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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃的朋友越來越多，大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)都可以觀察，除了觀察直徑外，密度變化也是觀察的一個(gè)項(xiàng)目。有一位年輕的女士前幾天在我們醫(yī)院進(jìn)行了復(fù)查，她肺里面之前發(fā)現(xiàn)有一個(gè)比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑也就兩三毫米。這次復(fù)查現(xiàn)在這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的密度比之前低了一些，可以繼續(xù)觀察。她說之前看過我的科普文章，是不是肺磨玻璃結(jié)節(jié)密度低了，變淡了，說明惡性程度也就降低了。確實(shí)是這樣的，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察的過程中出現(xiàn)了密度降低，也就是我們常說的變淡了，這是一種好現(xiàn)象。雖然不能完全除外這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性的可能，但總比密度增加，實(shí)性成分增多要好。從惡性程度和惡性概率來說，肺磨玻璃結(jié)節(jié)密度變淡了都是好事情。2024年04月11日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)是否到了該手術(shù)的程度，其實(shí)不同醫(yī)院、不同醫(yī)生或不同專業(yè)真的非?；靵y，有對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識問題、有潛在的業(yè)務(wù)需要問題、有患者的焦慮與不安問題等各種因素。但去年與今年，同樣是我葉建明看的，?卻給出完全不同的意見，去年建議開刀，今年卻建議仍隨訪？這到底是怎么回事？今天分享的這位結(jié)友是河北的，去年專程來杭州面診，做了靶掃描重建，當(dāng)時(shí)我是建議她主病灶可以考慮手術(shù)切除了。但結(jié)友一直下不了決心，所以近幾個(gè)月在當(dāng)?shù)赜謴?fù)查了CT后，說打算下決心開刀了，她發(fā)影像給我看，我又說不建議手術(shù)，可以再隨訪！簡要病史：患者，女性，50歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，沒有癥狀。影像展示與分析：先看2023年11月在當(dāng)?shù)貜?fù)查的影像：右下葉主病灶，磨玻璃密度，輪廓清，邊緣毛糙，實(shí)性成分不明顯，考慮原位癌或不典型增生可能性較大，最壞是微浸潤性腺癌。右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管征，但較小了淡，考慮原位癌或不典型增生可能性較大。右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，考慮不典型增生可肺泡上皮增生可能性大。右下葉輪廓顯糊磨玻璃陰影，瘤肺邊界也不清，少許慢性炎或纖維增生與肺泡上皮增生或不典型增生較難區(qū)分，但必能隨訪。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。左肺磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，邊緣毛糙，沒有實(shí)性成分，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能。左下葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，肺泡上皮增生可能性大。左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我的意見：我這次是說多發(fā)，又都沒有確切實(shí)性成分，可以先隨訪，不要開刀起。但結(jié)友說去年到杭州靶掃描后是我告訴她主病灶要開了好。2023年杭州面診時(shí)在杭州市腫瘤醫(yī)院檢查時(shí)的影像：右上葉肺尖近縱隔處淡磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。右上葉前胸壁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙。左肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。右下葉病灶有血管進(jìn)入，輪廓與邊界清。