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謝宏亞主治醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院白塔院區(qū) 心胸外科 以下10種肺結(jié)節(jié)可定期觀察，不用手術(shù)。 第一種是小于5mm的肺結(jié)節(jié)，不管是毛玻璃還是實(shí)性的，都可以隨訪，不用手術(shù)。 第二個(gè)是8mm以下的毛玻璃結(jié)節(jié)。 半年或者一年隨訪就可以，不用手術(shù)。 第3個(gè)。 毛玻璃結(jié)節(jié)的密度小于-600。 呃，這樣的唇毛玻璃結(jié)節(jié)，它的生長(zhǎng)是比較緩慢的，那么也是可以定期隨訪，不用手術(shù)的。第4個(gè)。 有人問(wèn)，有血管穿行是不是惡性的，需要手術(shù)？ 其實(shí)有血管穿行，大部分的毛玻璃都會(huì)有血管穿行，那么有有血管穿行不代表是非常惡性的征象。所以說(shuō)只要滿足。 它的密度小于-600或者是小于8mm，就可以定期觀察，不用手術(shù)。第5個(gè)就是隨訪過(guò)程中縮小的結(jié)節(jié)，那么這個(gè)結(jié)節(jié)考慮是良性的，不用手術(shù)。 第6個(gè)就是長(zhǎng)得太快的肺結(jié)節(jié)。 長(zhǎng)得太快了，比如說(shuō)一個(gè)月內(nèi)突然出現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，原來(lái)沒(méi)有突然出現(xiàn)了，那這個(gè)肺結(jié)節(jié)也考慮是良性的，不用手術(shù)。 第7個(gè)就是在隨訪的過(guò)程中，實(shí)性結(jié)節(jié)變成毛玻璃密度的，這種情況下也是考慮是良性的，不用手術(shù)。 第8個(gè)就是在短期內(nèi)出現(xiàn)的毛玻璃結(jié)節(jié)，那么短期內(nèi)出現(xiàn)的毛玻璃結(jié)節(jié)，比如說(shuō)在半年或者是三個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)的毛玻璃結(jié)節(jié)，那么這個(gè)毛玻2024年08月07日
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 這個(gè)這個(gè)這個(gè)呃，精準(zhǔn)賈主任你好，第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5mm，吃中藥調(diào)理有用嗎？這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的非常好，5mm的結(jié)節(jié)屬于微小結(jié)節(jié)，一般來(lái)說(shuō)關(guān)系不大的，很多人問(wèn)我，那么中藥能不能把結(jié)節(jié)消掉，我就告訴大家，結(jié)節(jié)有很多，結(jié)節(jié)95%良性的，首先是判斷，判斷到底是良性的，惡性的，需不需要有重藥調(diào)理，是不是要馬上要手術(shù)了，對(duì)吧，這是判斷，好吧，一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)好醫(yī)生一定要是最主要是判斷，對(duì)吧？對(duì)結(jié)節(jié)的判斷非常非常重要，好吧，判斷過(guò)以后才是能不能用中藥調(diào)，那么能不能重藥來(lái)調(diào)，取決于你有沒(méi)有中醫(yī)之后血，你比方有沒(méi)有痰濕，有沒(méi)有血瘀，有沒(méi)有肝虛火，呃，這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)肝肝火旺對(duì)吧，有沒(méi)有長(zhǎng)期的這個(gè)抽煙，有沒(méi)有長(zhǎng)期飲酒，有沒(méi)有鼻咽鼻竇炎，這個(gè)咽喉炎香鼻咽的一些情況，好吧，這樣的話，我們正后先把握住了，我們才知道能不能有中藥調(diào)，調(diào)過(guò)以后能達(dá)到什么結(jié)果，這才能告訴你，好吧，它不是一概而論的。2024年08月03日33
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張升主治醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普胸外科 ??什么是肺結(jié)節(jié)消融術(shù)？肺結(jié)節(jié)的消融治療術(shù)指的是在CT機(jī)引導(dǎo)和監(jiān)視下，將消融針經(jīng)皮膚穿進(jìn)肺的腫瘤組織內(nèi)，在高頻交變電流作用下產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達(dá)60～120℃，當(dāng)組織被加熱至60℃以上時(shí)，可引起腫瘤細(xì)胞不可逆損傷及凝固性壞死，通俗講就是燒死腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到不開(kāi)刀根治腫瘤的目的，包括微波消融術(shù)、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)。??消融術(shù)的適用范圍？① 肺結(jié)節(jié)直徑小于3厘米，或位置不方便開(kāi)胸② 有手術(shù)不確定或?yàn)榈投葠盒寓邸》谓Y(jié)節(jié)為單發(fā)或多發(fā)，但每側(cè)不超過(guò)3個(gè)，總數(shù)不超過(guò)6個(gè)??消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)① 微創(chuàng)：胸壁僅有2mm針眼大小傷口，恢復(fù)快② 精確：CT引導(dǎo)，定位精確③ 安全：無(wú)需切除正常肺組織、最大保留肺功能④ 高效：局部麻醉，操作時(shí)間短，可同時(shí)治療多個(gè)、多處腫瘤⑤ 重復(fù)：可以多次、重復(fù)治療而不加劇惡性腫瘤的進(jìn)展??手術(shù)禁忌癥????絕對(duì)禁忌證:有嚴(yán)重出血傾向、血小板＜50x109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者(凝血酶原時(shí)間>18秒，凝血酶原活動(dòng)度<40%);抗凝治療和/或抗血小板藥物應(yīng)在消融前至少停用5～7天????相對(duì)禁忌證:有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個(gè)月;有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者??做消融手術(shù)安全嗎？術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有疼痛、低熱、氣胸、少量出血及胸腔積液，發(fā)生率大概10%左右，大多數(shù)都為輕度，短期內(nèi)能恢復(fù)。少見(jiàn)的有支氣管胸膜瘺、非靶區(qū)熱灼傷、感染局部復(fù)發(fā)等。2024年08月03日209
