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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的朋友越來越多，每天的工作都是在診斷和治療肺結節(jié)，很多年前，那時候沒有線上問診平臺，工作量稍微小一點，因為只有在門診的時候接觸新的病人?，F(xiàn)在就不一樣了，很多醫(yī)生包括我，在各線上問診平臺開通了咨詢服務，所以每天有很多肺結節(jié)的患者來咨詢下一步的診療方案。現(xiàn)在網(wǎng)絡非常發(fā)達，所以，遠隔百里甚至數(shù)千里之外的肺結節(jié)的患者都可以在家中，用手機或者電腦把自己的資料發(fā)給我看。省去了來回奔波的時間成本。今天有一位家住東北的肺結節(jié)患者在線上門診平臺把片子發(fā)給我看，咨詢我的治療意見。我看到她所居住的城市距離我們天津有2000里地，看得出來，她之前看過我寫的科普文章，連我我平時在我們科室所在的第三住院部一樓大廳的塑像前給各地預約加號來找我的肺結節(jié)患者看片子，都知道的很清楚，感謝這位患者朋友對我的關注，也希望通過自己的努力，能夠幫助到更多的肺結節(jié)患者。2022年12月03日89
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2022年12月02日130
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2022年12月02日56
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2022年12月02日54
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 嗯，這個這位朋友就是說，呃，前面講的這個蛇心的這個結節(jié)的這個事情，他就說去年跟今年是復查都是一樣的，如果你間隔一年查，它仍然是六乘四啊，沒事，新的結節(jié)，那么它。 很大的概率它就是個比方肺內(nèi)淋巴結啊，或者纖維增生的結節(jié)了，這是良性的，那么是不是以后還要不要復查呢？那我想，呃，我們?nèi)绻紊蠜]有結節(jié)，正常的單位體檢，我們也是一年做一次CT，那我覺得你有個結節(jié)，在一年做一次CT，這么點輻射或者這個影響有什么關系呢，對吧，那還是每年一次的CT還是要做的，當然沒有必要說我三個月就復查，或者四個月就復查。2022年12月02日68
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 孤立性肺結節(jié)（solitarypulmonarynodule,SPN）是指肺部直徑≤3cm近乎圓形的病變，其主要由肺實質包繞，患者無肺不張與肺門擴大及胸腔積液等表現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)SPN如何處理呢？一、評估惡性風險盡管大多數(shù)SPN病例為良性，但也存在惡性風險，早期診斷與治療對惡性腫瘤患者尤為重要，因此，發(fā)現(xiàn)SPN時，需綜合臨床特征、病史資料、影像學特征等方面評估其惡性風險，再采取進一步管理措施。?臨床特征患者高齡、存在吸煙史以及其他風險因可能素增加SPN的惡性風險，但不存在風險因素并不排除惡性診斷。吸煙是肺癌發(fā)生的重要危險因素，重度吸煙者患肺癌的終生風險為30%，而從不吸煙者的風險則低于1%。主動吸煙超過10支/天的患者比吸煙較少和從不吸煙者的風險更大。戒煙5年后，既往吸煙者患肺癌的風險較低，隨時間的推移，發(fā)病率逐漸下降?；颊吣挲g增加與更大的惡性腫瘤風險相對應，超過50%的肺結節(jié)在60歲以上的患者中被證明是惡性的，而在40歲以下患者僅3%的肺結節(jié)是惡性。增加SPN惡性風險的其他風險因素包括患者存在慢性阻塞性肺疾病病史、石棉暴露、既往肺癌和其他癌癥病史以及家族癌癥史。?影像學特征CT是最可能發(fā)現(xiàn)SPN的方式，雖然有時也可在胸片上發(fā)現(xiàn)，但CT可評估結節(jié)更詳細的特征，可檢測結節(jié)1～2mm大小的變化。結節(jié)的大小是惡性腫瘤風險的持續(xù)和獨立預測指標。大量研究表明，增大的結節(jié)會增加惡性腫瘤風險。