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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位40歲男士之前發(fā)現(xiàn)了自己肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，通過觀察，這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)有所增大。他帶著片子過來找我，想看看自己的肺結(jié)節(jié)需不需要手術(shù)。通過讀閱讀他前后的CT，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是早期肺癌，建議手術(shù)切除。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)比較靠近外周，做一個(gè)簡單的楔形切除就可以了?；丶液笏o我留言，問我這個(gè)手術(shù)大么？這個(gè)手術(shù)需要微創(chuàng)胸腔鏡來做，楔形切除術(shù)并不屬于很大的手術(shù)，絕大多數(shù)患者都可以順利的恢復(fù)，并且恢復(fù)很快。之前還有朋友想了解肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)屬于幾級手術(shù)？級別高么？胸腔鏡微創(chuàng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除屬于四級手術(shù)，級別還是很高的，屬于常規(guī)手術(shù)里最高的了。剛才說這個(gè)手術(shù)不大，是因?yàn)槲覀兘?jīng)常做，覺得并不復(fù)雜，并不是說這個(gè)手術(shù)級別很低，不能輕視。2024年05月14日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我一直在微信文章中強(qiáng)調(diào)，不宜一發(fā)現(xiàn)考慮腫瘤范疇的磨玻璃結(jié)節(jié)就盡快手術(shù)，但也強(qiáng)調(diào)從風(fēng)險(xiǎn)角度考慮，有的結(jié)節(jié)又不能過度隨訪。而現(xiàn)實(shí)中，有的患者發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無比糾結(jié)，即使2、3毫米的也總想弄明白或切了它以絕后患。但也有的患者又很抗拒手術(shù)，總想隨訪，能拖則拖。可理性的態(tài)度應(yīng)該是：能熬則熬，不能熬時(shí)要當(dāng)機(jī)立斷手術(shù)！今天分享的這位結(jié)友，在問診平臺的信息中見她在問診我之間已經(jīng)問診了20次！其實(shí)無非就是想有醫(yī)生告訴她良性，或不需要開刀。但影像上如此像惡性，而且不純，我是認(rèn)為不宜過度隨訪的，大家覺得呢？病史信息：基本信息：?女性，49歲。問診經(jīng)歷：胸外科問診：17次；醫(yī)學(xué)影像科：1次；中醫(yī)外科：1?次；腫瘤外科：1次主訴：肺結(jié)節(jié)3年?，F(xiàn)病史：患者3年前檢查確診肺結(jié)節(jié)，無明顯不適，未藥物治療。希望獲得的幫助：請葉主任看看自已的肺結(jié)節(jié)下一步如何治療？以及目前和之前比有什么變化？影像展示與分析：2021年10月時(shí)粉色的病灶密度很淡，還說不上明顯的腫瘤范疇；黃色的右下葉病灶是混合密度而且顯得雜亂，邊緣毛糙，灶內(nèi)有實(shí)性成分，整體輪廓清楚，也有微小血管進(jìn)入的樣子。是較為典型的惡性范疇的結(jié)節(jié)，應(yīng)該以浸潤性腺癌可能性大，大概是貼壁為主伴少許腺泡亞型，至少是微浸潤性腺癌。2022年11月時(shí)右中葉病灶較前稍明顯，輪廓較清清楚，當(dāng)然仍較小，密度也不算高。此時(shí)右下病灶沒有任何吸收好轉(zhuǎn)，感覺上實(shí)性的斑點(diǎn)較前略明顯，表面不平，邊緣毛糙，灶內(nèi)血管走行的樣子都有，有較大風(fēng)險(xiǎn)。到了2024年11月時(shí)，中葉病灶輪廓與邊界較清更為清楚，是有進(jìn)展的；右下病灶實(shí)性成分更明顯了，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面不平，有毛刺與分葉征，基本上應(yīng)該考慮是浸潤性腺癌了，大概會是腺泡為主伴部分貼壁亞型。