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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 胸外科 體檢發(fā)現肺磨玻璃結節(jié)，不想手術，吃靶向藥能不能消掉？眾所周知，靶向藥物主要是針對晚期腫瘤患者的治療選擇。晚期腫瘤已經廣泛擴散，腫瘤體積較大，此時使用靶向藥物是出于對病情控制的考慮。而且，任何藥物，包括靶向藥物，都有可能引發(fā)耐藥性。腫瘤細胞非常狡猾，它們天生就具備一種逃避藥物殺滅的機制。一開始，藥物可能能夠有效殺滅腫瘤細胞，但隨著時間的推移，腫瘤細胞會對藥物產生抵抗，問題依然可能復發(fā)，很難去根。因此，盡管靶向藥物具有高度的精準性和有效性，但畢竟不能根治。對于那些僅有幾毫米大小的磨玻璃結節(jié)，如果盲目使用靶向藥物，無異于將早期病變當作晚期來治療，這顯然是不恰當的。即使靶向藥物對磨玻璃結節(jié)有一定的敏感性，但由于耐藥機制的存在，結節(jié)很可能會在一段時間后重新生長。何況大部分磨玻璃結節(jié)對靶向藥物并不敏感，也就是說，這些藥物對它們來說幾乎沒有效果，服用也是徒勞。更重要的是，許多磨玻璃結節(jié)并不需要任何藥物治療，因為它們的發(fā)展速度非常緩慢，甚至可能完全停止發(fā)展，對人體不構成直接威脅。因此，對于幾毫米大小的磨玻璃結節(jié)，我們不必過于緊張，它們短期內不會迅速增長，也不會對壽命產生顯著影響。只需定期進行觀察，一旦發(fā)現結節(jié)發(fā)生變化，再進行手術治療，通常也能取得極好的療效，實現根治。2024年10月31日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌術后隨訪最怕的就是又發(fā)現新的結節(jié)，然后報告說“結合病史不排除轉移”或“轉移瘤待排”！這時即便原來的肺癌的早期，但誰能肯定早期就必不轉移呢？毛病生自己身上，只有自己最擔心。近日有位肺癌患者之前做了左側的手術，是多原發(fā)早期肺癌，病理報告一浸潤兩微，隨訪中出現兩肺新增結節(jié)，報告考慮轉移待排，結果抗炎復查后消失。后面過段時間后再復查時，又有新的病灶出現，還伴有腫瘤標志物升高！真的轉移了嗎？病史信息：基本信息：?男性，?48歲。疾病描述：患者訴去年新冠感染后完善胸部CT提示胸部多發(fā)結節(jié)，較大著12mm×8mm。于2023年8月23日在某醫(yī)院行手術治療，楔形切除左下肺3個結節(jié)和一個12mm×8mm肺大泡，一浸潤兩微，最大結節(jié)浸潤腺癌，病理貼壁80%，腺泡20%，無胸膜侵犯及氣道播散，術后恢復很好，沒有感冒發(fā)燒咳嗽。基因檢測egfr19外顯因子缺失，mRD陰性。2023年12月14日復查胸部CT：原“左下肺腺Ca術后3月”復查，與2023-02-15CT片對比示：1、左下肺術后改變，未見局部復發(fā)征象；2、右下葉后基底段及左上葉前段新增實性結節(jié)，轉移瘤待排，建議月后復查；余況大致同前。目前無特殊不適。消炎后于2024年4月11復查新增結節(jié)消失。時隔半年于2024年10月16日再次復查，右下肺又新增多發(fā)實性結節(jié)，較大者右下肺6mm6mm，腫瘤標志物神經元升到21點多了。希望獲得的幫助：請葉主任仔細看看復查新增實性結節(jié)是轉移還是炎癥，是否還有新增的結節(jié)。