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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 如今肺結節(jié)患者越來越多大家在網上搜索時很容易看到這樣的言論讓患者們茶飯不思到處尋醫(yī)欲求特效藥其實真的沒有必要，因為絕大多數(shù)的肺結節(jié)都是良性的！大部分患者不需要手術干預今天就來科普下肺結節(jié)的良惡性01良性肺結節(jié)有哪些？直徑≤6mm的結節(jié)01研究發(fā)現(xiàn)，直徑在6毫米以下的肺結節(jié)，不管其是實性還是磨玻璃性，都可歸為暫時安全，且風險可控，只要做好定期觀察即可。近期感染后的肺結節(jié)02有的在經過抗炎治療后，炎性結節(jié)就會吸收，也有的會留下瘢痕樣的結節(jié)，這些暫時都是安全的。肺內的小淋巴結03其表現(xiàn)為實性的結節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，邊緣光滑，一般都位于胸膜下。肺內的鈣化結節(jié)04多數(shù)是患者曾經得過肺結核、慢性炎癥或其它良性病變，在治愈或轉化后，肺內留下鈣化的瘢痕。肺內的一些實性結節(jié)05隨訪兩年基本無任何變化。葉間胸膜上的結節(jié)0602需高度警惕的肺結節(jié)患者01有長期吸煙史、有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)、有合并慢性肺病史及既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史的患者。02肺結節(jié)直徑介于8-15mm之間，有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的患者。03肺結節(jié)直徑≥15mm，以及磨玻璃結節(jié)中有實性成分的患者。04持續(xù)存在的磨玻璃結節(jié)在隨訪期間出現(xiàn)增大、增密、增強、增粗(腫瘤血管)這“四增”征象的。如果您是肺結節(jié)患者，當自己把握不準結節(jié)類型的話，一定要找醫(yī)生看看。尤其是首次發(fā)現(xiàn)，判斷良惡性是非常有必要的！根據(jù)醫(yī)生建議，做好定期隨訪，給結節(jié)一個動態(tài)觀察的過程。如發(fā)現(xiàn)任何不良變化，能夠及時采取相關必要措施，大家一定要牢記于心！溫馨提醒肺結節(jié)的隨訪建議選擇同一就診醫(yī)院進行，切勿隨意更換醫(yī)院就診。因為同一醫(yī)院復查醫(yī)生可以調取患者之前所有CT影像資料，并對它們進行數(shù)據(jù)比對，判斷結節(jié)的變化過程。2024年08月30日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺磨玻璃結節(jié)考慮微浸潤性腺癌是不是最好的手術時機？我之前覺得是的，目前應該大多數(shù)人也認為是的，但我感覺越來越多臨床碰到的沒有及時手術的肺磨玻璃結節(jié)，影像上考慮與微浸潤性腺癌真的很符合，卻就是不進展的。所以難免不斷對自己原來的這個想法一次次進行否定。那么需不需要對目前普遍接受的磨玻璃結節(jié)考慮微浸潤性腺癌該及時干預處理的理念進行反思與修正？我想是需要的！今天再以一位結友的真實情況來分析這個問題。病史信息：基本信息：女性，56歲。疾病描述：本人2016年10月因劇烈咳嗽進行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)和實性小結節(jié)，已隨訪8年。2024年7月就診于某醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院復查，胸部CT平掃示左肺下葉后基底段一磨玻璃結節(jié)，長徑約0.6CM，CT值一265HU，邊緣較清，其內可見小血管伸入；右肺中葉外段、內段，下葉前基底段、外基底段及左肺上葉尖后端多發(fā)實性結節(jié)，較大者長徑0.5CM。希望獲得的幫助：本次再次向葉主任就診進一步了解這些結節(jié)的性質，通過過往影像資料，雙肺多發(fā)結節(jié)是否還有隨訪機會？感謝！影像展示與分析：先看2024年7月的影像：右下葉磨玻璃結節(jié)，密度略不純，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，表面略顯毛糙，單看此次的，感覺要考慮是不典型增生或原位癌可能性較大。左上葉結節(jié)，密度偏高，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓較清，有些像原位癌，但不如右下的明顯，所以仍得對比才能更有傾向性判斷。左下葉近肺門處磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度整體略高，但沒到實性成分，像微浸潤性腺癌點。