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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，到底何時切，切光還是切部分，切哪處留哪處？這大概是不同醫(yī)生可以給出完全不同的意見。卻是按指南都說不上對錯，真是令人糾結(jié)與困惑呀！前段時間我們?yōu)橐晃欢喟l(fā)結(jié)節(jié)的患者做了手術(shù)，但只切了比較小的一處，同側(cè)仍有其他的卻留著，關(guān)鍵是切了的病灶病理出來才只是不典型增生！連原位癌也沒到，這是過度治療嗎？這決策合理嗎？這到底是不負(fù)責(zé)任還是責(zé)任的表現(xiàn)？病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6月余。現(xiàn)病史：患者6月余前于本院行胸部CT，檢查提示“?肺部結(jié)節(jié)??”，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。3天前患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT，檢查提示：“1?【靶結(jié)節(jié)】1：左肺下葉葉間裂旁結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x?，傾向于MIA，建議胸外科會診。2?【靶結(jié)節(jié)】2、3、4：左肺上葉、右肺上葉、左肺上葉（SE4，Im78/113/183?）磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3??余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2-3?。”現(xiàn)為進(jìn)一步診療來我院門診就診，門診擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：病灶1：左上葉肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，稍不純，邊緣略毛糙，整體輪廓與邊界清楚，考慮廣義上來說是腫瘤范疇的。病灶2：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度純且淡，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶3：右肺純磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有小空泡征，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶4：左下葉緊貼葉間裂處微小結(jié)節(jié)，磨玻璃稍偏實密度，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的。病灶5：右下葉結(jié)節(jié)，密度不純，伴有小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是早期肺癌范疇的。病灶6：左上葉舌段淡磨玻璃結(jié)節(jié)伴小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是腫瘤范疇的。影像初考慮：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，均在5或6毫米以下，病灶1與病灶6相對較大，病灶5密度相對最高。均考慮是廣義上腫瘤范疇的，但多仍是原位癌或不典型增生，或者有的很淡的是肺泡上皮增生可能性大。應(yīng)該不至于有已經(jīng)達(dá)浸潤性腺癌的病灶在。鑒于分布兩肺、多發(fā)、散在，處理相對要保守點。但由于病灶4緊貼葉間裂，且密度并不太純，所以要重點關(guān)注一下此灶。病灶4靶重建影像：密度純，緊貼葉間裂，沒有間隙在，邊緣略毛糙。感覺密度不太純，邊緣不光滑。緊貼葉間裂，密度稍高，輪廓與邊界清，與胸膜之間沒有間隙。邊緣毛糙，緊貼葉間裂。這么小，但明顯有葉間胸膜牽拉！還有小血管走向病灶，灶內(nèi)密度欠均勻。胸膜牽拉凹陷，微小血管進(jìn)入，邊緣毛糙，灶內(nèi)密度不均。靠胸膜（葉間胸膜）處密度稍高，兩者之間沒有間隙。邊緣略顯毛糙，灶內(nèi)密度略顯不均。表面有細(xì)毛刺似的，葉間裂有牽拉凹陷，整體輪廓較清。臨床考慮：（1）此病灶影像特征：1、密度：密度不純，灶內(nèi)不均，有偏實性成分；2、邊緣：邊緣毛糙，部分區(qū)域可見細(xì)毛刺征，不光滑；3、血管：有微小血管進(jìn)入；4、鄰近：葉間胸膜受牽拉并凹陷，與胸膜之間沒有任何間隙；5、整體：整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。所以總體上一是考慮腫瘤范疇，二是存在一定風(fēng)險性。如果離葉間裂哪怕半毫米，或者密度很純，則風(fēng)險就都明顯小些，可以觀察隨訪。但它緊貼葉間裂，而且靠葉間裂側(cè)密度偏高，有偏實性成分并造成明顯的胸膜牽拉。我是認(rèn)為要考慮原位癌可能性大，但不能完全除外微浸潤性腺癌，隨訪存在一定風(fēng)險性。（2）手術(shù)情況：基于上述考慮此灶存在一定風(fēng)險，傾向至少將此病灶局部切除，既是明確診斷，也是去除危險。但同側(cè)病灶1與病灶3要不要一并帶掉？如果按照肺癌診療指南，當(dāng)然在年紀(jì)不大，心肺功能吃得消的情況下，是可以考慮一并切除的。但我們與結(jié)友溝通認(rèn)為：如果要順帶切除病灶1與病灶3，就算楔形切除，也得左肺尖被切除，而且范圍不小；也要左舌段切除不小的一塊，若是切肺段影響更大。