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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：近段時(shí)間很奇怪，不管自己開刀的病例還是線上問診的病例，好多延誤治療、錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)的病人。明明早就發(fā)現(xiàn)肺部陰影，明明影像很典型惡性，而且考慮是浸潤性癌了的，卻由于主動(dòng)或被動(dòng)的原因隨訪過頭，錯(cuò)失最佳干預(yù)的時(shí)機(jī)。磨玻璃結(jié)節(jié)不可怕，因?yàn)樗鄬?duì)惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期寬，但并不表示它就不永遠(yuǎn)不需要處理！隨訪過頭仍將導(dǎo)致轉(zhuǎn)移及預(yù)后不良！時(shí)機(jī)、時(shí)機(jī)、時(shí)機(jī)是重點(diǎn)?。?！今天分享的這個(gè)病例更奇怪，明明2013年初就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了的肺多發(fā)結(jié)節(jié)，連膠片上都明顯看得出來像惡性的，居然隨訪到2014年初才處理，關(guān)鍵是兩側(cè)多原發(fā)，兩側(cè)都進(jìn)展到風(fēng)險(xiǎn)比較大！還兩側(cè)本都是在肺邊緣部位，楔形切除非常容易解決的??！唉，都不知道怎么說！病史信息：基本信息：女性，59歲?。主訴：肺術(shù)后1月余。現(xiàn)病史：患者女性，曾于2024年1月24日在某三甲醫(yī)院行左肺下葉肺段切除術(shù)，具體診治經(jīng)過如出院記錄所描述。后于2024年3月在同一家醫(yī)院行肺部CT檢查，結(jié)果顯示右肺下葉病灶變化，而在左肺下葉手術(shù)之前，11年前胸部CT即顯示右肺病灶。目前患者術(shù)后乏力、疲勞，偶爾咳嗽，無其他不適，為進(jìn)一步咨詢來診。既往病史：手術(shù)：2024年1月于某大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行左肺下葉肺段切除術(shù)，診斷結(jié)果為腺癌1a3期。希望獲得的幫助：1、左側(cè)術(shù)后恢復(fù)怎么樣？預(yù)后情況如何？2、右側(cè)病灶是進(jìn)展還是好轉(zhuǎn)了？條片影也屬于病灶嗎？3、左側(cè)術(shù)后還在恢復(fù)，如果20天左右行右側(cè)手術(shù)？右側(cè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加嗎？4、術(shù)前能評(píng)估下右側(cè)的惡性程度嗎？或者病理亞型能預(yù)估嗎？5、能提供一些右側(cè)手術(shù)方案嗎？6、左肺上葉純磨結(jié)節(jié)的性質(zhì)？是否也需要盡快干預(yù)？影像展示與分析：我們先來看最近2024年3月份的影像情況：病灶出現(xiàn)，緊靠葉間裂。葉間裂處密度高，病灶磨玻璃密度，輪廓清，表面不平毛糙。有明顯血管進(jìn)入并有異常增粗，葉間胸膜凹陷牽拉。病灶輪廓與瘤肺邊界清。病灶有條索狀伸向側(cè)胸壁，延伸出去的部分是磨玻璃密度的，輪廓與邊界也清。病灶密度較高，表面有毛刺，邊緣有分葉。延伸出去的部分也有血管進(jìn)入；主病灶密度整體偏高，不均，毛刺明顯。有細(xì)支氣管截?cái)嗾鳌Ｃ芏容^高，灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張，表面不平，邊緣毛糙有毛刺。灶內(nèi)支氣管通氣征明顯。邊緣區(qū)域的樣子。邊緣淡磨密度。冠狀位見右下病灶混合密度，實(shí)性占比多，發(fā)出條狀向側(cè)胸壁延伸，也是混合密度，整體輪廓清，邊緣有毛刺，也有分葉征。矢狀位顯示病灶的樣子。左上葉有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，貼胸膜近。左下葉手術(shù)區(qū)域恢復(fù)可。影像初考慮：右下必是浸潤性腺癌，而且實(shí)性成分明顯，占比不低，有明顯毛刺、分葉、支氣管截?cái)嗯c通氣征，關(guān)鍵是條索狀向側(cè)胸壁延伸的是什么，非?？紤]是腫瘤的擴(kuò)散，緊貼葉間裂處密度高，也存在胸膜播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。左上病灶密度淡，但也考慮腫瘤范疇。回頭再看2024年1月左下葉手術(shù)前右下病灶以及此左上葉病灶的影像：左上病灶是磨玻璃密度，有微小血管進(jìn)入。右下病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓與邊界清。實(shí)性成分出現(xiàn)，血管異常增粗并進(jìn)入。病灶有葉間胸膜牽拉；輪廓清；支氣管擴(kuò)張；毛刺征明顯；分葉征明顯；實(shí)性成分明顯，是典型的浸潤性癌表現(xiàn)。