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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 如果是說，如果是說純的這個膜玻璃結(jié)節(jié)六毫米，即便是有空泡也不是說很危險，但是它有血管流入的話呢，還要看這個血管有沒有異常的增出，呃呃，要問我這個是不是有呃風險，那我覺得你這個呢，還是要給我看片子，然后呢，就是說是不是干預，我們一個要考慮它是是不是惡性的范圍，第二個還要看這個病灶的這個位置是不是能夠局部的這個血性的切除，如果血性切除它又有血管增，那么又考慮是惡性范疇的，那我覺得相對可以積極點，但是如果是說多發(fā)的位置又深了，那么血管呢，沒有明顯的異常增粗，那么呃，腫瘤的這個成分呢，又是純的膜玻理，那這種呢，還是風險相對是低一些，可以隨分，這個要具體，具體要看片子。2023年01月30日61
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：肺孤立性結(jié)節(jié)與多發(fā)結(jié)節(jié)在臨床決策中應該是有所不同的，因為多發(fā)結(jié)節(jié)意味著再檢出新發(fā)結(jié)節(jié)的可能性大于孤立性結(jié)節(jié)。今天分享的病例兩肺有3處病灶，均考慮是腫瘤范疇的磨玻璃結(jié)節(jié)，從影像判斷考慮以微浸潤性腺癌可能性大。此時應該是雙側(cè)同期手術(shù)一次解決所有問題，還是均隨訪，抑或先處理某側(cè)病灶？臨床上我們該如何來判斷考慮與決策？指南的表述又是怎樣的？希望通過今天病例的分享，推廣我們的理念，解答結(jié)友的部分疑惑。病史資料：患者，女性，46歲，檢查發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)一年余。平時沒有任何癥狀，之前曾在金華到我門診就診，當時建議其再隨訪下再決定是否手術(shù)。我們來看她的影像資料：病灶1：右上葉尖段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)，中間有點狀高密度此層面為磨玻璃密度，瘤肺邊界清，輪廓也清楚，鄰近胸膜沒有牽拉凹陷似見微血管的樣子（桔色箭頭）；是不是有一長毛刺（紫色箭頭）；病灶輪廓與瘤肺邊界清（紅色箭頭）。影像印象：右上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié)，伴中間點狀高密度，考慮是血管穿行；病灶輪廓與瘤肺邊界清，而且隨訪持續(xù)存在，考慮是腫瘤范疇的。從密度來看，大概是不典型增生或原位癌，但因為有血管穿行，微浸潤性腺癌的可能性也是有的。病灶2：右上葉后段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，邊緣略模糊有微血管貼邊走行（長桔色箭頭）；中間也有偏高點狀密度（短桔色箭頭），整體輪廓與瘤肺邊界較清（紅色箭頭）。有血管貼邊，并進入病灶處，結(jié)節(jié)瘤肺邊界甭，表面不平，有淺分葉征。血管有改變走行方向的表現(xiàn)，病灶密度略不均。影像印象：病灶密度來看，也是純磨玻璃結(jié)節(jié)，因持續(xù)存在，瘤肺邊界清，且有淺分葉，同樣要考慮腫瘤范疇的。從密度看以不典型增生或原位癌可能性大，但與病灶1一樣因存在血管征，有時切下來化驗也會是微浸潤性腺癌的。病灶3：左下葉背段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，密度較低，但輪廓清楚。旁邊有微血管走過（長桔色箭頭），并發(fā)出分支進入病灶（短桔色箭頭）。病灶輪廓與瘤肺邊界清楚。上圖也示血管征以及瘤肺邊界清楚磨玻璃密度，微小血管進入。邊緣區(qū)域的樣子影像印象：左下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，密度略高，有明顯血管征，瘤肺邊界清，持續(xù)存在。考慮以微浸潤性腺癌可能性大，也不能完全除外浸潤性腺癌。臨床考慮：1、病灶性質(zhì)：兩肺3處結(jié)節(jié)，右側(cè)的以原位癌可能性大點，但不能除外不典型增生或微浸潤性腺癌；左側(cè)的以微浸潤性腺癌可能性大，但不能除外浸潤性腺癌；并考慮是多原發(fā)，而非轉(zhuǎn)移。2、是否手術(shù)：目前兩側(cè)病灶風險都較低，如果繼續(xù)半年隨訪應該沒有大的危險。但從病灶持續(xù)存在，均有血管進入，而且年紀還輕來講，以后基本上總歸是要手術(shù)干預的。