我的意見：黃色的是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，內(nèi)部密度雜亂，有血管穿行，表面不平，隨訪各次略有進(jìn)展，考慮浸潤性腺癌可能性大，至少微浸潤，該手術(shù)干預(yù)了；粉色的不典型增生或原位癌，位置靠中間，切除的話要中葉切除，似乎有點(diǎn)可惜。我傾向再隨訪下，以后有進(jìn)展時(shí)消融也可以考慮。下葉可背段切除。意見供參考！感悟：今天分享的右下這個(gè)病灶其實(shí)每次的復(fù)查都是較前有輕微進(jìn)展的，表面為范疇稍有增大，關(guān)鍵是密度的增加，實(shí)性成分越來越明顯。如果一開始叫我來定，當(dāng)時(shí)就建議該手術(shù)的！這種病灶不純，隨訪進(jìn)展，說明它并不是十分惰性，過度隨訪是存在風(fēng)險(xiǎn)的，不能因?yàn)榕率中g(shù)而錯(cuò)過最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從早期變中期，那是沒有后悔藥的。我們要樹立一個(gè)觀念：肺磨玻璃結(jié)節(jié)能隨訪的前提是純磨玻璃密度！或者實(shí)性成分僅點(diǎn)狀很少，而且隨訪無進(jìn)展。任何不純的，或隨訪有增大進(jìn)展的，尤其是密度的增加都是有風(fēng)險(xiǎn)的。切不可認(rèn)為肺磨玻璃結(jié)節(jié)一概都風(fēng)險(xiǎn)低、能隨訪。在此例來講，右中葉的病灶位置比較靠中間，如果手術(shù)基本上得切肺葉，同期切了中葉雖然吃得消，但畢竟是多原發(fā)癌，年紀(jì)又輕，以后仍可能再檢出新的，肺葉切除還是感覺較不可惜的。個(gè)人傾向中葉病灶消融控制比較穩(wěn)妥，以后真有復(fù)發(fā)時(shí)再切肺葉也不遲。2024年05月13日449
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津54歲的女士，前幾天在我們醫(yī)院做胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她聯(lián)系到我，想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需不需要做手術(shù)。既然在我們醫(yī)院拍的片子，我可以登錄系統(tǒng)，看到比較清晰的薄層CT。她肺里有多發(fā)的結(jié)節(jié)，都是實(shí)性的，最大的位于右肺上葉，直徑14毫米。這個(gè)肺結(jié)節(jié)里面有鈣化，從形態(tài)來看，首先考慮良性的，不急于手術(shù)，可以繼續(xù)觀察。她說從報(bào)告看，這個(gè)結(jié)節(jié)有牽拉胸膜，自己了解了一下，感覺肺結(jié)節(jié)如果牽拉胸膜是肺癌的概率就比較高，問我有沒有這樣一種說法。確實(shí)，有些結(jié)節(jié)型肺癌靠近外周或者長在葉裂邊上，有可能會牽拉胸膜。但是不是所有牽拉胸膜的肺結(jié)節(jié)都是肺癌，那就不一定了。有些肺結(jié)節(jié)看上去也牽拉胸膜，但卻是良性的，這在臨床中并不少見。2024年05月13日73
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果在觀察的過程中出現(xiàn)了直徑增大或者密度增高，那有可能就是往不好的方向發(fā)展，應(yīng)該讓外科醫(yī)生看一看是不是需要手術(shù)切除。如果肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑變小了一些，但密度增高了，是不是需要手術(shù)呢？有一位家住天津50歲的女士三年前就發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，前幾天她又進(jìn)行了復(fù)查，出來結(jié)果她找我看。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺上葉，三年前直徑六毫米，是一個(gè)純的磨玻璃結(jié)節(jié)，里邊沒有實(shí)性成分。三年后，這個(gè)結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有長，相反，還稍微縮小了一點(diǎn)，但密度增高了。通過仔細(xì)閱讀片子，我建議她把這個(gè)結(jié)節(jié)切掉，很有可能是一個(gè)早期肺癌。她來我們科室做的手術(shù)，病理是一個(gè)微浸潤肺腺癌，和術(shù)前推斷的一樣。通過這個(gè)病例，我們可以知道，有些磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌在生長的過程中，有可能會出現(xiàn)密度增高，但直徑不一定增大，甚至還有可能略微縮小一些。因此，不能單純以直徑的大小變化來判斷一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性，密度也是參考的一個(gè)重要因素。2024年05月13日162
