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02月19日
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李哲主治醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 胸外科 肺小結節(jié)的處理策略主要依據結節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征以及患者的風險因素來綜合判斷。對于小于5mm的小結節(jié)，如果沒有肺癌危險因素（如吸煙史、家族肺癌史、慢性阻塞性肺疾病等），通常采取定期低劑量螺旋CT隨訪，開始每12個月復查一次，如果沒有變化可適當延長隨訪間隔時間。5-8mm的結節(jié)，若無危險因素，可在6-12個月復查CT，然后根據結節(jié)變化情況每18-24個月再復查；若存在一個或多個危險因素，建議在3-6個月復查CT，隨后根據結節(jié)變化情況安排后續(xù)檢查。對于大于8mm的結節(jié)，要考慮更積極的評估，如PET-CT檢查，判斷結節(jié)的代謝活性。如果代謝增高，可能需要進行活檢或手術切除來明確是否為惡性；如果代謝不高，可在3個月后復查CT，觀察結節(jié)變化情況。如果結節(jié)在隨訪過程中出現體積增大、密度增加、實性成分增多、出現分葉、毛刺、胸膜牽拉等形態(tài)變化，往往提示惡性可能大，也需要考慮活檢或手術切除。02月17日18
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孫勇主治醫(yī)師 十堰市中西醫(yī)結合醫(yī)院 心胸外科 1引言表現為實性結節(jié)的肺癌的預后和磨玻璃結節(jié)是明顯不同的。實性結節(jié)，尤其是1cm以上的結節(jié)，建議行肺葉切除，不建議肺段切除，盡量避免楔形切除。實性結節(jié)往往有更多的預后不良因素，如：低分化，微乳頭型，實體型，篩狀結構，氣腔播散，胸膜侵犯，脈管癌栓，SMARCA4缺失等。1~3cm的肺癌分期是T1，也就是常說的早期，但這也是最容易被忽視風險的人群。小結節(jié)術后復發(fā)屢見不鮮。如果病理報告上有高危因素，即使早期，也建議術后繼續(xù)治療，尤其是可以吃靶向藥的腺癌患者。本文列舉了2022年初，連續(xù)接診的幾例"I期"的實性結節(jié)患者，我們一起看看他們的病理結果和預后。1病例1，1cm結節(jié)，無高危因素，術后2年無復發(fā)女性，55歲，左肺下葉1.2cm結節(jié)手術：胸腔鏡下左肺下葉切除術病理:?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型80%，乳頭型10%，貼壁型10%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第5、6、8、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/1、0/1、0/2、0/1、0/3）；基因檢測：未做術后治療：無預后：2024-3復查無復發(fā)轉移點評：1、患者結節(jié)較小，病理無上述高危因素，術后未行輔助治療，目前無復發(fā)；2、這種情況算是實性結節(jié)中較理想的；3、可以預見其長期預后會很好2病例2，有高危因素，術后化療，仍有復發(fā)女性，49歲，左肺上葉2.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（篩狀結構為主，伴黏液分泌，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、6、7、8、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/1、0/1、0/2、0/5、0/1、0/3、0/1）；基因檢測：ALK突變陽性術后治療：培美曲塞+卡鉑化療四周期預后：術后近2年（2024-1）發(fā)現多發(fā)轉移，改阿來替尼治療，2024-10復查轉移灶好轉點評：1、患者術后分期仍是I期，但有較多高危因素：篩狀結構、低分化、氣腔播散、脈管癌栓，提示復發(fā)風險很高2、雖然術后化療，但術后不到2年復發(fā)3、好在有ALK突變，吃上二代ALK靶向藥后，療效顯著3病例3，有淋巴結轉移，術后靶向治療后復發(fā)男性，69歲，右肺中葉3.5cm占位手術：胸腔鏡下右肺中葉切除術病理：?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型50%，乳頭型20%，微乳頭型30%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔內播散及脈管內癌栓，胸膜侵犯待彈力纖維染色；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?