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2024年11月27日
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 不開刀！不化療！一根神奇的“冰針”“頭一次知道，治療肺結(jié)節(jié)還能不開刀！”當(dāng)57歲的肺癌患者劉女士在上海十院接受完肺結(jié)節(jié)冷凍消融后驚喜地說(shuō)道。術(shù)后當(dāng)天她就能正常活動(dòng)、進(jìn)食，第二天就出院了！這項(xiàng)神奇的微創(chuàng)技術(shù)，到底是如何做到“一針定乾坤”的呢？作為一名專注于肺結(jié)節(jié)消融治療的醫(yī)生，今天我要為大家揭秘這項(xiàng)突破性的冷凍消融技術(shù)。01患者故事:不想再失去肺葉劉女士8年前就診斷出肺癌，經(jīng)歷過手術(shù)切除肺葉、化療和靶向治療。去年她的肺部又出現(xiàn)一個(gè)從5mm增大到8mm的結(jié)節(jié)。此時(shí)無(wú)論是主治醫(yī)生還是她本人，都不愿再通過手術(shù)切除肺葉。經(jīng)過多方打聽，她找到了專門從事肺結(jié)節(jié)消融的上海十院李明主任團(tuán)隊(duì)。02神奇的“小冰球”技術(shù)肺結(jié)節(jié)冷凍消融究竟是怎么治療的？醫(yī)生只需用一根針狀的冷凍探針，將低溫氣體精準(zhǔn)送到肺結(jié)節(jié)部位。在影像設(shè)備引導(dǎo)下，腫瘤組織會(huì)形成一個(gè)"冰球"，隨后快速升溫，這種冷熱交替讓腫瘤細(xì)胞徹底失去活性。03四重打擊癌細(xì)胞肺結(jié)節(jié)冷凍消融通過四種機(jī)制來(lái)對(duì)抗腫瘤：直接冷凍破壞癌細(xì)胞切斷腫瘤血供誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡激活機(jī)體免疫系統(tǒng)04獨(dú)特的免疫優(yōu)勢(shì)最令人驚喜的是，肺結(jié)節(jié)消融還能產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。被冷凍后的腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放特殊抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體，幫助抑制甚至消滅其他部位的癌細(xì)胞。這也是為什么越來(lái)越多患者選擇這種微創(chuàng)治療方案。05精準(zhǔn)可控更安全在B超、CT或核磁共振的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，醫(yī)生可以精確控制"冰球"范圍，既能確保治療效果，又能避免傷及周圍重要器官。整個(gè)肺結(jié)節(jié)消融治療過程只需1小時(shí)左右，患者當(dāng)天就能正?；顒?dòng)。溫馨提示：如果您或家人有肺結(jié)節(jié)困擾，不妨和主治醫(yī)生討論是否適合嘗試肺結(jié)節(jié)冷凍消融。這項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，或許能為您打開一扇新的希望之門。2024年11月21日237
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李在山主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)一般分為磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，對(duì)于第一次發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)該如何處理呢？首先說(shuō)磨玻璃結(jié)節(jié)，這個(gè)是可防可控，不需要驚慌。首先是看肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是不是考慮早期肺癌，如果考慮肺癌，保險(xiǎn)期間，可以三個(gè)月復(fù)查一次，或者短期治療后復(fù)查。如果還是考慮惡性，需不需要立刻手術(shù)呢？個(gè)人覺得需要個(gè)體化，不能都按照指南來(lái)，指南是最安全的，不是最優(yōu)的！這個(gè)需要結(jié)合腫瘤的大小，實(shí)性成分的比例，腫瘤的位置，與胸膜的關(guān)系，需要切除的范圍，患者的年齡綜合考慮。如果患者年輕，病變考慮原位癌及以上，切除范圍比較小，對(duì)肺功能影響很小，還是建議盡早手術(shù)，對(duì)于年輕患者主要以獲得長(zhǎng)期生存為主要目的。如果患者為老年人，病變?yōu)橐黄诨蛘吒缙诜伟?，除非是切除范圍比較小，或者病變貼近胸膜，其他情況可以繼續(xù)觀察。