尤其是左下葉背段的結(jié)節(jié)，雖然小，但有明顯血管征，也有膨脹性，整體密度也偏高，可能隨訪后也是近年內(nèi)是要干預的。3、手術(shù)同期還是分期進行：同期手術(shù)，可考慮左下葉背段切除，加右側(cè)的定位后均楔形切除，能夠進行。但雙側(cè)手術(shù)對呼吸系統(tǒng)的影響相對大些，術(shù)后兩側(cè)都有切口并留置胸管，不適感更明顯。疼痛影響排痰，術(shù)后肺部感染、肺不張或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風險要高一些。從安全角度出發(fā)，傾向分期手術(shù)更為穩(wěn)妥點。4、如果手術(shù)，先做哪側(cè)：由于左側(cè)病灶的密度更高，血管進入更明顯。右側(cè)的密度低，相對風險小些。要做應該先做左側(cè)。5、若分期手術(shù)，中間的間隔如何確定：我們討論的意見是左側(cè)的病灶有一定風險，反正近年遲早要開，可以考慮先行左下葉背段切除。之后右側(cè)的不考慮近期再次手術(shù)，先半年到一年復查隨訪，等病灶有明顯進展（范圍明顯增大或密度增加，或血管異常增粗明顯等）時再來考慮手術(shù)干預。如果5年、10年的隨訪都沒有顯著進展，就一直隨訪著。這樣即使多年后需要手術(shù)，則機體的恢復與代償更好，對手機的耐受性更佳。6、再檢出新發(fā)結(jié)節(jié)怎么辦：因為此次考慮左下葉背段切除，以后如果再檢出左側(cè)結(jié)節(jié)，仍可進行楔形、肺段或肺葉切除。右側(cè)如果有新檢出結(jié)節(jié)，依到時候新發(fā)結(jié)節(jié)的位置形態(tài)綜合考慮一并與病灶1、2處理。而當右側(cè)的病灶1、2如果在未來數(shù)年內(nèi)因進展楔形切除，此后再在右側(cè)檢出新的結(jié)節(jié)，仍可考慮手術(shù)治療，不管楔切、段切或葉切都是可以耐受的。最后結(jié)果：經(jīng)過詳細充分的溝通，并陳明利弊?；颊叻阶詈筮x擇此次左下葉背段切除手術(shù)。我們手術(shù)團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左下葉背段切除加淋巴結(jié)采樣術(shù)”。下面是腫瘤標本的情況：結(jié)節(jié)切面灰白，中間有小黑點狀，表面不平，質(zhì)硬偏硬。病理是微浸潤性腺癌，與術(shù)前判斷完全一致。后來的常規(guī)病理示：微浸潤性腺癌（范圍0.60.4厘米），臟層胸膜未見累及，未見明確STAS現(xiàn)象及脈管累犯，斷端切緣陰性。左第7組與第10組淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：其實在肺結(jié)節(jié)檢出率如此之高，多發(fā)結(jié)節(jié)占比也很大的情況下，考慮腫瘤范疇的肺結(jié)節(jié)手術(shù)時機的選擇、手術(shù)方式的選擇以及病灶風險的評估顯得異常重要，過早干預或過遲干預可能都不是合適的。如何找到風險與創(chuàng)傷的平衡點，以最合適的時機實施最有利患者的干預方式，是個值得所有業(yè)內(nèi)醫(yī)生和結(jié)友們深入思考的問題。絕非機械照搬傳統(tǒng)肺癌的治療指南就可放之四海而準的。只有做到凡事的考慮與出發(fā)點，都以病人的利益為出發(fā)點，不斷選擇權(quán)衡才可能做得更恰當些。我們團隊也是希望能朝這個方向努力，并盡量找到這個平衡點。所以肺結(jié)節(jié)的診療，真的需要醫(yī)生付出更多的思考與心血，真正做到一人一策，個體化、個性化的決策。2023年01月12日432
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近幾年，發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)也就是GGO的患者越來越多，有些持續(xù)存在，超過一定的直徑的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌的概率還是比較高的，這類肺癌通過手術(shù)可以取得非常好的治療效果，手術(shù)的時機也需要考慮，對于小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，患者本人以及家屬的意見，是非常重要的。最近，有一位女士帶著父親的資料過來找我，她父親沒有在我們醫(yī)院拍過片子，都是在別的醫(yī)院照的。