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趙偉剛副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胸外科 前面的科普中我們團(tuán)隊(duì)介紹了什么是微小結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)，腫塊等定義。很多患友私下問(wèn)我:趙主任，我今年體檢發(fā)現(xiàn)了微小結(jié)節(jié)，為什么以前從來(lái)都沒(méi)有，今年就出現(xiàn)了。微小結(jié)節(jié)跟新冠感染有關(guān)系嗎？微小結(jié)節(jié)需要開(kāi)刀嗎？問(wèn)題1:為什么以前體檢沒(méi)有微小結(jié)節(jié)，今年就出現(xiàn)了？回答:可能存在的原因有:1.寫(xiě)體檢報(bào)告醫(yī)生不同。有些放射科醫(yī)生看到低危微小結(jié)節(jié)，認(rèn)為對(duì)身體影響不大，怕對(duì)患者造成恐懼影響，所以不報(bào)。而今年發(fā)報(bào)告的醫(yī)生更謹(jǐn)慎，于是報(bào)了微小結(jié)節(jié)。這個(gè)要對(duì)比前后CT影像資料可以判斷。2.之前做的CT是5mm一層的，小于5mm的微小結(jié)節(jié)容易被錯(cuò)過(guò)。而今年做了1mm的CT，于是看到了。3.確實(shí)之前沒(méi)有微小結(jié)節(jié)，肺部感染細(xì)菌，病毒，支原體，真菌后出現(xiàn)了微小結(jié)節(jié)。問(wèn)題2:微小結(jié)節(jié)跟新冠感染有關(guān)系嗎？回答:有些可能有關(guān)系。微小結(jié)節(jié)的形成和炎癥，大氣污染有一定關(guān)系。當(dāng)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)細(xì)菌，病毒，真菌，粉塵、食物小顆粒進(jìn)入肺內(nèi)時(shí)，可能會(huì)在局部被炎性細(xì)胞包裹，從而產(chǎn)生肺微小結(jié)節(jié)。新冠是病毒感染，當(dāng)然也有可能引起微小結(jié)節(jié)。但更多的是煙霧顆粒引起。問(wèn)題3:微小結(jié)節(jié)需要開(kāi)刀嗎？回答:趙醫(yī)生這里斬釘截鐵的告訴大家，微小結(jié)節(jié)不需要手術(shù)。雖然肺內(nèi)有腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)的早，腫瘤尚未長(zhǎng)大，也可觀察到肺微小結(jié)節(jié)。但是，即使是對(duì)于這部分患者，微小結(jié)節(jié)仍不需要手術(shù)。不選手術(shù)的原因有:首先大部分微小結(jié)節(jié)（90%）以上是良性結(jié)節(jié)，手術(shù)有創(chuàng)傷，不劃算。其次，就算是腫瘤引起的微小結(jié)節(jié)，那也是肺癌的癌前病變階段（不典型腺瘤樣增生或者原位腺癌），并不足以診斷為肺癌，而且由于結(jié)節(jié)太小，且多是亞肺葉切除（肺段或者楔形切除）手術(shù)中很難找到結(jié)節(jié)，也就無(wú)法判斷是否切除掉了微小結(jié)節(jié)。而選擇肺葉切除肺功能損失太大，不劃算。因此綜上所述，大家體檢報(bào)告看到肺微小結(jié)節(jié)，大可以放下心，基本都不需要手術(shù)干預(yù)。但由于怕出現(xiàn)漏診，誤診，請(qǐng)胸外科醫(yī)生再幫忙看下片子，降低漏診的風(fēng)險(xiǎn)，還是很有必要的。2024年08月19日
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 科普一下肺結(jié)節(jié)的測(cè)量指標(biāo)：肺結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間。意思就是肺結(jié)節(jié)體積增大一倍需要的時(shí)間。如果這個(gè)時(shí)間較短，符合腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，這處結(jié)節(jié)是腫瘤的可能性就大了。就需要重點(diǎn)關(guān)注?？赡軙?huì)建議手術(shù)。這個(gè)評(píng)估肺結(jié)節(jié)，可以量化的直觀標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間（VDT）。英文全稱叫Volumedoublingtime，簡(jiǎn)寫(xiě)就叫VDT。它的意思，就是腫瘤體積增大一倍所需要的時(shí)間?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，不同性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)，體積倍增時(shí)間（VDT）不一樣。感染性或炎性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間，一般不超過(guò)20天。