而且考慮一是右側(cè)仍有多發(fā)，以后也要切，二是已經(jīng)有6處加上年紀(jì)輕，以后還很可能再長第7、第8甚至更多處，所以風(fēng)險較小時追求都切除或許與事無補。而病灶4因緊貼葉間裂，進(jìn)去就能看見，如果只切此灶，一是切除范圍很小，二是以后其他病灶有進(jìn)展或有新長的風(fēng)險較大，不管再楔切、段切或切肺葉，都能吃得消，也幾乎不影響。所以我的意見是傾向只切病灶4，而且要盡量少切肺組織。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過考慮最后認(rèn)可并同意我們的理念與建議，遂辦理住院手續(xù)在杭州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。胸腔鏡下在葉間裂處的左下葉側(cè)能看見病灶，略顯灰白與黑色。切除的組織大小與一顆瓜子差不多。剖面見其顯灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速切片報局部灶肺泡上皮增生活躍，考慮不典型增生。常規(guī)病理確定為不典型腺瘤樣增生。感悟：病理較術(shù)前考慮有所降級，這個病灶是不是開早了？或許是的，再隨訪到原位癌或微浸潤性腺癌開最后的結(jié)果也類似，但畢竟術(shù)前影像無法直接斷定病理類型。而從風(fēng)險角度來看，密度不純，有小血管進(jìn)入，有胸膜牽拉凹陷，邊緣又有毛糙與部分區(qū)域毛刺，這樣的結(jié)節(jié)放著是不放心的。而以長約僅2厘米的切口與只有瓜子大小這么點肺組織的損失換取此灶風(fēng)險的解除，利弊權(quán)衡來講應(yīng)該仍是利大于弊的。反過來講，若左側(cè)的追求一網(wǎng)打盡，做肺尖的楔切加舌段楔切或肺段切除，結(jié)果再增加兩處不典型增生或原位癌，不管從肺功能受損害還是經(jīng)濟(jì)賬來算，那倒都是不劃算了。因為另兩處或許3年或5年，甚至更多年也并不一定會進(jìn)展，關(guān)鍵還很可能再檢出新的，真有進(jìn)展或新發(fā)有風(fēng)險的病灶，到時候再手術(shù)，完全沒有問題。03月12日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：前段時間有位問診結(jié)友，發(fā)起問診的是他的母親，媽媽無比焦慮，因為結(jié)友才30出頭，若是肺癌，感覺天塌了呀！我看了他的影像，確實是混合磨玻璃密度，有的層面是典型惡性的，分葉征、血管征、灶內(nèi)密度雜亂以及瘤肺邊界清楚等都有，但由于一是初次檢查發(fā)現(xiàn)，二是有呼吸道癥狀。所以炎癥恢復(fù)其有時真的與混合密度結(jié)節(jié)是肺癌的很難從影像上區(qū)分，但我們有大師！時間大師，時間會給我們答案！病史信息：基本信息：?男性，37歲。病歷概要主訴：咳嗽2月，加重20天?，F(xiàn)病史：患者訴2月前入冬天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，未特殊治療。2025年1月8日感染甲流(發(fā)熱體溫38.5℃），甲流好轉(zhuǎn)后因應(yīng)酬飲酒咳嗽癥狀加重，晨起咳淡黃色粘痰，白天咳少量透明粘痰，不易咳出，無胸悶，胸痛等不適。2025年1月27日至某省某市人民醫(yī)院就診，胸部CT檢查提示：1.右側(cè)上頜竇炎癥。2.右肺下葉背段類結(jié)節(jié)磨玻璃影，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。予左氧氟沙星注射液輸液治療一次，效果不明確。今為進(jìn)一步診治來就診。當(dāng)前正在使用的藥物：左氧氟沙星注射液(20251月27日下午六點輸液一次)?宣肺止嗽合劑，鹽酸氨溴索片。希望獲得的幫助：今天拍了ct，請葉主任看看。影像展示與分析：患者提供的影像不是薄層的，所以略顯不準(zhǔn)確。上圖顯示病灶出現(xiàn)，是混合密度，灶內(nèi)密度雜亂，表面有淺分葉，也見到血管進(jìn)入和邊緣似毛刺樣征，但整體輪廓稍顯模糊。上圖層面則挺典型像惡性些，由于瘤肺邊界與輪廓均清楚，灶內(nèi)實性成分明顯，血管進(jìn)入，靠胸膜側(cè)毛刺或小棘突狀也明顯，淺分葉很明顯。上圖是邊緣些的地方，血管仍是貼邊的，病灶與胸膜之間沒有糊墻征，普通炎癥容易鄰近胸膜增厚粘連，兩者之間應(yīng)該容易緊貼無間隙，但此灶似乎有間隙存在似的。我的意見：左下葉背段這個病灶是混合磨玻璃密度，表面有分葉，灶內(nèi)有小空泡征，也見微小血管進(jìn)入，從影像上看是較為典型惡性的。但若是首次發(fā)現(xiàn)，且有呼吸道癥狀，在炎癥的恢復(fù)期也會有類似表現(xiàn)。所以建議先口服消炎治療10-12天，之后間隔4-6周復(fù)查薄層CT（或靶掃描重建則更好），如果病灶仍在且無好轉(zhuǎn)，則就可以考慮微創(chuàng)手術(shù)切除更為穩(wěn)妥。意見供參考！要看之前有沒有。如果之前沒有異常，因為有呼吸道癥狀，就像我前面說的炎癥恢復(fù)期也是會這樣表現(xiàn)的。如果沒有資料對比，那就先消炎，十到十二天，之后再間隔4~6周再復(fù)查有呼吸道感染癥狀的情況下，這種是炎性的可能性相對又稍大點。后續(xù)反饋：患：1月27號和28號已經(jīng)連續(xù)輸液左氧氟沙星兩天，從29號開始服用鹽酸莫西沙星，服用9天，這樣消炎治療共11天。昨天拍了CT?；颊邲]有熬住到我說的時間復(fù)查，提早去查了，所幸病灶幾乎完全吸收了！我：就是這個區(qū)域，已經(jīng)完全吸收，就是炎癥恢復(fù)期。沒有事了。感悟：混合磨玻璃病灶有兩種情況看單次影像與腫瘤很難區(qū)分。