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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士在門診來找我，她是替父親看病，她父親住在山東省，今年不到60歲。三個月前，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)。剛開始發(fā)現(xiàn)的時候，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑12mm，有一根明顯的小血管穿行到這個結(jié)節(jié)里。從形態(tài)看，這個肺結(jié)節(jié)有早期肺癌可能性，當(dāng)?shù)赝饪漆t(yī)生以及放射科醫(yī)生出的報(bào)告都告訴他要重視這個肺結(jié)節(jié)?？紤]到這是他第一次發(fā)現(xiàn)這樣的結(jié)節(jié)，雖然有血管穿行看起來像惡性，但醫(yī)生還是給予了這位患者口服抗炎治療，抗炎之后一個月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個磨玻璃結(jié)節(jié)密度比之前略微淡了一些。根據(jù)這樣的變化，推斷這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的概率進(jìn)一步降低，于是又建議他兩個月之后再復(fù)查，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)明顯消散。目前不考慮是惡性的，繼續(xù)觀察就可以了。通過這個病例我們可以知道，有些剛開始發(fā)現(xiàn)有血管穿行的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不一定就是惡性的，通過正規(guī)的抗炎治療有可能消散。通過這個病例我們可以知道。對于這樣的肺結(jié)節(jié)消炎花幾十塊錢就夠了，根本就不要每個月花好幾千上萬去熬藥喝，對于這樣的病例，我們覺得花幾十塊錢抗炎消散了是很正常的，如果放在某些神醫(yī)那里，讓您花每個月上萬塊錢熬藥喝，出現(xiàn)這樣的結(jié)果，他會吹的神乎其神，來吸引更多的患者到他那里高價買藥。05月21日
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秦顯雨主治醫(yī)師 中山六院 胸外科 “體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生讓觀察（絕大多數(shù)是良性或者進(jìn)展非常緩慢），但心里總像壓了塊石頭——不切怕進(jìn)展癌變，切了怕傷肺？”這是無數(shù)肺結(jié)節(jié)患者的真實(shí)困境。四川大學(xué)華西醫(yī)院的一項(xiàng)全球首創(chuàng)技術(shù)，正改寫這場博弈的規(guī)則：僅用一根穿刺針，3毫米傷口就能精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)，術(shù)后當(dāng)天即可下床，肺功能零損傷。1、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航：醫(yī)生佩戴AR眼鏡，實(shí)時定位結(jié)節(jié)位置，誤差小于1毫米。絕對的高科技！2、球形切除器：器械穿刺至肺部后，像“捕蠅草”一樣包裹結(jié)節(jié)并完整切除，肺內(nèi)空腔3個月后由周圍組織自然填充。3、超微創(chuàng)路徑：體表僅3毫米針孔傷口，無需切開胸壁肌肉，術(shù)后僅需創(chuàng)可貼覆蓋與傳統(tǒng)手術(shù)對比：更微創(chuàng)（幾乎0切口、肺損傷更少）、疼痛更輕、恢復(fù)更快，但是適應(yīng)癥需要嚴(yán)格把控??！避免新技術(shù)帶來的過度醫(yī)療！根據(jù)華西醫(yī)院8例成功案例及專家建議，適用人群包括：1、直徑＜1cm的磨玻璃結(jié)節(jié)2、疑似早期肺癌/癌前病變3、拒絕傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)者4、心肺功能較差的高齡患者相對禁忌人群：需要擴(kuò)大切除范圍的患者，如結(jié)節(jié)直徑＞1厘米且高度惡性者或?qū)嵭猿煞譃橹鞯膼盒越Y(jié)節(jié)，雖然球形穿刺后可行現(xiàn)場快速病理檢測，若為惡性可立即擴(kuò)大處理，但增加了時間和經(jīng)濟(jì)成本。1、早期干預(yù)革命：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“小結(jié)節(jié)可觀察”，但部分高危結(jié)節(jié)可能在隨訪中緩慢進(jìn)展。此技術(shù)允許在癌前階段超微創(chuàng)根除，避免肺功能損失。2、醫(yī)工結(jié)合典范：融合AR導(dǎo)航、智能器械與臨床需求，獲國家科技重大專項(xiàng)支持，推動肺外科進(jìn)入“毫米級精準(zhǔn)時代”。3、未來展望：全國推廣，適應(yīng)癥探索完善，指日可待。1、防患于未然，針對高危人群篩查：長期吸煙者、家族肺癌史、40歲以上人群，每年做低劑量CT。2、理性決策三步走：第一步：對比歷年CT，理性分析、評估風(fēng)險(xiǎn)。第二步：若結(jié)節(jié)變化或形態(tài)可疑（毛刺、分葉），咨詢胸外科專家。第三步：符合條件者優(yōu)先考慮超微創(chuàng)手術(shù)，減少身心負(fù)擔(dān)。3、心理調(diào)節(jié)，避免憂思成疾：心理治療永遠(yuǎn)是伴隨我們醫(yī)生終身的治療手段。“肺結(jié)節(jié)不是絕癥，它只是影像學(xué)的一種描述，它絕不是等同于一種病癥。絕大多數(shù)都是良性的，客觀面對它，與它共存，和我們臉上的痣一樣！??即使懷疑有問題，需要干預(yù)，華西醫(yī)院的創(chuàng)新技術(shù)，讓早期干預(yù)不再以犧牲健康組織為代價。??每一總新技術(shù)的出現(xiàn)都會出現(xiàn)很多可能性，希望超微創(chuàng)技術(shù)不要超出它的適用范圍?。。?！05月06日48