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，這個(gè)鑒別起來(lái)比較困難，容易誤診也容易被忽略而錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī);相反也容易被過度治療。對(duì)于小于一公分的實(shí)性結(jié)節(jié)，絕大部分是良性結(jié)節(jié)，好多是肺內(nèi)淋巴結(jié)。對(duì)于較大實(shí)性結(jié)節(jié)，需要鑒別錯(cuò)構(gòu)瘤，肺泡細(xì)胞瘤，結(jié)核球，真菌球，肉芽腫性炎等良性病變。如果考慮肺癌，如果分期為一期或者二期，首選手術(shù)治療，如果三期患者，可考慮術(shù)前新輔助治療兩個(gè)周期后再評(píng)估手術(shù)。如果暫時(shí)考慮良性病變，除非是非常非常典型的良性病變，其他模棱兩可的情況都需要密切隨診，因?yàn)槿绻菍?shí)體腫瘤，可能進(jìn)展非常快，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)。總而言之，對(duì)于不同年齡，不同腫瘤分期，不同心理狀態(tài)，需要大夫的正確引導(dǎo)和個(gè)體化治療！2024年11月18日25
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 門診中有位患友，肺內(nèi)前前后后發(fā)現(xiàn)了28個(gè)結(jié)節(jié)，雖然復(fù)查了2年都沒變化，但她還是十分焦慮。其中需要特別注意的，就兩個(gè)結(jié)節(jié)，最大的是肺磨玻璃結(jié)節(jié)，大概1.4cm，另外還有一個(gè)是密度較高的實(shí)性結(jié)節(jié)。首先這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮還是腫瘤性質(zhì)，但既然2年不變，也是很惰性生長(zhǎng)或不生長(zhǎng)的。另外，就是肺實(shí)性結(jié)節(jié)，隨訪不變化，也考慮良性的可能性大。像這種情況不建議輕易做手術(shù)，切的話范圍太大了，還是可以繼續(xù)觀察，萬(wàn)一其中哪個(gè)變化了，我們有了目標(biāo)，知道該去先切掉哪一個(gè)。那么，這么多肺結(jié)節(jié)，有朋友建議她去做消融手術(shù)，可行嗎？實(shí)話講，我是不建議的。消融在燒掉肺結(jié)節(jié)以后，也會(huì)留下一個(gè)疤痕，下次復(fù)查從片子上看還是有個(gè)結(jié)節(jié)，甚至比消融前還大，并且扎一根針進(jìn)去消掉結(jié)節(jié)，并不能保證把它處理掉。臨床上也見過有些患友，復(fù)查還是長(zhǎng)了腫瘤。因此，發(fā)現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，越多發(fā)越保守，不要急著手術(shù)或其他治療，定期復(fù)查沒變化，就是很安全的。2024年11月18日49
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：隨著多發(fā)肺結(jié)節(jié)檢出的比例越來(lái)越高，單純外科微創(chuàng)手術(shù)切除越來(lái)越力不從心，因?yàn)椴≡钐酂o(wú)未能全部切除。從而介入的肺結(jié)節(jié)消融技術(shù)日趨發(fā)展普及，且由于無(wú)需全麻、不需切除肺組織、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、患者更容易接受，再加上醫(yī)院的推廣，發(fā)展勢(shì)頭迅猛。其中有些多發(fā)病灶患者，主病灶已經(jīng)浸潤(rùn)性癌或風(fēng)險(xiǎn)較高，而次病灶純磨風(fēng)險(xiǎn)較低，“手術(shù)+消融”的雜交技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。在大醫(yī)院也是非常推崇。今天我們就以一位咨詢“手術(shù)+消融”方面的結(jié)友情況來(lái)闡述一下《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》的觀點(diǎn)，希望能給大家一點(diǎn)借鑒與思考。病史信息：基本信息：?女性，54歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年?，F(xiàn)病史：患者于2021年在某省人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，消炎藥后持續(xù)存在，目前無(wú)癥狀，未用藥，最新2024.7復(fù)查雙肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分炎性，磨玻璃結(jié)節(jié)小腫瘤待排，對(duì)比2023-05-18CT片，未見明顯變化。