這位女士讓我看一看她父親的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)？需要怎么樣治療？我仔細閱讀她帶過來的片子，包括她晚一些發(fā)過來的電子圖像，她父親左下肺的磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌的可能性大一些，我建議她過完春節(jié)之后，再來我們醫(yī)院復查一下，如果不變再考慮手術(shù)切除，現(xiàn)在不是最好的手術(shù)時機。為什么這么說呢？即使他父親的這個磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，但直徑不大，發(fā)展不會很快，再有，他父親陽性感染不久，需要再好好恢復身體，再者，現(xiàn)在科室收治的都是肺感染的患者，也擔心手術(shù)以后重復感染。所以過完春節(jié)再考慮手術(shù)，那時候時機就比較恰當了。2023年01月10日225
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近幾年，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來越多，作為一名專業(yè)治療肺結(jié)節(jié)的外科醫(yī)生，這幾年，我接觸肺結(jié)節(jié)患者以及他們的家屬，各個平臺加起來已經(jīng)有三千多例將近四千例了，有些肺結(jié)節(jié)患者和家屬有一種心態(tài)是不鼓勵的，就是好謀無斷。有一位50歲家住新疆的女士，9月底新冠感染，到了12月份還是有咳嗽，做了人生中第一次胸部CT，發(fā)現(xiàn)了多發(fā)的實性結(jié)節(jié)，最大的一個在左肺下葉，直徑在六、七毫米左右，她的孩子通過網(wǎng)絡問診平臺聯(lián)系到我，征求下一步的診療意見，因為一直是文字溝通，沒有進行電話交流，所以我不知道她的孩子是男孩還是女孩，但不管怎么樣，應該屬于成年人了。我看過家屬遞交過來的電子圖像，這些結(jié)節(jié)包括最大的那個，邊緣還是比較光滑的，又是首次發(fā)現(xiàn)，我覺得可以再觀察，先不急于手術(shù)。但這位患者的孩子表現(xiàn)出來的那種緊張和焦慮，已經(jīng)超過了正常的限度。讓觀察幾個月，他怕如果這個是肺癌就耽誤了，如果特別緊張也可以考慮現(xiàn)在手術(shù)，他又怕是良性的，手術(shù)做的太早，他不止咨詢了我一個醫(yī)生，還咨詢了很多的專家，有醫(yī)生建議他做個PET-CT，他又覺得輻射比較多，結(jié)節(jié)太小，有可能看的不準確?？傊?，各個方面他考慮的非常全面，但是做不出來決斷，到底現(xiàn)在應該怎么辦？他做不了選擇。這位家屬的心態(tài)就屬于好謀無斷，其實在臨床診斷和治療肺結(jié)節(jié)，決斷是非常重要的，醫(yī)生在給出治療意見之前，幾乎所有的可能性都已經(jīng)思考到了，給出的結(jié)論是適合所有的可能性的，比如這位患者，六、七毫米的實性肺結(jié)節(jié)，如果三個月之后復查，比現(xiàn)在增大一點，那就可以考慮手術(shù)，如果不變，還可以繼續(xù)觀察，即使是肺癌，也不會因為這幾個月的觀察耽誤病情。有些肺結(jié)節(jié)患者和家屬就沉浸在謀劃這一步，他們喜歡分析肺結(jié)節(jié)各種可能性，覺得自己分析的情況醫(yī)生可能沒有分析到，但分析完之后，問他們應該怎么樣選擇？是手術(shù)還是觀察？還是再做什么檢查，他們又選擇不出來，就停留在每天的分析階段，這種好謀無斷的心態(tài)是不可取的。建議肺結(jié)節(jié)患者還是找到自己信任的醫(yī)生，聽聽專業(yè)醫(yī)生的意見，自己跟著分析，除了心情不好之外，沒有什么太大收益，再怎么分析，也要做出決斷來才對。2023年01月07日71
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近幾年，發(fā)現(xiàn)有肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友越來越多，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)是需要手術(shù)的。最近，有幾位已經(jīng)觀察了幾個月的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者找到我，說自己已經(jīng)考慮好了，下決心做手術(shù)把肺結(jié)節(jié)切掉。