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 昨天刷到華西醫(yī)院發(fā)布全球首創(chuàng)肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)！給我的第一個感覺是：這真的是肺結(jié)節(jié)患者的福音。之前放射科周健主任還多次在我們交流中說起，對于肺結(jié)節(jié)的楔形切除，有沒有可能與廠家聯(lián)系發(fā)明一種切割縫合器，對于較深部位或某些較為特殊部位的小結(jié)節(jié)也能像“打井”一樣的用有弧度的切割器予以切除，這樣切除的肺組織就會更少但同樣完整切除病灶。由于目前的可轉(zhuǎn)彎的切割縫合器，其刀頭仍是直的，只不過進(jìn)入胸腔后能轉(zhuǎn)彎，從而方便放置而已。若發(fā)明并生產(chǎn)釘匣與刀片都是弧形的才真的解決了這個問題。后來看了華西醫(yī)院發(fā)布的動畫視頻，原來也不是我之前以為的這種模式，而是下面動畫演示的這樣子：08可見其實(shí)它的原理仍是與消融類似的思維，用穿刺套管針在增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下到達(dá)病灶附近，然后釋放切割器，看動畫是圓形的結(jié)構(gòu)將要切除的肺組織包住并切除，再從套管內(nèi)取出。再來看劉倫旭教授對這一技術(shù)的介紹：主要的特征有三，分別是：全球首創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺路徑、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)精準(zhǔn)穿刺和目標(biāo)定位。如果我們將該技術(shù)與消融來對比，會發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺路徑、精準(zhǔn)定位都是類似或可以相通的，但消融是通過熱或冷效應(yīng)讓病灶部位包括結(jié)節(jié)與周圍一定范圍壞死滅活。但它最大的缺陷是“腫瘤有沒有完全滅活無法評估”，以及后續(xù)的“腫瘤在疤痕區(qū)有沒有復(fù)活無法評估”。但球形切除完美解決此問題，因?yàn)椴≡钜呀?jīng)被切除，顯然就不存在消融的這兩大我總結(jié)的弊端。作為一個外科醫(yī)生，也作為一個沒有直接接觸或?qū)W習(xí)此技術(shù)的胸外科醫(yī)生，對于此球形切除技術(shù)的感受主要有以下三個方面：（一）技術(shù)優(yōu)勢1、該技術(shù)相較于外科微創(chuàng)切除更微創(chuàng)，或可稱超微創(chuàng)，而且病灶是完整切除的；2、恢復(fù)更快、體表疤痕消失、可反復(fù)實(shí)施（這些其實(shí)也是消融的優(yōu)勢）；3、對于部分病例隨訪確實(shí)怕耽誤病情而胸腔鏡手術(shù)需切除較多肺組織的時候，該技術(shù)值得運(yùn)用，既是明確診斷解除風(fēng)險(xiǎn)，也是解除心理負(fù)擔(dān)。（二）困惑之處1、是否需要全麻進(jìn)行，而消融是局麻就可以的；2、殘腔如何止血，切除后是讓其出血積聚并之后自行吸收還是術(shù)中可同期電凝止血的？如果不是同期止血，畢竟有細(xì)支氣管和小血管切斷，且有殘腔，會不會容易發(fā)生感染以及咳血的情況，咳血會不會導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，比如較多的咳血致要搶救甚至窒息；3、切除的范圍劉教授是說1.5厘米直徑，那么如果大于1厘米的病灶怎么辦？是否適用？還是有不同型號的穿刺器，大一些的也能切，但勢必切除的范圍就會大一些，殘腔也會大一些，并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)如何；4、對肺結(jié)節(jié)的位置要求如何？靠近段門或肺門部的應(yīng)該是不可行的吧，如果只是外周三分之一，本就是可簡單楔形切除，切除組織并不多的，那么與普通微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)相比，也只是體表切口方面的優(yōu)勢，可胸腔鏡手術(shù)能采淋巴結(jié)，沒有肺內(nèi)殘腔，術(shù)中病理類型若不好，可轉(zhuǎn)更大范圍的根治術(shù)。（三）未來隱優(yōu)1、就如之前多次在科普中我提及的對消融的認(rèn)知與擔(dān)心，確實(shí)是好的技術(shù)，也是外科切除的有益補(bǔ)充，但適應(yīng)證的把握是關(guān)鍵。創(chuàng)傷越來越小的同時勢必患者的依從性與接受度會更好，但就如新聞中描述的這位接受該球形切除的女士，2021年時4毫米磨玻璃結(jié)節(jié)，到了2023年是進(jìn)5毫米，按目前的進(jìn)展定義，直徑增加要大于2毫米才算進(jìn)展，那顯然是沒有變化的。術(shù)后病理也是原位癌，而原位癌已經(jīng)被剔除出肺癌的范疇，也就是說回頭來看，此例不切除只隨訪肯定是可行的?；颊叩慕箲]是醫(yī)生給的！如果所有的醫(yī)生都告訴她這結(jié)節(jié)沒有危險(xiǎn)，常規(guī)年度體檢就可以，真有進(jìn)展再簡單切除就行，哪有病人一定要切之而后快的？之所以焦慮是醫(yī)生的意見不一致、業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)不一致、醫(yī)生的理論與臨床實(shí)踐把握不一致的關(guān)系。而這是既是消融要慎重，也是此項(xiàng)技術(shù)推廣要慎重的重要緣由。下面是新聞中對此例手術(shù)情況的描述：2、適應(yīng)征的把握才是最關(guān)鍵的。如果由于創(chuàng)傷的越來越小，予以干預(yù)處理的機(jī)體創(chuàng)傷小從而接受度高，結(jié)果許多是過度治療的話，治療的必要性存疑時，我們在為技術(shù)進(jìn)步感到欣慰的同時也要對技術(shù)應(yīng)用的過度反思并制定相應(yīng)的措施來規(guī)范?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多了，如果只要結(jié)節(jié)都處理，還有多少人是能真正免于處理的？好在華西的指征應(yīng)該是嚴(yán)格把握的，我看文中說從2023年10月到現(xiàn)在才實(shí)施了8例，而且劉教授總結(jié)的適應(yīng)證大概如下：該項(xiàng)技術(shù)對于低度惡性惰性腫瘤或者以磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，可以達(dá)到治療的目的，同時最大限度減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。如果推廣以后，如何來規(guī)范全國各級醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)生的行為？因?yàn)檫@技術(shù)的使用將不僅限于胸外科醫(yī)生，內(nèi)科、介入科、影像科、胸外科、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生都能經(jīng)過培訓(xùn)較快掌握，由此帶來的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)如何規(guī)避？3、該項(xiàng)技術(shù)的費(fèi)用如何？