所以結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間過(guò)快，生長(zhǎng)速度太快，反而不考慮是腫瘤了。惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間，一般在400天左右；而且腫瘤侵襲性越高，其VDT（體積倍增時(shí)間）越短，但不少于30天。直徑約增長(zhǎng)26%所以在觀察隨訪肺結(jié)節(jié)的時(shí)候，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)在進(jìn)行性長(zhǎng)大?？梢杂?jì)算一下肺結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間。如果小于400天以下，可能會(huì)建議手術(shù)。就不要再繼續(xù)等待了。有醫(yī)學(xué)研究人員做了調(diào)查。發(fā)現(xiàn)不同病理類型的肺結(jié)節(jié)，體積倍增時(shí)間是不一樣的。總體來(lái)說(shuō)：體積倍增時(shí)間小于600天要引起重視。小于400天可能會(huì)建議手術(shù)。但是，肺結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間計(jì)算公式非常復(fù)雜，因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)往往是不規(guī)則的，肺結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間，很多時(shí)候不好計(jì)算，肺結(jié)節(jié)體積最好是由放射科醫(yī)生在做結(jié)節(jié)三維重建時(shí)算出。自行根據(jù)結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑、短徑、厚度計(jì)算，可能不是很準(zhǔn)確。網(wǎng)上有專門(mén)腫瘤倍增時(shí)間計(jì)算器?？梢杂脕?lái)算一下。??點(diǎn)擊以下文字，自動(dòng)鏈接“肺結(jié)節(jié)”專題文章：《肺結(jié)節(jié)專題》超鏈接2024年08月19日232
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李新主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 胸外科 我們繼續(xù)談上期談到的這個(gè)病人，這個(gè)病人其實(shí)是30多歲的一個(gè)青年男性，然后因?yàn)樾貝灳驮\，我們發(fā)現(xiàn)，嗯，雙肺瀉多發(fā)結(jié)節(jié)，再就是雙側(cè)對(duì)稱性的，呃，兩側(cè)的支氣管旁的淋巴結(jié)明顯增大，呃，還有上期我們說(shuō)的縱膈內(nèi)的淋巴結(jié)增大明顯啊，我們看第10組淋巴結(jié)也是明顯增大的，支氣管明顯受壓，嗯，還有你看雙肺多發(fā)的一些片狀陰影，但是其他肺內(nèi)整體上表現(xiàn)還是。 很好的，胸膜下了一些小的結(jié)節(jié)，胸膜下的結(jié)節(jié)，呃，對(duì)于年輕患者，我們?cè)\斷肺癌還是小心再小心的，因?yàn)檫@個(gè)病人是雙側(cè)對(duì)稱性的淋巴結(jié)腫大啊，再就是既往三個(gè)月內(nèi)有一些感染的一些病史，所以我們要考慮結(jié)核和結(jié)節(jié)病的嗯診斷和鑒脈診斷，所以我們寫(xiě)了一個(gè)氣管鏡的穿刺活檢第四五十八節(jié)，嗯，插檢這個(gè)這個(gè)非壞死性的弱壓腫，所以治療個(gè)結(jié)節(jié)病，這個(gè)病呢，就在嗯治療水法。2024年08月18日31
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吳孝雄副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤介入科 隨著CT的分辨率越來(lái)越高，很多人在體檢中發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。面對(duì)自己肺部結(jié)節(jié)的大小，很多人想知道，肺結(jié)節(jié)多少毫米以上建議手術(shù)？肺部結(jié)節(jié)多大需要開(kāi)刀？我是中醫(yī)專家吳孝雄醫(yī)生，運(yùn)用中醫(yī)中藥防治疾病17年，遇到了很多肺結(jié)節(jié)的病人，首先要把肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。第一類為“單純磨玻璃結(jié)節(jié)”。第二類為“部分實(shí)性結(jié)節(jié)”，也稱為“混合磨玻璃結(jié)節(jié)”。第三類為“實(shí)性結(jié)節(jié)”。第四類為“囊腔型結(jié)節(jié)”。關(guān)于肺結(jié)節(jié)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)比較多，隨訪或處理的流程比較復(fù)雜。我在這里選擇的是《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專家共識(shí)》。