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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 近年來，早期肺癌越來越多，特別是許多以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，以至于很多人簡單的認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)就等同于肺癌，實(shí)性小結(jié)節(jié)就是良性。按概率來說確實(shí)無可厚非，但是真正考慮其危害性，實(shí)性結(jié)節(jié)更值得我們關(guān)注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。該患者一年前體檢CT偶然發(fā)現(xiàn)右下肺大約1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)略有增大。其實(shí)這個(gè)大小的實(shí)性結(jié)節(jié)是很難判定良惡性的，既沒有毛刺分葉等惡性特點(diǎn)，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我們知道，實(shí)性結(jié)節(jié)如果是惡性，其惡性度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于磨玻璃結(jié)節(jié)的。最終患者經(jīng)過手術(shù)，病理檢查果然是浸潤性腺癌，而且有微乳頭型成分。這里特別提一句，浸潤性癌和原位癌是有本質(zhì)區(qū)別的，原位癌只是說有癌細(xì)胞，但是局限在一個(gè)區(qū)域，就像坐上了汽車卻沒帶鑰匙，不能發(fā)動(dòng)，所以可以長期穩(wěn)定的，危害不大。而浸潤性癌就像已經(jīng)走了一段的汽車，接著往前走是必然的，而且隨時(shí)有加速的可能。而實(shí)性結(jié)節(jié)恰恰就是以浸潤性癌為主要形式的，根據(jù)近期的一篇論文可以得出大概的比例(當(dāng)然也是符合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)的)從以上數(shù)據(jù)圖可以很容易看到實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌浸潤的比例非常高，而磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是原位癌或微浸潤。其實(shí)只要稍微有點(diǎn)思考能力的人都知道，肺結(jié)節(jié)無非有4種可能1良性，繼續(xù)觀察，賭對(duì)了2良性，切了，花錢受點(diǎn)小罪3惡性，切了，一勞永逸4惡性，發(fā)展了，后續(xù)麻煩了1和3不用過多考慮，需要考慮的是2和4，兩弊相權(quán)取其輕，一個(gè)是短期的小罪，一個(gè)是一輩子后悔，所以答案顯而易見。值得注意的是，無論是磨玻璃結(jié)節(jié)還是實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性概率都不是絕對(duì)的。但是讓我們回到汽車的比喻，一個(gè)沒有啟動(dòng)的汽車(磨玻璃結(jié)節(jié))和一個(gè)可能不是汽車但也可能是狂飆的汽車(實(shí)性結(jié)節(jié))，哪個(gè)更危險(xiǎn)呢？2024年10月23日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 每周一下午是我在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院本部出門診的時(shí)間。現(xiàn)在我中午到門診越來越早，以前一點(diǎn)半到，后來就一點(diǎn)一刻，現(xiàn)在差不多一點(diǎn)就到了。到了后就開始接診看病，每次的門診上，我都要服務(wù)五十位以上的患者，其中大部分是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，有時(shí)結(jié)束門診也要六點(diǎn)多鐘了。有件事想提醒有肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，復(fù)查自己的肺結(jié)節(jié)是有講究的，這件事是很多患者沒有想到的。那就是，不要隨便找個(gè)醫(yī)院復(fù)查，大家可能覺得拍個(gè)CT，再帶著片子找我看，就能看的很清楚。實(shí)際上呢？有一位家住天津年輕的女士，前兩天在另一家三甲醫(yī)院拍CT復(fù)查自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)果從報(bào)告看，結(jié)節(jié)比之前增大了，她帶著打出來的CT片子找我看。那家醫(yī)院打出來的CT特別不清楚，根本看不清這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)，別說細(xì)節(jié)，連在片子上看到這個(gè)肺結(jié)節(jié)都費(fèi)勁。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)從報(bào)告看，是7.5mm，比之前增大了，肯定需要關(guān)注。但她帶來的CT膠片看不清，那家醫(yī)院又沒有電子版圖像。她又不想在那家醫(yī)院治療，我要給她安排重新做個(gè)CT吧，確實(shí)很簡單，兩分鐘就開完了，但間隔這么短的時(shí)間內(nèi)重復(fù)拍片，又接受一次輻射，對(duì)身體也沒有好處。我問她既然打算找我治療，為什么不來我們醫(yī)院復(fù)查呢？如果來我們醫(yī)院復(fù)查，可以看得很清楚。