醫(yī)療行為不單要考慮機(jī)體創(chuàng)傷，也要考慮費(fèi)用效比，就如我一直反對優(yōu)勢肺段切除或普通肺葉切除過于推廣使用機(jī)器人輔助，因?yàn)樾Ч喈?dāng)而費(fèi)用增加4-5萬，這對患者或?qū)︶t(yī)療資源其實(shí)也是一種浪費(fèi)。球形切除技術(shù)的費(fèi)用怎么樣，新聞中沒有說，反復(fù)使用時會如何？對良性結(jié)節(jié)，或過小的磨玻璃結(jié)節(jié)是否有必要？花費(fèi)的錢多不多，也是重要的考慮因素。感悟：肺結(jié)節(jié)太多太常見，不同專業(yè)的醫(yī)生不斷追求探查更微創(chuàng)的技術(shù)、更早的發(fā)現(xiàn)、更精準(zhǔn)的影像診斷，那是大勢所趨，也是造福百姓的事。但任何技術(shù)的創(chuàng)新推廣必也會帶來一段時間的混亂、過度、并發(fā)癥以及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一些問題，然后不斷糾正完善才會越來越成熟。在肺結(jié)節(jié)的診療中，致敬華西醫(yī)院的前輩們與大咖們，為肺結(jié)節(jié)患者的治療開辟了胸腔鏡手術(shù)與消融之外的又一種可行性很強(qiáng)的治療方法。但關(guān)鍵仍是適應(yīng)證的把握與規(guī)范。不管外科手術(shù)還是消融，抑或球形切除都會有自己的適合人群，如何真正以患者為中心考慮問題，綜合運(yùn)用不同的治療方法來處理肺結(jié)節(jié)患者必是以后的方向。而在針對肺結(jié)節(jié)的處理決策中，“影像的診斷與是否要干預(yù)”的判斷卻是重中之重！所以我仍呼吁出臺有別于傳統(tǒng)的專門針對磨玻璃肺癌的診療指南才是規(guī)范目前肺結(jié)節(jié)混亂醫(yī)療行為的當(dāng)務(wù)之急與根本出路。04月28日260
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津62歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她的體檢報(bào)告資料發(fā)給我看。她前段時間參加單位組織的體檢，拿到報(bào)告后發(fā)現(xiàn)肺里有一個不到1cm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，她想了解自己的這個肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？應(yīng)該怎么樣處理。通過了解，這是她第一次拍胸部CT,本身這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑也不大。雖然不除外有惡性的可能，但是我建議他先抗炎后復(fù)查。根據(jù)復(fù)查時的變化，再決定是不是需要手術(shù)。有朋友會問，肺磨玻璃結(jié)節(jié)怎么區(qū)分大??？一般認(rèn)為是以1cm為界。1cm下的稱為小結(jié)節(jié)，1cm以上就不能叫小結(jié)節(jié)了。一般來說，體檢發(fā)現(xiàn)小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直接手術(shù)的很少。都是先觀察一下，如果它持續(xù)存在，才具備手術(shù)的其中一個條件。這種小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性，幾個月的觀察也不會耽誤治療效果，大家不要擔(dān)心。04月20日53
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孫勇主治醫(yī)師 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心胸外科 槲皮素在肺結(jié)節(jié)的治療方面有一定的研究和潛在作用，具體如下：作用機(jī)制-抗炎作用：肺結(jié)節(jié)的形成可能與慢性炎癥有關(guān)。槲皮素具有強(qiáng)大的抗炎特性，它可以抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕肺部的炎癥反應(yīng)，從而可能減緩肺結(jié)節(jié)的發(fā)展。-抗氧化作用：能清除體內(nèi)的自由基，減少氧化應(yīng)激損傷。肺部受到氧化損傷后容易引發(fā)各種病變，槲皮素通過抗氧化作用可保護(hù)肺組織，對肺結(jié)節(jié)的改善有一定幫助。-抗腫瘤作用：對于部分可能存在惡變傾向的肺結(jié)節(jié)，槲皮素能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，從而在一定程度上降低肺結(jié)節(jié)惡變的風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)用現(xiàn)狀雖然有上述潛在作用，但目前槲皮素一般不單獨(dú)作為治療肺結(jié)節(jié)的主要藥物。在臨床上，對于肺結(jié)節(jié)的治療主要還是根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)、大小、形態(tài)等綜合判斷，采取定期觀察、手術(shù)切除、放化療等方法。槲皮素更多是作為一種輔助治療手段，或者在一些研究中被探索其對肺結(jié)節(jié)的干預(yù)效果。服用建議如果考慮使用槲皮素輔助改善肺結(jié)節(jié)，一般建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。因?yàn)槠渥罴褎┝亢褪褂茂煶棠壳吧袩o明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同個體對槲皮素的反應(yīng)也可能存在差異。同時，槲皮素可能與某些藥物發(fā)生相互作用，所以需要告知醫(yī)生自己正在服用的其他藥物，以確保用藥安全?？傊?，槲皮素對肺結(jié)節(jié)有一定的潛在益處，但不能替代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)治療方法，需要在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下合理應(yīng)用。04月18日155
