁型。實性成分容易是腺泡或乳頭型；6、混合密度實性占比高，實性部分在磨玻璃背景中顯示毛刺，與磨玻璃部分界限不清，而且看上去很是密實的，容易含高危亞型的浸潤性腺癌；7、純實性的結節(jié)若缺乏收縮力，表面毛糙，或不太致密的容易是中分化浸潤性腺癌，若收縮力強，深分葉或有較強牽拉的，則容易實體型、微乳頭等含高危亞型為主的浸潤性腺癌；8、實性病灶像多個小的堆積在一塊，整體輪廓又較為清楚，收縮力又水明顯的，以腺泡型浸潤性腺癌可能性較大；9、1-2厘米大小，邊緣較為平整，但并不光滑，隨訪緩慢進展的實性結節(jié)，灶內密度較為均勻的容易是低分化浸潤性腺癌或神經(jīng)內分泌腫瘤；10、實性病灶邊緣較光滑，收縮力不明顯，灶內密度較均勻的，如果伴多發(fā)淋巴結腫大容易是小細胞肺癌；若病灶大而無明顯淋巴結轉移或伴灶內壞死低密度區(qū)或空洞或中央型的容易是鱗癌。01月06日99
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在過去的十年里，中國發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)的人數(shù)急劇上升。據(jù)統(tǒng)計，目前，我國有超過1.5億肺結節(jié)高危人群群體，更為嚴峻的是，這一數(shù)字仍在以每年新增1000-2000萬的速度持續(xù)攀升?！?024中國居民肺健康白皮書》更是警示我們，我國肺結節(jié)檢出率高達56%，即每10人中就有6人面臨這一隱患，尤其在50歲以上吸煙人群中，這一比例更是高達80%。當體檢者拿到報告，看到自己有肺部結節(jié)時，可能會感到非常擔憂，于是急忙前往胸外科就診。很多人都有這樣的疑問：自己平時并沒有咳嗽或咳痰等呼吸道癥狀，怎么會有肺部結節(jié)呢？隨著越來越多的患者因為肺部結節(jié)而求醫(yī)，我們有必要了解一下肺部結節(jié)的相關知識。醫(yī)生，我體檢報告上說我肺上有個結節(jié)，這是不是腫瘤??？醫(yī)生，我該吃什么藥才能治好這個結節(jié)？醫(yī)生，如果我不打針不吃藥，只是定期復查CT，會不會影響對腫瘤的及時發(fā)現(xiàn)和治療啊？這三個問題是胸外科醫(yī)生在接診肺部結節(jié)患者時最常遇到的問題。肺部結節(jié)等同于肺癌嗎？答案是否定的。在所有檢測出肺部結節(jié)的患者中，真正患有肺癌的只有3.7-5.5%。從來沒做過肺部CT，有沒有必要做一次CT篩查肺癌？據(jù)統(tǒng)計，我國居民肺癌的發(fā)病率及死亡率在45歲之后均顯著增加，因此《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2022版）》建議從45歲開始就應該進行肺癌篩查。總體上男性肺癌的發(fā)病率高于女性，但我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠高于西方國家，這可能與二手煙、室內外空氣污染（如廚房油煙）有關。其他導致肺癌的危險因素包括長期職業(yè)暴露于二氧化硅、煤煙、石棉以及砷、鉻等化合物之中；患有慢性支氣管炎、肺結核、肺纖維化等慢性病。肺癌存在可以遺傳的易感基因，有直系親屬（父母和親兄弟姐妹）確診肺癌的患者也容易罹患肺癌。因此，對于沒有明確危險因素的45歲及以上人群，可以考慮進行一次肺CT基線檢查；而有任何一項危險因素的人，無論篩查結果是否正常，都建議每年進行一次肺CT體檢。?首次CT發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)時，不必過于緊張，因為99%以上的肺結節(jié)是良性的。首先確定是否為結節(jié)。判斷肺內病灶是否為結節(jié)沒有統(tǒng)一的標準，有專家提出病灶的長徑與短徑之比小于2可定義為結節(jié)。但是，肺內的病灶種類繁多且形態(tài)多變，除了結節(jié)，我們還經(jīng)常在CT報告上看到斑塊灶、斑結節(jié)、類結節(jié)灶等不同的說法，這些都可以暫時參考結節(jié)來處理。