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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)有時(shí)單看一次的影像確實(shí)很難確定到底是良性還是惡性，因?yàn)榱夹砸部杀憩F(xiàn)得類似惡性的特征，惡性的也有表現(xiàn)的似良性的影像特征。所以臨床才需要抗炎或隨訪后復(fù)查，也有時(shí)需要通過(guò)其他檢查來(lái)佐證。前段時(shí)間有位結(jié)友問(wèn)診，初看時(shí)我也很難定到底像不像惡性，但好在他提供了前后長(zhǎng)達(dá)6年的影像資料，回頭再去看之前影像并對(duì)比，原來(lái)真相就在眼前，而且基本上可以確定，不是百分之百，也有95%的把握！病史信息：基本信息：?男性，?50歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)4年?，F(xiàn)病史：患者男性，曾于4年前行胸部影像檢查最初發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)。后續(xù)多次在某醫(yī)院復(fù)查胸部CT，昨日再?gòu)?fù)查胸部CT，結(jié)果顯示：兩肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，部分鈣化結(jié)節(jié)，界清，較大者位于右肺中葉外側(cè)段（IH46/73)，直徑約6.5mm。右肺中葉內(nèi)側(cè)段見少許條索影，該院建議年度隨訪。目前患者無(wú)身體不適感，為進(jìn)一步咨詢來(lái)診?；疾r(shí)長(zhǎng)：四年前發(fā)現(xiàn)至今（按提供的影像資料，其實(shí)已經(jīng)有6年了）。希望獲得的幫助：右肺中葉外側(cè)和右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性？如何處置？影像展示與分析：我先是看最近的2024年9月的影像：右中葉胸膜下淡磨玻璃影，整體輪廓較清，但瘤肺邊界似乎欠清，而且較為松散，不致密。上圖層面又覺(jué)得瘤肺邊界較清，灶內(nèi)有小空泡征，鄰近似有小血管走向病灶。灶內(nèi)有少許偏實(shí)性成分，有微小血管可見。灶內(nèi)有小空泡征；綠色標(biāo)注處有纖維增殖灶的樣子，邊緣向內(nèi)凹陷，缺乏膨脹性。主病灶磨玻璃密度，灶內(nèi)有少許偏實(shí)性成分，整體輪廓與邊界較清；次病灶小而實(shí)，有血管與之關(guān)系密切，局部也似可見空泡征的樣子似的。主病灶邊緣與輪廓清，磨玻璃密度；次病灶有小空泡征。主病灶葉間胸膜側(cè)略有增厚，稍有牽拉的樣子。右下葉另有胸膜下實(shí)性微小結(jié)節(jié)，沒(méi)有惡性特征。葉間裂處有類三角形的陰影，桔色箭頭走行似為血管，整體缺乏膨脹性，也無(wú)明顯收縮力，邊緣較為光滑平直。影像初判斷：右中葉主病灶有點(diǎn)不能確定，因?yàn)樗械膶用孑喞c邊界清、磨玻璃密度、灶內(nèi)密度稍不均且有少許偏實(shí)性成分，但也有的層面磨玻璃密度甚淡、輪廓略糊，而且右肺它處也有多處傾向良性的小結(jié)節(jié)，按同樣的致病因素來(lái)考慮，似乎炎性的可能性也不小的。既往影像展示：2018年時(shí)就已經(jīng)有此病灶：當(dāng)時(shí)此灶密度很淡，瘤肺邊界略糊。2019年時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，表面為磨玻璃密度伴小空泡征，輪廓與邊界清楚，像不典型增生或原位癌的樣子。此層略顯瘤肺邊界不太清。有微小血管走向病灶，整體輪廓較清，密度不太均勻。密度稍顯高，但沒(méi)到實(shí)性。2020年影像：病灶持續(xù)存在，有微小血管進(jìn)入。密度稍高，輪廓較清。離葉間裂近，但沒(méi)有挨上。2021年影像：密度淡但輪廓較清。此層仍顯得邊界稍糊。密度稍不均，輪廓較清。與葉間裂關(guān)系似乎較前近了點(diǎn)。2022年影像：淡磨伴小空泡征，輪廓較清。微小血管貼邊，灶內(nèi)密度略不均，有小空泡征。血管進(jìn)入與密度不均，有小空泡征。密度顯得較前高了點(diǎn)。離葉間裂似乎較前近了點(diǎn)。2023年影像：密度淡，輪廓清，持續(xù)存在。微小血管進(jìn)入，整體輪廓較清。密度較高，灶內(nèi)不均。這里已經(jīng)貼上葉間裂了，而且整體輪廓與邊界清，有小空泡征。冠狀位病灶輪廓與邊界清，伴有小空泡征，邊緣略顯毛糙，有小血管進(jìn)入，緊貼葉間裂。再來(lái)看一次2024年關(guān)鍵層面的影像：有了連續(xù)幾年的對(duì)比，結(jié)節(jié)的性質(zhì)是不是清楚多了？磨玻璃密度結(jié)節(jié)伴空泡征、血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清、隨訪持續(xù)進(jìn)展，與葉間裂的距離越來(lái)越近，并最終貼上了，而且密度還不低！