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床越來越常見的多發(fā)肺結(jié)節(jié)，許多是多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)切不光，而且肺功能損失也厲害；化療或靶向治療又感覺仍不適合上，因?yàn)槎际窃缭缙?；消融又怕不徹底，放療更沒到時候，這是最令人糾結(jié)與無耐的。其實(shí)醫(yī)生也有些束手無策，當(dāng)然不同的認(rèn)知或理念，以及醫(yī)院業(yè)績的要求，會有些同道比較積極些，但就如我之前反復(fù)說的，多發(fā)結(jié)節(jié)若是多原發(fā)早期肺癌的，致病原因不知情況下，能長3處、5處，必有很大可能長第6處，第8處，甚至十多處。局部的控制或切除解決不了問題的根本，我一直宣揚(yáng)的“與魔共舞、有限躺平、重點(diǎn)打擊”也是無耐之舉。今天分享的這個例子也是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌的，已經(jīng)隨訪了4年多，近五年了，主病灶有所增大進(jìn)展，怎么辦？該切了嗎？病史信息：基本信息：?女性，?61歲?。主訴：肺部結(jié)節(jié)，咳嗽?，F(xiàn)病史：2020年8月體檢CT發(fā)現(xiàn)肺部有多個結(jié)節(jié)，其中右上葉較大的磨玻璃結(jié)節(jié)約12mm，右下葉基底段有多個實(shí)性結(jié)節(jié)影，較大約8×6mm，當(dāng)時醫(yī)生建議隨訪，后續(xù)約每半年拍一次CT復(fù)查，結(jié)果顯示大致同前。2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢是否需要進(jìn)行干預(yù)。希望獲得的幫助：2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢主任是否需要進(jìn)行干預(yù)，如果要干預(yù)，是進(jìn)行手術(shù)還是消融更適合，這兩者，又會進(jìn)行怎樣的切除方案？影像展示與分析：先來看最近2025年3月的影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，有血管進(jìn)入，表面不平，貼近胸膜，考慮原位癌可能性大。病灶3-5：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶6：右肺上葉腔靜脈旁淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，表面不平有少許細(xì)毛刺，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶7：右上葉紅色病灶旁另有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶8：左肺上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，有血管進(jìn)入，但血管未見異常增粗，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶9：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，有少許偏實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶10：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺肺泡上皮增生可能性大。病灶11：左下葉近斜裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶12：右中葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮泡上皮增生可能性大。病灶13：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，表面毛糙，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶14：左上葉舌段胸膜下微小結(jié)節(jié)，淡磨玻璃密度，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶15：右中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓較清，考慮原位癌可能性大。病灶16：右下葉胸膜下微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶17：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著血管，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶18：右下葉實(shí)性結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著胸膜表面較為光滑，考慮良性可能性大，但由于有其他多處考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，所以要對比之前的片子才能更有傾向性。病灶19：右肺底淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。再回頭看看之前2021年3月時較為明顯幾處結(jié)節(jié)的樣子：紅色的當(dāng)時也是主病灶，也是純磨，也是貼著胸膜，沒有實(shí)性成分，大小似乎稍比2025年的略小點(diǎn)。其旁另幾處也有的，當(dāng)然比它小些。上圖是后來的病灶9，位置不好，靠肺門近，密度不太純，但2025年的與2021年時比也說不上明顯區(qū)別。后來的病灶13，當(dāng)時也是淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分。后來的病灶15，中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實(shí)性成分。這是前面說不太確定的，對比后發(fā)現(xiàn)2021年時就有，而且大小形態(tài)均無明顯變化，那就考慮良性的可能性大些了。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，先看方形框起來的，這是2025年3月的。紅色的是所謂最大的，磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，隨訪持續(xù)存在，有微小血管進(jìn)入。但是病灶沒有確切實(shí)性成分，血管沒有異常增粗，離胸膜很近但是沒有胸膜牽拉影響，應(yīng)該考慮原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大（從密度考慮原位癌可能性更大一些）；其余粉色的密度比紅色這處還略微高一點(diǎn)或者顯得不太純一點(diǎn)，考慮原位癌或者不典型增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生或者個別也有可能不典型增生，風(fēng)險(xiǎn)比粉色或者紅色的更低；藍(lán)色的是實(shí)性的，這種倒是相對來說要擔(dān)心一點(diǎn)，它假如是惡性，在所有病灶當(dāng)中它的風(fēng)險(xiǎn)是最高的。