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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 隨著生活水平的不斷提高，人們對于健康體檢的需求也越來越高。尤其是低劑量螺旋CT廣泛地用于肺部體檢后，發(fā)現(xiàn)肺部有微小結(jié)節(jié)的人也越來越多，醫(yī)生幾乎每天都會在門診聽到這種“糾結(jié)”。然而，盡管大家都知道不是所有的肺結(jié)節(jié)都一定會發(fā)展成肺癌，但醫(yī)生“隨訪觀察”的答案還是讓不少患者感到不安。隨訪到什么時候算是頭??？肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3cm的局灶性、準圓形、高密度實性或亞實質(zhì)性肺影。也就是說，只要肺內(nèi)病變小于3cm，就可以稱為“肺結(jié)節(jié)”。如果局部病變直徑大于3厘米，則不稱為肺結(jié)節(jié)，而是肺腫塊。因此，肺結(jié)節(jié)可能只是炎癥，也可能是肺結(jié)核或腫瘤的表現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的檢出率很高。在一項研究中，男性檢出率為15.9%，女性為20.9%。大多數(shù)是良性病變，無需特別擔憂。如何判斷肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？結(jié)節(jié)大小根據(jù)結(jié)節(jié)的大小分為微小結(jié)節(jié)（直徑<5mm）、小結(jié)節(jié)（直徑5-10mm）和肺結(jié)節(jié)（直徑11-30mm）。這樣分類有助于分級診療，<5mm的微小結(jié)節(jié)，半年甚至一兩年之內(nèi)都沒有很大的威脅，可以放心在基層醫(yī)院管理；5~10mm的小結(jié)節(jié)可以在有診治經(jīng)驗的中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；≥10mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)該盡早診治，最好能拿到病理學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)節(jié)形狀和密度的變化除了要注意結(jié)節(jié)的大小，還要密切結(jié)合結(jié)節(jié)形狀和密度的變化。肺惡性結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或棘突），胸膜凹陷征和血管團簇征常提示惡性；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)不分葉，邊緣有銳角或纖維帶，周圍纖維帶及胸膜增厚常提示結(jié)節(jié)為良性。在結(jié)節(jié)密度方面，亞實性結(jié)節(jié)的惡性率高于實性肺結(jié)節(jié)。亞實性結(jié)節(jié)包括混合型毛玻璃結(jié)節(jié)和毛玻璃結(jié)節(jié)，兩者的檢出率都很高。磨砂玻璃并不一定意味著惡性結(jié)果。對于肺結(jié)節(jié)，CT隨訪是主要治療方法，不同的結(jié)節(jié)有不同的隨訪程序。實性結(jié)節(jié)?????????????????????根據(jù)實際情況可分為：大于8mm對于大于8mm的新發(fā)實性肺結(jié)節(jié)，根據(jù)手術(shù)危險性和癌變概率，采用CT定期復(fù)查、非手術(shù)活檢和手術(shù)切除。小于8mm如果小于8mm，單個實性結(jié)節(jié)直徑小于或等于8mm且無肺癌危險因素。建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率和時間：1結(jié)節(jié)直徑小于或等于4mm的，不必強制復(fù)查；2結(jié)節(jié)直徑在4～6mm之間，12個月時應(yīng)重新評估。如無變化，應(yīng)定期隨訪；3結(jié)節(jié)直徑6～8mm應(yīng)在6～12個月隨訪。如無變化，應(yīng)在18-24個月內(nèi)再次隨訪，然后進行例行年檢。直徑≤8mm的單個實性結(jié)節(jié)，具有一個或多個肺癌危險因素：1如果結(jié)節(jié)直徑小于或等于4毫米，則應(yīng)在12個月時重新評估。如無變化，應(yīng)改為常規(guī)年檢；2如果結(jié)節(jié)直徑為4-6mm，應(yīng)在6-12個月內(nèi)復(fù)查。如無變化，應(yīng)在18-24個月內(nèi)重新審核，然后改為年度例行審核；3如果結(jié)節(jié)直徑為6-8mm，應(yīng)在前3-6個月復(fù)查，然后在接下來的9-12個月復(fù)查。如無變化，應(yīng)在24個月內(nèi)復(fù)查，然后轉(zhuǎn)為年度例行檢查。當實性結(jié)節(jié)≤8mm時，建議采用低劑量CT掃描。亞實性結(jié)節(jié)???????????????????對于有部分磨玻璃影的實性結(jié)節(jié)和復(fù)雜結(jié)節(jié)，建議每3個月復(fù)查一次。如大于10mm或固形物增多，應(yīng)爭取病理診斷，必要時手術(shù)治療。此類結(jié)節(jié)的CT隨訪應(yīng)采用薄層平掃技術(shù)。需要強調(diào)的是，以上只是一般性的治療意見，不能作為每種結(jié)節(jié)的治療方案。需要強調(diào)的是，以上這些都只是一般的處理意見，并不能將其作為對應(yīng)的每一種結(jié)節(jié)的治療方案，肺結(jié)節(jié)的具體治療方案必須要經(jīng)醫(yī)生專業(yè)診斷后給出。?