我的意見：我一開始是看2024年9月的影像，覺(jué)得右中葉這個(gè)病灶有點(diǎn)怪怪的：說(shuō)它像惡性吧，收縮力不明顯，整體不太致密，而且外基底段有微小實(shí)性偏長(zhǎng)條的結(jié)節(jié)基本上是良性的，葉間裂處血管的地方也有類三角形的實(shí)性密度影（考慮血管周圍少許慢性炎可能性大）。說(shuō)它像良性吧，整體輪廓又較清，偏實(shí)性部分的上方點(diǎn)還有磨玻璃成分，且伴小空泡征，磨玻璃部分邊界較清。就是說(shuō)病灶比較小，密度不純，良性的特征與惡性的特征都有一部分，而且緊貼葉間裂，若是惡性可能已經(jīng)得該處理不可過(guò)度隨訪，若是良性建議其手術(shù)又不太劃算。這時(shí)候，曾經(jīng)隨訪的資料以及細(xì)節(jié)影像信息就非常重要。好在結(jié)友從2018年到2024年的影像資料都有。所以才有了前后的細(xì)致比對(duì)，最后我的回復(fù)意見如下：右肺中葉混合密度結(jié)節(jié)，從2018年開始到2024年隨訪持續(xù)存在，范圍有所擴(kuò)大，密度有所增加，病灶有小空泡征，有磨玻璃成分，從距葉間裂有一定的距離，直到貼著葉間裂，整體輪廓與邊界清楚。考慮是腫瘤范疇的，感覺(jué)至少是微浸潤(rùn)性腺癌，也可能是浸潤(rùn)性腺癌腺泡加貼壁型，由于緊貼葉間裂，建議單孔胸腔鏡下手術(shù)切除治療為妥，不宜再過(guò)度隨訪。下葉實(shí)性結(jié)節(jié)是像良性的，不需要處理?？咳~間裂類三角形的應(yīng)該是血管的關(guān)系，不太像結(jié)節(jié)，也不需要處理。意見供參考！感悟：今天這個(gè)病例非常值得分享，一是因?yàn)殚L(zhǎng)達(dá)6年的隨訪仍是磨玻璃結(jié)節(jié)，可以告訴大家磨玻璃結(jié)節(jié)即使在伴空泡征與小血管進(jìn)入也可多年仍安全，進(jìn)展很慢；二是即便最近的影像不太典型，良惡性難定，但通過(guò)前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)病灶緩慢進(jìn)展，從而基本上可確定其為惡性結(jié)節(jié)，說(shuō)明隨訪對(duì)比的重要性；三是對(duì)于這種影像表現(xiàn)模棱兩可的肺小結(jié)節(jié)，影像細(xì)節(jié)的分析與對(duì)比很重要。但很多結(jié)友糾結(jié)與在意的比如大小相差零點(diǎn)幾或幾毫米、總體磨玻璃密度下CT值的少許差別、體積大小的細(xì)微變化等這種不影響臨床決策的影像區(qū)別其實(shí)是不必過(guò)于在意的。我自己從來(lái)不去測(cè)具體大小或具體CT值，就如今天分享的這例，我也沒(méi)有測(cè)量，但不影響我們的臨床決策與對(duì)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。我們不是搞研究，是解決臨床問(wèn)題，該細(xì)的時(shí)候要細(xì)，該粗的時(shí)候不必細(xì)。2024年10月09日
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 這位網(wǎng)友的肺結(jié)節(jié)只能用不幸中的萬(wàn)幸來(lái)形容，大家好，我是放射科宋醫(yī)生，我們繼續(xù)分享有結(jié)果的肺結(jié)節(jié)，這是第150例，首先感謝網(wǎng)友的分享，昨天以網(wǎng)友幫助媽媽問(wèn)診很典型的肺，姐姐一看就是樣不好的，但是結(jié)果有點(diǎn)意外，下面帶大家具體的去看一看，患者是女性，50多歲，病史不詳。我們單純的從這一次的影像學(xué)去分析，結(jié)節(jié)位于右肺上眼，直徑的話約17個(gè)毫米左右，密度是一個(gè)混雜性的，中間這個(gè)低的是很典型的空泡征，同時(shí)感覺(jué)周圍的血管似乎有急數(shù)的征強(qiáng)。我們?cè)倏纯葱螒B(tài)是不規(guī)則的，邊界顯示的是比較清晰的，我一直在呈調(diào)這個(gè)邊界清晰，這個(gè)清晰是指膜玻璃成分與我們正常的肺組織界限是非常清晰的，而且我們?cè)倏纯催@個(gè)結(jié)節(jié)的上緣，上緣的話。 與這個(gè)夜間胸膜看到嗎？是明顯的一個(gè)牽拉凹陷的改變，所以這個(gè)結(jié)節(jié)的話，單純影像學(xué)我還是高度懷疑一個(gè)不好的，如果是不好的情況下，像這么大的結(jié)節(jié)的話，浸潤(rùn)性的可能性是非常大的，還是建議拿掉。但是網(wǎng)友說(shuō)這個(gè)結(jié)節(jié)已經(jīng)做過(guò)手術(shù)了，病理有點(diǎn)出乎意料，他也感到很幸運(yùn)，就是微浸潤(rùn)，大家看看這個(gè)結(jié)果，看到這個(gè)病理，我感覺(jué)真是不幸中的萬(wàn)幸，雖然影像學(xué)懷疑是浸潤(rùn)性的，但是最終我們肯定是以病理為準(zhǔn)，這就是我們要分享2024年10月07日194