影像展示與分析：我們先來看結友術前的影像：右肺尖實性小結節(jié)，密度較高，缺乏膨脹性或收縮力，沒有毛刺征，周圍肺野較清晰，考慮良性結節(jié)可能性大；右肺尖胸膜下實性小結節(jié)，密度較高，邊緣稍糊，尤其與胸膜接觸側不太清爽，整體也缺乏膨脹性或收縮力，考慮良性結節(jié)可能性大；右上葉胸膜下微小實性小結節(jié)，僅點狀，密度較高，考慮良性結節(jié)可能性大；右上葉前壁胸膜下實性微小結節(jié)，密度較高，考慮良性結節(jié)可能性大；右上葉后段磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界較清，沒有明顯實性成分，如果隨訪持續(xù)存在，要考慮腫瘤范疇，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。右上葉胸膜下微小點狀偏高密度結節(jié)，考慮良性。斜裂處微小實性結節(jié)，考慮良性。右中葉實性小結節(jié)，密度較高，缺乏膨脹性或收縮力，沒有毛刺征，周圍肺野較清晰，考慮良性結節(jié)可能性大；左下被切除的肺大泡。左下已經被切的結節(jié)，病理浸潤性腺癌。左下被切的小結節(jié)，只有此處稍顯異常，病理居然報的是微浸潤性腺癌！左下被切的另一處，淡而純的磨玻璃結節(jié)，從影像上看最壞是肺泡上皮增生，但術后該醫(yī)院報的是微浸潤性腺癌！當時術后的病理報告。再看2023年12月時新的結節(jié)，經過抗炎后復查吸收消失了的：左上這個結節(jié)術前沒有的，新增，但此灶密度過高，邊緣欠清，膨脹性不強，應該首先考慮是炎性的，當然后續(xù)證實了。右下新增的實性結節(jié)，也是密度較高，邊緣模糊有暈的感覺。主要還是短時間內出現，也要考慮炎性，加上左上也有病灶。但醫(yī)院報轉移瘤待排，這給了患者非常大的壓力。再來看2024年10月份又有新增病灶時的：右肺尖病灶與術前相仿。右上胸膜下結節(jié)與術前相仿。右上微小結節(jié)與前相仿。右上葉微小實性結節(jié)，考慮良性。右前胸壁胸膜下小結節(jié)，與前相仿。右上后段磨玻璃結節(jié)，與術前相仿。右上葉胸膜下結節(jié)，與前相仿。右中葉實性結節(jié)，與前相仿。右下葉這次又新增的結節(jié)，也是實性的，密度過高，邊緣也是略糊有暈，我的感覺與2023年12月時出現的是相似的。當然要首先考慮是炎性的。神經特異性烯醇化酶高于正常。我的回復：我看了你術前以及各次的影像，想法是這樣的：1、左下主病灶混合密度，病理浸潤性腺癌符合；左下肺大泡囊壁較為均勻，順便切了也沒啥；左下次病灶兩處微浸潤，從影像上看其中一處是純磨，邊稍糊，另處不知道切的是哪，我只找到不太確切似結節(jié)的一處，反正有病理以病理為準；2、2023年12月新增的左下與右下病灶密度高，輪廓模糊，有暈征，本身了不像惡性的，而且術前沒有，新出現，也與高度惡性不符合，更與磨玻璃肺癌發(fā)展來不符合，當然事后證明消炎后確實消失了；3、右肺有多發(fā)微小實性結節(jié)，部分位于胸胸下，從術前到最近基本上都是一直在的，也沒有明顯增大進展，傾向良性增殖灶或纖維增生結節(jié)，或部分為肺內淋巴結均有可能。最新報告說的磨玻璃結節(jié)，回頭看各次都一直存在的，大概只是沒有專門報而已，此灶倒是輪廓與邊界清楚，可以考慮腫瘤范疇的，原位癌或不典型增生可能性大，當然也或許切了后會有醫(yī)生最后報微浸潤或浸潤也有可能，左側那么淡的都是微浸潤，這處當然也可能的。4、從是否要干預來講，我個人認為，多原發(fā)早期肺癌的，不能過于積極干預，尤其左側已經手術過了，右側再手術更要慎重些?？傮w建議：常規(guī)半年到一年復查隨訪，若發(fā)現有病灶顯著進展并具一定風險再來考慮干預事宜。意見供參考！感悟：左下葉已經切除的微浸潤性腺癌（姑且相信就是微浸潤性腺癌，但影像上實在是不像，與肺泡上皮增生，最壞不典型增生才符合）是不可能轉移的，因為指南說完整切除后五年生存率100%，而且從微浸潤性腺癌的定義上來說也不存在轉移的可能性。