請(qǐng)隨診。右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許慢性炎癥。迷走右鎖骨下動(dòng)脈。掃及肝臟稍低密度結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合腹部檢查。訴左胸鎖骨牽拉疼，手壓上去顆粒感，為求下一步處理來(lái)診?；疾r(shí)長(zhǎng)：三年曾就診醫(yī)院：先后在當(dāng)?shù)仨敿?jí)醫(yī)院（全國(guó)非常著名的）胸外科、呼吸科、肺癌中心看過多位專家。希望獲得的幫助：21年某省人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，提示風(fēng)險(xiǎn)。消炎藥后結(jié)節(jié)持續(xù)存在，現(xiàn)左胸鎖骨有牽拉疼，手壓上去有棵粒感，跟結(jié)節(jié)有關(guān)系嗎？之前有醫(yī)生建議可以手術(shù)了，消融+手術(shù)主病灶的方式，請(qǐng)葉主任幫忙仔細(xì)看看，給建議。影像展示與分析：由于沒有提供2021年的影像，我們先來(lái)看2022年時(shí)兩肺相對(duì)較為明顯點(diǎn)的病灶的影像情況：右肺尖兩處微小且淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低能安全年度隨訪。右上葉微小且淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓稍顯糊，也以肺泡上皮增生可能性大，但尚需對(duì)比，也有少許慢性炎的可能性性；靠后胸壁胸膜下實(shí)性微小結(jié)節(jié)，考慮良性增殖灶或纖維增生結(jié)節(jié)可能性大，均風(fēng)險(xiǎn)低能安全年度隨訪。右上葉淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小空泡與微小血管進(jìn)入似的，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低能安全隨訪。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管貼邊，中間密度稍低，考慮原位癌或泡上皮不典型增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低能安全隨訪。左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小血管貼邊，沒有實(shí)性成分，不典型增生或原位癌可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左上葉密度稍顯不均淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，能安全年度復(fù)查。左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)伴微小血管2支進(jìn)入，考慮不典型增生或原位癌可能性大，能安全隨訪。右下葉胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮良性可能性大，能安全隨訪。再來(lái)看2024年9月份的兩肺相對(duì)較為明顯的結(jié)節(jié)情況：右肺尖淡而微小磨玻璃結(jié)節(jié)，與前相仿，只是感覺多了一處很淡的。右下結(jié)節(jié)與前相仿，藍(lán)色這處持續(xù)在，那也要考慮腫瘤范疇的，肺泡上皮增生可能性大。右上葉后段胸膜下很淡而偏模糊的結(jié)節(jié)，呈片狀，仍不確切為腫瘤范疇。右上葉病灶，仍淡而純，灶內(nèi)有細(xì)小血管走行，但腫瘤本身沒有實(shí)性成分。左上病灶與3年前相仿，沒有風(fēng)險(xiǎn)，仍可隨訪。右上淡磨，輪廓較清，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，與前相仿，有血管貼邊也沒有進(jìn)展。左上葉淡磨，風(fēng)險(xiǎn)極低，能安全隨訪。右上葉以及左下葉稍模糊的淡而片狀磨玻璃影，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左下葉近葉間裂處微小結(jié)節(jié)，磨玻璃密度，淡，沒有實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)不高，能隨訪。右下葉結(jié)節(jié)考慮良性可能性大點(diǎn)。右下葉極小而淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)小能隨訪。