小結(jié)大部分肺結(jié)節(jié)為良性，預(yù)后良好。以下情況需要注意惡性風(fēng)險。1.8毫米以上的肺結(jié)節(jié)應(yīng)引起重視，尤其是55歲以上的結(jié)節(jié)；2.肺結(jié)節(jié)邊緣有毛刺和分葉；3.內(nèi)部密度不均勻，呈實性結(jié)節(jié)或混合結(jié)節(jié)。有長期吸煙史的人患肺癌的風(fēng)險明顯較高。對于肺結(jié)節(jié)，患者不需要過度焦慮。大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，即使結(jié)節(jié)是惡性的，結(jié)節(jié)較小，一般預(yù)后良好。隨訪不會導(dǎo)致腫瘤的急性擴散。腫瘤的生長有一個倍增的時間，一般認為是2個月到12個月，也就是說，腫瘤的生長速度是2個月的兩倍。那么，對于8mm結(jié)節(jié)來說，生長翻倍還是比較早的，所以很難有快速的擴散和轉(zhuǎn)移。因此，肺結(jié)節(jié)患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議定期隨訪，無需過度焦慮。2024年11月05日
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 近年來，隨著高分辨率CT的普及，越來越多的人體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，我國發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人群急劇增長，普通人群體檢常規(guī)胸部CT檢查，發(fā)生率接近20%，也就是說每5個人中就有1個人身上有肺結(jié)節(jié)的可能。由于CT的分辨力比胸部X線片高很多，所以現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)的人也逐漸增多，但這并不意味著肺部結(jié)節(jié)的發(fā)病率在明顯升高，所以不必過度恐慌。01什么是肺結(jié)節(jié)？?肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm非正常的組織，可以是圓形或不規(guī)則形狀的。其中直徑小于1厘米的稱之為小結(jié)節(jié)，直徑小于5毫米的稱之為微小結(jié)節(jié)，直徑1厘米-3厘米的稱之為結(jié)節(jié)，而大于3厘米的我們稱之為腫塊。肺結(jié)節(jié)可以表現(xiàn)為單獨一個，也可以是多個。產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)的原因一、自然環(huán)境：受細菌、病毒感染、空氣污染等影響，以及暴露在各種生物致病源下引起炎癥感染等疾病都可能導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生；二、不良生活方式：缺乏運動、飲食失衡長期熬夜、長期吸煙（二手煙）、酗酒等都會導(dǎo)致自身免疫力下降，增加肺結(jié)節(jié)的發(fā)生風(fēng)險；三、疾病因素：例如慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等反復(fù)發(fā)作的上呼吸道疾?。晃杆岱戳骰蛘吣懼戳鲗?dǎo)致的肺損傷；全身其他炎癥反應(yīng)、腸道菌群紊亂等引起的肺部損傷，都可能導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)；四、年齡增長：隨著年齡增加，肺部疾病發(fā)病率也相應(yīng)增加，肺結(jié)節(jié)檢出率也會上升。02結(jié)節(jié)的分類?根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，可以分為：?直徑小于5毫米：肺微小結(jié)節(jié)??直徑5-10毫米：肺小結(jié)節(jié)??直徑10-30毫米：肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為：實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。實性結(jié)節(jié)肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。純磨玻璃結(jié)節(jié)指病灶沒有遮蓋肺實質(zhì)，支氣管和血管可以辨認的結(jié)節(jié)?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)指病灶遮蓋部分肺實質(zhì)的結(jié)節(jié)，其為惡性結(jié)節(jié)的可能性很大。03肺結(jié)節(jié)的篩查??看CT?實性結(jié)節(jié)需要由影像科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、胸外科組成的團隊來一起鑒別：在CT上，惡性實性結(jié)節(jié)一般有分葉、短毛刺、胸膜牽拉、血管集束、空泡征等。良性結(jié)節(jié)邊緣光整，伴有鈣化、壞死、空洞、密度不均勻等。磨玻璃結(jié)節(jié)CT上表現(xiàn)比較典型：部分會有實性成分，磨玻璃結(jié)節(jié)可能是炎癥，也有可能是早期肺癌。普通平掃CT鑒別有困難的時候，還可以借助三維重建的技術(shù)，構(gòu)建病灶的立體結(jié)構(gòu)，協(xié)助鑒別良惡性。04查出肺結(jié)節(jié)就一定是肺癌嗎？?