大部分偏實(shí)性，從影像上看腺泡為主型可能性大。分葉明顯，輪廓與邊界清楚。病灶有收縮力，有毛刺。邊緣部分的樣子。冠狀位影像。矢狀位影像。影像再考慮：左下病灶持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚，純磨玻璃，但有血管進(jìn)入，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能。右下病灶必是浸潤性腺癌，關(guān)鍵時(shí)短短2個(gè)月左右時(shí)間居然明顯進(jìn)展！主病灶向側(cè)胸壁延伸！！這樣的密度很像是腫瘤的侵犯與播散，而不是慢性炎或纖維條索或腫瘤的牽拉導(dǎo)致。左下葉已經(jīng)被切除的病灶：左下葉也是非常典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)：混合磨玻璃密度；表面分葉；實(shí)性成分占比較高；輪廓與邊界清楚；血管進(jìn)入；胸膜牽拉等惡性征像一樣不少！病理是：浸潤性腺癌中分化，貼壁占70%，腺泡占30%，未見脈管侵犯或氣腔播散，也無胸膜侵犯。淋巴結(jié)均陰性。做的手術(shù)是左下內(nèi)前基底段切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。病灶與2013年（即11年前）對(duì)比：右下當(dāng)時(shí)也是密度不是很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，范圍較現(xiàn)在小多了！當(dāng)時(shí)即使膠片翻拍也能看出有血管進(jìn)入。左下當(dāng)時(shí)更是小的磨玻璃結(jié)節(jié)，靠胸壁較近。我的回復(fù)：你發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)10年了，為什么要等到現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)都大了才開刀呢？本來應(yīng)該早點(diǎn)干預(yù)的，做楔形切除，范圍更小，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，效果更好，還不用現(xiàn)在這么擔(dān)心與糾結(jié)。我覺得隨訪過頭錯(cuò)過了最佳的時(shí)機(jī)了。就現(xiàn)在來說：1、左側(cè)下葉切了肺段，沒有切肺葉，非常好?；旌夏ゲＡ芏鹊?，貼壁為主型，預(yù)后還是良好的。當(dāng)然肯定比在它更小更早時(shí)切了不放心一些的；2、目前左側(cè)恢復(fù)情況是挺好的，但我不知道為什么左上葉這么靠邊的病灶為什么不順帶局部楔形切除，留著也是個(gè)心病，其實(shí)也不非常純，邊緣有的部位密度是略高的，不會(huì)很多年，又得處理的；3、右側(cè)病灶短短2個(gè)月左右，范圍有擴(kuò)大、整體密度感覺較原來有所增高，只是最高部分不如上次顯得“白”，或許是對(duì)比不太明顯了的關(guān)系。而且，關(guān)鍵是現(xiàn)在的有條索狀向胸壁側(cè)延伸，而這部分組織密度也是磨玻璃的，我懷疑存在氣腔播散或快要進(jìn)入快速進(jìn)展階段了，等太久不安全的，身體條件允許時(shí)應(yīng)該早點(diǎn)干預(yù)處理。但一般肺的代償和機(jī)體的適應(yīng)應(yīng)該3個(gè)月左右比較穩(wěn)定點(diǎn)，到底多久能影響不大，還真不能準(zhǔn)確判斷，也有個(gè)體差異，看自己恢復(fù)情況與自我感覺如何來綜合評(píng)估；4、右下病灶考慮腺泡為主伴部分貼壁，但我怕有高危亞型的成分在；5、右側(cè)若手術(shù)，內(nèi)基底段加前基底段切除加淋巴結(jié)采樣可以考慮，個(gè)人覺得也可大楔形切除加淋巴結(jié)采樣，事實(shí)上可能區(qū)別不大；6、左上病灶總體仍是磨玻璃，考慮原位癌可能性大，不能完全除外微浸潤性腺癌。感悟：這個(gè)病例看完后，我只感到無比可惜！明明早在11年前就檢查發(fā)現(xiàn)了的，而且現(xiàn)在回頭去看膠片上的影像都明顯像惡性的，而且位置這么好，如果在此后的1-2年內(nèi)，哪怕3-5年內(nèi)先切右下，再切左下病灶，只需都楔形切掉一點(diǎn)點(diǎn)肺組織，哪有到現(xiàn)在如此糾結(jié)與尷尬的境地？我們體檢的目的到底是什么？不能只為了檢查而檢查，而是要當(dāng)查出異常的時(shí)候，監(jiān)控它、盯住它，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候解決掉它！整整11年，居然養(yǎng)虎為患，讓雙側(cè)病灶都進(jìn)展到浸潤性腺癌程度，都極具危險(xiǎn)，從而將自己的生命置于不可預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)之中！這期間有沒有按時(shí)隨訪？是患者自己的問題還是醫(yī)生診斷水平的問題？是醫(yī)生認(rèn)知不夠的問題還是患者自己認(rèn)為能吃能睡就不要緊的問題？我不得而知，但我無比惋惜！即使最后右側(cè)病理出來仍是沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也仍無法安心！在自媒體上科普很多，也看似大伙都很厲害、結(jié)友都很關(guān)注，可仍有如此多的病例被延誤、被忽視。恰恰說明肺結(jié)節(jié)的科普仍不夠，至少有效的科普仍不夠??！2024年04月05日