影像考慮：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，多數(shù)都是極淡，而且相對(duì)略大或有血管進(jìn)入的也是3年來(lái)并無(wú)任何進(jìn)展（沒有2021年影像，但從后兩年沒有變化來(lái)講，也不太會(huì)前面一年有多少變化）?；旧隙酁榉闻萆掀ぴ錾?、肺泡上皮不典型增生或原位癌性質(zhì)的結(jié)節(jié)，但沒有一處考慮至少微浸潤(rùn)性腺癌的病灶?？傮w長(zhǎng)達(dá)3年隨訪沒任何進(jìn)展，對(duì)機(jī)體當(dāng)然談不上有危害。在能按時(shí)隨訪的情況下，也更不可能轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散從而影響壽命。所以只需要定期復(fù)查。我的意見：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)非常多，包括磨玻璃密度的和實(shí)性微小的。太小的結(jié)節(jié)影像的特征不明顯，而且也沒有必要去切下來(lái)化驗(yàn)，所以不需要糾結(jié)他到底是什么性質(zhì)。我們需要關(guān)注的是有沒有有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大而且不處理對(duì)機(jī)體有危害影響的。如果過小，無(wú)法定性，肯定不必處理，或者雖然考慮惡性范疇，但是風(fēng)險(xiǎn)仍非常低，密度很純，半年或一年復(fù)查隨訪不會(huì)耽誤病情。那么就只需要安心隨訪，隨訪間隔按照最主要病灶的情況來(lái)定。根據(jù)2024年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南，對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，是這樣描述的：檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長(zhǎng)徑＜5mm，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。你的肺兩肺有多發(fā)結(jié)節(jié)，2024年與2022年的時(shí)候?qū)Ρ葲]有顯著進(jìn)展，結(jié)節(jié)數(shù)目略有增加。粉色圈起來(lái)的考慮不典型增生可能性大，也有可能個(gè)別是原位癌；黃色圈起來(lái)的肺泡上皮增生可能性大，比不典型增生更輕的階段；綠色的是考慮良性的；藍(lán)色的不是太確切，少許慢性炎或者纖維增生也有可能，肺泡上皮增生也有可能，比黃色的風(fēng)險(xiǎn)還要更低一點(diǎn)。總體上考慮部分是多原發(fā)早期肺癌范疇的病灶，但是由于沒有顯著風(fēng)險(xiǎn)比較大的病灶，而且隨訪并無(wú)明顯進(jìn)展。多發(fā)結(jié)節(jié)的處理要相對(duì)保守，因?yàn)榇嬖诙喟l(fā)的致病因素或者疾病的基礎(chǔ)，局部的干預(yù)手術(shù)或者消融都不能解決后續(xù)繼續(xù)再檢出新的病灶的問題。只要風(fēng)險(xiǎn)能低不宜過于積極手術(shù)或者消融，除了不單不能一勞永逸解決問題，更因?yàn)橄诨蛘呤中g(shù)導(dǎo)致的疤痕，影響后續(xù)病灶的觀察與對(duì)比。我的總體意見是9-12個(gè)月復(fù)查薄層CT，到了某個(gè)病灶確實(shí)有進(jìn)場(chǎng)并具有一定的風(fēng)險(xiǎn)再來(lái)考慮干預(yù)處理的事情，切除哪些病灶或者怎么切到時(shí)候再來(lái)評(píng)估權(quán)衡。意見供參考！感悟：這類隨訪持續(xù)存在的，磨玻璃密度且輪廓與邊界較清的肺結(jié)節(jié)是不是肺癌范疇？如果把不典型增生與原位癌仍認(rèn)為是早期肺癌，那顯然基本上確實(shí)是是的。但是否為肺癌范疇與是否要干預(yù)處理是兩回事。我們手術(shù)或處理的目的是阻斷疾病對(duì)機(jī)體的危害，從而延長(zhǎng)生命。若是根本還不會(huì)影響機(jī)體健康，既無(wú)癥狀，也無(wú)發(fā)展，更無(wú)危害，關(guān)鍵是還這么多，難道有必要定要切了它、燒了它、照了它？問題是導(dǎo)致發(fā)生的原因不明，就算把這些都手術(shù)加消融處理掉又能如何？后面還會(huì)再長(zhǎng)呀！所以對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是否要干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)不是看它是不是惡性范疇（包括肺泡上皮增生與原位癌），而是對(duì)機(jī)體有沒有危害！雖然消融創(chuàng)傷小，但正由于其容易被患者接受，相較于外科微創(chuàng)手術(shù)，更要避免過度擴(kuò)大消融適應(yīng)證，從而過度消融干預(yù)的情況，要避免入坑！對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，不管手術(shù)或消融，前提都是已經(jīng)有一定危害并需要干預(yù)處理了！《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)之所以肺結(jié)節(jié)考慮惡性范疇仍隨訪以及隨訪到何種情況要考慮干預(yù)的總結(jié)如下：2024年11月17日144