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)有許多隨訪仍在，又不鈣化或纖維化的，尤其是含磨玻璃成分的最后基本上被證實(shí)是腫瘤范疇的。但到底何時(shí)應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)，目前臨床上非常混亂。有認(rèn)為不典型增生階段最好，也有認(rèn)為原位癌階段最優(yōu)，更多人認(rèn)為微浸潤(rùn)性腺癌是最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，也有更保守的認(rèn)為考慮浸潤(rùn)性腺癌了再處理可能也預(yù)后差不多。當(dāng)然對(duì)于干預(yù)的方式，也是消融或手術(shù)各執(zhí)一詞，各有各的利弊，總體上外科傾向手術(shù)，而內(nèi)科或介入科喜歡消融。指南的意見(jiàn)目前仍是能手術(shù)的手術(shù)應(yīng)該是首選。在消融的專家共識(shí)中，表述是選擇性病例可首選手術(shù)或消融。但在實(shí)際后續(xù)具體展開(kāi)來(lái)說(shuō)適應(yīng)證與禁忌征方面的表達(dá)仍是不能或不宜手術(shù)的才是消融。我一直專注于肺結(jié)節(jié)，特別是極力在自己的公眾號(hào)上反對(duì)過(guò)度治療，反對(duì)過(guò)早干預(yù)，而且建議淡化病理結(jié)果，從影像上判斷風(fēng)險(xiǎn)高低，從而決定干預(yù)與否。但仍有許多結(jié)節(jié)，其實(shí)我也吃不準(zhǔn)到底該繼續(xù)隨訪還是可以干預(yù)處理了。今天分享的這個(gè)病例就是有點(diǎn)這種味道。簡(jiǎn)要病史：患者是安徽人，1982年生，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)6年。影像展示與分析：先看2024年6月的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，似乎伴小空泡的樣子，整體輪廓較清。表面不平，有小血管進(jìn)入病灶，病灶內(nèi)部有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓清楚。血管有異常增粗的表現(xiàn)，病灶表面有毛刺，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，此層磨玻璃成分占比少。病灶雖小，但毛刺明顯，而且天藍(lán)色箭頭所指的鄰近血管有彎向病灶側(cè)。連續(xù)部分也是混合密度。上圖層面有磨玻璃成分，實(shí)性成分已經(jīng)開(kāi)始減少而不明顯。但整體輪廓與瘤肺邊界較清。最邊緣處磨玻璃密度，并有細(xì)毛刺樣征。再看2024年2月病灶最明顯層面的影像截圖：2024年2月時(shí)病灶整體上看密度仍較低，實(shí)性的成分就是點(diǎn)狀。當(dāng)然掃描條件也有所不同，可能一定程度影響對(duì)比。影像印象：右上這個(gè)病灶發(fā)現(xiàn)已經(jīng)6年，而且仍未鈣化或纖維化。對(duì)照4個(gè)月前實(shí)性成分增多，加上有血管進(jìn)入、毛刺、輪廓清，瘤肺邊界較清，以及周圍肺野清爽（不符合炎性），首先要考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。但主要是太小，雖然感覺(jué)密度不純，是否真的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)較大仍是難說(shuō)的。從術(shù)前影像上來(lái)看，個(gè)人覺(jué)得微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大，也不能除外浸潤(rùn)性腺癌含貼壁以及腺泡或乳頭型。鑒于隨訪密度有增加以及位置靠邊緣，傾向單孔胸腔鏡下局部切了更為放心。如果不開(kāi)刀，復(fù)查間隔不能超過(guò)半年。最后結(jié)果：患者最后考慮還是選擇手術(shù)。由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)。標(biāo)本剖面看，感覺(jué)切面灰白，但與平常的肺癌稍有不同，典型的肺癌感覺(jué)稍顯濕潤(rùn)點(diǎn)，這個(gè)病灶顯得有些“干”，但總體仍可能惡性的可能性大些。術(shù)中快速切片示：肺泡間隔增寬伴纖維增生，小區(qū)肺泡上皮增生活躍伴細(xì)支氣管增生。不排除不典型增生或原位腺癌的可能性。常規(guī)病理出來(lái)報(bào)：原位腺癌。感悟：其實(shí)回頭再看這個(gè)病例，也是佐證對(duì)于肺小結(jié)節(jié)，我們手術(shù)與否應(yīng)該淡化最后的病理結(jié)果，而是從隨訪有無(wú)進(jìn)展以及術(shù)前影像細(xì)節(jié)特征上來(lái)分析其危險(xiǎn)性的高低，從而決定是繼續(xù)隨訪還是可以干預(yù)了。此外要將隨訪與干預(yù)的不同利弊充分如實(shí)告訴患者，讓他們自己決定選擇是否干預(yù)處理。肺結(jié)節(jié)的隨訪建議并不是說(shuō)以后都不需要開(kāi)刀，而是早開(kāi)遲開(kāi)預(yù)后沒(méi)什么差別時(shí)一是推遲機(jī)體遭受創(chuàng)傷的時(shí)間；二是影像表現(xiàn)不典型時(shí)靜待它性質(zhì)更有傾向性。如果隨訪過(guò)程中進(jìn)展并風(fēng)險(xiǎn)增加，仍是要干預(yù)處理的。或許這點(diǎn)有許多結(jié)友存在誤區(qū)。經(jīng)常有朋友在我建議隨訪的病例分析文章末尾留言，說(shuō)“如果耽誤了病情、導(dǎo)致轉(zhuǎn)移了，你負(fù)責(zé)嗎？”之類的話。但大家要明白，隨訪不是不管不顧，隨訪也不是永遠(yuǎn)拒絕手術(shù)！風(fēng)險(xiǎn)還小或不確切惡性，適當(dāng)?shù)拈g隔后復(fù)查如果都能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移并不可收?qǐng)觯ū热?-6個(gè)月），那你以為馬上開(kāi)刀就能治好？惡性程度很高的腫瘤發(fā)展很快，甚至一出現(xiàn)就是全身性的，這種目前的醫(yī)療技術(shù)沒(méi)有辦法。真正體檢出來(lái)并能被阻斷其發(fā)展的就不是極其惡的那些，這類腫瘤，何況當(dāng)時(shí)若并不典型或隨訪過(guò)生長(zhǎng)緩慢，適當(dāng)?shù)脑匐S訪并不至于影響預(yù)后，尤其磨玻璃肺癌！2024年07月31日220