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在上一篇文章中，我給大家介紹了一位39歲的男士有4毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了兩年沒有變化。在這篇文章中，我給大家再介紹一個(gè)病例，這是一位家住天津36歲的女士，她發(fā)現(xiàn)自己肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)五年了。她第一次發(fā)現(xiàn)時(shí)是單位組織體檢給員工都拍了CT，從那時(shí)起，她每年復(fù)查一次，前兩天她又進(jìn)行了例行復(fù)查，出來結(jié)果找我看。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑5毫米，位于右肺上葉，貼近胸膜，也就是比較靠近外周，和之前變化不大。她是第一次找我看片子，我問她之前其他醫(yī)生說過這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)么？她說沒有，只是告訴她要定期復(fù)查。這位女士的肺磨玻璃結(jié)節(jié)從形態(tài)看，有很早期肺癌或者癌前病變的可能。她的肺結(jié)節(jié)位置很容易進(jìn)行手術(shù)切除，當(dāng)然這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果現(xiàn)在不手術(shù)，繼續(xù)觀察也是安全的。2024年05月11日133
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位前段時(shí)間在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者家屬給我留言，他在出院的時(shí)候被告知出院三周后要過來拆線。他問我到時(shí)到哪里來拆線，從哪天開始算時(shí)間？從出院那天開始算，三周后就可以拆線了?？梢在s上個(gè)周一下午，我在本部出門診的時(shí)候，大家一點(diǎn)半掛一個(gè)任意科室的普通號過來找我先看一下，如果具備拆線條件，就給您安排拆線了。之所以不讓您預(yù)約專家號，是因?yàn)槟鷴煳覍＜姨栠€得排隊(duì)，也許排到三四點(diǎn)鐘甚至更晚，我到門診比較早，您也早點(diǎn)到，我給您早點(diǎn)安排拆線，這樣您就省得等待了。也可以按照我們術(shù)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)的要求到病房里邊給您拆線，這兩種都是可以的。術(shù)后拆線的時(shí)間沒有大家想的那么嚴(yán)格，必須出院三周，一天不能多一天不能少，實(shí)際不是這樣的，多帶幾天線對身體影響不大。2024年05月08日76
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些朋友雖然年齡不大，但肺磨玻璃結(jié)節(jié)卻考慮惡性的可能性比較大，需要手術(shù)切除。和年齡大退休的患者相比，有一件事，他們會比較關(guān)心。那就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)以后需要休養(yǎng)多久才能重返工作崗位？有一位中年女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)通過觀察和之前沒有什么變化，她想問我這種情況需不需要手術(shù)？考慮不考慮肺癌？通過仔細(xì)閱讀她的電子圖像，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是早期肺癌，可以考慮手術(shù)切除。她問我這個(gè)手術(shù)需要多長時(shí)間？術(shù)后要休養(yǎng)多久？她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)比較靠近外周，簡單的楔形切除就可以，手術(shù)時(shí)長不會超過一個(gè)小時(shí)。現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)來做，恢復(fù)比較快，轉(zhuǎn)天就下地，三五天就出院了。有的患者在家休養(yǎng)一兩個(gè)禮拜就上班了，有的在家休息一個(gè)月的也有，也看自己的工作強(qiáng)度以及個(gè)人體質(zhì)了。2024年05月07日102