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王磊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 肺部實(shí)性占位需慎之又慎隨著影像檢查技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)和治療，但肺部的實(shí)性病變，尤其是性質(zhì)待定甚至影像學(xué)表現(xiàn)良性可能偏大的病變，需慎之又慎。??60歲男性，3年前體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)，無刺激性咳嗽、咯血等。3年前胸部CT如上，右上肺尖段胸膜下不規(guī)則條片狀實(shí)性病灶，病灶最大徑30mm,密度基本均勻，CT值51HU。多家醫(yī)院進(jìn)行CT檢查，胸外科、影像科會(huì)診均考慮慢性炎癥/纖維灶可能大，不典型肺癌不除外。建議患者3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。?患者無明顯不適，3-6個(gè)月內(nèi)未復(fù)查。距離上圖1年后的復(fù)查圖像如上。右上肺尖段胸膜下實(shí)性病灶，與1年前相仿，影像學(xué)上考慮慢性炎癥/纖維灶。醫(yī)生建議半年復(fù)查。?1年前未復(fù)查今年的CT如下：胸部CT提示右上肺尖段胸膜下實(shí)性腫塊，類圓形，邊緣分葉，周圍毛刺，大小38mm，近側(cè)血管聚集，右上肺葉支氣管遠(yuǎn)端閉塞，胸膜牽拉?？紤]肺癌。??入院后完善評(píng)估，行右上肺癌根治術(shù)。?術(shù)后病理：混合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，腫瘤沿肺皰腔播散，脈管內(nèi)見癌栓，腫瘤緊靠未累及胸膜。第4組淋巴結(jié)（1/2）見癌轉(zhuǎn)移，第2，7，9，10，11，12組淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移。?啟示：1肺部實(shí)性病變，3-6個(gè)月內(nèi)密切隨訪復(fù)查2即使MDT多學(xué)科討論結(jié)果傾向良性，仍不能放松警惕3實(shí)性占位建議胸部增加CT評(píng)估?2024年04月02日37
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)的惰性、風(fēng)險(xiǎn)低、發(fā)展慢、危險(xiǎn)不大已經(jīng)越來越被人們所認(rèn)識(shí)和接受。雖然現(xiàn)在仍有很多結(jié)友非常焦慮，但也已經(jīng)有許多結(jié)友通過科普學(xué)習(xí)更好的認(rèn)識(shí)了肺結(jié)節(jié)，從而已經(jīng)能做到坦然面對(duì)與按時(shí)隨訪，而不是必除之而后快！但結(jié)節(jié)在體內(nèi)，畢竟總是怕它什么時(shí)候進(jìn)展從而錯(cuò)失良機(jī)。由于病灶小，血液化驗(yàn)或PET-CT等檢查也無法真正定性，所以隨訪有無進(jìn)展與風(fēng)險(xiǎn)的判斷也是基于影像學(xué)上有沒有進(jìn)展變化。當(dāng)然這其中最被普遍百姓認(rèn)可的是“大小變化”；最被專業(yè)醫(yī)生認(rèn)可的是“密度變化”；最能反映結(jié)節(jié)發(fā)展實(shí)質(zhì)與趨勢(shì)的則是“血管征”！今天要講的就是磨玻璃結(jié)節(jié)是不是有血管征就肯定進(jìn)入發(fā)展快車道，說明已經(jīng)有較大風(fēng)險(xiǎn)，必已經(jīng)有干預(yù)處理的指征。病史信息：基本信息：男性，47歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4年余?