一是病毒性肺炎：在新冠那段時間，有碰到多例早期肺癌合并病毒性肺炎的，如果沒有之前的影像對比，混合密度結(jié)節(jié)的肺癌與病毒性炎癥根本分不清；二是普通炎癥的恢復(fù)期：如果是急性期，實性密度的，反而表現(xiàn)為大片實性病灶與呼吸道癥狀，或者還有血白細(xì)胞與CRP升高等，容易診斷為肺炎。但當(dāng)炎癥開始有部分吸收，我們碰到多例在影像上表現(xiàn)為輪廓與邊界清楚的混合密度的病灶的，就如此例也是影像上挺像惡性的。但不管病毒性炎癥還是普通肺炎的恢復(fù)期，都有個很容易鑒別的特征：隨訪后短時間內(nèi)即明顯吸收好轉(zhuǎn)！所以呀，檢查發(fā)現(xiàn)肺部混合密度病灶，如果是首次，特別是合并存在或輕或重的呼吸道癥狀，千萬不要急著下“肺癌”的結(jié)論，隨訪一次容易有驚喜喲！03月09日103
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 一起認(rèn)識高危肺結(jié)節(jié)科普導(dǎo)語隨著人們健康意識的提高，越來越多的朋友會選擇給自己和家人安排上健康體檢，其中，有“肺部疾病篩查高手”之稱的胸部CT已逐漸被大家熟知并成為重要的檢查選項。當(dāng)看到自己或家人的胸部CT報告上面寫著“肺結(jié)節(jié)”字眼時，許多朋友會認(rèn)為自己生病了，進(jìn)而陷入恐慌之中。此外，部分朋友在網(wǎng)絡(luò)上搜索“肺結(jié)節(jié)”時，卻得到許多雜亂無章甚至夸大其詞的信息時，又會變得更加焦慮和困惑。今天就帶大家一起來揭開“肺結(jié)節(jié)”的神秘面紗，以及哪些肺結(jié)節(jié)是需要高度注意！01什么是“肺結(jié)節(jié)”需要首先明確的是，“肺結(jié)節(jié)”并不是一種疾病，肺結(jié)節(jié)更不等于肺癌！肺結(jié)節(jié)（PulmonaryNodules）是一個影像學(xué)名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。是不是每個字都是認(rèn)識，但是組合起來就看不明白了？通俗易懂地說，肺結(jié)節(jié)其實就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。需要注意的是，肺結(jié)節(jié)大多是在健康體檢時行胸部CT或者胸部X片時偶然發(fā)現(xiàn)的，其中約95%的肺結(jié)節(jié)是良性的。因此，當(dāng)自己或者家人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，千萬不要恐慌，更不要病急亂投醫(yī)，建議前往正規(guī)醫(yī)院尋求胸部專科醫(yī)生的幫助。02哪些結(jié)節(jié)才是高危肺結(jié)節(jié)要辨別“高危肺結(jié)節(jié)”，我們還需要進(jìn)一步了解一些關(guān)于肺結(jié)節(jié)的知識。肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)：(1)實性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部實性成分所占比例，亞實性結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為部分實性結(jié)節(jié)（也稱混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實性結(jié)節(jié)（也稱純磨玻璃結(jié)節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結(jié)節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)次之。(密度，也是一個肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)術(shù)語，大家可以簡單地理解為結(jié)節(jié)的亮度，越亮，結(jié)節(jié)的密度越高。)部分實性結(jié)節(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高?；颊撸ㄩL期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結(jié)核等），實性結(jié)節(jié)直徑>8mm時即可定義為高危結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學(xué)表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細(xì)支氣管征等惡性征象的實性結(jié)節(jié)也被定義為高危結(jié)節(jié)。接下來，讓我們一起來看看比較典型的高危肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)案例。01毛刺征毛刺征，是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內(nèi)向外逐漸變細(xì),就像拍燈光出現(xiàn)的星芒一樣。02胸膜凹陷征胸膜凹陷征，是指肺結(jié)節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內(nèi)陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致03血管集束征血管集束征，是指肺結(jié)節(jié)周圍可見一支或多支血管結(jié)構(gòu)向病灶方向靠攏，可穿行于肺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以在結(jié)節(jié)邊緣呈截斷表現(xiàn)。