她說我也不知道自己肺結(jié)節(jié)這次會(huì)增大呀！再有她覺得我們醫(yī)院病人多，排隊(duì)時(shí)間長，那家醫(yī)院人少，到了就能拍上片子。雖然這些倒是理由，但作為專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的醫(yī)生，我給大家的建議卻不是這樣的，不是隨便找個(gè)醫(yī)院拍CT了事，有可能您覺得省事，反而更加費(fèi)事不說，還起不到效果。我的建議是，假設(shè)自己的肺結(jié)節(jié)這次增大了需要做手術(shù)，打算在哪家醫(yī)院治療，現(xiàn)在復(fù)查就到這家醫(yī)院來，這樣醫(yī)生可以從電腦里看到非常清晰的電子圖像，而不是外院模模糊糊的圖像。即使其他醫(yī)院有云膠片，在手機(jī)上看得效果也比在電腦上看得差很多，我給您的建議是最不走彎路的。有一個(gè)問題是大家擔(dān)心的，就是我們醫(yī)院病人多，拍片子排隊(duì)時(shí)間長，這個(gè)問題怎么解決？我對(duì)找我治療的患者有一個(gè)便捷的流程，有些朋友是知道的，那就是在我周一下午出門診時(shí)，您中午現(xiàn)場掛一個(gè)任意科室普通號(hào)，攜帶掛號(hào)條，一點(diǎn)半左右，到我診室找我，我先給您把復(fù)查的CT開上，一會(huì)兒就能到CT室做上，然后我下午就能看到電腦里的圖像，告訴您后續(xù)應(yīng)該怎么樣處理，這就醫(yī)流程已經(jīng)非常簡化了。所以說，復(fù)查肺結(jié)節(jié)并不復(fù)雜，也不困難，是您不知道有便捷的方式而已。2024年10月18日93
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的影像判斷雖然一直在努力追求準(zhǔn)確，但總有許多時(shí)候影像特征不典型或病灶較小，可供分析的特征不夠，或者提供的影像資料不夠全面清晰，或我們自己看片時(shí)仍不夠細(xì)致，從而覺得很難判斷到底是良惡性。近日有位問診的結(jié)友，是黑龍江的，在2024年9月初問診時(shí)我給出的意見是考慮良性可能性大，至少仍能隨訪，若定要明確也可切除病檢；但到了10月初間隔僅一個(gè)月再次問診時(shí)，我又告訴他幾乎肯定是惡性的，而且已經(jīng)是考慮浸潤性腺癌了。這打臉是啪啪啪的響，好在是打自己的臉，為了真相，打臉自己有什么關(guān)系？不倒霉！打臉同道其實(shí)也應(yīng)該，不都是為了患者好嘛！第一次問診：2024年9月初病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6年?，F(xiàn)病史：患者2018年體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，每年定期隨診復(fù)查，期間無明顯變化。2024年4月常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉前內(nèi)基底段見一混合磨玻璃結(jié)節(jié)(Img242),大小約7.3mm×5.7mm。遂于2024年8月再次復(fù)查肺CT，報(bào)告單示左肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)大小約7.5mm×6.7mm。?希望獲得的幫助：請(qǐng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)良惡性情況？是否需要手術(shù)？謝謝！我的意見：第一，從影像角度考慮：左肺下葉這個(gè)病灶隨訪持續(xù)存在，整體輪廓較為清楚，乍一看像惡性，但仔細(xì)分析我覺得有以下因素與惡性不太符合：1、瘤肺邊界顯模糊，毛刺偏細(xì)長；2、密度這么高的病灶隨訪這么多年他沒有明顯的進(jìn)展，而這種密度如果真的是惡性應(yīng)該至少是微浸潤性腺癌，甚至于浸潤性腺癌可能性大。那隨訪不進(jìn)展就解釋不通；3、感覺上密度太高了點(diǎn)，沒有顯著的邊界清楚的磨玻璃成分。第二，從風(fēng)險(xiǎn)角度考慮，這種密度的結(jié)節(jié)，隨訪沒有明顯進(jìn)展，長達(dá)約6年時(shí)間，顯然說不上風(fēng)險(xiǎn)大，如果再隨訪復(fù)查應(yīng)該也是可行的；第三，進(jìn)一步明確的措施：可以考慮petct檢查，如果代謝有增高，可局部胸腔鏡下切除，如果代謝無增高，那就繼續(xù)隨訪；由于病灶位置在比較邊緣的部位，能夠定位以后胸腔鏡下楔形切除，所以如果心理壓力比較大，或者一定要明確診斷并去除病灶，考慮單孔胸腔鏡下手術(shù)也是可行的。總體意見：1、良性可能性大于惡性，尤其是細(xì)支氣管腺瘤；2、從風(fēng)險(xiǎn)角度來看個(gè)人以為任何繼續(xù)隨訪；3、如果要100%明確，基于位置還好，胸腔鏡下局部切除也是可以考慮的；4、隨訪中繼續(xù)進(jìn)展并有更多惡性的特征表現(xiàn)出來，仍需要手術(shù)處理。意見供參考！第二次問診：2024年10初病情描述：葉教授您好！上個(gè)月曾在您這問診過，現(xiàn)在有些新情況想再和您交流一下！此外，患者的肺ct影像經(jīng)重新整理，將18年至24年的7次Dicom影像上傳到平臺(tái)了，方便您查閱！希望獲得的幫助：是否需要手術(shù)？影像展示與分析：先來看不同時(shí)間的病灶最明顯層面的截圖：2018年時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣略顯模糊，中間部分密度較高，又這么小，似乎應(yīng)該是良性的可能性大?？上М?dāng)時(shí)不是薄層的影像資料，不能很好反應(yīng)病灶的細(xì)節(jié)影像特征。2020年時(shí)病灶顯得稍微大點(diǎn)了，有血管走向病灶，但看不出顯著分葉、毛刺或磨玻璃成分，邊緣略不清，感覺傾向良性些。