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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：以前總覺得癌癥是40歲以上人群的事，因為教科書上建議篩查的基本都是40歲以上的，而且查出了結(jié)節(jié)，在診斷時年齡也是重要的因素。但近十幾年來，隨訪體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)與肺結(jié)節(jié)的增多，大量年輕患者被檢出，他們的甲狀腺結(jié)節(jié)或肺結(jié)節(jié)也有許多是惡性的！尤其是近幾年來，20歲以下人群查出肺結(jié)節(jié)考慮原位癌或微浸潤性腺癌的并不少見。這給他們的父母帶來無比巨大的思想壓力。但醫(yī)生仍不知道導(dǎo)致如此多發(fā)與常見的磨玻璃早期肺癌的原因或高危因素到底是什么，宣傳的吸煙或大氣污染、廚房油煙、裝修污染等顯然不足以解釋這種現(xiàn)象。好在查出來的磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌聽著也有“癌”字，但其實基本上都發(fā)展緩慢、危害性不大、觀察窗口期長、適時治療不影響壽命。但今天分享的這位結(jié)友才15歲，去年已經(jīng)做了甲狀腺全切除（未咨詢是否為惡性，但切了全部甲狀腺，估計也腫瘤性病變可能性大）。術(shù)后咳嗽去查了胸部CT，居然發(fā)現(xiàn)合并有肺結(jié)節(jié)，囑其一年后復(fù)查，今年查了肺結(jié)節(jié)仍在！病史信息：基本信息：?女性，15歲?。疾病描述：想讓老師幫忙再分析一下其它結(jié)節(jié)、看看是良性還是惡性的，謝謝！肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)最大7mm6mm。既往病史：手術(shù)：2023年9月做的甲狀腺全切手術(shù)，出院后，感冒發(fā)燒，一直咳湊，醫(yī)生就建議做個CT，當(dāng)時是第一次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生讓一年復(fù)查，間隔10個月，我們?nèi)ツ翅t(yī)院調(diào)理身體，順便又做了個CT，磨玻璃結(jié)節(jié)病沒有消失，但是經(jīng)對比，也沒有長大的跡象。重大疾?。?023年9月在某兒童醫(yī)院做的甲狀腺全切手術(shù)。希望獲得的幫助：想讓您幫助再分析一下，判斷一下結(jié)節(jié)的性質(zhì)，謝謝您！影像展示與分析：先看2023年12月份的影像：左上結(jié)節(jié)出現(xiàn)，磨玻璃密度，純磨，整體輪廓清，邊緣欠光滑，瘤肺邊界清，有微小血管進入病灶。微血管進入明顯，整體輪廓清，似有細(xì)支氣管擴張與截斷似的。微血管進入，但血管沒有異常增粗，灶內(nèi)也未見明顯散開來，病灶輪廓與邊界清楚。密度純且淡，表面不光滑。有小空泡征似的，瘤肺邊界清。左下葉另有伴有小空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊，整體輪廓與邊界清，邊緣不光滑，密度淡。再看2024年8月時的影像：兩處病灶均無明顯吸收好轉(zhuǎn)，當(dāng)然也無顯著進展。由于掃描條件可能存在差異，清晰度略有區(qū)別，但不影響臨床判斷與決策。我的回復(fù)：左上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，總體密度較低，但隨訪持續(xù)存在，整體輪廓與邊界清楚，鄰近有血管走行，表面也不光滑，要考慮腫瘤范疇的。綜合形態(tài)、密度等影像特征，結(jié)合其隨訪無吸收好轉(zhuǎn)或進展，考慮以不典型增生或原位癌可能性較大。左下也有磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，考慮也是類似性質(zhì)的。兩處目前以及近期風(fēng)險均不高，能隨訪。由于年紀(jì)輕，也不建議過于頻繁復(fù)查CT，個人傾向3年內(nèi)每年或每18個月光景復(fù)查下，如果3年無進展，以后則1-2年復(fù)查隨訪，期間若有進展并具一定風(fēng)險時隨時可以考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除。但不建議過于積極干預(yù)，因為如此年輕就發(fā)現(xiàn)，此后再檢出新的病灶的概率是大的，反正這種密度的結(jié)節(jié)發(fā)展慢，危害性不大，能隨訪盡量先隨訪，有進展并具一定風(fēng)險性時再處理不至于延誤病情與影響預(yù)后。意見供參考！感悟：越來越多的多發(fā)結(jié)節(jié)檢出，以及越來越低齡化的肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)，其實應(yīng)該要求我們醫(yī)生對于檢出的肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮肺癌范疇的要更加保守的處理態(tài)度。如果能按我一直呼吁的，將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌分開來制定診療指南，并重新命名，比如我提議的將這類風(fēng)險低、易多發(fā)、年輕化、惰性生長的磨玻璃肺癌命名為“肺毛瘤”，意思是“怕它個毛呀！”