04分葉征分葉征，是指結(jié)節(jié)的邊緣呈多個突出的部分，這些部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部形成不同的分支和突起，就像樹葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。05空氣支氣管征空氣支氣管征主要有三種:（1）支氣管在肺結(jié)節(jié)的邊緣被截斷，呈鼠尾狀或杵狀，即支氣管截斷；?（2）支氣管進(jìn)入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，管徑逐漸變細(xì)，在內(nèi)部消失或截斷，或見引流支氣管，其管壁增厚；（3）支氣管在肺結(jié)節(jié)內(nèi)穿行，走行自然或不自然甚至破壞。06空泡征空泡征，主要是指肺結(jié)節(jié)內(nèi)有直徑＜5mm的點狀透亮影，單發(fā)或多發(fā)，一般位于肺結(jié)節(jié)的邊緣或中央?注意??值得注意的是，本文只描述了部分高危肺結(jié)節(jié)征像。出現(xiàn)以上高危肺結(jié)節(jié)征像，并不意味該肺結(jié)節(jié)就百分之百肺癌，還需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、家族史和動態(tài)隨訪觀察等信息綜合評估。05高危肺結(jié)節(jié)的治療01手術(shù)治療外科根治性切除手術(shù)是早期肺癌的優(yōu)選局部治療方式，手術(shù)切除范圍通常由結(jié)節(jié)位置所決定，位于肺實質(zhì)外側(cè)1/3者先行肺楔形切除；病灶置較深時，先行亞肺段、肺段或肺葉切除。具體手術(shù)方式最終由術(shù)中冰凍病理確定。02放射治療立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）是不能或拒絕接受手術(shù)治療的I期小細(xì)胞肺癌患者的首選治療方法。03熱消融治療腫瘤消融（tumorablation）是直接將化學(xué)物質(zhì)或能量作用于腫瘤病灶從而達(dá)到根除或?qū)嵸|(zhì)性損毀腫瘤目的的肺血管介入性療法，具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高和可重復(fù)性強等特點。值得注意的是，熱消融治療是肺癌的補充治療手段之一，能夠為無法行外科手術(shù)患者提供相對安全有效的治療選擇。02月25日11
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自天津的網(wǎng)友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，問肺結(jié)節(jié)一般都有什么癥狀？問這個問題的目的我猜是怎么知道一個人肺里長了結(jié)節(jié)呢？其實很多肺結(jié)節(jié)患者早期并沒有明顯癥狀，所以很難察覺。只有當(dāng)結(jié)節(jié)增大到一定程度，或者性質(zhì)發(fā)生改變影響到肺部正常功能時，才可能出現(xiàn)一些表現(xiàn)。比較常見的癥狀有咳嗽，起初可能只是偶爾輕咳，隨著病情發(fā)展，咳嗽可能會加重，甚至出現(xiàn)刺激性干咳；部分患者還會伴有咳痰，有時痰中可能帶血絲；如果結(jié)節(jié)侵犯到胸膜，會引發(fā)胸痛，疼痛性質(zhì)多樣，可為隱痛、脹痛或刺痛；呼吸方面，會感到氣短、呼吸困難，活動后尤為明顯。至于怎么知道自己肺里長了結(jié)節(jié)，最主要的方法是醫(yī)學(xué)影像檢查。胸部CT是目前篩查肺結(jié)節(jié)的首選方式，它分辨率高，能發(fā)現(xiàn)毫米級的微小病灶，就連早期肺癌形成的小結(jié)節(jié)也難以遁形。另外，胸部X線也能檢測到部分較大的結(jié)節(jié)，但對于較小的結(jié)節(jié)容易漏診。如果本身有長期吸煙史、家族肺癌病史、肺部慢性疾病史等高危因素，建議定期進(jìn)行肺部CT篩查，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。02月19日14
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)患者在進(jìn)行增強CT檢查時，需關(guān)注碘對比劑的使用事項。所謂的增強CT，是通過注入碘對比劑成像，能提供更多診斷信息，但也存在一定風(fēng)險。檢查前，患者若既往有使用碘對比劑不良反應(yīng)史，或有甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史，需提前咨詢醫(yī)師。正在服用二甲雙胍的患者，需停藥兩日后再進(jìn)行檢查。不良反應(yīng)方面，輕度的可能有咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等；重度的可能出現(xiàn)喉頭水腫、心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等。此外，使用高壓注射器時，注射部位可能出現(xiàn)對比劑漏出，個別患者會有皮下對比劑積存，導(dǎo)致皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死，極個別還可能發(fā)生非感染性靜脈炎?；颊呒凹覍賾?yīng)充分了解上述風(fēng)險，認(rèn)真閱讀相關(guān)內(nèi)容，謹(jǐn)慎決定是否同意使用碘對比劑進(jìn)行CT檢查。不過大家也不要過度擔(dān)心，絕大多數(shù)患者做增強CT都是安全的。02月06日31