2021年時(shí)較2020年無明顯變化，但血管似乎有小分支發(fā)出并進(jìn)入病灶的樣子，表面不是很光溜溜的那種樣子。2023年時(shí)病灶大小沒明顯變化，但似乎整體顯得圓了點(diǎn)，膨脹感較前稍明顯。整體密度挺高，密度高而又進(jìn)展不明顯的容易是良性，只是有血管進(jìn)入與邊緣不夠光滑不是太放心。2024年4月時(shí)病灶感覺大了一點(diǎn)，而且顯示出邊緣毛刺與不平，血管進(jìn)入也是明顯的，看著較之前不舒服。2024年8月時(shí)較前面的變化不明顯，但邊緣毛刺顯得清楚了點(diǎn)，血管征也較明顯。冠狀位見病灶密度不是很均勻，表面不平，似乎稍有膈面?zhèn)鹊男啬坷?。病灶在矢狀位上有淺分葉征，密度不太均，胸膜有輕微牽拉。其實(shí)到了這時(shí)候，仍比較難以確定是不是必為惡性，而是用良性也有解釋不通的地方，用惡性也有不太符合之處。好在提供的影像資料有更薄層的，我們?cè)賮碇饘涌?，就?huì)發(fā)現(xiàn)離真相更近了一步。薄層連續(xù)層面分析：病灶出現(xiàn)，有明顯磨玻璃成分，有血管走向病灶，病灶的前側(cè)有實(shí)性條狀影，整體輪廓較為清楚。病灶混合密度，實(shí)性條狀與磨玻璃部分之間沒有間隙；病灶附近的細(xì)支氣管擴(kuò)張；也有像毛刺似的邊緣。顯示細(xì)支氣管擴(kuò)張與通氣；局部細(xì)毛刺；表現(xiàn)淺分葉；原來?xiàng)l狀的密度增高影在些層擴(kuò)散開來形成灶內(nèi)實(shí)性成分，而且與磨玻璃成分之間界限不清。病灶整體輪廓與邊界卻是較為清楚的。這符合惡性混合磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)。實(shí)性成分增多，灶內(nèi)多處小空泡征，邊緣有磨玻璃成分，表面有淺分葉征，整體輪廓較清楚。實(shí)性成分更多更散，灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征，邊緣磨玻璃成分，瘤肺邊界較清，整體輪廓清?；旌厦芏龋M(jìn)入，表面不平毛糙。邊緣毛刺，混合密度，血管進(jìn)入，灶內(nèi)密度雜亂，整體輪廓較清。與膈肌近，密度不均，表面不平。邊緣區(qū)密度不均，輪廓較清。我的回復(fù)：左下這處病灶從2018年開始發(fā)現(xiàn)時(shí)就是混合密度，表面不平顯得有些毛糙。6年來整體顯得是有所增大進(jìn)展的，如果將最早與最近的放在一起更明顯是有增大的。當(dāng)然2018年的不是薄層的，不一定是掃描到最大的層面，可比性稍差。我本來是要考慮慢性炎或細(xì)支氣管腺瘤之類良性的病變可能性大。但2024年8月的片子有超薄層的掃描圖像，我們逐層觀察發(fā)現(xiàn)此灶：1、病灶有磨玻璃成分；2、輪廓與邊界較為清楚；3、灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張；4、有微小血管貼邊；5、灶內(nèi)實(shí)性成分明顯且有一定的收縮力與毛刺樣征；6、縱向看有存在淺分葉征。再加上實(shí)際上有增大進(jìn)展，此灶應(yīng)該是惡性的，浸潤性腺癌可能性大，含貼壁與乳頭或腺泡型，不太會(huì)有高危亞型，仍應(yīng)該是早期，局部切除即大概率治愈。建議單孔胸腔鏡下楔形切了為宜。意見供參考！感悟：此例目前雖未有病理確診，但從影像細(xì)節(jié)上分析，此灶基本上應(yīng)該就是早期肺癌的，而且浸潤性了可能性大。但它確實(shí)在長達(dá)6年的時(shí)間內(nèi)，進(jìn)展并不快，而且一出現(xiàn)就是實(shí)性成分很明顯。本來不在超薄層影像上，磨玻璃成分并不太明顯，有沒有磨玻璃成分以及磨玻璃成分與正常肺組織之間的界限是否清楚是判斷良惡性非常關(guān)鍵的影像特征。但就是這么奇怪，有的病灶在平掃或普通薄層上顯示不出這種特征性的影像特點(diǎn)。所以我一直強(qiáng)調(diào)，對(duì)于此種較為難定性質(zhì)的肺小結(jié)節(jié)，靶掃描重建或更薄層的掃描很重要。當(dāng)然此灶若再隨訪半年或一年，待再有進(jìn)展到普通薄層影像也更符合惡性后再干預(yù)，或許預(yù)后仍是差不多的，但現(xiàn)在已經(jīng)很傾向考慮惡性，而且能局部切除，那就沒有再等的必要了。2024年10月17日102
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士帶著自己的資料過來找我看病，前幾天他在另一家三甲醫(yī)院拍胸部CT，收到報(bào)告后，他看到自己肺里有些問題。于是在那家醫(yī)院辦理了云膠片，帶著可以播放電子圖像的手機(jī)過來找我，想讓我分析一下肺里這些問題嚴(yán)重不嚴(yán)重，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀他的電子圖像，在他的右肺上葉尖段有一個(gè)直徑一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，在放射科報(bào)告里面描述成了磨玻璃影。由于是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議他間隔三個(gè)月來我們醫(yī)院復(fù)查一下。他說自己有同事一起拍了胸部CT，他們的報(bào)告里面寫著建議觀察，自己的報(bào)告在觀察前面還有“密切”兩個(gè)字，也就是建議密切觀察。多了“密切”這兩個(gè)字，是有什么特殊的含義嗎？有肺結(jié)節(jié)的朋友，大家把自己的放射科報(bào)告翻出來可以看一看。有些就寫著建議隨訪觀察，有的就寫著建議密切觀察。加上“密切”這兩個(gè)字，說明在出報(bào)告的放射科醫(yī)生閱片來看，惡性的概率要更高一些。通過加上這兩個(gè)字來提醒大家要關(guān)注這個(gè)肺結(jié)節(jié)，不能間隔時(shí)間太長復(fù)查。2024年10月16日99