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們?cè)绞窃谂R床診療中以患者為中心，把他們當(dāng)親人般來(lái)決策與考慮，越會(huì)收獲患者的信任與支持，即便相隔千山萬(wàn)水。距離的遙遠(yuǎn)無(wú)法阻斷醫(yī)患互信的真情！前些日子，有位結(jié)友是河北唐山的，他是帶傷退伍軍人，有全國(guó)通用的優(yōu)撫證，農(nóng)保報(bào)銷后仍可再退伍軍人管理處再報(bào)銷，根本不是錢的事。但他家離唐山100華里、離天津200里、離北京不到300里，卻于兩年前已經(jīng)在天津市腫瘤醫(yī)院安排住院手術(shù)了的前夕在網(wǎng)絡(luò)咨詢我的毅然放棄手術(shù)先隨訪，今年檢查發(fā)現(xiàn)病灶有進(jìn)展到了該考慮手術(shù)，下定遠(yuǎn)赴3000里，來(lái)回近7000里來(lái)杭州市第一人民醫(yī)院行肺結(jié)節(jié)手術(shù)！這是怎樣的一場(chǎng)醫(yī)患之間的真情演義？基本信息：?男性，?68歲，河北唐山人。（一）網(wǎng)絡(luò)咨詢歷程第一次問(wèn)診：2022.11主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5月余?，F(xiàn)病史：患者5月前體檢查CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，口服莫西沙星一月，2022年7月復(fù)查CT對(duì)比5月無(wú)明顯變化，后有口服中藥治療，9月5日復(fù)查CT肺結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化，平時(shí)有少量咳痰。希望獲得的幫助：了解肺結(jié)節(jié)治療方案，是否需要手術(shù)，如需要什么時(shí)候可以行手術(shù)治療。影像展示與分析：右肺尖非常淡的磨玻璃影，輪廓較清，密度甚淡。最明顯的層面有少許偏高密度成分，但沒(méi)到縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性，灶內(nèi)有小空泡征，有微小血管貼邊。我的意見(jiàn)：右上葉肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，密度甚低，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，以后進(jìn)展可能會(huì)到不典型增生，目前密度還太低，建議半年到一年先隨訪復(fù)查。有密度增加再考慮干預(yù)，直接肺尖楔形切除就可以了。第二次問(wèn)診：2023.11疾病描述：體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉磨玻璃肺結(jié)節(jié)直徑約1.3cm，父親死于肺癌，平時(shí)有少量咳痰?，F(xiàn)于2023年3月和2023年10月復(fù)查ct，請(qǐng)葉主任幫我看下啊。影像展示與分析：病灶較前次輪廓略明顯。中間出現(xiàn)偏實(shí)性的成分，但磨玻璃部分仍密度較淡。灶內(nèi)小空泡征仍可見(jiàn)，貼邊處也有血管走行。病灶有條索狀密度增高并進(jìn)入，磨玻璃成分仍顯密度過(guò)淡。我的意見(jiàn)：以上截圖分別是去年9月（請(qǐng)參照第一次問(wèn)診的截圖）和今年10月的，病灶持續(xù)存在，但是密度低，也說(shuō)不上明顯進(jìn)展，我覺(jué)得風(fēng)險(xiǎn)仍不大，半年隨訪不至于耽誤。性質(zhì)仍考慮不典型增生可能性大。意見(jiàn)供參考！(回頭仔細(xì)對(duì)比似乎略有進(jìn)展）第三次問(wèn)診：2024.6疾病描述：體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉磨玻璃肺結(jié)節(jié)直徑約1.3cm，父親死于肺癌，平時(shí)有少量咳痰?，F(xiàn)于2024年6月14日和2023年10月復(fù)查ct，請(qǐng)葉主任幫我比較下。需不需要手術(shù)，如果需要，可不可以直接去您那里做手術(shù)。影像展示與分析：右肺尖病灶較前實(shí)性成分增多明顯，雖然磨玻璃成分仍淡，但總體上是有進(jìn)展的。在2年時(shí)間內(nèi)病灶實(shí)性成分增加，還是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的，加上位置還不錯(cuò)，位于肺尖，可考慮切除。上葉尖段靠下面些的地方也有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，同樣密度較淡，而且還小。傾向肺泡上皮增生。近期風(fēng)險(xiǎn)低。我的意見(jiàn)：右肺尖這處病灶2022年時(shí)非常淡，去年時(shí)腫瘤成分仍淡，但灶內(nèi)有少許偏白一點(diǎn)的密度，當(dāng)時(shí)我覺(jué)得仍可再隨訪。但這次的好像整體輪廓較以前更清楚，白色的也更明顯起來(lái)，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較之前有增大。原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌是要考慮的，鑒于位置在肺尖，要么還是近期找時(shí)間局部切了為妥。藍(lán)色這處過(guò)小過(guò)淡，主要位置也不好，我覺(jué)得不一定同期也處理，否則切除范圍較大，肺功能損失多，屆時(shí)可與醫(yī)生再商量選擇。定位與否均可，但若楔切定下更準(zhǔn)確。意見(jiàn)供參考?。ǘ┖罄m(xù)決定來(lái)杭州手術(shù)結(jié)友微信與我聯(lián)系，與家里人商量后決定來(lái)杭州找我們團(tuán)隊(duì)手術(shù)：這位結(jié)友的情況手術(shù)后在抖音與頭條上簡(jiǎn)單發(fā)過(guò)從唐山舍近求遠(yuǎn)來(lái)杭州手術(shù)，后面的留言中許多人認(rèn)為肯定是子女在杭州，否則不可能，哪有北京往杭州跑的？今天貼出結(jié)友的真實(shí)想法出算作為對(duì)留言者的回應(yīng)，因?yàn)樾湃螣o(wú)價(jià)?。ㄈ３虂?lái)杭州后診療情況術(shù)前影像靶重建情況：平掃上是混合密度，實(shí)性成分明顯，同樣磨玻璃成分過(guò)淡。病灶磨玻璃成分很淡，但總體輪廓仍能看清，灶內(nèi)有偏實(shí)性成分，表面有淺分葉。有血管貼邊，且與病灶之間沒(méi)有間隙。灶內(nèi)多支血管走行，密度略顯雜亂。邊緣磨玻璃雖淡，但仍有毛刺樣征，灶內(nèi)有偏實(shí)性成分，整體輪廓能看清楚。