，F(xiàn)病史：患者于2019年11月在某大學(xué)附一院A醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)有雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，部分為GGN，較大為7.2mm，2022年7月在本地醫(yī)院B醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果相比2019年差不多，2023年9月再在A醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果相比2019年相仿建議隨訪復(fù)查（另外同ct影像在華東某醫(yī)院C醫(yī)院放射科問診結(jié)果其中最大7.2mm，結(jié)節(jié)為ia/mia與前相仿），最后一次2024年1月在A醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果較前相仿建議隨訪復(fù)查（另外同ct影像在C醫(yī)院放射科問診結(jié)果擇期消融或者間隔半年隨訪復(fù)查）。希望獲得的幫助：希望葉主任根據(jù)前后影像對(duì)比，判斷一下結(jié)節(jié)的嚴(yán)重程度，以及是否需要做手術(shù)？需要手術(shù)的話大概要怎么做？影像展示與分析：我們先看2024年1月人工智能輔助診斷系統(tǒng)找出來的兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)：找出這么多結(jié)節(jié)，有21處！但有意義嗎？大部分都是不必報(bào)出來的，都是沒有臨床意義的！按肺結(jié)節(jié)專家共識(shí)，4毫米以下非鈣化結(jié)節(jié)算是陰性結(jié)果！你說AI找出這么多報(bào)給病人，除了徒增煩惱與焦慮有何益？因?yàn)檫^小、過淡，臨床肯定不需要干預(yù)的結(jié)節(jié)除了隨訪啥也不需要做，而這類沒意義的結(jié)節(jié)根本就是與正常人群一樣常規(guī)年度體檢復(fù)查就行了的。當(dāng)然本例是有異常的，需要關(guān)注的結(jié)節(jié)的。下面我們就專門分析主病灶的連續(xù)層面也及變化情況。主病灶2024年1月連續(xù)層面影像展示：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，較淡。輪廓較清，密度不是很純，當(dāng)然仍無實(shí)性成分?？考怪鶄?cè)似乎有微小血管貼邊或走行于病灶內(nèi)這側(cè)的邊緣。局部有少許細(xì)毛刺樣征，病灶整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，灶內(nèi)密度略不均，但說不上縱隔窗可見的實(shí)性成分。有微血管貼邊走行。見鄰近血管發(fā)現(xiàn)微小分支走向病灶。影像初判斷：右下此灶必是腫瘤范疇的，如果有隨訪過的話。它是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，不是很純，密度稍不均，但說不上有實(shí)性成分。但有明顯血管進(jìn)入以及貼邊，邊緣也有的地方有細(xì)毛刺征，整體輪廓與邊界均清。大概以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。主病灶2019年時(shí)連續(xù)層面影像展示：病灶出現(xiàn)，似乎有偏高密度成分。輪廓較清，密度欠均。邊緣毛糙，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。微血管進(jìn)入。鄰近血管發(fā)出小分支走向病灶影像回顧分析：此灶于2019年時(shí)已經(jīng)存在，而且同樣是磨玻璃密度，灶內(nèi)稍不均質(zhì)；整體輪廓與邊界清；有微血管進(jìn)入；邊緣毛糙有細(xì)毛刺。對(duì)比4年來幾乎沒有明顯變化。我的回復(fù)：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)非常多，包括磨玻璃密度的和實(shí)性微小的。太小的結(jié)節(jié)影像的特征不明顯，而且也沒有必要去切下來化驗(yàn)，所以不需要糾結(jié)他到底是什么性質(zhì)。我們需要關(guān)注的是有沒有有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大而且不處理對(duì)機(jī)體有危害影響的。如果過小，無法定性，肯定不必處理，或者雖然考慮惡性范疇，但是風(fēng)險(xiǎn)仍非常低，密度很純，半年或一年復(fù)查隨訪不會(huì)耽誤病情。那么就只需要安心隨訪，隨訪間隔的長短按照最主要病灶的情況來定。你的影像AI找出那么多結(jié)節(jié)來，但絕大部分都是良性的，纖維增生結(jié)節(jié)之類的，沒有臨床意義，真正要關(guān)注的只有右下葉近脊柱這處，其輪廓清楚、瘤肺邊界清，要考慮腫瘤范疇的，但目前仍純磨密度，大概是原位癌階段可能性大，再隨訪下應(yīng)該關(guān)系不大，待有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)定位后楔形切了就行了。意見供參考！感悟：持續(xù)存在的瘤肺邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本都是腫瘤范疇的！