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 從肺結(jié)節(jié)到肺癌，究竟有多遠(yuǎn)？一、肺結(jié)節(jié)是什么？嚴(yán)重的“大病”嗎？每個(gè)人去做肺部CT都可能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，就像每個(gè)人身上都可能有幾顆痣一樣。即使是在肺癌高危人群篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)也只占2.5%[1]；在偶然情況比如體檢、因其他疾病做肺部CT所發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的概率只會(huì)更低，屬于低概率事件。所以肺結(jié)節(jié)只是一個(gè)肺部表現(xiàn)的描述，不等于肺癌。二、如何識(shí)別惡性肺結(jié)節(jié)？我們需要先明確的2點(diǎn)：1、要100%鑒別肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需要對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺或手術(shù)把結(jié)節(jié)切取出來進(jìn)行病理化驗(yàn)，有癌細(xì)胞才能確診是惡性結(jié)節(jié)。但穿刺和手術(shù)是有創(chuàng)的，特別是手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)都很大，如果是良性結(jié)節(jié)卻進(jìn)行了手術(shù)，付出的代價(jià)就太大了。2、惡性肺結(jié)節(jié)一定會(huì)長大，但生長一般也非常緩慢，通過CT識(shí)別惡性肺結(jié)節(jié)需要長期隨訪觀察結(jié)節(jié)的變化情況。定期隨訪觀察是非常重要的針對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理方式。醫(yī)生根據(jù)你的CT圖像里結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)、邊界等特征的變化規(guī)律，更有效準(zhǔn)確地去判斷這個(gè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)是傾向良性的還是懷疑惡性的、如果是懷疑惡性的又處于什么階段，從而決定進(jìn)一步的診療方案。對(duì)于考慮炎癥反應(yīng)性結(jié)節(jié)——不需要任何處理。對(duì)于考慮良性腫瘤或者早癌病變——定期隨訪、繼續(xù)觀察結(jié)節(jié)的變化。對(duì)于懷疑惡性——就診胸外科，決策手術(shù)時(shí)機(jī)。三、發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)要立刻手術(shù)嗎？1、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并不意味著就要處理（比如吃藥/手術(shù)），絕大多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)的良性結(jié)節(jié)不需要任何處理，并不會(huì)長著長著惡變了。而惡性結(jié)節(jié)從一開始就是惡性的，只是在小的時(shí)候表現(xiàn)沒那么明顯，但總有一天會(huì)露出它的“真面目”；介于兩者之間的狀態(tài)一般是未來可能癌變、也可能不癌變的情況（比如不典型腺瘤樣增生），即便癌變也往往需要經(jīng)過漫長歲月。2、如果是肺癌或癌前病變，表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的階段，它的生長是十分緩慢的，倍增時(shí)間（也就是長大到原來一倍的時(shí)間）很長：純磨玻璃結(jié)節(jié)的平均倍增時(shí)間為800多天；混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的平均倍增時(shí)間為400多[2]。所以，研究表明，有足夠的時(shí)間讓我們來觀察它的發(fā)展規(guī)律，它并不會(huì)一下子就長大了。3、最終證實(shí)為早期肺癌的結(jié)節(jié)，在2cm內(nèi)都是有很高的手術(shù)治愈率[2]。如果對(duì)“肺結(jié)節(jié)”進(jìn)行手術(shù)，最常見的手術(shù)方式是對(duì)肺進(jìn)行部分切除，包括肺楔形切除、肺段切除甚至肺葉切除。都要切掉一部分正常的肺，可能會(huì)影響心肺功能。所以需要嚴(yán)格考慮手術(shù)指征及切除方式，尤其是針對(duì)有基礎(chǔ)病的老年患者。4、手術(shù)也會(huì)面臨麻醉、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，我們也要權(quán)衡是否有必要或是不是現(xiàn)在就有必要面臨這種風(fēng)險(xiǎn)。所以，貿(mào)然手術(shù)除了要承受麻醉、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)過早地失去一部分肺的功能，況且，由于肺癌在兒童和35歲以下的成年人中很少見[3]，也有一部分人手術(shù)之后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是良性的，可能心里長舒一口氣的同時(shí)也會(huì)覺得挺冤的。當(dāng)然通過CT檢查不可能100%確定是不是惡性結(jié)節(jié)，任何時(shí)候手術(shù)都還是有可能切出來發(fā)現(xiàn)是良性的情況。但如果我們耐心一點(diǎn)，等它的狐貍尾巴露出更多一點(diǎn)，可疑惡性的證據(jù)更多一點(diǎn)，承受不必要的手術(shù)概率也會(huì)低一些。