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靳凱淇主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 學(xué)會從胸部CT中找到磨玻璃結(jié)節(jié)并不難，只需要了解兩個基本概念：胸部CT的原理以及磨玻璃結(jié)節(jié)的定義。如果你不感興趣原理部分，可以直接跳到最后的操作部分，但如果你對它的來龍去脈有點興趣，建議花幾分鐘讀完，會讓你更輕松地理解整個過程，你也能理解什么是純磨玻璃結(jié)節(jié)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)，什么是密度以及如何測量。首先介紹一些胸部CT的基本原理CT掃描，簡單來說，就是通過X射線和計算機(jī)技術(shù)生成身體內(nèi)部的橫斷面圖像。可以將人體比作一根香腸，而CT掃描就則如同刀把香腸切成一片片薄片，每一片“薄片”展示的就是身體某一位置的橫截面。通過這些橫截面，醫(yī)生可以清楚地了解身體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。再將這些橫截面在一張一張疊加起來，組合成三維圖像，就可以幫助醫(yī)生從不同角度觀察身體。你也可以將人體想象成一個高樓，每一張CT圖像就像高樓的某一層樓的平面圖，通過層層疊加的圖像，可以清晰了解整個“建筑”（人體）的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。下面這張圖，你可以想象有一把鋒利的刀，右邊的CT圖像，就是假設(shè)從左邊的紅線處，“切了一刀”后，所看到的人體橫斷面。不同的組織在CT圖像中的表現(xiàn)是不一樣的。簡單來說，密度越高的組織，比如骨骼，看起來越白；密度越低的組織，比如空氣，看起來越黑。為了量化這些密度，科學(xué)家們提出了一個名CT值的單位。CT值的定義是這樣的：水的密度是0，空氣是負(fù)1000，骨骼的最硬處大約是正1000。這樣的標(biāo)準(zhǔn)就像溫度計一樣，水的冰點是0度，沸點是100度，而其他物質(zhì)的密度就以此為標(biāo)桿。在正常的肺組織中，絕大部分是空氣，所以CT值很低，一般在-700以下。但當(dāng)某些肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生變化，比如惡變成腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞會逐漸占據(jù)空間，讓CT值慢慢升高。在CT圖像上，這種表現(xiàn)就是磨玻璃結(jié)節(jié)。初期的磨玻璃結(jié)節(jié)可能是腫瘤細(xì)胞和正常肺泡的混合體，密度在-500左右（當(dāng)然磨玻璃結(jié)節(jié)也可能不是腫瘤，此處暫時不作展開討論）。若腫瘤細(xì)胞持續(xù)生長，正常肺泡結(jié)構(gòu)被壓縮甚至破壞，磨玻璃結(jié)節(jié)的密度會逐漸增加，直至完全變?yōu)閷嵭?，CT值約為+100。為了更好地觀察這些結(jié)節(jié)，CT圖像提供了類似照片“亮度”和“對比度”調(diào)節(jié)的功能——也就是窗寬和窗位。窗位相當(dāng)于亮度調(diào)節(jié)，可以讓整體變亮或變暗；窗寬相當(dāng)于對比度調(diào)節(jié)，可以讓圖像的細(xì)節(jié)更清晰。在胸部CT中，常用的兩種設(shè)置是肺窗和縱隔窗。肺窗主要用來觀察肺組織和磨玻璃結(jié)節(jié)，而縱隔窗則適合看軟組織，比如淋巴結(jié)和胸壁結(jié)構(gòu)。下面一張圖，總結(jié)了常見組織的密度，以及肺窗縱隔窗的覆蓋范圍?？吹竭@里，相信你已經(jīng)能大概看懂下面這兩張CT圖了吧？左右兩張圖，本質(zhì)上是同一張CT，左側(cè)是以肺窗的視角來看，可以看到肺的紋理，但是胸壁的肌肉，骨骼等一片白色；右側(cè)是以縱隔窗的視角來看，可以分別胸壁的脂肪、肌肉和骨骼，但是肺部一片漆黑。有了上述知識儲備之后，我們來講解什么是磨玻璃結(jié)節(jié)在肺部CT掃描中，醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)一些區(qū)域看起來不像完全正常的肺組織，而是呈現(xiàn)出輕微模糊或半透明的影像。這些模糊的區(qū)域即為“磨玻璃結(jié)節(jié)”。它們通常比周圍的健康組織稍微密集一些，但又不像實性的腫塊明顯。通俗來講，肺是黑色的，磨玻璃成分看起來是灰色的磨砂玻璃，或者一層淡淡的云霧，實性成分則是白色的。如下圖所示，左邊是純白色的實性結(jié)節(jié)，中間為有白色也后灰色的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，右側(cè)為純磨玻璃結(jié)節(jié)。如果你已經(jīng)理解了前面的基本概念，那么你就明白，所謂的磨玻璃結(jié)節(jié)，就是密度比肺組織高，但是比軟組織（實性結(jié)節(jié)）密度低的異常病灶。磨玻璃結(jié)節(jié)的密度一般在負(fù)700到負(fù)300之間。如果一個磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部，完全是磨玻璃成分，那么就是純磨玻璃結(jié)節(jié)。