很多人在CT報告中看到“肺結(jié)節(jié)”三字就會驚恐發(fā)問：醫(yī)生！我這不會是肺癌吧？！怎么這么多結(jié)節(jié)??！80%-90%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性的只有不到5%的患者被懷疑是早期肺癌或確診為肺癌?？蓜e自己嚇自己了?。。》谓Y(jié)節(jié)≠肺癌如何判斷良惡性？①良性結(jié)節(jié)在影像中呈白顏色且密度高，惡性結(jié)節(jié)在影像中呈灰色且密度低。②發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是類圓形，邊緣光滑一般是良性的；發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不規(guī)則，邊緣有毛刺可能是惡性的。③?4毫米以下的結(jié)節(jié)，99%為良性，結(jié)節(jié)越大危險性越高，需做不同檢查進行辨別、判斷結(jié)節(jié)的危險度。05肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？?不是所有的肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)。5mm及以下的純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)，一般不建議手術(shù)，以隨訪觀察為主，要每年隨訪，連續(xù)3年。8mm以上的結(jié)節(jié)，如果是初次發(fā)現(xiàn)，也可以觀察1-2次CT，但如果半年-1年內(nèi)結(jié)節(jié)沒有良性的變化趨勢（縮小或鈣化），建議手術(shù)切除。切除結(jié)節(jié)也會損失部分正常組織（肺切了可是不會再長的）。某些肺結(jié)節(jié)存在“消失”的可能，因此低危結(jié)節(jié)應(yīng)以觀察為主，惡性高風(fēng)險的結(jié)節(jié)，經(jīng)醫(yī)生全面評估后可考慮手術(shù)切除。2024年11月05日375
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的年輕女士在父親的陪伴下過來找我看病，她今年35歲，前幾天參加了單位組織的體檢，做了人生中第一次胸部CT。拿到體檢報告后，她發(fā)現(xiàn)自己肺里也有一個結(jié)節(jié)。她想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)？應(yīng)該怎么樣處理？她的肺結(jié)節(jié)位于左肺下葉背段，貼著胸膜，直徑10毫米，是一個混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，人工智能判斷這個肺結(jié)節(jié)是一個高危的。從形態(tài)來看，這個肺結(jié)節(jié)確實有惡性的可能性，從積極角度來說，可以直接手術(shù)切除。但考慮到這是她第一次發(fā)現(xiàn)，之前從來也沒拍過CT，對于這樣的肺結(jié)節(jié)，從穩(wěn)妥角度也可以先口服一段時間抗生素，過段時間再來復(fù)查，看看有沒有消掉。如果消散或者變小了，那就不用開刀了。如果不變，再手術(shù)，也不會影響治療效果?？寡缀髲?fù)查，對于這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，是安全的。2024年11月04日49
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，除了判斷是否為惡性以外，接下來最重要的事是是否要開刀的抉擇。因為不同醫(yī)生意見不一，給結(jié)友帶來不少的困惑與焦慮，我們?nèi)绾蝸頉Q定自己的結(jié)節(jié)要不要開刀，還是仍能隨訪？選擇與判斷的依據(jù)到底該按什么？大小還是密度？CT值多少才需要開刀？有沒有必要非常精確？血管貼近與穿行怎么來評價？遲開與早開到底有沒有區(qū)別？許多問題困擾著結(jié)友。今天這位結(jié)友就是隨訪過8個月，病灶說不上明顯變化，但仍糾結(jié)，年紀又輕，怎么來取舍？病史信息：基本信息：?男性，25歲?。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)半年余?，F(xiàn)病史：患者于2023年12月份在當?shù)蒯t(yī)院體檢時查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，直徑10mm，發(fā)現(xiàn)后至某國內(nèi)最著名的專科醫(yī)院之一復(fù)查，后服用抗生素治療2周（具體用藥不詳），定期復(fù)查隨診，近期患者沒有咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、心慌、氣急、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。當前正在使用的藥物：目前用治療腸炎的復(fù)方谷酰胺腸溶膠囊，美沙拉秦腸溶緩釋膠囊。沒有針對肺結(jié)節(jié)用藥。希望獲得的幫助：請葉主任看片子，希望回復(fù)：（1）他結(jié)節(jié)是磨玻璃吧？它尺寸超過10mm是不是惡性了？片子上有看到惡性特征嗎？比如血管穿行、毛刺等，有實性成分嗎？實性成分多嗎？密度多大？24年9月片子與1月對比，有變化嗎？（2）因患者25歲，參加工作不久，還有可能良性的美好期望嗎？內(nèi)心講不太想手術(shù)，但是如果惡性必須處理也沒辦法。一直在網(wǎng)上看葉主任的文章科普，所以請葉主任給過建議，后續(xù)是繼續(xù)隨訪還是手術(shù)處理。