如果有能力，盡可能請(qǐng)醫(yī)生安排多學(xué)科會(huì)診，確實(shí)考慮早期肺癌再做手術(shù)也不遲。四、醫(yī)生如何對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行“追蹤”？1、幾毫米的良性和惡性結(jié)節(jié)長得很像，但長著長著可能差別會(huì)越來越大。所以一次CT往往沒辦法識(shí)別肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需要多次CT檢查隨訪、觀察結(jié)節(jié)變化，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)細(xì)微變化，增加診斷的準(zhǔn)確率；2、醫(yī)生會(huì)根據(jù)每一次CT片上結(jié)節(jié)的表現(xiàn)、與前一次CT對(duì)比的變化來決定是不是需要繼續(xù)隨訪，以及下一次隨訪的時(shí)間。特別注意：一定是前后CT片放在一起對(duì)比才能觀察到結(jié)節(jié)的細(xì)微變化，而絕不是兩次CT報(bào)告的對(duì)比。五、超實(shí)用建議：線上問診，醫(yī)生怎么看片子更清晰？如果需要線上問診，切記能提供前后多次清晰的CT圖像。我們發(fā)現(xiàn)，很多人線上問診時(shí)可能會(huì)直接拿著膠片拍照，請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行讀片和分析。但是，這樣的圖片不要說看清楚“結(jié)節(jié)”，連正常的大器官都沒辦法看清的。正確操作最優(yōu)級(jí)別：提供給醫(yī)生電子薄層影像，現(xiàn)在很多醫(yī)院會(huì)提供給患者閱片二維碼，線上問診的時(shí)候，提供給線上醫(yī)生該二維碼，醫(yī)生就可以用自己的手機(jī)掃碼閱覽電子薄層影像，這是觀察結(jié)節(jié)特點(diǎn)和變化規(guī)律最清楚的方式。次之選擇：對(duì)于小結(jié)節(jié)，CT片子中往往只在幾個(gè)層面顯示，整大張CT片拍下來還是很難清晰地觀察結(jié)節(jié)的特點(diǎn)、準(zhǔn)確地評(píng)估結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，所以線下就診時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)生告訴你結(jié)節(jié)在哪一層，在醫(yī)生幫助下對(duì)有結(jié)節(jié)的層面進(jìn)行清晰的拍攝（選擇高像素手機(jī)）再問診。無奈之選：如果體檢或偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，又無法提供清晰的圖像，可以考慮擇期再到可提供二維碼獲取圖像的醫(yī)院復(fù)查后再進(jìn)行咨詢。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/kwiUwW9K1VUwc8BvWXsJCw2024年10月16日136
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)絡(luò)問診的結(jié)友，如果在隨訪或手術(shù)后能及時(shí)反饋，則一來能驗(yàn)證我們當(dāng)初的判斷，二來不管我們還是通過分享閱讀到文章的結(jié)友都是經(jīng)驗(yàn)。如果隨訪穩(wěn)定也是給廣大結(jié)友以觀察的勇氣，如果切了并有病理，也得以讓更多結(jié)友通過我們的的分享獲得肺結(jié)節(jié)的包括術(shù)前影像、隨訪情況、術(shù)后病理以及可能的預(yù)后判斷等較為完善的信息，從而更能從容與科學(xué)的面對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)與早期肺癌。今天分享的這個(gè)病例是在2年前被我叫停手術(shù)的，去年分享過叫停一年后的情況，近日結(jié)友又進(jìn)行了復(fù)查，就有了叫停手術(shù)后2年時(shí)的病灶情況，從而來驗(yàn)證我們當(dāng)初的叫停到底是否正確與合理。問診信息：尊敬的葉主任：您好！???我是您微信群“葉建明說結(jié)節(jié)”里的肺結(jié)節(jié)患者。因多發(fā)肺結(jié)節(jié)在好大夫向您問診過3次，前幾天剛復(fù)查了CT，今天第4次在好大夫向您問診，麻煩主任得空看看結(jié)節(jié)的進(jìn)展情況，以及后續(xù)的診療隨訪方案？不勝感謝！病史與問診史：1、2021年9月體檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者在右上肺約5mm。2、2022年2月，某省會(huì)城市的市第二人民醫(yī)院A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，報(bào)告變化不大，胸外科醫(yī)生說最大者右上肺6.2mm結(jié)節(jié)有血管進(jìn)入，惡性概率大，主張手術(shù)切除。3、2022年5月，某國內(nèi)非常著名的醫(yī)院B醫(yī)院（在我們省城）復(fù)查薄層CT，報(bào)告雙肺上葉都有7-8mm結(jié)節(jié)，該院醫(yī)生說右上葉的有血管進(jìn)入屬于微浸潤，主張手術(shù)切除（左肺的可以隨訪）。4、2022年6月，首次在好大夫向您問診，您的意見是前后變化不大，右上葉最壞原位癌，囑半年復(fù)查。于是我取消了該著名大醫(yī)院的手術(shù)預(yù)約，安心隨訪。5、2022年12月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問診，你的意見是前后無明顯變化，囑繼續(xù)半年復(fù)查。