（第11組淋巴結）可見癌轉移（1/1）；（第3、4、7、9組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/2、0/1）；?（第2組淋巴結）纖維脂肪組織，未見癌。基因檢測：EGFR19del術后治療：?？颂婺?，阿美替尼預后：口服?？颂婺嶂?023-12（術后近2年），右頸淋巴結轉移、骨轉移，活檢發(fā)現T790M突變，改以阿美替尼治療至今，轉移灶縮小。點評：1、術后病理較多高危因素：微乳頭型30%，低分化，氣腔內播散及脈管內癌栓，淋巴結轉移。分期已經是II期2、有淋巴結轉移，術后必需輔助治療3、有EGFR突變，首先使用1代靶向藥物，復發(fā)后給予3代靶向藥，目前雖然控制住了腫瘤，但長期預后可能并不理想。4病例4，小結節(jié)，有高危因素，未治療，無復發(fā)女性，57歲，右肺下葉1.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液腺癌（腺泡型65%，乳頭型25%，微乳頭型10%，含少許印戒細胞成分，伴黏液，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--可見氣腔播散，未見脈管癌栓及胸膜侵犯；?--其余肺組織慢性炎；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/1）；?--（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/3、0/1、0/2、0/2、0/2）。?--病理TNM分期：pT1bN0。VENTANA結果：ALKD5F3（+），ALK陽性基因檢測：ALK突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有高危因素：微乳頭10%，氣腔播散2、但好在病變不大，無淋巴結轉移，術后當時未行治療3、ALK有突變，根據目前研究，ALK陽性患者，術后給予靶向藥對延緩復發(fā)有明顯效果5病例5，有高危因素，有突變，未復發(fā)女性，69歲，右肺上葉3.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型20%，乳頭型35%，微乳頭型45%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見脈管瘤栓，未見氣腔播散及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/2）；（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/6、0/1、0/2、0/2、0/3、0/1）?；驒z測：EGFRL858R突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有較多高危因素：微乳頭型45%，低分化，脈管瘤栓。有基因突變，這種情況術后建議行靶向治療。2、病變有磨玻璃成分，術前可能老虎病變惡性度不高，但病理結果卻正好相反3、患者因各種原因術后未治療，比較幸運的是沒有復發(fā)。但這不是常態(tài)，還是建議患者不要冒險。復發(fā)后吃藥終究不如提前預防更有效。病例6，有高危因素，術后未治療，無復發(fā)男性，67歲，右肺上葉4.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型15%，乳頭型35%，微乳頭型10%，貼壁型40%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、5、6、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2）；基因檢測：TP53突變陽性?術后治療：無預后：2024-10復查未見復發(fā)點評：1、高危因素有：腫瘤4.3cm，微乳頭10%，高危因素不算多。2、無靶向藥可用的情況下，術后化療僅能提高5%的5年生存率，加上化療的不良反應，所以很多患者拒絕術后化療3、該例患者術后2年無復發(fā)，長期預后比較樂觀總結:1、幾個病例均進行了肺葉切除術，這也是實性結節(jié)推薦的術式，我的經驗是1cm以上的實性結節(jié)（前提是診斷肺癌）都建議行肺葉切除。2、上述6例病例提示高危因素越多，越容易復發(fā)；結節(jié)大小只是因素之一，小結節(jié)并不比大結節(jié)安全。3、術后化療作用有限，有靶向藥可用的這類患者，盡量術后靶向治療。但靶向藥也不是萬能的。4、術后復診一定要帶病理報告，讓大夫看到是否有高危因素，不能僅根據TNM分期來判斷預后。5、有個悖論：EGFR或ALK突變是預后不良因素，但因為有靶向藥，反而"因禍得福"。6、最重要的：術后一定要定期復查，找專業(yè)大夫解讀好病理結果。02月12日66