（3）如果選擇隨訪，多久復(fù)查一次？會不會兩次復(fù)查間隙突然惡化，錯過最佳手術(shù)時機？（4）如果手術(shù)，它這個結(jié)節(jié)大小位置，手術(shù)切除大嗎？多久恢復(fù)能上班？（5）他右肺有個3mm的小結(jié)節(jié)，幫忙一起看看啥情況？影像展示與分析：我們先來看2024年1月份的影像最明顯的層面：病灶磨玻璃密度，不太純，輪廓清楚，灶內(nèi)有小空泡征，整體輪廓與邊界清楚。血管貼邊，病灶與血管間間隙不太明顯，灶內(nèi)密度稍顯不均。再看2024年9月復(fù)查的片子：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。有微小血管與細支氣管通氣征。鄰近細支氣管擴張、邊緣細毛刺、整體輪廓清。有毛刺征，整體輪廓清，與血管之間間隙消失。毛刺、血管征、鄰近支氣管擴張、整體輪廓清，病灶與血管間隙消失。有少許偏實性成分，整體輪廓清。純磨密度，不太純，血管貼邊，血管與病灶間隙消失，整體輪廓與瘤肺邊界清。血管彎征可見、細毛刺明顯、細支氣管擴張，血管進入。密度總體不高，輪廓與邊界清楚。密度較淡，輪廓較清。邊緣區(qū)密度淡且較純，輪廓清楚。我的回復(fù)：左下這個病灶是磨玻璃密度，不是非常純，但是仍然也說不上縱隔窗能夠看見有實性成分，所以嚴格意義上仍然是純磨玻璃密度。有血管貼邊、整體輪廓較清、表面不平、病灶內(nèi)有點狀偏高密度、與病灶緊貼的細支氣管稍有擴張，應(yīng)該考慮是腫瘤范疇的，但是對比兩次，約8個月時間沒有明顯變化。大概是原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大。是否需要干預(yù)處理，基于：1、密度與實性成分情況；2、隨訪進展情況；3、個人心理承受能力情況；4、病灶位置情況（手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷與肺功能損失與隨訪風(fēng)險之間權(quán)衡）。鑒于位置還行能單孔楔形切除、密度不太純，個人稍傾向于單孔胸腔鏡下局部切除。如果還不想開刀，那半年復(fù)查隨訪等再有進展再開應(yīng)該也關(guān)系不太大。意見供參考！感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底要不要開刀，其實不單只看病灶是否為惡性，還要看前后對比進展與否，也要結(jié)合患者的心理狀態(tài)與承受能力，還要注意病灶位置。總體面言，如果病灶隨訪有進展、患者心理承受能力差，位置較為優(yōu)勢，也就是說比較靠邊能楔形切除，那么相對可以積極點。但心理承受能力其實與接診醫(yī)生的意見很有關(guān)系。如果醫(yī)生都說能隨訪，患者當然就不太擔心，如果醫(yī)生說考慮肺癌，遲早要開刀，遲開不如早開，那么患者就容易相對積極。所以我常說，患者的焦慮是醫(yī)生給的。主要目前對于肺結(jié)節(jié)的診療仍很難有非常確切的一致意見，所以混亂與不同理念必將在一段時間內(nèi)共存，處理的積極與否就看聽信誰了。但有一點是肯定的：純磨密度肯定風(fēng)險不大！2024年11月02日41
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 大家好，我是葉建明。 很多人查出肺結(jié)節(jié)。 都知道不能太積極的手術(shù)，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)。但是。 患者，自己容易盯著大小，只看大小。 那么可能有部分醫(yī)生也是。 不夠全面。 其實不能夠就看大小，也不能就看密度，其實要綜合來評估。今天有一位問診的患者，我們來看看他的情況。 這是2022年8月份的時候。 右肺有一個膜玻璃密度的結(jié)節(jié)，輪廓清除，有血管進入。表面不平。 略有細的毛刺。 但是總體密度。 還可以，沒有縱隔窗可見的。 特別高的實性密度成分。 但是這個病灶連續(xù)層面看，它緊貼著夜間的。 其實這樣的病灶雖然它不大，但是存在風(fēng)險，因為密度不是很純。 雖然說不上完全舍心，但是比平常的那種淡的唇膜玻璃結(jié)節(jié)密度要高一點，關(guān)鍵是又有血管進入，又貼著夜間裂，這種是有風(fēng)險的。 這個是2023年9月份復(fù)查的。 感覺上密度差不多。 但是旁邊也見到小的血管進入。 葉間裂的地方仍然是緊貼的，而且胸膜有點牽拉。 到了2024年9月份，這個病灶顯得比之前略有增大。 表面很細的毛刺可以看到病灶內(nèi)部密度也略顯雜亂。 靠近葉間裂的地方明顯有牽2024年11月01日83
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：體檢查出肺部結(jié)節(jié)，看了不同的專家醫(yī)生，給出的意見不一致，這是很常見的情況。一方面說明醫(yī)生觀念理念不同，另一方面也說明疾病的復(fù)雜性，當然更說明醫(yī)生看病是很難標準化流程化的，人體是復(fù)雜的，簡單的將醫(yī)療歸于服務(wù)行業(yè)，等同于買賣關(guān)系是不現(xiàn)實的。作為臨床一線的醫(yī)生，我們該如何來分析與決策這種不太確切的、有爭議與不一致意見的肺結(jié)節(jié)？考慮與權(quán)衡的重點是什么？我們不斷分享病例，就是希望在這些方面能給別人一點借鑒，至少發(fā)出自己的意見與觀點。今天分享的這個病例也是網(wǎng)絡(luò)問診的，看過多位專家，意見不同，結(jié)友比較困惑。病史信息：基本信息：?女性，?69歲?。主訴：查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)11天?