SPN體積倍增時間是判定其良、惡性的重要影像學依據(jù)。通常，結節(jié)的體積倍增時間＜20天可判斷其為感染性病變或是體積穩(wěn)定期超過2年即為良性SPN。惡性SPN的倍增時間一般為30～400天。SPN的某些影像特征可能會提示惡性腫瘤風險。與光滑邊界相比，邊界不規(guī)則更易發(fā)生惡性。但若患者存在胸外癌癥病史，邊界光滑的圓形SPN可能是原發(fā)腫瘤經(jīng)血行轉移到肺部形成。分葉征可反映腫瘤生長是否均勻，良性SPN多表現(xiàn)為無分葉或淺分葉征，若存在明顯分葉征則惡性SPN的可能性較大。有研究指出，在肺腺癌組織中，分葉征的出現(xiàn)概率達80%。結節(jié)呈偏心性或點狀鈣化更可能為惡性，而彌漫性、中心性、層狀或“爆米花樣”鈣化更可能為良性，典型的是肉芽腫或錯構瘤。?肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級（Lungimagingreportinganddatasystem,Lung-RADS）可評估肺癌篩查時低劑量CT掃描結果，根據(jù)其標準可有以下分類：0類（不定類別）：先前的CT成像不可用于比較評估或肺部成像不完整。1類（陰性）：未發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)或結節(jié)具有高度良性傾向（完全/中央/同心環(huán)/爆米花鈣化或含脂肪密度結節(jié)）。2類（良性表現(xiàn)，惡性幾率＜1%）：實性結節(jié)＜6mm、新發(fā)實性結節(jié)＜4mm、亞實性結節(jié)＜6mm或磨玻璃結節(jié)＜30mm。3類（可能為良性，惡性幾率1%~2%）：實性結節(jié)≥6mm至＜8mm、新發(fā)實性結節(jié)＞4mm至＜6mm、亞實性結節(jié)≥6mm伴實性成分＜6mm、新發(fā)亞實性結節(jié)＜6mm、或磨玻璃結節(jié)≥30mm。4A類（可疑惡性，惡性幾率5%~15%）：實性結節(jié)≥8mm至＜15mm的、增長的結節(jié)＜8mm、新發(fā)實性結節(jié)6mm至＜8mm、亞實體結節(jié)≥6mm且含實性成分≥6mm至＜8mm的、新發(fā)或增長的含實性成分的亞實體結節(jié)＜4mm或支氣管內(nèi)結節(jié)。4B類（可疑惡性，惡性幾率＞15%）：實性結節(jié)≥5mm、新發(fā)或生長的實性結節(jié)≥8mm、亞實性結節(jié)伴實性成分≥8mm或新發(fā)/生長的亞實性結節(jié)伴實性成分≥4mm。4X類（疑似惡性）：包含3或4類伴有疑似惡性腫瘤其他特征影像發(fā)現(xiàn)，包括毛刺、1年內(nèi)磨玻璃樣結節(jié)大小翻倍和局部淋巴結腫大。二、處理策略需綜合評估結節(jié)大小、外觀、患者風險因素等方面因素，對發(fā)現(xiàn)SPN患者進行管理，以下為Fleischner協(xié)會指南對此作出的指導。實性結節(jié)：低風險結節(jié)＜6mm，患者可無需常規(guī)隨訪；如果是高風險患者，可在12個月時進行復查CT。如果結節(jié)為6~8mm，無論患者的風險如何，在6~12月內(nèi)進行復查CT，并在18~24月再次進行CT。如果結節(jié)＞8mm，則考慮在第3個月時復查CT。如果風險較高，診斷性活檢對于區(qū)分結節(jié)的病因至關重要。磨玻璃結節(jié)：結節(jié)＜6mm無需常規(guī)隨訪。如果結節(jié)＞6mm，則在6~12個月時復查CT，然后每2年一次，持續(xù)5年。如果結節(jié)部分為實體，考慮切除。部分實性結節(jié)：結節(jié)＜6mm，患者可無需常規(guī)隨訪。若結節(jié)＞6mm，則在3~6個月內(nèi)復查CT，若結節(jié)繼續(xù)生長或具有＞6mm的持續(xù)性固體成分，則惡性風險高，應考慮切除。如果結節(jié)與先前的固體成分相比沒有變化且＜6mm，則應每年進行一次CT檢查，持續(xù)5年。如為多發(fā)結節(jié)，3～6個月復查CT。參閱上述信息進一步管理單個結節(jié)。美國胸科醫(yī)師學會發(fā)布的SPN指南指出若x線檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)，應進行CT成像。將其與舊圖像進行比較和評估其變化。