再看2016年10月時的主病灶（左下葉結節(jié)）：感覺與2024年說不上明顯變化，雖然這是膠片翻拍的，清晰度不如電子版，但大體相差不大的。再看2017年7月時的影像：當時右下病灶并不明顯。左上的已經密度較高，2024年的與7年前對比說不上明顯進展。當時來看似乎更像良性些，因為密度過高，邊緣又略有暈的樣子。對比又不進展。左下主病灶當然也是相仿的。我的意見：紅色的是主病灶，在左下葉，靠肺門部近，隨訪持續(xù)存在，磨玻璃偏實性密度，對比進展不太顯著，但也沒有吸收好轉，要考慮是腫瘤范疇的，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大；藍色的密度略高，邊緣稍模糊，左側的2017年時也有，沒有明顯變化；右側的當時不明顯，說明些灶良性炎性可能性大。而右側的與左側藍色的形態(tài)類似，個人覺得要按類似致病原因來考慮，所以左上的也良性的概率就增大了。目前相對較符合惡性的就是左下的紅色這處，但因沒有進展，我個人仍覺得再隨訪觀察為宜。等有進展，并具有一定風險再考慮干預處理。意見供參考！后續(xù)交流：至于主病灶是否可以考慮手術了，我想從是否惡性角度來看，當然要考慮惡性范疇的，開了也沒有錯的。但從風險角度來考慮，隨訪了8年都幾乎沒有進展的，危險性肯定仍不大的，或者腫瘤仍沒有“醒”來，而位置又不好，切除范圍大，個人是傾向敵不動，我不動的。感悟：今天分享的這個病例我想有幾點是值得思考的：1、肺磨玻璃結節(jié)考慮惡性范疇，即使是微浸潤性腺癌可能性大，也是可以多年不進展，能安全隨訪的；2、肺結節(jié)即使是孤立性的，但隨訪中可以再檢出新的。新可以同樣是腫瘤范疇，也可能是良性的。當然因為有主病灶考慮惡性在，其實次要的病灶同樣是惡性范疇的可能性卻又稍微大了些的；3、手術與否不單要考慮結節(jié)的性質，還要結合位置，最關鍵的是隨訪有無進展。此例若是7年前經過隨訪一年不吸收好轉予以切除左下葉，那也是可行并符合原則的，但至少這些年的生活質量肯定不如現(xiàn)在；4、磨玻璃結節(jié)仍有許多不明之處要我們去探究、去總結、去反思，從而對肺結節(jié)診療現(xiàn)狀進行修正。最基本的原則是：基于患者最有利的角度給予最準確的判斷、選擇最合適的干預時機、選擇最恰當?shù)母深A方式。仍能隨訪時要提供心理安慰、督促按時隨訪；不能再隨訪時，幫助分析利弊，幫結友下定干預的決心；在選擇不同干預方式時，以客觀的態(tài)度，結合指南與共識給予分析不同處理方式的優(yōu)劣，從而助期做出正確的選擇。2024年08月28日249
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結節(jié)患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，她是替丈夫咨詢的。她丈夫今年不到五十歲，抽煙已經三十年了。三個月前體檢，發(fā)現(xiàn)報告里面寫著肺里面有一個磨玻璃結節(jié)。她說在疫情后丈夫拍過CT，但當時肺里邊沒有這個結節(jié)。她把電子圖像發(fā)給我，想聽聽我對這個肺結節(jié)的性質分析以及處理意見。我仔細閱讀家屬提交過來的材料，這個肺結節(jié)位于左肺下葉，直徑十六毫米，是個磨玻璃結節(jié)，里面有一個空泡，看起來像是一個典型的早期肺癌，建議手術切除?？吹竭@里，有些朋友會奇怪，疫情之后人家拍過胸部CT，當時肺里沒有結節(jié)，這么短時間內出現(xiàn)一個16毫米的肺磨玻璃結節(jié)，那肯定是炎癥啊，怎么可能是惡性的呢？在臨床工作中，對于家屬和患者說過之前拍過CT沒有這個肺磨玻璃結節(jié)的話一定不要輕信。就拿這位患者來說，我讓家屬把她說之前拍CT沒有肺結節(jié)的資料發(fā)給我。結果報告發(fā)過來之后我一看，在左下肺寫著當時就有磨玻璃密度小片影，位置是比較吻合的，只不過當時的報告沒有寫是磨玻璃結節(jié)。家屬認為磨玻璃密度小片影和現(xiàn)在寫的肺磨玻璃結節(jié)不是一回事，所以就說當時沒有結節(jié)。因此，一定要看到第一手的材料，不能只聽患者和家屬口述說之前沒有肺磨玻璃結節(jié)，而做出這個肺磨玻璃結節(jié)是炎癥不是惡性的推論。2024年08月28日43
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，是不是肺癌？能否消除？年紀大了越來越害怕體檢，今年體檢拍了胸部CT發(fā)現(xiàn)自己長了一個肺結節(jié)。肺結節(jié)其實是肺部影像學上的一種常見表現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)常常讓人談及色變。但并非所有的肺結節(jié)都意味著肺癌。讓我們深入了解肺結節(jié)，去消除不必要的恐慌。