我重點(diǎn)介紹一下什么情況需要外科手術(shù)？（1）對(duì)直徑＞15mm的持續(xù)性單純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞郑?mm的持續(xù)性混合磨玻璃結(jié)節(jié)，高度疑似惡性者。（2）影像學(xué)形態(tài)如毛刺、分葉、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴(kuò)張/僵硬）及囊腔型等惡性征象者。（3）動(dòng)態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長(zhǎng)（結(jié)節(jié)最大徑或?qū)嵭猿煞肿畲髲皆鲩L(zhǎng)＞2mm）者。從以上三條內(nèi)容我們可以看出，不同類型的結(jié)節(jié)，要求的大小是不一樣的；還要結(jié)合CT上結(jié)節(jié)的形態(tài)進(jìn)行判斷；最后還要?jiǎng)討B(tài)觀察結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)情況。那么如何使結(jié)節(jié)不生長(zhǎng)或者縮小，從而避免手術(shù)治療，畢竟手術(shù)開(kāi)刀對(duì)人體有損傷。我在臨床中發(fā)現(xiàn)，采用中醫(yī)中藥消腫散結(jié)能取得比較好的效果。我的印象中比較深刻的是一位江蘇的肝癌男病人，開(kāi)完刀以后癌癥復(fù)發(fā)，做完介入以后又復(fù)發(fā)，做完射頻消融后，病人慕名找到我要求喝中藥抗復(fù)發(fā)。我在中藥復(fù)方中用了一些散結(jié)抗癌的藥。結(jié)果在預(yù)防癌細(xì)胞復(fù)發(fā)的同時(shí)，驚奇的發(fā)現(xiàn)他的肺結(jié)節(jié)也縮小了。原來(lái)實(shí)性結(jié)節(jié)有5毫米，喝完中藥后竟然變成了3毫米，縮小了。這就說(shuō)明中醫(yī)藥是全身治療。不僅對(duì)肝癌細(xì)胞有控制作用，對(duì)肺結(jié)節(jié)也有縮小作用。?2024年08月16日101
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)常見(jiàn)，而臨床上不同醫(yī)生的意見(jiàn)不一致，這是最為令人糾結(jié)的事，結(jié)友不知道該聽(tīng)誰(shuí)。這也是我們近些年會(huì)一直值得說(shuō)道與探討的事，直到有明確的指南或統(tǒng)一的意見(jiàn)可遵循。所以在這紛亂的肺結(jié)節(jié)診療時(shí)代，類似的事值得分析、也值得分享，因?yàn)橛胁±斫Y(jié)果且結(jié)合術(shù)前影像細(xì)節(jié)特征病例分析是能回顧、能探討、能反思的。今天分享的這位結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)已經(jīng)5年了，來(lái)我門(mén)診咨詢后，我告訴她可以考慮手術(shù)，而且傾向手術(shù)了的，結(jié)友聽(tīng)從我的建議在杭州市第一人民醫(yī)院接受了手術(shù)，我們來(lái)看術(shù)后的病理結(jié)果，我們的決策是正確的嗎？病史信息：結(jié)友5年前發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，定期復(fù)查，沒(méi)有呼吸道癥狀，也無(wú)顯著增大。影像展示與分析：先看非薄層影像：左肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較為清楚。有微小血管走向病灶，而且病灶表面欠平滑。薄層影像：病灶離葉間裂較近，幾乎貼著，葉間胸膜略有牽拉向病灶側(cè)，但力量小。可見(jiàn)有一細(xì)小血管走向病灶。他處也有小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清。邊緣顯得毛糙。邊緣區(qū)也是磨玻璃密度。靶重建圖像：病灶邊緣毛糙，微小血管進(jìn)入明顯。灶內(nèi)密度略不均。血管進(jìn)入與穿行明顯，而且在病灶內(nèi)有發(fā)出血管分支，病灶表面不平，有毛刺征。小血管進(jìn)入明顯，邊緣有毛刺征，整體輪廓與邊界清。血管進(jìn)入，灶內(nèi)小空泡征，鄰近細(xì)支氣管有擴(kuò)張，表面有細(xì)毛刺。多處血管征，表面毛糙，輪廓清楚，有不太典型的血管彎征，灶內(nèi)密度稍不均。葉間胸膜牽拉較平掃上明顯，血管進(jìn)入也明顯，整體輪廓清。灶內(nèi)有點(diǎn)狀偏高密度成分，內(nèi)部密度稍顯雜亂；葉間胸臘牽拉，整體輪廓清。多支血管進(jìn)入，而且灶內(nèi)的血管顯得較病灶外略粗與略模糊，葉間胸膜牽拉是有的，力量不強(qiáng)。臨床考慮：這是很典型惡性的磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)樗S訪持續(xù)存在，磨玻璃密度，灶內(nèi)密度稍不均；邊緣毛糙與細(xì)毛刺可見(jiàn)；整體輪廓與邊界清；多處血管進(jìn)入與穿行，灶內(nèi)血管有異常增粗與壁毛糙；鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張與灶內(nèi)小空泡可見(jiàn)；鄰近胸膜有輕微牽拉。