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陳麥林副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 女，81歲，右上肺發(fā)現(xiàn)混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，逐漸增大，2024-6的圖像如下：右上肺mGGN，考慮肺癌可能大，臨床分期cT1bN0M0；病人既往高血壓、糖尿病40余年；下肢動(dòng)脈血栓術(shù)后1月。多學(xué)科就診胸外科不考慮胸外科手術(shù)，建議局部治療。家屬不愿接受放療，要求行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)康博刀消融術(shù)。感謝病人及家屬的信任與配合，穿刺精準(zhǔn)，消融充分，無(wú)病灶殘留！康博刀-百度百科穿刺評(píng)估門診：時(shí)間：每周一、三上午9點(diǎn)~11點(diǎn)，地址：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科CT穿刺評(píng)估室①北大腫瘤醫(yī)院APP、114掛號(hào)平臺(tái)，CT穿刺評(píng)估門診---醫(yī)學(xué)影像科門診；②患者本人或直系親屬持完整病歷資料到線下門診室加號(hào)；③在好大夫直接咨詢留言即可;可掃碼關(guān)注麥大夫的好大夫公眾號(hào)，線上咨詢、預(yù)約、就診。2024年11月10日155
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付凱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 胸外科 肺結(jié)節(jié)這個(gè)名詞在醫(yī)學(xué)影像報(bào)告中頻繁出現(xiàn)，它指的是肺部直徑小于或等于3cm的局灶性、類圓形的、密度增高的實(shí)質(zhì)性或亞實(shí)質(zhì)性的肺部陰影。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，肺結(jié)節(jié)就像是肺部的一個(gè)小印記，它可能是良性的，也可能是惡性的，關(guān)鍵在于我們?nèi)绾伪鎰e和應(yīng)對(duì)。肺結(jié)節(jié)的分類肺結(jié)節(jié)按大小可分為微小結(jié)節(jié)、直徑小于5mm、小結(jié)節(jié)5~10mm和結(jié)節(jié)1~3cm，按密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、唇膜玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)就像是肺部的一個(gè)小石頭，而膜玻璃結(jié)節(jié)則。 它好像是肺部覆蓋了一層薄霧。良性還是惡性？大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的，但我們?nèi)孕杈枘切┪ｋU(xiǎn)分子。結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、生長(zhǎng)速度和位置都是判斷其良惡性的重要因素。例如，結(jié)節(jié)越大，惡性可能性越高，邊緣不光滑、有分葉或毛刺及胸膜牽拉的結(jié)節(jié)，惡性可能性更大。篩查與鑒別對(duì)于高危人群，如長(zhǎng)期吸煙者、有癌癥家族史的個(gè)體，建議進(jìn)行低劑量CT篩查。一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、肺癌抗體或循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)。 經(jīng)胸壁穿刺、病理檢查等手段進(jìn)行診斷。鑒別診斷除了肺結(jié)節(jié)病外，還需要排除其他感染性疾病。因此，鑒別診斷對(duì)于正確判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性尤為重要?？傊?，肺結(jié)節(jié)2024年11月10日32
