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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 在網(wǎng)絡(luò)咨詢或門診中，不斷有肺結(jié)節(jié)患者問：他不想開刀、怕開刀，但結(jié)節(jié)又說是早期肺癌，能不能選擇消融？（一）能與不能首選消融，我們先看指南怎么說：2022年版衛(wèi)健委肺癌診療指南中是這么描述的（針對1期非小細胞肺癌，我們討論的肺小結(jié)節(jié)基本就是1期的早期肺癌）：（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及部分肺葉切除術(shù)加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可采用電視胸腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式。（2）對于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。（5）對于有嚴重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療。（二）能不能首選消融，再看專家共識怎么說：冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶數(shù)在5個以下，無法耐受手術(shù)或其他消融措施的肺結(jié)節(jié)患者”?？梢娔苁中g(shù)并能耐受手術(shù)的，應(yīng)該排除在消融適應(yīng)證之外?！队跋駥W(xué)引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)冷凍消融專家共識（2022版）》：熱消融：基本可歸納為“心肺功能不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)、無法再次手術(shù)或手術(shù)反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大”?！稛嵯谥委煼尾縼唽嵭越Y(jié)節(jié)專家共識（2021年版）》：1、周圍型GGN患者?①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)GGN（先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融）；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑦重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經(jīng)活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉(zhuǎn)移。?（這里有點困惑，因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標本全取材才能診斷的，不手術(shù)切下來，怎么能病理證實呢？）；2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者?①有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；②雖然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；③發(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。對于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見。如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬（或監(jiān)護人等）最終可按照SDM意見執(zhí)行。SDM是指在進行醫(yī)療和護理決策時，醫(yī)務(wù)人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護人等）各種診療措施的利弊、潛在的益處和風(fēng)險，患者及其家屬（或監(jiān)護人等）通過權(quán)衡這些利弊，與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，最后共同做出決策。（三）通俗的說，消融的作用就是“把腫瘤燙死（熱消融）或把腫瘤凍死（冷凍消融）”。其優(yōu)缺點分別是什么？優(yōu)點：（1）局麻就行，不需要全身麻醉；（2）沒有切口，只要一根針，體表不留疤痕；（3）肺組織沒有切除少去，肺功能幾乎無影響；（4）并發(fā)癥發(fā)生率不高，大部分情況下可當(dāng)天或次日就出院休養(yǎng)；（5）可反復(fù)多次進行，可重復(fù)。缺點：除了費用其實也不低，有的說消融針要上萬塊，總費用消融一次也要2、3萬。這還不是最關(guān)鍵的，最關(guān)鍵的是，有兩個消融無法解決的問題：（1）病灶仍在體內(nèi)，就算同期活檢，如何來判斷腫瘤已經(jīng)完全滅活；（2）消融后的區(qū)域形成疤痕，以后隨訪中如何來判斷腫瘤有沒有復(fù)活。因為對于早期肺癌，尤其是磨玻璃密度的肺癌，PET-CT也沒有價值，增強CT也沒有意義，因為其本身代謝低，無法表現(xiàn)為高代謝或強化，所以如果消融后疤痕區(qū)有復(fù)發(fā)，會要到病灶長得比較大，明顯突出出疤痕區(qū)域以外才可能被發(fā)現(xiàn)，或許會錯失干預(yù)的最佳時機。