主病灶雖報的是浸潤性腺癌，但也是磨玻璃稍偏高密度，有血管貼邊與穿行，但不似有密度很高的成分，病理也是沒有高亞型，何況還這么小，轉移不能解釋，也基本不可能的。我們一直強調：1、多發(fā)微小實性結節(jié)基本上是良性的，如果隨訪沒有進展那更加要考慮良性的；2、短時間內出現的實性結節(jié)，邊界輪廓欠清或顯模糊有暈的，首先要考慮是炎性的；3、磨玻璃結節(jié)為表現的早期肺癌，不管是浸潤性還是微浸潤，只要有貼壁，而且這么小，轉移的概率小之又小。醫(yī)生書寫報告給意見的時候，其實有時候要考慮到患者的情緒與壓力，或許不提轉移瘤，而只寫炎性可能性大，建議抗炎后復查就會好得多。2024年10月31日136
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 今天的病例是一位50歲的中年男性。 從2008年開始，他在我們院的CT篩查就發(fā)現左肺上有肩后段有一個膜玻璃的小病變。 這個小病變呢，它沒有貼近胸膜。 經過16年的觀察，這個病變是在逐漸的增大，但依然沒有超過8個毫米。 同時，它的實性成分并沒有明顯的增加，依然是以膜玻璃密度為主。 病變的位置始終是在胸膜下，但沒有貼近胸膜。 同時也沒有出現毛刺。 還有血管扭曲等。這些侵襲性的征象。 同時里頭也沒有空泡或者支氣支氣管擴張等征象。 因此，我們認為這個病變依然是一個惰性緩慢發(fā)展的早期病變。 并不是一個具有侵襲性、活躍、有比較強的威脅性的病變。 所以做出的決定是尊重他的意愿，還是盡量先觀察？ 啊，不采取過于積極的干預手段。 目前病患者呢，依然是在一個隨訪的階段中，工作生活沒有受到干擾，心態(tài)也很好。 但是我們每年還是要做這個CT進行對照。 也許在未來的某一天，他一定會做這個手術，但至少在他忙完他的人生大事以后，對他的生活和工作沒有大的干擾之后，再做這個事情。 這才是我們。 肺外科精準2024年10月30日76
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趙亞東主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 呃，大家好，這是一個54歲的女性啊，在22年的1月7號，那么發(fā)現呢，呃，肺內的結節(jié)它還不是一個，它是好幾個，那么這是24年的十月份復查的，4月27號復查的片子，那么這個兩年多的時間呢，這個結節(jié)沒有太大的變化啊，都是一個磨玻璃的影像，沒有太大的變化的，還是建議病人呢，下一步進行繼去復查，那么從影像上看呢，這個是一個膜玻璃病灶，那么這個膜玻璃病灶呢，如果不增大，呃，還是建議病人呢繼續(xù)隨診，嗯，這個是一個考慮是一個癌前的一個病變，或者是說就是一個原位癌，那么對于這樣的病人呢，如果是心理承受能力比較好，那么呃。 嗯，定期復查吧，這個一般情況下這樣，這這對身體造成的影響啊，不是太大。2024年10月30日42
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伍寧副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 胸心外科 肺腺瘤樣增生結節(jié)的特點和預后肺腺瘤樣增生結節(jié)是一種很常見的肺部結節(jié)類型，正常人群中也可以看到較大此類結節(jié)，由于影像學技術的進步，這類結節(jié)的發(fā)現率逐漸增加，也對很多人心理造成了困擾，了解其性質，發(fā)展規(guī)律，危害和管理對患者非常重要。定義-什么是肺腺瘤樣增生結節(jié)？根據世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，肺腺瘤樣增生（AdenomatousHyperplasia）是一種良性肺部病變，通常表現為5-10mm大小的純磨玻璃結節(jié)。