首先需要告訴大家的是：首次通過體檢或肺癌篩查項目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)95%以上都為良性且良性的肺小結節(jié)是不需要臨床干預更不需要外科手術處理的很多肺結節(jié)是歲月留下的瘢痕就像臉上長了一顆痣是肺部陳舊性改變或者良性結節(jié)一、肺結節(jié)的定義：肺結節(jié)是指影像學表現(xiàn)為最大徑≤3cm的局灶性、類圓形、較肺實質密度增高的實性或亞實性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。二、肺結節(jié)分類：直徑小于5mm的小結節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過于緊張和擔心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可。?5-8mm的肺結節(jié)：惡性概率在2-6%之間。?8-20mm的肺結節(jié)：惡性概率在18%左右。?超過20mm即2cm以上的肺結節(jié)：惡性概率會明顯增高，可高于50%。正常人體內不會有肺結節(jié)，所有肺結節(jié)都有一定癌變的可能，但是不同類型的肺結節(jié)其惡性概率有所不同。一般來說，部分實性結節(jié)的惡性可能性相對較高，而純磨玻璃結節(jié)的惡性程度相對較低，但仍需密切隨訪觀察。應由專業(yè)的醫(yī)生來判斷肺結節(jié)癌變概率的大小。三、如何發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)：與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多信息，如肺結節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內部特征等。大多數(shù)肺結節(jié)無癥狀，只有惡性結節(jié)侵犯周圍和其他組織器官時才產生相關的癥狀和體征，如漸進性咳嗽、痰血、胸痛、聲音嘶啞，以及呼吸困難等，取決于疾病進程和部位。因其他疾病做胸部CT檢查時被發(fā)現(xiàn)，如結核、病毒感染等其他呼吸系統(tǒng)疾病，心臟疾病檢查等。如一些感染性疾病胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，一定要參考既往及治療前后胸部CT影像，動態(tài)隨訪以確認肺結節(jié)是否與感染有關。所以在同一家醫(yī)院拍攝胸部CT有利于患者朋友們隨訪、觀察、判斷、評估自己結節(jié)。四、肺結節(jié)的個體化評估及治療發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)后，進行前往正規(guī)醫(yī)院，由專業(yè)的醫(yī)生來評估肺結節(jié)惡性癌變概率的可能，以及后續(xù)采取何種方式進行治療，是否需要手術？五、肺結節(jié)的形成原因肺結節(jié)的形成原因多種多樣。常見的原因包括感染，如細菌、病毒或真菌感染后的炎癥反應；長期吸煙或暴露在污染環(huán)境中導致的肺部損傷；自身免疫性疾??；以及腫瘤細胞的早期生長等。此外，遺傳因素也可能在肺結節(jié)的發(fā)生中起到一定作用。某些基因突變可能增加個體患肺結節(jié)甚至肺癌的風險。了解這些原因有助于我們采取針對性的預防措施。因肺結節(jié)是借助醫(yī)學影像設備發(fā)現(xiàn)的，故在中醫(yī)古籍文獻里無明確相對應的病名，也無具體描述，《難經·五十五難》有云:“積者五臟所生，聚者六腑所成。”因肺結節(jié)位于肺臟，故根據(jù)以上名為“肺積”較為合適?！秲冉洝酚性疲骸瓣柣瘹猓幊尚??！薄瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰。”此類疾患致病機理皆不離陰陽，并在陰陽之中，是人體陰陽失衡所致?！秲冉洝酚钟性?“虛邪之中人也深……有所結，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復反，津液久留，合而為腸瘤……已有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤……”，《黃帝內經》認為氣血津液停滯，日久凝結，以致發(fā)生肺結節(jié)這種類型的疾病。《丹溪心法》指出“凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！薄峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃痞癖源流》云:“邪居胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！碧敌澳郎切纬煞e塊的重要病理因素。中醫(yī)多認為肺結節(jié)的形成多與寒濕、濕熱、氣郁、肝郁、痰凝、血瘀等等諸多因素相關。五、肺結節(jié)是否可以治愈？可以消失？大部分實質的肺結節(jié)，無法消散，會陪伴患者終身。有些病友一生也無癥狀，一直都是良性，故而無需擔心。而有些病友的肺結節(jié)在晚年變成癌癥。