，去掉這個人人害怕的“癌”字，或許就能明顯減輕結(jié)友以及家屬的恐慌，也能在一定程度上避免過度治療與過早干預(yù)。前幾天有位同學(xué)的愛人，也是查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚、隨訪持續(xù)存在，單從密度與形態(tài)上看像是原位癌或微浸潤性腺癌的，或許浸潤性腺癌貼壁型也是可能的。但她同時合并存在陳舊性肺結(jié)核，兩肺都有慢性病變，關(guān)鍵是這磨玻璃病灶隨訪近3年均無明顯變化進展，但當(dāng)?shù)刈畲笞钣忻尼t(yī)院看5位不同的醫(yī)生，都說是肺癌，都建議她開刀，還說不開是對自己的健康不負(fù)責(zé)任，是要耽誤病情的！我就奇怪了，已經(jīng)3年都不變的結(jié)節(jié)，怎么再隨訪就會延誤了？又不是以后就不管，仍會半年到一年復(fù)查的呀！在肺結(jié)節(jié)太多、多發(fā)結(jié)節(jié)太常見、磨玻璃肺癌年輕化的現(xiàn)實世界中，摒棄傳統(tǒng)肺癌早治療的觀念，從風(fēng)險高低與隨訪有無進展來考慮臨床干預(yù)處理的時機，應(yīng)該是更為合乎現(xiàn)實與科學(xué)的態(tài)度。任何為了手術(shù)量、為了業(yè)務(wù)收入、為了國考指標(biāo)過于積極的手術(shù)，雖然合乎指南精神，但我稱之為“規(guī)范的過度手術(shù)”！只是此規(guī)范不太便時宜而已！醫(yī)者要有自己對疾病的思考與真正為患者的利益的考慮的本心。2024年10月21日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 同樣大小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，因為所處的位置不同，手術(shù)難度也是不一樣的。有的朋友喜歡研究自己或家人的CT圖像，然后和我討論一些手術(shù)的具體問題。比如說一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)就在胸壁和葉裂附近，這屬于好切的嗎？我不知道其他地方的方言有沒有這種說法，就是距離哪個位置近，就稱為守著哪里。就像下面CT中的這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，家屬問我，說自己看片子，這個結(jié)節(jié)就守著胸壁和葉裂，手術(shù)好不好做？這個肺結(jié)節(jié)直徑八毫米，是一個純磨玻璃結(jié)節(jié)，看上去像是一個典型的早期肺癌，觀察沒有什么變化，建議手術(shù)切除。她的位置距離斜裂和胸壁比較近，手術(shù)非常好做。做一個簡單的楔形切除就可以，這樣既可以起到根治的作用，又最大的保留了肺功能，對將來生活質(zhì)量影響比較小。2024年10月18日37
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)絡(luò)問診的結(jié)友，如果在隨訪或手術(shù)后能及時反饋，則一來能驗證我們當(dāng)初的判斷，二來不管我們還是通過分享閱讀到文章的結(jié)友都是經(jīng)驗。如果隨訪穩(wěn)定也是給廣大結(jié)友以觀察的勇氣，如果切了并有病理，也得以讓更多結(jié)友通過我們的的分享獲得肺結(jié)節(jié)的包括術(shù)前影像、隨訪情況、術(shù)后病理以及可能的預(yù)后判斷等較為完善的信息，從而更能從容與科學(xué)的面對檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)與早期肺癌。今天分享的這個病例是在2年前被我叫停手術(shù)的，去年分享過叫停一年后的情況，近日結(jié)友又進行了復(fù)查，就有了叫停手術(shù)后2年時的病灶情況，從而來驗證我們當(dāng)初的叫停到底是否正確與合理。問診信息：尊敬的葉主任：您好！???我是您微信群“葉建明說結(jié)節(jié)”里的肺結(jié)節(jié)患者。因多發(fā)肺結(jié)節(jié)在好大夫向您問診過3次，前幾天剛復(fù)查了CT，今天第4次在好大夫向您問診，麻煩主任得空看看結(jié)節(jié)的進展情況，以及后續(xù)的診療隨訪方案？不勝感謝！病史與問診史：1、2021年9月體檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者在右上肺約5mm。2、2022年2月，某省會城市的市第二人民醫(yī)院A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，報告變化不大，胸外科醫(yī)生說最大者右上肺6.2mm結(jié)節(jié)有血管進入，惡性概率大，主張手術(shù)切除。3、2022年5月，某國內(nèi)非常著名的醫(yī)院B醫(yī)院（在我們省城）復(fù)查薄層CT，報告雙肺上葉都有7-8mm結(jié)節(jié)，該院醫(yī)生說右上葉的有血管進入屬于微浸潤，主張手術(shù)切除（左肺的可以隨訪）。4、2022年6月，首次在好大夫向您問診，您的意見是前后變化不大，右上葉最壞原位癌，囑半年復(fù)查。于是我取消了該著名大醫(yī)院的手術(shù)預(yù)約，安心隨訪。