右中葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)伴小空泡征。右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)。主病灶靶重建影像：病灶邊緣有毛刺，內(nèi)部有明顯血管穿行，灶內(nèi)血管略顯增粗，整體輪廓較清。病灶毛刺征，血管進(jìn)入，輪廓清楚均明顯。整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，灶內(nèi)密度稍不均，邊緣略顯毛糙。病灶有小空泡征或細(xì)支氣管擴(kuò)張的關(guān)系，表現(xiàn)分葉，微血管穿行，輪廓與邊界清。多處邊緣有毛刺，灶內(nèi)有偏實(shí)性點(diǎn)狀增高密度，整體輪廓與邊界清。這個(gè)主病灶從靶重建影像上來看，微浸潤性腺癌是要考慮的。而且對比薄層CT的影像與靶重建的影像，明顯靶重建后細(xì)節(jié)顯示更清楚。從這個(gè)位置來講，局部單孔胸腔鏡下楔形切除也是可以考慮的。但從風(fēng)險(xiǎn)角度來看，由于仍無顯著腫瘤的實(shí)性成分，再隨訪又應(yīng)該仍是可以的。我也是矛盾的態(tài)度：感悟：這是個(gè)沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的，即使我自己也是搖擺與糾結(jié)的病例?；蛟S當(dāng)時(shí)建議手術(shù)是對的，也或許今天仍認(rèn)為可隨訪也是對的！在肺磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)的診療意見不一致、指南不具體、共識也模棱兩可的情況下，干預(yù)還是隨訪都不是絕對的對或者錯(cuò)的。就如10幾年前大家都認(rèn)為原位癌是早期肺癌，標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是應(yīng)該最規(guī)范正確的；但現(xiàn)在還有人能夠這么認(rèn)為嗎？醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是在臨床病例中不斷積累。長期關(guān)注我公眾號的朋友肯定有印象，我之前有段時(shí)間就是認(rèn)為微浸潤性腺癌是最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)的。但促使我改變觀念的是有次門診有個(gè)省外結(jié)友來看，我先看他最近的片子，考慮是微浸潤性腺癌，我告訴他可以考慮開刀了。但他說他的結(jié)節(jié)11年前就有，而且有電子版，找出來一看，幾乎與最近這次的一模一樣！從那天起，我就懷疑微浸潤性腺癌或許也并不是必得干預(yù)的。又比如，我在幾個(gè)月前還認(rèn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)只要有磨玻璃成分，風(fēng)險(xiǎn)就低，惡性程度就小，但接連碰到好幾例影像有磨，病理有貼壁的混合結(jié)節(jié)，最后都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以又讓我改變了觀念，混合并不總是安全！后記：結(jié)友告訴我她已經(jīng)在當(dāng)?shù)丶s了手術(shù)，打算切了算了。但我今天推遲了本來已經(jīng)寫好的微信文章，改發(fā)對她這個(gè)病例的分析，仍是想勸她再隨訪下。但畢竟有血管進(jìn)入與穿行，必安全我也不能保證，但一般來說，我的總結(jié)是有以下影像特點(diǎn)時(shí)該考慮風(fēng)險(xiǎn)增加：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、灶內(nèi)實(shí)性成分出現(xiàn)（腫瘤成分）；3、血管進(jìn)入并異常增粗；4、鄰近結(jié)構(gòu)牽拉影響。她的主病灶雖有血管進(jìn)入，但增粗似乎并不明顯，總體上不管大小或密度也無顯著進(jìn)展的。如果真確定要右側(cè)進(jìn)行手術(shù)，同側(cè)次病灶其實(shí)也都在較為邊緣的部位，順帶也都切了也是可以做到的，但個(gè)人稍傾向不必切，以后看發(fā)展變化情況，反正楔切都方便，或許多年不變后，非外科手術(shù)的局部治療措施到時(shí)候也是指南首選推薦的話，就可不首選再手術(shù)了。當(dāng)然總體我現(xiàn)在的觀念傾向主病灶也再隨訪下，不急著切。2024年04月11日102