其次，關注結節(jié)的大小。《肺結節(jié)診治中國專家共識（2018）》建議：＜5mm定義為微小結節(jié)，可以在基層醫(yī)院管理；5-10mm為小結節(jié)，可在有診療經(jīng)驗的醫(yī)院管理；＞10mm的結節(jié)應盡早請有經(jīng)驗的專家診治。最后，關注結節(jié)的密度特征，根據(jù)密度可分為實性結節(jié)和亞實性結節(jié)。亞實性結節(jié)又包括純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)，三種結節(jié)中以部分實性結節(jié)的惡性概率最高，部分實性結節(jié)又常稱為混合(混雜)磨玻璃結節(jié)，因此CT報告中出現(xiàn)類似字眼應該引起重視。判斷肺結節(jié)良惡性的最好辦法是觀察其隨時間的變化莎士比亞曾說：“時間是審判所有罪犯最老練的法官?！蓖瑯拥?，要判斷一個肺結節(jié)是良性還是惡性，最好的辦法也是交給時間。因此，對于首次發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)，除非惡性特征非常明顯，我們通常會建議患者過段時間復查，即通過一次或多次復查CT，觀察結節(jié)前后變化以了解其生長趨勢，從而判斷其良惡性。對于懷疑是感染引起的病灶，還會進行試驗性抗感染治療。需要特別強調的是，盡管大多數(shù)微小實性結節(jié)都是良性的，考慮到有極少數(shù)微小實性結節(jié)會在短期內長大，一年之后復查一次還是很有必要的。如果沒有變化，復查時間可以適當延長。判斷一個肺結節(jié)是否為腫瘤，磨玻璃結節(jié)的良惡性相對容易判斷，尤其是部分實性磨玻璃結節(jié)。通過仔細觀察結節(jié)的形態(tài)、內部結構、邊緣特征和臨近胸膜變化，基本上平掃CT就能做出診斷，不需要進行靜脈注射對比劑（增強CT）。然而，實性結節(jié)的診斷難度較大，有時候即使借助基于大數(shù)據(jù)和深度學習技術的良惡性預測模型，結果也差強人意。除了復查,對于一些結節(jié)，尤其是6-10mm的磨玻璃結節(jié)，常規(guī)CT往往不能充分顯示其細節(jié)特征。在這種情況下，我們可以通過超高分辨靶掃描來獲得更清晰的“特寫”，像素分辨率可比常規(guī)CT提升4倍，達到百萬級（1024x1024）。必要時，采用俯臥位或側臥位使結節(jié)盡可能處于較高的位置，從而在吸氣狀態(tài)下讓結節(jié)周圍的肺組織盡可能充氣以獲得良好的對比。實性結節(jié)的良惡性鑒別相對困難，早期表現(xiàn)為實性結節(jié)的肺癌，尤其是小細胞肺癌，與良性病變如結核球、炎性假瘤等在影像特征上存在一定重疊。這時候就需要多期增強CT來顯示結節(jié)的血供情況。PET/CT可以了解結節(jié)內部的代謝情況，也有一定的鑒別診斷價值。通過上述各種方法，并結合了病史和實驗室檢查仍然沒有把握診斷的實性結節(jié)，大小在10mm以下可以選擇短期復查CT，大于10mm則可以考慮穿刺活檢。復查CT有哪些注意事項為了保證前后影像的可比性，比較理想的方式是在同一家醫(yī)院同一臺CT用相同的參數(shù)掃描，并且保持每次檢查時吸氣的幅度一致。然而，實際上往往很難做到這一點。建議向開單醫(yī)生或檢查技師提出使用層厚1mm以下的薄層圖像。檢查當天，應摘除項鏈，女性可以穿無鋼圈內衣以減少金屬偽影干擾。檢查前無須空腹，候檢時應靜坐休息，調整呼吸。檢查時，雙手交叉抱頭平躺，根據(jù)CT機發(fā)出的語音指令吸口氣并憋住，確保每次掃描都是在吸氣狀態(tài)下進行。為什么不能只看報告由于放射診斷醫(yī)生在日常工作時不直接與患者接觸，書寫診斷報告時能獲得的患者的信息非常有限，比如是不是首次發(fā)現(xiàn)、有沒有局危因素等，因此往往不能單憑影像給予準確、充分意見和建議。