5、2022年12月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問診，你的意見是前后無明顯變化，囑繼續(xù)半年復(fù)查。6、2023年8月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問診，您囑半年-1年復(fù)查，并在公眾號發(fā)文《這個于1年多前在國內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？》分析了我的案例，感恩、感動！7、2024年9月，時隔1年再在A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)右上肺的主病灶比2022.2月縮小了。我是多發(fā)結(jié)節(jié)，不想太過積極手術(shù)，愿意在風(fēng)險可控的前提下安心隨訪，不焦慮?，F(xiàn)將前后5次CT電子版發(fā)您郵箱，拜托主任幫我看看，我的多發(fā)結(jié)節(jié)現(xiàn)在有無進展？右上肺的主病灶是否比2022.2月縮小了？是否繼續(xù)定期隨訪？您工作繁忙，得空方便的時候幫我看看即可，不用著急的。?----萬分感謝您的幫助——?肺結(jié)節(jié)患者某某某2024年9月影像展示與分析：我們先來看2022年2月時病灶最明顯部位的截圖：這是A醫(yī)院主張手術(shù)時的影像：右上主病灶，磨玻璃密度，灶內(nèi)不是很均勻，似見小空泡征，有微小血管走向病灶并進入，但說不上明顯異常增粗，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。右中葉病灶也是淡的磨玻璃密度，瘤肺邊界稍顯不清，密度不是太均勻。大概是肺泡上皮增生或不典型增生之類的可能性，也可能慢性炎伴少許纖維增生。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進入，整體輪廓較清，瘤肺邊界不如右上主病灶清楚，但持續(xù)存在的話，基本上也是腫瘤范疇的。再看2022年5月時的影像：這時B醫(yī)院醫(yī)生主張手術(shù)時的情況：三處病灶均仍在，間隔3個月顯然說不上明顯進展或變化。這時候問診我，我對比后認(rèn)為風(fēng)險仍低，能再隨訪，結(jié)友停掉了本已經(jīng)預(yù)約的手術(shù)。再看2023年8月時復(fù)查的影像：有變化嗎？說不上！點擊閱讀：問診分析（2023.9.23）：這個于1年多前在國內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？最后來看2024年9月，也就是叫停手術(shù)后2整年之后復(fù)查的情況：仍說不上有明顯進展，如果將這幾次的放在一起來對照，就會更加直觀：病灶基本上沒有明顯變化。當(dāng)然不必過于在意具體大小有沒有幾毫米的差別，也不必在意具體CT值有幾十或百把的區(qū)別，微細(xì)的差別不影響臨床決策，也就是說改變都不足以讓肉眼發(fā)現(xiàn)的，怎么會影響預(yù)后呢！我的回復(fù)：我看了你2022年2月時的片子，以及某醫(yī)院建議你手術(shù)說有進展時的2022年5月時的片子和2023年8月復(fù)查時的片子，再對比2024年9月時的影像，總體上明顯點的病灶仍是這三處。首先均仍是純磨，有的似有微血管進入或穿行，但磨玻璃成分密度很淡，而且大小無明顯進展。至于右上病灶是否有縮小好轉(zhuǎn)，感覺上右上的與右中葉的都略顯淡了點，我懷疑還是掃描條件不一的關(guān)系，本身又是非常小而淡的病灶，可比性稍差，并不能說明必是有吸收好轉(zhuǎn)。但肯定說不上有進展，風(fēng)險仍是低的，半年或一年復(fù)查隨訪（個人傾向可以年度復(fù)查）總歸不至于會耽誤病情。意見供參考！感悟：對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)以及肺結(jié)節(jié)，不管醫(yī)生還是結(jié)友，都要理性面對。對結(jié)節(jié)的認(rèn)識都有個過程，但如果之前的觀念不適時宜，也符合肺結(jié)節(jié)的規(guī)律，那么就得調(diào)整，而不是死守！這幾處病灶是不是肺癌范疇的？當(dāng)然是的！我反復(fù)強調(diào)過：隨訪持續(xù)存在的邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是惡性范疇的！風(fēng)險大嗎？隨訪已經(jīng)2年了，幾乎沒有變化，又在亞厘米大小，能會是很有危險？肯定是相對安全的，能隨訪監(jiān)控的。又不是以后再也不管它，仍是要按時復(fù)查隨訪與對比的，待有進展并具一定風(fēng)險再干預(yù)來得及！我之所以反復(fù)主張要保守點，主要是現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多、太常見了，也包括術(shù)后再檢出新的也非常常見，而它們卻都發(fā)展慢、危險小，觀察窗口期長。那我們何必如此積極呢？2024年10月14日92