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 胸外科 大家好，我是上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胸外科的陳家昌醫(yī)生，我在仁濟醫(yī)院已經從業(yè)了22年，前四年呢，我在放射科主要從事的是影像的一個診斷和介入，2014年開始進入的腫瘤介入科，做了整整十年的介入科醫(yī)生，主要從事的就是各類血管的介入，以及一個非血管的，比如說穿刺和消融的這種介入治療。從2024年開始，我又開始的第三道職業(yè)歷程，進入到胸外科專業(yè)的從事肺部結節(jié)的一個消融的治療。接受消融治療呢，差不多是在2014年剛剛進入介入科的時候，消融治療在肝臟、腎臟以及甲狀腺等各個器官都可以應用，也是因為機緣巧合，我和胸外科的趙永金主任一起，把目光聚焦到了這個早期的肺部膜。 玻璃結節(jié)，然后肺腺癌的一個熱消融的治療上，那么隨著越來越多的肺部結節(jié)出現，以及多發(fā)的這種膜玻璃結節(jié)的趨勢也越來越明顯，被消融的一個適合的人群越來越多，尤其是很多手術以后不能完完全全解決所有問題的肺部膜玻璃結節(jié)患者，消融對他們來說就顯得非常的重要。從2014年開始，隨著越來越多的消融，越來越多的膜玻璃結節(jié)的消融，我發(fā)現這個膜玻璃一些消融啊，并不是這么容易做，我們剛剛開始學消融的時候，尤其是CD下的消容，真的很簡單粗暴啊，病灶在這02月11日1964
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楊成林副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 同樣是肺結節(jié)，為什么有人去消融，有的要手術消融？與外科手術相比選哪個好呢？我是胸外科楊丞林醫(yī)生，這個視頻告訴您，有這些情況，建議考慮消融治療。肺結節(jié)消融操作方法是在CT引導下，將消融針穿刺置入肺結節(jié)處，通過針尖的熱效應將病變組織燒灼，使得其發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死。這種方法不開刀，創(chuàng)傷小，局部麻醉就可以。我們國家癌癥中心胸外科現在每年的肺結節(jié)消融治療超500例。肺結節(jié)消融適合的主要有以下人群，一、因身體情況無法耐受外科手術治療的患者，二、肺多發(fā)結節(jié)單純手術無法完全切除的患者，三、肺癌術后剩余肺結節(jié)手術無法處理的患者，4、肺轉移流經全身治療后控制不佳患者，5、對外科手術內心恐懼的肺結節(jié)患者。6、其他有意愿進行肺結節(jié)消融。 患者，不管是外科手術還是消融治療，都要在醫(yī)生的指導下選擇合適的方案。關注我了解更多肺部健康知識。01月28日19
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張祎主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 胸外科 大家好，我是上海市第一人民醫(yī)院胸外科的張祎醫(yī)生。今天咱們來好好聊聊肺結節(jié)的熱消融，這可是對付肺結節(jié)的一把“利器”。一、熱消融原理大揭秘肺結節(jié)熱消融，簡單來說，就是利用熱量來“消滅”結節(jié)。人體細胞在高溫環(huán)境下，就像嬌嫩的花朵遇到了烈火，結構和功能會遭到嚴重破壞，從而無法繼續(xù)生長繁殖，最終走向死亡。而熱消融就是巧妙地運用這一特性，把熱量精準地傳遞到肺結節(jié)處，對結節(jié)進行“定點清除”。目前，熱消融主要包括射頻消融、微波消融和激光消融等，其中又以射頻消融和微波消融最為常用。射頻消融射頻消融就像在結節(jié)內部安了一個“隱形小電爐”。通過插入肺結節(jié)的電極針，釋放高頻交流電。在交流電的作用下，結節(jié)組織內的離子會高速震蕩、相互摩擦，產生熱量。隨著溫度不斷升高，能達到60-100℃，這個溫度足以讓癌細胞的蛋白質變性、細胞膜破裂，就像把癌細胞“煮熟”了一樣，從而實現對結節(jié)的消融。同時，高溫還能使周圍的血管凝固，阻斷結節(jié)的營養(yǎng)供應，防止癌細胞隨著血液擴散到其他地方。微波消融微波消融則像是一場細胞層面的“震動狂歡”。它利用微波電場，讓結節(jié)組織內的水分子產生高速振動。這種劇烈的振動會產生大量的熱量，使局部溫度迅速升高。微波消融的升溫速度比射頻消融更快，能在更短的時間內達到更高的溫度，形成較大的消融范圍。可以想象，就像一場“熱旋風”迅速席卷結節(jié)，將癌細胞“一網打盡”。