我看了他們帶過來的片子，確實這些肺結(jié)節(jié)有手術(shù)切除指征。我問了他們一個具體的問題，就是已經(jīng)陽過了沒有？發(fā)現(xiàn)陽性到現(xiàn)在已經(jīng)有多長時間了，他們說已經(jīng)陽過了，有的說距離現(xiàn)在已經(jīng)兩周了，還有說三周的。那這種情況下，適合不適合做肺結(jié)節(jié)手術(shù)呢？關(guān)于新冠感染后多久才能做擇期手術(shù)？不同的醫(yī)生會有不同的經(jīng)驗，當然國內(nèi)的經(jīng)驗不是特別多，因為國家疫情管控措施調(diào)整到現(xiàn)在還不到一個月，對于大多數(shù)醫(yī)生來說，還沒有積累出自己的經(jīng)驗。一般認為新冠感染六周內(nèi)做擇期手術(shù)，風險還是比較高的，感染七周以上，再做擇期手術(shù)，風險就和沒有感染差不多了。肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)就屬于擇期手術(shù)，不屬于急癥手術(shù)。如果是急癥手術(shù)，那有沒有新冠感染，該做都得做，比如說車禍外傷，刀捅傷，消化道穿孔等等，這些患者即使現(xiàn)在有新冠感染，也得馬上進手術(shù)室手術(shù)，因為如果不手術(shù)的話，病人很快就沒有了。但對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)這樣的擇期手術(shù)來說，就沒有那么急迫，感染之后好好休息，等到七周以后再做手術(shù)，就比較安全了。我自己做肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后轉(zhuǎn)天就感染的患者，幾天后也順利出院了。雖然我覺得大概率來說，很多患者感染之后，短期內(nèi)做肺結(jié)節(jié)手術(shù)也不會有問題，但我們要做的是盡可能保證所有肺結(jié)節(jié)患者的安全，而不是基于概率學來給患者治療，不能說這樣的概率不大就去做，因為如果輪到哪一位肺結(jié)節(jié)患者身上，手術(shù)以后出現(xiàn)了嚴重的肺感染，進而出現(xiàn)呼衰心衰，再危及生命，那對于他以及他的家庭來說，就是一個很悲傷的故事。不知道各位朋友有什么樣的觀點？2023年01月03日608
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 肺結(jié)節(jié)短期明顯增大，我們不能因為焦慮而盲目的去手術(shù)，大家好，我是放射科宋醫(yī)生，今天有一個網(wǎng)友因為看了我很多科普以后向我問診，想聽聽我對她肺結(jié)節(jié)的一個建議。相關(guān)的病史是女性，38歲，因為體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，吃了十天的消炎藥，中間間隔一個月去隨診，發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)長大了，很焦慮，想手術(shù)，下面我們具體的去看看這個結(jié)節(jié)，這是第一次的圖像，2022年11月6日左下肺建一個實徑的肺結(jié)節(jié)，直徑的話約八個毫米左右，邊界顯示的比較清晰，這個結(jié)節(jié)有一個特點，這個結(jié)節(jié)的上邊也有兩個結(jié)節(jié)，這邊有個結(jié)節(jié)，這個結(jié)節(jié)，這兩個結(jié)節(jié)邊緣顯示的有模糊不清，像這樣多發(fā)的結(jié)節(jié)在一起的，往往好的概率還是比較大的。我們再看看一個月以后的圖像，這是一個月以后的圖像，左下肺這個八毫米的結(jié)節(jié)變成了一個12。 并且這個結(jié)節(jié)上面散在的這些小結(jié)節(jié)也變大了，而且這個邊緣顯示的明顯的模糊不清，我們再看看這個大的結(jié)節(jié)，這個大的結(jié)節(jié)里邊我鼠標指的這個位置，這個低的滾動鼠標，而且是連續(xù)的，它是一個支氣管，這個支氣管走行在這個結(jié)節(jié)里邊是暢通的。 這個也是一個好的一個表現(xiàn)，像一些不好的肺結(jié)節(jié)，往往這些支氣管有一個叫節(jié)斷癥，這個節(jié)段癥的話往往是不好的，再2023年01月02日118
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