主要由腺體增生組成，非典型上皮細胞襯覆在肺泡壁的病變，是一種輕度到中度不典型細胞局限性增生，累及呼吸性細支氣管時導致外周肺泡的局限性病變，無間質性炎癥和纖維化變。簡而言之，腺瘤樣增生結節(jié)是正常肺泡增大增粗形成的良性結節(jié)，正常人群中很常見。臨床表現大多數肺腺瘤樣增生結節(jié)并無明顯癥狀，很多患者在體檢或其他影像學檢查時偶然發(fā)現，腺瘤樣增生結節(jié)的發(fā)現依賴薄層CT檢查，少部分人雖然有非特異癥狀，比如咳嗽胸悶等，但通常和結節(jié)沒有關系。影像學特征在薄層CT掃描中，腺瘤樣增生結節(jié)通常表現為邊界清晰、圓形或橢圓形，邊界清楚，密度淡，內部均勻單一的純磨玻璃結節(jié)，直徑一般小于1厘米，通常介于5-10mm大小，小于5mm慢性炎癥居多，大于10mm常表現為原位癌結節(jié)。影像學上的顯著特點包括：1.結節(jié)密度較低，密度均勻；2.增長速度通常較慢，表現為惰性，通常在數年的觀察周期中，均未能發(fā)現顯著的變化趨勢。診斷確診肺腺瘤樣增生結節(jié)依賴病理檢查，但是通常腺瘤樣增生結節(jié)不需要手術干預，因此主要由有經驗的外科醫(yī)生根據薄層CT影像做出經驗性判斷。對于腺瘤樣增生結節(jié)，通常可以采取觀望的策略，定期12個月隨訪一次即可；腺瘤樣增生不需要手術，所以一般不會主動切除這樣的結節(jié)，通常是在肺切除的標本中，順便發(fā)現這樣的結節(jié)。進展和預后肺腺瘤樣增生結節(jié)是良性病變，因此不會影響到生命安全。大多數患者在長期的監(jiān)測后并不會發(fā)展為惡性腫瘤。因此，腺瘤樣增生絕大數情況下是可以伴隨患者，終生和平共處的，因此不會對生存產生影響。然而，值得注意的是，部分腺瘤樣增生結節(jié)也可能有癌前病變潛能，在很長期的復查過程中，有逐步進展的傾向，因此定期隨訪和影像學監(jiān)測至關重要。一般建議一年復查一次就可以。治療與管理大多數肺腺瘤樣增生結節(jié)沒有癥狀，惰性存在，不需要積極治療，只需定期隨訪觀察。如果結節(jié)有明顯增大或懷疑惡性，手術切除是推薦的治療方法，但是這個概率極小。結論肺腺瘤樣增生結節(jié)是一種常見的肺部良性結節(jié)，正常人群中很常見，惰性生長方式，可以和人長期和平相處，不會影響壽命。定期隨訪和監(jiān)測，是唯一需要做的。伍寧，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學博士。上海市醫(yī)學會胸外科分會會員；上海市醫(yī)師學會胸外科分會會員；中國抗癌協(xié)會腫瘤圍術期整合康復專委會會員；上海市抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)學分會會員。2009年畢業(yè)于復旦大學醫(yī)學院，2018-2019年美國匹斯堡大學醫(yī)學中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)訪問學者。2020/2-2020/4月赴武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū)重癥監(jiān)護室參與新冠肺炎危重癥患者搶救工作，通過有創(chuàng)呼吸機和ECMO等設備，成功救治眾多極危重癥患者。參編《單操作孔胸腔鏡肺葉肺段切除手術圖譜/復旦大學出版社》、《肺部小結節(jié)診斷與治療/人民衛(wèi)生出版社》等專業(yè)著作。主持和參與上海市衛(wèi)生和健康委員會、國家基金委課題多項。發(fā)表SCI論著10余篇。