二、熱消融的優(yōu)勢創(chuàng)傷?。号c傳統(tǒng)的開胸手術相比，熱消融不需要在胸部切開大口子。它通常是在CT、超聲等影像設備的引導下，通過一根細細的電極針經皮穿刺進入肺部，到達結節(jié)部位進行消融。皮膚上留下的創(chuàng)口非常小，就像被蚊子叮了一下，術后恢復快，患者痛苦也小。精準度高：借助先進的影像引導技術，醫(yī)生能夠清晰地看到肺結節(jié)的位置、大小和形態(tài)，就像給醫(yī)生配備了一雙“透視眼”。這樣就能精準地把電極針插入結節(jié)內部，確保熱量準確地作用在結節(jié)上，最大限度地減少對周圍正常肺組織的損傷。適用人群廣：對于一些不能耐受傳統(tǒng)手術的患者，比如年齡較大、心肺功能較差或者患有其他嚴重基礎疾病的患者，熱消融提供了一種有效的治療選擇。它對身體的整體影響相對較小，在治療肺結節(jié)的同時，能更好地保護患者的身體機能。三、熱消融的局限性結節(jié)大小限制：一般來說，熱消融更適合較小的肺結節(jié)。對于直徑較大的結節(jié)，可能無法完全消融，容易殘留癌細胞，導致復發(fā)。這就好比用小火苗去燒一大塊冰塊，很難一下子把冰塊全部融化。特殊位置挑戰(zhàn)：如果肺結節(jié)的位置靠近心臟、大血管等重要結構，熱消融在操作時需要格外謹慎。因為高溫可能會對這些重要結構造成損傷，增加手術風險。這就像在“雷區(qū)”旁邊作業(yè)，需要小心翼翼，避免引發(fā)危險?？傊?，肺結節(jié)熱消融是一種有效且創(chuàng)傷較小的治療方法，但它也有自身的特點和局限性。具體適不適合熱消融，還需要醫(yī)生根據患者的具體情況，如結節(jié)的大小、位置、數量，以及患者的身體狀況等，進行綜合評估后才能做出決策。希望今天的介紹能讓大家對肺結節(jié)熱消融有更深入的了解。01月24日105
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 胸外科 就是看了你前面的一個片子，其實122年發(fā)行到現在，這個蘑菇的結節(jié)基本上是比較穩(wěn)定的，除了它這個密度稍微高了一點點，其實整個病都還好，如果你要做消融的話，就盡快做，因為這個位置切掉的會蠻多的，不劃算。而且呢，你本身有免疫系統(tǒng)疾病，那對你來說手上越小沖擊越小越好，我也怕切多了身體虛弱了，目前來說這個病的幾乎是個圓形的，而且是個唇的膜玻璃結節(jié)，整個縱膈創(chuàng)傷是看不到任何的一個實心癥分，我也怕做不了，就是說我是可以做的。 那好了，也有臨時跟我說說，我我已經這個到微浸潤到浸潤了，嗯，浸潤是不會的，浸潤的一個前提條件，你必須要有實心的成分，但是現在這個里面呢，是完完全全沒有了，你這個就給我做這個就是容易有把握的，對吧？這個病灶相對來說，它的一個大小才8~9個毫米，因為你這個病灶二二年，二三年，二四年我已經建議你做消融了，但是這個姐姐還沒有動，她沒動你就你哪怕明年這個樣子，后年這個樣子來做動她萬一動了就做不了，會不會如果它跨過了界，變得不規(guī)則了，或者一下子長得很快，那么這個結節(jié)就說明這個結節(jié)不適合做消容了，因為如果倍增時間很短，那就說明這個腫瘤它的活性很強，那你還做什么消融，該開刀開刀了，您的意思01月14日238
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 在網絡咨詢或門診中，不斷有肺結節(jié)患者問：他不想開刀、怕開刀，但結節(jié)又說是早期肺癌，能不能選擇消融？（一）能與不能首選消融，我們先看指南怎么說：2022年版衛(wèi)健委肺癌診療指南中是這么描述的（針對1期非小細胞肺癌，我們討論的肺小結節(jié)基本就是1期的早期肺癌）：（1）首選外科手術治療，包括肺葉切除術加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清掃術，以及部分肺葉切除術加選擇性淋巴結清掃術，可采用電視胸腔鏡手術、機器人手術等微創(chuàng)或開胸術式。（2）對于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結清除或采樣術。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推薦常規(guī)應用術后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術后聯(lián)合放療。（5）對于有嚴重的內科合并癥、高齡、拒絕手術的患者可采用立體定向放射治療。（二）能不能首選消融，再看專家共識怎么說：冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶數在5個以下，無法耐受手術或其他消融措施的肺結節(jié)患者”。