還有理論認為：磨玻璃肺癌約等于貼壁生長型，本來它都沒有能力穿透肺泡壁，只能沿著肺泡壁生長，所以侵襲性低，能長期隨訪進展緩慢。但給予消融后破壞了肺泡壁，如果不能100%消滅腫瘤，反而促進腫瘤向外擴散，導(dǎo)致不良后果。我覺得聽著挺有道理。（四）消融不建議用于已經(jīng)是考慮浸潤性腺癌，所以許多醫(yī)生建議用于亞厘米，或5毫米以下微小結(jié)節(jié)，認為腫瘤越小，效果越確切。這靠譜嗎？我覺得正由于小的磨玻璃結(jié)節(jié)進展很慢，風(fēng)險很低，觀察窗口期長，這類結(jié)節(jié)許多3年、5年，甚至10來年也不會發(fā)展的大有人在，用消融后隨訪3年、5年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)來說明消融的效果是否可信？能否認定就是消融的功勞？我是持懷疑態(tài)度?。ㄎ澹┫诘恼嬲m應(yīng)證之《葉建明說結(jié)節(jié)》個人建議：個人以為真正最該選擇手術(shù)之外的局部治療措施的應(yīng)該：（1）確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；（2）多發(fā)病灶，主病灶手術(shù)切除，次病灶也有較大風(fēng)險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展），但無法全部切除干凈時針對次病灶的權(quán)宜之計。總體來說：消融是肺癌局部干預(yù)手段在外科手術(shù)之外的有益補充，在不適合外科手術(shù)又需要干預(yù)處理的情況下，可作為可選用的局部治療手段之一（也可以考慮立體定向放療）。而在普通肺功能正常，未曾手術(shù)過，能耐受手術(shù)切除的患者中，不管指南共識或從邏輯上來推斷，手術(shù)都仍是首選的，尤其是能楔形切除或肺段切除的，堅決不建議先選消融。因為單孔胸腔鏡微創(chuàng)楔形切除，只在胸壁切開2-3厘米一小切口，手術(shù)時間僅幾分鐘，術(shù)后肺功能幾乎沒什么影響，切口疼痛與刺激性咳嗽過段時間多會影響甚微，外科手術(shù)并不可怕。正如有位網(wǎng)友留言：切掉干凈，還是融在里面干凈？在能耐受手術(shù)的情況下，只為避免本就并不大的創(chuàng)傷（單孔楔切），以自己的健康為代價，賭消融能達到切除同手術(shù)切除一樣的效果。當(dāng)數(shù)年后就如這位朋友留言上說的，他的好幾個認識的人，不選擇手術(shù)選擇消融，三年后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了，到時候悔之晚矣！我一直強調(diào)并不反對消融，但反對過度宣傳消融的好處，無限擴大消融的適應(yīng)證。01月08日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)要不要手術(shù)太亂了，所以讓結(jié)友們無所適從。在寫這篇文章之前剛接診一位網(wǎng)絡(luò)咨詢的女孩，才26歲，去年就有磨玻璃結(jié)節(jié)，今年復(fù)查仍在，我看并沒有明顯進展，而且橫斷面上層面比較少，感覺像片狀，雖灶內(nèi)有微小血管走行，但沒有異常增粗，而且灶內(nèi)并無血管以外的實性成分。但當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說告訴她是早期肺癌，要盡快動手術(shù)，而且遲早要開，不如早開為好，年輕更能耐受！是不是惡性范疇來講，真或許也是的，當(dāng)然如果能冠狀位與矢狀再看看，若線狀的則不容易是惡性范疇。但是不是風(fēng)險已經(jīng)較大，得盡早手術(shù)來說，總還不至于的，再隨訪仍是可行的。今天分享的這位結(jié)友則是發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)7年了，當(dāng)?shù)匾彩墙ㄗh其手術(shù)。我先反對一下，反對是否有效那也管不了。大家可以在文后投個標，看看到底支持手術(shù)的多還是支持隨訪的多。病史信息：基本信息：?女性，?62歲。主訴：發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)6年余。現(xiàn)病史：患者女性，62歲，疾病名稱：多發(fā)性肺結(jié)節(jié)觀察6年，近期隨訪發(fā)現(xiàn)有變化。[病情描述]：曾于2017年11月行胸部影像檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。至今每年1--2次CT檢查?；加心懴偌“Y、膽結(jié)石、膽囊腫。右上背疼痛，口苦、胃痛，最近有加重。2023年11月CT檢查，省城當(dāng)?shù)蒯t(yī)生描述肺結(jié)節(jié)靠近胸膜，和以前對比雖然大小變化不大，但密度有增加顯得飽滿，建議右肺上葉較大結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)，旁邊兩個結(jié)節(jié)同時切除。近期于2024年9月份在某中心醫(yī)院復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示：雙肺結(jié)節(jié)，建議隨診復(fù)查；右肺下葉肺大皰。目前患者仍消化不良，胃痛，口苦，肩痛，此外起床時全身出汗，疲倦，休息一般，現(xiàn)為進一步咨詢來診。曾就診醫(yī)院：某大學(xué)某醫(yī)院，某集團某中心醫(yī)院。