另外，不同醫(yī)院、不同級別、不同地區(qū)的醫(yī)生由于經(jīng)驗水平和專業(yè)方向不同，CT報告診斷意見有時很難令人滿意。這時候可以考慮肺結節(jié)?？崎T診或者放射診斷門診，還有肺結節(jié)MDT（多學科）門診也是不錯的選擇，在各科專家醫(yī)生的幫助下有效地對肺結節(jié)進行分析，快速明確其危險度，以進一步采取合理的診療策略?？傊l(fā)現(xiàn)肺結節(jié)最好還是保留一段“冷靜期”，靠單次CT影像判斷結節(jié)良惡性行有時候好比盲人摸象，但時間會證明一切。絕大多數(shù)10mm以下小結節(jié)都是比較安全的，即使是惡變潛質的結節(jié)，長到有侵襲性也需要漫長的，可以定期到醫(yī)院復查CT，找肺結節(jié)?？苹蚍派湓\斷醫(yī)生評估結節(jié)的生長趨勢，結合自身情況制訂合適的診療、隨訪策略。只有10mm以上的結節(jié)，尤其是部分實性磨玻璃結節(jié)，需要盡快找三級醫(yī)院有經(jīng)驗的專家診治。總結雖然肺結節(jié)的存在可能會引起一些擔憂，但實際上它并不一定預示著肺癌。在醫(yī)生的指導下進行定期的跟蹤檢查，同時保持積極樂觀的心態(tài)，大多數(shù)情況下患者可以安然無恙。如果不幸被確診為肺癌，也不必過于恐慌，因為現(xiàn)在的腫瘤治療方法日益豐富。除了傳統(tǒng)的化療，靶向治療和免疫療法都取得了顯著的療效。此外，外科手術技術也在不斷進步，通過達芬奇手術機器人手術等方式能夠精確地切除癌變組織，同時盡量保留健康的肺組織。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/OmN6f8MmwuDDrgfIl70KJA01月06日28
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺磨玻璃結節(jié)手術以后要是肺癌的話，那以后還會不會再長呢？有一位在我這里住院做肺磨玻璃結節(jié)手術的中年女士在臨出院前，就向我提出了這樣的問題。她的肺磨玻璃結節(jié)直徑一厘米，看上去像是典型的早期肺癌。手術后她恢復的很快，她想知道這個肺磨玻璃結節(jié)切下來之后，以后還會不會再長？假設最終的病理就像術前推斷的那樣，是一個很早期的肺癌。手術可以達到治愈的效果，因為這個肺磨玻璃結節(jié)再長出結節(jié)的可能性不大。大家怎么樣科學的理解我說的這個結論？不是說將來不能再長肺結節(jié)，而是說因為這個切掉的肺磨玻璃結節(jié)再長的可能性不大。假設最終的病理并不是術前判斷的肺癌，而是一個炎癥，或者即使就是一個肺癌，將來仍然有可能出現(xiàn)新的炎癥，在肺里面有磨玻璃結節(jié)樣的改變，這都是有可能的。01月02日22
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我總覺得肺癌的生物學行為本身決定了它的預后，任何目前的保守醫(yī)療手段都達不到臨床治愈的目的。而若在處于“真早期”階段及時切除，當然則有治愈的可能，可是臨床上又無法判定它到底是真早期還是偽早期。因為血行微轉移無法準確被查出。所以我們只能從側面、間接的去了解病灶本身的風險，以及考慮傾向“真早期”還是“偽早期”。其中最重要的應該是病理亞型，而非許多人以為的腫瘤大小。因為腫瘤大也可以不轉移，腫瘤小也可以廣泛轉移。今天分享的這個病例雖然從術后分期上來說仍算1A期，T1cN0M0，但是卻存在較大風險，需要升級輔助治療的策略。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)左側肺部陰影1天?，F(xiàn)病史：患者1天前于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT，提示左肺結節(jié)（待完善）?