可見能手術并能耐受手術的，應該排除在消融適應證之外?！队跋駥W引導下肺結節(jié)冷凍消融專家共識（2022版）》：熱消融：基本可歸納為“心肺功能不能耐受手術或不愿手術、無法再次手術或手術反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大”。《熱消融治療肺部亞實性結節(jié)專家共識（2021年版）》：1、周圍型GGN患者?①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③外科切除后又新出現的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術或拒絕再次手術；④多發(fā)GGN（先消融主病灶，其他病灶根據發(fā)展情況考慮再次消融）；⑤各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因導致一側肺缺如）；⑦重度焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉移。?（這里有點困惑，因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標本全取材才能診斷的，不手術切下來，怎么能病理證實呢？）；2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術的特殊患者?①有高危因素，影像學上有惡性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；②雖然沒有高危因素，但是影像學上有惡性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；③發(fā)現GGN后極度緊張和焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。對于上述3種患者建議：首先多學科會診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見。如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬（或監(jiān)護人等）最終可按照SDM意見執(zhí)行。SDM是指在進行醫(yī)療和護理決策時，醫(yī)務人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護人等）各種診療措施的利弊、潛在的益處和風險，患者及其家屬（或監(jiān)護人等）通過權衡這些利弊，與醫(yī)務人員充分溝通，最后共同做出決策。（三）通俗的說，消融的作用就是“把腫瘤燙死（熱消融）或把腫瘤凍死（冷凍消融）”。其優(yōu)缺點分別是什么？優(yōu)點：（1）局麻就行，不需要全身麻醉；（2）沒有切口，只要一根針，體表不留疤痕；（3）肺組織沒有切除少去，肺功能幾乎無影響；（4）并發(fā)癥發(fā)生率不高，大部分情況下可當天或次日就出院休養(yǎng)；（5）可反復多次進行，可重復。缺點：除了費用其實也不低，有的說消融針要上萬塊，總費用消融一次也要2、3萬。這還不是最關鍵的，最關鍵的是，有兩個消融無法解決的問題：（1）病灶仍在體內，就算同期活檢，如何來判斷腫瘤已經完全滅活；（2）消融后的區(qū)域形成疤痕，以后隨訪中如何來判斷腫瘤有沒有復活。因為對于早期肺癌，尤其是磨玻璃密度的肺癌，PET-CT也沒有價值，增強CT也沒有意義，因為其本身代謝低，無法表現為高代謝或強化，所以如果消融后疤痕區(qū)有復發(fā)，會要到病灶長得比較大，明顯突出出疤痕區(qū)域以外才可能被發(fā)現，或許會錯失干預的最佳時機。還有理論認為：磨玻璃肺癌約等于貼壁生長型，本來它都沒有能力穿透肺泡壁，只能沿著肺泡壁生長，所以侵襲性低，能長期隨訪進展緩慢。但給予消融后破壞了肺泡壁，如果不能100%消滅腫瘤，反而促進腫瘤向外擴散，導致不良后果。我覺得聽著挺有道理。（四）消融不建議用于已經是考慮浸潤性腺癌，所以許多醫(yī)生建議用于亞厘米，或5毫米以下微小結節(jié)，認為腫瘤越小，效果越確切。這靠譜嗎？我覺得正由于小的磨玻璃結節(jié)進展很慢，風險很低，觀察窗口期長，這類結節(jié)許多3年、5年，甚至10來年也不會發(fā)展的大有人在，用消融后隨訪3年、5年沒有復發(fā)轉移的數據來說明消融的效果是否可信？能否認定就是消融的功勞？我是持懷疑態(tài)度?。ㄎ澹┫诘恼嬲m應證之《葉建明說結節(jié)》個人建議：個人以為真正最該選擇手術之外的局部治療措施的應該：（1）確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；（2）多發(fā)病灶，主病灶手術切除，次病灶也有較大風險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展），但無法全部切除干凈時針對次病灶的權宜之計?？