希望獲得的幫助：掃CT報告二維碼可以看影像（有某大學(xué)醫(yī)院的光盤，需要可傳送您的郵箱，如果需要可以郵寄過來，也可以讓朋友送你那里）請葉主任診斷：?1、是何性質(zhì)的結(jié)節(jié)？有無危險性？?2、是否需要手術(shù)？或其他治療？感謝?。∮跋裾故九c分析：先看2021年主病灶：右上葉混合密度結(jié)節(jié)，表面不平，有棘突或毛刺征，密度不太純，但也不太密實，整體輪廓較清楚。要考慮是腫瘤范疇的，單次看影像來考慮，原位癌可能性較大，也無法完全除外微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌可能性。再看2022年5月時的相對明顯點的病灶：右上磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，沒有實性成分。左上胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。主病灶為磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，并有血管穿行，表面不平，較前無明顯進展。右上以及左下均見磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左下兩處磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，其中有處伴小空泡征，另外密度很淡。右下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。右下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有血管進入，有空泡征。再看2024年9月時復(fù)查的影像：右上混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小血管進入，邊緣略毛糙。右上微小實性結(jié)節(jié)，考慮良性可能性大。左上微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。左上淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有微小血管進入。左上極淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清楚。兩上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。右上主病灶為混合密度，有血管進入以及空泡征，表面不，灶內(nèi)密度稍不均。另處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右下葉背段淡而小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。右下葉兩處磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，其中一處囊腔樣。右肺底可見磨玻璃影，輪廓與邊界清楚。我的意見：我想我們這樣來考慮問題：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)非常多，多發(fā)的也很常見，如果磨玻璃密度隨訪持續(xù)存在，輪廓與邊界比較清楚的，絕大部分都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮不典型增生、原位癌，有些肺泡上皮增生也分不清楚，當(dāng)然嚴格意義上來說，這些都不是肺癌?？墒怯捎谟跋癫荒軌蛑苯优袛嗖±?，而且指南也說原位癌的診斷需要完全取材，連穿刺小標本都不能診斷，所以在臨床上其實沒辦法在手術(shù)前完全確認是原位癌或者不典型增生。所以我把它稱為腫瘤范疇，而不是直接稱為早期肺癌；2、手術(shù)或者其他局部治療措施采用與否，我們要明確是為了消滅病灶本身，還是為了身體的健康。如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨訪進展非常緩慢或者無明顯進展，又是多發(fā)借結(jié)節(jié)，機體與它共存到底會不會帶來什么危害？如果能夠和諧共存，為什么一定要消滅病灶本身？而且以機體遭受創(chuàng)傷為代價?，F(xiàn)在許多文獻醫(yī)生或者臨床經(jīng)驗都指明，磨玻璃密度的結(jié)節(jié)相對惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，能夠按時監(jiān)測隨訪的情況下，不至于突然短時間內(nèi)爆發(fā)性進展，從而導(dǎo)致不良后果。那么放平心態(tài)，安心隨訪，等到病灶有進展并具一定風(fēng)險再處理又有什么關(guān)系呢？3、肺結(jié)節(jié)以磨玻璃為表現(xiàn)腫瘤范疇的，致病的原因到底是什么并不清楚。任何追求消滅病灶本身，并不能從致病原因上改變機體再檢出新的結(jié)節(jié)的可能性，尤其是多發(fā)的，再檢出新的病灶概率當(dāng)然更大。過于積極的處理并沒有帶來益處；4、你的這些結(jié)節(jié)，紅色的是主病灶，考慮原位癌或不典型增生可能性大，不能夠完全除外微浸潤性腺癌；橘色的以不典型增生或者肺泡上皮增生可能性大；淡黃色的考慮肺泡上皮增生或者局部肺泡間隔增寬可能性大；綠色的是涼性的；這個這出2022年的時候囊壁是薄的，像肺大泡，但2024年的顯得偏厚的磨玻璃密度，這處不太確切。對比所有病灶前后影像，并沒有顯著的進展。個人傾向繼續(xù)隨訪，半年或者一年復(fù)查都可以。