如果一個磨玻璃結(jié)節(jié)的內(nèi)部，有密度比較高的實性成分，那么就是混合磨玻璃結(jié)節(jié)。其實目前最新的研究，還提出了一種新的定義：叫異質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)：指的是結(jié)節(jié)中的實性成分，在肺窗上能夠觀察的到，但是在縱隔窗上無法觀察到。下圖對比了純磨玻璃，異質(zhì)性磨玻璃和真混合磨玻璃。這三種結(jié)節(jié)，在理論上，惡性程度是遞增的。所以在肺窗看到了一個“混合磨玻璃”，不妨切換到縱隔窗再看看，這究竟是“異質(zhì)性”還是“真混合”。以上理論部分介紹完畢。那么接下來，介紹實際操作。操作篇前期準(zhǔn)備1.???獲取電子版薄層CT原始數(shù)據(jù)磨玻璃結(jié)節(jié)往往體積較小、密度輕微增高，很容易被較厚層掃描（如5毫米層厚）漏診或誤判。一般建議選擇1毫米甚至亞毫米層厚的“薄層CT”來觀察。而打印的CT膠片往往厚度較大（層厚5毫米或1厘米，很多微小結(jié)節(jié)在膠片上難以清晰辨識，也無法進(jìn)行后期窗寬、窗位調(diào)節(jié)。獲取原始數(shù)據(jù)的方法一般有兩種：從醫(yī)院影像科索取原始文件（有時候很難實現(xiàn)），然后用電腦通過專業(yè)軟件瀏覽；第二種是通過醫(yī)院提供的二維碼，在手機(jī)上，通過網(wǎng)頁自帶的簡易軟件進(jìn)行瀏覽。通常情況下，第二種方式已經(jīng)能夠滿足日常的診斷。2.??了解CT序列及分窗瀏覽在打開電子版CT時，你會看到多個序列（Series）。常見的有：厚層縱隔窗（層厚3-5毫米），通常用于看大體病灶或縱隔結(jié)構(gòu)；厚層肺窗（層厚3~5毫米）；薄層縱隔窗（層厚1毫米左右）以及薄層肺窗（層厚1毫米左右）。以這張圖為例，縱隔窗和肺窗已經(jīng)預(yù)設(shè)好，當(dāng)然你也可以通過下方的菜單（窗位按鈕）來調(diào)整窗寬窗位。第一個序列為胸部正位片；第二個序列中，右上角的數(shù)字61，代表了這個序列中一共有61張片子，如果按照人體胸腔30厘米來計算，30厘米的胸腔被分割成了61層，也就意味著，這個序列的層厚是5毫米，這一序列為厚層肺窗；第三個序列為厚層縱隔窗；而第四和第五兩個序列中，右上角數(shù)字為304，代表一共有304張片子，也就意味著，層厚為1毫米。我們需要用層厚為1毫米的序列，來尋找磨玻璃結(jié)節(jié)。也就是所謂的“薄層CT”。第四個序列為薄層CT的肺窗，第五個為薄層CT的縱隔窗。如果要找磨玻璃結(jié)節(jié)，就打開第四個序列，滑動手指或滾輪，從肺尖一直滑動到肺底，順序瀏覽全部切片。每張切片就像“香腸截面”，仔細(xì)觀察肺內(nèi)是否出現(xiàn)與周圍正常肺組織不同的、輕度密度增高區(qū)域。在肺窗下，磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)為：較正常肺組織稍微白一些，但肺內(nèi)血管、支氣管結(jié)構(gòu)仍能在其內(nèi)部或后方部分透見。在瀏覽過程中，注意層數(shù)顯示，一般在軟件界面會在圖像的四周有文字信息，如下圖，“76/304”，左邊的數(shù)字76會隨著拖動片子而變化，右側(cè)的304則不會。這兩個數(shù)字的含義是，這個序列中一共有304個片子，你現(xiàn)在看到的是第76張。這個信息很重要，因為很多CT報告會寫出來結(jié)節(jié)的位置，如某個結(jié)節(jié)位于“img76、右肺上葉、大小?8毫米”等描述，就可以快速滑到對應(yīng)編號的切片，留意右肺上葉的區(qū)域。你如果找不到結(jié)節(jié)，你可以按照報告中的提示，來到這一張img，認(rèn)真尋找，答案就在這一張切片內(nèi)。找到目標(biāo)結(jié)節(jié)之后，你已經(jīng)領(lǐng)先90%的病人了，接下來你還可以嘗試一些高階操作。大多數(shù)閱片軟件允許測量結(jié)節(jié)在橫斷面上的直徑，還可以用ROI（感興趣區(qū)）功能測量CT值（HU），幫你判斷是磨玻璃、混合還是實性結(jié)節(jié)。你可以將可疑圖像、編號和基本測量數(shù)據(jù)記錄下來，與專業(yè)醫(yī)生溝通、請教。此外，有些計算機(jī)專業(yè)閱片軟件還可以進(jìn)行三維重建等更高階的操作，如果感興趣，你可以自行探索，不過從靳醫(yī)生的觀點出發(fā)，這對于患者來說，是一種屠龍之技，專業(yè)的事情，還是尋求醫(yī)生的幫助吧。這篇文章的目的，是希望你在了解自身病情的基礎(chǔ)上，能夠更好地理解并配合醫(yī)生的工作，提供給醫(yī)生需要的信息和資料，減少就醫(yī)過程中的折騰，幫助醫(yī)生診斷。其他常見問題與小貼士1.??為什么同一個結(jié)節(jié)在不同窗下看起來不一樣？????肺窗和縱隔窗針對的密度范圍不一樣。在肺窗下，低密度的肺組織和略高密度的磨玻璃影能清晰對比；在縱隔窗下，肺內(nèi)的空氣部分通常變得非常暗，肺與磨玻璃之間的密度差異縮小，因此可能看不出結(jié)節(jié)的全部邊界。2.??磨玻璃結(jié)節(jié)一定是惡性的嗎？????不一定。感染、炎癥或其他良性病變也可呈現(xiàn)磨玻璃密度。需要綜合病史、隨訪及（必要時）病理檢查來確認(rèn)。?3.??我找到結(jié)節(jié)了，下一步怎么辦？????建議拍下截圖或?qū)D像編號、位置、大小記錄下來，然后咨詢專業(yè)的放射科醫(yī)生或呼吸科、胸外科醫(yī)生。????磨玻璃結(jié)節(jié)常常需要定期隨訪，以觀察其形態(tài)、密度變化，為下一步診斷或治療提供依據(jù)。?4.??如何區(qū)分真結(jié)節(jié)還是“偽影”？????反復(fù)查看鄰近層面，看該密度增高區(qū)域是否“消失”或“移動”。若只是某一層面出現(xiàn)，可能是“呼吸運動偽影”或“血管切面”。????一般真正的結(jié)節(jié)在相鄰層面上也能看到連續(xù)性或漸變的形態(tài)。01月28日262