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)十幾年前是偶爾碰到多原發(fā)的病灶，我自己也是力求一次解決多個病灶，切下來多是微浸潤性腺癌以及原位癌和不典型增生之類的，還沾沾自喜，在自己公眾號或當(dāng)?shù)孛襟w上宣傳一下。后來發(fā)現(xiàn)越來越常見的多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至多達幾十上百處的，這時候再想都采用外科辦法來切凈，顯然是不可能的了。所以后來我的觀念轉(zhuǎn)變了，多年來一直宣揚應(yīng)該抓大放小，對于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃密度為表現(xiàn)的、考慮早期或早早期肺癌范疇的病灶不能追求一網(wǎng)打盡，因為原因未知，年紀(jì)尚輕，即便切了目前找到的5、6處，10來處，甚至20幾處也好，都不能解決為什么會長的關(guān)鍵問題，都是治標(biāo)不治本。對于年輕患者，更是由于后面的路還很長，不能解決病因，切除這些本身風(fēng)險小、發(fā)展慢、危險性低，又容易多發(fā)的病灶就沒有很大的意義，甚至可能是弊大于利的！因一是過早戴上肺癌病人的帽子，二是身體上的創(chuàng)傷，三是為后續(xù)再發(fā)結(jié)節(jié)的觀察與處理帶了不利之處，四是經(jīng)濟與心理上的損失與創(chuàng)傷。所以我個人已經(jīng)很多年來就在宣傳按風(fēng)險大小來評估是否需要手術(shù)，而風(fēng)險的大小最根本的是隨訪有無進展，單次的則是看影像特征是否典型，風(fēng)險高低是在于實性成分的有無與占比。故個人宣揚能隨訪的、風(fēng)險還不高的，能隨訪盡量再隨訪。今天分享的這位問診的結(jié)友又是多達幾十處的病灶，大家覺得一網(wǎng)打盡還會是合理可行的嗎？簡要病史：患者，女性，61歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)。提供的資料是2021年開始的，但影像無法打開。影像展示與分析：病灶1-4：兩肺多處淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低，散在，輪廓較清。病灶5-6：左肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶7-9：右肺上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶10：右側(cè)胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶11-14：兩肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶15-18：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有的界限稍不清。病灶19-20：兩肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，小但邊界清楚。病灶21-22：兩肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶23-26：兩肺微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶27-30：兩肺微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶31：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，灶內(nèi)有偏實性成分，緊貼胸膜，此灶相對較為主要，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶32：上葉尖后段胸膜下此灶密度較高，有小血管進入，但病灶本身還小，考慮原位癌可能性稍大。病灶33：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生或原位癌可能性較大，總體風(fēng)險仍低。病灶34：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小血管貼著病灶，似乎有進入穿行的。病灶35：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶36-37：淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶38-39：左上葉與左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，微小，輪廓較清。病灶40：右葉邊緣稍糊的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶41-43：左下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，密度淡，桔色的病灶似乎有小空泡征的樣子，但密度很低。病灶44：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶45：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶46：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度稍高，貼著胸膜，輪廓與邊界清。