從影像上，表明進展我的個人經(jīng)驗包括：1、范圍明顯擴大；2、出現(xiàn)實性成分并范圍增加，或者整體密度較之前變大；3、血管進入并異常增粗，特別是進到病灶里以后散開來的；4、胸膜凹陷牽拉、毛刺明顯起來等對周圍結(jié)構(gòu)造成影響。我的意見供參考！感悟：我們一再強調(diào)，肺結(jié)節(jié)是不是惡性范疇與是不是要趕緊手術(shù)是兩回事！之所以要改變“考慮惡性就要盡快手術(shù)切除”這個觀念的原因就是“磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌”。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌的，但它們由于各種原因沒有及時手術(shù)的情況下，發(fā)現(xiàn)并不會快速進展，甚至長達5年、10年或十多年的都有。那么針對傳統(tǒng)肺癌的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的指導(dǎo)精神就需要我們辯證的看待，而不能死板的遵守。當(dāng)醫(yī)生的根本目的與作用雖然是治病，但歸根到底是維護與保護機體的健康狀態(tài)。如果體內(nèi)病灶既無不適，又不發(fā)展，也沒有造成危害，而干預(yù)處理卻帶來創(chuàng)傷與肺功能的損害，那么隨訪監(jiān)測而不是以破壞性的手段消除是更為合理的策略。在病灶開始發(fā)展并危險性增加的恰當(dāng)時間窗予以阻斷消滅就可以。2024年12月28日125
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2024年12月19日34
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薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 大部分肺結(jié)節(jié)患者不必治療,也不必做消融薛興陽醫(yī)生指出，事實上大部分肺結(jié)節(jié)都是良性的，定期復(fù)查觀察即可，不必著急消除。不少肺結(jié)節(jié)甚至可能只是簡單的炎癥，第二年體檢就會發(fā)現(xiàn)消失了。只有懷疑肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險高，才有必要進行治療干預(yù)。比如符合以下兩種情況，應(yīng)盡快到?？漆t(yī)院就診：一是有高危因素，如年齡40歲以上、有吸煙史、有職業(yè)暴露(即職業(yè)環(huán)境中存在有害物質(zhì)，如石棉、鐳、氡等)及家族中有肺癌病史患者等。二是影像學(xué)上有惡性征象，如病灶最大直徑≥15毫米，或有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征,動態(tài)觀察磨玻璃結(jié)節(jié)增大，出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥?。薛興陽醫(yī)生說：“對于惡性肺結(jié)節(jié)，建議積極治療。但需要胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除還是微創(chuàng)消融術(shù)，得綜合多種因素再作判斷。”誰是消融的“最佳拍檔”薛興陽醫(yī)生指出，目前認為，消融術(shù)更適合以下幾類肺結(jié)節(jié)患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除;②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又有新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶,患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)(先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融)；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑥單肺(各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如)；⑦需要肺段或肺葉切除較多肺組織的肺結(jié)節(jié)；⑧部分年輕可疑惡性肺結(jié)節(jié)；⑨重度焦慮,經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。若是出現(xiàn)以下幾種情況，則不適合做消融結(jié)節(jié)＞3厘米：消融術(shù)通常適用于直徑小于3厘米的肺結(jié)節(jié)。對于大于3厘米的結(jié)節(jié)，消融不全的風(fēng)險增大，因為較大的結(jié)節(jié)可能需要更長的消融時間和更高的能量，這可能增加周圍正常組織的損傷。結(jié)節(jié)位置不佳：位置極深或緊鄰大血管的肺結(jié)節(jié)，進行消融治療時風(fēng)險較高。因為這些位置的肺結(jié)節(jié)可能難以準確穿刺，且消融過程中可能引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如大出血或損傷周圍重要器官。高度惡性的肺結(jié)節(jié)：對于高度惡性的肺結(jié)節(jié)，可能需要更徹底的治療手段，如手術(shù)切除聯(lián)合全身治療。