若結節(jié)穩(wěn)定2年無明顯變化，則無需再進行檢查。＜8mm的實性結節(jié)更可能為良性。若評估結節(jié)不存在惡性風險且＜4mm，可進行常規(guī)隨訪。對于4~6mm的結節(jié)，在12個月時復查CT。對于6~8mm的結節(jié)，在6~12個月內(nèi)進行隨訪，并在18~24個月時再次進行。若患者存在惡性風險因素并且結節(jié)＜4mm，應在12個月時重復進行CT檢查。若結節(jié)為4~6mm，在6~12個月內(nèi)進行CT隨訪，再次隨訪在18~24個月內(nèi)進行。對于6~8mm的結節(jié)，在3~6個月、9~12個月以及24個月時復查CT。8~30mm的實性結節(jié)分三種情況：低、中和高惡性風險結節(jié)。低風險患者應在3~6個月、9~12個月和18~24個月時進行低劑量CT掃描。中等惡性風險患者應進行PET或CT檢查。高惡性風險患者應進行活檢或手術切除。部分實性結節(jié)應在第3個月復查CT。若3個月時固體成分＜5mm，則建議每年進行CT檢查，持續(xù)至少3年。如果3個月時＞5mm，則需要進行活檢或手術切除。非實性結節(jié)若＜5mm可無需進一步評估，若＞5mm，患者應在3年內(nèi)每年進行一次CT檢查。如果非實性結節(jié)＞1cm，需根據(jù)患者情況在3個月時重復進行影像學檢查、活檢或手術切除。磨玻璃結節(jié)若＜5mm，患者應在2~3年內(nèi)重復進行CT檢查。對于＞5mm的結節(jié)，應3個月內(nèi)復查CT，若結節(jié)持續(xù)存在，則進行持續(xù)3年的CT隨訪。3年若結節(jié)持續(xù)存在，則建議活檢或手術切除。歸類為Lung-RADS0類的結節(jié)需與之前的成像進行比較，或在歸類前進行完整的肺部成像。發(fā)現(xiàn)1類和2類結節(jié)的患者可繼續(xù)每年進行低劑量CT檢查。3類結節(jié)患者應在6個月時通過低劑量CT檢查進行隨訪。4A類結節(jié)患者應在3個月內(nèi)通過低劑量CT或PET/CT（若存在＞8mm的實性成分）進行隨訪。4B和4X類結節(jié)患者應在1個月內(nèi)進行胸部CT（有/無造影劑）、PET/CT、重復低劑量CT檢查或活檢。但SPN均存在偶發(fā)惡性腫瘤的可能。因此，根據(jù)患者情況和醫(yī)療條件與患者討論其他治療選擇也很重要。如通過開胸手術、電視胸腔鏡手術（video-assistedthoracicsurgery，VATS）或機器人輔助胸腔鏡手術（robotic-assistedthoracoscopicsurgery，RATS）進行SPN手術切除。三、結語SPN患者的預后主要取決于SPN的特征，發(fā)現(xiàn)SPN需全面性評估其惡性風險，并根據(jù)患者情況進行個體化隨訪或進一步治療。2022年12月02日244
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肖奎副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 好，接下來這個問題啊，右中葉混合膜玻璃結節(jié)七毫米血管穿行位置，深貼近氣管，密度約負300，懷疑原位微浸潤，是否手術？呃，是這樣啊，您這個問題有一定的代表性啊，有一定的代表性，所以這塊呢，我覺得啊，至少從您的描述來看的話呢，我覺得這個腫瘤的可能性啊，這個已經(jīng)是啊，大于1/3了啊，甚至有可能大于50%，所以我建議您這個情況呢，要帶上您的影像學的資料，然后呢，呃，就近吧，呃，參加，因為現(xiàn)在這個疫情的情況，大家可能也不一定這個這個比方說能從您這邊到長沙來啊，或者去別的這個大城市的大醫(yī)院，當然有條件能來啊更好，來了以后呢，參加我們的這個多學科的會診啊，那么包括呼吸科啊，包括這個放射科，胸外。 和腫瘤科啊，大家會一起來看你這個情況啊，會給一個意見啊，尤其是如果我們動態(tài)的觀察啊，就是連續(xù)幾次觀察你的這個混混合的膜玻璃結節(jié)啊，它比方說有這個實性成分增多，有直徑增加啊，有密度這個減低啊，這樣的這個情況啊，那么有可能我們會更加的積極啊，會建議您做手術。 好，下一個問題啊，嗯，CT報告費門？2022年11月30日19
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