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來(lái)越多，大家都很擔(dān)心自己的肺結(jié)節(jié)是惡性的。肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)兩種，這些肺結(jié)節(jié)都是惡性的嗎？有沒(méi)有可能是炎癥性的？有一位家住天津的女士帶著公公到這里來(lái)復(fù)查，這位女士的父親去年在我這里做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。前段時(shí)間，她公公在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍CT，也發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她想著來(lái)我們醫(yī)院復(fù)查一下，看看這些肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需不需要做手術(shù)？我給他安排好復(fù)查，過(guò)了一會(huì)兒，從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像。在他的右肺，有多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)。通過(guò)和他上一次外院的片子進(jìn)行對(duì)比，給我的感覺(jué)這些結(jié)節(jié)考慮炎癥性的可能性比較大，并不考慮是肺癌。過(guò)了幾天，他把放射科報(bào)告發(fā)給了我，放射科的判斷和我一樣，也覺(jué)得這些結(jié)節(jié)考慮是炎癥性的。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)或者實(shí)性結(jié)節(jié)不一定都是惡性的，有些就是炎癥性的。大家發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)后，一定要先請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2024年10月05日133
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林招賢主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 胸外科 隨著胸部CT越來(lái)越精準(zhǔn)，還有AI的使用，越來(lái)越多更小的結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。有的甚至只有2-3毫米，大者4-5毫米。在這些結(jié)節(jié)里面，有些是不具備危險(xiǎn)，有些是低危，中危。一般而言，高危的肺結(jié)節(jié)才需要處理。在門診過(guò)程中，我們可以看到3-4毫米肺結(jié)節(jié)的病人四處求醫(yī)，甚至多出就診，為了明確一下結(jié)節(jié)的性質(zhì)。從影像學(xué)絕大部分結(jié)節(jié)的性質(zhì)可以被判定。比如牽拉征，短毛刺，月暈征，血管穿行征等等，有比較大可能是肺惡性腫瘤的跡象，但也非絕對(duì)。有些看著像錯(cuò)構(gòu)瘤或者炎性假瘤，但是切除下來(lái)就是類癌或者高分化的惡性腫瘤。所以最終還是需要病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)影像閱片無(wú)法做到百不失一。如此一來(lái)，就涉及患者的心理疏解和醫(yī)生的心理調(diào)解。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，第一，不用過(guò)度焦慮。醫(yī)療上說(shuō)，心亂則百病自生。穩(wěn)定的情緒能夠讓自己有更好的判斷，不會(huì)病急亂投醫(yī)，甚至做出不利的決策。第二，做出適當(dāng)?shù)闹委熁蛘哂^察。有些需要口服抗菌素，有些實(shí)性的結(jié)節(jié)口服抗菌素卻是作用不大，反而帶來(lái)副作用。因?yàn)楫吘箍咕匾ㄟ^(guò)肝腎解毒代謝。第三，觀察或者復(fù)查的頻率得適度，不需要頻繁的做胸部CT。有些患者短期內(nèi)在不同醫(yī)院做各種ct，除了增加經(jīng)濟(jì)的損耗，益處并不大。多數(shù)三個(gè)月或者半年復(fù)查，低危的結(jié)節(jié)甚至一年復(fù)查一次。第四，保持良好的休息飲食習(xí)慣。辛辣刺激的食物得盡量減少，熬夜干活也寧可避免，晝夜顛倒也比較容易刺激結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)。第五，醫(yī)師要盡量實(shí)事求是地安撫患者情緒，多數(shù)患者情緒能夠被平復(fù)。有些結(jié)節(jié)需要腔鏡微創(chuàng)處理，有些抗炎，有些可以射頻消融，有些只需要觀察。人類總是在不停地與病魔作斗爭(zhēng)中成長(zhǎng)，牢記“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，對(duì)于人類社會(huì)，有時(shí)確實(shí)是一貼綜合的良藥。依次是肺微浸潤(rùn)癌，錯(cuò)構(gòu)瘤，類癌，浸潤(rùn)腺癌2024年09月30日163