有禁忌證：如患者血小板計數(shù)過低，有嚴重出血傾向、嚴重的肺纖維化、肺動脈高壓、嚴重貧血等情況。這樣做,避免潛在風(fēng)險肺結(jié)節(jié)消融術(shù)始終是手術(shù)，也存在潛在風(fēng)險和并發(fā)癥，如疼痛、消融后綜合征、咳嗽、胸膜反應(yīng)、氣胸、胸腔積液、出血和咯血、感染等。而且,，操作人員的技術(shù)精確性，比如穿刺精確性、消融區(qū)域的大小和位置、是否超出了肺結(jié)節(jié)邊緣至少5毫米等，都會影響治療效果。如果操作人員技術(shù)不過關(guān)，可能無法達到預(yù)期治療效果，甚至帶來不必要的創(chuàng)傷。因此，選擇有豐富經(jīng)驗、良好消融技術(shù)以及責(zé)任心強的醫(yī)生很重要。薛興陽醫(yī)生建議，當(dāng)醫(yī)生診斷有必要切除肺結(jié)節(jié)時，不妨多咨詢幾家大醫(yī)院以及口碑好的專科專家，再確定最適合自己的治療方案和主刀醫(yī)生。Q＆AQ：消融術(shù)能徹底治愈肺結(jié)節(jié)嗎?A：消融術(shù)的效果受多種因素影響，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、病理類型和醫(yī)生的技術(shù)水乎等。對于直徑小于3厘米的肺部結(jié)節(jié)，消融治療的效果確切，絕大多數(shù)能達到根治。磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的消融治療效果通常較好，局部控制率高。Q：消融術(shù)后，如何判斷結(jié)節(jié)是否被有效消除?A：判斷肺結(jié)節(jié)是否消除，需依賴CT等影像學(xué)檢查，觀察病灶變化。一般建議術(shù)后1個月和3個月復(fù)查胸部CT，之后每6個月復(fù)查，兩年后改為年度復(fù)查。Q：消融后，消融部位增大了，是消融不干凈或復(fù)發(fā)了嗎?A：在消融后的前3個月內(nèi)，消融部位增大并不一定表示結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，可能是治療后的正常反應(yīng)。建議定期隨訪，如有異常，需進一步評估治療。(編輯:凌茜雯)2024年12月12日119
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)節(jié)患者進行達芬奇機器人手術(shù)治療后，一般2天左右可安排出院，術(shù)后住院時間長短，恢復(fù)順利與否除了與手術(shù)方式、患者自身的配合均息息相關(guān)。那么肺結(jié)節(jié)手術(shù)后需要注意什么呢？主動用力咳嗽1.什么叫主動用力咳嗽？與平時我們發(fā)生肺炎時被迫性的咳嗽不同，在肺部結(jié)節(jié)術(shù)后我們要求患者有意識的用自己最大的力氣爆發(fā)性咳嗽，每個小時咳嗽1-2分鐘。2.為什么主動用力咳嗽？①排除痰液以及陳舊性血塊，保持支氣管通暢；②促進肺部的復(fù)張，手術(shù)結(jié)束后我們需要通過鼓肺將肺臟恢復(fù)成正常狀態(tài)，但是仍有患者術(shù)后部分肺處于不張狀態(tài)，通過用力咳嗽可促進肺復(fù)張，這也是為什么有的患者說我沒有痰仍然要求他主動咳嗽的原因；③促進剩余的肺臟膨脹，手術(shù)過程中我們會切除部分肺臟，但是肺部有強大的代償功能，通過咳嗽等鍛煉剩余的肺臟膨脹可將該空腔填滿，因此少量的切除肺臟并不會影響患者術(shù)后的肺功能。3.什么時候開始咳嗽鍛煉？越早越好。實際上在麻醉蘇醒恢復(fù)意識的時候就可以進行鍛煉了，因為越早進行鍛煉，可避免痰液及血液的積蓄，時間過長后會導(dǎo)致痰液及血液凝固難以咳出，阻塞氣道，造成肺部感染或者肺不張。4.咳嗽會痛啊，怎么辦？肺結(jié)節(jié)手術(shù)都采用微創(chuàng)手術(shù)，只需要在胸壁上切開3—4個小切口即可完成手術(shù)，并且術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵以及一些口服鎮(zhèn)痛藥物，可在很大程度上緩解患者疼痛，不會影響患者的咳嗽。為了恢復(fù)更加順利，請堅持咳嗽。5.咳嗽會不會影響手術(shù)切口？經(jīng)常有患者問咳嗽會不會導(dǎo)致手術(shù)切口裂開，實際上手術(shù)切口都是經(jīng)過多層次縫合，非常緊密，咳嗽并不會影響手術(shù)切口的愈合。加強活動1.活動鍛煉有什么好處？目的有三：①加速血液循環(huán)，減少血栓形成，預(yù)防肺栓塞這種致死性的并發(fā)癥；②血流加速有利于內(nèi)外傷口快速愈合；③對于老年、有心血管疾病、糖尿病等病史的患者，早期的活動可以預(yù)防血栓形成，降低肺動脈栓塞等災(zāi)難性事件的發(fā)生。2.如何進行活動①建議術(shù)后6個小時，在床上進行主動的四肢鍛煉，比如進行伸展及彎曲活動，每次活動5-10分鐘，如患者自己活動困難，也可以在家屬的幫助下進行被動的四肢按摩；②建議第二天下床活動，每日下床活動至少三次，早中晚各一次，每次5-10分鐘，循序漸進，不建議過度活動以致勞累影響恢復(fù)。另外需要注意的是在活動過程中最好家屬全程陪同，以免患者摔倒等意外。做完肺結(jié)節(jié)手術(shù)需要忌口嗎？經(jīng)常碰到患者或家屬問：“醫(yī)生，做完肺結(jié)節(jié)手術(shù)后我能不能吃雞肉？”“醫(yī)生，我能不能吃鴨肉？”“醫(yī)生，我能不能吃海鮮？”首先，排除自身過敏食物外，不需要忌口。一般術(shù)后4-6小時后開始恢復(fù)進食，循序漸進，先飲用少量溫水，再沒有惡心嘔吐等不適后可進食清淡飲食比如粥類，一般第二天可恢復(fù)正常飲食，要吃的更有營養(yǎng)一些，除主食如米飯外，建議多攝入高蛋白食物，比如肉魚蛋蝦等，因為切口的愈合需要消耗大量的蛋白質(zhì)，另外搭配一些膳食纖維，比如青菜等，避免因為術(shù)中使用的部分麻醉藥品以及術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛藥物對胃腸道的蠕動有抑制作用而造成便秘。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/DcUK11HHTyuvjn2SJeGw5Q2024年12月06日123