傮w來說：消融是肺癌局部干預手段在外科手術之外的有益補充，在不適合外科手術又需要干預處理的情況下，可作為可選用的局部治療手段之一（也可以考慮立體定向放療）。而在普通肺功能正常，未曾手術過，能耐受手術切除的患者中，不管指南共識或從邏輯上來推斷，手術都仍是首選的，尤其是能楔形切除或肺段切除的，堅決不建議先選消融。因為單孔胸腔鏡微創(chuàng)楔形切除，只在胸壁切開2-3厘米一小切口，手術時間僅幾分鐘，術后肺功能幾乎沒什么影響，切口疼痛與刺激性咳嗽過段時間多會影響甚微，外科手術并不可怕。正如有位網友留言：切掉干凈，還是融在里面干凈？在能耐受手術的情況下，只為避免本就并不大的創(chuàng)傷（單孔楔切），以自己的健康為代價，賭消融能達到切除同手術切除一樣的效果。當數年后就如這位朋友留言上說的，他的好幾個認識的人，不選擇手術選擇消融，三年后復發(fā)轉移了，到時候悔之晚矣！我一直強調并不反對消融，但反對過度宣傳消融的好處，無限擴大消融的適應證。01月08日104
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)要不要手術太亂了，所以讓結友們無所適從。在寫這篇文章之前剛接診一位網絡咨詢的女孩，才26歲，去年就有磨玻璃結節(jié)，今年復查仍在，我看并沒有明顯進展，而且橫斷面上層面比較少，感覺像片狀，雖灶內有微小血管走行，但沒有異常增粗，而且灶內并無血管以外的實性成分。但當地醫(yī)生說告訴她是早期肺癌，要盡快動手術，而且遲早要開，不如早開為好，年輕更能耐受！是不是惡性范疇來講，真或許也是的，當然如果能冠狀位與矢狀再看看，若線狀的則不容易是惡性范疇。但是不是風險已經較大，得盡早手術來說，總還不至于的，再隨訪仍是可行的。今天分享的這位結友則是發(fā)現兩肺多發(fā)結節(jié)7年了，當地也是建議其手術。我先反對一下，反對是否有效那也管不了。大家可以在文后投個標，看看到底支持手術的多還是支持隨訪的多。病史信息：基本信息：?女性，?62歲。主訴：發(fā)現多發(fā)性肺結節(jié)6年余?，F病史：患者女性，62歲，疾病名稱：多發(fā)性肺結節(jié)觀察6年，近期隨訪發(fā)現有變化。[病情描述]：曾于2017年11月行胸部影像檢發(fā)現多發(fā)性肺結節(jié)。至今每年1--2次CT檢查?；加心懴偌“Y、膽結石、膽囊腫。右上背疼痛，口苦、胃痛，最近有加重。2023年11月CT檢查，省城當地醫(yī)生描述肺結節(jié)靠近胸膜，和以前對比雖然大小變化不大，但密度有增加顯得飽滿，建議右肺上葉較大結節(jié)微創(chuàng)手術，旁邊兩個結節(jié)同時切除。近期于2024年9月份在某中心醫(yī)院復查胸部CT，結果顯示：雙肺結節(jié)，建議隨診復查；右肺下葉肺大皰。目前患者仍消化不良，胃痛，口苦，肩痛，此外起床時全身出汗，疲倦，休息一般，現為進一步咨詢來診。曾就診醫(yī)院：某大學某醫(yī)院，某集團某中心醫(yī)院。希望獲得的幫助：掃CT報告二維碼可以看影像（有某大學醫(yī)院的光盤，需要可傳送您的郵箱，如果需要可以郵寄過來，也可以讓朋友送你那里）請葉主任診斷：?1、是何性質的結節(jié)？有無危險性？?2、是否需要手術？或其他治療？感謝?。∮跋裾故九c分析：先看2021年主病灶：右上葉混合密度結節(jié)，表面不平，有棘突或毛刺征，密度不太純，但也不太密實，整體輪廓較清楚。要考慮是腫瘤范疇的，單次看影像來考慮，原位癌可能性較大，也無法完全除外微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌可能性。再看2022年5月時的相對明顯點的病灶：右上磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實性成分。左上胸膜下微小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。主病灶為磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，并有血管穿行，表面不平，較前無明顯進展。右上以及左下均見磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。左下兩處磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，其中有處伴小空泡征，另外密度很淡。右下磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。右下磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管進入，有空泡征。