病灶47：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶48：左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，似有小血管征與小空泡征。我的回復(fù)：你的兩肺我數(shù)了一下，較明顯的多達48處結(jié)節(jié)，還有過小的或不太確切是結(jié)節(jié)的不算，但估計在隨訪中仍會是結(jié)節(jié)的。大部分都是淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較為清楚，沒有顯著實性成分。其中最大最主要的病灶是左上葉胸膜下的，此灶輪廓清楚，磨玻璃密度，貼著胸膜，灶內(nèi)密度稍不均，但未見明顯異常增粗的血管進入穿行，胸膜牽拉也不厲害，考慮仍是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型的階段，近期風(fēng)險仍不大，何況兩肺這么多病灶，即使切了主病灶也不能解決后續(xù)其他結(jié)節(jié)進展的問題。所以個人仍傾向在風(fēng)險相對可控不大的情況下，繼續(xù)隨訪。6-9個月復(fù)查應(yīng)該是安全的，其實12個月復(fù)查也不見得就會有風(fēng)險。待關(guān)注最主要的病灶有風(fēng)險了，再來綜合評估考慮干預(yù)事宜，包括如何干預(yù)，以及處理哪幾處同側(cè)病灶。意見供參考！感悟：最近也分享了好幾個多發(fā)結(jié)節(jié)多達幾十處的病例，吉林的那位結(jié)友近160處，今天這位也近50處，越來越多的多發(fā)結(jié)節(jié)多達幾十處，其實說明的問題：一是多發(fā)的常見的；二是原因是說不清楚的；三是外科或局部干預(yù)是弄不光的；四是磨玻璃密度的發(fā)展是慢的，風(fēng)險是低的，監(jiān)測是安全的。當(dāng)然這也是目前醫(yī)療解決不了，退而求其次的事，若真確定解決目前發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)就能以后不會再出現(xiàn)新的，那是通過外科加消融等綜合不同局部干預(yù)措施是可行的，也是值得努力爭取一網(wǎng)打盡的。但正由于原因未知，臨床越來越多見，所以往這個方向的努力注定是解決不了問題的根本的。2024年10月14日170
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孫龍華主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 感染結(jié)節(jié)：需要進行抗炎治療。癌前病變小結(jié)節(jié)：發(fā)展緩慢，可穩(wěn)定數(shù)年甚至數(shù)十年，建議定期隨訪復(fù)查，暫時無須手術(shù)。早期肺癌：尤其是極早期肺癌，手術(shù)治療可達到完全根治的效果。生活建議：舒緩工作及生活壓力，改善睡眠質(zhì)量。曬太陽補充維生素D3。進行運動鍛煉，如慢跑、散步。呼吸新鮮空氣，減少在密閉環(huán)境中的時間。降低使用手機頻率，減少久坐，避免熬夜。少吃辛辣刺激性食物，尋找適合自己的健康飲食必要時，根據(jù)醫(yī)囑使用免疫增強劑。2024年10月14日225
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士在妻子的陪伴下過來照顧我復(fù)查肺結(jié)節(jié)，幾年前，他參加單位組織的體檢，就發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)。在開始知道自己有肺結(jié)節(jié)的時候，家里邊都特別緊張。這幾年復(fù)查，肺結(jié)節(jié)沒有變化，他們的心情也逐漸輕松了起來。我通過閱讀他最新復(fù)查的CT，雙肺下葉各有一個實性結(jié)節(jié)，左側(cè)的直徑五毫米，右側(cè)的直徑六毫米。從形態(tài)來看，首先考慮良性肺結(jié)節(jié)，一年復(fù)查一次就可以了。他妻子問我有沒有什么辦法能讓這兩個肺結(jié)節(jié)消失？手術(shù)切除可以把這兩個肺結(jié)節(jié)切掉，但目前這兩個肺結(jié)節(jié)沒有手術(shù)治療的指征，沒有達到手術(shù)的條件，所以不需要手術(shù)。通過喝藥的方法能不能消除這兩個肺結(jié)節(jié)呢？我自己的體會是不論喝什么藥，這兩個肺結(jié)節(jié)也下不去。不是所有的肺結(jié)節(jié)都能消散，打著能消除肺結(jié)節(jié)的旗號，讓您每月花很多錢來喝藥的騙子不少，大家不要上當(dāng)。2024年10月13日78