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：看到這個標題，肯定有許多人反對：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌當(dāng)然最重要，難道還等它轉(zhuǎn)移擴散嗎？有什么能比良惡性的判斷更為重要呢？可是，我要說的是：現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)不一樣了！至少有很大部分現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)的不一樣了。前面加定語的話，就是“以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌不同以往了”。臨床上太多磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，卻隨訪多年不進展或只非常緩慢進展的。在傳統(tǒng)肺癌上，術(shù)后能活5年算臨床治愈了，早期的也只有75%左右的五年生存率，所以大家才怕得肺癌嘛！但現(xiàn)在的磨玻璃肺癌，你看看，不管不顧只監(jiān)測隨訪，五年，甚至十年仍活的好好的，幾乎沒有什么變化的多了去了。你說能是一樣的肺癌嗎？還用得著天天焦慮怕它嗎？還有必要考慮肺癌馬上手術(shù)嗎？如果不想明白這事，國人得有多大比例的人要被切肺呀！病史信息：患者女性，69歲，2024年2月發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪9個個月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的某主任說都是癌，左右都讓動手術(shù)。問診訴求：影像展示與分析：先看最近2024年11月時復(fù)查的：病灶1：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管貼邊走行，結(jié)節(jié)本向密度淡，輪廓與邊界較清。病灶2：右上葉邊緣略模糊，伴小空泡的結(jié)節(jié)，空泡壁密度略顯高，邊緣稍顯糊。病灶3：右肺尖極淡密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。再看之前2024年2月時的：病灶1與后來的相仿。病灶2與后來的差不多，但輪廓似乎2月份的清楚點。病灶3當(dāng)時也非常淡的，但至少說明隨訪沒有消失吸收。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)非常常見，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團隊在2022年ESMO大會上公布的一項研究：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區(qū)4個社區(qū)的40-74歲居民，排除標準為過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括?5452名男性和?6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。所以檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)先不必非?；艁y，反正這么多人都有；2、已經(jīng)有非常多的文章研究與臨床經(jīng)驗，只要是磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，即使是病理證實為肺癌，仍多非常惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，隨訪到有進展再干預(yù)處理并不影響預(yù)后。因為指南都說純磨或混合磨實性成分不足25%的局部楔形切除即幾乎就是治愈。那么若發(fā)現(xiàn)的是磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃密度伴少許實性成分的，遲點再切又有什么影響呢？3、在肺癌的分期當(dāng)中，只要是3厘米以內(nèi)，淋巴結(jié)陰性的，就是早期，在文獻統(tǒng)計中，有分析中分化實性為主的3厘米以內(nèi)的肺癌，只要含有貼壁成分（幾乎等同于影像上的磨玻璃密度）而無實體型，術(shù)后五年生存率達5年生存率達98.4%。你在亞厘米時就發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，能按時隨訪前提下會讓病灶長到近3厘米再處理嗎？有變化再干預(yù)來得及！