6、2023年8月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問診，您囑半年-1年復(fù)查，并在公眾號(hào)發(fā)文《這個(gè)于1年多前在國內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？》分析了我的案例，感恩、感動(dòng)！7、2024年9月，時(shí)隔1年再在A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)右上肺的主病灶比2022.2月縮小了。我是多發(fā)結(jié)節(jié)，不想太過積極手術(shù)，愿意在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下安心隨訪，不焦慮。現(xiàn)將前后5次CT電子版發(fā)您郵箱，拜托主任幫我看看，我的多發(fā)結(jié)節(jié)現(xiàn)在有無進(jìn)展？右上肺的主病灶是否比2022.2月縮小了？是否繼續(xù)定期隨訪？您工作繁忙，得空方便的時(shí)候幫我看看即可，不用著急的。?----萬分感謝您的幫助——?肺結(jié)節(jié)患者某某某2024年9月影像展示與分析：我們先來看2022年2月時(shí)病灶最明顯部位的截圖：這是A醫(yī)院主張手術(shù)時(shí)的影像：右上主病灶，磨玻璃密度，灶內(nèi)不是很均勻，似見小空泡征，有微小血管走向病灶并進(jìn)入，但說不上明顯異常增粗，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。右中葉病灶也是淡的磨玻璃密度，瘤肺邊界稍顯不清，密度不是太均勻。大概是肺泡上皮增生或不典型增生之類的可能性，也可能慢性炎伴少許纖維增生。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進(jìn)入，整體輪廓較清，瘤肺邊界不如右上主病灶清楚，但持續(xù)存在的話，基本上也是腫瘤范疇的。再看2022年5月時(shí)的影像：這時(shí)B醫(yī)院醫(yī)生主張手術(shù)時(shí)的情況：三處病灶均仍在，間隔3個(gè)月顯然說不上明顯進(jìn)展或變化。這時(shí)候問診我，我對(duì)比后認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)仍低，能再隨訪，結(jié)友停掉了本已經(jīng)預(yù)約的手術(shù)。再看2023年8月時(shí)復(fù)查的影像：有變化嗎？說不上！點(diǎn)擊閱讀：問診分析（2023.9.23）：這個(gè)于1年多前在國內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？最后來看2024年9月，也就是叫停手術(shù)后2整年之后復(fù)查的情況：仍說不上有明顯進(jìn)展，如果將這幾次的放在一起來對(duì)照，就會(huì)更加直觀：病灶基本上沒有明顯變化。當(dāng)然不必過于在意具體大小有沒有幾毫米的差別，也不必在意具體CT值有幾十或百把的區(qū)別，微細(xì)的差別不影響臨床決策，也就是說改變都不足以讓肉眼發(fā)現(xiàn)的，怎么會(huì)影響預(yù)后呢！我的回復(fù)：我看了你2022年2月時(shí)的片子，以及某醫(yī)院建議你手術(shù)說有進(jìn)展時(shí)的2022年5月時(shí)的片子和2023年8月復(fù)查時(shí)的片子，再對(duì)比2024年9月時(shí)的影像，總體上明顯點(diǎn)的病灶仍是這三處。首先均仍是純磨，有的似有微血管進(jìn)入或穿行，但磨玻璃成分密度很淡，而且大小無明顯進(jìn)展。至于右上病灶是否有縮小好轉(zhuǎn)，感覺上右上的與右中葉的都略顯淡了點(diǎn)，我懷疑還是掃描條件不一的關(guān)系，本身又是非常小而淡的病灶，可比性稍差，并不能說明必是有吸收好轉(zhuǎn)。但肯定說不上有進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)仍是低的，半年或一年復(fù)查隨訪（個(gè)人傾向可以年度復(fù)查）總歸不至于會(huì)耽誤病情。意見供參考！感悟：對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)以及肺結(jié)節(jié)，不管醫(yī)生還是結(jié)友，都要理性面對(duì)。對(duì)結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)都有個(gè)過程，但如果之前的觀念不適時(shí)宜，也符合肺結(jié)節(jié)的規(guī)律，那么就得調(diào)整，而不是死守！這幾處病灶是不是肺癌范疇的？當(dāng)然是的！我反復(fù)強(qiáng)調(diào)過：隨訪持續(xù)存在的邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是惡性范疇的！風(fēng)險(xiǎn)大嗎？隨訪已經(jīng)2年了，幾乎沒有變化，又在亞厘米大小，能會(huì)是很有危險(xiǎn)？肯定是相對(duì)安全的，能隨訪監(jiān)控的。又不是以后再也不管它，仍是要按時(shí)復(fù)查隨訪與對(duì)比的，待有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再干預(yù)來得及！我之所以反復(fù)主張要保守點(diǎn)，主要是現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多、太常見了，也包括術(shù)后再檢出新的也非常常見，而它們卻都發(fā)展慢、危險(xiǎn)小，觀察窗口期長。那我們何必如此積極呢？2024年10月14日92