擅長鑒別肺部結節(jié)和肺磨玻璃結節(jié)良惡性，判斷肺結節(jié)所處的階段（腺瘤樣增生-原位腺癌-微浸潤癌-浸潤腺癌），制定隨訪計劃和精準選擇手術時機；最早開展肺小結節(jié)術前精準定位技術并應用于臨床，同步開展肺結節(jié)立體定位肺段/亞肺段微創(chuàng)手術，肺葉切除和多級淋巴結徹底清掃手術，尤其擅長多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)手術治療（一次手術切除多肺葉結節(jié)/一次手術切除雙側肺多發(fā)結節(jié)），位置差結節(jié)（位置深/靠近肺門/靠近血管）的保留肺組織的微創(chuàng)手術。組建多學科門診開展復雜肺癌聯(lián)合放化療免疫治療以及靶向治療立體綜合治療，反復耐藥后多學科綜合治療。專家門診：周五上午，華山醫(yī)院總院(上海市靜安區(qū)烏魯木齊中路12號)門診4樓32診室。周三下午，華山醫(yī)院浦東院區(qū)（浦東新區(qū)紅楓路525號），E48診室。特需門診時間：2024年10月28日307
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現在發(fā)現肺磨玻璃結節(jié)的朋友很多，雖然大部分肺磨玻璃結節(jié)都是良性的，可以觀察，但有些肺磨玻璃結節(jié)考慮惡性，是需要手術切除的。但一個肺磨玻璃結節(jié)是否需要手術？到底決定權在哪里？是肺外科醫(yī)生決定？還是放射科報告決定？還是患者以及家屬的意愿來決定呢？我想不同大小肺磨玻璃結節(jié)處理的決定權可能在不同的方面。前段時間，有一位家住天津64歲的男士，攜帶自己的胸部CT過來找我看病。他在當地醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現了肺里有一個磨玻璃結節(jié)，口服了一段時間消炎藥，又進行了復查。通過仔細閱讀他的片子，他的肺磨玻璃結節(jié)位于左肺上葉，直徑兩厘米。和抗炎前沒有什么變化，考慮典型的早期肺癌，我建議他手術切除。他說你看CT報告里面寫著建議我六個月后復查，是不是這種情況現在手術太積極了。我還是堅持自己的意見，不建議再隨訪觀察，建議現在手術。最終他接受了我的建議，在我這里辦理的住院，手術也順利的完成，最終的病理顯示就是一個非常早期的肺腺癌。對于兩厘米的肺磨玻璃結節(jié)如果考慮惡性的，手術切除肯定不屬于過度治療。這時，肺外科醫(yī)生的手術決定權，要大于放射科報告。2024年10月28日42
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些朋友發(fā)現了肺里有實性肺結節(jié)，直徑超過8毫米，比如說一厘米或者一厘米出頭。想知道這樣的肺結節(jié)需不需要做手術？其實這個問題已經有了業(yè)內的專家共識，具備以下四個條件中的其中任意一項，就可以考慮手術切除。第一，那就是臨床考慮惡性概率比較高，也就是說看著像肺癌，可以考慮進行手術。但這個不同的醫(yī)生會有不同的閱片意見，存在經驗差異。也就是說有的醫(yī)生可能看片子覺得像是肺癌，有些覺得不是。所以，大家一定要請經驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子。第二，PET-CT或者胸部增強CT影像符合惡性特征。大家知道超過8毫米的實性肺結節(jié)做PET-CT是有意義的，如果大家有條件做了PET-CT，代謝符合惡性腫瘤征象，也是可以考慮手術的。如果大家沒有條件做PET-CT，可以選擇做增強CT，如果血流灌注特征符合肺癌征象，可以考慮做手術。但這同樣存在醫(yī)生閱片經驗的差異，有可能這家PET-CT的醫(yī)生覺得像是惡性的，而另一家機構覺得不是惡性的，這也是有可能的。第三，通過穿刺活檢證實為肺癌。有些位置的肺結節(jié)可以在手術前通過穿刺活檢或者支氣管鏡做活檢來明確病理，如果病理是惡性的，那肯定就需要手術了。第四，就是患者手術的意愿非常強烈。也就是說自己通過希望用手術的方式來把自己的肺結節(jié)切掉。具備了以上四個條件中的任意一項，超過8毫米的實性肺結節(jié)是可以考慮手術的。2024年10月27日153