我們再去看2021年的主要點(diǎn)的病灶，發(fā)現(xiàn)紅色病灶當(dāng)時范圍小一點(diǎn)，密度與4年后是差不多的，所以總體危險(xiǎn)性仍然不算大。粉色的4年前與4年后也沒什么顯著進(jìn)展，當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)近期也不會高。藍(lán)色之處當(dāng)時也有，而且4年來也說不上顯著變化，那這樣的話，這個病灶良性的概率就增加了。即便同樣是惡性，也不會是惡性程度高或者馬上一定得開刀的程度。由于多發(fā)結(jié)節(jié)的處理相對要保守一點(diǎn)，致病因素不知道，切了還會檢出新的，總體風(fēng)險(xiǎn)不高的話能熬還是再熬一下。我傾向6~9個月復(fù)查，如果真到了風(fēng)險(xiǎn)有增高再來考慮干預(yù)處理的事宜。意見供參考！感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底什么時候該手術(shù)干預(yù)，我們先來看《中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南2024年版》的有關(guān)篩查管理中的表述：年度篩查結(jié)果管理建議：（1）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑＜5mm，建議6個月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均長徑≥5mm，建議隨訪或必要時抗感染治療后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。?多發(fā)結(jié)節(jié)的管理：對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可對多個病灶進(jìn)行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。如果按該指南，具體到今天這個病例：1、主病灶有增大進(jìn)展，是建議進(jìn)行臨床治療的；2、由于是多發(fā)結(jié)節(jié)，所以隨訪頻率基于主病灶進(jìn)行評估，當(dāng)然不考慮轉(zhuǎn)移。治療方案選擇困難，建議采用多學(xué)科討論方式確定方案。再看《多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國專家共識（2024年版）》的表述：?其中對于PGGN是這樣說的：（1）最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14mm者每半年復(fù)查1次CT；（3）最大徑≥15mm者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。外科手術(shù)適應(yīng)證??：指主病灶（1）最大徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，實(shí)性成分≥5mm或CTR≥25%的持續(xù)性mGGN；（2）影像學(xué)形態(tài)如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等惡性征象者；（3）動態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長（結(jié)節(jié)最大徑增長≥2mm或?qū)嵭猿煞衷黾樱┱?。手術(shù)原則是：（1）在符合腫瘤學(xué)原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過一次麻醉同期手術(shù)切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒有必要切除所有結(jié)節(jié)，因?yàn)橹鞑≡钋谐?，不管是對殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長，或新發(fā)GGN，都不會影響預(yù)后；臨床實(shí)踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時機(jī)及治療方式主要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、實(shí)性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無胸膜炎病史、胸部尤其是肺部手術(shù)病史等選擇，術(shù)式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復(fù)合肺葉、雙側(cè)肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側(cè)病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對同側(cè)次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實(shí)性成分<5mm或CTR<25%的病灶可密切隨訪或熱消融；對位于對側(cè)，實(shí)性成分<5mm或CTR<25%的病灶，如患者高齡或心肺功能差，可密切隨訪或熱消融。按照這共識的意見，今天這例也可以得出以下的結(jié)論：1、主病灶15毫米且持續(xù)存在并進(jìn)展增大，是可以考慮干預(yù)的；2、干預(yù)以手術(shù)切除為首選，且主病灶所在的以右上葉可以選擇肺葉切除或肺段切除，同側(cè)次病灶能肺段或楔形切除的按盡可能同期切除所有病灶以及描述中說在大多數(shù)情況下，不必切除所有病灶的原則，那么各種不同的術(shù)式以及切除不同個數(shù)病灶的術(shù)式都是符合共識精神的。除了手術(shù)，在多發(fā)結(jié)節(jié)的治療中，熱消融的作用專家共識中是怎么說的呢？以下是該共識的表述：熱消融是治療肺多發(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)切除的重要補(bǔ)充??。是在影像引導(dǎo)下針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術(shù)，已經(jīng)成為不能手術(shù)早期肺癌的補(bǔ)充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融、微波消融和冷凍消融。從2012年開始NCCN指南就推薦IGTA技術(shù)是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項(xiàng)獨(dú)立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進(jìn)行了推薦??。