但是有一種肺結節(jié)是可以“治愈、消失”的，這肺結節(jié)一般是炎癥性結節(jié)，多見磨玻璃的結節(jié)，部分可經抗炎及中藥治療后可以消失的。六、我們應該注意些什么？1、注意放松心情，調整良好的心態(tài)，結節(jié)本身一般不會有任何癥狀，無需因此加重自身心理負擔。2、不抽煙、不熬夜、不喝酒、不勞累、作息規(guī)律，拒絕垃圾食品，養(yǎng)成良好生活習慣。季節(jié)變化注意保暖，避免感冒。適當鍛煉，增強體質，提高免疫力。3、定期復查，如有肺結節(jié)每年都需要復查，詢問醫(yī)師，觀察有無變化。對于肺癌高危人群，更需要警惕。將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結核者（ⅠB類推薦）（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部低劑量CT（LDCT）對肺癌高危人群進行篩查（ⅠA類推薦）希望以上內容對您有所幫助！2024年08月25日372
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華淺近副主任醫(yī)師 臺州市立醫(yī)院 放療介入科 國內引用最高的肺結節(jié)共識本月正式更新，復旦大學附屬中山醫(yī)院終身榮譽教授白春學對該共識進行第三次修訂和更新，形成了《肺結節(jié)診治中國專家共識（2024版）》，于2024年8月12日正式發(fā)表。【推薦意見1】“難定性肺結節(jié)”是指無法通過非手術活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結節(jié)。該類肺結節(jié)的診斷和處理推薦采用多學科團隊（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見2】將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部低劑量CT（LDCT）對肺癌高危人群進行篩查（ⅠA類推薦）。【推薦意見3】對于篩查或機會發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)，推薦對病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學資料進行對比（ⅠB類推薦）。【推薦意見4】人工智能（AI）輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風險評估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標志物作為亞厘米的小結節(jié)和微小結節(jié)篩查和評估的指標。組合標志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21?1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結節(jié)直徑、毛刺）等組成肺癌診斷生物標志物譜（LCBP）模型，其預測肺結節(jié)惡性風險優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見5】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者：建議通過定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估肺結節(jié)惡性概率（Ⅱ類推薦）。（1）惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%~65%）者：可考慮PET?CT，以便更好地描述結節(jié)的特征（Ⅱ類推薦）。（2）惡性腫瘤的預測概率為高度（>65%）者：對高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET?CT，因其可同時進行手術前的預分期（Ⅱ類推薦）。（3）對要求個體化診療者，可推薦CAC輔助評估（Ⅲ類推薦）。【推薦意見6】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結節(jié)惡性概率提出肺結節(jié)管理策略（影像學隨訪、非手術活檢或手術）的風險和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見7】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者，建議基于下列情況在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：（1）當臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結果陰性（PET?CT顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強CT掃描顯示增強≤15HU）；（3）當穿刺活檢結果未確診；（4）當充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理?！