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們其實(shí)在公眾號經(jīng)常分享查出肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)的如果首次，即使影像上考慮惡性可能性大，但仍多建議適當(dāng)?shù)碾S訪或抗炎后復(fù)查以除外炎性恢復(fù)期或特殊感染等不是腫瘤的情況。但話并不能絕對的！前段時(shí)間有位腘窩囊腫入住在我們醫(yī)院骨科的患者，術(shù)前常規(guī)查出肺部混合密度結(jié)節(jié)，叫我會診。我立馬建議其趕緊手術(shù)，越快越好。這又是為什么呢？病史信息：患者因腘窩囊腫入院擬手術(shù)，沒有呼吸道癥狀。術(shù)前查出肺部問題完全是意料之外的事情。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，但好像有點(diǎn)跨過斜裂的感覺。病灶密度有所增高，與葉間裂界限不清，鄰近上葉與下葉均有影響。灶內(nèi)有血管可見?；旌厦芏?，剛好位于葉間裂處，病灶邊緣有毛刺。整體輪廓顯較糊。實(shí)性成分增加，而且實(shí)性成分與磨玻璃成分之間界限不清，病灶整體的邊緣與實(shí)性成分的邊緣均顯得有細(xì)毛刺征，總體感覺收縮力較強(qiáng)。血管有增粗進(jìn)入病灶，而且從上葉的血管分支過來的；實(shí)性成分明顯；病灶磨玻璃成分明顯，瘤肺邊界清，邊緣細(xì)毛刺明顯。病灶騎跨于葉間裂上。進(jìn)入的血管異常增粗；毛刺明顯；胸膜也有牽拉；整體輪廓較清。灶內(nèi)血管穿行，邊緣毛刺明顯；胸膜牽拉；磨玻璃成分界限清；實(shí)性部分密度較高且邊緣毛刺。病灶實(shí)性部分密度高；磨玻璃部分毛刺與界限均明顯。表面不平有分葉狀，灶內(nèi)血管異常增粗。磨玻璃成分的邊緣毛刺明顯，細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面不平?；旌夏ゲＡ芏?，磨玻璃成分密度較低。如果僅看此層，這種磨玻璃密度容易考慮是炎性的水腫或纖維增生性質(zhì)。實(shí)性成分明顯，磨玻璃成分較淡。邊緣部分磨玻璃成分。縱隔窗明顯實(shí)性成分。臨床決策：1、診斷問題：這個(gè)病灶雖然是首次發(fā)現(xiàn)，而且有的層面的磨玻璃確實(shí)顯得密度有點(diǎn)淡，但是基于一是實(shí)性成分與有的層面的磨玻璃成分均有典型的細(xì)毛刺征，收縮力明顯，浸潤性生長；二是有明顯增粗血管進(jìn)入并在灶內(nèi)穿行；三是病灶騎跨在葉間裂上，說明侵襲性強(qiáng)；四是在有些層面磨玻璃成分的瘤肺邊界清。所以是典型的惡性混合密度，而且惡性程度不低，不能再隨訪了的。2、手術(shù)方式問題：混合密度實(shí)性成分占比高，而且影像上看侵襲性強(qiáng)，所以切肺葉是需的。但由于術(shù)前沒有病理依據(jù)，病灶位置在下葉背段侵犯鄰近上葉，如果能術(shù)中先將病灶切除送快速切片檢查，確認(rèn)惡性后再切肺葉與清掃淋巴結(jié)更為穩(wěn)妥。另要考慮的是被侵犯的上葉怎么辦？顯然下葉切除加上葉切除是不適宜的。那么是做下葉切除加上葉后段切除呢，還是下葉切除加上葉楔形切除呢？我們討論后的想法是：腫瘤騎跨于葉間裂，此處盡量不去分離，減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，將病灶所在的背段這部分肺組織與鄰近受侵的上葉后段這部分肺組織作為一下整體切除。那么上葉做后段切除顯然無法不經(jīng)過葉間裂來解剖游離段支氣管與后段動脈。當(dāng)然從原則上來講，病灶生長于下葉，由于鄰近上葉從而侵犯到上葉的，上葉受累部分完整切除，切緣陰性應(yīng)該就可以了。術(shù)前有一點(diǎn)較難確定的是：上葉受累部分離肺門部其實(shí)挺近，如果楔形切除不知道能不能做到切緣足夠（陰性）。最后結(jié)果：杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了胸腔鏡微創(chuàng)右下葉切除加上葉部分切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)病灶位于下葉背段但確實(shí)與上葉后段鄰近部位在一塊，斜裂的后部也是分不開的。我們就先不勉強(qiáng)去解剖斜裂，而是將下葉牽向前側(cè)，后縱隔胸膜打開，清掃縱隔淋巴結(jié)，并向上達(dá)奇靜脈下緣。再解剖一下上葉支氣管根部，從后方顯露上葉支氣管的分支，相當(dāng)于貼著后段支氣管壁下緣這解剖開來，方便過會兒緊貼后段支氣管壁將病灶切除。但此時(shí)仍不行，因?yàn)椴≡钆c上葉、下葉均還連著，提不起來的。所以接下來是我們先將下葉背段病灶處與正常下葉組織之間先用切割閉合器切開（靠斜裂處仍在，因?yàn)樾绷褯]法隧道打過去），這樣腫瘤所在組織的下緣能翻上去了。然后緊貼斜裂以及后段支氣管壁將這塊區(qū)域切除送快速切片。肉眼看腫瘤完整切除，病理切緣也陰性的。再常規(guī)行下葉余下部分切除以及淋巴結(jié)清掃。