4、現(xiàn)在多原發(fā)早期肺癌太常見了，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，如果考慮肺癌就切除，甚至就切肺段或肺葉，此后再檢出新發(fā)病灶的概率比腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率大得多大得多。過于積極的處理不利于后續(xù)再發(fā)結(jié)節(jié)的處理。5、你的左上葉桔色病灶雖有血管貼邊，也有所增粗，但腫瘤本身的成分仍是純磨玻璃密度，而且在亞厘米大小，對比9個月前也無顯著進展，考慮不典型增生可能性較大些；右側(cè)藍色的病灶是略不純的結(jié)節(jié)伴空泡征，但此灶在2024年11月的片子上邊緣顯糊，輪廓與瘤肺邊界欠清，不是典型惡性的影像表現(xiàn)，但回顧2024年2月份的更像惡性些，但這種大小與密度也是以原位癌可能性較大，近期風(fēng)險不算高；黃色這處右肺的密度更淡，雖然持續(xù)存在，也要考慮腫瘤范疇的，但程度比前兩者更低，風(fēng)險更上，大概是肺泡上皮增生之類。感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷不難，比實性小結(jié)節(jié)容易多了。只要隨訪過持續(xù)存在的，瘤肺邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上多就是肺癌范疇的，但這類肺癌與傳統(tǒng)肺癌明顯不一樣。它們與吸煙關(guān)系不大、多發(fā)常見、生物學(xué)行為惰性、觀察窗口期長，兩者混為一談的處理模式非常不利于科學(xué)合理面對檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，只是非常適合于目前的醫(yī)療追求規(guī)模與利益的診療模式。這也是我一再呼吁將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分開來，出臺其專用指南來規(guī)范肺結(jié)節(jié)與早期肺癌診療亂象的原因所在。但當(dāng)然是無能為力的！因為基于指南的循證依據(jù)要求的嚴格性、也由于磨玻璃肺癌才是這十幾年來的事，時間尚短，不足以改變深入人心的傳統(tǒng)肺癌診療觀念。個人還覺得這貼合了目前醫(yī)療行為發(fā)展的現(xiàn)狀，行業(yè)內(nèi)缺乏減少手術(shù)、減少消融、減少復(fù)查隨訪的動力。但這樣的現(xiàn)狀無疑給廣大結(jié)友及家屬帶來焦慮不安、嚴重影響日常生活與工作，也造成難以想象的“合規(guī)”過度治療。2024年12月06日292
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：做外科醫(yī)生，當(dāng)手術(shù)與否有所糾結(jié)時，最糾結(jié)的莫過于熟人、親戚或朋友同學(xué)的至親之人，因為總得想著既不能輕率手術(shù)，也不能延誤病情；既要事后證明手術(shù)的建議是最正確的，也要避免事后知道病理結(jié)果后卻證明本還不必開刀的。畢竟關(guān)系戶的托付經(jīng)濟上能省省一點還是次要的，病情的判斷與治療的選擇以及干預(yù)時機的準確確定才是更為重要的。今天分享的這個病例是一位恩師，本身是非常著名的腫瘤治療領(lǐng)域的前輩，他的堂妹，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到底該手術(shù)了嗎？簡要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：患者訴3年余前體檢行胸部CT平掃時發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，具體報告不詳，當(dāng)時無明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適。未予治療，后患者定期隨訪。2周前患者于杭州市腫瘤復(fù)查胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約8mm×5mm。患者無明顯癥狀，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛等不適?，F(xiàn)患者為求進一步治療，門診擬“肺部陰影”收住入院。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2022年10月時的影像：右下葉次病灶，微小磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，輪廓與邊界清楚。右下葉主病灶，靠近胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小毛刺還是血管，中間部分區(qū)域密度略低，距離胸膜較近。再看2023年10月時的：病灶沒有明顯變化，當(dāng)然也沒有好轉(zhuǎn)。主病灶也是磨玻璃密度，中間部分區(qū)域密度較低，大小無顯著變化。再看2024年10月復(fù)查的連續(xù)層面影像：主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，有微小血管進入。輪廓與邊界清，磨玻璃密度。表面稍顯毛糙，有見到灶內(nèi)細小支氣管通氣的樣子，邊上有微細血管征的表現(xiàn)。上圖層面細毛刺與邊緣毛糙也較明顯。邊緣區(qū)域密度純，輪廓也清。次病灶仍是伴空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。