但風(fēng)險(xiǎn)高低與是否要干預(yù)處理主要是密度高低！密度高低的決定因素或者說病灶從純磨玻璃密度發(fā)展到混合密度的關(guān)鍵是有血管進(jìn)入！所以血管進(jìn)入病灶是風(fēng)險(xiǎn)有無以及預(yù)判后續(xù)是否會(huì)進(jìn)展的重要因素！從今天這個(gè)病例來看，是不是有血管進(jìn)入就必定危險(xiǎn)？就得干預(yù)處理？此灶4年前就已經(jīng)非常典型惡性的影像特征，也有血管進(jìn)入的，但它又確實(shí)4年來幾乎沒有進(jìn)展！所以我一直強(qiáng)調(diào)：血管進(jìn)入并異常增粗才是風(fēng)險(xiǎn)增大的重要考慮因素！有血管不要緊，血管進(jìn)入并異常增粗才要緊。2024年04月02日254
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位40歲的女士在我這里住院，做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，手術(shù)后沒有幾天就恢復(fù)順利回家休息了，最終的病理是一個(gè)很早期的肺腺癌。她給我留言，想讓我給她開一份診斷證明，要寫上建議休假的時(shí)間，最好要寫六個(gè)月。為什么要寫六個(gè)月呢？因?yàn)樗X得可能需要六個(gè)月才能身體恢復(fù)好繼續(xù)工作，她問我這種情況是不是六個(gè)月之后才能恢復(fù)？開休假證明每次只能開兩周，如果需要繼續(xù)休假，那可以兩周之后再開，但一次開六個(gè)月的，肯定是不行。肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)以后，有很多患者休息一、兩周就恢復(fù)工作了，有的想借機(jī)多休幾天，休到一個(gè)月里也有。但連續(xù)休半年不上班的，很少見。從生理學(xué)角度來說，也沒有必要休那么長時(shí)間，當(dāng)然，每位患者的工作強(qiáng)度是不一樣的，身體狀態(tài)和心理狀態(tài)也不一樣，要根據(jù)自己的體質(zhì)和工作來決定何時(shí)恢復(fù)工作。2024年04月02日106
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士過來找我看病，她發(fā)現(xiàn)自己肺里磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)有兩年了。她帶著電子圖像的光盤過來找我，但我在門診上沒有光驅(qū)播放。我說您回家之后可以通過手機(jī)把電子圖像發(fā)給我，回家以后，她把電子圖像導(dǎo)到手機(jī)里給我傳了過來。我看到她肺里邊有兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，分別位于左肺上葉和下葉，這幾次復(fù)查變化都不大，但看起來有很早期肺癌的可能性。從積極角度考慮，可以手術(shù)切除。她說自己最近感覺左側(cè)后背沉重，不如右邊輕松，和結(jié)節(jié)有關(guān)么？她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然有肺癌的可能，但直徑非常小，密度也不高，我自己的體會(huì)是不會(huì)給患者帶來任何的癥狀，她左側(cè)后背沉重和這兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)沒有什么關(guān)系。當(dāng)發(fā)現(xiàn)了自己某一個(gè)肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，有些患者會(huì)出現(xiàn)這一側(cè)胸腔不舒服的癥狀，有些是有關(guān)的，有些是沒有關(guān)系的。2024年04月02日54
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津43歲的女士前幾天在我們醫(yī)院復(fù)查了胸部CT，她去年拍片子發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過這個(gè)結(jié)節(jié)直徑并不大，所以采取了復(fù)查的方案。新的復(fù)查片子出來后，她聯(lián)系我看結(jié)果，由于是在我們醫(yī)院拍的胸部CT，所以我可以登錄系統(tǒng)，看到清晰的電子圖像。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有超過5毫米，可以繼續(xù)觀察，目前不需要手術(shù)。她問我如果不去醫(yī)院打印片子，明年再來我們醫(yī)院復(fù)查，我能不能在系統(tǒng)里面看到之前的片子？在我們醫(yī)院做的胸部CT，在電腦系統(tǒng)里面可以保留很多年，之前幾年的片子都可以從電腦里面查到。對(duì)于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，打印出來的膠片看起來不是特別的清晰，不像在電腦里面可以看到連續(xù)的薄層掃描圖像，大家還不如辦一個(gè)云膠片，在手機(jī)里面看比較好。2024年03月30日101