就扑]意見8】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術活檢（Ⅱ類推薦）：（1）臨床預測概率與影像學檢查結果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；（3）疑診為需行特定治療的良性疾?。唬?）患者在被充分告知后，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術的并發(fā)癥風險高時。需注意的是，選擇非手術活檢的手段應基于：①結節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風險；③可行的技術及術者的熟練程度?！就扑]意見9】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者：建議在下列情況下行手術活檢診斷（Ⅱ類推薦）：（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET?CT顯示結節(jié)高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時；（3）非手術活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術來明確診斷。【推薦意見10】孤立性實性結節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結節(jié)直徑≤4mm者應該接受有經驗醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結節(jié)直徑4~6mm者應常規(guī)年度隨訪；（3）結節(jié)直徑6~8mm者在2年內應在6~12個月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查。【推薦意見11】存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的孤立性實性結節(jié)者，建議根據(jù)結節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結節(jié)直徑≤4mm者應常規(guī)年度檢查；（2）結節(jié)直徑4~6mm者應在6~12個月隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度隨訪；（3）結節(jié)直徑6~8mm者應在最初的3~6個月隨訪，隨后在9~12個月隨訪，其后每6個月隨訪，如果2年后沒有變化，轉為常規(guī)年度檢查?！就扑]意見12】pGGN直徑≤5mm者：建議首次6個月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見13】pGGN直徑5~10mm者：建議首次3個月隨訪胸部CT，隨后6個月行胸部CT隨訪，并建議應用AI和人機MDT評估，對要求個體化診療者，可輔以CAC評估，根據(jù)評估結果，推薦非手術活檢和（或）手術切除（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見14】孤立性mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，并建議應用AI和人機MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC評估，無變化者隨后轉為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見15】孤立性mGGN直徑>8mm者：建議在3個月重復胸部CT檢查，適當考慮經驗性抗生素治療。若結節(jié)持續(xù)存在，建議應用AI和人機MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC或PET?CT評估，必要者考慮非手術活檢和（或）手術切除進一步評估（Ⅲ類推薦）【推薦意見16】評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導地位的結節(jié)和（或）多個小結節(jié)者，建議單獨評估每個結節(jié)，并建議應用AI和人機MDT評估，對要求個體化診療者輔以循環(huán)染色體異常細胞（CAC）或PET?CT評估，除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術根治性切除（ⅠA類推薦）。