，F(xiàn)病史：患者于2024.10.07就診于某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行胸部CT檢查示?1、雙肺輕度支氣管炎；右肺下葉肺大泡；2、雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，建議隨診復(fù)查；3、左肺下葉可疑實性密度結(jié)節(jié)影，請結(jié)合臨床3月至6月隨診；4、主動脈及冠狀動脈管壁鈣化斑塊。目前患者無發(fā)熱，無胸痛胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，今為求進一步診療來診。當時體檢中心給他打電話的時候那種終于聯(lián)系上了的語氣，讓他很擔心，在體檢醫(yī)院找胸外科醫(yī)生看了，建議三個月復(fù)查?CT，不放心的話到時候可以做增強?CT。他不太放心，又到工作地方掛了個專家號，那邊建議做?pet?和穿刺，但是說位置不適合穿刺，說對方量的?1.4cm，建議做?pet，說的很嚴重。所以他現(xiàn)在有點不知道怎么才好了?；颊哂屑覍僮鲞^肺結(jié)節(jié)手術(shù)，從公眾號上知道了葉主任，所以前來咨詢。希望獲得的幫助：想讓醫(yī)生給仔細看一下?ct?片子，掃描二維碼可以轉(zhuǎn)發(fā)電腦。想知道報告里給出的結(jié)節(jié)大小準確嗎？高危可能性大嗎？后續(xù)有什么建議？影像展示與分析：先來看兩肺多發(fā)病灶的情況：右上輪廓稍模糊結(jié)節(jié)，更像少許炎性改變。胸膜下微小結(jié)節(jié)，輪廓較清，才1-2毫米，可供分析的影像特征太少，反正先隨訪。胸膜下結(jié)節(jié)兩處，也是密度較高，邊界較清，但還很小。右上混合密度結(jié)節(jié)，有血管進入，有實性成分，磨玻璃部分輪廓與邊界清，與惡性較為符合，浸潤性腺癌可能性較大點。當然由于首次發(fā)現(xiàn)，先抗炎后再復(fù)查更為穩(wěn)妥些，有時炎性也會邊界較清的。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度稍不均，有部分偏實性成分，表面不平，輪廓與邊界清，似有微小血管進入，惡性范疇的可能性大些。右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，表面不平，不典型增生或原位癌可能性大。右中葉條索狀病灶，考慮慢性炎或纖維條索；右下葉胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，有微血管征，輪廓與邊界清，不典型增生可能性較大。右下葉囊腔型病灶，囊壁較薄，內(nèi)部有分隔，囊腔型肺癌不能完全除外，但肯定要先隨訪起。右下另處囊腔灶，灶內(nèi)有血管穿過，整體小且囊壁薄，再觀察下。左下實性結(jié)節(jié)，明顯有膨脹感，邊緣雖然光滑，但給人感覺不舒服，惡性的可能性大些。再看左下主病灶連續(xù)層面與重建影像：冠狀位見病灶與周圍結(jié)構(gòu)有間隙，說明不像炎性，如果是炎癥，挨這么近，一般會搭牢的。矢狀位病灶膨脹感不如橫斷們與冠狀位明顯，但東西是實性的。軸位病灶實性，分葉，膨脹！病灶表面不平，有淺分葉，與膈肌之間有間隙。與膈肌之間間隙明顯，病灶實性，膨脹性明顯，邊緣相對較為光滑。病灶淺分葉，膨脹性，周圍有很淡的磨玻璃密度似的，這可能是檢查時屏氣屏得不太好的關(guān)系，不太符合混合磨玻璃結(jié)節(jié)的樣子。整體感覺較圓，膨脹性是明顯的。膈肌有點被它頂過去的樣子。上圖層面相對最大，感覺鼓鼓的。邊界與輪廓清。上圖顯得膨脹感欠了點，但分葉與表面不平是明顯的。邊比較為平直，密度仍實。感覺兩處不同的中心，如果連續(xù)層面看，應(yīng)該是病灶不平的關(guān)系，與膈肌間仍有間隙，密度是實性的。邊緣區(qū)域的樣子?？v隔窗見病灶實性密度，與膈肌間有低密度線狀間隙。病灶密度稍不均。較為邊緣部分的縱隔窗樣子。我的意見：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，大部分是實性微小的，沒有臨床意義，只需隨訪；部分是淡而小的磨玻璃結(jié)節(jié)，也意義不大，能常規(guī)年度隨訪。主病灶則在左下葉近膈面處，此灶實性，有膨脹感，表面有淺分葉，但鄰近膈肌與胸膜，未見明顯胸膜牽拉，說明收縮力不明顯?？傮w輪廓較清，沒有衛(wèi)星病灶，也無周圍炎性滲出性或磨玻璃成分。此灶定要說良性或惡性，仍不能定。符合良性的是：邊緣較為光滑，缺乏收縮力，未見血管征；符合惡性的是：有膨脹性與淺分葉，周圍清晰不似普通炎性。但我們?nèi)魮Q個角度來看問題：此灶若確實是惡性，那是實性的肺癌，隨訪是有風(fēng)險的；若確實是良性，若予以單孔胸腔鏡下局部楔形切除對肺功能影響并不大，手術(shù)風(fēng)險也低，既能明確診斷又去除了病灶。也就是說：事實上惡性再隨訪存在風(fēng)險，而事實上良性切了影響不大，手術(shù)的利弊權(quán)衡是利大于弊的（當然若確實是惡性，又做了手術(shù)，當然更是應(yīng)該的）。所以我的意見：傾向惡性點，建議微創(chuàng)手術(shù)。如果對手術(shù)比較抗拒，也可適當口服抗炎治療10-12天，之后間隔6-8周復(fù)查下增強CT或PET-CT（PET更有價值點）再決定也是可行的。意見供參考！感悟：兩的囊腔灶目前不太確定，磨玻璃灶輪廓清楚邊界清，多是腫瘤范疇的可能性大，但除了右側(cè)混合密度那處以外，其他的風(fēng)險低能隨訪。關(guān)鍵是主病灶在左下葉這處，這才是目前要重點考慮的。如果此處是惡性而且惡性程度較高，那么其他那些根本不需要管，因為決定預(yù)后以及是否中期或晚期的關(guān)鍵是左下主灶。從膨脹性、淺分葉、胸膜間隙征等許多特征來看，我是考慮大概率是惡性的，而且兩肺微小的會不會可能是此灶的轉(zhuǎn)移也難說。但畢竟是首次發(fā)現(xiàn)，時間還短，謹慎抗炎后短期隨訪，幾周或1-2個月左右的時間也不至于影響預(yù)后，真如果惡性程度很高，也不是急在幾周內(nèi)的事。但短時間隨訪無好轉(zhuǎn)（這種可能性大得多），還是要及時取得病理依據(jù)的。從實用與馬上明確并指導(dǎo)后續(xù)治療來講，我是非常傾向直接行胸腔鏡下探查及左下葉部分切除，術(shù)中送快速切片來明確的。當然如果術(shù)前查下PET更好，主要是想看兩肺微小的結(jié)節(jié)是不是有高代謝，考慮不考慮轉(zhuǎn)移。只是微小結(jié)節(jié)其實也很難反應(yīng)出代謝是否增高，有時做了PET也無法確定。我總認為，臨床醫(yī)生的決策應(yīng)該：直接、高效、權(quán)衡！2024年10月30日303