這些都指向惡性，而由于密度仍以磨玻璃為主，實(shí)性成分不顯著，所以以微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型可能性大。手術(shù)與否的考慮基于位置、形態(tài)、影像特征、隨訪變化以及結(jié)友心理狀態(tài)和是否多發(fā)綜合考慮。關(guān)鍵是此灶在肺邊緣部位，又有一定風(fēng)險(xiǎn)，我是傾向其單孔局部楔形切了的。當(dāng)然定要不切，半年復(fù)查仍不是說(shuō)就要轉(zhuǎn)移，但多支血管進(jìn)入，再隨訪也不會(huì)太久仍預(yù)計(jì)要進(jìn)展的。最后結(jié)果：結(jié)友充分考慮后決定接受我的建議來(lái)住院手術(shù)。我們團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行單孔胸腔鏡下左下葉部分切除術(shù)。病灶切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就像惡性的。病理報(bào)告示：微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：有許多結(jié)友問(wèn)診或門(mén)診時(shí)總要我對(duì)比之前的有沒(méi)有變化，是不是大了1毫米、2毫米或有沒(méi)有指向惡性的空泡征、血管征或胸膜牽拉。其實(shí)我常說(shuō)：若最近的影像已經(jīng)明顯惡性并具一定風(fēng)險(xiǎn)，那么就可以考慮手術(shù)的；若最近的影像仍是風(fēng)險(xiǎn)低能隨訪，那是不必細(xì)致對(duì)比之前影像的，試想最新的片子仍風(fēng)險(xiǎn)很低，更早的只能更低或沒(méi)有變化；真正要對(duì)比的是目前的影像上看，要不要干預(yù)猶豫不決難決斷，此時(shí)要對(duì)比之前的有沒(méi)有進(jìn)展，而且要時(shí)間跨度最長(zhǎng)的對(duì)比才最明顯。有些結(jié)友查過(guò)很多次CT，每次的都要我看看有沒(méi)有變化，真的沒(méi)有必要，真需要對(duì)比的也是看最近與最早的足矣！今天這個(gè)病例這次檢查的就已經(jīng)非常能說(shuō)明問(wèn)題，所以不必糾結(jié)之前的如何，該下手時(shí)就下手，當(dāng)斷不斷，反受其亂呀。2024年08月15日127
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 這個(gè)結(jié)節(jié)人家胸科院的醫(yī)生跟你說(shuō)，將來(lái)你要開(kāi)刀要要切很大的肺，這個(gè)是因?yàn)檫@個(gè)病灶這一個(gè)位置，這個(gè)位置不好，他確實(shí)是要，確實(shí)是要要切很大一塊，但是這個(gè)不是你現(xiàn)在做消融的理由，是不是現(xiàn)在這個(gè)時(shí)太小，而且密度太大，密度太大很有可能在你正常呼吸的時(shí)候，微波能進(jìn)去的時(shí)候，就看不到這個(gè)結(jié)節(jié)了，哦，你明白我的思，如果看不到這個(gè)結(jié)節(jié)，那很有可能你的一個(gè)，你的一個(gè)一個(gè)準(zhǔn)確性就會(huì)就會(huì)有問(wèn)題了，明白我意思，所以說(shuō)安心的等這個(gè)位置當(dāng)來(lái)做消龍是肯定沒(méi)有什么問(wèn)題的，而且我可以明確的告訴你，這個(gè)結(jié)節(jié)大概到6~7個(gè)毫米一度呢，現(xiàn)在是-700多，你讓它慢慢慢慢的漲到-600，甚至接近接近-500多，-500多都行，將來(lái)做消龍就看得清楚了，明白現(xiàn)在不是說(shuō)不能做消龍，而是因?yàn)檫@個(gè)病灶太小，這出了這扇門(mén)，就不要再去想這個(gè)解決了，其實(shí)完全沒(méi)必要焦慮，這個(gè)將來(lái)肯定可以可以解決的。2024年08月09日323
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)如果考慮良性的可能性大，是不是必不需要手術(shù)？其實(shí)仍得一人一策，具體情況具體分析才行。前段時(shí)間有位結(jié)友于2023年11月時(shí)查出肺結(jié)節(jié)，是實(shí)性的，到了2024年7月來(lái)找我看時(shí)，在杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查了靶掃描，我覺(jué)得基本上要考慮是肉芽腫性炎，本是建議她半年復(fù)查隨訪的。但她說(shuō)打算要備孕，我又覺(jué)得那還不如單孔胸腔鏡下局部切了為好，這樣就可安心備孕，而創(chuàng)傷并不大。病史信息：檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，沒(méi)有癥狀。影像展示與分析：先看2023年11月份初次查出來(lái)時(shí)的影像截圖：右上葉胸膜下結(jié)節(jié)，密度較高，邊緣較光滑，中間的密度似略低，考慮是良性的，肉芽腫性炎可能性較大，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左下葉微小結(jié)節(jié)，磨玻璃密度，風(fēng)險(xiǎn)亦低，能隨訪。