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津37歲的男士帶著自己的體檢報(bào)告過(guò)來(lái)找我，他兩周前參加單位組織的體檢，這次給安排的是胸部CT。他收到體檢報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)自己肺里有兩個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，最大的直徑10.4毫米。他上網(wǎng)了解了一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，讓他的心理壓力陡增。大家知道肺結(jié)節(jié)如果直徑不超過(guò)10毫米，那屬于小結(jié)節(jié)，如果超過(guò)10毫米，那就不屬于小結(jié)節(jié)了。直徑一大，惡性的概率就升高了。他看到自己查的這樣肺結(jié)節(jié)的信息，就更睡不著覺(jué)了。因?yàn)槟羌裔t(yī)院只有報(bào)告，沒(méi)有具體的片子。他決定在我們醫(yī)院再?gòu)?fù)查一個(gè)CT，看他心情那么緊張，我就給他安排做了一個(gè)。過(guò)了一會(huì)兒，我看到了電腦系統(tǒng)里邊非常清晰的薄層CT圖像，在他的肺里面，沒(méi)有體檢報(bào)告里面說(shuō)的那個(gè)10.4毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。檢驗(yàn)報(bào)告里邊寫的有一個(gè)不到五毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，在我們醫(yī)院的片子里面能夠看到。但這個(gè)肺結(jié)節(jié)考慮良性的，繼續(xù)觀察就可以了。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有時(shí)體檢中心報(bào)告中描述發(fā)現(xiàn)了比較大的肺結(jié)節(jié)，可能到正式醫(yī)院來(lái)復(fù)查片子，這個(gè)肺結(jié)節(jié)就沒(méi)有。2024年09月30日82
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士找我做胸部CT復(fù)查肺結(jié)節(jié)，我在電腦系統(tǒng)里面看到了清晰的薄層CT圖像。在她肺里面有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑都不大，最大的五毫米，其余的大多在三、四毫米。處理意見就是定期復(fù)查，現(xiàn)在肯定不需要外科介入。但從形態(tài)來(lái)說(shuō)，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是癌前病變，甚至有些已經(jīng)到達(dá)了非常早期肺癌的程度。只不過(guò)因?yàn)楝F(xiàn)在直徑比較小，暫時(shí)先不需要手術(shù)。我問(wèn)這位女士，家里邊有沒(méi)有得癌癥的親屬？她說(shuō)父親不到五十歲就確診為肺癌，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就比較晚，治療效果也不好。有朋友可能會(huì)問(wèn)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)和家里邊有沒(méi)有人得癌癥有沒(méi)有關(guān)系呢？如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)最終證實(shí)是惡性的，和家族史是有一定關(guān)系的。很多找我看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者要仔細(xì)問(wèn)，家里邊就有些近親屬得肺癌或者其他部位的癌癥。給我的感覺(jué)，遺傳因素的作用還是比較大的。2024年09月30日81