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當(dāng)您和自己的親人發(fā)現(xiàn)了自己肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，并經(jīng)專業(yè)醫(yī)生判斷考慮惡性，應(yīng)該首選什么樣的治療方案？有朋友說這題我會，首選神醫(yī)熬藥去，每個月花個八、九千塊錢熬藥，能去這個惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)。還有的朋友說，這應(yīng)該做消融。其實，您的回答都是錯誤的。我們來看國家衛(wèi)健委最新頒布的關(guān)于早期肺癌的診療指導(dǎo)意見中是怎么說的？在其中，明確的指出，對于一期和二期的肺癌首選手術(shù)切除。而惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)基本就屬于一期和二期的肺癌甚至更早。只有在手術(shù)不可行或者患者拒絕手術(shù)的時候，才考慮包括消融在內(nèi)的替代治療。所謂的替代治療可以理解成備胎的意思，并不是首選。您在網(wǎng)上看到廣泛宣傳的神醫(yī)一個月讓花很多錢熬藥的治療方案，在這里面影子都沒有。為什么說惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)要首先選擇手術(shù)治療呢？因為只有手術(shù)才可以取得根治的效果，其他的治療方案都達不到這種效果。所以，發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽專業(yè)的意見，不要受騙，也不要走彎路。2024年10月10日69
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：有些同道真的底線都沒有了！接到這個網(wǎng)絡(luò)問診的病例，看了其術(shù)前影像資料后，真的感覺自己的心被什么東西撞了一下，隱隱的痛！怎么會有這樣的胸外科同道？怎么會有如此過度的醫(yī)療行為？怎么會有如此不顧結(jié)友身心健康的醫(yī)生？其實我真的不想在科普文章中說同道的不是，但實在是太令人氣憤了！說出真相，才能讓更多結(jié)友看到，才能多少能對某些醫(yī)生的行為做出拒絕，說出“不”的底氣！過度醫(yī)療帶給患者的不單是身體的創(chuàng)傷，更是心靈上的重創(chuàng)，尤其是還打算一而再的時候！當(dāng)醫(yī)生，即使不具仁心，底線還是要有的，不然這世界不是亂套了嗎？病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：左肺癌術(shù)后近4月。現(xiàn)病史：患者2021年8月體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，12月某市中心醫(yī)院復(fù)查建議定期復(fù)查，2022-6-16復(fù)查CT：雙肺磨玻璃微、小結(jié)節(jié)，較前相仿，大者位于左肺上葉（im145），直徑約7mm，建議6-12個月內(nèi)復(fù)查。2023-5-8復(fù)查CT：雙肺磨玻璃微、小結(jié)節(jié)，較前相仿，大者位于左肺上葉，直徑約7mm，建議年度隨診復(fù)查。2024-05-28CT：左肺及右肺上中葉磨玻璃影，較大者位于左肺上葉，大小約8mm×7mm，請結(jié)合臨床評床，建議動態(tài)觀察?？紤]惡性建議手術(shù)治療，2024年5月30日胸腔鏡下行左肺上葉段切手術(shù)，病理顯示微浸潤。2024.7.3某大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)后復(fù)查加強ct：“胸腔鏡下肺CA根治術(shù)后”，較2024-06-02片術(shù)區(qū)積氣吸收消失，請結(jié)合臨床評估。右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉及左肺下葉實性小結(jié)節(jié)，隨訪觀察。偶咳嗽，術(shù)后失眠，偶左胸痛，余無不適癥狀，今為求進一步治療特來咨詢。希望獲得的幫助：目前CT顯示右肺上葉1個4mm磨玻璃結(jié)節(jié)（這邊的專家說密度較高，有血管穿行，讓早做手術(shù)），右肺中葉及左肺下葉共有2個2mm實性結(jié)節(jié)，希望葉主任分析下結(jié)節(jié)性質(zhì)以及后續(xù)的治療思路，可以繼續(xù)隨訪，還是有必要馬上手術(shù)，如果需要手術(shù)的話，契切還是段切呢。之前左上肺做了肺段切除，病理顯示微浸潤。影像展示與分析：先看2021年初查出時的影像：左上很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，考慮是腫瘤范疇的，肺泡上皮增生可能性大，按密度，最壞也是不典型增生，能隨訪。右上葉微小結(jié)節(jié)，密度較左側(cè)的略高，整體輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，能隨訪。再看2023年5月份的：過去了約17個月，左上病灶仍然極淡，沒有進展，可繼續(xù)隨訪。右側(cè)病灶仍是微小磨玻璃結(jié)節(jié)，性質(zhì)與之前考慮一樣，能隨訪。再看術(shù)后2024年7月復(fù)查的情況：居然做增強CT！我不知道目的是什么？如此淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，切了后復(fù)查居然做增強CT，要看有沒有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嗎？要看右側(cè)才4-5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有強化嗎？還是只為了醫(yī)院增強點收益？注意右側(cè)病灶在106層面的地方。左上葉已經(jīng)被段切，上葉明顯縮小了。右側(cè)106層面右側(cè)病灶就是原來之前展示過的那處，仍是淡而小的磨玻璃結(jié)節(jié)。