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 炎性結(jié)節(jié)一個(gè)月消炎復(fù)查一定會(huì)有變化嗎？不一定，我們其實(shí)把結(jié)節(jié)分為這個(gè)急性炎癥和慢性炎癥，那這種實(shí)性結(jié)節(jié)呢，如果它是炎癥的話。 那如果他是急性炎癥的話，它是消炎后可以吸收好轉(zhuǎn)的，因?yàn)橐话阄覀兪沁@樣來界定的。 急性炎癥在2個(gè)月內(nèi)沒有吸收掉，它就會(huì)變成慢性炎癥，慢性炎癥往后可能就不太會(huì)變化，會(huì)長期存在。所以如果一個(gè)。 考慮炎性的實(shí)性結(jié)節(jié)，在2個(gè)月內(nèi)沒有吸收掉，那可能后面就不太會(huì)吸收了，但是一般從剛開始發(fā)現(xiàn)到2個(gè)月內(nèi)，如果說它是炎性結(jié)節(jié)，它是有可能會(huì)吸收的。 雙肺支氣管豎正清晰，左臂向右外基底段見大小6×9的。2024年10月13日186
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的小伙子帶著自己的體檢報(bào)告過來找我看病，前段時(shí)間他參加單位組織的體檢，做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。我看到了他帶過來的資料，體檢報(bào)告顯示他肺里有一個(gè)直徑兩毫米的結(jié)節(jié)。對(duì)于這么小的肺結(jié)節(jié)，一年復(fù)查一次就可以。他說想在我們醫(yī)院做個(gè)CT，留個(gè)底兒，擔(dān)心體檢機(jī)構(gòu)做的不清楚。我說那有可能在我們這拍了CT之后也是一年之后復(fù)查，到時(shí)候不要說我給您過度安排檢查。他說不會(huì)的，就是想在大醫(yī)院做個(gè)CT。我給他安排了個(gè)胸部CT，過了一會(huì)兒，從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像。在他的左上肺，也就是體檢報(bào)告里描述的位置，有一個(gè)直徑四毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)。這個(gè)結(jié)節(jié)從現(xiàn)在看，首先考慮是良性的，不論兩毫米還是四毫米，都不影響處理方案，一年之后再次復(fù)查就可以了。2024年10月13日37
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：如果肺部查出小的實(shí)性結(jié)節(jié)，而血液腫瘤指標(biāo)化驗(yàn)也有明顯異常，這時(shí)候到底考不考慮是惡性程度高的肺癌？臨床思維應(yīng)該如何來評(píng)估決策，我想不同的醫(yī)生真的會(huì)不一致的。作為患者自己也總更為糾結(jié)與擔(dān)憂些。前段時(shí)間有位醫(yī)生同道，他的親戚查出肺結(jié)節(jié)，是實(shí)性的，而且也有神經(jīng)元特異性烯醇化酶高于正常。這個(gè)指標(biāo)有點(diǎn)嚇人，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南中有關(guān)的表述是這樣的：NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）和ProGRP（胃泌素釋放肽前體）是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時(shí)，NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會(huì)顯著影響NSE檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)在60min內(nèi)與紅細(xì)胞分離檢測(cè)，防止假性升高。ProGRP作為單個(gè)標(biāo)志物對(duì)SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈正相關(guān)，有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會(huì)出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酐有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估患者的血清肌酐水平。我們來看看這位同道發(fā)給我的影像資料是個(gè)怎樣的病灶，到底該如何來考慮。病史信息：葉醫(yī)生你好，一個(gè)月之前，我在我們這邊醫(yī)院做的肺部CT片，李醫(yī)生和您聯(lián)系過，讓我把電子版的22-24年CT發(fā)給您，我不能打開DCM格式的，里面可能也有腦CT，您有空時(shí)給看看肺部CT就可以，里面有結(jié)節(jié)，17年時(shí)只有一個(gè)4毫米結(jié)節(jié)，今年24年檢查是6毫米，還有多發(fā)雙肺結(jié)節(jié)，今天做的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）從一個(gè)月前的18.86增大到38.5，我很擔(dān)心，麻煩您百忙之中有空時(shí)給看看肺部CT電子版，看看是怎么回事，是否有問題，下一步如何處理，謝謝葉醫(yī)生！影像展示與分析：我們先來看2024年8月時(shí)的影像：右上葉實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣不光滑，有血管征，內(nèi)部密度稍不均，整體輪廓較為清楚。右中葉另處有斑點(diǎn)狀多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，其中之一有小空泡征，也是輪廓與邊界較為清楚的。