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在科普很多，已經(jīng)有許多結(jié)友也知道5毫米以下的叫微小結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)低，可隨訪，甚至專家共識中4毫米以下的非鈣化結(jié)節(jié)算是陰性檢查結(jié)果。所以如果看到檢查報(bào)告上說肺結(jié)節(jié)5毫米左右的，即使不看影像，直接建議年度復(fù)查也絕大部分情況下都是正確可行的。但我個(gè)人一直認(rèn)為：如果首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，若非純磨玻璃結(jié)節(jié)，最好是半年時(shí)復(fù)查一次以確保其沒有生長性，否則仍不能完全放心的。今天分享的這個(gè)病例，雖然病灶只有5毫米，但我卻極為認(rèn)為得手術(shù)！這是為何？病史信息：基本信息：女性，52歲，新疆人。疾病描述：外婆1998年低分化胃腺癌去世，母親低分化肺腺癌2021年去世，患者2019年發(fā)現(xiàn)磨玻璃肺小結(jié)節(jié)，至目前從2mm長到5mm，且密度變實(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生判斷是早期肺癌，建議立即手術(shù)，請專家給予專業(yè)建議和判斷。希望獲得的幫助：影像學(xué)CT上能判斷左上肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤腺癌嗎？是否需要立即手術(shù)，楔形切除+淋巴結(jié)清掃？影像上看右側(cè)有一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？我是不是也和母親一樣是低分化腺癌？我現(xiàn)在早期手術(shù)，是否預(yù)后良好？不需要后期化療靶向藥等治療吧？心里很擔(dān)心焦慮，請醫(yī)生給予專業(yè)指導(dǎo)和幫助，非常感謝！影像展示與分析：既往影像情況：2019年時(shí)左上葉結(jié)節(jié)密度較高，邊緣較光，首次發(fā)現(xiàn)肯定要先考慮良性可能性大，能隨訪。右側(cè)縱隔淋巴結(jié)有腫大。2021年病灶較前有所增大，但仍說不上明顯惡性的影像表現(xiàn)，但顯然沒有好轉(zhuǎn)，反而略有增大，是要警惕并關(guān)注的。右側(cè)淋巴結(jié)情況與前相仿。到了2024年，左肺結(jié)節(jié)又有增大了！密度偏實(shí)，不是純磨玻璃密度。右側(cè)淋巴結(jié)沒有變化。再看左肺結(jié)節(jié)連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，不是很純。整體輪廓較清，灶內(nèi)有實(shí)性成分，似見毛刺樣征。感覺邊緣毛糙，毛刺明顯，表面不光滑，另有微小血管進(jìn)入的影像，灶內(nèi)密度顯得雜亂不均。輪廓清，瘤肺邊界清楚，灶內(nèi)血管穿行，表面不平，有微小血管進(jìn)入?；旌厦芏?，毛刺以及輪廓清楚。邊緣區(qū)域也是密度不均。我的回復(fù)：我經(jīng)常說不管按指南還是按臨床經(jīng)驗(yàn)，5毫米以下的微小結(jié)節(jié)都可以隨訪。但你這種情況除外！原因如下：1、你有腫瘤家族史：雖然說不上腫瘤會遺傳，但從腫瘤易感性，或體內(nèi)基因?qū)用娲侔┗蚺c抑癌基因的斗爭來看，說明你從遺傳角度來講，抑癌的容易斗不過促癌的；2、心理承受上來說，由于外婆與媽媽均是低分化癌，一個(gè)胃癌，一個(gè)肺癌，造成你的思想負(fù)擔(dān)必然是重的，隨訪有增大仍繼續(xù)隨訪，承受的心理壓力大，對身體健康與對工作生活都不利；3、從病灶影像上來看：（1）從開始就是密度偏高，不是淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)際上是偏實(shí)性的結(jié)節(jié)；（2）從2019年到2024年隨訪時(shí)逐漸進(jìn)展增大的；（3）最近的影像上看，病灶偏實(shí)性密度，邊緣毛糙，這么小也有短毛刺征，灶內(nèi)密度也顯得不均，本身與惡性就很符合的；（4）位置靠邊，單孔楔形切除方便，就算萬一不是惡性，也不虧，反正手術(shù)簡單、肺切除少、恢復(fù)快，又明確了診斷去除了風(fēng)險(xiǎn)，解除了思想壓力，利弊權(quán)衡來講，利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊。4、右側(cè)上腔靜脈旁有腫大淋巴結(jié)，但此淋巴結(jié)從2019年到2024年沒有見到明顯進(jìn)展，也沒有其他新出現(xiàn)腫大或相互融合的淋巴結(jié)，更何況左側(cè)這么小的病灶，轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔去是無法解釋的，所以右側(cè)的淋巴結(jié)不可能是轉(zhuǎn)移?？傮w意見：建議近期單孔胸腔鏡下左上葉部分切除加淋巴結(jié)采樣。個(gè)人想法是不管類型，才5毫米許的病灶，楔切只要切緣陰性都可以了，不一定要段切或葉切。意見供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的考慮太小了影像不明顯，但前后對比如果漸次有進(jìn)展，即使進(jìn)展輕微，也是相對要警惕的。如果能做靶掃描重建，從不同角度觀察影像細(xì)節(jié)更能顯示相關(guān)特征。雖小，若密度不均、邊緣毛刺、輪廓清楚、瘤肺邊界清、血管進(jìn)入穿行，再加上隨訪持續(xù)存在并進(jìn)展，則還是要重視的。是否干預(yù)處理看其密度情況以及隨訪進(jìn)展情況，結(jié)合病灶所在位置，手術(shù)創(chuàng)傷的大小等綜合評估。肺小結(jié)節(jié)并不能一律只隨訪，或一律都要開刀，仍得個(gè)體化決策思考。2024年05月04日157
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2024年04月29日197
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在由于醫(yī)保付費(fèi)改革以及醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張等因素，基本上的醫(yī)院都是壓力巨大，業(yè)務(wù)要求穩(wěn)步增長是公開的秘密。醫(yī)院應(yīng)對壓力主要一是擴(kuò)大規(guī)模，以量帶動效益；二是在醫(yī)療行為中，通過各種指標(biāo)最后都是傳遞到一線醫(yī)生身上，鼓勵(lì)檢查、手術(shù)、化驗(yàn)、操作這些相對效益好的項(xiàng)目。導(dǎo)致的結(jié)果就是可查可不查的查、可驗(yàn)可不驗(yàn)的驗(yàn)、中藥可吃可不吃的吃、刀可開可不開的開、操作可做可不做的做，但西藥可用可不用的不用?？傮w上要向病情簡單、嚴(yán)重程度可控、而檢查多、操作多、能手術(shù)的大家都喜歡。但一線醫(yī)生大多數(shù)仍會遵循大致的原則，不至于太過份忽悠或鼓動患者接受診療的，特別是公立醫(yī)院?？汕岸螘r(shí)間有位問診的結(jié)友提供的信息，再次刷新了我對某些同行認(rèn)知的底線！結(jié)友提供的信息：尊敬的葉醫(yī)生：您好！我是您的忠實(shí)粉絲，您在公眾號的每篇文章我基本都會讀，您的直播我有時(shí)也會去關(guān)注。對于您關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)“與磨共舞、重點(diǎn)打擊、有限躺平”的理念非常認(rèn)同。非常佩服您每日堅(jiān)持做科普，有效緩解了結(jié)友們的焦慮，對您在診療過程中“最大程度的從患者的利益著想，不提倡過度醫(yī)療，堅(jiān)持“偶爾治愈、常常幫助、總是安慰”，能不做手術(shù)的盡量不做手術(shù)，在手術(shù)過程中最大程度的保護(hù)患者的肺”的做法非常的感動，我覺得您是一名非常值得信賴的醫(yī)生。病史信息：基本信息：男性，44歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)一年有余（2022年4月2日至9日在做常規(guī)體檢的時(shí)候），前后做過幾次復(fù)查。多年前有做過甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)（病理示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）。現(xiàn)病史：這幾次復(fù)查，影像報(bào)告上說沒有明顯變化。自己也沒有感覺其他異常的癥狀。但是看過幾位醫(yī)生之后意見不一，大部分醫(yī)生是說目前磨玻璃結(jié)節(jié)還是比較淡，繼續(xù)隨訪。但是也有幾位醫(yī)生要求做手術(shù)。還有的醫(yī)生說：怕死你就做，不怕死就觀察。甚至有一個(gè)非常在當(dāng)?shù)赜忻麣獾尼t(yī)生說按他的估計(jì)至少是微浸潤甚至是到了浸潤狀態(tài)（一年前第一次找他看的時(shí)候，他說是基本是純磨玻璃結(jié)節(jié)、應(yīng)該是原位癌，隨訪即可）。