再看2024年7月時(shí)最明顯層面的截圖：病灶較前膨脹感稍顯明顯，但說(shuō)不上明顯增大進(jìn)展，好轉(zhuǎn)是肯定沒(méi)有的。左下結(jié)節(jié)仍微小，風(fēng)險(xiǎn)低，可也沒(méi)有吸收好轉(zhuǎn)。靶重建影像：結(jié)節(jié)實(shí)性，中間密度低點(diǎn)好像不明顯；前側(cè)邊緣略有細(xì)毛刺樣征，當(dāng)然較短，也不太典型；與胸膜之間緊貼，但無(wú)明顯牽拉，整體輪廓清，密度總體較高。上圖視角見(jiàn)病灶邊緣略顯毛糙；有小血管進(jìn)入；整體輪廓較清，不是太致密的那種，有點(diǎn)顯得像磨玻璃偏實(shí)性的密度。上圖又是實(shí)性的，有胸膜間隙征，說(shuō)明病灶不是普通的急性炎癥，沒(méi)有周?chē)[以及鄰近胸膜炎性滲出性改變。有血管走向病灶，與胸膜緊貼，輪廓清，密度高。上圖很符合良性，圓形且邊緣較為光滑。細(xì)毛刺還是有。有見(jiàn)到血管進(jìn)入，整體輪廓清。胸膜間隙征存在，黃色箭頭示病灶附近似有細(xì)支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)。臨床考慮：1、右上這個(gè)病灶實(shí)性密度，隨訪沒(méi)有顯著進(jìn)展，當(dāng)然也沒(méi)有好轉(zhuǎn)。表面總體較為光滑，沒(méi)有典型的惡性影像特征，符合良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。但靶重建后局部邊緣有不典型的細(xì)毛刺征，與胸膜之間有間隙存在，胸膜間隙征陽(yáng)性，且有血管進(jìn)入。而且前后對(duì)比膨脹感稍顯明顯起來(lái)?？傮w上判定8-9成是肉芽腫性性炎，但我也不能百分之百包良性，畢竟沒(méi)有鈣化，時(shí)間又還短，有時(shí)鱗癌或浸潤(rùn)性腺癌也可以這樣；2、左下結(jié)節(jié)更小，似乎傾向磨玻璃密度，但太小了，影像特征還不明顯。但若右上的良性，是肉芽腫，則此灶也可能是一樣性質(zhì)的；若右上病灶最后是腫瘤性的，則此灶也可能是癌前病變之類的。但它風(fēng)險(xiǎn)低，近期沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，能隨訪；3、我原來(lái)的建議是仍半年再?gòu)?fù)查下，如果隨訪到2-3整年，均無(wú)顯著進(jìn)展，則可轉(zhuǎn)常規(guī)年度復(fù)查。但結(jié)友說(shuō)有備孕計(jì)劃！那決策應(yīng)該又有所改變的。畢竟東西隨訪過(guò)仍在，位置在邊緣很近，楔切非常方便，若是考慮切了，既是百分之百明確診斷，又是治療手段，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。術(shù)后可以安心備孕。而這種實(shí)性結(jié)節(jié)若落在低概率的惡性里面，間隔1年半光景不復(fù)查，我真不敢保證沒(méi)有關(guān)系。最后結(jié)果：結(jié)友與家人商量后決定還是到杭州市第一人民醫(yī)院讓我們團(tuán)隊(duì)給她切了以明確并兼具治療，術(shù)后好安心備孕。胸腔鏡下見(jiàn)到病灶處略灰白，質(zhì)較硬。局部楔形切除，表面見(jiàn)病灶灰白，質(zhì)硬，周?chē)坡杂谐溲谋憩F(xiàn)。剖面見(jiàn)內(nèi)部有干酪樣壞死物。病理示：肉芽腫性炎伴凝固性壞死?？顾崛旧?）。感悟：肺結(jié)節(jié)考慮良性一般是不必手術(shù)的，但當(dāng)惡性不能完全除外，而病灶又位于外周能簡(jiǎn)單楔形切除的部位，如果有備孕或其他特殊需求不能按時(shí)隨訪，其實(shí)以較簡(jiǎn)單的單孔楔形切除來(lái)?yè)Q取心理上的安心和放心備孕也是利大于弊的。就如前段時(shí)間北京一醫(yī)院31歲女子手術(shù)時(shí)術(shù)前定位因胸膜反應(yīng)，最后死亡的案例。其他她的肺結(jié)節(jié)也是隨訪無(wú)好轉(zhuǎn)（只是間隔太短，才1個(gè)月左右），本人有備孕需要，所以醫(yī)生才與之溝通后，選擇了手術(shù)。只是胸膜反應(yīng)致死，這太罕見(jiàn)了！但偶發(fā)個(gè)例不應(yīng)該過(guò)于影響我們的臨床決策，利弊權(quán)衡仍是手術(shù)與否的重要考慮因素。2024年08月09日98