對于心肺等生理功能不能耐受者，經MDT評估和醫(yī)患共同決策，可以考慮SBRT或者消融治療（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見18】基于物聯(lián)網醫(yī)學平臺，端口開放質控，根據(jù)本共識評估肺結節(jié)惡性概率和各種替代管理的相關風險，由包括中國肺癌防治聯(lián)盟肺結節(jié)（早期肺癌）診治分中心在內的各級醫(yī)院根據(jù)肺結節(jié)大小，按照分級診療的原則對肺結節(jié)患者進行管理（Ⅲ類推薦）：（1）基層醫(yī)院：肺結節(jié)≤5mm者在基層醫(yī)院管理，或根據(jù)患者意愿管理；（2）肺結節(jié)診治分中心：肺結節(jié)在5~10mm且未明確診斷者建議轉肺結節(jié)分中心管理；（3）肺癌防治聯(lián)盟：肺結節(jié)>10mm，肺結節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導管理。2024年08月24日198
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺實性結節(jié)的診斷要比磨玻璃結節(jié)難多了！不單是影像表現(xiàn)更復雜，關鍵是若真惡性，你判斷考慮良性會延誤病情，影響預后。而磨玻璃密度結節(jié)卻即使惡性，觀察下也沒啥事，因為發(fā)展慢，尤其是純磨玻璃密度的話，更不影響預后。所以呀，實性結節(jié)的影像判斷更要我們細致些，再細致些，要找到蛛絲馬跡來佐證其到底是良性還惡性可能性大。今天分享的這位結節(jié)是網絡咨詢的，我認為很大的概率就是惡性的，而且惡性程度不低，需要更加積極的干預與處理。病史信息：基本信息：?男性，34歲?。主訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)。現(xiàn)病史：患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，無發(fā)熱，無胸痛胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，今為求進一步診療來診。希望獲得的幫助：想看下片，該上的資料都上了。?麻煩葉主任看看這個結節(jié)，只信任您了！影像展示與分析：先看橫斷位的影像：病灶出現(xiàn)，圖上標注的桔色箭頭所指的是肺血管；紅色箭頭所指的是病灶；天藍色細線指的是血管與結節(jié)之間的間隙。病灶實性，與血管挨得近，但沒有緊貼或侵犯。病灶與血管間仍有低密度線狀，血管在此處剛好分叉似的。病灶有膨脹性，血管貼得近。似乎見血管圍著結節(jié)灶，兩者緊貼，密度略有不同，導致上圖中血管受壓成細條狀，病灶是軟組織密度。看著像靠心臟這一側的半圈是血管受壓形成的包膜似的，但靠胸肋側沒有血管，所以略偏白些的血管影在外側見不見，外側見到的是病灶的邊緣，比較光滑，兩者之間密度不同（天藍色細線所指是兩者分界，雖緊挨卻密度不同）。上圖也示病灶與血管的關系。上圖像病灶位于中央，周圍有三支不同血管圍著它。確實是三支血管圍著病灶，中間的是結節(jié)，另三處均是血管。再看矢狀位影像：桔色的是血管，紅色的是病灶，兩者之間有間隙仍用天藍色細線標注。緊挨但仍有縫隙的。血管貼著病灶，病灶表面略有毛糙之處。血管有形成輕微血管彎征，兩者緊貼。兩支血管夾著病灶，密度不同，有低密度間隙。病灶與兩側血管關系均密切，明顯覺得密度是不一樣的，血管的密度略高，結節(jié)的略低。病赤與血管在藍色箭頭處失去間隙，像是侵蝕血管壁，造成血管受侵犯破壞。病灶是軟組織密度的，而且整體看有膨脹感。病灶密度稍不均。表面不光滑。病灶與邊上血管間隙不清。桔色箭頭所示的血管受壓稍有移位。密度不同，關系密切。邊緣區(qū)域也是有膨脹感。血管與病灶脫開后的樣子。邊緣區(qū)也是基本上實性的。再看冠狀位影像：血管與病灶的關系，兩者密度稍不同，天藍色細箭頭所指是分界線。血管征明顯。血管圍著病灶，病灶有膨脹性，表面欠平滑。不而有膨脹性，血管貼著并被壓迫。邊緣欠平滑，鄰近血管間隙欠清晰。血管貼著，結節(jié)膨脹。也示血管與病灶的關系。結節(jié)實性?？v隔窗這個角度明顯見到藍色箭頭所指的血管被病灶侵蝕，而且血管與病灶密度的不同。我的回復：右中葉這個結節(jié)是實性，整體感覺有膨脹性，表面有鼓鼓的感覺。它與周圍血管關系密切，但并不是血管完全延伸過來的，反而從細節(jié)上看是對血管造成推壓的，有的層面甚至見到血管被結節(jié)侵蝕的表現(xiàn)。我高度懷疑此結節(jié)是惡性的，而且是浸潤性癌可能性大。需要提高警惕?？梢钥紤]：1、PET-CT檢查下，若代謝增高，也考慮惡性，則直接手術為宜；若代謝不高或輕度增高，考慮良性可能性大，也不能就認為是良性，仍得短時間復查對比以確定有無增大進展，如有進展均需及時干預處理。2、增強CT對區(qū)分病灶與鄰近血管的關系有幫助，但對判斷這么小的結節(jié)的性質幫助有限，考慮做也是可以的；3、如果方便，也可間隔6-8周來杭州市腫瘤醫(yī)院復查靶掃描，從不同角度再來看看細節(jié)信息，再決定。意見供參考！