因?yàn)獒t(yī)生意見的不一，導(dǎo)致自己現(xiàn)在比較糾結(jié)。我?guī)缀趺刻於加锌慈~醫(yī)生的科普文章，害怕錯(cuò)過了最佳時(shí)機(jī)。希望獲得的幫助：1.麻煩幫忙看看左肺上葉（Im144）這個(gè)結(jié)節(jié)的形態(tài)，密度，是否有實(shí)性部分？是純磨、混磨還是異質(zhì)性的？位置和血管情況如何，風(fēng)險(xiǎn)程度如何？2.左肺上葉（Im144）這個(gè)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)大不大，形態(tài)密度，目前9mm是不是有點(diǎn)大了，需要做手術(shù)處理了？3.如果暫時(shí)不做手術(shù)，結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間大約是多少？（之前看過鄭正博士的推文，有一個(gè)倍增時(shí)間的計(jì)算器，可以模擬算出實(shí)性成分增加的時(shí)間）4.如果暫時(shí)不做手術(shù)，多久回訪比較合適？（不想接受太多的ct輻射）5.假設(shè)需要做手術(shù)的話，是否做一個(gè)主要的左肺上葉（Im144）還是也把其他的做了？（其他小的不做，因?yàn)槲沂嵌喟l(fā)的，以后其他的再長大了怎么辦）6.假設(shè)需要手術(shù)的話，這個(gè)左上葉的結(jié)節(jié)的位置是肺段切除還是楔形切除合適？（大部分的醫(yī)生說要做肺段，但是我還是希望做楔形——受了你的觀念的影響。)7.如果不做手術(shù)，是否可以做消融？（幾個(gè)醫(yī)生對對消融有不同的看法，有的醫(yī)生說可以，有的人說不可以。說可以的是人說這個(gè)指南關(guān)鍵是看外科還是內(nèi)科醫(yī)生編寫的。說不可以的，認(rèn)為這里面有血管，不適合做)。8.假設(shè)做了消融，消融之后的那個(gè)部位，今后在照CT的時(shí)候會不會影響觀察。9.我現(xiàn)在是做講師的，假設(shè)做了手術(shù)，做完多久可以恢復(fù)工作？會不會有后遺癥（因?yàn)橛械尼t(yī)生說做完之后會肩膀痛）？會不會影響我今后工作？(因?yàn)橐?jīng)常講課)謝謝了！影像展示與分析：2022年10月影像：病灶1：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，瘤肺邊界清，灶內(nèi)有纖細(xì)血管穿行，沒有明顯實(shí)性成分。有的層面見到微小血管進(jìn)入。病灶2：左上葉下舌段微小實(shí)性結(jié)節(jié)，才1毫米許，太小了，影像特征不明顯，密度感覺偏高。病灶3：左下葉基底段微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度高邊界清，邊緣平直，像良性些。幅著胸膜也無牽拉。再看2024年2月的影像：病灶1：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)，整體輪廓清，邊緣毛糙，有微小血管征。邊緣細(xì)毛刺征，微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清。密度純，輪廓清，瘤肺邊界清楚。微小血管灶內(nèi)穿行。上圖見非常纖維的細(xì)條狀將血管與病灶連著，整體輪廓清楚，灶內(nèi)密度不是很均勻，但實(shí)性成分是沒有的。邊緣區(qū)域淡而稍模糊。冠狀位見微小血管進(jìn)入。上圖是冠狀面最明顯的層面。上圖是矢狀位最明顯的層面，整體密度略顯高，單看此層有點(diǎn)像原位癌。微小血管征，細(xì)毛刺以及淺分葉征。與邊上血管間隙消失，腫瘤的密度仍是純磨。病灶2：在主病灶很近的地方，另有一微小淡磨，稍顯模糊。病灶3：下舌段微小實(shí)性結(jié)節(jié)，僅約1毫米許。病灶4：左下葉基底段結(jié)節(jié)，實(shí)性，較2022年無明顯進(jìn)展。我的回復(fù)：我看了2022年的片子與2024年片子的電子版，大致回復(fù)如下：1、左上葉結(jié)節(jié)是磨玻璃密度，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，有很微小的血管進(jìn)入，但進(jìn)入灶內(nèi)的血管沒有見到顯著穿行，更無增粗或散開來；灶內(nèi)沒有實(shí)性成分，但與鄰近小血管間隙消失。2、風(fēng)險(xiǎn)大小與否一是看密度有無實(shí)性成分，二是看血管有無進(jìn)入并異常增粗，三是看有無對周圍結(jié)構(gòu)的影響。