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來(lái)自天津的網(wǎng)友給我發(fā)來(lái)私信，他說(shuō)自己今年70歲，首次做胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有雙發(fā)混雜密度結(jié)節(jié)，最大直徑21mm，邊緣毛糙，內(nèi)含小空洞，牽拉周圍肺組織和胸膜。天津的另一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生讓吃五天消炎藥，三周后復(fù)查，現(xiàn)在他天天吃不下，睡不著，擔(dān)心會(huì)發(fā)展嚴(yán)重，想聽聽我的建議。首先感謝這位朋友對(duì)我的信任，在沒(méi)有看到具體的片子，只是從他這幾句話描述來(lái)分析，得出的結(jié)論未必準(zhǔn)確，肯定不如那家醫(yī)院的醫(yī)生看過(guò)片子給出的意見準(zhǔn)確。如果他肺里的混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)考慮有炎性的可能性，醫(yī)生建議口服抗生素之后再?gòu)?fù)查，這個(gè)方案是沒(méi)有問(wèn)題的。這個(gè)方案的前提，是在給出這個(gè)意見的醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不會(huì)影響患者治療效果的基礎(chǔ)上做出來(lái)的。也就是這個(gè)肺結(jié)節(jié)即使是惡性的，在那個(gè)醫(yī)生眼里看來(lái)，間隔這段時(shí)間復(fù)查也不會(huì)影響治療的效果。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，這個(gè)患者沒(méi)有必要現(xiàn)在那么緊張，也許消炎之后肺結(jié)節(jié)就變小或者消散了。即使到時(shí)候復(fù)查肺結(jié)節(jié)沒(méi)有消散，那時(shí)候再做手術(shù)也不影響療效。當(dāng)然，每個(gè)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是不一樣的，對(duì)于同樣的肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，有些醫(yī)生認(rèn)為需要抗炎后復(fù)查，而有些醫(yī)生覺(jué)得惡性可能越大，建議直接手術(shù)切除，這也是有可能的。2024年09月26日90
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津三十六歲的女士把前段時(shí)間體檢的電子版圖像發(fā)給我看，在她的右上肺葉后段體檢出來(lái)一個(gè)直徑五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。她說(shuō)自己前兩年體檢也拍過(guò)CT，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有這個(gè)結(jié)節(jié)。想讓我看看具體的片子，制定后續(xù)診療方案。我仔細(xì)閱讀她遞交過(guò)來(lái)的胸部CT，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)里邊有點(diǎn)實(shí)性成分，但占比不多，即便如此，也可以稱為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，雖然不能除外有很早期肺癌的可能性，但如果是第一次發(fā)現(xiàn)，可以先觀察一下，在這期間可以口服一段時(shí)間抗生素。有朋友可能會(huì)問(wèn)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)于后者來(lái)說(shuō)，消炎治療能不能管用？其實(shí)是不論哪種肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果是炎癥性的，大部分消炎是管用的。有少部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是炎癥，消炎也消不下去。2024年09月25日97
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？看醫(yī)生，最主要的策略要么隨訪，要么開刀。對(duì)于病灶還不典型、密度還低、個(gè)頭還小，不能確定良惡性或雖考慮惡性范疇仍風(fēng)險(xiǎn)還低，則應(yīng)該先隨訪后再對(duì)比。但隨訪后是否有進(jìn)展仍得聽醫(yī)生的解釋?？涩F(xiàn)在呀，有的醫(yī)生給出有進(jìn)展的判斷卻也會(huì)勉強(qiáng)的很、牽強(qiáng)的很！這時(shí)候，看來(lái)自己不學(xué)點(diǎn)肺結(jié)節(jié)知識(shí)，還真容易被帶偏。今天分享的這位結(jié)友就是醫(yī)生告訴其隨訪后左右肺都考慮是肺癌，建議其盡快手術(shù)以防止轉(zhuǎn)移?？