再看2024年9月時復查的影像：右上混合密度磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小血管進入，邊緣略毛糙。右上微小實性結節(jié)，考慮良性可能性大。左上微小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，有微小血管進入。左上極淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清楚。兩上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。右上主病灶為混合密度，有血管進入以及空泡征，表面不，灶內密度稍不均。另處微小磨玻璃結節(jié)。右下葉背段淡而小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。右下葉兩處磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，其中一處囊腔樣。右肺底可見磨玻璃影，輪廓與邊界清楚。我的意見：我想我們這樣來考慮問題：1、現在檢查發(fā)現的肺結節(jié)非常多，多發(fā)的也很常見，如果磨玻璃密度隨訪持續(xù)存在，輪廓與邊界比較清楚的，絕大部分都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮不典型增生、原位癌，有些肺泡上皮增生也分不清楚，當然嚴格意義上來說，這些都不是肺癌。可是由于影像不能夠直接判斷病理，而且指南也說原位癌的診斷需要完全取材，連穿刺小標本都不能診斷，所以在臨床上其實沒辦法在手術前完全確認是原位癌或者不典型增生。所以我把它稱為腫瘤范疇，而不是直接稱為早期肺癌；2、手術或者其他局部治療措施采用與否，我們要明確是為了消滅病灶本身，還是為了身體的健康。如果結節(jié)持續(xù)存在，隨訪進展非常緩慢或者無明顯進展，又是多發(fā)借結節(jié)，機體與它共存到底會不會帶來什么危害？如果能夠和諧共存，為什么一定要消滅病灶本身？而且以機體遭受創(chuàng)傷為代價?，F在許多文獻醫(yī)生或者臨床經驗都指明，磨玻璃密度的結節(jié)相對惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，能夠按時監(jiān)測隨訪的情況下，不至于突然短時間內爆發(fā)性進展，從而導致不良后果。那么放平心態(tài)，安心隨訪，等到病灶有進展并具一定風險再處理又有什么關系呢？3、肺結節(jié)以磨玻璃為表現腫瘤范疇的，致病的原因到底是什么并不清楚。任何追求消滅病灶本身，并不能從致病原因上改變機體再檢出新的結節(jié)的可能性，尤其是多發(fā)的，再檢出新的病灶概率當然更大。過于積極的處理并沒有帶來益處；4、你的這些結節(jié)，紅色的是主病灶，考慮原位癌或不典型增生可能性大，不能夠完全除外微浸潤性腺癌；橘色的以不典型增生或者肺泡上皮增生可能性大；淡黃色的考慮肺泡上皮增生或者局部肺泡間隔增寬可能性大；綠色的是涼性的；這個這出2022年的時候囊壁是薄的，像肺大泡，但2024年的顯得偏厚的磨玻璃密度，這處不太確切。對比所有病灶前后影像，并沒有顯著的進展。個人傾向繼續(xù)隨訪，半年或者一年復查都可以。從影像上，表明進展我的個人經驗包括：1、范圍明顯擴大；2、出現實性成分并范圍增加，或者整體密度較之前變大；3、血管進入并異常增粗，特別是進到病灶里以后散開來的；4、胸膜凹陷牽拉、毛刺明顯起來等對周圍結構造成影響。我的意見供參考！感悟：我們一再強調，肺結節(jié)是不是惡性范疇與是不是要趕緊手術是兩回事！之所以要改變“考慮惡性就要盡快手術切除”這個觀念的原因就是“磨玻璃密度為表現的早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌”。在臨床工作中發(fā)現越來越多的磨玻璃結節(jié)考慮早期肺癌的，但它們由于各種原因沒有及時手術的情況下，發(fā)現并不會快速進展，甚至長達5年、10年或十多年的都有。那么針對傳統(tǒng)肺癌的“早發(fā)現、早診斷、早治療”的指導精神就需要我們辯證的看待，而不能死板的遵守。當醫(yī)生的根本目的與作用雖然是治病，但歸根到底是維護與保護機體的健康狀態(tài)。如果體內病灶既無不適，又不發(fā)展，也沒有造成危害，而干預處理卻帶來創(chuàng)傷與肺功能的損害，那么隨訪監(jiān)測而不是以破壞性的手段消除是更為合理的策略。在病灶開始發(fā)展并危險性增加的恰當時間窗予以阻斷消滅就可以。2024年12月28日130
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2024年12月19日43
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