灶內(nèi)密度雜亂不均，偏實(shí)性成分條索狀，或者是多中心的樣子。病灶靠著胸膜，胸膜處略有增厚的表現(xiàn)。血管穿行以及胸膜略有牽拉，整體輪廓較清。實(shí)性成分明顯，灶內(nèi)淡磨加上血管穿行。上圖視角見(jiàn)鄰近血管發(fā)現(xiàn)分支進(jìn)入病灶，而且進(jìn)入病灶后是散開(kāi)來(lái)與灶內(nèi)偏實(shí)性成分交織在一起。我一起強(qiáng)調(diào)，如果血管進(jìn)入并散開(kāi)來(lái)，則風(fēng)險(xiǎn)增高的標(biāo)志性影像表現(xiàn)。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：右肺尖病灶當(dāng)時(shí)密度淡，沒(méi)有顯著實(shí)性成分，隨訪過(guò)程中磨玻璃成分雖然仍淡，但灶內(nèi)實(shí)性成分明顯起來(lái)并占比增加，而且有血管進(jìn)入并異常增粗散開(kāi)來(lái)，總體上是進(jìn)展的，而且2年內(nèi)有這樣的進(jìn)展變化，繼續(xù)隨訪存在一定風(fēng)險(xiǎn)，加上位置在肺尖，考慮手術(shù)干預(yù)為妥；次病灶過(guò)小，過(guò)淡，考慮仍是肺泡上皮增生可能性大，近期風(fēng)險(xiǎn)不高。2、怎么切的問(wèn)題：雖然主病灶有進(jìn)展，但從形態(tài)密度以及進(jìn)展速度來(lái)看，仍說(shuō)不上是惡性程度高的類型，大概率是微浸潤(rùn)性腺癌，或浸潤(rùn)性腺癌含少部分腺泡型。原位癌出不能完全除外，再加上2年內(nèi)進(jìn)展有但不算太快，存在轉(zhuǎn)移的概率極低，位于肺尖，完整切除應(yīng)該即是治愈。對(duì)于次病灶，由于位置靠肺門部近些，如果要確保一并切除，需要術(shù)前三維重建或定位后行尖段或擴(kuò)大尖段切除，如果重建后發(fā)現(xiàn)病灶不在尖段，則切除范圍更會(huì)再大一點(diǎn)。個(gè)人總認(rèn)為既然能長(zhǎng)目前2處病灶，后續(xù)再長(zhǎng)檢出第3處、第4處等病灶來(lái)的可能性是挺大的，不一定要追求次病灶必切除，真以后隨訪中再發(fā)現(xiàn)又有風(fēng)險(xiǎn)了，這次若是楔形切除肺尖，下次仍可再手術(shù)，或選擇消融等其他局部治療手段。當(dāng)然若楔切主病灶時(shí)適當(dāng)偏向次病灶點(diǎn)，事實(shí)上一并切掉了，那倒可以，但不定要為了此灶而明顯擴(kuò)大切除的肺組織。最后結(jié)果：我們將各種可能性以及利弊均充分如實(shí)與患者及其家屬溝通，結(jié)友也認(rèn)可關(guān)注肺尖主病灶為主，次病灶若偏一偏能帶掉最好，沒(méi)帶掉則以后再隨訪評(píng)估。進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)全胸腔粘連！上圖藍(lán)色的是肺表面，黑色的是胸壁，電鉤在游離的是粘連的地方，全胸腔粘連。也沒(méi)有辦法從表面來(lái)看得出病灶影響胸膜的樣子了。手術(shù)時(shí)將上葉游離到能切除肺尖主病灶的程度后，予以楔形切除。主病灶剖面觀，切面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速切片示：腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主。常規(guī)病理出來(lái)，是微浸潤(rùn)性腺癌。結(jié)友持優(yōu)撫證，術(shù)后送來(lái)錦旗：感悟：從唐山到杭州，舍棄近得多的天津與北京的大醫(yī)院，手術(shù)也不復(fù)雜，我們只給做了楔形切除，當(dāng)然病理微浸潤(rùn)性腺癌來(lái)說(shuō)，楔形切除，切緣陰性當(dāng)然就夠了，如果切得更多，個(gè)人倒覺(jué)得是隱形的、合規(guī)的過(guò)度。為何結(jié)友不遠(yuǎn)千里來(lái)杭州？其實(shí)醫(yī)患之間的信任是天！肺小結(jié)節(jié)的手術(shù)難度都不大，即使肺段切除、肺葉切除也都是常規(guī)的手術(shù)。但在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)方式的選擇以及術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性上，不同的醫(yī)生是不一樣的。同樣去除了病灶，不同醫(yī)生若選擇不同的楔切、段切或葉切，對(duì)患者的創(chuàng)傷與后續(xù)的影響是不一樣。我們的理念一直是：開(kāi)該開(kāi)的刀不忽悠！在后來(lái)的肺結(jié)節(jié)診療實(shí)踐中，得再加上：每一位患者個(gè)體化權(quán)衡利弊，平衡優(yōu)劣，做好時(shí)機(jī)、方式、術(shù)式以及隨訪的選擇題！為什么我們分享的病例經(jīng)常都楔形切除的？因?yàn)榇_實(shí)楔形就夠了，治療效果與更大范圍的切除一樣，但創(chuàng)傷更小、肺功能影響更小、恢復(fù)更快、后續(xù)再檢出病灶的處理更從容！我經(jīng)常用來(lái)與結(jié)友講的有個(gè)例子是：幾年前有位結(jié)友網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診我，在右上葉后段胸膜下約0.5到1.0厘米處有個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，當(dāng)然我的建議是楔切就夠了，總費(fèi)用約2-3萬(wàn)塊。結(jié)友是江蘇人，到上海某大醫(yī)院開(kāi)了，做的是機(jī)器人輔助右上葉后段切除，術(shù)后基因檢測(cè)也做了，總花費(fèi)11.5萬(wàn)！花了多幾倍的錢，切了更多的肺組織，我不知道這意義何在？難道就是更規(guī)范？或者所謂更放心？這樣的情況其實(shí)比比皆是！理念，理念才是要不斷推廣與普及的，這也是我努力分享病例，到各醫(yī)學(xué)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)授課的主要目的之一。2024年07月29日94