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們之所以天天發(fā)病例分析文章，是認為自己的肺結節(jié)診療理念是正確的，而目前的正規(guī)指南是滯后的，從而不能反映肺結節(jié)真實世界中的情況。但基于循證依據的證據級別以及大醫(yī)院大專家們的觀念，仍無法從指南上來根本改變早期肺癌，特別是磨玻璃肺癌的診療現狀，所以必是百花齊放，相對混亂的局面。做為一名基層市級醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，科研、論文、地位都不足以改變，那么從科普角度出發(fā)，多做分析，若患者覺得有道理，從而從患者端提高對肺結節(jié)的認識，并在就醫(yī)時能與醫(yī)生溝通商量，做出有利于自己的診療選擇，這是追求的目標之一，也是相對可行的減少隱形過度治療的有效手段。但近日反饋的有位外地結友，雖然關注我的公眾號多年，也很了解我的理念并認可，也在手術前咨詢了我后，我給出了建議她選擇的方案。但真到了就醫(yī)時，主刀醫(yī)生根本不與她溝通說明，準備了再多也是白搭，順利被合乎規(guī)范與指南的、為了更徹底根治的切除了肺葉！但在我看來多可惜了??！基本信息：?女性，?57歲。第一次問診：2023年6月病史信息：主訴：發(fā)現肺結節(jié)2年多復診?，F病史：肺結節(jié)2年多。發(fā)現肺結節(jié)最早是2020年5月份，2020年5月在某人民醫(yī)院A醫(yī)院做CT檢查，發(fā)現肺部結節(jié)，肺大泡。后又于2024年5月在A醫(yī)院復查胸部CT平掃，結果：對比2022-07-20片示：1、左肺下葉外側外基底段少許纖維灶，較前略大。2、左肺上葉尖后段一實性結節(jié)灶，擬為良性病變，炎性結節(jié)灶可能性大。3、左肺斜裂、右肺上葉后段、左肺上葉前段3個磨玻璃結節(jié)灶，擬為良性病變可能，建議12個月復查。當前正在使用的藥物有血脂康，膽固醇比較高。希望獲得的幫助：2020年5月，第1次系掃描發(fā)現肺結節(jié)，然后一直規(guī)范復查到去年一直沒有變化，今年復查的時候增大很快，然后本地醫(yī)生建議手術確診，希望葉主任幫我看一下，是否需手術？如需要手術要怎樣做？我需要問診的主要內容是，這個時候肺結節(jié)有沒有風險？需不需要手術？是不是肺癌？請葉主任幫我看一下我的肺部結節(jié)的影像資料，確定一下它的風險和是否需要手術治療？影像展示與分析：左下葉主病灶實性，收縮力較弱，胸膜略有牽拉，表面似乎較為光滑，毛刺不明顯，血管征不明顯，整體密度顯得較高?？v隔窗可見。局部放大了看，邊緣略毛糙；胸膜略牽拉；灶內有小區(qū)域密度偏低的空泡或偏低密度區(qū)；表面似有較為勉強的分葉征的樣子。但整體說不上明顯收縮力，磨玻璃成分也不大明顯。我的意見：我看有所異常的就是這幾處（次要病灶未展示）。桔色圈起來的過小過淡的磨玻璃結節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，感覺沒到不典型增生，先年度隨訪；黃色圈起來的微小實性，考慮良性的；藍色的這處密度高，似乎良性的可能性大，但一是隨訪有增大，二是有胸膜牽拉，三是位置好，而若真惡性，實性風險大。我個人傾向4-6個月后左下葉靶掃描下，如果有惡性可能，則還是手術切了化驗比較放心。意見供參考！后續(xù)交流：患：葉主任好！