常規(guī)病理是浸潤性中低分化腺癌，但有篩狀型10%，并有氣腔播散。長徑2.1厘米，但其實(shí)從影像上看，包括磨玻璃部分是不止的。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。感悟：此例從影像上看侵襲性就是比較強(qiáng)，不單跨葉侵犯，還有明顯毛刺，不管實(shí)性成分或磨玻璃成分，再加上血管進(jìn)入以及異常增粗和灶內(nèi)穿行。太后病理也有高危亞型與高危因素。我是建議其術(shù)后基因檢測下，或最好再M(fèi)RD檢測，若有陽性及基因突變，還是術(shù)后輔助靶向治療下更為穩(wěn)妥，但患方還沒有回復(fù)是否同意送檢測。之前碰到類似直接跨葉侵犯的，記得查過目前的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該沒有明確說明算T幾。如果有同道或結(jié)友知道，也要留言交流或探討。檢查發(fā)現(xiàn)的混合磨玻璃病灶，是否要適當(dāng)抗炎并隨訪后復(fù)查，不能一概而論，仍要結(jié)合影像表現(xiàn)、病灶位置、惡性特征的典型與否、年齡、基礎(chǔ)疾病等各方面綜合評估。有時(shí)需要等，有時(shí)不能等！2024年04月10日41
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位前段時(shí)間在我這里住院做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者家屬給我留言，他父親做完手術(shù)回家休息已經(jīng)三周了。他說現(xiàn)在嗓子有刺激性咳嗽，是否在家里邊做一下霧化？肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后，有些患者會在短期內(nèi)出現(xiàn)刺激性咳嗽的癥狀，這是比較普遍了，但一般不是特別嚴(yán)重。如果咳嗽不頻繁，不需要吃任何藥，可以先觀察一下。如果感覺咳嗽頻繁了一些，可以口服一些藥店里賣的止咳糖漿。如果平時(shí)血糖高，吃不了甜的，也可以口服一些其他的止咳藥。如果不僅咳嗽頻繁且劇烈，還伴有憋氣以及發(fā)燒的癥狀，那一定要聯(lián)系自己的手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)，到醫(yī)院復(fù)查一下，看看胸腔恢復(fù)的情況。一般來說，是不需要在家里做霧化的。如果家里有霧化的條件，做一做也沒有壞處，至少可以起到心理安慰的作用。2024年04月08日76
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友越來越多，大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以繼續(xù)觀察，并不需要手術(shù)。有一位家住天津53歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她最新的片子發(fā)給我看，她肺里就有一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)。我通過比對她前后的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有早期肺癌的可能，從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。但她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)密度很淡，繼續(xù)觀察也是安全的。她問我說肺磨玻璃結(jié)節(jié)多大體積建議手術(shù)切除？其實(shí)我們外科醫(yī)生對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑這個(gè)數(shù)值更加在意，對于體積來說，這不是一個(gè)臨床常用的概念。除了有少量醫(yī)院的放射科報(bào)告會報(bào)出肺結(jié)節(jié)的體積，絕大多數(shù)醫(yī)院報(bào)的都是直徑。因此您問一位外科醫(yī)生肺結(jié)節(jié)多大體積需要手術(shù)切除？我想包括我在內(nèi)很多醫(yī)生都回答不上來。2024年04月08日124