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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 對(duì)于肺結(jié)節(jié)治療原則，應(yīng)該是在保命、保生活質(zhì)量前提下，一面要考慮盡可能減小肺組織切除范圍，降低手術(shù)影響，另一面要考慮盡可能切凈腫瘤，避免復(fù)發(fā)再手術(shù)。兩方面問(wèn)題落實(shí)到具體病例，就形成了如何達(dá)到最理想治療效果的策略之爭(zhēng)。為此我們?nèi)コ羯鐣?huì)不良因素干擾，就事論事，就病論醫(yī)。結(jié)合目前臨床研究及觀察數(shù)據(jù)，力圖提出一個(gè)較為合理的，大多數(shù)患者及醫(yī)生能接受的治療策略指南。希望對(duì)大家有所幫助。肺結(jié)節(jié)治療目前包括微創(chuàng)手術(shù)切除，射頻消融，放射治療（SABT，射波刀）。手術(shù)切除較其他治療最為徹底、根治。按治療目的可分為預(yù)防性切除和治療性切除。預(yù)防性切除：針對(duì)生命無(wú)影響的結(jié)節(jié)，可盡可能小范圍切除，對(duì)肺功能影響極小。一般可無(wú)插管麻醉下行術(shù)式為局部楔形切除或亞段切除。極短時(shí)間可恢復(fù)。適應(yīng)征：1.單發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)。2.多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，只有一處較大（≥8mm），其他結(jié)節(jié)極小，估計(jì)10年內(nèi)發(fā)展不到需手術(shù)切除程度?？汕谐^大結(jié)節(jié)。3.多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，同時(shí)多枚結(jié)節(jié)較大，其他結(jié)節(jié)極小且估計(jì)10年內(nèi)發(fā)展不到需手術(shù)切除程度。手術(shù)可同時(shí)切除多枚較大結(jié)節(jié)且肺損失總量≤2個(gè)段水平。切除過(guò)多，肺功能損失大，會(huì)影響到生活質(zhì)量。4.對(duì)自身結(jié)節(jié)極度糾結(jié)，嚴(yán)重影響身心健康和家庭幸福生活者，無(wú)論是否滿足上述要求，都可酌情處理，包括手術(shù)切除或消融、放療等方法。治療性切除：對(duì)有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)，非切不可時(shí)的切除。術(shù)式一般采用段或聯(lián)合亞段切除。適應(yīng)征：觀察數(shù)年后，最初同時(shí)存在的危害性相差不大的多枚磨玻璃結(jié)節(jié)中，或就診時(shí)，有一處或多處發(fā)展到了非切不可的程度。手術(shù)以這個(gè)/些結(jié)節(jié)為中心，切除病灶。同時(shí)切除位于肺周邊，切除肺組織較少的其他小結(jié)節(jié)。位于肺中央有可能切除過(guò)多肺組織的結(jié)節(jié)，保留觀察或采用其他非切除方式治療。也可采取“雜交”手術(shù)：一部分結(jié)節(jié)手術(shù)切除，另外部分結(jié)節(jié)也可采取射頻消融或放射治療。其目的是最大限度地保護(hù)肺功能。射頻消融：磨玻璃結(jié)節(jié)病灶需符合JCOG0804研究標(biāo)準(zhǔn)的早期腫瘤（薄層CT最大腫瘤直徑（MTD）≤2.0cm且實(shí)性/腫瘤比率（CTR）≤0.25），形態(tài)不規(guī)則甚至蟹足樣生長(zhǎng)的病灶、密度較高且不均勻、有較多實(shí)性成分、有血管蒂、侵犯縱隔胸膜的病灶則未必適合。距胸膜較近由于炎性波及，患者會(huì)較疼痛。方法是采用長(zhǎng)針具穿刺至腫瘤部位，針頭發(fā)射熱能、微波、制冷，殺滅腫瘤。放射治療（SABR，射波刀）病例選擇為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，實(shí)性成份占比CTR≤50%的磨玻璃結(jié)節(jié)。方法是采用對(duì)腫瘤有殺傷力的射線，立體定向照射。2024年07月28日350
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)，許多結(jié)友第一感覺(jué)是：不想開(kāi)刀！第二個(gè)感覺(jué)是：？能不能吃中藥治愈或控制著讓它不發(fā)展？動(dòng)刀子還要全麻畢竟都怕呀！但中藥是否能有效控制肺結(jié)節(jié)？我想這要辯證的看問(wèn)題。可能認(rèn)為中藥有用的有以下幾種情況：1、本身是良性增殖灶或肺內(nèi)淋巴結(jié)之類的良性結(jié)節(jié)，吃不吃中藥病灶都穩(wěn)定的，結(jié)果認(rèn)為是吃了中藥才控制住的；2、本身炎性結(jié)節(jié)，隨訪本就會(huì)好轉(zhuǎn)或吸收的，以為吃了中藥才吸收；3、本身是磨玻璃肺癌或交界性腫瘤，發(fā)展緩慢，以為是吃了中藥才控制住病情，所以才沒(méi)有進(jìn)展。認(rèn)為中藥沒(méi)用的則基本上吃了中藥后仍有進(jìn)展！其實(shí)臨床上由于開(kāi)始時(shí)拒絕手術(shù)，也排斥西藥治療，從而延誤病情的交不少見(jiàn)。但是不是中藥對(duì)肺癌肯定沒(méi)有用呢？這也未必。個(gè)例是有的：多年前有位胸外科同道分享過(guò)一個(gè)病例，左肺中央型鱗癌，有氣管鏡檢查的病理依據(jù)確診的，患者沒(méi)有接受手術(shù)的建議，回家找了個(gè)中醫(yī)吃中藥。四個(gè)月后回醫(yī)院檢查CT，發(fā)現(xiàn)病灶不見(jiàn)了！患者自己是說(shuō)沒(méi)有吃其他藥物。但這有三個(gè)問(wèn)題：1、這樣的個(gè)例能否復(fù)制，是否同樣的藥方用到其他鱗癌病人身上也會(huì)有效？未必！2、病理的診斷有沒(méi)有不準(zhǔn)確的可能性，即使概率很低；3、后續(xù)沒(méi)有追蹤，是真好了，還是后續(xù)又出來(lái)了未知。今天我們?cè)僖砸粋€(gè)病例來(lái)分析中藥是否對(duì)早期肺癌有用。病史信息：基本信息：女性，42歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)8月。現(xiàn)病史：患者自述8月前體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予中藥治療，治療后2024年1月復(fù)查增強(qiáng)CT示:右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)1.0cm，提示高危，肝囊腫，2024年5月復(fù)查CT示:右肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)18×13mm，高危，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步診治，心腔密度減低，提示貧血，甲狀腺密度欠均，請(qǐng)結(jié)合超聲檢查，現(xiàn)患者為進(jìn)一步診療，特來(lái)就診。（2024年6月填寫(xiě)）希望獲得的幫助：請(qǐng)大夫幫我判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，是否是惡性的，實(shí)性成分中有沒(méi)有可能是畸形生長(zhǎng)的胸膜；是否可以做微波消融。