雖持續(xù)存在，但絕無顯著進展?？v隔向左側(cè)偏，說明左側(cè)胸廓變小，切除的上葉范圍并不?。∥业幕貜?fù)：太令人震驚了?。∪绱嗣芏鹊偷?、淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪根本沒有風(fēng)險，卻被鼓動做了肺段切除，才40歲的年紀(jì)呀！居然還要鼓動再切右側(cè)?。】纯捶伟┰\療指南吧！看看專家共識吧！有哪個共識或指南會建議對這樣的病灶進行手術(shù)的？從影像上看，左側(cè)的病灶最壞也是肺泡上皮增生，不典型增生或原位癌都要比它密度高一些，微浸潤性腺癌更不像。我建議你借出病理標(biāo)本到其他醫(yī)院會診一下，嚴(yán)重懷疑病理不準(zhǔn)確！右側(cè)的病灶微小，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，如果將肺泡上皮增生也算惡性范疇，那也要考慮是的，但風(fēng)險小，危險性低，年度隨訪復(fù)查不會耽誤，或許5年，甚至10年后仍沒明顯變化呢！不建議過于頻繁復(fù)查，也不建議近期干預(yù)處理。左側(cè)的本也不必切除，只需隨訪，而且是年度就夠！！下面我發(fā)你看看國內(nèi)不同的專家共識與指南對于檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的隨訪策略以及我自己基于這些凌亂的共識指南的個人版建議。上面是我之前總結(jié)對比的不同共識指南的隨訪建議以及個人歸納簡化方便記憶的建議。下面是2024年版中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南中有關(guān)肺結(jié)節(jié)隨訪的原文表述：1.基線篩查結(jié)果管理建議：（1）無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果），或檢出的非實性結(jié)節(jié)平均長徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均長徑＜5mm，建議進入下年度LDCT篩查。（2）檢出的非實性結(jié)節(jié)平均長徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均長徑≥5mm，如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議隨訪或必要時抗感染治療后復(fù)查高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）；如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查HRCT；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進行臨床治療。2.年度篩查結(jié)果管理建議：（1）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵ㄗh進行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑＜5mm，建議6個月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均長徑≥5mm，建議隨訪或必要時抗感染治療后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。感悟：如果是楔切，那也切了就切了，反正影響小。但這是段切，位置位于前段與尖后段交界處，我不知道是切了什么段，會不會固有段？而且右側(cè)的也不在邊上能簡單楔切的位置。這該死的指南！術(shù)后病理報微浸潤性腺癌！切了肺段是否可以？當(dāng)然可以！即使切肺葉也沒有錯！！能怪醫(yī)院或醫(yī)生嗎？不能！確實是肺癌，早期肺癌，手術(shù)當(dāng)然是正確的，是首選的！但怎么就這么一股氣沒處發(fā)呢？明明不該這樣，卻說這是合規(guī)的！明明是過度治療沒底線，卻找不出理由來反駁這種行為！明明心痛的很，卻只能憋回去！以前曾聽說有的醫(yī)院切下來的肺結(jié)節(jié)，即使密度再低，至少也報微浸潤性腺癌，因為原位癌與不典型增生已經(jīng)剔除出肺腺癌的范疇，予以切除有過度治療之嫌。而報微浸潤性腺癌，則醫(yī)生指征把握沒有問題，患者也高興，切的正當(dāng)時。病理也是人看的，有所偏差也是解釋得通的。但若正規(guī)的醫(yī)院，病理科真的往高了報，為了醫(yī)學(xué)以外的目的，那將多么可怕！當(dāng)醫(yī)生，不該只講在道理，只在意合乎指南精神，還要有悲天憫人之心，要有把病人當(dāng)成自己家人你將如此處置的換位思考，要在追求醫(yī)院效益之外有對疾病診療本真的追求。當(dāng)發(fā)現(xiàn)目前的診療規(guī)范或行為不合時宜時，要有糾偏、有思考、有改進，目的與唯一的檢驗標(biāo)準(zhǔn)是“是否有利于患者”！2024年10月07日103