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范曉溪副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胸外科 最近，做了很多無(wú)管化(tubeless)手術(shù)，這例患者是術(shù)后清醒的最好的，留個(gè)視頻紀(jì)念下?；颊咝g(shù)中無(wú)氣管插管、無(wú)深靜脈插管、無(wú)留置尿管，手術(shù)后1小時(shí)步行出手術(shù)室回到病房。?所謂“無(wú)管化”，是指術(shù)中和術(shù)后盡量避免外管路的留置，以減輕患者的創(chuàng)傷疼痛，加速術(shù)后康復(fù)。在麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作和全程管理下，通過應(yīng)用單孔胸腔鏡等器械設(shè)備，完成手術(shù)。術(shù)后2天出院。年輕，不胖的病人，基礎(chǔ)疾病少的朋友，適合此類手術(shù)。2024年11月10日978
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床上總會(huì)碰到有的肺部病灶看著像惡性，又有些像良性，讓人舉棋不定，下不了到底要不要手術(shù)的決心。前段時(shí)間有位同村老鄉(xiāng)，她老公的大伯的片子叫我看，我覺得要考慮惡性可能性大，來(lái)我門診后查了靶掃描，并對(duì)比了其2021年的影像又懷疑自己的判斷，建議他正規(guī)靜脈抗炎治療后再?gòu)?fù)查后決定是否手術(shù)。之后發(fā)現(xiàn)消炎治療并無(wú)好轉(zhuǎn)，又再動(dòng)員他來(lái)杭州手術(shù)，這三年了的肺部囊腔灶，隨訪略有進(jìn)展，抗炎治療無(wú)效果，切了后病理化驗(yàn)結(jié)果到底會(huì)是什么？簡(jiǎn)要病史：患者男性，檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，2021年時(shí)就有，今年9月份的檢查較之前整體顯得有所進(jìn)展，但也說(shuō)不上太顯著，可又沒有鈣化或攣縮，看著有磨玻璃成分，邊緣也不平，血管也有進(jìn)入，感覺不放心。來(lái)診前有咳嗽癥狀，腫瘤篩查指標(biāo)陰性。影像展示與分析：先來(lái)看2021年時(shí)的影像：右下病灶，毛刺長(zhǎng)而不銳利，有囊腔，壁有少許磨玻璃成分，較淡，表面不平，也有血管走向病灶，但給人感覺輪廓與邊界不夠清爽，更像慢性炎癥些。再看2024年9月時(shí)的：這個(gè)病灶持續(xù)存在，感覺整體較2021年時(shí)明顯點(diǎn)，囊腔更清楚了，病灶內(nèi)實(shí)性成分更多了，血管進(jìn)入囊壁也較之前典型，只是與胸壁連著的纖維條索不太像腫瘤的毛刺，而是纖維條索。囊腔型肺癌也可類似表現(xiàn)，當(dāng)然典型的囊壁要更界限清楚點(diǎn)?；颊邅?lái)我門診后，查了靶掃描，薄層連續(xù)影像如下：病灶現(xiàn)出，輪廓不清，條索纖細(xì)。有擴(kuò)張的小支氣管，有磨玻璃成分，邊界顯不太清楚。灶內(nèi)密度顯雜亂，有少許磨玻璃成分，有擴(kuò)張的支氣管。多處支氣管擴(kuò)張的樣子，灶內(nèi)密度較高，有血管走向病灶。邊緣有細(xì)毛刺，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，擴(kuò)張的支氣管融合成囊腔狀。多支血管進(jìn)入，整體雜亂，密度較高，輪廓較清，瘤肺邊界欠清。整體輪廓較清，密度雜亂，有少許磨玻璃成分，有血管進(jìn)入病灶。與胸膜間是纖維條索的樣子，血管有穿行于病灶。邊緣區(qū)更像慢性炎。少許條索狀。重建影像如下：感覺分葉過深，與胸膜的粘連不銳利，擴(kuò)張支氣管明顯，總體更像慢性炎。實(shí)性成分較多，纖維條索較細(xì)，缺乏收縮力，磨玻璃成分過散且淡，輪廓欠清。藍(lán)色箭頭連著的像是纖維條索，其他部分密度顯雜亂，磨玻璃成分瘤肺邊界不清。纖維條索的樣子。這個(gè)視角不太舒服，明顯蜂窩狀，混合密度、毛刺、分葉、磨玻璃成分都明顯，像慢性炎表現(xiàn)的肺癌也可以類似影像。只是此灶發(fā)展較慢，即使影有些像惡性，也仍可能會(huì)是炎性的。囊腔壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，邊上有磨玻璃成分。實(shí)性成分較多，胸膜牽拉明顯，有微小血管進(jìn)入，表面不平。褐色箭頭所指處邊緣較為平直，缺乏膨脹性。整體顯得收縮力不明顯，膨脹性不明顯。