影像展示與分析：2024年1月的影像：病灶出現(xiàn)，淡磨玻璃密度。有邊緣毛刺、有中間空腔征，有小血管進(jìn)入。血管征以及空泡征，整體輪廓較為清楚，表面不平，灶內(nèi)密度不是很純。瘤肺邊界清，灶內(nèi)有偏實(shí)性成分，血管進(jìn)入明顯且血管有異常增粗，邊緣略毛糙?；旌厦芏龋o貼胸膜，瘤肺邊界與輪廓均清楚。實(shí)性成分較明顯，而且貼著胸膜側(cè)。微流點(diǎn)血管進(jìn)入病灶，灶內(nèi)偏實(shí)性成分，輪廓與邊界清楚，表面有淺分葉，病灶內(nèi)部密度顯不均。天藍(lán)色箭頭這處像是月牙鏟征，有小血管進(jìn)入。密度不純，血管征，月牙鏟征，邊緣顯毛糙，貼著胸膜。邊緣區(qū)較淡。邊緣病灶是淡磨密度。冠狀位見(jiàn)病灶混合密度，輪廓與邊界清，有小空泡征，表面不平分葉，灶內(nèi)雜亂。矢狀位也是混合密度，貼著胸膜，是典型惡性的影像表現(xiàn)。影像初印象：右下這個(gè)病灶是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，灶內(nèi)密度雜亂，有空泡征，有血管進(jìn)入以及血管異常增粗，月牙鏟征明顯，表面不平有淺分葉與毛糙，實(shí)性成分緊貼胸膜側(cè)，這是典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上是浸潤(rùn)性腺癌了的。由于實(shí)性成分貼著胸膜側(cè)，所以是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。應(yīng)該及早手術(shù)才是。2024年5月復(fù)查最明顯層面情況：病灶仍是混合密度，靠胸膜側(cè)有實(shí)性成分，整體輪廓與邊界清，小血管進(jìn)入明顯，較前沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。矢狀位上灶內(nèi)實(shí)性成分感覺(jué)較前有所增多，風(fēng)險(xiǎn)是增加的。我的意見(jiàn)：右下這個(gè)病灶是混合磨玻璃密度，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚并伴細(xì)毛刺征，也有血管進(jìn)入以及淺分葉征，灶內(nèi)有實(shí)性成分，而且緊貼胸膜，病灶內(nèi)部密度雜亂不均，是非常典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上是浸潤(rùn)性腺癌，大概含貼壁以及部分乳頭或腺泡型，不能完全除外少許高危亞型。兩次對(duì)比，雖然報(bào)告有增大，但可能存在測(cè)量角度或徑線的問(wèn)題，我看只是實(shí)性成分較顯明顯，但整體大小增大不太顯著的。但肯定沒(méi)有好轉(zhuǎn)，而且已經(jīng)不能繼續(xù)隨訪，本來(lái)第一次就可以考慮開(kāi)刀了的。建議盡快安排微創(chuàng)胸腔鏡下手術(shù)為宜。鑒于年輕，位置還好，磨玻璃成分占比也還多，個(gè)人稍傾向楔形切除加淋巴結(jié)采樣就可以，但要你與醫(yī)生充分溝通并你自己充分理解才行。至于消融，對(duì)于能手術(shù)的，而且位置在邊緣，肯定不能首先考慮，不管指南或共識(shí)都是首選是手術(shù)的，不能手術(shù)或吃不消手術(shù)或堅(jiān)決拒絕手術(shù)的才退而求其次可考慮消融。消融存在兩個(gè)最致命的缺陷：一是病灶區(qū)腫瘤有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估；二是疤痕區(qū)腫瘤有沒(méi)有復(fù)活無(wú)法評(píng)估。意見(jiàn)供參考！感悟：中藥治療對(duì)這個(gè)病例顯然是沒(méi)有起到作用，因?yàn)閷?shí)性成分反而增加了，是有所進(jìn)展的。但是不是說(shuō)中藥對(duì)于肺結(jié)節(jié)的治療必毫無(wú)用處呢？其實(shí)我個(gè)人并不排斥中藥的輔助與調(diào)理作用。只是對(duì)于影像典型而且已經(jīng)有較大風(fēng)險(xiǎn)的，不能由于排斥手術(shù)而選用中藥從而延誤病情。中藥真正應(yīng)該發(fā)力的方向有兩個(gè)：1、圍手術(shù)期的輔助調(diào)理，幫助機(jī)體增強(qiáng)抵抗力與改善一般情況，減少手術(shù)或放化療等對(duì)機(jī)體的損害；2、多原發(fā)的以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，而所有病灶均風(fēng)險(xiǎn)仍低，這時(shí)候外科干預(yù)以及消融或放化療及靶向治療等全身性治療都仍沒(méi)有必要，但只隨訪又有巨大的心理壓力，中藥的治療是在隨訪中的調(diào)理與試用（注意不能把身體吃壞了，比如肝功能損害等，也不能費(fèi)用無(wú)比高昂）。作為西醫(yī)的醫(yī)生，其實(shí)對(duì)于這種機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外部因素共同作用導(dǎo)致的多原發(fā)早期肺癌無(wú)比常見(jiàn)與高發(fā)的情況，我一直認(rèn)為西醫(yī)不管手術(shù)還是消融等都只是對(duì)癥的手段，人是小宇宙，外部是大宇宙，中醫(yī)講究天人合一，講究五行相生相克，我也堅(jiān)信自然界中一物降一物，都是矛盾的統(tǒng)一，都是陰陽(yáng)互補(bǔ)或調(diào)和的，能有這病，就有治療這病的藥。所以真正的出路仍在中醫(yī)！只有調(diào)理好內(nèi)環(huán)境，并與外部環(huán)境協(xié)調(diào)，機(jī)體才能健康，才能符合四季交替與輪回。但！這太玄乎了，也太難了！人們對(duì)大自然的認(rèn)識(shí)才是極初淺和階段，對(duì)人體的認(rèn)識(shí)同樣只限于解剖學(xué)上，對(duì)疾病產(chǎn)生的因素、各器官的協(xié)同以及與大自然的相輔相成都或許只是知之皮毛而已。而現(xiàn)在的中醫(yī)醫(yī)生是按西醫(yī)的思維批量培養(yǎng)的，治療是中西醫(yī)結(jié)合的，這就失去了中醫(yī)的精髓！我堅(jiān)信方向在中醫(yī)，但攻克遙遙無(wú)期！點(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)（2021.4.8）：中醫(yī)治腫瘤，突破口在肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)！2024年07月28日263