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朱瀟主治醫(yī)師 蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 最新的數(shù)據(jù)表明，在進(jìn)行CT檢查的人群中，54％的人有肺結(jié)節(jié)。今天朱醫(yī)生告訴您如何判斷肺結(jié)節(jié)像不像肺癌。首先，來看一下與肺結(jié)節(jié)有關(guān)的分類，按照大小來分：病灶的最大徑＞30mm，稱之為腫塊病灶的最大徑≤30mm，稱之為結(jié)節(jié)病灶的最大徑5~10mm，稱之為小結(jié)節(jié)病灶的最大徑≤5mm，稱之為微小結(jié)節(jié)這里解釋一下什么叫“最大徑”，因為病灶不會長成標(biāo)準(zhǔn)的圓球，從不同的測量角度會量出來不同的長度，那么以最長的測量結(jié)果為準(zhǔn)，即最大徑。例如下面這張圖片，不能以藍(lán)線的長度為準(zhǔn)，而應(yīng)該以紅線作為最大徑。肺結(jié)節(jié)還按照密度來分類：在了解完關(guān)于肺結(jié)節(jié)的分類后，接下來就是辨別肺結(jié)節(jié)的良惡性。教您幾招！1.看大小結(jié)節(jié)越大，惡性的概率越高。結(jié)節(jié)≤5mm一般比較安全，不急于手術(shù)。2.看形態(tài)結(jié)節(jié)越圓，良性概率越高。結(jié)節(jié)越不規(guī)則，惡性概率越高。這讓我忍不住想到了圓圓的西瓜甜，不圓的榴蓮臭。榴蓮愛好者請忽略。3.看邊緣出現(xiàn)以下幾個特征則惡性概率高：分葉狀、毛刺征（或稱棘狀突起）、胸膜凹陷征、血管集束征。這幾個專業(yè)術(shù)語看不懂的話也沒關(guān)系，通常CT報告單上會寫。4.看密度純磨玻璃結(jié)節(jié)密度很均勻，如果長時間隨訪觀察沒消失，那么是非典型腺瘤樣增生(AAH)或原位腺癌(AIS)的可能性比較大。實性成分超過50%的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤腺癌(MIA)的可能性比較大。實性成分占比越多越不好。如果是純實性結(jié)節(jié)，那就要結(jié)合上文我們說的看形態(tài)和邊緣。通常要么是良性腫瘤，要么是浸潤性癌，極少是AAH/AIS/MIA。5.看動態(tài)變化良性結(jié)節(jié)生長的特點：（1）結(jié)節(jié)密度沒有變化或者變淡了。（2）結(jié)節(jié)變小了甚至消失了。（3）結(jié)節(jié)長得過快，不到15天就變大了一倍（惡性腫瘤不會長如此之快，大概率是炎癥）。惡性結(jié)節(jié)生長的特點：（1）實性結(jié)節(jié)體積增大一倍用了約20天~400天；亞實性結(jié)節(jié)體積增大一倍用了400天~800天或更長的時間。（2）實性成分增加，哪怕病灶總體縮小了，但只要實性成分增加了，就很危險。（3）出現(xiàn)分葉狀、毛刺征（或稱棘狀突起）、胸膜凹陷征、血管集束征。例如下面這張圖片：左圖里的肺結(jié)節(jié)過了四個月之后長到了右圖里那么大，實性成分也增加了，且出現(xiàn)了分葉狀和毛刺征，結(jié)果是惡性腫瘤。6.用AI中國國家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)了一些AI影像輔助診斷系統(tǒng)用于臨床。這些AI工具能夠很好的判讀結(jié)節(jié)的性質(zhì)。醫(yī)生結(jié)合AI系統(tǒng)，能夠為患者制定更好的治療方案。整體看下來，不知您有沒有這樣一種感覺：結(jié)節(jié)長得越“老實”、“純潔”，就越有可能是良性。結(jié)節(jié)長得越“雜亂”、“刺頭”，就越有可能是惡性。最后，我們通過肺結(jié)節(jié)的樣子再來感受一下肺癌發(fā)展的“四部曲”：我們了解肺結(jié)節(jié)的目的在于將肺癌扼殺在萌芽狀態(tài)。這也正是體檢的意義所在。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2024版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2024,104(34):3175-3213.[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2024,47(8):716-729.?[3]《美年健康2023年度健康體檢大數(shù)據(jù)藍(lán)皮書》[4]《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，徐克等主編[5]SuzukiS,SakuraiH,YotsukuraM,etal.ClinicalFeaturesofGroundGlassOpacity-DominantLungCancerExceeding3.0cmintheWholeTumorSize.AnnThoracSurg.2018;105(5):1499-1506.?01月15日63