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺部結(jié)節(jié)，特別是到了醫(yī)生自己親人或親戚身，總下不了決心，輕易說是惡性，怕決定手術(shù)后結(jié)果不是；說考慮不是惡性，又怕真惡性延誤治療。所以即使影像比較典型，也容易下不了決心些，而再叫外人來看，則旁觀者清。其實這和外科醫(yī)生碰到術(shù)后出血要不要二次手術(shù)探查的心理是類似的。再開一刀，怕本來不開也能保守治療成功；不開以怕延誤病情與治療，而在主刀醫(yī)生以外的醫(yī)生來看，則容易決定得多，相對也更加積極主張手術(shù)些。今天分享的這個病例是某醫(yī)院影像科主任的親戚，雖然他自己與他們醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任看了都覺得像肺癌，但還是叫他親戚來我門診，叫我看看下下定論。我們一起來瞧瞧其影像。病史信息：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有咳嗽癥狀，CT示右中葉結(jié)節(jié)，肺癌不除外。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，此層示見顯著實性成分。邊緣不平有毛刺，實性成分開始出現(xiàn)，外周仍是磨玻璃密度的。血管與之關(guān)系密切。典型毛刺征，磨玻璃部分瘤肺邊界清，表面不平，灶內(nèi)密度不均。實性成分占比高，表面不平，有細(xì)毛刺征，整體感覺有一定收縮力。病灶大部分實性，邊緣細(xì)毛刺與少許磨玻璃成分。感覺整體病灶有膨脹性，邊緣有毛刺征，灶內(nèi)密度不是太致密。葉間胸膜受牽拉凹陷，有微小血管進入，表面毛刺與不平。實性成分也有明顯毛刺，葉間裂牽拉明顯，表面有分葉征。邊緣緊貼葉間裂，密度較高。病灶沒有鈣化，是軟組織密度影。臨床考慮：1、診斷問題：雖然有呼吸道的咳嗽癥狀，但病灶混合密度，收縮力明顯，血管進入、邊緣毛刺、胸膜牽拉、表面不平、密度不均，整體有收縮力與膨脹性，都是典型惡性的影像特征。所以極大概率就是惡性的，從密度與收縮力來講，考慮浸潤性癌可能性大，應(yīng)該盡早手術(shù)。2、手術(shù)方式：病灶仍有磨玻璃成分，位置靠邊緣部位，如果術(shù)中病理沒有報高危亞型（這種概率小），或含貼壁成分，由于小于2厘米，可以考慮亞肺葉切除加淋巴結(jié)采樣。如果術(shù)中有報高危為主型，則可能切肺葉更為妥當(dāng)點。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團隊為其進行了手術(shù)，先楔形切除送術(shù)中快速切片，術(shù)中報貼壁為主的腺癌，局灶可疑浸潤。那就沒有有進一步切肺葉。但因?qū)嵭猿煞终急雀?，考慮術(shù)后病理可能會升級或以腺泡或乳頭亞型為主，所以淋巴結(jié)仍予以采樣。鏡下見病灶表面胸膜皺縮，質(zhì)較硬。切下后見周圍組織正常顏色，病灶處顯灰白與表面皺縮。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示腺癌，以貼生長為主，局灶可疑浸潤。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%。淋巴結(jié)采了第4組、第7組、第8組、第9組、第10組均陰性，有神經(jīng)侵犯，未侵犯胸膜。Ki67約3-5%陽性。感悟：今天分享的這個從影像上來看是很典型惡性的混合磨玻璃密度病灶，診斷并不難，主要特別之處在于是影像科主任（看肺結(jié)節(jié)專業(yè)醫(yī)生）的親戚，所以下定決心時與外人不太一樣。此外病灶混合密度，術(shù)中病理貼壁為主，術(shù)后其實是有升級的，若真貼壁為主是高分化，現(xiàn)在是腺泡與乳頭狀亞型為主，是中分化腺癌。對于楔形切除是否足夠要不要再升級行肺葉切除，其實類似問題我是分析了許多例子了，當(dāng)然不是說我們所分析的就是必為最正確。大家可以參考本公眾號2024.9.30發(fā)布的微信文章的例子來考慮。2024年10月02日282
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薛洪省副主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胸外科 我才長了1cm的肺結(jié)節(jié)，為什么要切除整個肺葉呢？有人常常問，肺癌手術(shù)要切多少？那這個不一定，肺是要肯定切的，但切多少要根據(jù)腫瘤的位置、身體的狀況以及心肺功能這些情況綜合來評定。要想知道要切多少肺，首先你得搞清楚肺的解剖結(jié)構(gòu)。簡單的說吧，人體總共有5個肺葉啊，右肺有3個葉，分別包括上葉、中葉和下葉，左肺有兩個葉，分為上葉和下葉，每個肺葉又分為不同的肺段。肺的切除術(shù)包括了新型切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)，還有一側(cè)的全肺切入術(shù)。那么胸外科醫(yī)生會根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)量、病理類型以及患者的年齡等等這些綜合因素進行衡量和判斷切除肺的范圍，那么肺切除的范圍越大，肺組織損失的越多，那么手術(shù)后肺活量呢，降低也是越多。 呃，但同時，如果手術(shù)切除的范圍不夠，腫瘤又容易復(fù)發(fā)易。總之啊，具體的肺切除范圍是要因人而異的，每個病人都應(yīng)該有自己的手術(shù)治療團隊來制定專屬的治療策略。2024年09月30日76
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