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌就怕惡性程度高，說明容易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。如何來判斷惡性程度？首先是病理上：第一層次主要是看病理上的分化程度，高分化惡性程度低，低分化惡性程度高！第二層次再看亞型，貼壁為主是高分化，腺泡與乳頭型是中分化，實(shí)體型、微乳頭以及復(fù)雜腺體是低分化；第三層次則可看有無高危因素，存在氣腔播散、脈管癌栓、胸膜侵犯則風(fēng)險(xiǎn)高，無則風(fēng)險(xiǎn)低。其次是病理上的不同之外，反應(yīng)到更宏觀的層面：則是有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第三如果沒有經(jīng)過手術(shù)，病灶發(fā)展情況，相對(duì)更粗略的則是：隨訪有無明顯進(jìn)展！第四，若隨訪也沒有，只看影像，那么：實(shí)性的風(fēng)險(xiǎn)大些，純磨玻璃的風(fēng)險(xiǎn)小些，混合磨玻璃的介于兩者之間。當(dāng)然經(jīng)過手術(shù)證實(shí)的當(dāng)然主要依據(jù)病理結(jié)果來評(píng)估。今天分享的這位結(jié)友則是影像上表現(xiàn)為混合磨玻璃密度，病理上卻是低分化，關(guān)鍵是術(shù)后才3個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)新增實(shí)性結(jié)節(jié)！轉(zhuǎn)移了嗎？病史信息：基本信息：?男性，68歲?。主訴：肺腺癌3月余?，F(xiàn)病史：2023年11月21日肺部手術(shù)，術(shù)后病理為低分化肺腺癌，實(shí)體15%微乳頭5%，術(shù)前影像為亞實(shí)性結(jié)節(jié)，術(shù)后未進(jìn)行后續(xù)治療。近期術(shù)后三個(gè)月首次復(fù)查，腫瘤標(biāo)志物和B超結(jié)果正常，但肺部出現(xiàn)新的大結(jié)節(jié)，為下一步治療，特來問診。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院希望獲得的幫助：請(qǐng)主任幫忙看看以下幾個(gè)問題：1、結(jié)節(jié)較大又是低分化，手術(shù)是肺段切除，手術(shù)強(qiáng)度是否夠？2、是否需要術(shù)后輔助治療，如果需要現(xiàn)在已經(jīng)三個(gè)多月了，晚不晚？3、本次復(fù)查ct新結(jié)節(jié)性質(zhì)如何？是新發(fā)還是原來就有長大了？是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了嗎？兩個(gè)二維碼圖片是術(shù)前和術(shù)后CT影像。影像展示與分析：先看術(shù)前原發(fā)灶影像情況：右上病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清。表面分葉明顯，灶內(nèi)有小空泡征。深分葉；灶內(nèi)血管穿行；小空泡征；邊緣細(xì)毛刺；整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)有少許實(shí)性成分；血管穿行、小空泡征、分葉征、毛刺征均明顯，病灶密度欠均勻。深分葉，形成花朵樣，灶內(nèi)密度不均。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張；月牙鏟征；細(xì)支氣管通氣征；分葉明顯。相對(duì)邊緣區(qū)域密度淡仍輪廓與邊界清。右下葉后來出現(xiàn)新增結(jié)節(jié)的位置當(dāng)時(shí)是沒有異常的。再看手術(shù)記錄與病理結(jié)果：做了右上葉尖段切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理浸潤性腺癌，低分化。腺泡狀70%，實(shí)體型15%，微乳頭5%。還有貼壁10%。淋巴結(jié)均陰性。最后再看新增結(jié)節(jié)的情況：右下葉新檢出實(shí)性結(jié)節(jié)，貼近胸膜。病灶密度高邊緣較為平整，鄰近胸壁但無明顯收縮力，沒有胸膜牽拉凹陷。邊緣挺光滑，感覺平滑；缺乏收縮力，也無明顯膨脹感。形態(tài)不規(guī)則，但各邊均平直，胸膜側(cè)略有影響，但明顯牽拉力不明顯。而且整體病灶內(nèi)部的密度顯得比較均勻，不是雜亂密度。藍(lán)色箭頭所指處不像牽拉，更像粘連。密度過高，邊緣過于平滑。微血管進(jìn)入，但綠色箭頭所示處平直，藍(lán)色箭頭所示處也無收縮力。