IGTA作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、適應(yīng)人群廣等特點(diǎn)，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一??。其適應(yīng)證??：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對于IAC患者也要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我們來看是否應(yīng)該首選考慮消融。按此專家共識意見有以下幾點(diǎn)結(jié)論：1、消融是多發(fā)GGN樣肺癌首選方法之一或手術(shù)的重要補(bǔ)充；2、不能手術(shù)早期肺癌的補(bǔ)充治療手段之一；3、在多發(fā)GGN樣肺癌患者，其適應(yīng)證包括的具體人群，我總結(jié)后其實(shí)就是兩個，一是吃不消手術(shù)，二是拒絕手術(shù)。但有個前提：上述患者需經(jīng)活檢證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對IAC患者要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。那么今天此例是否符合不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)呢？還有就是指南明明又就小標(biāo)本或活檢標(biāo)本不能診斷原位癌與微浸潤性腺癌，這有有矛盾的。我總覺得，如果針對此例現(xiàn)在予以手術(shù)處理，雖是符合指南與共識精神的，但病灶太多，風(fēng)險(xiǎn)又不高，隨訪主病灶有所進(jìn)展，但仍無實(shí)性成分，雖達(dá)15毫米，但還是說不上危險(xiǎn)性就大，在如此多發(fā)病灶的情況下，干預(yù)處理的必要性以及是否目前的最佳時機(jī)仍是值得商榷的。不是死守指南或共識的具體數(shù)據(jù)，從病灶隨訪的進(jìn)展情況以及結(jié)合患者年紀(jì)、病灶個數(shù)、若手術(shù)可采取的方式，若手術(shù)切除的肺組織多少和術(shù)后對生活質(zhì)量的影響，還要考慮后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的可能性大小，后續(xù)再處理有無后路等綜合評估才行，當(dāng)轉(zhuǎn)移或危害機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)仍不大時，再隨訪應(yīng)該仍是可行的。一是機(jī)體創(chuàng)傷的延遲；二是等待新的治療手段或原有治療手段的更多循證依據(jù)。就如我經(jīng)常與患者講的：十多年前原位癌行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南精神的。但現(xiàn)在回頭去看，這批患者都是虧大了，2021年開始原位癌都被剔除出肺癌的概念之外了，即使要手術(shù)，也是楔形切除就足夠了。04月17日114
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秦顯雨主治醫(yī)師 中山六院 胸外科 “體檢CT查出磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是要馬上手術(shù)？”“醫(yī)生讓我觀察，會不會耽誤成肺癌？”作為胸外科醫(yī)生，每天面對患者的焦慮，我必須說：大多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)是‘紙老虎’！今天揭秘5種“無需手術(shù)”的情況，看完省下冤枉錢，少挨一刀！大?。航Y(jié)節(jié)直徑（小于5毫米、5到10毫米、大于10毫米）。密度：純磨玻璃vs混雜密度。動態(tài)變化：隨訪中是否增大或?qū)嵭猿煞衷黾印Ｇ闆r1??：<5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)Fleischner指南，小于5毫米的純GGO惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%，約20%會自行縮小或消失（炎癥或肺泡出血）。處理建議：→?每年1次低劑量CT隨訪，無需用藥或手術(shù)。情況2??：長期穩(wěn)定（>2年無變化）?為什么不用切？??因?yàn)槌掷m(xù)穩(wěn)定的純GGO多為良性或惰性病變，如原位腺癌，目前WHO已將原位腺癌歸為腺體前驅(qū)病變，雖有癌，預(yù)后和良性病變無差別；另一個原因是：等到有變化在做手術(shù)和當(dāng)下做手術(shù)的預(yù)后一樣，但是需要正確的認(rèn)知GGO，才能避免心理焦慮帶來的生活質(zhì)量下降。處理建議：?→延長隨訪間隔（如2年1次），避免過度治療。情況3??：多發(fā)性微小結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)目前的臨床共識：多發(fā)性GGO常為炎癥或彌漫性增生；微小結(jié)節(jié)是小于5毫米的結(jié)節(jié)，不需要干預(yù)。處理建議：→針對最大/實(shí)性成分最多的結(jié)節(jié)重點(diǎn)監(jiān)測。情況4??：鈣化性結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)臨床病理特征表現(xiàn)，鈣化是良性標(biāo)志，常見于結(jié)核或肉芽腫愈合后，惡性概率趨近于0。處理建議：→無需隨訪，常規(guī)體檢即可。情況5??：高齡或基礎(chǔ)疾病患者為什么不用切？需要權(quán)衡利弊，對于80歲以上的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能高于疾病本身風(fēng)險(xiǎn)。目前有證據(jù)表明，純GGO進(jìn)展為侵襲性腺癌的中位時間約為3到5年，部分研究提示更長，如5年以上。處理建議：→以觀察為主，除非結(jié)節(jié)快速進(jìn)展或癥狀明顯，結(jié)合患者的預(yù)期壽命及“社會價值”，并非不可手術(shù)，需要非常嚴(yán)格判斷把關(guān)，爭取做到手術(shù)的價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可行手術(shù)治療。三、必須警惕的2種高危信號！實(shí)性成分增多：隨訪中實(shí)性部分>5mm或占比增加。結(jié)節(jié)快速增大：直徑年增長>2mm。??此時需就診胸外科，考慮手術(shù)或活檢！