您的意見是否可以理解為：就算要手術也不用急著馬上做是吧？還可以再觀察幾個月再決定？我：是的，主要是想建議你做下靶掃描。但剛做過CT，影像也不是典型惡性，所以間隔點時間再靶掃描。第二次問診：2023年8月疾病描述：葉主任好！已入院做了增強和重建，想聽取治療或手術方案，最關注應該怎么切較好！急，這邊手術已排期。影像展示：病灶情況回復。我的意見：掃二維碼顯示沒有報告。回顧之前的片子，建議左下實性病灶楔形切除加淋巴結采樣。其他過小過淡的不要管。現在肺結節(jié)太多多發(fā)的，盡量避免肺葉切除。我的想法是術前PET或其他檢查沒有轉移，術中快速病理沒有高危亞型，那就楔形切加淋巴結采樣。如果高危亞型為主，那切肺葉也可。供參考！后續(xù)交流：我當時認為腺泡型可能性大，也就是說浸潤性腺癌，中分化的。結友問微浸潤性還是浸潤性，我回復說浸潤。按理說，已經心中有數了呀！結果后面反饋的情況說醫(yī)生告訴她浸潤性癌，她還懵了！第三次問診：2024年10月疾病描述：肺多發(fā)結節(jié)，曾問診兩次，于2023年8月手術，現擬了解結節(jié)復查風險情況。報告中提沒右肺下葉外基底段這處結節(jié)風險大嗎？是不是新發(fā)現的？希望獲得的幫助：1.術區(qū)積液問題?2.各結節(jié)風險，如何復查？?3.須做基因檢測嗎？資料展示與分析：病理報告示浸潤性腺癌，乳頭成分60%，腺泡成分40%，中分化，大小長徑是0.9厘米。脈管陰性、切緣陰性、未侵犯胸膜。右下空腔性病灶，考慮肺大泡。右下背段微小磨玻璃結節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。右肺微小微小磨玻璃結節(jié)，考慮肺泡上皮增生或少許纖維增生可能性大。右上葉微小磨玻璃結節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。我的意見：1厘米不到，中分化，又沒高危因素，按術后輔助治療指南是不需要靶向治療或化療的。那我覺得做基因檢測沒什么意義。本來就是為了指導術后輔助治療。另報告上說的最大才4毫米的結節(jié)太小了，沒有臨床意義，按指南只需年度復查的，所以用不著過于關注。意見供參考！后續(xù)交流：我問結友是楔切還是葉切，因為手術前急著咨詢我怎么切的事。當時不是已經明確告訴她先楔切，如果沒有高危亞型的話，就加淋巴結采樣，不要切肺葉。而且從影像上已經告訴她考慮是浸潤性腺癌了的，我判斷腺泡為主型可能性大。結果說是切了肺葉！那之前的問診不是白問了嗎？有何意義呢？我是覺得很可惜的。結友回復說，當地醫(yī)生沒有認真談手術方案，那你要自己提出來呀！醫(yī)生只說先切一下，看看是不是惡性，結果術后就是肺葉切掉了！合乎指南嗎？當然合規(guī)的，這是奉旨切肺葉呀！因為指南的表述就是：早期肺癌的標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃術，是1A類證據級別的！事后證明沒有轉移，也沒有高危亞型，也沒有高危因素，而且是實性的隨訪了3年了，有增大才考慮惡性予以手術的。位置這么邊上，多可惜呀！但結友還在糾結咨詢“左上葉尖段纖維條索狀要不要緊？”。唉！罵人的心都有了！天天看我公眾號，說是學到了很多知識，更能客觀淡定對待肺結節(jié)資深粉絲。都學到哪兒去了？我說微小不要緊的，又在緊張；我說早期可楔切的，卻又切了肺葉！醫(yī)生說這位置亞肺葉切除切緣不夠?。∵@是啥判斷？還說年紀比較輕，還做淋巴結清掃。當然清掃也沒錯，也是規(guī)范的。這該死的指南?。‰S訪3年一直說良性？誰說的？我不是第一次問診就覺得不太放心，建議間隔幾個月靶重建看看細節(jié)，而第二次問診雖沒有看到復復查的影像資料，回頭再看之前片子后已經認為是浸潤性腺癌腺泡為主型的了嗎？