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王蕾主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 呼吸科 包括自個(gè)兒飲食那個(gè)控制你，不然時(shí)間久了，老用刺激肺力，真就形成了一個(gè)間質(zhì)性肺病了，這個(gè)胃就嗯，就有這個(gè)糜爛，呃，試管也燒了，最近一段還好一些，你這個(gè)主要問(wèn)題就是一個(gè)是中焦，可能飲食各方面控制的不好，所以這肯定是有一個(gè)就是寒熱錯(cuò)雜的這么一個(gè)情況，上熱有點(diǎn)兒下寒，再一個(gè)就是你還現(xiàn)在有很大的問(wèn)題，長(zhǎng)期呀，睡眠不好啊，這種身體的消耗還是有這種腎體虧虛的人，你得先把你的胃調(diào)，你知道嗎？別老這么就是有胃脹啊，包括自個(gè)兒飲食那的控制你，不然時(shí)間久了，老鷹的刺激肺里真就形成了一個(gè)偏質(zhì)性肺病了，現(xiàn)在已經(jīng)有一點(diǎn)，只是很輕而已，平時(shí)涼的油炸的甜食這些少吃，控制主食量樣多去吃那種抗炎的飲食，就是他也約等于那種地中海飲食。一個(gè)餐盤(pán)這一部。 部分全都是菜，最好是綠葉菜，就是葉菜啊，別去弄土豆什么的也不算啊，這一部分是肉食之類的，這一部分是主食，也就一大半，主食的話就是一些雜糧飯。2024年08月08日103
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我經(jīng)常說(shuō)，其實(shí)對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果隨訪過(guò)持續(xù)存在，則多是惡性范疇的，性質(zhì)的判斷并不太難。真正難的是如何把握干預(yù)的時(shí)機(jī)！既不想過(guò)早手術(shù)，又不想延誤病情。以前我自己的考慮也是“微浸潤(rùn)性腺癌是最好的干預(yù)時(shí)機(jī)”，但自從碰到一例考慮微浸潤(rùn)性腺癌的病例，而他居然已經(jīng)隨訪了10年了，仍無(wú)進(jìn)展，讓我又對(duì)這一想法產(chǎn)生了懷疑（點(diǎn)擊閱讀：經(jīng)驗(yàn)積累（2024.7.22）：那些改變我肺結(jié)節(jié)診療理念的經(jīng)典案例之——考慮微浸潤(rùn)性腺癌并不一定就要盡快手術(shù)?。?。所以我近年來(lái)不斷呼吁不要糾結(jié)于術(shù)后病理，而是基于術(shù)前影像上風(fēng)險(xiǎn)的高低來(lái)選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)（點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風(fēng)險(xiǎn)大小決定治療指征）。前段時(shí)間有位結(jié)友找我看，雖然她的肺結(jié)節(jié)仍是磨玻璃密度，但我卻建議其可以考慮手術(shù)了，那么是為什么呢？簡(jiǎn)要病史：患者安徽人，女性，37歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。沒(méi)有癥狀，病灶也未見(jiàn)明顯增大，近期曾在浙一醫(yī)院復(fù)查，后來(lái)到杭州市一醫(yī)院找我看，我覺(jué)得至少是微浸潤(rùn)性腺癌，建議她可以考慮手術(shù)了。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度較純，便邊緣明顯欠平整。病灶小卻邊緣毛糙有毛刺，也見(jiàn)血管穿行的樣子，表面不平，整體輪廓清。見(jiàn)明顯血管進(jìn)入以及血管穿行于病灶內(nèi)，邊緣有細(xì)毛刺征，整體輪廓較為清楚。血管貼邊走行，并形成血管彎征。灶內(nèi)密度略不均。血管改變走行，邊緣毛刺。邊緣區(qū)域病灶有微小血管進(jìn)入，也有細(xì)支氣管擴(kuò)張征。影像印象與臨床考慮：左肺這個(gè)病灶雖然不大，但這么小的而且沒(méi)有縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分情況下，卻有以下傾向風(fēng)險(xiǎn)高的影像特征：1、細(xì)毛刺征；2、血管穿行；3、血管彎征；4、鄰近血管改變走行方向進(jìn)入病灶；5、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張。這些都說(shuō)明病灶一是對(duì)血供有要求，二是有與密度明顯不符的收縮力和對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的影響力！所以我認(rèn)為此灶一是必為惡性，二是至少是微浸潤(rùn)性腺癌，也可能會(huì)是浸潤(rùn)性腺癌。再加上隨訪持續(xù)存在以及位置靠肺外周能楔形切除，所以建議她切了放心。最后結(jié)果：結(jié)友沒(méi)有選擇回原來(lái)檢查的浙一醫(yī)院手術(shù)，在市一醫(yī)院住下要我們團(tuán)隊(duì)為其手術(shù)。標(biāo)本剖面魚(yú)肉樣，質(zhì)較硬。術(shù)中病理報(bào)：腺癌，以貼壁生長(zhǎng)為主。常規(guī)病理報(bào)：浸潤(rùn)性腺癌，貼壁生長(zhǎng)型70%，腺泡型30%。感悟：肺結(jié)節(jié)隨訪還是干預(yù)，這是個(gè)不同醫(yī)生各有不同想法的事，由于術(shù)后病理若確實(shí)是肺癌，切掉都是合乎規(guī)范與指南的。但在肺磨玻璃密度肺癌越來(lái)越常見(jiàn)，多原發(fā)早期肺癌越來(lái)越常見(jiàn)的今天，如何選擇合適的干預(yù)切除時(shí)機(jī)卻是更為重要的。因?yàn)橛行┎≡钍前嗄暌膊贿M(jìn)展；因?yàn)橛行┎≡钍前缜信c晚點(diǎn)切也沒(méi)有什么差別；因?yàn)橛行┎≡钍前S訪中它沒(méi)長(zhǎng)，反而新又檢出長(zhǎng)得更快的。再加上腺體前驅(qū)病變的診斷并不能依影像做到百分之百準(zhǔn)確，病理的診斷也要完全取材，穿刺小標(biāo)本不能診斷。甚至同樣是純磨玻璃密度的結(jié)節(jié)，影像形態(tài)類似，術(shù)后病理可以不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌、浸潤(rùn)性腺癌都有可能。所以從術(shù)前影像細(xì)節(jié)上判斷風(fēng)險(xiǎn)高低，再加上隨訪進(jìn)展有無(wú)，結(jié)合位置等來(lái)綜合評(píng)估決定是否干預(yù)，應(yīng)該較以病理類型來(lái)決定更具可操作性與合理性。2024年08月07日220