四、參考文獻(xiàn)1、《FleischerSociety：肺結(jié)節(jié)管理共識（2017）》-MacMahonH,etal.Radiology.2、《中國肺部微小結(jié)節(jié)診治專家共識（2023）》-中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)分會.3、HenschkeCI,etal.LungCancersDiagnosedatAnnualCTScreening:VolumeDoublingTimes.Radiology2020.4、HattoriT,MatsunagaT,KitamuraY,etal.Long-termfollow-upofpureground-glassnodules:histopathologicaloutcomesandprognosticimplications.Chest.20125、LeeHY,ChoiYS,ShimYM,etal.PersistentPureGround-GlassNodules:NaturalCourseandPredictorsofGrowth.Radiology.20176、ZhengY,WangY,LiJ,etal.Long-termoutcomesofpureground-glassnodules:Amulticentercohortstudy.EurRadiol.20217、NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN).LungCancerScreeningVersion3.2023.03月28日181
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 很多朋友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，第一反應(yīng)是吃消炎藥，但吃了一段時間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)沒變化，就開始焦慮，覺得結(jié)節(jié)就是惡性的。其實(shí)，消炎藥能否消掉結(jié)節(jié)，關(guān)鍵看炎癥的階段。1、急性炎癥期：消炎藥可能有效如果結(jié)節(jié)是急性感染引起的，細(xì)菌正在繁殖，這時服用消炎藥可能有效，結(jié)節(jié)會逐漸縮小甚至消失。這是因?yàn)樗幬镏苯俞槍α烁腥驹础?、慢性炎癥期：消炎藥無能為力如果炎癥已經(jīng)過了急性期，進(jìn)入吸收期或形成疤痕，結(jié)節(jié)已經(jīng)穩(wěn)定，這時吃消炎藥也無濟(jì)于事。這種結(jié)節(jié)就像皮膚上的疤痕，不會因?yàn)橛盟幎А?、觀察是最好的選擇對于穩(wěn)定的陳舊性結(jié)節(jié)，只要它不增大、不變化，繼續(xù)觀察是最佳策略。過度用藥或焦慮反而可能帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)。03月24日124
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時會覺得相當(dāng)滑稽，是會錯誤的。隨便舉幾個例子：1、用5年生存率來評估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進(jìn)展，而且多發(fā)常見，過早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪2年無進(jìn)展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實(shí)性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實(shí)變化不大，但切了是浸潤性腺癌的并不少見，還能認(rèn)為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標(biāo)準(zhǔn)，雖分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標(biāo)準(zhǔn)說以浸潤灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長徑2.8厘米，浸潤灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達(dá)近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個病例基本上是實(shí)性的，而且隨訪長達(dá)7年，找我看時，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實(shí)是肺癌，但怎么如此長的時間也沒什么進(jìn)展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年?，F(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時的影像報(bào)告：因?yàn)闀r間較久，沒有能提供當(dāng)時的電子影像，按描述，當(dāng)時也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實(shí)性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點(diǎn)狀，整體缺乏膨脹性。當(dāng)時報(bào)告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復(fù)查靶掃描時的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實(shí)性密度，似見微小血管進(jìn)入。病灶B是混合密度，有小血管進(jìn)入，灶內(nèi)欠致密，但實(shí)性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細(xì)支氣管擴(kuò)張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴(kuò)的細(xì)支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進(jìn)入，實(shí)性成分較明顯。病灶中間有擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細(xì)支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進(jìn)入。瘤肺邊界清楚，小血管進(jìn)入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進(jìn)入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細(xì)支氣管擴(kuò)張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進(jìn)入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進(jìn)入的血管異常增粗，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入并異常增粗，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面毛刺，整體輪廓清。