此灶當(dāng)時(shí)考慮慢性炎的可能性更大一些，結(jié)合來(lái)診前有咳嗽癥狀，建議其先回當(dāng)?shù)乩^續(xù)正規(guī)靜脈抗炎治療10-12天，同時(shí)予以霧化與祛痰等治療，并囑治療后間隔4-6周再?gòu)?fù)查一下再?zèng)Q定是否手術(shù)。2024年10月復(fù)查的影像：病灶沒有任何好轉(zhuǎn)，整體輪廓較清，內(nèi)部密度不均，實(shí)性成分占比多，血管進(jìn)入明顯。臨床考慮：1、這個(gè)病灶長(zhǎng)達(dá)3年時(shí)間只有輕微進(jìn)展，首先肯定不會(huì)是惡性程度高的肺癌。影像表現(xiàn)上總體看更傾向良性的慢性炎一些，但因?yàn)椴≡顚?duì)比沒有攣縮或形成疤痕，也不有鈣化，還有不少區(qū)域是有磨玻璃成分的，雖然磨玻璃成分瘤肺邊界欠清，也不是典型惡性，但要完全除外惡性個(gè)人認(rèn)為仍不能夠。我們與患者的溝通是認(rèn)為6成是炎性的，仍有3-4成的可能是惡性的，而若真的惡性，這種密度還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。2、病灶位置靠外周，予以切除不必切肺葉，能做大一點(diǎn)的楔形切除，可以術(shù)中送快速切片，確定低度惡性或慢性炎均可結(jié)束手術(shù)，創(chuàng)傷不大，恢復(fù)快，既去除了病灶，也解除了心理負(fù)擔(dān)，綜合評(píng)估手術(shù)切除稍更有利一些。如果暫時(shí)仍不手術(shù)，也可以，但要半年后再?gòu)?fù)查或者查下PET-CT。最后結(jié)果：患方最后商量后考慮接受手術(shù)，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右下葉部分切除術(shù)。病灶偏黑，像慢性炎，但其內(nèi)也有灰白質(zhì)地的成分，惡變不能除外。術(shù)中快速病理示：局灶肺泡上皮不典型增生伴周圍肺泡上皮化生性改變，間質(zhì)廣泛纖維及平滑肌增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。常規(guī)病理示與快速病理一致，說(shuō)明此灶是在慢性炎基礎(chǔ)上合并了不典型增生（腺體前驅(qū)病變，以前叫癌前病變）。感悟：回顧此例，最后的病理結(jié)果是與影像的表現(xiàn)相符合的，總體上是慢性炎，但有存在了癌變的成分，事后來(lái)看，予以楔形切除病灶是合理而且是有益的。若過于保守，繼續(xù)隨訪，以后發(fā)展成微浸潤(rùn)性腺癌，乃至浸潤(rùn)性癌的可能性仍是較大的。當(dāng)然有病灶在，如果暫時(shí)不手術(shù)，也不會(huì)直接過5年或10年再?gòu)?fù)查，也不至于到了很嚴(yán)重或厲害了才會(huì)處理，大概當(dāng)實(shí)性成分進(jìn)一步范圍擴(kuò)大，有顯示更多惡性影像特征后還是會(huì)及時(shí)手術(shù)的。但以楔形切除的代價(jià)解決后續(xù)的問題，權(quán)衡利弊我們覺得仍是劃算的。2024年11月06日75
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周振強(qiáng)醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glassopacity，GGO）是指胸部CT檢查中發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，患者常無(wú)肺部病變外在征象，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)表現(xiàn)為云霧狀/磨砂玻璃狀影像密度增加影，常為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣欠規(guī)則，常有毛刺、分葉征變現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)伴有空泡征，具有血管供應(yīng)等，上述征象常為惡性結(jié)節(jié)征象。對(duì)于發(fā)現(xiàn)≤8mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可復(fù)查胸部薄層CT監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)變化，結(jié)合監(jiān)測(cè)情況選擇是否手術(shù)切除治療。對(duì)于＞8mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)，胸部薄層CT監(jiān)測(cè)1-3月結(jié)節(jié)無(wú)縮減或增大，具有上述征象，建議手術(shù)切除治療。2024年11月05日175
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