感悟：患者年紀輕，病灶不大，檢查后醫(yī)生誰也無法非常確切的認定必是惡性或良性，而若干預手術又因為位置較深，且在中葉，可能即使先楔切，也余下不多的中葉組織，所以比較糾結。但我們從橫斷位、冠狀位以及矢狀位逐層逐幅去看病灶的形態(tài)以及其與周圍血管結構的關系，確實有許多非常需要警惕惡性的影像特征。我一直堅持的原則是：隨訪導致事實惡性而延誤的風險與手術事實是良性導致的創(chuàng)傷之間如何平衡與取舍的問題。顯然此灶惡性可能性大，這么小也有一定的侵襲性，也有膨脹性，隨訪是存在風險的，真惡性是該及早干預的。當然若下不了決心，那按我前面的意見查PET或短期復查隨訪，也是可行的。至少短時間總不至于會有顯著不同的后果。真若間隔1-3個月的時間若會變成已經轉移了，那現(xiàn)在開刀也沒用，大概率已經存在微轉移了。2024年08月24日459
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位五十歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。他前幾天在當?shù)蒯t(yī)院拍CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。這個肺結節(jié)是實性的，直徑接近一厘米。他想讓我看看這個肺結節(jié)像不像惡性的？需不需要做手術？通過仔細閱讀他遞交過來的病歷資料，這個肺結節(jié)邊緣不規(guī)則，還有毛刺，看上去確實有肺癌的可能性。但要說一定是肺癌，這個誰也不敢保證。他的肺結節(jié)位置比較靠近周邊，可以做微創(chuàng)手術，把這個肺結節(jié)切下來送個快速病理。他說現(xiàn)在自己比較糾結，如果做手術切下來是個良性的，覺得不太劃算，如果過幾個月再復查，又怕長大了把病情耽誤。這種情況其實還有一個辦法，那就是做一個PET-CT，對于接近一厘米的實性肺結節(jié)，經驗豐富的做PET-CT機構能看出來良惡性了。如果考慮惡性的，現(xiàn)在就做手術，如果考慮良性的，可以繼續(xù)觀察。2024年08月22日99
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)的隨訪其實也是挺折磨人的，因為總是怕結節(jié)進展是肺癌該開刀了！許多結友說每到該復查臨近的時候就會焦慮，查好沒有變化又暫時舒一口氣。而若隨訪時突然檢出一個原來沒有大的肺部結節(jié)或占位，那又該怎樣的擔憂與不安呢？但這種情況并不是非常罕見，今天分享的這個病例就是這樣子的，那到底新增的病灶是不是惡性呢？我們又該如何來考慮與決策？病史信息：基本信息：男性，?67歲?。疾病描述：患者自2020年開始體檢發(fā)現(xiàn)肺部有多發(fā)小結節(jié)，無明顯不適，每年定期復查。?2022年3月和2022年8月分別復查胸部平掃CT提示肺結節(jié)無明顯變化。?2023年未復查。?2024年6月例行復查發(fā)現(xiàn)右肺下葉有一1.9×1.8cm的實性結節(jié)。并有多個小的實性結節(jié)。后于6月20日起口服拜復樂莫西沙星兩周，期間于6月27日補查增強CT。?7月20日復查平掃CT未見變小。于7月25日行PETCT檢查。提示右肺下葉實性結節(jié)SUV攝取增高，最大13.9。右肺上葉小結節(jié)輕微增高，最高1.0。請幫忙解答幾個疑問：1.右下葉的大結節(jié)是惡性嗎？如果是的話，是小細胞癌的可能性大嗎？?2.PET提示右上SUV輕微增高的小結節(jié)，請幫忙與2022年的影像對比一下，是原來就有的產生了變化還是新增的呢？?3.右肺還有許多小結節(jié)，有可能是是多發(fā)轉移嗎？?4.右下葉的大結節(jié)與其他小的會有關聯(lián)嗎？謝謝！既往病史：手術：下肢動脈堵塞，2021年進行過搭橋和支架植入手術。希望獲得的幫助：請幫忙判斷右下葉以及右上葉的結節(jié)是否是惡性，以及其他小結節(jié)與大結節(jié)的關系。以及后續(xù)治療建議。謝謝您！影像展示與分析：我們先來看2022年3月主要病灶的影像：右上葉結節(jié)實性，密度高，邊緣平整，輪廓清楚，像良性些。右下似見微小結節(jié)，實性，與邊上小血管截面不太好區(qū)分，過小沒什么臨床意義，能隨訪。左下胸膜下實性結節(jié)，輪廓稍模糊，密度較高，邊緣較光，像淋巴結些，能隨訪。再看2022年8月復查時AI報告找出來的影像：多是微小實性結節(jié)，主要的仍是右上與左下的這兩處，較3月時無明顯變化。而右下原來似有微小結節(jié)處這次并不明顯。再看2024年6月時的影像：右上沒有明顯變化，仍考慮良性可能性大。左下也考慮良性，與2022年無明顯變化。右下新增病灶，混合密度，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清。有小血管進入，邊緣毛糙。局部有毛刺，但不夠銳利；病灶感覺有一層暈似的，鄰近胸膜下也有淡磨玻璃影。實性密度為主，周圍少許很淡的磨玻璃影。邊緣不平有毛刺，但不銳利；貼著胸膜但無明顯牽拉。局部表面有淺分葉似的，但總體膨脹感不夠。