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“左側肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：病灶實性密度為主，含邊緣少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。感覺有膨脹性，衛(wèi)星灶不明顯。有小血管走向病灶，而且實性部分較為致密，但收縮力不強。對鄰近的血管沒有大的影響，收縮力弱，主要表現(xiàn)為膨脹性生長。邊緣顯得比較毛糙，血管貼邊，輪廓較為清楚。部分邊緣有細毛刺樣征，但不是銳利的那種。邊緣毛刺征，以及少許暈征似的磨玻璃。小血管進入，邊緣毛糙與細毛刺。整體顯得膨脹感明顯。表面有淺分葉，輪廓較清，邊緣較為光滑，缺乏典型的細毛刺，但膨脹感明顯，讓人覺得鼓鼓的。支氣管有截斷征，輪廓清楚。與肺血管關系較為密切，表面分葉明顯。支氣管通氣征，邊緣少許磨玻璃。邊緣區(qū)不是很致密?？v隔窗可見明顯基本上是實性成分，而且密度欠均勻，表面不平。外院增強CT報告。增強掃描見病灶與血管間沒有間隙，密度不均，表面不平。肺門區(qū)淋巴結片狀，不是圓形或類圓形的。主動脈弓下淋巴結有，但也不是像腫瘤轉移那種鼓鼓的，或相互融合的。匯總區(qū)淋巴結小而片狀。隆突下淋巴結也是偏長條狀，不是圓形鼓鼓的。臨床考慮：這位患者是男性，51歲，雖然在外院檢查發(fā)現(xiàn)才一天，但我們仍然高度懷疑是肺癌，而且不宜等待觀察，要爭取盡早手術為宜。這類實性密度的，膨脹性明顯，毛刺不典型，邊緣相對較為光滑，主要是膨脹性表現(xiàn)而非收縮力加的表現(xiàn)的，容易是低分化癌，特別是鱗癌相對多見，有時是實體型浸潤性腺癌，但微乳頭型的容易有較強的收縮力，腺泡型或乳頭型的則不太致密點。病灶需要行肺葉切除并清掃淋巴結。但由于增強CT所示的肺門與縱隔淋巴結均不太符合轉移性淋巴結的樣子，大概率淋巴結是陰性的。最后結果：患者聽從建議辦理入院并很快予以安排了胸腔鏡微創(chuàng)手術，由葉建明主任醫(yī)師主刀，完成左上葉切除加淋巴結清掃術。術后恢復非常順利，出院后建議其到腫瘤內科后續(xù)隨訪與輔助治療。標本剖面見藍色箭頭的實性成分與邊上黃色箭頭的磨玻璃成分是分開的，一擠實性部分就像雞蛋黃一樣滾出來，而灰白磨玻璃成分的這部分像實性部分的囊壁一樣。這樣的大體標本的樣子我感覺沒怎么見到過。但這樣子的病灶還是像肺癌，而且分化程度是較差的類型可能性大些。術中快速病理示：惡性腫瘤，首先考慮低分化癌。常規(guī)病理示低分化癌，具體要待免疫組化，淋巴結第5組、第7組、第10組、第11組、第12組以及第13組均未見轉移。免疫組化病理示：浸潤性腺癌，實體型。分期T1cN0Mx，臨床術后病理分期應該是T1cN0M0(1A3期）。感悟：這個病例按照病理分期仍算早期，是T1cN0M0(1A3期），可這早期則很可能是“偽早期”，我們覺得仍要考慮基因檢測以及術后輔助治療。原因是：1、術前外院增強CT示長徑2.7厘米，但術后病理報告測量是3厘米，剛好卡在3厘米的界限上，所以這種大小，到底是1A3還是1B是可以有爭議的，若按1B靠，是可以考慮術后輔助治療的；2、病理類型中沒有報百分比，說明基本上都是高危的實體亞型，影像上又是基本實性的，術后輔助治療當然給予更為穩(wěn)妥；3、年紀輕，才51歲。我一直認為對于這種傳統(tǒng)實性密度為主的肺癌，手術要盡量按規(guī)范行肺葉切除，而且年輕的要更積極處理，包括手術切除范圍，也包括術后輔助治療給予與否。而對于磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，則要顛倒過來，年輕的要保守點，因為腫瘤本向發(fā)展慢，風險低，觀察窗口期長，并還容易再發(fā)新的病灶。01月02日35