晌铱戳?，找不出有什么變化進(jìn)展的，而且密度低，風(fēng)險(xiǎn)小，難道需要放大鏡來(lái)看？病史信息：基本信息：?女性，34歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)大概7年。現(xiàn)病史：患者男性，59歲（頁(yè)面信息“女性，34歲”為誤寫），大概2017年時(shí)行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，但比較小。曾于2022年6月感染新冠肺炎，咳嗽劇烈。之前所檢查肺上結(jié)節(jié)比較小，而今年結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，其中今年8月份某市人民醫(yī)院胸部CT結(jié)果顯示：1.兩肺上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，較前片（2024-5-27）片大致相仿，請(qǐng)結(jié)合臨床、隨訪;2.右肺中葉胸膜下小結(jié)節(jié)，左肺及右肺中葉條片、條索灶，較前相仿，該院建議要手術(shù)，而且左右肺要分兩次進(jìn)行。目前患者暫無(wú)癥狀，為進(jìn)一步咨詢來(lái)診。疾病描述：左右兩肺結(jié)節(jié)變化不大，肺中葉結(jié)節(jié)從0.3增大為1.20.7，某市人民醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)這個(gè)結(jié)節(jié)離心臟比較近，建議手術(shù)處理。希望獲得的幫助：1、結(jié)節(jié)是良性或惡性的，或者有可能是惡性的。2、結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)處理？能否左肺右肺結(jié)節(jié)一次性處理？如果不能左肺、右肺一次性處理那下一步手術(shù)先右肺還是左肺？3、如果分兩次手術(shù)，需要間隔多長(zhǎng)時(shí)間？影像展示與分析：先看2023年8月時(shí)的報(bào)告與影像：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣略顯模糊，整體輪廓還是較為清楚的，沒(méi)有實(shí)性成分，也沒(méi)有毛刺或血管進(jìn)入等，缺乏膨脹性或收縮力。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有微小血管貼邊，邊緣有細(xì)毛刺樣征。右肺胸膜下實(shí)性寬基底的結(jié)節(jié)，邊緣光滑，沒(méi)有毛刺分葉或胸膜牽拉。右肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界稍顯糊，密度很淡。當(dāng)時(shí)的影像報(bào)告，提示與2023年5月時(shí)的相仿。再看2024年5月較明顯的兩處：右上病灶密度略顯高了點(diǎn)，有分葉，整體輪廓較清，但縱隔窗可見的實(shí)性成分顯然仍是沒(méi)有的。左上葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，內(nèi)含小空泡征，輪廓與邊界清，考慮腫瘤范疇的，但風(fēng)險(xiǎn)仍低。再看2024年8月的影像與報(bào)告：右上病灶較5月份不有明顯變化。左上病灶較前也無(wú)明顯變化。右肺原來(lái)的淡磨玻璃結(jié)節(jié)密度仍很淡，風(fēng)險(xiǎn)很低。報(bào)告說(shuō)兩上葉磨玻璃小結(jié)節(jié)較2024年5月時(shí)相仿。重點(diǎn)看右中肺肺窗27層胸膜下半球形結(jié)節(jié)，大小1.20.7厘米。按咨詢中描述的，從原來(lái)0.3厘米增大到1.20.7厘米的，那么應(yīng)該這是指這處。但之并不一定，因?yàn)樵瓉?lái)說(shuō)0.3厘米的，我并沒(méi)有見到描述或?qū)?yīng)的層面。重點(diǎn)來(lái)瞧瞧：上圖是肺窗27層（非薄層上）。上圖是非薄層上鄰近28層的樣子。上圖是薄層上最明顯部位的樣子。寬基底貼著胸膜，表面較為光滑，缺乏收縮力，也無(wú)血管征，灶內(nèi)密度較均勻?？紤]良性可能性大。我的回復(fù)：粉色圈起來(lái)的分別是三次左上葉與右上葉磨玻璃病灶的情況，這兩處病灶均是磨玻璃密度，表面不平，隨訪持續(xù)存在，右上的靠邊緣點(diǎn)還有微小血管穿行與淺分葉征，兩者都考慮是腫瘤范疇的，但腫瘤成分均密度仍淡，雖今年的較2023年略顯明顯，但仍沒(méi)有實(shí)性成分出現(xiàn)，大概率仍是不典型增生或原位癌階段可能性大，目前風(fēng)險(xiǎn)不算大。