我的意見：我看了術(shù)前的影像與術(shù)后復(fù)查的影像，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1、右下復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)前是沒有的；2、術(shù)前原發(fā)病灶是混合磨玻璃密度，而且以磨玻璃成分為主的；3、病理雖有高危亞型，但仍有10%的貼壁型。影像上表現(xiàn)為磨玻璃密度，病理是腺泡為主型在臨床上非常常見，但對(duì)預(yù)后判斷的關(guān)鍵因素仍是影像上磨玻璃成分。磨玻璃密度為主，又有病理上貼壁成分相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)低一些。右下病灶假定是轉(zhuǎn)移，那么應(yīng)該有以下幾點(diǎn)：1、轉(zhuǎn)移是血行的：因?yàn)椴≡畈皇切啬碓矗诜螌?shí)質(zhì)內(nèi)，如果是種植或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能解釋；2、隨訪必定會(huì)再進(jìn)展：這么短時(shí)間從無到有，并快速增大，惡性程度必定很高，比如小細(xì)胞癌之類的。那么如果再隨訪3個(gè)月，不單原來此灶會(huì)進(jìn)一步增大，會(huì)有很大概率他處也現(xiàn)出轉(zhuǎn)移灶；3、病理類型一致性：轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)灶應(yīng)該病理類型一致；4、手術(shù)方式不同會(huì)不會(huì)有不一樣結(jié)果：原發(fā)病灶再擴(kuò)大切除，或當(dāng)時(shí)切的是肺葉又不能解決腫瘤血行轉(zhuǎn)移的問題。已經(jīng)是全身性疾病且血行轉(zhuǎn)移，局部切除的范圍擴(kuò)大并不能帶來獲益。換句話說，反正是血行轉(zhuǎn)移，而且晚期，現(xiàn)在處理與過幾個(gè)月處理預(yù)后有何不同？反正都只能拖延生命、無法治愈。而如果用良性來解釋新檢出的右下實(shí)性病灶，一切更能解釋得通：1、手術(shù)當(dāng)中肺擠壓搬動(dòng)損傷可能導(dǎo)致右下葉此處挫傷、血腫或局部灶肺不張，導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)檢查表現(xiàn)為實(shí)性密度病灶；2、術(shù)后沒有有效咳痰也可能導(dǎo)致局限性肺炎或不張，導(dǎo)致影像上的異常陰影；3、近其全國呼吸道感染多發(fā)，本身又是肺手術(shù)后，感染因素也可能性也不容小覷；4、病灶從影像上來看，整體邊界清，邊緣較為光滑，而且沒有收縮力，鄰近胸膜與葉間也無明顯牽拉影響，符合良性病變的表現(xiàn)；5、炎性病灶才更容易短期內(nèi)增大，也容易較短時(shí)間復(fù)查后吸收好轉(zhuǎn)。所以綜合分析來看，我是傾向良性病變，尤其是這種位于肺表面，手術(shù)時(shí)可能鉗夾損傷的位置。建議4個(gè)月左右復(fù)查再看情況，現(xiàn)在先不著急。如果定是十分不放心，PET-CT也可以考慮，但個(gè)人不太建議，覺得浪費(fèi)錢，又仍無法百分之百確定。意見供參考！感悟：此灶我認(rèn)為基本上就是良性的，局部灶肺不張或手術(shù)鉗夾創(chuàng)傷性改變可能性大些。當(dāng)然確診是需要病理依據(jù)或隨訪后吸收或持續(xù)不進(jìn)展才能更加確切的。但我想我們考慮肺癌術(shù)后病新增結(jié)節(jié)是不是轉(zhuǎn)移，不單要看影像上的特征，也要看原發(fā)灶的病理以及用轉(zhuǎn)移能不能解釋。就是是邏輯上是不是說得通。如果無法用轉(zhuǎn)移來解釋，那么試著用良性來解釋，看看是不是講得通。此外，仍是我一直強(qiáng)調(diào)的，從風(fēng)險(xiǎn)角度來考慮，如此例我們先隨訪，真是轉(zhuǎn)移會(huì)不會(huì)影響最后的預(yù)后生存期？反正不影響那就隨訪！這個(gè)理念更適合用在癌癥術(shù)后肺內(nèi)微小實(shí)性結(jié)節(jié)的考慮：良性能隨訪，轉(zhuǎn)移反正是晚期，再觀察下又何妨！2024年03月27日325
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劉小兵主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？體檢肺部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后過度恐慌，影響正常工作和生活是沒有必要的。因?yàn)榇蟛糠址谓Y(jié)節(jié)是良性的可以觀察，只有一小部分可疑需要做進(jìn)一步診斷和治療。?結(jié)節(jié)按大小來分小于0.5cm的稱之為微結(jié)節(jié)。微結(jié)節(jié)一般半年到一年到醫(yī)院復(fù)查一次即可。?若是為0.5~1cm之間的小結(jié)節(jié)，如果懷疑是良性的，需每年定期復(fù)查一次，如果懷疑是惡性的，三個(gè)月到半年定期復(fù)查一次，如果發(fā)現(xiàn)這些結(jié)節(jié)增大或變實(shí)或出現(xiàn)毛刺等惡性的證據(jù)，就要進(jìn)行手術(shù)切除。?1cm以上的結(jié)節(jié)，如果懷疑是早期肺癌，就需要盡早治療。2024年03月27日483