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)若醫(yī)生說仍可隨訪，大家最關心的肯定是“我還能隨訪多久？”，“多少時間內是安全的？”，“遲些再開影響壽命嗎？”。放在10多年前，許多醫(yī)生都沒有辦法回答這些問題，因為大家對磨玻璃肺癌的認識還不全面、不了解它們的生物學特性。但現(xiàn)在，隨著越來越多個例隨訪獲得的數(shù)據(jù)，醫(yī)生對此類病灶的了解越來越多，更能比較肯定的告訴患者他的結節(jié)“能”或者“不能”隨訪。今天分享的這個病例從2015年檢查時就發(fā)現(xiàn)，隨訪了9年，有其不斷進展變化的系列影像，得以讓我們來了解從微小純磨到典型混合磨玻璃病灶，影像非常符合浸潤性腺癌的發(fā)展歷程。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影9年?，F(xiàn)病史：患者9年前于行胸部CT提示“肺部小結節(jié)，建議年度復查”。平時無明顯癥狀，長期隨訪復查。一天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復查胸部CT靶掃：靶結節(jié)位置：右肺上葉尖段（SE4，Im140）。大?。?4×15mm。密度：部分實性。內部：密度欠均勻，鄰近血管牽拉。邊界：欠清晰，可見淺分葉、毛刺、棘狀突起征象。支氣管：可見僵硬擴張支氣管。鄰近胸膜：可見胸膜增厚、凹陷。鄰近胸壁：無軟組織影，無肋骨骨質破壞。今患者為求手術治療來我院就診。患者現(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，門診擬“肺結節(jié)”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???有高血壓病史30年余，平日口服鹽酸貝尼地平片8mgqid，血壓控制良好。影像展示與分析：歷年變化進展情況：回頭看2015年此處就有異常，是微小的純磨玻璃結節(jié)，邊緣似乎稍模糊，不是典型惡性范疇結節(jié)的影像表現(xiàn)，至少肯定是能先隨訪的。2019年時此處發(fā)展成為小片狀磨玻璃影，似乎有點像斑片狀，但灶內有少許密度略偏高的成分，也見到有微小血管走向病灶，此時若是對比來看，應該要考慮傾向腫瘤范疇的病灶了，當然風險仍低，仍可隨訪。2020年時開始發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)明顯實性成分，整體輪廓較清，但瘤肺邊界稍糊，病灶仍較小，鄰近胸膜沒有明顯牽拉凹陷。2021年時，病灶邊緣出現(xiàn)毛刺征，顯得較為銳利，灶內實性成分也較前略顯明顯，表面不平，整體輪廓較清。2022年6月此灶實性成分占比增多，毛刺銳利而且較前更明顯了。2023年時病灶內有擴張的細支氣管出現(xiàn)，說明病灶內的腫瘤成分有一定的收縮力，影響灶內的細支氣管。瘤肺邊界稍顯糊，毛刺稍顯長，胸膜牽拉不太明顯，病灶整體有點偏長條狀。2024年5月時病灶范圍較前擴大，灶內實性成分占比增多，毛刺明顯，表面不平，分葉可見。2024年12月顯示出更大范圍，以及更多占比的實性成分，邊緣毛刺更多更典型，從影像上看已經(jīng)很符合浸潤性腺癌的表現(xiàn)了。再看靶重建影像：病灶混合密度，毛刺典型，灶內密度紊亂，表面分葉，有較多小空泡征，胸膜略有牽拉。血管進入病灶，磨玻璃成分較淡，邊緣不平毛糙多毛刺、胸膜有牽拉，表面分葉征明顯。實性成分較多，表面不平，磨玻璃部分較淡，血管進入與穿行，胸膜牽拉可見，距其不遠有次病灶也是淡磨玻璃密度，輪廓較清，也考慮是腫瘤范疇的，當然風險仍低。表面不平分葉，實性成分明顯，灶內細支氣管擴張。此視角看是典型的浸潤性腺癌影像表現(xiàn)：混合密度、毛刺銳利典型、表面分葉、邊緣不平、灶內實性成分明顯且整體顯得雜亂、病灶內部明顯擴張的細支氣管，磨玻璃成分與正常肺組織之間邊界清楚，整體輪廓也清楚。血管進入以及胸膜牽拉，灶內小空泡征與密度顯雜亂，次病灶也有血管進入。實性成分較明顯，擴張的支氣管壁顯得僵硬，表面分葉明顯，邊緣細毛刺明顯。毛刺征、混合密度且實性成分雜亂、支氣管擴張僵硬、分葉征明顯。