病灶表面不光滑，邊上有暈，鄰近有淡磨，貼著胸膜無牽拉。病灶邊緣欠清晰，瘤肺邊界稍模糊。較寬的基底貼著胸膜。病灶有血管進入，有淺分葉，實性為主，鄰近胸膜有片狀淡磨玻璃影，近胸膜無牽拉。但有一定膨脹性。病灶實性，與血管關系較為密切。血管走向病灶，但似乎沒有被病灶影響，有向內側的分支甚至沒有哪怕一點凹向病灶側。整體顯得偏模糊。邊緣區(qū)域雜亂，邊糊。這是冠狀位、矢狀位與軸位的影像。增強縱隔窗見病灶內部的密度好像低于周圍區(qū)域，像壞死。鄰近胸膜無牽拉，灶內有低密度區(qū)，局部有點狀液性密度。鄰近胸膜較為廣泛的增厚或胸膜反應。病灶與胸膜接觸面寬，病灶內部密度較低。我的回復：你的結節(jié)，對比各次的影像，原來的肺多發(fā)結節(jié)主要病灶是右上葉與左下葉這兩處，其他過小。直到2022年8月，右下這處均不明顯的。2023年沒查，今年突然發(fā)現(xiàn)。首先幾點：1、原有的結節(jié)沒有明顯進展，實性且小，考慮是良性的；2、右下結節(jié)原來沒有，這次檢出是新發(fā)的；3、兩肺多發(fā)結節(jié)必不是右下這處新檢出的病灶轉移的（因為它們原來就有，右下這處是新發(fā)的）。右下這處的特點則有以下幾點：1、病灶實性密度，磨玻璃成分不明顯，但總體上并不是具有強收縮力或顯著膨脹性的，與惡性程度很高的肺癌似乎不符合；2、表面不平毛糙，但毛刺樣征并不銳利，緊鄰胸膜也無明顯胸膜牽拉凹陷，不是典型惡性的影像表現(xiàn)；3、口服消炎無好轉，不像普通急性炎癥；4、縱隔窗上見病灶內部密度低，周圍的密度高些，中間更像壞死或液性密度。但這么小的腫瘤容易中間缺血性壞死嗎？顯然這與腫瘤惡性程度高而中間乏血供而壞死是不符合的。而這種表現(xiàn)與肉芽腫性炎伴壞死比較符合；5、病灶與胸膜緊鄰，胸膜側在縱隔窗上見基較寬并有胸膜增厚，這與炎性改變更為符合。我的感覺總體上傾向肉芽腫性炎可能性大，建議完善結核與隱球菌方面檢查，并同時CT引導下穿刺活檢（這個位置穿刺容易也風險小，又能取得病灶依據(jù)）。若有結核或隱球菌方面陽性結果，請內科醫(yī)生按相應結果治療；若均陰性，且穿刺也未見癌細胞，則可考慮3個月左右復查隨訪，當然也可直接局部胸腔鏡下局部切了化驗，既達診斷目的，也去除病灶。這要你自己酌情考慮選擇。意見供參考！感悟：影像不能代表病理，確診要有病理依據(jù)，但我們通過細致的影像分析能使診斷盡量離真相更近些。并通過手術與隨訪的利弊分析以期望達到對機體最為有利的選擇。但任何過于在意百分之百確診的想法當然應該要考慮穿刺或手術以取得病理依據(jù)。不過我總想，要考慮哪種可能性為大，總不能查出肺結節(jié)都一切了之，良性最好，惡性更是該手術。醫(yī)生應該是力求“開該開的刀”，選“最合適的手術時機”，擇“最恰當?shù)氖中g方式”才是應該努力追求的目標。以患者的利益為中心考慮問題，充分的溝通與說明、詳細的利弊分析與老量，最后的選擇權交給患者自己決定。2024年08月21日345
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他剛收到的體檢報告發(fā)給我看。他體檢做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有一個磨玻璃結節(jié)。上網了解了一下，看到有些肺磨玻璃結節(jié)是惡性的，這讓他心情非常的緊張。于是讓我看看他的體檢報告，下一步應該怎么樣的處理？我仔細閱讀他提交過來的資料，他的肺磨玻璃結節(jié)直徑比較小，又是初次發(fā)現(xiàn)的，可以先觀察一下，不需要做手術。他說自己才三十五歲，這要觀察到多久啊？在觀察的過程中，這個肺磨玻璃結節(jié)有沒有增大的可能呢？對于比較小的肺磨玻璃結節(jié)來說，即使是惡性的，短期之內變化也不是很明顯。但放在一個長期的過程里面，它肯定會增大。如果一個肺磨玻璃結節(jié)提前就知道一輩子不變，那就沒有必要安排復查了，關鍵誰也不知道這個肺磨玻璃結節(jié)將來會不會變。2024年08月21日64
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孫龍華主任醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 1.直徑≤8mm的實性結節(jié)需定期進行胸部CT檢查，根據(jù)結節(jié)大小、有無肺癌危險因素選擇不同隨訪周期，一般為3個月至12個月復查1次；2.直徑≤5mm的純磨玻璃結節(jié)6個月復查1次，沒變化則以后每年復查1次；3.直徑>5mm的純磨玻璃結節(jié)3個月復查1次，沒變化則以后每年復查1次；4.直徑≤8mm的部分實性結節(jié)3個月復查1次，增大或實性成分增多，提示為惡性，有可能需要手術治療；5.直徑>8mm的部分實性結節(jié)3個月復查1次，如果持續(xù)存在需要進一步檢查及評估。2024年08月20日66
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