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，當(dāng)不斷的就診咨詢或網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生意見(jiàn)不一致的時(shí)候，許多結(jié)友想到的是：找熟人！如果熟人說(shuō)該開(kāi)刀就開(kāi)刀，說(shuō)能再隨訪就隨訪，熟人總不會(huì)誆自己呀。對(duì)！但有沒(méi)有可能熟人本身對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)與理念也不是最為合理呢？當(dāng)然不能說(shuō)與我自己意見(jiàn)相左的就不合理，但至少在磨玻璃肺癌多發(fā)非常常見(jiàn)的現(xiàn)如今，若是隨訪病灶并無(wú)明顯進(jìn)展，那再隨訪肯定不至于就會(huì)導(dǎo)致病情的延誤，從而有不一樣的預(yù)后。而相對(duì)保守的好處，一是推遲手術(shù)創(chuàng)傷的時(shí)間；二是等待可能再新檢的病灶，以減少干預(yù)次數(shù)；三是在安全前提下等待新的治療方法以及理念的出現(xiàn)。最最直觀的例子是：放在15年前，原位癌做肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)，也是很常見(jiàn)醫(yī)生選擇的術(shù)式。若當(dāng)時(shí)沒(méi)開(kāi)，隨訪觀察了10年有進(jìn)展再開(kāi)刀，到了5年前時(shí)原位癌已經(jīng)基本上不太可能選擇肺葉切除了，亞肺葉切除就夠了，淋巴結(jié)要不要清掃或許仍所爭(zhēng)議；再若隨訪15年到現(xiàn)在，淋巴結(jié)也必不需要清掃了，指南都說(shuō)局部切除就是100%治愈！而原位癌會(huì)10年也不進(jìn)展嗎？當(dāng)然是可以的！對(duì)于微浸潤(rùn)性腺癌也是類似的，要在五、六年前原位癌即使不切肺葉了，微浸潤(rùn)仍許多是選擇切肺葉的，肺段切除更是一度認(rèn)為最為合適的。但現(xiàn)在的指南說(shuō)微浸潤(rùn)性腺癌完整切除的5年生存率100%，那還有必要一定得切肺段或肺葉嗎？如果當(dāng)時(shí)切了，又可惜了！病史信息：基本信息：女性，49歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)1年10月余?，F(xiàn)病史：患者訴2022年9月做胸部CT的時(shí)候發(fā)現(xiàn)左肺下端4㎜和右肺上葉尖8㎜磨玻璃結(jié)節(jié)，所以在2023年7月和2024年的6月都分別又在做了CT檢查，右肺的中葉有5mm的小結(jié)節(jié)，這個(gè)經(jīng)查說(shuō)22年的時(shí)候就有，但是報(bào)告上沒(méi)有報(bào)告。24年6月復(fù)查胸部CT提示兩肺磨玻璃小結(jié)節(jié)，較前2023-07-14片變化不大，建議定期復(fù)查（右肺上葉尖段見(jiàn)一純磨玻璃結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑約8mm；右肺中葉外段見(jiàn)一純磨玻璃結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑約5mm；左肺下葉后基底段見(jiàn)一純磨玻璃結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑約4mm；余雙肺未見(jiàn)異常密度影）。左側(cè)胸廓縮小，左側(cè)胸壁變薄、肌肉及脂肪形態(tài)失常，請(qǐng)結(jié)合病史。目前醫(yī)院醫(yī)生查看今年的片子說(shuō)5㎜有實(shí)性成分，建議手術(shù)。遂來(lái)問(wèn)診咨詢。曾就診醫(yī)院：某大學(xué)第一附屬醫(yī)院，某省腫瘤醫(yī)院，某省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。有醫(yī)生建議手術(shù)，有醫(yī)生說(shuō)太小可以三個(gè)月再觀察。既往史：手術(shù)：手術(shù)就是刨腹產(chǎn)和甲狀腺切除手術(shù)，病理乳頭狀癌，淋巴等都沒(méi)有轉(zhuǎn)移，術(shù)中做了中央淋巴清掃。希望獲得的幫助：請(qǐng)葉教授診斷磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)，尤其是右邊5㎜和8㎜，是否需要手術(shù)還是觀察，是否還有其他微小結(jié)節(jié)。