后面這句是關鍵：許多大醫(yī)院的教授高高在上，溝通極少，就問你做不做手術，做就簽字，不做就出院。而且根本沒有時間，或許有的也是不想或不屑與患者好好溝通，總認為怎么治療是醫(yī)生的事，患者知道什么，我怎么說你就怎么聽就行！結友又自己截了處圖，微小的結節(jié)，問有沒有危險。唉，抓重點，抓主要矛盾、抓關鍵！感悟：這位結友的反饋，讓我心情糟糕的很。感覺自己在堅持的科普與分享并沒有從患者端提高結友對肺結節(jié)的認識，也沒有改變他們被合規(guī)過度治療或手術的現狀。相當于無力改變指南，也無力讓結友改觀?？晌铱傆X得自己的理念非常正確，卻處處碰壁的感覺。后來想，其實呀，患者再怎么也不是專業(yè)人士，科普得來的一知半解，在專業(yè)醫(yī)生的說法與誘導下，又是指南又是共識的意見，還規(guī)范與標準呈現在面前，誰能擋得住呢？何況如果主刀醫(yī)生根本不來聽你解釋或不來與你溝通，即使?jié)M腹經論又有何用？在“手術做就簽字，不做就出院”面前，啥知識也沒用，唯有讓主刀醫(yī)生主宰你的治療！是悲哀還是幸福？是規(guī)范還是過度？是可賀還是可惜？延伸閱讀：個人觀點（2024.10.7）：早期肺癌評估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過度治療！2024年10月27日206
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住西安市的小伙子在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年有31歲，前兩天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現了肺里有兩枚磨玻璃結節(jié)。他把CT的電子圖像發(fā)給我看，讓我看看這個肺磨玻璃結節(jié)有沒有惡性的可能，下一步應該怎么樣處理？通過仔細閱讀他的胸部CT，這兩枚肺磨玻璃結節(jié)雖然不能完全除外有惡性的可能，但從形態(tài)來看，炎癥性的可能性更大一些，又是第一次發(fā)現，我建議他先抗炎，三個月后再復查。他問假設自己的肺磨玻璃結節(jié)日后需要手術，手術后能不能治愈？對于直徑不大，實性成分不多的肺磨玻璃結節(jié)來說，手術治愈的概率非常高，復發(fā)和轉移的概率非常低。截至目前，我自己手術治療的類似于這類的肺磨玻璃結節(jié)還沒有復發(fā)和轉移的病例，有些患者很多年過來了，現在病情都非常穩(wěn)定。2024年10月25日78
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位我的粉絲朋友在我一篇關于肺磨玻璃結節(jié)的科普文章下面發(fā)表評論，他自己昨天查出來6毫米的肺磨玻璃結節(jié)，問能不能治好？如果是第一次拍胸部CT發(fā)現6毫米的肺磨玻璃結節(jié)，對于絕大多數患者來說，都是采取先觀察的方案。也就是說，直接需要做手術的患者很少，可以三個月后復查一下，看看這個肺磨玻璃結節(jié)的變化。如果消散或者變小了，那說明炎癥的可能性比較大，就可以繼續(xù)觀察。在這期間?？梢試L試口服兩周的抗生素。如果三個月后復查，這個肺磨玻璃結節(jié)比現在增大了一點，看上去惡性的可能性大，又處于比較外周的位置，可以考慮手術切除。如果三個月后。這個肺磨玻璃結節(jié)沒有什么變化，和現在一樣。那要判斷它的良惡性，根據所處位置以及患者本人的意愿來制定個體化治療方案。即使最終確定是惡性的，這么小的肺磨玻璃結節(jié)治療效果也是非常好的，可以達到治愈的效果。2024年10月22日53
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