血管進入、表面分葉、胸膜牽拉、磨玻璃成分明顯、實性部分缺乏收縮力但顯雜亂，整體輪廓與邊界清。臨床考慮：1、診斷問題：此主病灶隨訪長達9年時間，我們看著它逐漸進展，而且明顯近年來發(fā)展加速，它并不是勻速發(fā)展的。尤其近2年明顯不單范圍擴大，密度也增加，邊緣也出現(xiàn)更多浸潤性特征的影像表現(xiàn)來。從術前影像上看，此灶非常傾向考慮是浸潤性腺癌，當然由于仍有較多磨玻璃成分，即使有諸多如毛刺征、血管征、分葉片、支氣管擴張僵硬以及灶內密度雜亂不均，隨訪持續(xù)進展等表現(xiàn)，仍應該是含貼壁亞型的，實性成分也不是高危亞型那種特別密實的樣子，所以實性成分大概是腺泡或乳頭型可能性大，總體上看仍是早期肺癌。次病灶密度淡，風險仍低，但它與主病灶較近，主病灶要切除的話，似乎應該將其一并切除為宜。2、手術問題：基于主病灶發(fā)展并不算快，長達9年時間仍是混合密度，所以能亞肺葉切除的話仍不一定要切肺葉，預后應該也是良好的。綜合病灶位置以及兼顧次病灶也能切除在內，我們與患方充分溝通后建議采用單孔胸腔鏡下右上葉尖段擴大切除術，并行淋巴結采樣。若次病灶不管，那是楔形切除也可以的，若是次病灶也要切進去，由于次病灶在主病灶下還有約2.5到3厘米的距離，那即使楔切，也已經(jīng)上葉一半要切掉了，這樣的話，從切除范圍來講，還不如切尖段，還能第12組淋巴結采樣下，段間離斷的平面再往肺門側多切一點以確保次病灶在內，但由于此灶密度過低，倒并不一定能捫及。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了單孔胸腔鏡下右上葉尖段擴大切除加淋巴結采樣術，手術順利，術后咳嗽較明顯，對癥處理與加強抗炎治療后好轉出院。標本表面觀，略顯灰白，質較硬。剖面觀見病灶略灰白，無包膜，質偏硬。術中快速切片示腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理示：微浸潤性腺癌，淋巴結采樣陰性。感悟：這個病例我們有許多東西可以學習到。我覺得至少有幾點：1、磨玻璃結節(jié)的發(fā)展比較慢，但有血管進入的，或隨訪后出現(xiàn)實性成分的，相對來說進展的概率就大些；2、若純磨進展到混合磨玻璃密度，則其發(fā)展并不是勻速的，后期會加快，所以混合密度結節(jié)，即使實性占比少，也要注意隨訪并對比；3、影像上的典型浸潤性表現(xiàn)并不能等同于病理上的浸潤性腺癌，此例術前明顯更符合浸潤性腺癌，且實性成分并不少，但術后仍報的是微浸潤性腺癌；4、我一直宣揚的不必太在意最后的病理類型，而要從單次影像上的實性成分有無與多少以及血管征、毛刺與鄰近結構影響等風險角度來評估，再加上隨訪對比進展情況，包括快慢、實性成分增加等，綜合評估手術時機，從總體風險上來考慮確實更符合磨玻璃肺癌的臨床實際。對避免過早干預以及延誤時機有重要的意義。延伸閱讀：在前段時間的微信文章中有讀者留言認為我們宣揚肺楔形切除是因為不會做肺段切除，我回頭在CCMTV自己上傳的手術視頻里找了下，發(fā)現(xiàn)早在2017年就已經(jīng)上傳單孔胸腔鏡肺段切除的手術視頻了。但我確實比較反對肺段切除，一直認為楔形切除不夠的肺段切除也不夠，所以在綜合評估風險較低，惡性程度不高的含磨玻璃成分的早期肺癌，又能楔形切除的多主張楔形切除，不單切除的范圍會小一些，手術也簡單方便快速，費用也更省。高效、低風險、多保留肺功能，而且還省錢，又為后續(xù)再檢出新的結節(jié)若也要切除留有余地，這么好的事情為什么不宣揚呢？反而要多切肺組織、推廣肺段切除，將簡單的手術復雜化呢！當醫(yī)生，必是真正為患者的利益為一切的出發(fā)點與決策的依據(jù)才是應該秉持的原則。如此例，確實有較多實性成分，即使楔切要切除的范圍也與段切相當，那么改建議段切，以便能取到第12組淋巴結送檢，所以我們又選擇了肺段切除。有所為、有所不為才是為醫(yī)的本分！2025年12月30日98
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