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杜海磊副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 大家好！我是“肺結(jié)節(jié)”。隨著老百姓體檢意識的提高以及胸部CT體檢的普及發(fā)展，“我”越來越頻繁地出現(xiàn)在大眾視野中，甚至成為很多胸部CT報告的“焦點”。每年體檢后，就是“我”刷存在感的熱門時候啦！無數(shù)人拿著體檢報告惶惶恐恐地奔走就醫(yī)，跑醫(yī)院、找醫(yī)生，“醫(yī)生！我的肺長了個結(jié)節(jié)，是不是肺癌呀？”“醫(yī)生，我肺上這個結(jié)節(jié)要不要動手術(shù)切掉？”急匆匆的步伐是內(nèi)心無比慌亂的映射。為啥？因為他們怕我是“肺癌”呀！他們的擔心也不無道理，確實很多早期的“肺癌”是由“我”發(fā)展而來的。同時“我”也是“百變”的：大小不等、形態(tài)多樣、善惡皆有可能！既然大家都談“我”色變，那么今天“我”就來個詳細的自我介紹，看完這篇文章，下個跟“我”不期而遇的你，就不用憂心忡忡，急病亂投醫(yī)了！01“我”是誰？“我”（肺部結(jié)節(jié)），是在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或者亞實性肺部陰影，可以是孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。按不同性質(zhì)分類可分為不同類型肺結(jié)節(jié)：?1.按數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性肺結(jié)節(jié)，2個或以上病灶定義為多發(fā)肺結(jié)節(jié)。?2.按病灶大小分3類：直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。?3.根據(jù)密度分類：可分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)以及純磨玻璃結(jié)節(jié)。02“我”從哪里來感染、炎癥、肺部原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及其他良性疾病的表現(xiàn)都可能會表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。雖然肺結(jié)節(jié)百變多樣，但也不用過于擔心。通過體檢或肺癌篩查項目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，文獻報道肺結(jié)節(jié)惡性概率為0.5%-3.5%，也就是說，95%以上的肺部結(jié)節(jié)都是良性的！良性的肺部結(jié)節(jié)不需要臨床干預(yù)，更不需要外科手術(shù)切除?？梢赃@么說，很多的“我”是歲月在你的肺部留下的讓你魂牽夢繞的一點瘢痕，但需要定期隨訪，監(jiān)測發(fā)展動態(tài)。03如何隨訪“我”定期監(jiān)測、隨訪肺結(jié)節(jié)的最常見且重要手段就是胸部CT。目前證據(jù)顯示，胸部低劑量CT（LDCT）是篩查肺癌的有效手段，主要優(yōu)點是輻射劑量小，薄層（≤1mm層厚）CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。對于高危肺結(jié)節(jié)，則需要在專業(yè)醫(yī)生建議下行增強CT或PET/CT。國外一項研究表明，采用胸部LDCT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%。我國推薦肺癌高危人群每年進行LDCT篩查，以早期排查、診斷肺癌。什么是高危人群？中國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：①吸煙≥400支/年（或20包/年），或曾經(jīng)吸煙≥400支/年（或20包/年），戒煙時間＜15年；②有環(huán)境或高危職業(yè)性致癌因素（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；③合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；④既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史，尤其一級親屬家族。另外，對于不吸煙的女性，還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。重點來了！對于不同大小、性狀的肺結(jié)節(jié)，該怎么隨訪和處理呢？