臨床考慮：1、診斷問題：隨訪持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，且伴有空泡征，主病灶還有細毛刺與邊緣毛糙，這基本上肯定是腫瘤范疇的。但由于仍無實性成分，總體仍屬純磨玻璃密度，只是有的層面顯得整體稍高，所以大體上主病灶仍應(yīng)該是原位癌可能性大，不能完全除外微浸潤性腺癌；次病灶以不典型增生可能性較大，也可能肺泡上皮增生，但也不能完全除外原位癌。2、手術(shù)與否：由于隨訪進展不太顯著，如果仍能半年到一年隨訪，暫時不開也不至于耽誤病情，但一是要隨一定的思想壓力；二是位置靠邊緣較近，手術(shù)切除方便、風(fēng)險小，恢復(fù)快，創(chuàng)傷比較小。個人意見暫隨訪或手術(shù)看患者自己的心理狀態(tài)與權(quán)衡。經(jīng)多學(xué)科討論后稍傾向局部切了，結(jié)友最后選擇切了算了。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)非常好。主病灶切面灰白，質(zhì)稍硬，邊緣沒有包膜，略毛糙。次病灶處似乎略顯異常。快速病理示主病灶貼壁生長的腺癌，次病灶處顯示肺泡上皮增生，間隔增寬。常規(guī)病理示主病灶原位癌。淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：臨床上許多時候，如果考慮病灶性質(zhì)、何時干預(yù)為最佳、采用何種方法干預(yù)等許多有關(guān)肺結(jié)節(jié)的問題，沒有完全標準的答案，因為本來就是較既往不一樣的疾病，肺結(jié)節(jié)的大量檢出就是這十多年的事，不管醫(yī)生還是患者對它的認識都在不斷加深，也在不斷完善與學(xué)習(xí)、總結(jié)的階段，所謂百花齊放、百家爭鳴的現(xiàn)狀。但個人總覺得與時俱進，不死板、不唯權(quán)威，要理論結(jié)合實踐，并以患者的利益為考慮一切選擇的準繩，并充分知情同意，不為手術(shù)而手術(shù)，也不為消融而消融，更不能為了業(yè)績、擴大危險從而誘導(dǎo)結(jié)友治療，這才是醫(yī)生本該做的事。但愿我們的堅持與選擇是合適的。2024年12月05日160
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)是肺癌，到底該怎么切？肺葉還是肺段，抑或楔形切除，目前較多的集中于直徑2厘米以內(nèi)的領(lǐng)域內(nèi)區(qū)分，最新的2024版中華醫(yī)學(xué)會指南其實對于外周型的2厘米以內(nèi)的早期肺癌，在術(shù)前淋巴結(jié)評估陰性的情況下，已經(jīng)將亞肺葉切除的推薦也提高到1類推薦。這為此類病人少切肺，多維護肺功能有非常重大的現(xiàn)實意義。但對于2厘米以上3厘米以內(nèi)的是不是一定就得行標準肺葉切除呢？先來看下面這部分內(nèi)容：2??腫瘤實性成分占比研究大量研究表明GGO為主（即CTR<0.5）的肺腺癌患者在手術(shù)切除后可獲得良好預(yù)后。2002年Suzuki等報道了69例GGO為主肺癌的臨床病理特征，結(jié)果顯示均為臨床Ⅰ期，均未發(fā)生淋巴結(jié)受累或淋巴管侵犯。為了建立病理非侵襲性早期肺癌的放射學(xué)診斷標準，日本臨床腫瘤研究組于2002年開始的隊列研究（JCOG0201），對545例接受肺葉切除的患者進行分析，觀察CT影像與病理侵襲性的相關(guān)性。2013年發(fā)表的JCOG0201研究長期隨訪結(jié)果顯示，中位隨訪期為7.1年，患者的5年OS為90.6%；在直徑≤3cm的肺癌中，CTR≤0.5和CTR>0.5的5年OS分別為96.7%和88.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。直徑≤3cm且CTR≤0.5可定義為非侵襲性肺癌。前瞻性的JCOG0804研究最終納入333例患者，其中314例接受亞肺葉切除術(shù)（258例為楔形切除，占82%）患者的5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為99.7%，沒有局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：在保證足夠切緣的情況下，亞肺葉切除術(shù)可有效治療直徑≤2cm且CTR≤0.25的外周肺癌。2021年Aokage等公布JCOG1211研究結(jié)果，共納入396例患者，其中357例接受肺段切除患者的5年RFS和OS均為98.0%，結(jié)論：肺段切除術(shù)可有效治療直徑≤3cm、CTR≤0.5的早期肺癌。2022年JCOG0802最終結(jié)果顯示：肺段切除組（n=552）的5年OS優(yōu)于肺葉切除組（n=554），分別為94.3%和91.1%；肺段切除組的5年RFS和肺葉切除組無差異，肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組，肺葉切除組較肺段切除組有更多的患者死于其他疾病，分別為9.4%和4.9%。肺段切除組術(shù)后1年FEV1下降8.5%，肺葉切除組下降12%，差異為3.5%。最終結(jié)論：除了肺段切除漏氣較多外，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的各項并發(fā)癥和死亡率均無差異。肺段切除術(shù)5年OS優(yōu)于肺葉切除，肺段切除術(shù)應(yīng)取代肺葉切除術(shù)成為治療直徑≤2cm且0.52024年11月30日136
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