綠色的是報(bào)告上說(shuō)的右中葉胸膜下半球形的病灶，在它相鄰的第28層看，病灶明顯實(shí)性，且邊緣平直，缺乏膨脹性與收縮力，薄層上看此灶，也就是藍(lán)色標(biāo)注的來(lái)看，病灶寬基底與胸膜相貼，沒(méi)有任何牽拉或毛刺或收縮力的表現(xiàn)，沒(méi)有惡性影像特征，我考慮是少許局部積液或纖維增生的關(guān)系，不考慮腫瘤性質(zhì)。對(duì)于兩處磨玻璃病灶來(lái)講，從風(fēng)險(xiǎn)角度看仍不到必要手術(shù)的程度，個(gè)人覺(jué)得半年或9個(gè)月左右，甚至1年復(fù)查估計(jì)也關(guān)系不太大，當(dāng)有進(jìn)展并具有一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再考慮干預(yù)處理便可以了。真要手術(shù)時(shí)，也不建議同期手術(shù)，因?yàn)槎喟l(fā)的容易再檢出新的，風(fēng)險(xiǎn)不大的不必過(guò)于著急。從目前的形態(tài)來(lái)看，可以考慮右側(cè)的先開，定位后楔形切除，再觀察左側(cè)，左側(cè)的有進(jìn)展并有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)局部楔切就行。當(dāng)然個(gè)人不主張近期手術(shù)，即使右側(cè)也仍可隨訪。右中葉實(shí)性的胸膜下的去年也在的，沒(méi)有明顯變化。中葉原來(lái)說(shuō)0.3的大概是指黃色圈的這處非常淡且小的，當(dāng)然它也沒(méi)有明顯變化。意見供參考！感悟：此例如果說(shuō)兩上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，確實(shí)是要考慮腫瘤范疇的，但密度低，對(duì)比變化不甚明顯，風(fēng)險(xiǎn)仍小，多發(fā)的要相對(duì)保守點(diǎn)。如果說(shuō)中葉胸膜下這處實(shí)性的，則今年與去年幾乎沒(méi)有變化，加上影像上的特點(diǎn)，顯然不能用腫瘤來(lái)解釋。那盡快開刀的意義在哪里？必要性在哪里？風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在哪里呢？現(xiàn)在檢查出肺結(jié)節(jié)的太多，磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌也太多，隨訪持續(xù)存在的一開一個(gè)準(zhǔn)。但手術(shù)時(shí)機(jī)都把握得很好了嗎？醫(yī)生都真的以患者為中心了嗎？有沒(méi)有過(guò)度治療、過(guò)度手術(shù)的現(xiàn)象？有沒(méi)有夸大風(fēng)險(xiǎn)、夸大危險(xiǎn)從而鼓動(dòng)結(jié)友手術(shù)的情況？結(jié)友們自己要多學(xué)點(diǎn)肺結(jié)節(jié)知識(shí)，建議能參與到診療的決策中去。至少要與醫(yī)生討論或型明白為什么建議手術(shù)或建議隨訪，以及必要性如何。該果斷時(shí)果斷，該拒絕時(shí)拒絕！2024年09月23日260
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士發(fā)現(xiàn)在體檢報(bào)告里寫著肺部有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，這讓他有些擔(dān)心。他帶著資料過(guò)來(lái)找我看病，想聽聽我的診療意見。從體檢報(bào)告來(lái)看，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，可以一年后再次復(fù)查。他回家后給我留言，問(wèn)我需要驗(yàn)血化驗(yàn)七項(xiàng)么？我回答他說(shuō)不需要，如果需要，就告訴他了，沒(méi)有必要不說(shuō)出來(lái)。這位朋友說(shuō)的七項(xiàng)，全稱叫肺癌七項(xiàng)抗體檢測(cè)，這個(gè)檢查的初衷是好的，就是肺里面發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，抽血化驗(yàn)一下肺癌七項(xiàng)抗體。如果抗體陰性，說(shuō)明這個(gè)肺結(jié)節(jié)是良性的，可以繼續(xù)觀察。如果抗體是陽(yáng)性的，說(shuō)明這個(gè)肺結(jié)節(jié)是惡性的，就需要手術(shù)切除。但就臨床工作實(shí)際而言，這個(gè)檢查并沒(méi)有像想象中那么準(zhǔn)，對(duì)于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)而言，不管這個(gè)檢查是陽(yáng)性還是陰性，如果直徑?jīng)]有到手術(shù)切除的條件，都是采用隨訪的方式，就沒(méi)有必要做這個(gè)檢查。2024年09月21日179
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