右中葉以及左上葉舌段也有多發(fā)偏模糊的實(shí)性結(jié)節(jié)影。主病灶冠狀位見血管緊挨，膨脹性不夠。主病灶矢狀位見病灶略顯模糊，邊緣相對(duì)較為平直。主病灶連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，密度稍高。密度高，表面不平不光滑，邊上有小的點(diǎn)狀高密度的衛(wèi)星灶似的。血管征明顯。邊緣區(qū)顯得毛糙。與既往對(duì)比影像：2022年10月主病灶處沒有異常。2022年時(shí)右中葉處本來就有的。NSE結(jié)果：我的意見：右上這個(gè)結(jié)節(jié)實(shí)性，有血管征的樣子，整體輪廓較清，如果從單次來看，是要考慮惡性可能性稍大些的，何況對(duì)比2022年時(shí)此灶不明顯，那是新增的。但我覺得總體上看，傾向良性的一些：1、兩肺，尤其是右中葉有多發(fā)斑點(diǎn)狀實(shí)性小結(jié)了，較為散在，且對(duì)比2022年時(shí)無明顯進(jìn)展，說明肺部存在感染性的情況過，他處是遺留有慢性炎或肉芽腫性病變的基礎(chǔ)在的，那么主病灶也是同樣性質(zhì)的可能性就增大了；2、冠狀位與矢狀位看，病灶的瘤肺邊界不是很清楚，不像橫斷面上清楚，說明炎性的可能性是有的；3、實(shí)性病灶，但在縱向看，鄰近血管并沒有受到牽拉影響，沒有形成血管彎征，說明收縮力或侵襲性不夠。再加上病灶仍小，我的想法是考慮良性可能性大，并建議先4-6個(gè)月再復(fù)查下，期間也可試試口服莫西沙星消炎10-12天，若更進(jìn)一步，也可查查結(jié)核與隱球菌方面的化驗(yàn)。意見供參考！后續(xù)交流：患：神經(jīng)無特異性烯醇化酶高。我：從影像上來看我是如前面考慮的，但若真是小細(xì)胞癌之類的，收縮力也可以不強(qiáng)。不過，惡性程度高的腫瘤的話，預(yù)后總歸仍不好，即使現(xiàn)在切肺葉，也不是說就能治愈。位置在邊上，如果不放心，單孔切了化驗(yàn)當(dāng)然是最準(zhǔn)確的。這要看自己如何權(quán)衡。個(gè)人總覺得目前還小，至少總再消炎，化驗(yàn)后觀察至少3個(gè)月再說，如果3個(gè)月后轉(zhuǎn)移了，現(xiàn)在開刀也沒有用。感悟：這個(gè)病灶我是覺得要傾向良性些，但確實(shí)NSE增高達(dá)正常高限2倍以上，而小細(xì)胞肺癌確實(shí)也可以收縮力與膨脹性均不強(qiáng)的。要我說化驗(yàn)必為誤差或正常的偏差實(shí)在也不敢保證。基于位置在邊上，切了化驗(yàn)當(dāng)然是可行的。但我總覺得當(dāng)影像表現(xiàn)不是非常典型惡性，而病灶又還小的時(shí)候，何況加上他處多處有炎性實(shí)性小結(jié)節(jié)在的情況下，再隨訪下應(yīng)該更為穩(wěn)妥。退一步講，就如我回復(fù)的意見中說的，如果真的是小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在切了難道就是能治愈嗎？之所以可怕，是因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌原發(fā)類很小就可以廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移，而這并不是靠手術(shù)能完美解決的。我甚至碰到過之前觀察幾個(gè)月都穩(wěn)定，切了后2個(gè)月內(nèi)全向廣泛轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺癌病例。在這種惡性程度高的腫瘤當(dāng)中，外科干預(yù)促使腫瘤暴發(fā)性進(jìn)展是有的。2024年10月11日140
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津60歲的男士發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)好幾年了，前幾天，他來我們醫(yī)院又進(jìn)行了復(fù)查。出了結(jié)果后，他聯(lián)系到我，想讓我看看自己肺里面的結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？我登錄系統(tǒng)，可以看到他這次復(fù)查的清晰的薄層CT圖像，并且和之前的片子進(jìn)行了對(duì)比。他肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，最大的是一個(gè)完全鈣化的結(jié)節(jié)，直徑一厘米。完全鈣化的肺結(jié)節(jié)都是良性的，可以放心的觀察，另外還有幾個(gè)直徑不超過5毫米的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)也都可以觀察。需要關(guān)注的結(jié)節(jié)是除了這個(gè)鈣化結(jié)節(jié)和直徑不超過5毫米的結(jié)節(jié)外，還有四個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。其中，左肺上葉有兩個(gè)六毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉和右肺下葉各有一個(gè)直徑五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。雖然這四個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)有很早期肺癌或者癌前病變的可能性，但它們直徑總體來說也不大，并且密度不是特別高，我傾向于繼續(xù)觀察。2024年10月11日60
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