細(xì)毛刺征明顯，密度顯雜亂，細(xì)支氣管擴(kuò)張以及微小血管進(jìn)入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實(shí)性成分占比多。細(xì)毛刺征，實(shí)性成分，整體輪廓清。細(xì)毛刺征，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進(jìn)入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進(jìn)入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣，實(shí)性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報(bào)告描述或與2024年的對比，均無明顯進(jìn)展。但如果說要判斷個惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長7年并說不上明顯進(jìn)展（當(dāng)時描述也是9毫米，而且是密度不均），推測惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實(shí)惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強(qiáng)調(diào)多發(fā)病灶的時候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因?yàn)槿羰歉腥?，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機(jī)體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對最大，而且密度也不均，血管進(jìn)入也明顯，風(fēng)險(xiǎn)相對較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)相對來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對于是否手術(shù)來說，雖按報(bào)告似乎7年來病灶B也無明顯進(jìn)展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風(fēng)險(xiǎn)高點(diǎn)的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測隨訪病灶A(yù)，當(dāng)其有進(jìn)展時再切，不進(jìn)展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達(dá)7年也進(jìn)展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊(duì)主刀進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標(biāo)本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長達(dá)7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報(bào)告多說較前相仿，緣何我們能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細(xì)節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認(rèn)為這是非常重要的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然此例來講，兩處微浸潤性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知來說，這樣密度不純，實(shí)性占比較多，又有血管進(jìn)入，無法除外浸潤性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤性腺癌的，確實(shí)不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會進(jìn)展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準(zhǔn)繩。做到既不影響預(yù)后，也不過度治療是追求的目標(biāo)，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。03月24日177
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)手術(shù)后，很多人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)微乳頭、氣腔播散等高危因素而感到緊張，擔(dān)心是否需要術(shù)后輔助治療。但事實(shí)上，高危因素并不是決定是否需要治療的關(guān)鍵因素，真正的“決策者”是分期！對于1A1期和1A2期的早期患者，80%-90%的人即使不進(jìn)行術(shù)后治療，也不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。高危因素只是一個次要的決定因素，隨著分期的進(jìn)展，其重要性才會逐漸增加。因此，對于1A1期和1A2期的早期患者，即使存在高危因素，也不建議進(jìn)行術(shù)后輔助治療。藥物治療本身具有一定的副作用，可能會影響免疫力，甚至有些研究表明，早期患者術(shù)后服藥可能會產(chǎn)生相反的效果。因此，科學(xué)治療的關(guān)鍵在于根據(jù)分期來決定是否需要輔助治療。對于早期患者，雖然存在高危因素，但應(yīng)重視定期復(fù)查，以防萬一，而不建議進(jìn)行術(shù)后輔助治療。當(dāng)然，即使是1A1期和1A2期的患者，也有極少數(shù)人可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。未來，我們希望通過研究找到更準(zhǔn)確的預(yù)測方法，但根據(jù)目前的醫(yī)療水平，早期患者并不需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療。03月21日28
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