醫(yī)生會根據(jù)不同的結(jié)節(jié)類型、大小、形態(tài)、密度，有無毛刺、分葉、胸膜牽拉，是否有引流支氣管等綜合判斷結(jié)節(jié)危險程度是低危還是高危，結(jié)合有無高危因素等，決定不同的間隔時間復(fù)查隨訪。需要提醒大家，一定要在醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)下進行密切隨訪，避免盲目過度診治或放任結(jié)節(jié)不管！實性肺結(jié)節(jié)的隨訪實性肺結(jié)節(jié)≥8mm的患者需根據(jù)惡性腫瘤危險因素、惡性腫瘤概率（高、中、低）、手術(shù)風(fēng)險、PET-CT代謝等決定是否需要活檢或手術(shù)切除，具體需要在?？漆t(yī)師專業(yè)指導(dǎo)下進行（見圖一）。建議該類患者應(yīng)該盡早到正規(guī)醫(yī)院診治。如果不能確診，需進行肺結(jié)節(jié)多學(xué)科會診（MDT）。圖一：直徑8-30mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程肺結(jié)節(jié)≤8mm，進一步根據(jù)結(jié)節(jié)大小、惡性腫瘤危險因素決定后續(xù)隨訪時間?！?mm、4-6mm、6-8mm三個不同大小級別的結(jié)節(jié)，其初始胸部低劑量CT隨訪周期不同（見圖二），按期隨訪直至穩(wěn)定后長期年度常規(guī)檢查。圖二：直徑＜8mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程孤立亞實性肺結(jié)節(jié)的隨訪孤立亞實性肺結(jié)節(jié)包括部分實性結(jié)節(jié)（mGGN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。?部分實性肺結(jié)節(jié)的隨訪：≤8mm者，建議在3、12、24個月進行CT復(fù)查，無變化者轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；＞8mm者，建議3個月影像隨訪，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議PET-CT、活檢或手術(shù)切除。需要重視的是，如果部分實性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮手術(shù)切除。?純磨玻璃肺結(jié)節(jié)的隨訪：一般以5mm大小為界進行分類觀察。直徑≤5mm者，6個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪；直徑＞5mm者，3個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪。若純磨玻璃肺結(jié)節(jié)＞10mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。如定期隨訪中純磨玻璃結(jié)節(jié)增大（尤其是＞10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，要引起我們高度警惕，常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進行非手術(shù)活檢或切除。圖三：亞實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的隨訪多發(fā)性肺結(jié)節(jié)分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型，處理方法差異較大。評估中發(fā)現(xiàn)1個占主導(dǎo)地位的肺結(jié)節(jié)和多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個肺結(jié)節(jié)，參照單發(fā)結(jié)節(jié)處理原則。目前對于多發(fā)結(jié)節(jié)處理遵循最大結(jié)節(jié)隨訪（槍打出頭鳥）的原則，就是根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，因為其決定患者的預(yù)后。但有的患者往往會有多個威脅性病灶，且分布在不同肺葉，尤其是患者高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差等，此時需要權(quán)衡利弊并進行個體化處理。此時專業(yè)的肺結(jié)節(jié)MDT團隊就發(fā)揮出了非常重要的作用，除了常規(guī)手術(shù)切除外，還需要利用其他多種手段如立體定向放射治療、肺部局部介入治療（射頻消融、粒子植入等）以及化療、靶向治療等進行綜合性管理。04如何識別“我”善惡？可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步評估肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化?？傮w來講，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，其次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。2024年10月29日173