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津65歲的男士在之前就發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，開始家里人并沒有在意。前段時(shí)間復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)比之前增大了一些。于是他的女兒在線上問診平臺聯(lián)系到我，把父親的資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀家屬提交過來的片子，這個(gè)肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑1.8厘米，是一個(gè)實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，邊緣粗糙，還有毛刺。看上去像是一個(gè)典型的肺癌，我建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。他們家里經(jīng)過商議，決定在我這里住院治療。我給安排好床位后，他們直接住了進(jìn)來，通過檢查其他部位沒有發(fā)現(xiàn)問題，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤性的肺腺癌。現(xiàn)在一提到肺腺癌，尤其是早期，大家就會想到是不是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。但不是所有的早期肺腺癌都能在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的階段發(fā)現(xiàn)。就拿這位患者來說，也許在更早一些的時(shí)候，比如說幾年前拍胸部CT，就可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個(gè)部位有肺磨玻璃結(jié)節(jié)了，只不過那時(shí)候沒有到醫(yī)院拍CT而已。2024年04月07日103
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位男士因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)在我這里住院做了手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好了沒有幾天就順利出院了。肺結(jié)節(jié)術(shù)后出院，過幾天就可以來醫(yī)院辦理結(jié)算，大家在住院期間交的費(fèi)用多退少補(bǔ)。這位患者給我留言，問我是不是要等正式病理出來后，辦理完慢性病門診后再過來結(jié)算，因?yàn)樗X得這樣可以符合慢性病二次報(bào)銷的條件。這位患者家住河北省，其實(shí)很多家住天津的患者也有同樣的問題。河北省及其他城市所稱的慢性病門診，在天津稱為門診特種病，簡稱“門特”。有些天津的患者以及家屬會問，是不是辦理完了門特，再把這次肺結(jié)節(jié)手術(shù)的住院費(fèi)用結(jié)算，這樣報(bào)銷比例才高。其實(shí)不是的，肺癌門診特種病或者門診慢性病是指將來在門診治療復(fù)查所報(bào)的比例要比普通的門診高，住院做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，無論什么病理，現(xiàn)在報(bào)銷比例都是最高的，不需要等辦理門特或者慢性病之后再來結(jié)算。2024年04月07日93
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津66歲的女士前幾天來我們醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)，上次在我們醫(yī)院復(fù)查，還是三年之前的事情。當(dāng)時(shí)她肺里面有幾個(gè)結(jié)節(jié)也找我看過，我建議她先觀察。這次復(fù)查結(jié)果出來后，她又找我看，從片子看，她的幾個(gè)肺結(jié)節(jié)和之前變化不大，仍然可以繼續(xù)觀察。她看到放射科報(bào)告里面寫的肺部有炎癥，感覺很奇怪，說自己沒有任何不舒服的感覺。在報(bào)告里提到這些炎癥考慮是慢性的，慢性的肺炎都是之前的炎癥遺留下來的影像，也就是說現(xiàn)在是沒有需要治療的肺炎了，不是肺炎急性發(fā)作期，當(dāng)然自己不會有什么不舒服了。如果大家對這句話特別擔(dān)心，也可以咨詢一下呼吸科醫(yī)生，呼吸科醫(yī)生是專門治療肺炎的科室。從我們外科角度，我覺得不需要擔(dān)心，定期做復(fù)查就可以了，沒有什么實(shí)際的臨床意義。2024年04月07日21