當(dāng)然更重要的是看前后對比有無進(jìn)展，進(jìn)展包括前面這幾條有無變化。你的此病灶對比2022年時(shí)略顯明顯，但說不上明顯進(jìn)展，總體還是相仿的。3、倍增時(shí)間我不太在意，也從來從有用復(fù)雜的公式去算，沒有必要精細(xì)到這樣的程度來評估風(fēng)險(xiǎn)的。4、由于仍是純磨，且無明顯進(jìn)展，再隨訪我認(rèn)為是可以的，半年到一年間均可，如果半年嫌多，一年嫌長，也可9個(gè)月。5、如果屆時(shí)手術(shù)再看有無合并其他結(jié)節(jié)，你目前的其他病灶我看只有舌段與基底段兩處實(shí)性結(jié)節(jié)，而且對比2022年沒有進(jìn)展是良性的，不需要切除。6、當(dāng)要手術(shù)時(shí)，這個(gè)部位選擇肺段切除也是可以的，但如果我來定，我選擇定位后楔形切除，定在胸膜表面的心包這側(cè)，病灶距離心包這側(cè)的表面并不是很遠(yuǎn)，楔形切除能夠完成的。7、消融目前很多醫(yī)院與醫(yī)生在推，主要是不用開刀，又是局麻，容易接受，但不管專家共識還是指南，目前的理論下，能手術(shù)的都是首選手術(shù)的，尤其楔切能解決的，肺功能損失并不大。我一直認(rèn)為消融有兩個(gè)無法解決的致命缺陷：一是病灶有沒有完全滅活無法評估；二是消融形成的疤痕區(qū)域內(nèi)腫瘤有沒有復(fù)活沒法評估。所以個(gè)人雖然認(rèn)為消融是一種非常好的局部控制手段，但能手術(shù)的情況下還是推薦手術(shù)為宜。以后對于多發(fā)結(jié)節(jié)，手術(shù)無法都解決而多灶均有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，手術(shù)與消融的雜交應(yīng)該是方向。8、消融后形成的疤痕會影響結(jié)節(jié)有無復(fù)發(fā)的觀察，而且基本沒法解決，除非以后的理論是消融與手術(shù)效果一樣，也是達(dá)到根治。9、肺段或楔形切除整體來說影響較小，尤其楔切，但在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，仍會有刺激性咳嗽（一般要3-6個(gè)月，有的半年后仍不時(shí)有少許咳嗽），長期來講，影響不大的。意見供參考！后續(xù)交流：患：葉醫(yī)生，有個(gè)外科主任之前跟我說，鑒于我目前的情況，現(xiàn)在做手術(shù)是一個(gè)比較好的窗口期。如果不做手術(shù)有可能會發(fā)展成小細(xì)胞癌方面的風(fēng)險(xiǎn)。建議是早做為妙。不知道你對這個(gè)觀點(diǎn)怎么看？不好意思打擾你了。我：這亂說的，怎么會？怎么會這個(gè)膜玻璃結(jié)節(jié)不做會變成小細(xì)胞癌，這是什么理論?。磕阌袥]有看到這種文獻(xiàn)報(bào)道過，膜玻璃密度的肺結(jié)節(jié)不手術(shù)會變成小細(xì)胞癌？患：說我現(xiàn)在是比較好的窗口期，最好是做掉，如果以后擴(kuò)散了就是非?？上АＳ械尼t(yī)生說的話讓我有的時(shí)候很害怕，幸好是有你的科普文章，給了我很大的一個(gè)底氣。我：這個(gè)醫(yī)生不靠譜。再感悟：如果不是患者理解有誤，現(xiàn)在有的同道為了嚇病人，動員病人手術(shù)真的是無所不用其極呀！病人怕什么，他們就說什么！管它是不是真的，胡說八道都用上了！磨玻璃密度的肺癌，當(dāng)然無法從影像上斷定是不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，甚至有些是浸潤性腺癌也是可以仍表現(xiàn)為純磨玻璃密度的，所以若醫(yī)生為了動員結(jié)友手術(shù)，告訴患者考慮浸潤性腺癌可能性大，或不能排除，從而建議手術(shù)也還說得過去，畢竟確診是看病理的。但拿磨玻璃結(jié)節(jié)會發(fā)展成小細(xì)胞肺癌，以及這位結(jié)友提供的信息，有些同道嚇唬他說“怕死就開刀，不怕死就隨訪”、“現(xiàn)在不開，以后擴(kuò)散了非?？上А?，這樣就不好了！查出有肺結(jié)節(jié)，又不是說不開刀后面就不復(fù)查了！隨訪仍是必修課，我們在意的是干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇以及干預(yù)方式的選擇。怎么可能讓它發(fā)展到失控的程度呢！唉，都是醫(yī)院追求效益，比拼手術(shù)量惹的呀！目前的醫(yī)療體制機(jī)制不做大調(diào)整，以后會出更奇葩的事！2024年04月26日205
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