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孫志鋼主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 胸外科 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，聽到醫(yī)生對(duì)患友說的最多一句話就是定期復(fù)查。那么怎么復(fù)查才能達(dá)到事半功倍的效果呢？發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院找最有名的醫(yī)生看是最好的，但很多情況下存在掛不上號(hào)，甚至很多知名專家的號(hào)在網(wǎng)上一放出來就秒空，根本看不上病。大醫(yī)院往往門庭若市，看病就像趕集一樣，這也是中國目前看病的現(xiàn)狀。肺結(jié)節(jié)隨診是一個(gè)連續(xù)的過程，隨訪時(shí)間往往至少1~2年。在不能保證名醫(yī)生看病的情況下，我們退而求其次，找一個(gè)性價(jià)比比較高的醫(yī)生來看?？床∈窍冗x擇醫(yī)生還是先選擇醫(yī)院？我認(rèn)為應(yīng)該是先選擇醫(yī)院，再選擇醫(yī)生。如果你去一家不信任的醫(yī)院去看病，你不信任的表情都寫在臉上，醫(yī)生也能感覺的出來，這種看病純粹就是浪費(fèi)時(shí)間。所以我們首。 首先要選擇一家你信任的醫(yī)院看病。一級(jí)醫(yī)院一級(jí)水平。以胸外科為例，同一級(jí)醫(yī)院副主任以上的醫(yī)生在肺結(jié)節(jié)的CT葉片診斷上不應(yīng)該會(huì)有太大的差距。很多醫(yī)院的胸外科肺結(jié)節(jié)的手術(shù)占據(jù)手術(shù)總量的50%以上。肺結(jié)節(jié)的診治是常規(guī)診療，疑難雜癥有，但是很少，所以當(dāng)?shù)厝?jí)甲等醫(yī)院都能夠滿足隨診要求。我們可以根據(jù)離家的較交通便利條件、就診醫(yī)療環(huán)境、既往有過較為滿意的就診體驗(yàn)，綜合選擇一個(gè)適合自己的隨診醫(yī)院。2024年03月25日41
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友越來越多，有一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是惡性的。對(duì)于有惡性可能的肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底多大才需要手術(shù)切除？大家可能看了很多資料，覺得應(yīng)該是八毫米，但一定是非要等長到八毫米才手術(shù)么？有一位41歲的女士兩年前因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)實(shí)性成分不多，直徑也不大。通過觀察它逐漸的增大，但即使增大了，現(xiàn)在的直徑也沒有達(dá)到八毫米。她帶著片子過來找我看，現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)直徑是七毫米，但看起來像是一個(gè)典型的早期肺癌，我建議她手術(shù)切除。她經(jīng)過考慮后接受了我的建議，在我這里住院做了手術(shù)，最終的病理顯示是一個(gè)微浸潤的肺腺癌?？赡苡謺?huì)有很多人說這個(gè)病例手術(shù)過于積極了，但我自己的經(jīng)驗(yàn)是肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較靠外周，哪怕直徑不到八毫米，看起來像是典型的早期肺癌，也是可以手術(shù)切除的，不一定非要那么教條，尤其是在觀察期間逐漸長大的這種類型，手術(shù)是絕對(duì)沒有錯(cuò)的。2024年03月24日88
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
鄭志博醫(yī)生的科普號(hào)
鄭志博 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
胸外科
1425粉絲1.7萬閱讀
張建東醫(yī)生的科普號(hào)
張建東 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
腫瘤放療科
159粉絲107.4萬閱讀
沈輝醫(yī)生的科普號(hào)
沈輝 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胸外科
211粉絲3195閱讀