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：到醫(yī)院看病，總想找熟人，托個(gè)關(guān)系有事好辦，而且容易講真話不唬人。但真的都這樣嗎？在各醫(yī)院都將業(yè)務(wù)量放在首位，追求規(guī)模與手術(shù)量、診療操作量的時(shí)候，身在其中的熟人或許會不得不被裹挾。當(dāng)然也有些熟人不是你所患疾病的?？漆t(yī)生或非醫(yī)務(wù)人員，那么對于專業(yè)的醫(yī)學(xué)問題仍取決于?？漆t(yī)生的態(tài)度。這時(shí)候倒真也不能怪熟人。今天分享的這個(gè)病全是位已對七十歲的老人，他2018年時(shí)就查出肺結(jié)節(jié)，一直隨訪，密度也淡，我看是風(fēng)險(xiǎn)很低的，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有熟人的情況下，仍反復(fù)建議他開刀，還嚇?biāo)f不開以后后悔的機(jī)會都沒有！我們看看真有這么嚴(yán)重嗎？病史信息：基本信息：男性，70歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，其中左肺上葉尖后段見兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)影，直徑約9㎜一10㎜，另外，右肺和左肺有大小約6㎜X5㎜結(jié)節(jié)多個(gè)。2018年和2020年本單位醫(yī)院CT體檢時(shí)就存在以上結(jié)節(jié)，但當(dāng)時(shí)醫(yī)生沒發(fā)現(xiàn)。從2021年4月開始，每半年定期隨訪。這個(gè)期間只是定期隨訪，沒做過其他治療。偶爾咳嗽，但不明顯。無咳血、發(fā)熱等癥狀。希望獲得的幫助：需要主治醫(yī)生提供的幫助:?一是確定左肺上葉兩枚9mm一10㎜磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)？從發(fā)現(xiàn)以來變化大不大？?二是下一步是繼續(xù)定期隨訪，還是手術(shù)治療？?三是雙肺其他多發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)？影像展示與分析：先看2018年4月時(shí)的影像：病灶1：左上葉肺尖部淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低，但輪廓較清，中間有點(diǎn)狀高密度，考慮血管穿行可能。病灶2：左上葉近縱隔側(cè)磨玻璃結(jié)節(jié)，也淡，輪廓也清，中間似有空泡征。再看2021年4月時(shí)的病灶情況：兩處病灶仍與前相仿，總體感染略明顯，應(yīng)該是掃描條件有所區(qū)別的關(guān)系，從形態(tài)與大小或病灶與肺組織對比來看，仍說不上明顯的進(jìn)展的。再看2023年12月復(fù)查時(shí)的影像：病灶1：結(jié)節(jié)密度很淡，與周圍肺組織的對比很不明顯，輪廓仍較清，與2018年時(shí)說不上有進(jìn)展。病灶2：也是對比很不明顯的，但持續(xù)在，就是不進(jìn)展。病灶3：左肺斜裂處實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣平直，沒有膨脹性，也無毛刺征，幾乎肯定是良性的。病灶4：右中葉實(shí)性小結(jié)節(jié)，邊緣稍模糊，似有點(diǎn)長毛刺的感覺，考慮良性，沒有惡性影像特征。我的意見：左肺上葉兩處磨玻璃結(jié)節(jié)，從2018年到2023年幾乎沒有明顯變化，密度很淡，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，靠中間點(diǎn)那處有微小血管穿行，考慮不典型增生或原位癌可能性大，由于一直無明顯進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)小，我覺得可以半年到一年間復(fù)查隨訪，實(shí)際上大概率一年查一次也關(guān)系不大的。另綠色的兩處密度高，沒有惡性影像特征，考慮是肺內(nèi)淋巴結(jié)或碳沫沉積可能性大，同期隨訪就可以。意見供參考！后續(xù)交流：患者：1、診斷結(jié)論開始“左肺上葉兩處磨玻璃結(jié)節(jié)，從2018年到2023年幾乎沒有明顯變化……考慮不典型增生或原位癌可能性大，無明顯變化，風(fēng)險(xiǎn)小，實(shí)際上大概率一年查一次也關(guān)系不大”，這是指的左肺上葉尖后段兩枚長徑范圍約10㎜一11㎜，大小約11㎜一9㎜的結(jié)節(jié)吧？左肺上葉尖后段這兩個(gè)11㎜一9㎜大的結(jié)節(jié)，不典型增生的可能性大些，還是原位癌可能性大些？2、診斷結(jié)論從“另綠色二處密度高，沒有惡性影像特征”到結(jié)尾，這一段是指“左肺上葉尖后段單發(fā)結(jié)節(jié)，大小約5㎜一3㎜”和右肺下葉那個(gè)長徑范圍約4㎜一6㎜，大小約6㎜一5㎜那幾個(gè)小結(jié)節(jié)嗎？3、我于2024年1月30日來貴院請您面診時(shí)，建議我半年后來院復(fù)查左上葉靶掃描。根據(jù)今天診斷結(jié)論，我還需要半年來院復(fù)查左上葉靶掃描嗎？