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)考慮惡性范疇是否到了該手術(shù)的程度，真的不同醫(yī)生會(huì)有不同的看法，許多結(jié)友到處問(wèn)診，弄到最后仍是一頭霧水，搞不明顯到底該不該開(kāi)刀，還能不能隨訪。對(duì)于多發(fā)病灶則更亂！我們又該如何來(lái)進(jìn)行臨床決策考慮呢？今天以一例肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮多原發(fā)肺癌的患者為例，希望能闡述我們自己的思路，并供結(jié)友或同道們參考。簡(jiǎn)要病史：患者，女性，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)7月余，是兩肺結(jié)節(jié)，沒(méi)有癥狀。影像展示與分析：病灶1：右上葉結(jié)節(jié)上圖是2022年11月時(shí)的，病灶是磨玻璃密度，有血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，邊緣略顯毛糙，考慮是腫瘤范疇的，原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。上圖是2023年11月的，病灶無(wú)明顯進(jìn)展，當(dāng)然也無(wú)好轉(zhuǎn)吸收。上圖是2024年4月的，有血管貼邊，輪廓與邊界清，總體密度顯得稍高，仍考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。連續(xù)層面上看，病灶出現(xiàn)，在靠背段還另有很淡的一磨玻璃結(jié)節(jié)，似見(jiàn)小的空泡征，也是要考慮廣義上腫瘤范疇的，可能是肺泡上皮增生，或不典型增生。病灶輪廓清，較小，邊界清楚。見(jiàn)有微小血管貼邊。邊緣區(qū)域密度淡，但邊界仍是較為清楚的。病灶2：右上葉近水平裂結(jié)節(jié)病灶微小，但也是磨玻璃密度，靠著水平裂，輪廓與邊界清，考慮肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生。病灶3：右下葉結(jié)節(jié)2022年11月時(shí)病灶磨玻璃密度，表面不平，輪廓與邊界清，沒(méi)有實(shí)性成分。2023年11月進(jìn)有微小血管進(jìn)入，邊緣毛糙，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，以原位癌功微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。2024年4月時(shí)見(jiàn)小血管進(jìn)入明顯，表面不平，密度不太純，微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。連續(xù)層面看，病灶出現(xiàn)，輪廓較清。有微小血管征，灶內(nèi)中間密度稍低。邊緣毛糙，瘤肺邊界清。邊緣區(qū)密度淡，但仍輪廓較為清楚。右下局部放大后看，結(jié)節(jié)密度不均，表面有毛刺征，灶內(nèi)有類空泡征，小血管進(jìn)入并有異常增粗，邊緣不平部分像小棘突征?？紤]微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。病灶4：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)右下近斜裂處結(jié)節(jié)，密度淡，輪廓清，但有微血管進(jìn)入，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。臨床考慮：1、右肺多發(fā)結(jié)節(jié)（報(bào)告示雙肺結(jié)節(jié)，左肺未見(jiàn)有臨床意義的病灶，所以未展示）均為磨玻璃密度，主要病灶是右上葉的病灶1與右下葉的病灶3，尤其病灶3在局部放大的圖像上看，密度不均，有血管進(jìn)入并異常增粗，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，考慮微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌。病灶1雖然持續(xù)存在，密度也不太純，但一是隨訪沒(méi)有明顯進(jìn)展，二是密度相對(duì)均勻，三是進(jìn)入的血管未見(jiàn)顯著異常增粗。所以風(fēng)險(xiǎn)上來(lái)說(shuō)，病灶3最大，而病灶2與病灶4均風(fēng)險(xiǎn)還很小，病灶1處于中間位置，如果沒(méi)有病灶3，病灶1仍可隨訪。2、對(duì)于是否要手術(shù)以及處理哪幾片的考慮來(lái)說(shuō)，若沒(méi)有病灶3，則均可隨訪。而正是由于病灶3的存在，它是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，而既然要切除它，那么同側(cè)又也在邊緣部位的病灶1是可能考慮同期順帶切除的。而病灶2與病灶4過(guò)小，如果位置稍微靠中間點(diǎn)都不必切，反而多發(fā)的機(jī)制未明，追求一網(wǎng)打盡并沒(méi)有多少現(xiàn)實(shí)意義，解決有風(fēng)險(xiǎn)的病灶才是最重要的。但這兩個(gè)微小結(jié)節(jié)位置實(shí)在是太靠邊了，如果不切，總覺(jué)得對(duì)不起結(jié)友，而若同時(shí)切了，并沒(méi)有增加多少肺組織的損失。3、即便是主病灶如病灶3，仍無(wú)縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分，楔形切除即可以了，所以盡量考慮均楔形切除，而不考慮肺段切除或肺葉切除，也不管最后病理出來(lái)是為原位癌，抑或微浸潤(rùn)性腺癌，甚至是浸潤(rùn)性腺癌的貼壁或腺泡型。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院為其進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)前經(jīng)過(guò)充分溝通并陳明各結(jié)節(jié)的考慮性質(zhì)以及多發(fā)結(jié)節(jié)的處理原則和目前混亂不一的現(xiàn)狀，結(jié)友考慮后同意右側(cè)病灶均行楔形切除。病灶1切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是惡性的。病灶2水平裂處結(jié)節(jié)非常小，切面略灰。病灶3下葉主病灶，切面灰白，質(zhì)硬，無(wú)包膜，有毛刺樣，典型惡性的。病灶4下葉靠斜裂的結(jié)節(jié)，切面略灰黑，質(zhì)稍硬，也像惡性范疇的。常規(guī)病理示：病灶1微浸潤(rùn)性腺癌，病灶2肺泡間隔增寬伴纖維增生；病灶3微浸潤(rùn)性腺癌，病灶4是原位腺癌。感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理時(shí)機(jī)把握以及手術(shù)方案或干預(yù)方式的選擇，以及是否一次解決查出來(lái)的所有病灶真的太不一致了。