也看了當(dāng)?shù)睾途€上也問(wèn)診了很多醫(yī)生，有的說(shuō)做手術(shù)，有的說(shuō)觀察，中醫(yī)讓喝兩個(gè)半月中藥。心理沒(méi)有底氣。您是權(quán)威，常常站在患者角度考慮問(wèn)題，特別感謝！如果手術(shù)，右邊兩個(gè)一起做？位置是切肺段還是楔形。太害怕了，心理壓力大，心態(tài)不好，經(jīng)常看葉教授的肺結(jié)節(jié)科普，還請(qǐng)葉教授給予幫助，非常感謝！影像展示與分析：先看2022年9月的影像：右上葉結(jié)節(jié)是磨玻璃密度，輪廓較清，密度較低，沒(méi)有實(shí)性成分，灶內(nèi)密度欠均勻，鄰近胸膜沒(méi)有明顯牽拉，未見(jiàn)明顯血管進(jìn)入，但有血管貼邊。表面欠平整。右中葉結(jié)節(jié)輪廓清，密度不均，有少許偏實(shí)性成分，但縱隔窗上應(yīng)該仍是不明顯的。收縮力與膨脹性不明顯。左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，也是輪廓與邊界較清，沒(méi)有實(shí)性成分的。再看2024年6月的影像：右上病灶密度仍淡，輪廓較清，沒(méi)有明顯吸收好轉(zhuǎn)。右中葉的病灶似乎較之前輪廓更清，但密度沒(méi)有增加，反而顯得更像磨玻璃密度了。左下病灶密度淡，輪廓與邊界顯得比上次略模糊。我的回復(fù)：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)非常多，包括磨玻璃密度的和實(shí)性微小的。太小的結(jié)節(jié)影像的特征不明顯，而且也沒(méi)有必要去切下來(lái)化驗(yàn)，所以不需要糾結(jié)他到底是什么性質(zhì)。我們需要關(guān)注的是有沒(méi)有有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大而且不處理對(duì)機(jī)體有危害影響的。如果過(guò)小，無(wú)法定性，肯定不必處理，或者雖然考慮惡性范疇，但是風(fēng)險(xiǎn)仍非常低，密度很純，半年或一年復(fù)查隨訪不會(huì)耽誤病情。那么就只需要安心隨訪，隨訪間隔的長(zhǎng)短按照最主要病灶的情況來(lái)定。你的兩肺結(jié)節(jié)三處比較明顯的一直都有。其中右肺上葉的密度很淡，雖然他相對(duì)最大，但風(fēng)險(xiǎn)并不高，肺泡上皮增生可能性大；左肺下葉的不單比較小，而且邊緣與輪廓稍顯模糊，慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大；右肺中葉的相對(duì)來(lái)說(shuō)密度偏高，輪廓比較清楚，考慮原位癌可能性比較大一點(diǎn)。兩肺還有一些不確定的、更小的磨玻璃微結(jié)節(jié)影，到底是少許炎性、纖維不增生，或者也是肺泡上皮增生不一定，也不需要去區(qū)分?？傮w上風(fēng)險(xiǎn)仍然不高，多發(fā)的我建議保守一點(diǎn)，還是先半年到一年復(fù)查隨訪，有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再來(lái)考慮干預(yù)事宜。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：東西當(dāng)然是腫瘤范疇的，但從前后對(duì)比的情況以及結(jié)節(jié)的影像特征來(lái)看，顯然風(fēng)險(xiǎn)仍不能說(shuō)多高，多發(fā)的再隨訪下是可以的。建議手術(shù)肯定是對(duì)的，因?yàn)榍辛嘶?yàn)總歸是腫瘤的。但選擇的時(shí)機(jī)是不是現(xiàn)在是最好的干預(yù)窗口，這是不同醫(yī)生的考慮會(huì)有區(qū)別的。我不能說(shuō)我必是最為正確，但我想只要隨訪進(jìn)展不明顯，磨玻璃結(jié)節(jié)還是能夠再觀察的。感悟：右中葉病灶原位癌當(dāng)然是可能性，微浸潤(rùn)性腺癌也不是說(shuō)絕無(wú)可能，因?yàn)閺挠跋駸o(wú)法直接得出病理的診斷來(lái)，確診要病理，要完整切除后的全部取材才能確定。但隨訪有無(wú)進(jìn)展是能比較的！多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪無(wú)明顯進(jìn)展的，又沒(méi)有明顯實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)總歸是較低的，知道有病灶在，能按時(shí)復(fù)查隨訪是不至于耽誤病情的。在多發(fā)結(jié)節(jié)中，尤其是年紀(jì)不大的結(jié)友，手術(shù)的干預(yù)更是要相對(duì)保守一點(diǎn)。比較而言，孤立性結(jié)節(jié)，位置在邊緣能楔形切除的，如果心理壓力比較大，相對(duì)可以積極點(diǎn)。但多發(fā)的則不一樣，我一直覺(jué)得能熬還是再熬一下比較穩(wěn)妥，又不是再也不管它！2024年08月07日230
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