4、診斷結(jié)論建議“可以半年到一年間復(fù)查隨防”，“實(shí)際上大概率一年復(fù)查一次關(guān)系也不大的”。今年6月4日又到半年了，我今后半年還是一年復(fù)查隨訪？比竟做CT對身體還是有一定傷害。不知主任能否給我個(gè)具體意見。5、因我三年來都在本地某市人民醫(yī)院放射科隨訪，醫(yī)生比較熟悉了，多次建議我手術(shù)，認(rèn)為這兩個(gè)大結(jié)節(jié)肯定不是個(gè)好東西，且位置不太好，甚至說一旦那個(gè)，連后悔機(jī)會都沒有。因這幾年在頭條看您的文章，聽您講課，知道一點(diǎn)這方面知識，都沒有同意開刀。根據(jù)今天診斷結(jié)論，我應(yīng)該如何與醫(yī)生溝通？是否可以不考慮手術(shù)？我：1、兩個(gè)差不多，AAH與AIS其實(shí)也沒什么區(qū)別，不管影像表現(xiàn)及處理方式，或預(yù)后；2、過小的不需要管，又不可能切下來化驗(yàn)。從風(fēng)險(xiǎn)角度考慮就行；3、總體沒實(shí)性成分，若半年或1年靶掃描也可，細(xì)節(jié)顯示更清楚；4、半年一年均可，或擇中選9個(gè)月也行；5、風(fēng)險(xiǎn)大小看密度，純的就不危險(xiǎn)，何況多年不進(jìn)展。醫(yī)生建議手術(shù)，自己再考慮或還沒想手術(shù)有何不可？感悟：肺結(jié)節(jié)很常見，從影像上判斷是否為惡性范疇許多病例也都不難。但考慮是惡性范疇是不是都一定要盡快手術(shù)，這一是醫(yī)生水平與擔(dān)當(dāng)?shù)膯栴}；二是怕延誤治療產(chǎn)生糾紛的問題；三是醫(yī)院追求效益、業(yè)務(wù)增長要求的問題；四是患者自己過于焦慮與自身對肺結(jié)節(jié)認(rèn)知程度與心理承受能力的問題。今天這個(gè)病例的病灶1與病灶2是不是廣義的腫瘤范疇的？當(dāng)然是的！隨訪近6年有沒有進(jìn)展？從影像上看不出顯著的進(jìn)展！以后會不會仍免不了手術(shù)，還是得治療？當(dāng)然是可能的！因?yàn)檎l也不知道病灶何時(shí)啟動發(fā)展模式，所以隨訪跟蹤是需要的。年紀(jì)已經(jīng)70歲，會不會以后要干預(yù)時(shí)年紀(jì)太大，不利耐受，所以趁現(xiàn)在年輕先切了更好？我的想法是這樣的：1、70歲也不算大；2、這樣位置的結(jié)節(jié)、這種密度若有所進(jìn)展再手術(shù)，也是楔形切除就可以。而單孔楔形切除只要能耐受全身麻醉，基本上就吃得消，所以真到吃不消全麻下的單孔胸腔鏡下楔形切除，那得85歲或更大年紀(jì)才需要擔(dān)心；3、肺結(jié)節(jié)的越來越多見，隨訪研究的深入，誰能知道5年后、8年后或10年的理論與認(rèn)知與現(xiàn)在會不會有很大的不同。就如10年前原位癌的很多都被切了肺葉，如果留到現(xiàn)在不是楔形切除就夠了嗎？4、如果年紀(jì)大到吃不消單孔楔形切除時(shí)才進(jìn)展，消融或SBRT不也是有良好的局部控制效果嗎？所以呀！能熬再熬下，只要風(fēng)險(xiǎn)小。2024年04月07日122
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位我的粉絲朋友私信我，說他的對象今年33歲，是位女士，體檢查出來7毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，想知道現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦？用什么方案來治療？首先感謝這位朋友的關(guān)注和信任，現(xiàn)在年輕人查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)的有不少，最好是讓我看到具體的片子。如果只是從他的一句話描述來說，這是首次體檢發(fā)現(xiàn)7毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可以先觀察一下，不急于手術(shù)。如果看形態(tài)有炎癥性的可能，也可以口服兩周的抗生素再復(fù)查。大多數(shù)剛發(fā)現(xiàn)7毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直接手術(shù)的比例并不多，需要給幾個(gè)月的觀察期。即使幾個(gè)月之后復(fù)查CT沒有消散，最終證實(shí)為肺癌，這幾個(gè)月也不會發(fā)展，之所以說這句話，就打消了大家覺得醫(yī)生讓觀察會耽誤病情的想法。當(dāng)然，這位朋友如果把電子圖像發(fā)給我，我仔細(xì)看一看會更好。2024年04月05日137
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