因?yàn)榉伟┰\療指南只給出很原則性的意見(jiàn)，無(wú)法具體到個(gè)體不同的情況。而不同醫(yī)生，包括不同專業(yè)以及同專業(yè)不同醫(yī)院或同醫(yī)院不同醫(yī)生的理解與把握都會(huì)有差別。沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)答案！我想我們要把握的是以下幾點(diǎn)：1、是否干預(yù)重點(diǎn)關(guān)注主病灶：主病灶不是只看大小，更要看密度以及血管進(jìn)入有無(wú)以及穿行血管有無(wú)異常增粗。更關(guān)鍵的則是隨訪對(duì)比主病灶進(jìn)展的有無(wú)以及程度；2、次病為處理與否與其所在的位置能否以較少的肺組織損失來(lái)解決是重要考慮因素：若是次病灶風(fēng)險(xiǎn)本就不高，位置又差，不必強(qiáng)求一并切除；位置差而又具一定風(fēng)險(xiǎn)，則可考慮暫時(shí)雜交消融控制，以后看有無(wú)復(fù)發(fā)進(jìn)展再做打算；3、次病灶多發(fā)時(shí)仍主要看能不能同期較小的楔形切除來(lái)解決：只要跟胸膜有一定距離，要段切才能解決的次病灶，小而又淡時(shí)可以先留著再觀察，有進(jìn)或許進(jìn)展非常慢的，等以后肺結(jié)節(jié)診療理念的改變或新的理論出現(xiàn)。即使幾年后沒(méi)有新的診療進(jìn)展，當(dāng)其進(jìn)展到有風(fēng)險(xiǎn)再行手術(shù)，也仍不影響的。而如本例這種同側(cè)多發(fā)，又都很靠邊上的，順帶切了也是可選項(xiàng)?？傮w來(lái)說(shuō)，要具體情況具體分析，關(guān)鍵要花心思詳細(xì)考慮評(píng)估，真正站在患者角度看問(wèn)題，并充分溝通如實(shí)說(shuō)明病情，從而做出真正基礎(chǔ)實(shí)際情況的選擇。2024年07月25日140
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)是通常一種比較善良的惡性腫瘤，或者說(shuō)可以治愈的早期肺癌。然而有些患者卻面臨雙側(cè)肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的困境，若說(shuō)切除即治愈，那就要損失太多肺組織，甚至切掉全肺才能夠完整切除腫瘤，那人也沒(méi)了，就沒(méi)有意義了；但是不全部切掉，剩下很多結(jié)節(jié)，萬(wàn)一復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，那手術(shù)不是白做了嗎?這種想法可以理解，但是卻忽略了一個(gè)事實(shí)，那就是每個(gè)結(jié)節(jié)的發(fā)展程度是不一樣的，雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，多數(shù)只有2-3個(gè)結(jié)節(jié)是屬于比較危險(xiǎn)的那種，也就是浸潤(rùn)癌或微浸潤(rùn)癌，其余結(jié)節(jié)都是癌前病變(原位癌與非典型增生甚至無(wú)法從細(xì)胞水平上鑒別，危險(xiǎn)程度都很低)。所以手術(shù)往往只需要切除最危險(xiǎn)的幾個(gè)病灶，其余病灶如果正好在切除范圍內(nèi)，那最好，即使仍然有切不完的低危險(xiǎn)的病灶，也能解決大部分問(wèn)題。這就是腫瘤外科的作用——最大范圍的切除腫瘤，同時(shí)最大限度的保留器官功能。雖然無(wú)法保證100%的治愈，但是剩余的病灶的發(fā)展速度要遠(yuǎn)低于被切除的病灶，總體生存時(shí)間還是延長(zhǎng)了的。更何況，也有可能這些剩余的癌前病變終身不再發(fā)展呢。當(dāng)然了，如果浸潤(rùn)性病灶很多，預(yù)計(jì)切除范圍超過(guò)了10個(gè)肺段，那手術(shù)的價(jià)值就不太大了，因?yàn)楹罄m(xù)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力太差，一旦發(fā)生肺炎就有性命之憂，而且其它治療也不太敢做了。而局部治療(放療、射頻消融、粒子植入等)與手術(shù)相比治療效果還是差一些，比較適合放在后面的選項(xiàng)里，也就是說(shuō)手術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的結(jié)節(jié)、剩余結(jié)節(jié)長(zhǎng)大的，無(wú)法再次手術(shù)的患者可以使用這些局部治療暫緩疾病的發(fā)展。因此，即使有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，也不要過(guò)于垂頭喪氣，只要主要病灶可以切除，手術(shù)要作為第一選擇，后續(xù)才有更多機(jī)會(huì)。2024年07月20日129
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申長(zhǎng)興副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心 隨訪中實(shí)性成分增加2mm或者新發(fā)結(jié)節(jié)平均直徑≥4mm定義為隨訪有變化，即隨訪陽(yáng)性。①隨訪中未發(fā)生變化的結(jié)節(jié)惡性可能性較低，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更長(zhǎng)的隨訪策略（即降級(jí)策略，延長(zhǎng)原本的隨訪周期）。②隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾?，高度疑似惡性，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略（即升級(jí)策略，縮短原本的隨訪周期）2024年07月19日65
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
張有志醫(yī)生的科普號(hào)
張有志 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
142粉絲3.7萬(wàn)閱讀
楊洋醫(yī)生的科普號(hào)
楊洋 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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念家云醫(yī)生的科普號(hào)
念家云 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
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