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 你手術(shù)的一個狀態(tài)去做拔草苗，就比如說這樣一個結(jié)節(jié)，它幾乎環(huán)周的話，一大半都已經(jīng)被不可阻擋的一個血管，不可穿刺的血管給擋住了，它唯一的一個路路就是在這個背側(cè)，但是在這個背側(cè)呢，也很兇殘，它的一個周圍的一個血管可能只有這一條路，然后通過體位的調(diào)整和掰一個肩膀的一個位置，勉勉強強，你很勉強在這個地方出現(xiàn)了一線生機(jī)，你可能能打破這個級，這個難度系數(shù)不是超級高的，而且還要看患者的一個配合情況。01月08日227
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位在我這里住院的中年男士被我查房后跟了出來，他說同樣是肺結(jié)節(jié)，為什么我的檢查跟旁邊的病友不一樣？我說您指哪方面呢？他說為什么我就得做骨掃描，而旁邊那個病人就沒安排這個檢查呢？住院期間病人之間互相溝通檢查和治療方式，這很正常。旁邊那位患者確實和他一樣都是肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)是一個比較廣泛的概念，并不是大家想的是同一類病。這位需要做骨掃描的患者，他的肺結(jié)節(jié)接近三厘米，是一個實性的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大，這種情況是有潛在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，所以需要做這個檢查。而住在他旁邊的那位患者雖然也是肺結(jié)節(jié)，但他的肺結(jié)節(jié)是一個直徑一厘米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然也考慮惡性，需要手術(shù)。但這樣的肺結(jié)節(jié)即使是惡性，也不會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以就沒有必要安排做骨掃描。01月07日11
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 發(fā)現(xiàn)自己或者家人肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)之后，有些患者想著到醫(yī)院做一個胸部增強CT，覺得胸部增強CT相對于平掃CT來說，能夠判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)更為精準(zhǔn)，這種說法正確嗎？有一位家住天津70歲的女士，在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個接近三厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)。接著她又被安排做了一個胸部增強CT，想著做了這個CT，肯定就能知道自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是良性還是惡性的了。從她的片子來看，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑接近三厘米，但實性成分很少，也就是縱隔窗根本看不到，這點在胸部增強的報告里面也提到了。就是因病灶未見明顯實性成分，強化方式無法評估。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)看起來首先考慮惡性的，需要手術(shù)切除，但根本就不是看增強CT來判斷出來的，因為拍了增強CT也是看肺窗，和平掃CT的肺窗是一樣的。什么樣的肺結(jié)節(jié)增強CT有意義呢？那就是實性成分比較多，縱隔窗上能夠看到，這樣才可以看到強化方式來判斷這個肺結(jié)節(jié)的良惡性。如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)在平掃CT上縱隔窗看不到，做增強CT判斷性質(zhì)也意義不大。有朋友可能會問，那為什么有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在手術(shù)前醫(yī)生要做增強CT呢？實際上，這個增強CT并不是為了判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)做的，而是為了手術(shù)而準(zhǔn)備的，比如說，需要看一看胸腔里血管的問題，有沒有肺動脈栓塞？這樣可以在手術(shù)前做好充足的準(zhǔn)備，讓患者恢復(fù)的更快。對了，這位患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在我們這里做了手術(shù)，最終的病理是浸潤性肺腺癌。01月01日57
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號
張有志醫(yī)生的科普號
張有志 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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郝李剛醫(yī)生的科普號
郝李剛 醫(yī)師
邢臺市人民醫(yī)院
胸外科
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鄭志博醫(yī)生的科普號
鄭志博 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
胸外科
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