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以隨診觀察，如果在觀察過程中出現(xiàn)直徑增大或者密度增高，就要考慮是不是需要進行手術(shù)切除。在大家的印象中，最重要的應(yīng)該就是直徑有沒有增大。有一位來自天津我的粉絲朋友在我的一篇文章下面發(fā)表評論，她說自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)和去年比，增大了一毫米，已經(jīng)六毫米多了，但放射科報告寫得還是無著變，不知道影像科醫(yī)生是怎么測量的？我們先來說CT報告里面寫的“無著變”是什么意思？字面上的意思，那就是沒有顯著變化。那問題來了，肺磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一毫米，算是沒有顯著變化，還是算是顯著變化呢？我覺得應(yīng)該算是沒有顯著變化吧，就是說是它變化了，但是不顯著。所以放射科報告給出這樣的結(jié)論是沒有問題的。通過這個現(xiàn)象我們也知道，有的時候肺磨玻璃結(jié)節(jié)稍微增大一兩毫米，有可能報告會寫無著變，但不代表這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有開始變化。大家發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)之后，一定要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見，不要只看報告。2024年10月29日77
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看。他父親今年67歲，前幾天參加單位組織的查體，發(fā)現(xiàn)肺里有一個15毫米的實性結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，這個肺結(jié)節(jié)有惡性的可能，我建議他住院系統(tǒng)檢查，根據(jù)結(jié)果決定是不是需要手術(shù)。當然，除了這個方案外，還有兩種方案，第一那就是可以做一個PET-CT，根據(jù)結(jié)果決定是不是住院手術(shù)。第二，可以抗炎兩周，一個月后復(fù)查，看看這個肺結(jié)節(jié)的變化，決定是不是住院手術(shù)。家屬問我做肺結(jié)節(jié)手術(shù)前，是不是都需要穿刺取病理，根據(jù)病理結(jié)果再決定是不是手術(shù)？在臨床工作中，大部分肺結(jié)節(jié)是不需要術(shù)前穿刺取病理，而是根據(jù)常規(guī)的檢查判斷其良惡性，決定是否手術(shù)。如果家屬非想在手術(shù)前拿到病理，那可以安排穿刺。但對于比較小的肺結(jié)節(jié)來說，穿刺未必100%準確，另外，對于有些位置比較深的肺結(jié)節(jié)，也不好穿刺。2024年10月24日17
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒有增大，這主要看報告上寫的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實際上有時報告可能會由于結(jié)節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報出來，而換個醫(yī)生寫報告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強調(diào)，不必過于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過于在意大小上的細微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實性小結(jié)節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進一步咨詢來診?；疾r長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當時CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險是否會明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當然此時小而非實性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無明顯進展，收縮力是有的，偏實性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無進展，血管與之貼著，未見明顯實性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細毛刺征，血管貼著，實性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風(fēng)險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險相對較高點，但畢竟一來是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險是小的，能隨訪的；4、對于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預(yù)防機體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險個人認為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當；5、以后若主病灶風(fēng)險增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長結(jié)節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險性大?。?/a>2024年10月23日357
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